LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S DENGAN MASALAH
GANGGUAN AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT ( CVA INFARK)

TUGAS INDIVIDU
Asuhan Keperawatan ini disusun untuk memenuhi tugas uji pre klinik daring
yang dibimbing oleh Bapak Joko Wiyono, S. Kp., M. Kep., Sp. Kom.

Oleh:
TANTRI YULIANA
P17212235050

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
2023
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

Tanggal MRS : 19 September 2023 Jam Masuk : 08.00

Tanggal Pengkajian : 19 September 2023 No. RM : 213xxx
Jam Pengkajian : 08.00 Diagnosa Medis : CVA Infark
Hari rawat ke :1

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Ny. S
2. Umur : 70 Tahun
3. Suku/ Bangsa : Jawa/Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SD
6. Pekerjaan : IRT
7. Alamat : Malang
8. Sumber Biaya : BPJS

KELUHAN UTAMA

Pasien mengeluh kesulitan menggerakkan tubuh bagian kiri.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluarga pasien mengatakan stroke kambuh setelah pasien terjatuh 2 kali dari kursi dan
mengenai pelipis kanan pasien, pasien tidak dapat berbicara dengan jelas (pelo) , dibawa ke RS
oleh keluarga pada 19 September 2023 pukul 08.00 di IGD, pada 20 September 2023 pasien
dipindahkan ke stroke unit dan pada 21 September 2023 dipindahkan di ruang VII dengan
diagnosa medis CVA Infark.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak kapan : 2020 diagnosa : CVA Infark
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis……………………
Riwayat kontrol : Tidak ada
Riwayat penggunaan obat : Tidak Ada
3. Riwayat alergi:
- Obat ya tidak jenis : Tidak Ada
- Makanan ya tidak jenis : Tidak Ada
- Lain-lain ya tidak jenis : Tidak Ada

4. Riwayat operasi: ya tidak

- Kapan : Tidak Ada
- Jenis operasi : Tidak Ada
5. Lain-lain:
Tidak Ada

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ada penyakit keturunan dalam keluarga : Ya tidak
- Jenis : Tidak Ada
- Genogram :
PEMERIKSAAN FISIK DAN TANDA-TANDA VITAL
S : 36,7oC N : 78x/mnt TD :143/81 mmHg RR : 22x/mnt
Kesadaran : Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma

Masalah Keperawatan :

Tidak Ada Masalah Keperawatan

Sistem Pernafasan
a. RR: 22x/mnt
b. Keluhan: sesak nyeri waktu nafas
Batuk : ada tidak
keterangan : Tidak ada
Sekret : ada tidak
keterangan : bersih
Penggunaan otot bantu nafas: ada tidak
c. Irama nafas teratur tidak teratur
d. Pola nafas Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Biot
e. Suara nafas Cracles Ronki Wheezing
f. Alat bantu napas ya tidak
Jenis : Tidak ada

Masalah Keperawatan :

Tidak Ada Masalah Keperawatan

Sistem Kardio vaskuler

a. Keluhan nyeri dada: ya tidak
P : Tidak ada
Q :.Tidak ada
R : Tidak ada
S : Tidak ada
T : Tidak ada
b. Irama jantung: reguler ireguler
c. Suara jantung: normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain.....
d. Ictus Cordis: teraba pada ICS 4-5 mid clavicula sinistra
e. CRT :.<2 detik
f. Akral: hangat kering merah basah pucat
panas dingin
g. Sikulasi periferr: normal menurun

Masalah Keperawatan :

Tidak Ada Masalah Keperawatan

Sistem Endokrin
a. Pembesaran tyroid: ya tidak
b. Pembesaran kelj getah bening: ya tidak
c. Hipoglikemia: ya tidak
d. Hiperglikemia: ya tidak
 e. Masalah DM : ya tidak

Masalah Keperawatan :

