KASUS

Pasien datang ke IGD RSUD sayidiman dengan keluha kelemahan anggota gerak
dan bicara pelo, keluhan muncul mendadak 1 hari SMRS saat pasien bangun tidur.
Gejala penyerta lainnya mual muntah (-), demam (+),sesak napas (+), makan
berkurang, suara wheezing.Menurut pengakuan keluarga pasien memiliki riwayat
stroke sudah 4 tahun yang lalu, stroke tanpa perdarahan bagian dextra, dan
memiliki riwayat hipertensi terkontrol. Dan satu minggu lalu pasien jatuh
terpeleset Pada saat pemeriksaan didapatkan kondisi umum tanpak
lemah,sopor,E2V2M4,berat badan pasien 60 kg,tinggi badan 165cm, tekanan darah
165/103 mmHg, respirasi 24x/m,SpO2 96%, suhu 37,2°C. pada pemeriksaan status
neuroogis ekstermitas atas anggota gerak , kekuatan otot lateralisasi kanan dan
refleks fisiologi pada bagian kanan. Pemeriksaan penunjang daah lengkap
didapatkan hasil angka leukosit (AL) 12,73 mm3. HGB 18,6 g/Dl, GDS
118Mg/dl,serum creatinin 1,23. Gambaran CT-Scantampak lesi hipodense batas
sebagian tegas di koronaradiata kiri kesan subacute ischemic infarct di korona
radiata kiri
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. Pengkajian
1. Identitas
 Pasien
 Nama : Tn.A
 Umur : 60 tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Pendidikan : SMA
 Pekerjaan : Swasta
 Status Perkawinan : Menikah
 Agama : Islam
 Suku : Jawa
 Alamat : Jalan Cempaka No.108
 Tanggal Masuk : 22 maret 2023
 Tanggal Pengkajian : 23 maret 2023
 Sumber Informasi : Keluarga pasien
 Diagnosa Masuk : Stroke Non Hemoragik
 Penanggung
 Nama : Ny.R
 Hubungan Dengan Pasien : Istri
2. Riwayat Keluarga
 Genogram (kalau perlu)
  Keterangan Genogram
: Laki-laki

: Perempuan

: Sudah Meninggal

---------- : Tinggal Serumah

: Klien

3. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
 Keluhan utama : kelemahan anggota gerak sisi kanan dan bicara pelo
 Alasan masuk Rumah Sakit dan perjalanan Penyakit saat ini:
Pasien datang ke IGD RSUD Sayidiman dengan keluha kelemahan
anggota gerak dan bicara pelo, keluhan muncul mendadak 1 hari SMRS
saat pasien bangun tidur Gejala penyerta lainnya mual muntah (-),
demam (+),sesak napas (+), makan berkurang, suara wheezing.Menurut
pengakuan keluarga pasien memiliki riwayat stroke sudah 4 tahun yang
lalu, stroke tanpa perdarahan bagian dextra, dan memiliki riwayat
hipertensi terkontrol. Dan satu minggu lalu pasien jatuh terpeleset
 Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :
Pasien mengataka mengatakan langsung dibawa ke IGD RSUD
Sayidiman pada tanggal 22 maret 2023 untuk mendapatkan penanganan
 b. Status Kesehatan Masa Lalu
 Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit stroke dan hipertensi
 Pernah dirawat
Pasien mengatakan pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya
 Riwayat alergi :  Ya √ Tidak

Jelaskan :
 Riwayat tranfusi :  Ya √ Tidak
 Kebiasaan :
 Merokok :  Ya √ Tidak
Sejak: Jumlah:
 Minum kopi  Ya  √Tidak
Sejak: Jumlah:
 Penggunaan Alkohol  Ya  √Tidak
Sejak: Jumlah:

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

Pasien mengatkan dalam keluarganya tidak ada mempunyai riwayat penyakit
stroke

5. Diagnosa Medis dan therapy :

Diagnosa: Stroke Non Hemoragik

Therapy : Tidak terkaji
6. Pola Fungsi Kesehatan
a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan:
Pasien mengatakan tidak pernah minum alkohol, minum kopi, dan
merokok. Pasien mengatakan jika sakit pasien akan berobat ke puskesmas.
Pasien mengatakan mandi 2x sehari menggunakan sabun dan selalu
mengganti pakaian setelah mandi

b. Nutrisi/ metabolic:
Sebelum dan sesudah sakit pasien berkata makan 3 kali sehari dengan
jumlah makanan satu porsi. Yang biasanya dimakan adalah nasi, ayam, lauk,
dan sayur. Pasien minum 8 gelas sehari. Pasien tidak minum vitamin setiap
harinya.

c. Pola eliminasi:
Sebelum sakit dan saat dirawat pasien mengatakan BAB 1 kali sehari setiap
pagi, berwarna kuning, lembek, dan berbau khas. Pasien mengatakan tidak
ada kesulitan dalam BAB dan di fesesnya tidak ada darah. Pasien
mengatakan BAK 5 kali sehari, berwarna kuning jernih, dan berbau khas.
d. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilisasi di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi ROM √
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan
alat, 4: tergantung total.
Keterangan :
Pasien mengatakan kemampuan perawatan diri seperti
makan/minum,mandi, toileting,berpakaian,mobilisasi ditempat tidur,
berpindah, dan ambulasi ROM tidak bisa dilakukan sendiri dibantu orang
lain

e. Pola tidur dan istirahat:

Pasien mengatakan sebelum sakit dan saat dirawat tidur pada pukul 22.00
wita dan terbangun jam 6 pagi. Pasien tidur selama 6- 8 jam. Pasien
biasanya tidur siang setiap hari selama 2 jam. Pasien mengatakan tidak
mempunyai kesulitan saat tidur

f. Pola kognitif-perseptual
Pasien mengatakan merasa sesak se. Pasien mengatakan tidak dapat
berbicara dengan baik . Pasien mengatakan penglihatan, pengecap,
pencium, peraba, pendengaran masih berfungsi dengan baik. Ekstremitas
pasien mbagian dextra lemah tidak dapat bergerak dengan baik.
g. Pola persepsi diri/konsep diri
Pasien menggambarkan dirinya sebagai kepala keluarga yang harus kuat
dan sehat agar bisa menjaga istri dan anak-anaknya. Yang pasien pikirkan
pada saat ini yaitu sembuh dari sakitnya. Saat dirawat pasien tidak merasa
rendah diri atas kondisi yang dialaminya saat ini dan pasien mempunyai
semangat yang tinggi untuk sembuh

h. Pola seksual dan reproduksi

Pasien mengatakan tidak ada masalah pada reproduksi
i. Pola peran-hubungan
Sebelum dan sesudah sakit pasien mengatakan kemampuan dalam
berkomunikasi jelas, mampu mengerti orang lain. Orang terdekat pasien
adalah istri, ayah dan anaknya

j. Pola manajemen koping stress

Pasien mengatakann selama sakit aktivitasnya terganggu , pasien

megatakan jika ada masalah pasien meceritakan pada istrinya. Saat ini
pasien berharap agar cepat sembuh
 k. Pola keyakinan-nilai
Pasien mengatakan beragama islam, sebelum sakit pasien rajin sholat dan
saat ini pasien hanya bisa berdoa di tempat tidur

7. Riwayat Kesehatan dan Pemeriksaan fisik

Keadaan umum :  Baik  Sedang √ Lemah Kesadaran:
TTV TD:165/103 Nadi :121 x/menit Suhu:37,2° RR:24 x/menit

a. Kulit, Rambut dan

Kuku Distribusi rambut :
Lesi  √Ya  Tidak
Warna kulit  Ikterik  Sianosis  Kemerahan 
√Pucat
Akral  √Hangat  Panas  Dingin kering
 Dingin
Turgor:
Oedem  Ya  √Tidak Lokasi:
Warna kuku:  √Pink  Sianosis  lain-lain

