BAB IV

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : 29 Juli 2019 Jam Masuk :19.00 WIB

Tanggal Pengkajian : 30 Juli 2019 No. RM : 0002134xxx
Jam Pengkajian : 08.00 WIB Diagnosa Masuk : Anemia
Hari rawat ke :2

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Ny.R
2. Umur : 35 tahun
3. Suku/ Bangsa : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : S1
6. Pekerjaan : Pegawai Negeri
7. Alamat : Jl. Ijen no.77
8. Sumber Biaya : Asuransi Kesehatan

KELUHAN UTAMA
Keluhan utama : Pusing

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluh pusing sejak 2 hari yang lalu. Kemarin malam bertambah
parah dan dibawa ke UGD. Tiba di UGD pada jam 19.00 WIB, dan dilakukan pemeriksaan fisik dan tanda-
tanda vital. Didapatkan hasil TD : 80/50 mmHg, N : 125x/menit, RR : 22x/menit, S : 36,50C. Telah dberikan
terapi

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : tidak
2. Riwayat penyakit kronik dan menular : tidak
3. Riwayat alergi:
Obat : tidak
Makanan : tidak
Lain-lain : tidak
4. Riwayat operasi : tidak
5. Lain-lain : Tidak ada

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Tidak

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
Alkohol tidak
Merokok tidak
Obat tidak
Olah raga tidak

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S : 36,50C N : 125x/menit TD : 80/50 mmHg RR : 22x/menit Masalah Keperawatan :
Kesadaran : Compos Mentis
Tidak ada masalah keperawatan
2. Sistem Pernafasan (B1)
a. RR: 22x/menit
b. Keluhan: tidak ada
Batuk : tidak ada
c. Penggunaan otot bantu nafas : Tidak ada
d. PCH : tidak
e. Irama nafas : teratur
f. Pleural Friction rub: tidak ada
g. Pola nafas : Reguler
h. Suara nafas : Normal
i. Alat bantu napas : tidak
j. Penggunaan WSD : Tidak
k. Tracheostomy: tidak

10
 11

l. Lain-lain : Tidak ada

3. Sistem Kardio vaskuler (B2)

a. TD : 80/60 mmHg Masalah Keperawatan :
b. N : 120x/menit
c. Keluhan nyeri dada : Tidak ada Gangguan perfusi jaringan
d. Irama jantung : reguler
e. Suara jantung : normal (S1/S2 tunggal)
f. Ictus Cordis: tidak teraba
g. CRT : >3.detik
h. Akral : basah, pucat, dingin
i. Sikulasi perifer : menurun
j. Lain-lain :Tidak ada

4. Sistem Persyarafan (B3)

a. GCS :456 Masalah Keperawatan :
b. Refleks fisiologis : patella, triceps, biceps
c. Refleks patologis : tidak ada Tidak ada masalah
Lain-lain : tidak ada keperawatan
d. Keluhan pusing : tidak
e. Pemeriksaan saraf kranial:
N1 : normal
N2 : normal
N3 : normal
N4 : normal
N5 : normal
N6 : normal
N7 : normal
N8 : normal
N9 : normal
N10 : normal
N11 : normal
N12 : normal

f. Pupil : isokor Diameter: 3/3

g. Sclera : anikterus
h. Konjunctiva : anemis
i. Isitrahat/Tidur : 5 Jam/Hari
j. Lain-lain : Tidak ada

5. Sistem perkemihan (B4)

Masalah Keperawatan
a. Kebersihan genetalia:Bersih
b. Sekret:Tidak
Tidak ada masalah
c. Ulkus: Tidak
keperawatan
d. Kebersihan meatus uretra : Bersih
e. Keluhan kencing: Tidak
f. Kemampuan berkemih : Spontan
g. Produksi urine : 1000 ml/jam
Warna : kuning jernih
Bau : khas amoniak
h. Kandung kemih : tidak Membesar
i. Nyeri tekan : tidak
j. Intake cairan oral : 1200 cc/hari parenteral : 500 cc/hari
k. Lain-lain: Tidak ada

