LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY.

A
DENGAN NYERI AKUT DI RUANG APEL RSUD KLUNGKUNG
TANGGAL 08 JUNI 2022

OLEH

NI MADE MIRAH MAHESWARI ( 213213320 )

 PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA BALI
DENPASAR
2022

A. Pengkajian

1. Identitas

a. Pasien

Nama Pasien : Ny. A

Umur : 19 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Perkawinan : Belum Menikah

 Pekerjaan : Pelajar

No RM : 285151

Tanggal masuk Rumah Sakit : 08 Juni 2022

b. Penanggung

Nama Penanggung : Tn. E

2. Status Kesehatan

a. Status Kesehatan Saat ini

Pasien terjatuh dari sepeda motor saat menghindari orang yang

menyebrang, pasien terjatuh ke arah sebelah kiri tertimpa motor, nyeri pada
bagian siku dan lutut kiri dan tampak luka lecet. pasien dengan keadaan sadar
atau composmentis dan mengalami muntah.

b. Status Kesehatan masa lalu

Pasien mengatakan belum pernah mengalami sakit yang sama.

c. Riwayat penyakit keluarga

Pasien mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak memiliki penyakit

keturunan seperti diabetes melitus dan hipertensi. Tercatat di rekam medis
TTV pasien TD : 110/70mmHg, Respirasi : 20x/Menit, Suhu : 36℃, Nadi :
82x/Menit.

d. Diagnosa medis dan terapi

Nyeri akut yang berhubungan dengan agen pencedera fisik ditandai

dengan pasien mengeluh nyeri, tampak pasien meringis, tampak pasien
bersikap protective. Dengan terapi Management nyeri yaitu ajarkan teknik
relaksasi dan distraksi.

3. Pola kebutuhan dasar manusia

a. Pola pernafasan

Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak memiliki gangguan

pernafasan dari respirasi maupun ekspirasi.

Saat sakit : Pasien mengatakan tidak memiliki gangguan

pernafasan

b. Pola makan dan minum

Sebelum sakit : Pasien mengatakan makan 3x sehari dengan

menu nasi, lauk pauk, dan sayuran. Porsi habis tanpa adanya penurunan
nafsu makan, pasien mengatakan minum ± 8 gelas per hari ( ± 1500
CC ) setiap hari.

Saat sakit : Pasien mengatakan saat sakit tidak mengalami

perubahan nafsu makan dengan presentase 80%, akan tetapi pasien
makan dibantu oleh keluarga

c. Pola Eliminasi

Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAB 1 kali sehari dengan

kosistensi lunak, warna dan bau khas, feses tidak terdapat lendir atau
darah. Pasien mengatakan BAK 5 kali sehari berwarna kuning tidak
terdapat lendir atau darah.

Saat sakit : Pasien mengatakan BAB 1 kali sehari dengan

konsistensi lunak, warna dan bau khas feses, tidak terdapat lendir atau
darah. Pasien mengatakan BAK 4 kali sehari berwarna kuning. tidak
terdapat lendir atau darah.

d. Pola aktivitas dan latihan

Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasa melakukan aktivitas

dengan mandiri tanpa bantuan

Saat sakit : Pasien mengtakan nyeri di bagian siku dan lutut

kiri, sehingga saat pasien melakukan aktivitas dibantu sebagian oleh
keluarga dan mengalami keseimbangan yang buruk.

e. Pola berpakaian
 Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan biasa mandi 2x
sehari memakai sabun, keramas 2 hari sekali dan mengganti pakaian
secara mandiri.

Saat sakit : Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sulit

untuk menggerakkan lutut pada bagian sebelah kiri, dan untuk
BAB,BAK, dan mandi dibantu oleh keluarga.

f. Pola rasa nyaman

Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak memiliki gangguan

dalam rasa nyaman

Saat sakit : Pasien mengatakan kesulitan dalam bergerak

karena nyeri pada lutut sebelah kirinya, pasien mengatakan skala nyeri 3
dari 1 - 10 skala nyeri yang diberikan.

g. Pola kebersihan diri

Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan biasa mandi 2x

sehari memakai sabun, keramas 2 hari sekali dan mengganti pakaian
secara mandiri.

Saat sakit : Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sulit

untuk menggerakkan lutut pada bagian sebelah kiri, dan untuk
BAB,BAK, dan mandi dibantu oleh keluarga.

h. Pola rasa aman

Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak memiliki gangguan

terhadap rasa aman

Saat sakit : Pasien mengatakan tidak memiliki gangguan

terhadap rasa aman

i. Pola komunikasi/hubungan dengan orang lain

Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak memiliki gangguan

dalam berkomunikasi

Saat sakit : Pasien mengatakan tidak memiliki gangguan

dalam berkomunikasi
 j. Pola beribadah

Sebelum sakit : Keluarga menyatakan bahwa pasien ber agama

hindu, dan melakukan persembahyangan 2 kali sehari, pagi dan sore.