Tidak Ada Masalah Keperawatan

PEMERIKSAAN POLA KESEHATAN

POLA PERSEPSI – PENGELOLAAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
1. Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
- Alkohol ya tidak keterangan : Klien tidak minum minuman beralkohol
- Merokok ya tidak keterangan : Klien tidak merokok
- Obat ya tidak keterangan : Klien mengatakan tidak mengonsumsi obat-obatan
- Olah raga ya tidak keterangan : Klien mengatakan melakukan olahraga rutin berjalan
setiap sore di sekitar rumahnya

2. Pengetahuan tentang sakitnya : tahu tidak

keterangan : Klien dan keluarga sudah mengerti tentang penyakit yang di derita klien karena
klien pernah menderita penyakit yang sama pada tahun 2019.
3. Kebersihan diri : besih kurang tidak
Masalah Keperawatan :

Tidak AdaMasalah Keperawatan

POLA AKTIVITAS LATIHAN

1. Kemampuan perawatan diri:
dibantu dibantu dibantu alat bantuan
Aktivitas mandiri
alat orang dan orang total

Makan minum ✔

Mandi ✔

Berpakaian/dandan ✔

Toileting ✔

Mobilitas ditempat ✔
tidur

Berpindah ✔

Berjalan ✔

Naik tangga ✔

Berbelanja ✔
 Memasak ✔

Pemeliharaan rumah ✔

2. Keluhan kesulitan bergerak pada ekstrimitas : Ya tidak

3. Keluhanlelah saat aktivitas : Ya Tidak
4. Kekuatan otot:
1 4
1 4

5. Kelainan ekstremitas: ya tidak

6. Kelainan tulang belakang: ya tidak
7. Keluhan nyeri: ya tidak
a. P : Tidak Ada
b. Q : Tidak ada
c. R : Tidak Ada
d. S : Tidak Ada
e. T : Tidak ada

8. Sirkulasi
perifer: ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
9. Turgor : baik kurang jelek
10. Luka : ada tidak
11. ROM : ROM terbatas pada anggota tubuh bagian kanan, persendian ekstermitas kanan
tampak kaku
Masalah Keperawatan :
Gangguan Mobilitas Fisik
Risiko Jatuh

POLA NUTRISI DAN METABOLIK

1. Diet: padat lunak cair
Diet Khusus : Tidak ada diet khusus
2. Frekuensi: 3 x/hari
3. Jumlah porsi makan : habis ◻ Tidak ◻
4. Diet/makanan pantangan : Ya ◻ Tidak ◻ Macam: Tidak ada
5. Nafsu makan : normal ◻ Bertambah ◻ Berkurang ◻
6. Keluhan saat makan : Mual ◻ Muntah ◻ stomatitis ◻
sakit menelan kesulitan menelan

7. TB :165 kg BB : 60 kg
8. Fluktuasi berat badan 6 bulan terakhir : normal ◻ Bertambah ◻ Berkurang ◻ 4 kg
9. Kesukaran menelan : Ya ◻ Tidak ◻
10. Gigi palsu : ◻ Tidak ◻ Ya ◻ bagian atas ◻ bagian bawah
11. Gigi ompong : ◻ Tidak ◻ Ya ◻ Bagian atas ◻ Bagian bawah ◻
Sebagaian besar
12. Jumlah cairan/minum : ◻ < 1 ltr/hari ◻ 1-2 ltr/hari ◻ > 2 ltr/hari
13. Suplemen cairan : Tidak Ada
14. Peristaltik: 5 x/menit

Masalah Keperawatan :