b. Kepala dan Leher

Kepala  √Simetris  Asimetris
Lesi  √ya  Tidak
Deviasi trakea  Ya  √Tidak
Pembesaran kelenjar tiroid  Ya  √Tidak
c. Mata dan Telinga
Gangguan pengelihatan  Ya  √Tidak
Menggunakan kacamata  Ya  √Tidak
Visus:
Pupil  √Isokor  Anisokor
Ukuran:
Sklera/ konjungtiva  √Anemis  Ikterus
Gangguan pendengaran  Ya  √Tidak
Menggunakan alat bantu dengar  Ya  √Tidak
Tes weber:
Tes Rinne: Tidak terkaji
Tes Swabach: Tidak terkaji

d. Sistem Pernafasan:
Batuk:  Ya  √Tidak
Sesak: √ Ya  Tidak
 Inspeksi:
Bentuk dada simetris kiri dan kanan
 Palpasi :
Teraba iktus kordis di IC V
 Perkusi :
Suara paru kanan dan kiri redup
 Auskultasi :
Suara wheezing
e. Sistem Kardiovaskular :
Nyeri dada  Ya √ Tidak
Palpitasi  Ya  √Tidak

CRT  < 3 dtk  > 3 dtk

 Inspeksi:
Bentuk dada simetris

 Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, CRT <3 detik
 Perkusi :
Bunyi jantung redup saat di perkusi
 Auskultasi :
Bunyi jantung S1 (lub) S2 (dub) tidak ada bunyi jantung tambahan

f. Payudara Wanita dan Pria:

Tidak ada benjolan pada payudara

g. Sistem Gastrointestinal:
Mulut  Bersih  √Kotor  Berbau
Mukosa  Lembab  √Kering  Stomatitis
Pembesaran hepar  Ya  √Tidak
Abdomen  Meteorismus  Asites  Nyeri tekan
Peristaltik: 15 x/mnt
h. Sistem Urinarius :
Penggunaan alat bantu/ kateter  √Ya  Tidak
Kandung kencing, nyeri tekan  Ya  √Tidak
Gangguan  Anuria  Oliguria  Retensi  Inkontinensia
 Nokturia  Lain-lain:
Tidak dilakukan pengkajian
i. Sistem Reproduksi Wanita/Pria :
Tidak ada benjolan pada payudara, tidak ada kelainan pada genetalia
j. Sistem Saraf:
GCS: Eye:2 Verbal:2 Motorik:4
Rangsangan meningeal  Kaku kuduk  Kernig
 Brudzinski I  Brudzinski II

Refleks fisiologis  √ Patela  Trisep

 Bisep  Achiles

Refleks patologis  Babinski  Chaddock

 Oppenheim  Rossolimo  Gordon
 Schaefer  Stransky  Gonda
Gerakan involunter : Tidak terkaji
Lainnya :
k. Sistem Muskuloskeletal:
Kemampuan pergerakan sendi  Bebas  √Terbats
Deformitas  Ya  √Tidak
Lokasi:
Fraktur  Ya  √tidak
Lokasi:
Kekakuan  √Ya  Tidak
Nyeri sendi/otot  Ya  Tidak
4 5
4 5
Kekuatan otot :

l. Sistem Imun:
Perdarahan Gusi  Ya  √Tidak
Perdarahan lama  Ya  √Tidak
Pembengkakan KGB  Ya  √Tidak
Lokasi:
Keletihan/kelemahan  √Ya  Tidak

m. Sistem Endokrin:
Hiperglikemia  Ya  √Tidak
Hipoglikemia  Ya  √Tidak
Luka gangrene  Ya  √Tidak
Lainnya :
8. Pemeriksaan Penunjang
a. Data laboratorium yang berhubungan
Leukosit 112,73/mm3, HGB 18,6 g/dl, GDS 118 Mg/dl
b. Pemeriksaan radiologi
Tidak terkaji
c. Hasil konsultasi
Tidak dilakukan pemeriksaan
d. Pemeriksaan penunjang diagnostik lain
Tidak terkaji
 9. Analisis Data

