BAB III

TINJAUAN KASUS

3.1 Narasi Kasus

Tn. A berusia 51 tahun mengeluh sejak 2 minggu yang lalu
kakinya terasa nyeri saat digerakkan terutama pada daerah sendi kedua
pergelangan kaki, nyeri terasa cekat-cekot, dan ketika diraba pergelangan
kaki terasa hangat, klien mengatakan kesulitan berjalan dan harus
menggunakan kursi roda untuk ke kamar mandi. Klien juga mengatakan
belum mengetahui tentang penyakit gout dibuktikan dengan klien suka
mengonsumsi makanan mengandung jeroan, kacang-kacangan dan kerang.
2 hari yang lalu klien di bawa keluarganya ke Puskesmas dan pasien
dirujuk ke RS Bakti dan dilarikan ke UGD, saat di UGD pasien dilakukan
pemeriksaan kesadaran compos mentis, TTV meliputi TD : 130/100
mmHg, N : 92 x/menit RR : 20 x/menit S : 36,8° C, nyeri skala 4 dan
dilakukan pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil nilai asam urat 9,4
mg\dl. Kemudian klien di pindahkan ke ruang rawat inap Seruni untuk
mendapatkan tindakan lebih lanjut.

1
3.2 PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : 13 Agustus 2020 Jam Masuk : 07.00

Tanggal Pengkajian : 13 Agustus 2020 No. RM : 12345
Jam Pengkajian : 08.00 Diagnosa Masuk : Gout arthritis
Hari rawat ke :1

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Tn. A
2. Umur : 51 Tahun
3. Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Wirausaha
7. Alamat : Kp. Cisaranten Rt. 03/01
8. Sumber Biaya : BPJS Kes.

KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama:
Klien mengeluh kakinya terasa nyeri saat di gerakkan terutama pada bagian
pergelangan kaki.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Riwayat Penyakit Sekarang :
Klien mengatakan penyakitnya ini sangat mengganggu aktivitas klien.
Biasanya pada waktu malam hari dan pada saat digunakan untuk berjalan akan
terasa nyeri pada bagian kaki. Terutama pada bagian pergelangan kaki.
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Jenis : Keluarga Inti
Tidak ada riwayat penyakit
Genogram

2
 : laki laki ……….. : tinggal saturumah
: perempuan

: pasien

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : Tidak
2. Riwayat penyakit kronik dan menular : Tidak
3. Riwayat alergi : Tidak ada riwayat alergi
4. Riwayat operasi : Tidak ada riwayat operasi

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital Masalah Keperawatan :
S :36,8℃ N : 92 ×/menit
Tidak ada masalah keperawatan
TD : 130/100 mmhg RR : 20×/menit
Kesadaran : Compos metis
2. Sistem Pernafasan (B1)
a. RR : 22 ×/menit
b. Penggunaan otot bantu nafas : Tidak menggunakan alat bantu pernafasan
c. Irama nafas : Teratur
d. Alat bantu napas : Tidak menggunakan alat bantu napas

3
 e. Penggunaan WSD : Tidak menggunakan WSD

3. Sistem Kardio vaskuler (B2)

Masalah Keperawatan :
a. TD : 130/100 mmhg
b. N : 92 ×/menit Tidak ada masalah
keperawatan
c. Keluhan nyeri dada : Tidak
P : tidak ada keluhan nyeri dada
Q : tidak ada keluhan nyeri dada
R : tidak ada keluhan nyeri dada
S : tidak ada keluhan nyeri dada
T : tidak ada keluhan nyeri dada
d. Irama jantung : Reguler
e. Suara jantung : normal
f. Ictus Cordis : Tidak ada geseran ictus cordis
g. CRT : < 2 detik
h. Akral : Panas
i. Sikulasi perifer : normal
j. ECG & Interpretasinya:
Tidak dilakukan pemeriksaan EKG

4. Sistem Persyarafan (B3)

Masalah Keperawatan :
a. GCS : 4 – 5 – 6 (15)
b. Keluhan pusing ya tidak Tidak Ada Masalah
Keperawatan
c. Pemeriksaan saraf kranial:
N1 :  normal tidak Ket.:
N2 :  normal tidak Ket.:
N3 :  normal tidak Ket.:
N4 :  normal tidak Ket.:
N5 :  normal tidak Ket.:
N6 :  normal tidak Ket.:
N7 :  normal tidak Ket.:
N8 :  normal tidak Ket.:

4
 N9 :  normal tidak Ket.:
N10:  normal tidak Ket.:
N11:  normal tidak Ket.:
N12:  normal tidak Ket.:
d. Pupil  isokor Diameter: 4 /4
e. Sclera  anikterus
f. Konjunctiva  ananemis
g. Isitrahat/Tidur : 8 Jam/Hari Gangguan tidur : Sering terbangun karena
nyeri
h. Lain-lain: Tidak ada

5. Sistem perkemihan (B4)

a. Kebersihan genetalia :Bersih Masalah Keperawatan :
b. Sekret :Tidak Tidak Ada Masalah
c. Ulkus : Tidak Keperawatan
d. Kebersihan meatus uretra: : Bersih
e. Keluhan kencing :Tidak
Bila ada, jelaskan : Tidak ada keluhan kencing
f. Kemampuan berkemih : Spontan
g. Alat bantu, sebutkan: Jenis : Tidak menggunakan alat bantu atau kateter
h. Produksi urine : 670 ml/Hari
Warna : kuning urin
Bau :tidak berbau.
i. Kandung kemih : tidak membesar
j. Nyeri tekan : tidak
k. Intake cairan oral : minum 200 cc\hari
Infus 1500 cc\hari
Makan cair 15 cc\hari +
1715 cc\hari
l. Balance cairan: 1715 cc\hari – 670 cc\hari – (15x66kg) cc\hari = -55 cc\hari
m. Lain-lain: Tidak Ada

5
6. Sistem pencernaan (B5)
masalah keperawatan :
a. TB :160 BB : 66 kg
b. IMT : 25,8 Interpretasi : Gemuk Tidak ada masalah
keperawatan
c. Mulut :bersih
d. Membran mukosa : Lembab
e. Tenggorokan : Lembab
f. Abdomen : Rileks
g. Nyeri tekan : tidak
h. Luka operasi : tidak
i. Peristaltik : 14 x/menit
j. BAB : 1 x/hari, Terakhir tanggal : sehari sebelum masuk
RS (12/08/2019)
k. Konsistensi : lunak
l. Nafsu makan : Normal Frekuensi: 3x/hari
m. Porsi makan : 1 porsi Keterangan: habis .
n. Lain-lain :Tidak ada

7. Sistem Penglihatan Masalah Keperawatan :

a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
Tidak ada masalah
OD OS keperawatan
Normal Visus Normal
Normal Palpebra Normal
Pucat Conjunctiva Pucat
Normal Kornea Normal
Normal BMD Normal
Normal Pupil Normal
Normal Iris Normal
Normal Lensa Normal
Normal TIO Normal

b. Keluhan nyeri : tidak ada

c. Luka operasi : tidak ada
d. Pemeriksaan penunjang lain : Tidak ada

6
 e. Lain-lain : Terdapat lingkaran periotal (kantung mata hitam)

8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior Masalah
Keperawatan:
OD OS
Normal Aurcicula Normal Tidak ada masalah
Normal MAE Normal keperawatan
Normal Membran Normal
Normal Tymphani Normal
Normal Rinne Normal
Normal Weber Normal
Normal Swabach Normal

b. Tes Audiometri
Tidak dilakukan Tes Audiometri
c. Keluhan nyeri : tidak ada
d. Luka operasi : tidak ada
e. Alat bantu dengar : Tidak ada

8. Sistem muskuloskeletal (B6)

a. Pergerakan sendi: Terbatas Bebas Masalah
Keperawatan:
b. Kekuatan otot:
5 5 Nyeri akut

3 2
c. Kelainan ekstremitas : tidak
d. Kelainan tulang belakang : tidak
e. Fraktur : tidak
f. Traksi : tidak
g. Penggunaan spalk/gips : tidak
h. Keluhan nyeri : ada
P : nyeri lebih terasa jika digerakan dan digunakan berjalan
Q : cekat-cekot
R : pergelangan kaki kanan dan kiri

7
 S:4
T : hilang timbul
i. Sirkulasi perifer : tidak ada
j. Kompartemen syndrome : tidak
k. Kulit : kemerahan
l. Turgor : baik
m. Luka operasi : tidak ada

10. Sistem Integumen

a. Penilaian resiko decubitus
Aspek Kriteria Penilaian Nila
Yang i
1 2 3 4
Dinilai
Persepsi Terbatas Sangat Keterbatasan Tidak Ada 4
Sensori Sepenuhny Terbatas Ringan Gangguan
a
Kelembaba Terus Sangat Kadang2 Jarang 4
n Menerus Lembab Basah Basah
Basah
Aktifitas Bedfast Chairfast Kadang2 Lebih 2
Jalan Sering jalan