Tidak Ada Masalah Keperawatan

POLA ELIMINASI
1. BAB: 1 x/hari Terakhir tanggal : 18 September 2023
2. Konsistensi: keras lunak cair lendir/darah
3. Keluhan saat BAB : BAB Lancar, tidaknyeri ◻ Nyeri ◻ Keluar darah lainnya : Tidak ada
4. Warna faeces: Kuning kecoklatan
5. Colostomy : ◻ tidak ◻ Ya ◻ Keterangan : Tidak ada
6. Kebiasaan BAK :3-4 kali/hari Jumlah: 500 cc/hari
7. Keluhan BAK : sering berkemih/ kesukaran menahan / Nyeri/disuri /menetes/
oliguri/ Anuri
8. Warna Urin : Kuning
9. Alat Bantu: ◻ Folley kateter ◻ kondom kateter ◻ tidak ada
10.Kondisi Generali :
a. Kebersihan genetalia: Bersih Kotor
b. Sekret: Ada Tidak
c. Ulkus: Ada Tidak

11. Balance cairan:

Masuk : Keluar :
minum : 1000 BAK : 500
makanan cair : BAB :
infus : 500 Muntah :
lainnya : IWL : 15x60=900
lainnya :

Jumlah : 1500 Jumlah : 1400

kelebihan / kekurangan : .100 cc

Masalah Keperawatan :

Tidak Ada Masalah Keperawatan

POLA TIDUR-ISTIRAHAT
1. Kebiasaan tidur :6-7 jam/malam
2. Masalah tidur : ◻ Tidak ada ◻ terbangun malam hari ◻ Sulit tidur/Insomnia
◻ Mimpi buruk ◻ Nyeri/tdk nyaman/sesak nafas ◻ kecemasan
◻ lainnya : .............................................................
3. Penggunaan obat tidur : ◻ Tidak ada ◻ ada, dosis : ..........................................
4. Keinginan terhadap kebutuhan tidur : .Tidak Ada
Masalah Keperawatan :

Tidak Ada Masalah Keperawatan

POLA KOGNITIF-PERSEPTUAL
1. Keadaan mental : ◻ stabil ◻ Afasia ◻ Sukar bercerita ◻ Disorientasi
◻ Kacau mental ◻ Menyerang/agresif ◻ Tidak ada respons
2. Berbicara : ◻ Normal ◻ Bicara tidak jelas ◻ Berbicara inkoheren
◻ Tidak dapat berkomunikasi verbal
3. Bahasa yang dikuasai : ◻ Indonesia Lain-lain: Tidak ada
4. Kemampuan memahami: ◻ baik ◻ Tidak
5. Ansientas : ◻ Ringan ◻ Sedang ◻ Berat ◻ Panik
6. Ketakutan : ◻ Tidak ◻ Ya
7. Pendengaran : ◻ DBN ◻ Terganggu (◻ Ka ◻ Ki) ◻ Tuli (◻ Ka ◻ Ki)
◻ Alat Bantu dengar ◻ Tinitus
8. Penglihatan : ◻ DBN ◻ Kacamata ◻ Lensa kontak
◻ Mata kabur (◻ Ka ◻ Ki)
◻ Buta (◻ Ka ◻ Ki) Vertigo:◻ Ya ◻ Tidak
9. Nyeri : ◻ Tidak ◻ Ya, ◻ Akut ◻ Kronis

10 Nyeri berkurang dengan cara: Tidak Ada

11. Gangguan persyarafan : Nervus Kranial Saat dilakukan pengkajian persarafan didapatkan
kelemahan fisik pada ekstermitas atas dan bawah bagian kanan. Nervus Olfaktorius (N.I) pasien
mampu membedakan aroma. Nervus Opticus (N.II) pasien dapat melihat dengan normal. Nervus
Okulomtorius (N.III) Pada kedua mata pasien mampu membuka mata. Nervus Trochlearis
(N.IV) Pada kedua mata pasien mampu menggerakan bola mata. Nervus Trigeminus (N.V)
pasien mampu menelan. Nervus Abducens (N.IV) Pasien mampu menggerakan bola matanya.
Nervus Fasialis (N.VII) Wajah pasien simetris, dapat membuka mata. Nervus Akustikus (N.VIII)
pendengaran normal. Nervus Glosofaringeus (N.IX) pasien tidak dapat merasakan rasa makanan.
Nervus Vagus (N.X) pasien mampu 40 menelan dengan perlahan ketika faring posterior
disentuh. Nervus Asesorius (N.XI) Pasien kesulitan menggerakan lengan bagian kanan. Nervus
Hipoglosus (N.XII) pasien tidak mampu menggerakan lidah.

