LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

A. PengkajianKeperawatan
1. Identitas
 Nama : Ny. E
 Jenis kelamin : Wanita
 Umur : 46 tahun
 Pendidikan : SMA
 Pekerjaan : Swasta/Ibu rumah tangga
 Status perkawinan : Menikah
 Agama : Islam
 Suku : Kalimantan
 Alamat : Perum bukit pratama
 Tanggal masuk : 1 Agustus 2022
 Tanggal pengkajian : 1 Agustus 2022
 Nama penanggung jawab : Ny. S
 Hubungan penanggung jawab : Sahabat
 Diagnosa medis : Stroke not specified as hemoragik of infarction
2. Status kesehatan
 Kesadaran : Composmentis
 Tekanan darah : 161/102 mmHg
 Frekuensi nafas : 20 x/menit
 Frekuensi nadi : 65 x/menit
 Temperatur :36,1oc

18
3. Keluhan utama : Pasien datang kerumah sakit dengan keluhan separuh tubuh kanan
melemah
4. Riwayat penyakit saat ini : Pasien Ny. E berumur 46 tahun, pasien memiliki
keluhan di bagian tubuh sebelah kanan yang muncul mendadak saat pasien baru
bangun tidur. Dikatakan pada pukul 05.00 pasien bangun untuk ke kamar mandi,
pasien merasa separuh tubuh kanannya lemah dan akan bergetar apabila pasien
berusaha untuk menggerakannya. Pasien kemudian masih melanjutkan aktivitasnya
hingga mengelami penurunan kondisi yang menyebabkan dilarikan ke rumah sakit.
Selanjutnya pasien dilakukan pengecekan tensi sehingga mendapatkan hasil tensi
180/90
5. Riwayat penyakit masa lalu : 17 tahun yang lalu pasien pernah mengatakan
mengalami gejala yang sama pada saat ini
6. Riwayat penyakit keluarga : Orang tua dari pasien memiliki penyakit hipertensi
dan anak kedua pasien juga memiliki penyakit yang sama yaitu hipertesni
7. Genogram

Keterangan Genogram :
Warna : Putih (Orang tua pasien) Bentuk : Segitiga (laki-laki)
Biru (Pasien dan istri) Kotak (Perempuan)
Hitam (anak pasien)
Ny. E merupakan seorang ibu rumah tangga yang memiliki dua anak laki-laki
8. Riwayat lingkungan : Pasien tinggal di rumah tinggal yang diberikan oleh kantor
19
 tempat pasien bekerja bersama dengan teman-teman kantornya, pekerja lainnya
sangat memberikan support kepada pasien
9. Pengkajian kebutuhan dasar manusia
Oksigenasi
Saat pengkajian pasien mengatakan tidak terdapat permasalahan pada pernapasannya
dan terlihat pasien dapat bernafas dengan baik. Frekuensi pernapasan saat ini
20x/menit
Cairan
Pasien mengatakan konsumsi air putih ± 2 liter per hari
Nutrisi
Pasien mengatakan makan 3 kali dalam sehari dengan porsi yang cukup dilengkapi
dengan asupan karbohidrat, protein dan serat
Eliminasi
Pasien mengatakan BAK dalam sehari kurang lebih 4-6 kali per hari dan tidak
terdapat keluhan saat berkemih. Untuk keperluan BAB, BAB 1 kali dalam sehari
dengan konsistensi normal
Aktivitas
Pasien mengatakan sebagai karyawan swasta
Tidur dan Istirahat
Pasien mengatakan bahwa tidurnya terganggu pada malam hari yang mengakibatkan
pasien bergadang. Biasanya pasien tidur pada pukul 20.00 dan terbangun pada pukul
24.00 dan selanjutnya tidak dapat tidur kembali
Rasa Nyaman : Nyeri
P : Pasien mengatakan bahwa nyeri yang dirasakan berada di bagian tubuh sisi
kanan
Q : Kualitas nyeri yaitu seperti ditusuk-tusuk.
R : Lokasi nyeri pada bagian tubuh sisi kanan
S : Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan sudah kurang
T : Nyeri biasanya dirasakan setiap pasien merasa takut atau cemas, namun
apabila nyeri masih bisa ringan dan dapat ditahan, maka pasien lebih
memilih untuk mengalihkan rasa nyerinya saja dan beraktivitas seperti
biasanya.
Rasa Aman : Bahaya / Cedera
Pasien merasa cemas jika melihat cicak dan takut dengan jarum suntik
20
Suhu Tubuh
Setelah dilakukan pengkajia, suhu pasien dinyatakan normal, yaitu 36,2oC
Personal Hygine
Penampilan pasien tampak bersih, dengan menggunakan pakaian yang cukup rapi.
Pasien mengatakan selama sakit dibantu untuk kebutuhan mandinya dalam sehari,
yaitu pada pagi dan sore hari. Namun saat ini seluruh aktivitas perawatan diri pada
pasien dibantu oleh sahabatnya karena kesulitan bergerak
Berkomunikasi
Pasien mampu berkomunikasi dengan baik dengan sahabat dan teman-temanya
maupun dengan perawat saat dilakukan pengkajian.
Beribadah / Spiritual
Pasien menganut agama islam, pasien mengatakan rajin beribadah sebelum dan
sesudah sakit, akan tetapi untuk saat ini karena ada halangan pasien tidak dapat
sembahyang seperti biasanya.
Belajar dan Bekerja
Pasien mengatakan biasanya dia bekerja setiap hari senin-hingga sabtu. Namun
saat ini pasien mengatakan tidak bisa bekerja seperti biasanya karena sakit yang
dialami.
Bermain dan Hiburan
Berdasarkan informasi dari pasien dan juga sahahbatnya , biasanya pasien jarang
berolahraga dan hanya ingin tiduran dan bermain gadget.