Mobilisasi Immobile Sangat Keterbatasan Tidak Ada 2

Sepenuhny Terbatas Ringan Keterbatasa
a n
Nutrisi Sangat Kemungkina Adekuat Sangat Baik 4
Buruk n Tidak
Adekuat
Gesekan & Bermasala Potensial Tidak 4
Pergeseran h Bermasalah Menimbulka
n Masalah

8
 NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat Total Nilai 20
dikatakan bahwa pasien beresiko mengalami dekubisus
(pressure ulcers)
(15 or 16 = low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or
less = high risk)

b. Warna : kemerahan Masalah Keperawatan:

c. Pitting edema : - grade: -
Tidak ada masalah
d. Ekskorias : tidak keperawatan
e. Psoriasis : tidak
f. Pruritus : tidak
g. Urtikaria : tidak

11. Sistem Endokrin Masalah Keperawatan:

a. Pembesaran tyroid : tidak
Tidak ada masalah
b. Pembesaran kelenjar getah bening : tidak keperawatan
c. Hipoglikemia : tidak
d. Hiperglikemia : tidak
e. Kondisi kaki DM : Tidak ada luka DM
- Infeksi : tidak
- Riwayat luka sebelumya : tidak
- Tahun :
- Jenis Luka : Tidak ada luka
- Lokasi :
- Riwayat amputasi sebelumya : tidak

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya:
Klien mengatakan tahu tentang penyakitnya tersebut tetapi tidak mengetahui
tentang pengertian, penyebab, tanda gejala, komplikasi dan perawatan
penyakit gout yang dialaminya.
Masalah Keperawatan :
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya : khawatir
Defisien pengetahuan

9
 c. Reaksi saat interaksi : kooperatif
d. Gangguan konsep diri : klien tampak takut
dan gelisah karena tidak tahu mengenai penyebab, tanda dan gejala tentang
penyakitnya.

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

Jelaskan :
* Sebelm sakit, klien mandi sebanyak 2x sehari. Masalah Keperawatan :
Ketika dirwat dirumah sakit, tetap mandi 2x/hari dibantu
Tidak Ada Masalah
keluarganya dengan menghunakan kursi roda. Keperawatan
* sebelum sakit, klien melakukan keramas 3x / minggu.
Sesudah sakit klien tetap keramas.
* sebelum sakit, klien menggosok gigi 3x per hari.
Sesudah sakit melakukan 2x/hari
Masalah Keperawatan :
PENGKAJIAN SPIRITUAL
Tidak ada masalah
a. Kebiasaan beribadah
keperawatan
- Sebelum sakit : sering
- Selama sakit: sering
b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:
Selama dirawat,klien beribadah diatas tmpat tidur.

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

No Jenis Pemeriksaan Hasil Normal Satuan

1 Hemoglobin 14.2 g\dl 14-18 g\dl
2 Leukosit 9.875 4000-10.000
3 Hematokrit 44 % 40-48 %
4 Uric acid 9,4 mg\dl 3,5-7 mg\dl

TERAPI

No Jenis Obat Cara Pemberian

1 Inf. NS 20 tpm (IV)
2 Santegenik 3x1 dosis 2 cc (IV)
3
3.3 Analisa Data

10
HARI/TGL/ DATA MASALAH ETIOLOGI
JAM
Selasa DS:
13-08-2020 - Klien mengatakan nyeri Nyeri akut sirkulasi pada daerah
07.15 lebih terasa saat di inflamasi
gerakkan dan berjalan pada
pergelangan kaki. vasodilatasi dari kapiler
DO:
- TTV: eritema, rasa panas
TD: 130\100
N : 92 x\menit nyeri akut
RR : 20x\menit
- Kadar asam urat : 9,4 mg\dl
- Klien tampak meringis
kesakitan dan gelisah
- P= Gout arthritis
Q=Cenut-cenut
R= sendi kaki
S=4
T=Saat bergerak
- Pada pergelangan kaki
teraba terasa hangat
Selasa DS: Gangguan Pembentukan tukak pada
sendi
13-08-2020 - Pasien mengatakan sulit mobilitas fisik
07.20 bergerak dan berjalan pada
pergelangan kaki kanan Tofus-tofus mongering
dan kiri.
DO:
- Klien tampak lemah Kekakuan pada sendi

- Kekuatan otot 5 5
3 2
- Sendi pada pergelangan kaki
Membatasi pergerakkan
kanan dan kiri tampak kaku