Masalah Keperawatan :

Gangguan Komunikasi Verbal

POLA TOLERANSI KOPING STRES/PERSEPSI DIRI/KONSEP DIRI

1. Adakah ancaman perubahan penampilan : ◻ Tidak ◻ Ya
2. Adakah penurunan harga diri : ◻ Tidak ◻ Ya
3. Adakah takut akan kematian karena sakitnya : ◻ Tidak ◻ Ya
4. Adakah hambatan terhadap kesembuhan penyakit :◻ Tidak ◻ Ya
Sebutkan : Tidak Ada
5. Adakah masalah biaya perawatan di RS :◻ Tidak ◻ Ya
6. Pola koping individual: ◻ Konstruktif/efektif ◻ Tidak efektif ◻ Tidak mampu
7. Masalah psikologis lain : Tidak ada masalah psikologis
8 . Persepsi klien terhadap penyakitnya (nyaman/tidak nyaman): Pasien nyaman dengan
penyakitnya karena pernah mengalami hal yang sama sebelumnya
f. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
g. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga

Masalah Keperawatan :

Tidak Ada Masalah Keperawatan

POLA SEXSUALITAS/ REPRODUKSI
1. Periode Menstruasi Terakhir (PMT) : - hr, teratur/tidak teratur
2. Masalah Menstruasi/Hormonal : ◻ Tidak ◻ Ya, sebutkan : -
3. Kebutuhan seksual saat sakit : terpenuhi/tidak terpenuhi/puas/tidak puas
4. Keluhan seksual yang dirasakan (aktivitas/hubungan/peran/fungsi/nyeri/waktu :
5. Jumlah anak : 3
6. Masalah dalam reproduksi lain : Tidak ada masalah
Masalah Keperawatan :

Tidak Ada Masalah Keperawatan

POLA PERAN-HUBUNGAN
1. Peran saat ini yang dijalankan (pekerjaan dan keluarga) : Kepala Keluarga dan bekerja swasta
2. Keluhan peran sehubungan dengan sakit : ◻ Tidak ada masalah ◻ Ada masalah,
Sebutkan : Tidak ada masalah
3. Sistem pendukung : ◻ Pasangan(Istri/Suami) ◻ Saudara/famili
◻ Orang tua/wali ◻ teman dekat ◻ tetangga
4. Interaksi dengan orang lain : ◻ Baik ◻ Ada masalah
5. Menutup diri :◻ Tidak ◻ Ya
6. Mengisolasi diri/diisolasi orang lain : ◻ Tidak ◻ Ya

Masalah Keperawatan :
Tidak Ada Masalah Keperawatan

POLA NILAI-KEYAKINAN
1. Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah
- Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah
2. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:
Dibantu dengan istri
3. Pantangan agama : ◻ Tidak ◻Ya (sebutkan)

Masalah Keperawatan :

Tidak Ada Masalah Keperawatan

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

1. Laboratorium
 2. CT Scan
Tampak lesi hypodens berbatas tidak tegas di nucleus caudatus kanan, capsula interna
kanan kiri dan corona radiata kanan, Lesi hypodens berbatas tegas di nucleus caudatus
kiri, System ventrikel & cysterna normal, Deviasi midline structure (-), Cerebellum, pons
& cerebellopontine angle baik, Sulci & gyri normal, Kalsifikasi abnormal (-), Orbita &
nervus optikus kanan kiri normal Sinus paranasalis kanan kiri normal, Deviasi septum
nasi ke kanan
Kesimpulan : Infark Subacute di nucleus caudatus kanan , capsula interna kanan kiri dan
corona radiata kanan, Infark Kronik di di nucleus caudatus kiri, Deviasi septum nasi ke
kanan
3. Foto Thorax
Deskripsi : 43 Aorta dan mediastinum tdk melebar, trachea di tengah,
Cor : membesar,
Pulmo : tak tampak infiltrat, corakan bronchovascular baik, Sinus costophrenicus dan
diagfragma baik, Tulang dan soft tissue baik
Kesan : Cardiomegali