6. Sistem pencernaan (B5) Masalah Keperawatan :

a. TB : 160 cm BB : 40 Kg
b. IMT :15,625 Interpretasi : kurus Ketidakseimbangan nutrisi
c. Mulut : bersih kurang dari kebutuhan
d. Membran mukosa : kering
e. Tenggorokan: tidak ada keluhan
f. Abdomen : Normal
g. Nyeri tekan: tidak
h. Luka operasi: tidak
i. Peristaltik :15. x/menit
j. BAB: 1.x/hari Terakhir tanggal : 29 Juli 2019
k. Konsistensi: lunak
 12

l. Diet : Padat
m. Diet Khusus : TKTP dan tinggi zat besi
n. Nafsu makan : menurun Frekuensi : 3.x/hari
o. Porsi makan : tidak habis Keterangan :1/2 porsi
p. Lain-lain : Tidak ada

7. Sistem Penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
Masalah Keperawatan :
OD OS
Tidak ada masalah
Normal Visus Normal keperawatan
Normal Palpebra Normal
Anemis Conjunctiva Anemis
Normal Kornea Normal
Normal BMD Normal
Isokor Pupil Isokor
Normal Iris Normal
Normal Lensa Normal
Normal TIO Normal

b. Keluhan nyeri : tidak

c. Luka operasi : tidak
d. Pemeriksaan penunjang lain :Tidak ada
e. Lain-lain : Tidak ada

8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
Masalah Keperawatan :
OD OS
Tidak ada masalah
Normal Aurcicula Normal keperawatan
Normal MAE Normal
Normal Membran Normal
Normal Tymphani Normal
Normal Rinne Normal
Normal Weber Normal
Normal Swabach Normal

b. Tes Audiometri : Tidak dilakukan

c. Keluhan nyeri : tidak
d. Luka operasi : tidak
e. Alat bantu dengar : tidak ada
f. Lain-lain :Tidak ada

8. Sistem muskuloskeletal (B6)

a. Pergerakan sendi: bebas terbatas
b. Kekuatan otot: 3 3 Masalah Keperawatan :
3 3
1. Keletihan
c. Kelainan ekstremitas: ya tidak 2. Intoleransi aktifitas
d. Kelainan tulang belakang: ya tidak
Frankel: tidak ada
e. Fraktur: ya tidak
- Jenis : tidak
f. Traksi: ya tidak
- Jenis : tidak
 13

- Beban : tidak
- Lama pemasangan : tidak
g. Penggunaan spalk/gips: ya tidak
h. Keluhan nyeri: ya tidak
P : tidak ada
Q : tidak ada
R : tidak ada
S : tidak ada
T : tidak ada
i. Sirkulasi perifer: tidak ada
j. Kompartemen syndrome ya tidak
k. Kulit: ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
l. Turgor baik kurang jelek
m. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi : tidak ada
Jenis operasi : tidak ada
Lokasi : tidak ada
Keadaan : tidak ada
Drain : ada tidak
- Jumlah : tidak ada
- Warna : tidak ada
- Kondisi area sekitar insersi : tidak ada
n. ROM : aktif

o. Cardinal Sign : tidak terdapat tanda infeksi

p. Lain-lain: tidak ada

10. Sistem Integumen

a. Penilaian resiko decubitus
Aspek Yang Kriteria Penilaian Nilai
Dinilai 1 2 3 4
Persepsi Sensori Terbatas Sangat Terbatas Keterbatasan Tidak Ada 4
Sepenuhnya Ringan Gangguan
Kelembaban Terus Menerus Sangat Lembab Kadang2 Basah Jarang Basah 4
Basah
Aktifitas Bedfast Chairfast Kadang2 Jalan Lebih Sering 4
jalan
Mobilisasi Immobile Sangat Terbatas Keterbatasan Tidak Ada 4
Sepenuhnya Ringan Keterbatasan
Nutrisi Sangat Buruk Kemungkinan Adekuat Sangat Baik 4
Tidak Adekuat
Gesekan & Bermasalah Potensial Tidak 3
Pergeseran Bermasalah Menimbulkan
Masalah
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien beresiko Total Nilai 23
mengalami dekubisus (pressure ulcers)
(15 or 16 = low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less = high risk)

b. Warna : normal Masalah Keperawatan :

c. Pitting edema: - grade: tidak ada
d. Ekskoriasis: ya tidak Tidak ada masalah
e. Psoriasis: ya tidak keperawatan
f. Pruritus: ya tidak
g. Urtikaria: ya tidak
h. Lain-lain: tidak ada

