ASUHAN KEPERAWATAN

BERAT BADAN LEBIH

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Dokumentasi Keperawatan

Yang Diampu Oleh Bapak Tri Johan AY, S.KP.M.Kep

Oleh :

Rosyalina Susi Yanuarti

(P17210203058)

KELAS 1B
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN MALANG
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
TAHUN 2021
 KASUS SEMU DAN ASUHAN KEPERAWATAN

1. KASUS SEMU

Nn. S berusia 19 tahun mengeluh dengan berat badannya disamping itu pasien mengalami kesulitan
berdiri sehabis duduk. Pasien mengatakan sulit melakukan olahraga akibat berat badan yang dimlikinya
dan pasien mengatakan bila berkomunikasi merasa kurang percaya diri.BB Ssebelum 55kg dan sekarang
90kg. setelah dilakukan pemeriksaan didapatkan hasil Td: 120/80 mmHg,Nadi : 90x/menit, suhu 37 oC,
RR: 20x/menit

2. ASUHAN KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

Tanggal MRS : 16 April 2021 Jam Masuk : 09.00 WIB

Tanggal Pengkajian : 16 April 2021 No. RM : 120xxx
Jam Pengkajian : 08.00 WIB Diagnosa Masuk: Berat badan lebih
Hari rawat ke : 1(satu)

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Nn. S
2. Umur :19 Tahun
3. Suku/ Bangsa : Jawa/Indonesia
4. Agama :Islam
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Pelajar
7. Alamat : Jln. Kedung sumur
8. Sumber Biaya : orang tua

KELUHAN UTAMA
.Pasien mengatakan susah sekali berdiri sehabis duduk dan sulit melakukan olahraga
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien tidak mengalami keluhan apa –apa selain merasakan berat badannya semakin bertambah,
disambing itu pasien mengalami susah sekali berdiri sehabis duduk dan sulit melakukan olahraga
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
7. Pernah dirawat : ya tidak kapan :tidak pernah dirawat diagnosa : tiak ada
diagnosa
8. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis tidak ada
Riwayat kontrol : tidak ada
Riwayat penggunaan obat : tidak ada
9. Riwayat alergi:
- Obat ya tidak jenis tidak ada
- Makanan ya tidak jenis tidak ada
- Lain-lain ya tidak jenis tidak ada

Riwayat operasi: ya tidak

- Kapan : tidak ada operasi
- Jenis operasi : tidak ada
10. Lain-lain: Px tidak memiliki riwayat penyakit kronik yang menular
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Ada penyakit keturunan dalam keluarga : Ya tidak
- Jenis : tidak ada riwayat penyakit keturunan
- Genogram :

PEMERIKSAAN FISIK DAN TANDA-TANDA VITAL

S : 37oC N : 90x/menit T : 120/80 RR : 20x/menit

Kesadaran : Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

Sistem Pernafasan
a. RR: 20x/menit
b. Keluhan: sesak nyeri waktu nafas
Batuk : ada tidak
keterangan : ...................................
Sekret : ada tidak
keterangan : ...................................
Penggunaan otot bantu nafas: ada tidak

c. Irama nafas teratur tidak teratur

d. Pola nafas Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Biot
e. Suara nafas Cracles Ronki Wheezing
f. Alat bantu napas ya tidak
Jenis : tidak ada alat bantu napas

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

Sistem Kardio vaskuler

a. Keluhan nyeri dada: ya tidak
P : tidak ada keluhan nyeri
Q :tidak ada keluhan nyeri
R : tidak ada keluhan nyeri
S : tidak ada keluhan nyeri
T : tidak ada keluhan nyeri
b. Irama jantung: reguler ireguler
c. Suara jantung: normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain.....

d. Ictus Cordis: ...........................................................................................................

e. CRT :.............detik
f. Akral: hangat kering merah basah pucat
panas dingin
g. Sikulasi periferr: normal menurun

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

Sistem Endokrin
a. Pembesaran tyroid: ya tidak
b. Pembesaran kelj getah bening: ya tidak
c. Hipoglikemia: ya tidak
d. Hiperglikemia: ya tidak
e. Masalah DM : ya tidak

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

PEMERIKSAAN POLA KESEHATAN

POLA PERSEPSI – PENGELOLAAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
1. Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
- Alkohol ya tidak keterangan……….............................................
- Merokok ya tidak keterangan……………………............................
- Obat ya tidak keterangan ..........................................................
- Olah raga ya tidak keterangan ..........................................................