21
10. Pengkajian dan pemeriksaan fisik (inspeksi, palpasi, perkusi,auskultasi)
a. Kulit, Rambut danKuku
Distribusi rambut :
Lesi  Ya Tidak
Warna kulit  Ikterik Sianosis  Kemerahan
Pucat Akral Hangat Panas 
Dingin kering Dingin Turgor:
Oedem  Ya Tidak Lokasi:
Warnakuku: Pink Sianosis
Lain-lain:
b. Kepala danLeher
Kepala Simetris Asimetris, Lesi: ya Tidak
Deviasi trakea  Ya  Tidak
Pembesaran kelenjar tiroid Ya
Tidak
Lain-lain:
c. Mata danTelinga
Gangguan pengelihatan  Ya Tidak
Menggunakan kacamata  Ya  Tidak Visus:
Pupil  Isokor Anisokor Ukuran:
Sklera/konjungtiva  Anemis  Ikterus
Gangguan pendengaran Ya
Tidak
Menggunakan alat bantu dengar Ya Tidak
Tesweber: Tes Rinne: Tes
Swabach:
Lain-lain:
d. SistemPernafasan:
Batuk:  Ya Tidak
Sesak:  Ya Tidak
- Inspeksi:
Bentuk dada simetris, gerakan pada dada simetris, warna kulit sama dengan warna kulit
lain, tidak terdapat ikterik/sianosis, tidak terdapat lesi pada dada.
- Palpasi: Tidak ada myeri tekan dan tidak ada benjolan

22
- Perkusi: -
- Auskultasi: Tidak terdapat suara nafas tambahan
Lain-lain: .......................................................

e. Sistem Kardiovaskular:
Nyeri dada  Ya Tidak
Palpitasi  Ya Tidak
CRT < 3dtk > 3dtk
- Inspeksi:
Bentuk dada simetris, tidak terdapat benjolan pada dada pasien
- Palpasi:
Tidak terdapat nyeri tekan pada dada pasien
- Perkusi:
Tidak terkaji
- Auskultasi:
Irama jantung terdengar teratur dan tidak terdapat suara tambahan
Lain-lain:
f. Payudara Wanita dan Pria:
Bentuk payudara kanan dan kiri simetris dan tidak ditemukan benjolan
g. Sistem Gastrointestinal:
Mulut  Bersih Kotor
Berbau Mukosa
Lembab  KeringStomatitis
Pembesaran hepar  Ya Tidak
Abdomen  Meteorismus  Asites 
Nyeritekan Peristaltik: x/mnt
Lain-lain :
h. Sistem Urinarius:
Penggunaan alat bantu/kateter  Ya Tidak
Kandung kencing,nyeritekan Ya Tidak

23
Gangguan  Anuria  Oliguria  Retensi Inkontinensia
 Nokturia Lain-lain: -

i. Sistem Reproduksi Wanita/Pria:

Sistem reproduksi pasien dalam keadaan normal dan tidak terdapat masalah
j. SistemSaraf:
GCS: Eye: 4 Verbal: 5 Motorik: 6
Rangsangan meningeal Kakukuduk
Kernig 
BrudzinskiI  BrudzinskiII

Refleks  Patela  TrisepBisep  Achiles

fisiologis
Refleks  Babinski  
patologis Chaddock
Oppenheim  Rossolimo Gordon  Schaefer  Stransk
y
 Gond

a Gerakan
involunter:
Lain-lain: -
k. SistemMuskuloskeletal:
Kemampuan pergerakan sendi  Bebas  Terbatas
Deformitas  Ya Tidak
Lokasi:
Fraktur  Ya tidak Lokasi:
Kekakuan  Ya Tidak
Nyeri sendi/otot Ya
Tidak Kekuatan
otot:
Lain-lain:
l. Sistem Imun:
Perdarahan Gusi  Ya
Tidak Perdarahanlama

24
 Ya Tidak
Pembengkakan KGB Ya  Tidak Lokasi:
Keletihan/kelemahan  Ya
Tidak
Lain-lain:
m. SistemEndokrin:
Hiperglikemia  Ya Tidak
Hipoglikemia  Ya Tidak
Lukagangrene Ya
Tidak
Lain-lain:
11. Pemeriksaan penunjang dan diagnostic