11. Sistem Endokrin

a. Pembesaran tyroid: ya tidak Masalah Keperawatan :
b. Pembesaran kelenjar getah bening: ya tidak
c. Hipoglikemia: ya tidak Tidak ada masalah
d. Hiperglikemia: ya tidak keperawatan
e. Kondisi kaki DM
- Luka gangren ya tidak
Jenis : tidak ada
- Lama luka : tidak ada
- Warna : tidak ada
- Luas luka : tidak ada
- Kedalaman : tidak ada
- Kulit kaki : normal
- Kuku kaki : normal
- Telapak kaki : normal
 14

- Jari kaki : normal

- Infeksi ya tidak
- Riwayat luka sebelumya ya tidak
Jika ya:
- Tahun : tidak ada
- Jenis Luka : tidak ada
- Lokasi : tidak ada
- Riwayat amputasi sebelumya ya tidak
Jika ya: tidak ada
- Tahun : tidak ada
- Lokasi : tidak ada
f. ABI : tidak ada
g. Lain-lain: tidak ada

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL Masalah keperawatan :

a. Persepsi klien terhadap penyakitnya: klien mengatakan cemas terhadap
Penyakitnya dan ingin cepat pulang. Tidak ada masalah
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya keperawatan
Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga
d. Gangguan konsep diri: tidak ada
e. Lain-lain: tidak ada

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

Masalah Keperawatan :
Jelaskan : klien mandi 2 kali sehari dan gosok gigi 2 kali sehari
Tidak ada masalah
keperawatan
PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah
Masalah Keperawatan :
- Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah
Tidak ada masalah
b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah :
keperawatan
Klien dapat melakukan ibadah secara mandiri
PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

HB awal 6,1 gr/dl

TERAPI
1. Tablet Fe 1x1
2. Infus Ns 1500cc/hari

DATA TAMBAHAN LAIN : Tidak Ada

Malang, 30 Juli 2019

(……………………………)
 15

ANALISIS DATA

Hari/
Tgl/ DATA ETIOLOGI MASALAH
Jam
Data Subjektif: Kondisi fisiologis (anemia) Keletihan
Klien mengeluh lemas dan
letih, Pusing, Pandangan kabur,
Cepat lelah saat beraktivitas,
Tidak nafsu makan
Data Objektif:
- TTV :
TD : 80/60 mmHg N : 120
x/m
RR :22x/m S : 37°c
- Anoreksia
- Hb awal 6,1 gr/dl
- Konjungtiva anemis
- Klien tampak pucat
- Akral teraba dingin dan
berkeringat

Data Subjektif: Faktor Biologis Ketidakseimbangan

Klien mengeluh Lemas dan nutrisi kurang dari
letih, Mual dan muntah, Cepat kebutuhan tubuh
lelah saat beraktivitas, Tidak
nafsu makan
Data Objektif:
- TTV :
TD : 80/60 mmHg N : 120
x/m
RR :22x/m S : 37°c
- Anoreksia
- Konjungtiva anemis
- Klien tampak pucat
- Akral teraba dingin dan
berkeringat

Data Subjektif : Ketidakseimbangan antara Intoleran Aktivitas

Klien mengeluh lmah dan letih, suplai dan kebutuhan
tidak nyaman saat beraktivitas oksigen
Data Objektif :
- Klien terlihat pucat
- TTV :
TD : 80/60 mmHg
N : 120 x/menit
RR :22x/menit
S : 37°c

Data Subjektif: Keletihan Ketidakefektifan pola

Klien mengeluh sesak dan sakit nafas
kepala sejak 3 hari
Data Objektif:
- Klien tampak memegangi
kepalanya
- Dispnea
- Irama nafas tidak teratur
 16

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL: 30 Juli 2019

1. Ketidakefektifan pola nafas b.d keletihan d.d RR takipnea, pola nafas abnormal,
dipsnea, penurunan kapasitas vital, TD 90/60, CRT > 3 detik, pucat, pusing, akral
dingin.