2. Pengetahuan tentang sakitnya : tahu tidak

Keterangan: px mengatakan tidak mengetahui sakit yang diderita yang diderita, px hanya mengetahui
dan merasakan gejala yang dialami
...........................................................................................................................................
3. Kebersihan diri : besih kurang tidak

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

POLA AKTIVITAS LATIHAN

1. Kemampuan perawatan diri:
dibantu dibantu dibantu alat bantuan
Aktivitas mandiri
alat orang dan orang total
Makan minum 
Mandi 
Berpakaian/dandan 
Toileting 
Mobilitas ditempat tidur 
Berpindah 
Berjalan 
Naik tangga 
Berbelanja 
Memasak 
Pemeliharaan rumah 
2. Keluhan kesulitan bergerak pada ekstrimitas : Ya  tidak 

3. Keluhan lelah saat aktivitas : Ya Tidak

4. Kekuatan otot: 5 5
5 5

5. Kelainan ekstremitas: ya tidak

6. Kelainan tulang belakang: ya tidak
7. Keluhan nyeri: ya tidak
a. P : tidak ada nyeri
b. Q : tidak ada nyeri
c. R : tidak ada nyeri
d. S : tidak ada nyeri
e. T : tidak ada nyeri

8. Sirkulasi perifer: ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi

9. Turgor : baik kurang jelek
10. Luka : ada tidak
11. ROM : tidak ada ROM

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

POLA NUTRISI DAN METABOLIK

1. Diet: padat lunak cair
Diet Khusus: tidak ada diet khusus
Frekuensi:.......x/hari
2.Jumlah porsi makan : habis  Tidak 
3.Diet/makanan pantangan : Ya  Tidak  Macam: tidak ada pantangan
4.Nafsu makan : normal  Bertambah  Berkurang 
5.Keluhan saat makan : Mual  Muntah  stomatitis 
sakit menelan kesulitan menelan: tidak ada keluhan saat makan

6.TB : 156cm BB : 90kg

7.Fluktuasi berat badan 6 bulan terakhir : normal  Bertambah  Berkurang  …….. Kg
8.Kesukaran menelan : Ya  Tidak 
9.Gigi palsu :  Tidak  Ya  bagian atas  bagian bawah
10.Gigi ompong :  Tidak  Ya  Bagian atas  Bagian bawah 
Sebagaian besar
11.Jumlah cairan/minum :  < 1 ltr/hari  1-2 ltr/hari  > 2 ltr/hari
12Suplemen cairan : air putih
13. Peristaltik:35x/menit

Masalah Keperawatan : Berat Badan Lebih

POLA ELIMINASI
1.BAB:3x/hari Terakhir tanggal : 15 April 2021
Konsistensi: keras lunak cair lendir/darah
2.Keluhan saat BAB  Nyeri  Keluar darah lainnya : tidak ada keluhan
3.Warna faeces: kuning kecoklatan..
4.Colostomy :  tidak  Ya  Keterangan : tidak ada

5.Kebiasaan BAK : 5-6 kali/hari Jumlah: 1200cc/hari

6.Keluhan BAK : sering berkemih/ kesukaran menahan / Nyeri/disuri /menetes/ oliguri/ Anuri
7.Warna Urin : kuning jernih
8.Alat Bantu:  Folley kateter .............. kondom kateter  tidak ada
9.Kondisi Generali :
a. Kebersihan genetalia: Bersih Kotor
b. Sekret: Ada Tidak
c. Ulkus: Ada Tidak

11. Balance cairan:

Masuk : Keluar :

minum : 300cc/hari BAK : 1200cc/hari

makanan cair : 100cc/hari BAB : belum bab

infus : 1000cc/hari Muntah : tidak muntah

lainnya : tidak ada IWL : 150cc/hari

Jumlah : 1.400cc/hari Jumlah :1.350cc/hari

kelebihan / kekurangan : 50cc

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

POLA TIDUR-ISTIRAHAT
1. Kebiasaan tidur: : 5-6 jam/malam hari 1-2 jam/tidur siang
2. Masalah tidur :  Tidak ada  terbangun malam hari  Sulit tidur/Insomnia
 Mimpi buruk  Nyeri/tdk nyaman/sesak nafas  kecemasan
 lainnya : .............................................................
3. Penggunaan obat tidur :  Tidak ada  ada, dosis : ..........................................
4. Keinginan terhadap kebutuhan tidur : tidak ada

Masalah Keperawatan : Tidak ada Masalah Keperawatan

POLA KOGNITIF-PERSEPTUAL

1. Keadaan mental :  stabil  Afasia  Sukar bercerita  Disorientasi

 Kacau mental  Menyerang/agresif  Tidak ada respons
2. Berbicara :  Normal  Bicara tidak jelas  Berbicara inkoheren
 Tidak dapat berkomunikasi verbal
3. Bahasa yang dikuasai :  Indonesia Lain-lain: .........................................................
4. Kemampuan memahami :  baik  Tidak
5. Ansientas :  Ringan  Sedang  Berat  Panik
6. Ketakutan :  Tidak  Ya