TERAPI
Citicolin 1x250 mg melalui oral untuk meningkatkan senyawa kimia otak phospolipid

Malang, 19 September 2023

(Tantri Yuliana)
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. S

No RM : 213xxx

Hari/ DATA PENYEBAB MASALAH

Tgl/jam
DS : Penurunan masa otot Gangguan Mobilitas
Selasa - Pasien mengeluh tidak Fisik
19-9-2023 dapat menggerakan (D.0054)
08.00 ekstremitas tubuh bagian
kanan
- Keluarga pasien
mengatakan merasa cemas
saat bergerak
- Pasien enggan untuk
menggerakan tubuh bagian
kanan

DO :
- Kekuatan otot menurun
- Pasien tidak dapat
menggerakan kaki dan
tangan kanan bagian kanan

Selasa DS : - Penurunan sirkulasi Gangguan

19-9-2023 serebral Komunikasi Verbal
08.10 DO : (D.0119)
- Pasien berbicara dengan
pelo
- Sulit menggunakan
ekspresi wajah/tubuh

Selasa DS : Penurunan masa otot Risiko Jatuh

19-9-2023 - Pasien mengeluh tidak (D.0143)
08.20 dapat menggerakan
ekstremitas tubuh bagian
kanan

DO :
- Kekuatan otot menurun
- Pasien tidak dapat
menggerakan kaki dan
 tangan kanan bagian kanan

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S

No RM : 213xxx

No Dx Diagnosis Keperawatan Tanggal Tanggal

Kep Ditemukan Teratasi

D.0054 Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan 19 Sep 2023

penurunan masa otot ditandai dengan kekuatan otot
menurun, rom menurun, dan sulit menggerakkan
ekstremitas

D.0119 Gangguan Komunikasi Verbal berhubungan dengan 19 Sep 2023

penurunan sirkulasi serebral ditandai dengan berbicara
pelo dan sulit menggunakan ekspresi wajah dan tubuh

D.0143 Risiko Jatuh ditandai dengan kekuatan otot menurun 19 Sep 2023
 RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S

No RM : 213xxx

No Hari/tgl/ Diagnosis keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan (SIKI) TTD/