11
 sendi

Gangguan mobilitas fisik

Selasa DS: Defisien Kurang informasi

- Klien mengatakan tahu
13-08-2020 pengetahuan
tentang penyakitnya tersebut
07.30 tetapi tidak mengetahui Kebiasaan perilaku tidak
tentang pengertian, penyebab, tepat
tanda gejala, komplikasi dan
perawatan penyakit gout yang
dialaminya. Muncul tanda dan gejala
- Klien mengatakan suka penyakit (nyeri
mengkonsumsi makanan
pergelangan kaki)
jeroan, kacang-kacangan dan
kerang.
Tidak tahu apa yang
DO:
harus dilakukan
- TTV:
TD: 130\100
Defisien pengetahuan
N : 92 x\menit
RR : 20x\menit
- Klien tampak gelisah
- Klien selalu bertanya tentang
penyakitnya.

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

12
TANGGAL: 13/08/2020

1. Nyeri Akut b.d agen cedera biologis d.d skala nyeri 4, nyeri saat bergerak
dan berjalan.
2. Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri pada sendi d.d kelemahan, kekuatan
otot ekstremitas bawah 2 dan 3.
3. Defisien pengetahuan b.d kurang informasi d.d klien mengonsumsi
makanan yang mengandung purin, gelisah.

13
14
 RENCANA KEPERAWATAN

Hari/ Tgl/ DIAGNOSA NOC NIC

No.
Jam KEPERAWATAN (Nursing Outcome Classification) (Nursing Intervention Classification)

1 Selasa Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Pengkajian nyeri secara komprehensif, termasuk lokasi,
13-08-2020 selama 3x24jam diharapkan nyeri yang dialami karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor
07.35 klien dapat berkurang. Dengan kriteria hasil : presipitasi
1. Klien mengatakan mengalami penurunan 2. Berikan posisi yang nyaman, sendi yang sakit
nyeri diistirahatkan dan diberikan bantalan
2. Skala nyeri : 0-2 3. Monitor tanda-tanda vital dan kadar asam urat klien
3. Klien mampu mengontrol nyeri 4. Ajarkan klien tentang pengendalian nyeri dengan cara non
4. Ekspresi wajah rileks farmakologi seperti teknik relaksasi, distraksi, dsb.
5. Tanda-tanda vital dalam rentang normal 5. Anjurkan minum 2-3 liter cairan setiap hari
6. Berikan kompres hangat pada daerah yang nyeri
7. Kolaborasi pemberian analgesik (injeksi santegenik 3x1
dosis 6 cc per IV )
2 Selasa Gangguan Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah latihan
13-08-2020 mobilitas fisik
selama 3x24jam diharapkan klien mampu 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
07.35
melakukan rentan gerak aktif secara perlahan 3. Bantu klien untuk melakukan rentan gerak aktif maupun
dengan kriteria hasil : rentan gerak pasif pada sendi. (ROM ekstremitas atas dan
1. Aktivitas fisik meningkat bawah)
2. Kekuatan otot ekstremitas bawah 4. Pertahankan istirahat tirah baring\duduk
meningkat skala : 5 5. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis.
3. Klien dapat kembali berjalan dengan tongkat, kruk, kursi roda).
normal. 6. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan

15
3 Selasa Defisien Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
13-08-2020 pengetahuan 2x24 jam, diharapkan kurang pengetahuan
07.35 klien teratasi dengan kriteria hasil :
1. Klien menunjukkan pemahaman tentang
penyakit dan program terapi
2. Klien mampu melaksanakan prosedur
yang dijelaskan dengan benar
3. Klien mampu menjelaskan kembali
informasi yang diberikan.
4. Klien dan keluarga menunjukkan perubahan
perilaku hidup sehat
16
1. Kaji tingkat pengetahuan klien/keluarga dan rencanakan
pemberian pengajaran sesuai tingkat. Pemahaman klien
dengan metode dan strategi yang tepat : misal : ceramah,
2. Edukasi tentang proses penyakit : pengertian, penyebab,
tanda dan gejala, komplikasi dan program pengobatan
serta perawatannya
3. Jelaskan pada klien\keluarga tentang makanan yang harus
dihindari mengandung purin dan jenis makanan yang
dibutuhkan klien
4. Libatkan keluarga dalam program pengobatan
5. Diskusikan perubahan gaya hidup untuk mencegah
komplikasi dengan klien dan keluarga
6. Kolaborasi dengan tim medis, ahli gizi, social worker,
psikolog