7. Pendengaran :  DBN  Terganggu ( Ka  Ki)  Tuli ( Ka  Ki)

 Alat Bantu dengar  Tinitus
8. Penglihatan :  DBN  Kacamata  Lensa kontak
 Mata kabur ( Ka  Ki)
 Buta ( Ka  Ki) Vertigo:  Ya  Tidak
9. Nyeri :  Tidak  Ya,  Akut  Kronis

10 Nyeri berkurang dengan cara: tidak ada nyeri

11. Gangguan persyarafan : tidak ada nyeri

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

POLA TOLERANSI KOPING STRES/PERSEPSI DIRI/KONSEP DIRI

1. Adakah ancaman perubahan penampilan :  Tidak  Ya
2. Adakah penurunan harga diri :  Tidak  Ya
3. Adakah takut akan kematian karena sakitnya :  Tidak  Ya
4. Adakah hambatan terhadap kesembuhan penyakit : Tidak  Ya
Sebutkan : ....................................................................................................
5. Adakah masalah biaya perawatan di RS : Tidak  Ya
6. Pola koping individual :  Konstruktif/efektif  Tidak efektif  Tidak mampu
7. Masalah psikologis lain :
Tidak ada masalah psikologis pasien
8 . Persepsi klien terhadap penyakitnya (nyaman/tidak nyaman):
Pasien tidak nyaman dengan penyakitnya
f. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
g. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga

Masalah Keperawatan : gangguan citra tubuh

POLA SEXSUALITAS/ REPRODUKSI

1. Periode Menstruasi Terakhir (PMT) :.hr, teratur/tidak teratur
2. Masalah Menstruasi/Hormonal :  Tidak  Ya, sebutkan : Tidak ada masalah
3. Kebutuhan seksual saat sakit : terpenuhi/tidak terpenuhi/puas/tidak puas
4. Keluhan seksual yang dirasakan (aktivitas/hubungan/peran/fungsi/nyeri/waktu : tidak dikaji
 5. Jumlah anak : belum mempunyai anak
6. Masalah dalam reproduksi lain :
Tidak ada masalah

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

POLA PERAN-HUBUNGAN
1. Peran saat ini yang dijalankan (pekerjaan dan keluarga) : mahasiswa
2. Keluhan peran sehubungan dengan sakit :  Tidak ada masalah  Ada masalah,
Sebutkan : tidak ada
Sistem pendukung :  Pasangan(Istri/Suami)  Saudara/famili
 Orang tua/wali  teman dekat  tetangga
3. Interaksi dengan orang lain :  Baik  Ada masalah
Menutup diri : Tidak  Ya
4.Mengisolasi diri/diisolasi orang lain :  Tidak  Ya

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan

POLA NILAI-KEYAKINAN
1. Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah
- Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah
2. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah: tidak ada
3. Pantangan agama :  Tidak Ya (sebutkan)........................................ ............................................

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

TERAPI

Malang, 2020

(…………………………)
 ANALISA DATA

Nama Pasien :Nn. S

No RM :120xxx

Hari/ DATA PENYEBAB MASALAH

Tgl/jam
DS : Kurang aktifitas fisik Berat badan lebih
Pasien mengatakan sulit dan
malas olahraga

DO :
IMT lebih dari 25kg/m2

DS : Bentuk tubuh Gangguan citra tubuh

Pasien mengatakan kurang
percaya diri saat berkomunikasi

DO :

Pasien tampak minder saat

berkomunikasi
 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Nama Pasien : Nn. S

No RM :120xxx

No Dx Kep Diagnosis Keperawatan Tanggal Tanggal

Ditemukan Teratasi

Berat badan lebih b.d kurang aktifitas fisik d.d kesulitan

1. berolahraga

2.
Gangguan citra tubuh b.d bentuk tubuh d.d hubungan
social berubah
 RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Nn.S