No Tgl Data Penyebab/Interpretasi Masalah

1 23 maret 2023 Ds : Infeksi bakteri Ketidakefektifan pola nafas

- Pasien mengatakan mengatakan sesak
Do
Peradangan pada laring
- Pasien tampak lemah
- Terdengar suara wheezing
TTV Udema laring
Nadi : 100x/m
Suhu : 37,2°C
TD : 165/103 mmHg Adanya sumbatan pada laring
RR : 24x/m
SpO2 : 96%
Dispneu

Ketidakefektifan pola nafas

2 23 maret 2023 Stroke non hemoragik Gangguan mobilitas fisik
Ds :
- pasien mengatakan mengalami
Istemik pada arteri serebral anterior
kelemahan anggota gerak pada
ekstermitas bagian kanan
Do Kerusakan neuromuskular
- Pasien tampak meringgis
- Ekstermitas dextra tampak lemah
- Kekuatan otot 4 5 Kerusakan pusat gerakan motorik di lubus
hemisphere/hemiplogia
4 5
- TTV
Nadi : 100x/m
Gangguan mobilitas fisik
Suhu : 37,8°C
TD : 165/103 mmHg
RR : 24x/m
SpO2 : 96%
Leukosit 112,73/mm3
HGB 18,6 g/dl,
GDS 118 Mg/dl

3 23 maret 2023
Ds Gangguan aliran darah di otak Defisit perawatan diri
- Pasien mengatakan merasa lemas dan
ekstermitas bagian kanan lemah
Do Penurunan fungsi neuro motorik

- Klien tampak kotor

- Kuku klien tampak panjang dan kotor
Kelemahan otot
- Aktivitas klien terbatas dn dibantu oleh
orang lain
- TTV Immobilisasi
Nadi : 100x/m
Suhu : 37,2°C
TD : 165/103 mmHg Defisit perawatan diri
RR : 24x/m
SpO2 : 96%
-
 10. Diagnosa Keperawatan (berdasarkan prioritas)
No Dx Tgl Muncul
1 23 maret 2023
2 23 maret 2023
3 23 maret 2023
Dx Keperawatan Tgl TTD
terat
asi
Ketidakefektifan pola nafas b.d hambatan upaya nafas d.d pasien -
mengatakan sesak, pasien tampak lemah, terdengar suara wheezing, nadi :
100x/m, suhu : 37, 8°C, TD : 165/103 mmHg, RR ; 24x/m, SpO2 : 96%
Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuskular d.d pasien
-
mengatakan kelemahan anggota gerak pada ekstermitas bagian kanan,
pasien tampak meringgis, ekstermitas dextra tampak lemah, nadi : 121 x/m,
suhu : 37, 2 °C, TD : 165/103 mmHg, RR : 24x/m, SpO2 96%, leukosit :
112,73/mm3,HGB ;18,6 g/dl, GDS : 118 Mg/dl
Defisit perawatan diri b.d kelemahan d.d pasien mengatakan merasa lemas
dan ektermitas bagian kanan lemah, klien tampak kotor, kuku klien tampak
-
panjang dan kotor, aktivitas klien tampak terbatas dan dibantu oleh orang
lain, nadi 100x/m, 37,2 °C, TD ; 165/103 mmHg, RR : 24x/m, SpO2 96%
 11. Perencanaan
Hari/Tgl No Dx Rencana Keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional

23 maret 2023 1 Setelah dilakukan tindakan Keperawatan Observasi 1. untuk men getahui pola nafas
x24 jam, diharapkan pola nafas efektif a. Monitor pola nafas pasien
dengan Kreteria hasil : b. Monitor bunyi napas 2. untuk memberikan rasa aman dan
Terapeutik nyaman pasien
a. RR 12-20x/m
3. untuk membantu mengeluarkan
a. Posisikan semifowler/fowler
b. Bunyi nafas vesikuler dahak
b. berikan minuman hangat
c. Irama nafas teratur c. lakukan fisioterapi dada 4. untuk memenuhi kebutuhan cairan
Edukasi pasien
5. untuk meredakan gejala akibat
a. anjurkan asupan cairan
penyempitan saluran pernafasan
2000ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
Kolaborasi