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. faktor biologis d.d.
enggan makan, kurang minat pada makanan, dan gangguan sensasi rasa.

3. Intoleran aktivitas b.d. ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen d.d
respon terhadap tekanan darah abnormal, ketidaknyamanan setelah beraktivitas,
dispnea setelah berktifitas.

4. Keletihan b.d anemia d.d kelelahan, peningkatan kebutuhan istirahat (istirahat 5 jam),
tidak mampu mempertahankan aktifitas fisik pada tingkat biasanya, peningkatan
keluhan fisik (pusing), kurang minat terhadap sekitar (aktifitas)

Hari/ Tgl/
No. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Jam
1. Ketidakefektifan pola nafas b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen TTV
keletihan d.d RR takipnea, pola selama 3x24 jam, diharapkan pola nafas
nafas abnormal, dipsnea, klien efektif, dengan kriteria hasil :
penurunan kapasitas vital, TD
90/60, CRT > 3 detik, pucat,
pusing, akral dingin.
Ketidakseimbangan nutrisi
2. kurang dari kebutuhan tubuh
b.d. faktor biologis d.d. enggan
makan, kurang minat pada
makanan, dan gangguan
sensasi rasa.
Intoleransi aktivitas b.d.
3. ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen
d.d. respon terhadap tekanan
darah abnormal,
ketidaknyamanan setelah
beraktivitas, dispnea setelah
berktifitas.
17
RENCANA INTERVENSI
NOC NIC
(Nursing Outcome Classification) (Nursing Intervention Classification)
1. Monitor TD
2. Monitor pola nafas abnormal
1. Sakit kepala (5) 3. Monitor sianosis
2. Frekuensi nafas (5) Manajemen energi
3. Irama nafas (5) 1. Monitor sistem cardiorespirasi klien selama kegiatan
4. Kapasitas vital (5) (takipnea,frekuensi nafas, pucat)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam, diharapkan kebutuhan Manajemen Nutrisi
nutrisi klien dapat terpenuhi, dengan 1. Tentukan status gizi klien, dengan kemampuan klien untuk
kriteria hasil : memenuhi kebutuhan gizi
1. Asupan gizi (5) 2. Instruksikan klien mengenai kebutuhan nutrisi
2. Asupan makanan (5) Manajemen Gangguan makan
3. Asupan cairan (5) 1. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain
4. Asupan zat besi (5) 2. Monitor BB klien secara rutin
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam, diharapkan suplai Manajemen Energi
kebutuhan oksigen klien dapat 1. Monitor TTV klien (TD,N,RR) saat perawatan maupun saat
terpenuhi, dengan kriteria hasil : perawatan diri secara mandiri
1. Frekuensi nadi (5) 2. Bantu dengan aktifitas fisik secara teratur (mial ambulasi,
2. Kemudahan bernafas saat berpindah dan kebersihan diri) sesuai kebutuhan
beraktivitas (5) 3. Bantu klien memprioritaskan kegiatan untuk mengakomodasi
3. Kemudahan dalam melakukan energi yang diperlukan
aktifitas harian (5)
4. Klien dapat melakukan ambulasi
(5)

Keletihan b.d anemia d.d
4. kelelahan, peningkatan
kebutuhan istirahat (istirahat 5
jam), tidak mampu
mempertahankan aktifitas fisik
pada tingkat biasanya,
peningkatan keluhan fisik
(pusing), kurang minat
terhadap sekitar (aktifitas)
18
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Tidur
selama 3x24 jam, diharapkan klien tidak 1. Kaji faktor penyebab kelelahan
mengeluh keletihan, dengan kriteria 2. Bantu meningkatkan jumlah jam tidur (8 jam)
hasil : 3. Sesuaikan lingkungan untuk meningkatkan tidur
1. Kualitas tidur (5) 4. Monitor pola tidur klien dan catat kondisi fisik (anemia)
2. Efisien tidur (5)
3. Perasaan segar setelah tidur (5)
 19

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal/Shi
Jam Diagnosa Implementasi Paraf
ft
08.00 WIB Dx. 2  Konsultasi dengan ahli gizi
Hasil : pemberian diet TKTP dan tinggi zat besi