No RM : 120xxx

No Hari/tgl/jam Diagnosis keperawatan Luaran Keperawatan (SLKI) Intervensi Keperawatan (SIKI) TTD/
Inisial
perawat
1. Jumat/16 Berat Badan (L.03018) Konseling Nurtrisi (I.03084)
April/09.00 Berat badan lebih b.d Perawat
WIB Observasi
kurang aktifitas fisik
Tujuan dilakukan tindakan 1. Identifikasi kebiasaan makan dan perilaku makan yang akan
d.d kesulitan keperawatan 2x24 jam, maka berat diubah
berolahraga badan membaik dengan 2. Identifikasi kemajuan modifikasi diet secara regular
kriteria hasil:
3. Monitor intake dan output cairan, nilai hemoglobin, tekanan
- Berat badan membaik
darah, kenaikan berat badan, dan kebiasaan membeli
- Tebal lipatan kulit membaik
makanan
- Indeks massa tubuh
Terapeutik
membaik
1. Bina hubungan terapeutik
2. Sepakati lama waktu pemberian konseling
3. Tetapkan tujuan jangka pendek dan jangka panjang yang
realistis
4. Gunakan standar nutrisi sesuai program diet dalam
mengevaluasi kecukupan asupan makanan
5. Pertimbangkan factor-faktor yang mempengaruhi
pemenuhan kebutuhan gizi (missal: usia, tahap pertumbuhan

Status nutrisi (L.03030)
Tujuan dilakukan tindakan
keperawatan 2x24 jam, maka
status nutrisi dengan
kriteria hasil:
- porsi makanan yang
dihabiskan membaik
- pengetahuan tentang
makanan sehat membaik
- pengetahuan tentang
asupan nutrisi secara tepat
membaik
dan perkembangan, penyakit)
Edukasi
1. Informasikan perlunya modifikasi diet (missal: penurunan
atau penambahan berat badan, pembatasan natrium atau
cairan, pengurangan kolesterol)
2. Jelaskan program gizi dan preserpsi pasien terhadap diet
yang diprogramkan
Kolaborasi
Rujuk pada ahli gizi, jika diperlukan
Manajemen berat badan (I.03097) Perawat
Observasi
1. Identifikasi kondisi kesehatan pasien yang dapat
mempengaruhi berat badan
Terapeutik
1. Hitung berat badan ideal pasien
2. Hitung presentase lemak dan otot pasien
3. Fasilitasi menentukan target berat badan yang realistis
Edukasi
1. Jelaskan hubungan antara asupan makanan, aktifitas fisik,
penambahan berat badan dan penurunan berat badan
2. Jelaskan factor risiko berat badan lebih dan berat badan
 kurang
3. Anjurkan mencatat berat badan setiap minggu,jika perlu
4. Anjurkan melakukan pencatatan asupan makan, aktivitas
fisik dan perubahan berat badan

Gangguan citra tubuh Citra Tubuh (L.09067) Perawat

PROMOSI CITRA TUBUH ( I.09305)
2. Jumat/16 b.d bentuk tubuh d.d
Tujuan dilakukan tindakan
april hubungan social Observasi
2021/09.00 berubah keperawatan 2x24 jam, dengan
1. Identifikasi harapan citra tubuh berdasarkan tahap
WIB
kriteria hasil:
perkembangan
- Melihat bagian tubuh
2. Identifikasi budaya, agama, jenis kelami, dan umur terkait
membaik
citra tubuh
- Perasaan negative tentang 3. Identifikasi perubahan citra tubuh yang mengakibatkan
perubahan tubuh membaik isolasi social
- Hubungan sosial 4. Monitor frekuensi pernyataan kritik tehadap diri sendiri
membaik 5. Monitor apakah pasien bisa melihat bagian tubuh yang
berubah
Terapeutik
1. Diskusikan perubahn tubuh dan fungsinya
2. Diskusikan perbedaan penampilan fisik terhadap harga diri
3. Diskusikan akibat perubahan pubertas, kehamilan dan
penuwaan
4. Diskusikan kondisi stres yang mempengaruhi citra tubuh
 (mis.luka, penyakit, pembedahan)
5. Diskusikan cara mengembangkan harapan citra tubuh secara
realistis
6. Diskusikan persepsi pasien dan keluarga tentang perubahan
citra tubuh
Edukasi
1. Jelaskan kepada keluarga tentang perawatan perubahan citra
tubuh
2. Anjurka mengungkapkan gambaran diri terhadap citra tubuh
3. Anjurkan menggunakan alat bantu( mis. Pakaian , wig,
kosmetik)
4. Anjurkan mengikuti kelompok pendukung( mis. Kelompok
sebaya).
5. Latih fungsi tubuh yang dimiliki
6. Latih peningkatan penampilan diri (mis. berdandan)
7. Latih pengungkapan kemampuan diri kepad orang lain
maupun kelompok
 IMPLEMENTASI/TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Nn. S