a. kolaborasi pemberian
bronkodilator
23 maret 2023 2 Setelah dilakukan asuhan tindakankeperawatan Observasi 1. untuk mengetahui intensitas nyeri
selama 3x24 jam diharapkan pasien mampu pasien
a. Identifikasi adanya nyeri atau
melakukan mobilitas fisik secara maksimal, 2. untuk mengetahui kondisi umum
keluhan fisik lainnya
dengan kreteria hasil :
b. Identifikasi toleransi fisik pasien selama melakukan ambulasi
a. a. Pergerakan ekstermitas meningkat melakukan ambulasi 3. memberikan fasilatas untuk
b. b. Kekuatan otot meningkat c. Monitor kondisi umum selama mempermudah melakukan aktivitas
c. c. Rentang gerak )ROM) meningkat melakukan ambulasi 4. untuk meningkatkan melakukan
d. d. Kaku sendi menurun Terapeutik gerakan ROM
a. Fasilitas aktivitas ambulasi 5. untuk menjaga keamanan pasien
dengan alat bantu 6. agar pasien mengerti edukasi apa
b. Motivasi melakukan ROM aktif yang diberikan
dan pasif
c. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
Edukasi

a. Jelaskan tujuan dan prosedur

ambulasi
b. Anjurkan melakukan ambulasi
dini
23 maret 2023 3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam diharapkan perawatan diri Observasi
meningkat dengan kreteria hasil : a. identifikasi kebiasaan aktivitas

a. kemampuan mandi meningkat perawatan diri

b. monitor tingkat kemandirian
b. kemampuan mengenakan pakaian
Terepeutik
meningkat kemampuan ke toilet
a. sediakan lingkungan yang
meningkat
terapeutik
b. dampingi dalam melakukan
perawatan diri 1. untuk mengidentfikasi kebiasaan
Edukasi kebaiasaan aktivitas diri
2. untuk memonitor tingkat
anjurkan melakukan
kemandirian
perawatan diri secara
3. untuk memberikan rasa aman
konsisten sesuai kemampuan
pasen
4. mendapingi dalam melakukan
perawatan diri
5. menganjurkan perawatan diri
secara konsisten sesuai
kemampuan
 12. Evaluasi (Catatan Perkembangan)
No Hari/Tgl No Dx Jam Evaluasi TTD
1 Minggu 1 09.00 S : Pasien mengatakan masih sulit sesak nafas
26 maret 2023
O : pasien tampak lemah
Nadi : 100x/m
Suhu : 37,8°C
TD : 165/103 mmHg
RR : 24x/m
SpO2 : 96%
A : Tujuan 1,2, dan 3 belum tercapai. Masalah ketidakefektifan pola nafas
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi keperawatan

1. RR 12-20x/m

2. Bunyi nafas vesikuler

3. Irama nafas teratur keperawatan

2 Minggu 2 09.20 S : Pasien mengatakan ekstermitas bagian kanan masih lemah dan sulit
23 maret 2023
bergerak

O : Pasien tampak meringgis

TTV
Nadi : 100x/m
Suhu : 37,8°C
TD : 165/103 mmHg
RR : 24x/m
SpO2 : 96%
Leukosit 112,73/mm3
HGB 18,6 g/dl,
GDS 118 Mg/dl
A : Tujuan 1,2,3 dan 4 belum tercapai. Masalah gangguan mobilitas fisik
belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi keperawatan

1. Pergerakan ekstermitas meningkat

2. Kekuatan otot meningkat

3. Rentang gerak )ROM) meningkat

4. Kaku sendi menurun

S : Pasien mengatakan masih merasa lemas dan ekstermitas bagian kanan

3 Minggu 3 09.40 lemah
23 maret 2023
O : Pasien tampak dibantu oleh orang lain saat beraktivitas
TTV
Nadi : 100x/m
Suhu : 37,2°C
TD : 165/103 mmHg
RR : 24x/m
SpO2 : 96%
A : Tujuan 1 dan 2 belum tercapai. Masalah gangguan defisit nutrisi belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi keperawatan
1. kemampuan mandi meningkat
2. kemampuan mengenakan pakaian meningkat kemampuan ke toilet
meningkat