jam (SLKI) Inisial
perawat
1. Selasa Gangguan Mobilitas Fisik Setelah dilakukan tindakan Dukungan Mobilisasi (1.05173)
19-9-2023 berhubungan dengan keperawatan selama 1x24 Observasi
08.00 penurunan masa otot jam, diharapkan mobilitas 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
ditandai dengan kekuatan fisik meningkat, dengan 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi Tantri Y
otot menurun, rom kriteia hasil : 3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
menurun, dan sulit 1. pergerakan ekstremitas
memulai ambulasi
menggerakkan meningkat
ekstremitas 4. Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
2. kekuatan otot meningkat
Terapeutik
3. rentang gerak meningkat 1. Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu (mis. tongkat,
4. kelemahan fisik berkurang kruk)
2. Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu
(L.05042)
3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
2. Anjurkan melakukan ambulasi dini
3. Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan (mis.
berjalan dari tempat tidur ke kursi roda, berjalan dari tempat
tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai toleransi)
2. Selasa Gangguan Komunikasi Setelah dilakukan tindakan
19-9-2023 Verbal berhubungan keperawatan selama 1x24
08.10 dengan penurunan jam, diharapkan komunikasi
sirkulasi serebral ditandai verbal meningkat, dengan
dengan berbicara pelo dan kriteia hasil :
sulit menggunakan 1. Kemampuan berbicara
ekspresi wajah dan tubuh meningkat
2. Kesesuaian wajah
meningkat
3. Disfasia menurun
4. Pelo menurun
5. Respons perilaku
(L.13118)
3. Selasa Risiko Jatuh ditandai Setelah dilakukan tindakan
19-9-2023 dengan kekuatan otot keperawatan selama 1x24
08.20 menurun jam, diharapkan tingkat jatuh
menurun, dengan kriteia
hasil :
1. Jatuh dari tempat tidur
menurun
2. Jatuh saat berdiri menurun
3. Jatuh saat berjalan
menurun
4. Jatuh saat di kamar mandi
menurun
(L.14138)
Promosi Komunikasi : Defisit Bicara (1.13492)
Observasi
1. Monitor kecepatan tekanan dan diksi bicara
2. Monitor proses kognitif, anatomis, dan fisiologis saat biacara Tantri Y
(misalkan memori, pendengaran dan bahasa)
3. Identifikasi perilaku emosional dan fisik sebagai bentuk
komunikasi
Terapeutik
1. Gunakan metode komunikasi alternatif
2. Sesuaikan gaya komunikasi dengan kebutuhan
3. Ulangi apa yang disampaikan pasien
Edukasi
1. Gunakan juru bicara jika perlu
2. Anjurkan berbicara perlahan
Kolaborasi
1. Rujuk ke ahli patologi bicara atau terapis
Pencegahan Jatuh (1.14540)
Observasi
1. Identifikasi faktor risik jatuh (mis. Usia >65 tahun, penurunan
tingkat kesadaran, defisit kognitif, hipotensi ortostatik, Tantri Y
gangguan keseimbangan, gangguan penglihatan, neuropati)
2. Dentifikasi faktor lingkungan yang meningkatkn risiko jatuh
(mis. Lantai licin, penerangan kurang)
3. Hitung risiko jatuh dengan menggunakan skala (mis. Fall
Morse Scale, Humpty Dumpty Scale), jika perlu
Terapeutik
1. Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda dalam kondisi
terkunci
2. Pasang handrall tempat tidur
3. Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah
4. Gunakan alat bantu berjalan (mis. Kursi roda, walker)
Edukasi
1. Anjurkan memanggil perawat atau keluarga jika
membutuhkan bantuan untuk berpindah
2. Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin
 IMPLEMENTASI/TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :Ny. S

No RM :213xxx

Ttd/nama
Tanggal/Jam Dx Kep Tindakan Keperawatan
perawat
Selasa D.0054 1. Memberi salam, Membina hubungan saling
19-9-2023 percaya dengan pasien dan pengenalan
08.20 2. Pada saat pengkajian pasien berbicara dengan pelo,
Tantri Y
tidak mampu menggerakan tubuh bagian kanan,
terpasang infus Bfluid pada tangan kiri
Observasi TTV
- TD: 154/81 mmHg
- nadi : 67x/mnt
- suhu 37ᵒC, SpO2 : 97%
- RR : 20x/mnt
- GCS E:4 M:3 V:6 total 13
D.0119 3. Memberikan posisi nyaman semi fowler
4. Memonitor kecepatan tekanan dan diksi bicara
5. Memonitor proses kognitif, anatomis, dan Tantri Y
fisiologis saat berbicara
D. 0143 6. Memonitor TTV, Pemberian obat Citicolin
7. Memasang handrall tempat tidur pasien
8. Memberikan penjelasan kepada keluarga untuk Tantri Y
membantu pasien dalam mobilisasi

Selasa D.0054 1. Menanyakan keadaan umum pasien, identifikasi

19-9-2023 adanya keluhan
08.00 TTV :
Tantri Y
- TD : 171/91mmHg
- nadi : 66x/mnt
- suhu : 37ᵒC
- RR : 20
- SpO2 : 97%
- GCS : 436
2. Mengidentifikasi adanya nyeri dan keluhan fisik
lainnya, kaji kekuatan otot, mengubah posisi pasien
setiap 2 jam sekali
3. Melatih pasien melakukan pergerakan, melibatkan
keluarga pasien dalam meningkatkan mobilisasi
4. Memfasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu
melakukan mobilisasi