No RM :120xxx

Tanggal/jam Dx kep Jam Tindakan keperawatan Respon Ttd/nama

perawat
Jumat ,16 Berat badan 09.30 1. Mengidentifikasi Pasien kooperatif
april 20121/ WIB Perawat
09.00 WIB lebih b.d kebiasaan makan dan menjawab
kurang 2. Mengkaji kebiasaan semua pertanyaan
aktifitas fisik membeli makanan yang diajukan,
d.d kesulitan 3. memonitor intake berat badan naik
berolahraga dan output cairan sebanyak 35 kg
4. memonitor nilai dari sebelumnya
hemoglobin
5. memonitor kenaikan
berat badan
6. memonitor tekanan
darah
7. menganjurkan
program diet

Perawat
10.00 8. menghitung berat Pasien senang
WIB ideal pasien dapat mengetahui
9. menentukan target berat badan ideal
berat badan yang tepat
10. menganjurkan Pasien
pencatatan berat mendengarkan
badan anjurannya dengan
11. menganjurkan seksama
melakukan
pencatatan aktifitas
fisik

12. menjelaskan Pasien

10.30 Perawat
WIB hubungan antara mendengarkan
asupan makanan, dengan baik dan
aktifitas fisik, memahami apa
penambahan berat yang dijelaskan
badan dan
penurunan berat
 badan
13. Jelaskan faktor
risiko berat badan
lebih dan berat
badan kurang

IMPLEMENTASI/TINDAKAN KEPERAWATAN
 Nama Pasien : Nn. S
No RM :120xxx

Tanggal/jam Dx kep Jam Tindakan keperawatan Respon Ttd/nama

perawat
Jumat ,16 Gangguan citra 09.30 1. Identifikasi harapan Pasien kooperatif
april 20121/ tubuh b.d WIB Perawat
09.00 WIB citra tubuh dan menjawab
bentuk tubuh
d.d hubungan 2. Identifikasi budaya, semua pertanyaan
social berubah
agama, jenis kelami, yang diajukan,
dan umur terkait Pasien masih
citra tubuh mengkritik tentang
3. Identifikasi bentuk tubuhnya
perubahan citra Pasien bisa melihat
tubuh yang bagian tubuh yang
mengakibatkan berubah
perubahan social
4. Monitor frekuensi
pernyataan kritik
tehadap diri sendiri
5. Monitor apakah
pasien bisa melihat
bagian tubuh yang
berubah

10.00 6. Latih fungsi tubuh Pasien melakukan

WIB Perawat
yang dimiliki apa yang
7. Latih peningkatan dianjurkan dengan
penampilan diri baik dan tidak
(mis. berdandan) menyerigai
8. Latih pengungkapan Keluarga pasien
kemampuan diri memahi dan
kepad orang lain mengerti apa yang
maupun kelompok sudah dijelaskan
9. Jelaskan kepada
keluarga tentang
perawatan
perubahan citra
tubuh

Perawat
10.30 10. Anjurkan Pasien tampak
WIB
mengungkapkan lebih semangat
gambaran diri dalam melakukan
terhadap citra tubuh anjuran yang
11. Anjurkan dianjurkan
menggunakan alat
bantu( mis. Pakaian ,
wig, kosmetik)
12. Anjurkan mengikuti
kelompok
pendukung( mis.
Kelompok sebaya).
 EVALUASI FORMATIF

Hari/tgl/shift Diagnose kep Jam Evaluasi (SOAP) Paraf perawat

Jumat /16 april Berat badan lebih 14.00 S : pasien mengatakan
2021/ pagi b.d kurang WIB
mampu memilih
aktifitas fisik d.d
kesulitan asupan makanan yang
olahraga
tepat dan mengetahui
program diet yang
tepat
O : BB belum stabil
masih tetap
A : masalah berat
badan lebih belum
teratasi
P : melanjutkan
intervensi konseling
nutrisi
Jumat/16 april Gangguan citra 14.00 S: pasien mengatakan
2021/ pagi tubuh b.d bentuk WIB
mampu
tubuh d.d
hubungan social mengungkapkan
berubah
gambaran diri
terhadap citra tubuh
membaik
O : pasien mampu
berpikir positif dengan
bentuk tubuhnya
A: masalah gangguan
citra tubuh belum
teratasi
P : melanjutkan
intervensi promosi
citra tubuh
 EVALUASI FORMATIF

Nama Pasien : Nn. S

No RM :120xxx

Jam Evaluasi (SOAP) Paraf Perawat

Hari/tgl/shift Diagnosa Kep
S:
Jumat,16 april Berat badan lebih b.d 14.00 WIB
2021/pagi
kurang aktifitas fisik d.d
kesulitan berolahraga
O:

A:

P:

I:

E:
EVALUASI SUMATIF