08.30 WIB Dx 2  Menentukan status gizi klien dan kemampuan klien untuk memenuhi kebutuhan gizi
Hasil : status gizi kurang, kemampuan klien kurang
Dx. 1  Mengobservasi sianosis
Hasil : CRT > 3 detik, akral dingin

09.00 WIB  Mengobservasi pola nafas

Dx. 1 Hasil : dispnea
 Mengobservasi status cardiorespirasi selama kegiatan /aktifitas fisik
Hasil : RR 22x/menit, pucat
Dx. 4  Mengkaji penyebab kelelahan klien
Hasil : aktifitas sedang
Dx. 3  Mengobservasi tanda – tanda vital klien
TD : 90/60 mmHg N = 110x/menit, RR = 21x/menit
Dx. 2  Menginstruksikan klien mengenai kebutuhan nutrisi
Hasil : klien mengkonsumsi bayam dan hati ayam, menghabiskan ¼ porsi dalam sekali makan
10.00 WIB
Dx. 2  Monitor BB klien
Hasil : 40 Kg
Dx. 3  Membantu memprioritaskan energi aktivitas yang memang dibutuhkan
 Membantu aktifitas yang dibutuhkan
Hasil : berjalan jarak dekat (< 20 kaki)

11.00 WIB  Membantu klien agar dapat mempola jam tidur

Dx. 4
 Menyesuaikan lingkungan tidur untuk meningkatkan kualitas tidur

13.00 WIB  Mengukur TD

Dx. 1 Hasil : 90/60 mmHg
 Mengobservasi pola tidur dan catat kondisi fisik klien
Dx.4 Hasil : pola tidur tidak teratur, kondisi klien lemah.

Tanggal/Shift Diagnosa
30 Juli 2019 Ketidakefektifan pola nafas
13.30 WIB b.d keletihan d.d RR
takipnea, pola nafas
abnormal, dipsnea, penurunan
kapasitas vital, TD 90/60,
CRT > 3 detik, pucat, pusing,
akral dingin.
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
b.d. faktor biologis d.d.
enggan makan, kurang minat
pada makanan, dan gangguan
sensasi rasa.
Intoleransi aktivitas b.d.
ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen
d.d. respon terhadap tekanan
darah abnormal,
ketidaknyamanan setelah
beraktivitas, dispnea setelah
berktifitas.
20
Evaluasi
Evaluasi Paraf
S : klien mengatakan masih merasa sesak, sakit kepala
O : TD : 90/60 mmHg, RR : 22x/menit, dispnea, pucat, CRT > 3 detik akral dingin
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor TD
2. Monitor pola nafas abnormal
3. Monitor sianosis
4. Monitor sistem cardiorespirasi klien selama kegiatan (takipnea,frekuensi nafas, pucat)
S : Klien mengatakan masih mual dan muntah serta tidak nafsu makan
O : Klien tampak lemah, mukosa kering, dan tidak menghabiskan makanannya
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Anjurkan makan sedikit tapi sering
2. Anjurkan pasien untuk mengkonsumsi makanan tinggi zat besi
3. Observasi BB klien
S : Klien mengatakan tubuhnya masin terasa lemas
O : Klien masih tampak pucat dan enggan beraktivitas, TD = 90/60 mmHg , N = 110x/menit,
RR = 21x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Observasi respon oksigen pasien
2. Bantu aktifitas fisik klien secara teratur
3. Bantu klien memprioritaskan kegiatan untuk mengakomodasi energi yang diperlukan

Keletihan b.d anemia d.d
kelelahan, peningkatan
kebutuhan istirahat (istirahat
5 jam), tidak mampu
mempertahankan aktifitas
fisik pada tingkat biasanya,
peningkatan keluhan fisik
(pusing), kurang minat
terhadap sekitar (aktifitas)
21
S : klien mengatakan masih merasa pusing, sering merasa lelah, tidak bisa tidur, kurang
minat beraktifitas
O : klien tampak lesu, tidur siang 1 jam (sering terbangun), aktifitas lemah
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji faktor penyebab kelelahan
2. Bantu meningkatkan jumlah jam tidur (8 jam)
3. Sesuaikan lingkungan untuk meningkatkan tidur
4. Monitor pola tidur klien dan catat kondisi fisik (anemia)