D.0119 5. Memonitor kecepatan tekanan dan diksi bicara

6. Memonitor proses kognitif, anatomis Tantri Y
7. Anjurkan berbicara perlahan dengan kalimat jelas

D. 0143 8. Memonitor tingkat kemandirian Tantri Y

9. Memfasilitasi untuk menerima keadaan
 ketergantungan

Rabu D.0054 1. Menanyakan keadaan umum pasien

20-9-2023 2. Memonitor TTV
08.05 - TD: 140/90mmHg
Tantri Y
- N: 65/menit
- S: 36,5°C
- RR: 20x/menit
- SpO2: 97%
3. Mengidentifikasi adanya nyeri dan keluhan fisik
lainnya, kaji kekuatan otot, mengubah posisi pasien
setiap 2 jam sekali
4. Melatih pasien melakukan pergerakan, melibatkan
keluarga pasien dalam meningkatkan ambulasi
5. Memonitor tingkat kemandirian,
6. Memfasilitasi untuk menerima keadaan
ketergantungan

D.0119 7. Memonitor kecepatan tekanan dan diksi bicara

8. Memonitor proses kognitif, anatomis, dan fisiologis
saat berbicara Tantri Y
9. Menyesuaikan gaya komunikasi dengan kebutuhan.
Ulangi apa yang disampaikan pasien, anjurkan
berbicara perlahan deengan kalimat jelas

D. 0143 10. Memfasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu

melakukan perawatan diri
11. Monitor TTV Tantri Y
12. Pemberian obat Citicolin 1x250mg
 EVALUASI FORMATIF

Nama Pasien : Ny. S

No RM :213xxxx

No Dx Kep Tgl : 19 September 2023 Tgl : 20 September 2023 Tgl : 21 September 2023 Paraf Perawat
S: S : Pasien mengeluh tidak dapat S : Pasien mengatakan sudah mampu
- Pasien mengeluh tidak dapat menggerakan ekstremitas tubuh bagian menggerakkan ekstremitas tubuh bagian
D.0054 menggerakan ekstremitas tubuh kanan kanan walaupun sedikit
bagian kanan
Tantri Y
- Pasien enggan untuk menggerakan
tubuh bagian kanan
O: O:
O:
- Kekuatan otot sedikit meningkat - Kekuatan otot sedikit meningkat
- Kekuatan otot menurun
- Pasien mampu sedikit menggerakan - Pasien mampu sedikit menggerakan
- Pasien tidak dapat menggerakan kaki
kaki dan tangan kanan bagian kanan kaki dan tangan kanan bagian kanan
dan tangan kanan bagian kanan
A: Masalah teratasi sebagian A: Masalah teratasi sebagian
A: Masalah belum teratasi
P: Melanjutkan intervensi 2,3,4 P: Melanjutkan intervensi 2,3,4
P : Melanjutkan intervensi 2,3,4,5,6

I: Mengidentifikasi adanya nyeri dan I: Mengkaji kekuatan otot, melibatkan I: Mengkaji kekuatan otot, melibatkan
keluhan fisik lainnya, kaji kekuatan otot, keluarga dalam meningkatkan mobilisasi, keluarga dalam meningkatkan
mengubah posisi pasien setiap 2 jam memfasilitasi untuk menerima keadaan mobilisasi, memfasilitasi untuk
sekali, Melatih pasien melakukan ketergatungan menerima keadaan ketergatungan
pergerakan, melibatkan keluarga pasien
dalam meningkatkan mobilisasi,
Memonitor tingkat kemandirian,
Memfasilitasi untuk menerima keadaan
ketergantungan
E : Gangguan Mobilitas Fisik belum E: Gangguan Mobilitas Fisik teratasi E: Gangguan Mobilitas Fisik teratasi
teratasi sebagian sebagian
 EVALUASI FORMATIF