12. Terapi
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
- Sitikolin IV 500mg
- Clopidogrel loading 300mg
- Acetosal 80 mg
- Lorazepam 1 x 0,5 mg
- Sertraline 1 x 25 mg
13. AnalisisData
No Data Etiologi Masalah
Keperawatan
1. DS : Agen cidera Nyeri Akut
- Pasien bilogis
mengeluh nyeri
pada separuh Kontak dengan
bagian tubuh jaringan sekitar
DO :
- Pasien tampak Terpajan ujung
meringis saraf
- TD pasien
161/102 mmHg Impuls ke batang
- Nadi pasien otak

25
 65x/ menit
Dari talamus
disebarkan ke
daerah
somasensorius

Sensasi nyeri

Nyeri akut
B. Diagnosa Keperawatan
Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera biologis ditandai dengan pasien mengeluh
nyeri, skala nyeri empat
C. Perencanaan Keperawatan

26
 No. Diagnosa Tujuan Tindakan Rasional
Keperawatan Keperawatan Keperawat
an
1 Nyeri akut b/d Setelah dilakukan NIC Label: NIC Label:
agen cedera asuhan Manajemen Manajemen Nyeri
biologis, agen keperawatan Nyeri 1. Pengkajian
cedera selama 1 x 24 1. Lakukan dilakukan
kirimawi, agen jam, Pengkajian untuk
cedera nyeri mengetahui
fisik diharapkan nyeri sejauh mana
yang secara nyeri yang
dialami pasien komprehen dirasakan oleh
dapat diatasi sif klien.
dengan kriteria termasuk 2. Komunikasi
hasil: lokasi, terapeutik
NOC Label: karakteristi dilakukan
Kontrol Nyeri k, durasi, untuk
1. Mampu frekuensi, menegakkan
mengenali kualitas hubungan
penyebab dan faktor terapeutik
dan kapan presipitasi. antara perawat
nyeri terjadi 2. Gunakan dan pasien,
2. Mampu strategi sehingga
menggunaka komunikasi perawat dapat
n tindakan terapeutik mengidentifi
pencegahan untuk kasi
3. Mampu mengetahui pengalaman
menggunaka pengalama nyeri yang
n teknik n nyeri dirasakan
nonfarmakol dan pasien.
ogis untuk sampaikan 3. Untuk
mengurangi penerimaan mengurangi
nyeri pasien atau
4. Melaporkan terhadap menghilangkan
bahwa nyeri nyeri. rasa sakit dan
berkurang 3. Kendalikan tidak nyaman
dengan faktor yang dirasakan
menggunaka lingkungan oleh pasien.
27
n yang 4. Teknik
managemen dapat relaksasi dapat
nyeri memengaru menurunkan
D. Implementasi Keperawatan
Hari Dan No Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi
Tanggal Tindakan
Senin, 1 Agustus1 17.00-18. NIC Label:Data Subjektif
2022 Manajemen Nyeri 1. Pasien
1. Melakukan mengatakan
pengkajian nyeri yang
nyeri secara dirasakan
komprehensif sudah sedikit
termasuk lokasi, berkurang
karakteristik, 2. Pasien
durasi, mengatakan
frekuensi, sudah merasa
kualitas dan lebih rileks
faktor Data objektif
presipitasi. 1. Pasien tampak
2. Melakukan kooperatif
komunikasi saat di berikan
terapeutik pada intervensi
pasien untuk 2. Pasien mampu
mengetahui mengikuti
pengalaman instruksi
nyeri dan perawat
penerimaan
pasien terhadap
nyeri.
3. Mengendalikn
faktor
lingkungan
yang dapat
memengaruhi
respon pasien
terhadap tidak

28
 nyamanan.
Mengajarkan
penggunaan
teknik
nonfarmakologi
seperti teknik
relaksasi nafas
dalam.
5. Mendorong
pasien untuk
memonitor dan
menangani
nyerinya
dengan tepat.
6. Mengevaluasi
keefektifan dari
pemberian
tindakan selama
Pengkajian
nyeri dilakukan.
7. Memonitor
kepuasan pasien
terhadap
manajemen
nyeri dalam
interval yang
spesifik.

NIC Label:
Pemberian
Analgesik
1. Mengecek
perintah
pengobatan

29
 melalui obat,
dosis, dan
frekuensi obat
analgesic yang
diresepkan
2. Mengecek
adanya riawayat
alergi obat
3. Menentukan
pilihan obat
analgesik
berdasarkan tipe
dan keparahan
nyeri sesuai
resep dokter.
4. Mendokumentsi
respon terhadap
analgesik dan
efek sampingnya
E. EvaluasiKeperawatan
No Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf
1 Senin, 1 Nyeri Akut S: pasien mengatakan
Agustus nyerinya sudah mulai
2022 berkurang
O: pasien masih
tampak sedikit
meringis
A: masalah teratasi
sebagian
P: lanjutkan intervensi

F. Perencanaan pulang atau pindahruangan

Pasien belum direncakan untuk pulang

30
Mahasiswa

( Ni Kadek Yeyen Oktaviani)

31