Nama Pasien : Ny. S

No RM :213xxxx

Paraf
No Dx Kep Tgl : 19 September 2023 Tgl : 20 September 2023 Tgl : 21 September 2023
Perawat
S:- S:- S:-

D.0119 O: O: O:
- Pasien berbicara dengan pelo - Pasien mampu berkomunikasi dengan - Pasien mampu berkomunikasi dengan
- Sulit menggunakan ekspresi keluarga dan pasien, orientasi bingung, keluarga dan pasien, orientasi bingung, Tantri Y
wajah/tubuh kemampuan berkomunikasi meningkat, kemampuan berkomunikasi meningkat,
- kesesuaian wajah meningkat - kesesuaian wajah meningkat

A: Masalah belum teratasi A: Masalah teratasi sebagian A: Masalah teratasi sebagian

P : Melanjutkan intervensi 2,3,4 P: Melanjutkan intervensi 2,3,4 P: Melanjutkan intervensi 2,3,4

I: Memonitor kecepatan tekanan dan I: Memonitor kecepatan tekanan dan diksi I: Memonitor kecepatan tekanan dan diksi
diksi bicara , Memonitor proses kognitif, bicara , Memonitor proses kognitif, bicara , Memonitor proses kognitif,
anatomis, Anjurkan berbicara perlahan anatomis, Anjurkan berbicara perlahan anatomis, Anjurkan berbicara perlahan
dengan kalimat jelas dengan kalimat jelas dengan kalimat jelas

E : Gangguan Komunikasi Verbal belum E: Gangguan Komunikasi Verbal teratasi E: Gangguan Komunikasi Verbal teratasi
teratasi sebagian sebagian

Nama Pasien : Ny. S
No RM :213xxxx
No Dx Kep Tgl : 19 September 2023
S:
- Pasien mengeluh tidak dapat
D.0054 menggerakan ekstremitas tubuh
bagian kanan
- Pasien enggan untuk menggerakan
tubuh bagian kanan
O:
- Kekuatan otot menurun
- Pasien tidak dapat menggerakan kaki
dan tangan kanan bagian kanan
A: Masalah belum teratasi
P : Melanjutkan intervensi 2,3,4,5,6
I: Mengidentifikasi adanya nyeri dan
keluhan fisik lainnya, kaji kekuatan otot,
mengubah posisi pasien setiap 2 jam
sekali, melibatkan keluarga pasien dalam
meningkatkan mobilisasi,
EVALUASI FORMATIF
Tgl : 20 September 2023
S : Pasien mengeluh tidak dapat
menggerakan ekstremitas tubuh bagian
kanan
O:
- Kekuatan otot sedikit meningkat
- Pasien mampu sedikit menggerakan
kaki dan tangan kanan bagian kanan
A: Masalah teratasi sebagian
P: Melanjutkan intervensi 2,3,4
I: Mengkaji kekuatan otot, melibatkan
keluarga dalam meningkatkan mobilisasi,
memfasilitasi untuk menerima keadaan
ketergatungan, melibatkan keluarga pasien
dalam meningkatkan mobilisasi,
Tgl : 21 September 2023 Paraf Perawat
S : Pasien mengatakan sudah mampu
menggerakkan ekstremitas tubuh bagian
kanan walaupun sedikit
Tantri Y
O:
- Kekuatan otot sedikit meningkat
- Pasien mampu sedikit menggerakan
kaki dan tangan kanan bagian kanan
A: Masalah teratasi sebagian
P: Melanjutkan intervensi 2,3,4
I: Mengkaji kekuatan otot, melibatkan
keluarga dalam meningkatkan
mobilisasi, memfasilitasi untuk
menerima keadaan ketergatungan,
melibatkan keluarga pasien dalam
meningkatkan mobilisasi,
E : Risiko Jatuh belum teratasi E: Risiko Jatuh teratasi sebagian E: Risiko Jatuh teratasi sebagian