Saat sakit : Keluarga mengatakan pasien hanya sembahyang

di tempat tidurnya.

k. Pola produktivitas

Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasanya belajar dengan

lancar

Saat sakit : Pasien mengatakan belajarnya sedikit

terganggu dikarenakan rasa nyeri dan susah bergerak pada lutut kirinya
yang sering hilang timbul.

l. Pola rekreasi

Sebelum sakit : Tidak terkaji

Saat sakit : Tidak terkaji

m. Kebutuhan Belajar

Sebelum sakit : Tidak terkaji

Saat sakit : Tidak terkaji

4. Pemeriksaan Fisik

a) Head To Toe

1. Keadaan Umum

a. Kesadaran : Composmentis ( E : 4, V : 5, M : 6 )

b. Bangun tubuh : Sedang

c. Postur Tubuh : Tegak

d. Cara Berjalan : Dengan bantuan

e. Keadaan Kulit : Sawo matang, terdapat memar, turgor kulit

elastis
 f. Gerak motorik : Terganggu, dikarenakan cedera pada bagian
lutut

g. Gejala Kardinal : TD : 110/70 mmHg

S : 36℃

N : 82x/menit

RR : 20x/menit

h. Ukuran lain : TB : 155cm

BB : 53 kg

2. Kepala

Inspeksi : Penyebaran rambut merata, rambut tidak

rontok, tidak terdapat luka, tidak ada pembesaran pada kepala

Palpasi : Di daerah kepala tidak ada benjolan dan

nyeri tekan

3. Mata

Inspeksi : Konjungtiva : Tidak pucat

Sklera : Putih

Kelopak mata : Tidak ada lingkaran hitam

Pupil : Isokor

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

4. Mulut

Inspeksi : Mukosa bibir lembab, tidak terdapat lesi,

tidak menggunakan gigi palsu
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

5. Leher

Inspeksi : Tidak ada distensi jugularis

Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

6. Dada

Inpeksi : Bentuk simetris, gerakan dada normal,

payudara simetris, tidak terdapat luka

Palpasi : Pengembangan dada simetris, tidak terdapat

nyeri tekan.

Perkusi : Suara paru : Vesikuler

Auskultasi : Suara paru : Vesikuler

Suara jantung : Reguler

7. Abdomen

Inspeksi : Tidak terdapat luka

Auskultasi : Peristaltik normal

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Perkusi : Tidak terkaji

8. Ekstremitas atas

Inspeksi : Terdapat lebam di bagian siku dan terdapat

luka lecet

Palpasi : Turgor kulit elastis, terdapat nyeri tekan pada

bagian siku
 9. Ekstremitas Bawah

Inspeksi : Terdapat luka lecet dan nyeri akibat fraktur

pada lutut sebelah kiri

Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada bagian lutut

sebelah kiri

5. Pemeriksaan penunjang

a. Hemostasis

- Masa pendarahan ( BT ) : 3`00``/menit ( Normal 1 - 5/menit )

- Masa pembekuan ( CT ) : 7`00``/menit ( Normal 6 - 15/menit )

b. CT Scan

- Tampak fractur di tibia kiri proksimal plateau eminentia intrecondylaris

tibia dan head fibula kiri proksimal dengan avulasi fragmen

- ACL, PCL, LCL, MCL sulit di evaluasi

- Densitas dan trabekulasi tulang baik

- Celah sendi genu kanan tak tampak melebar

- Femoropateral join kanan tampak melebar dengan kesan join efusion

- Tak tampak osteofit

- Tampak soft tissue swelling ringan sekitar sendiri

- Tak tampak tanda - tanda osteomyelitis

6. Analisa data

ANALISA DATA PADA PASIEN NY.A DENGAN NYERI AKUT

DI RUANG APEL RSUD KLUNGKUNG

TANGGAL 08 JUNI 2022

 DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : Trauma Tidak Langsung - Nyeri akut

- Pasien mengatakan nyeri

disebabkan oleh kecelakaan

- Pasien mengatakan nyeri

Fraktur
seperti tersayat - sayat

- Pasien mengatakan nyeri

pada bagian siku kiri dan
lutut sebelah kirinya Pergeseran Frakmen Tulang

- Pasien mengatakan skala

nyeri 3 dari 1 - 10 skala nyeri
yang diberikan
Nyeri Akut
- Pasien mengatakan nyeri
timbul apabila bagian siku
kiri dan lutut kirinya
digerakkan

DO :

- Pasien tampak meringis

- Tampak pasien protective

pada siku bagian kiri dan
lutut sebelah kiri

7. Rumusan Masalah

Nyeri akut

8. Analisa Masalah

P : Nyeri akut
 E : Agen cedera

S : Pasien mengatakan nyeri yang disebabkan oleh kecelakaan, pasien

mengatakan nyeri seperti tersayat - sayat, pasien mengatakan nyeri
pada bagian siku kiri dan lutut kirinya, pasien mengatakan skala
nyeri 3 dari 1 - 10 dari skala yang diberikan, pasien mengatakan
nyeri timbul saat menggerakan bagian siku dan lutut, tampak wajah
pasien meringis, tampak pasien protective pada bagian siku dan
lutut..

B. Diagnosa Keperawatan

NO TGL DX TGL TTD

DX DX TERATASI
KEPERAWATAN

1. 08/06/ Nyeri akut 17 - Juni -

2022 2022

C. Intervensi

Hari/ NO Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

Tgl Hasil
DX

Rabu, 1. Setelah diberikan 1. - Mengobservasi 1. - Untuk

08 asuhan keperawatan keadaan umum dan mengetahui
Juni selama 3 x 24 jam TTV pasien keadaan umum
2022 diharapkan tidak pasien
- Identifikasi lokasi,
terjadi peningkatan
karakteristik, durasi, - Untuk mengetahui
nyeri dengan kriteria
frekuensi, kualitas dan letak. karakteristik,
hasil :
intensitas nyeri durasi, frekuensi,
1. Skala nyeri kualitas dan
- Identifikasi skala
menjadi 1 dari 1 - 10 intensitas nyeri
nyeri
skala nyeri yang yang dialami oleh
diberikan - Identifikasi respon pasien
nyeri non verbal
2. Tidak terjadi - Identifikasi faktor 2. Untuk
peningkatan nyeri yang memperberat dan mengurangi rasa
memperingan nyeri nyeri pasien
3. Pasien mengatakan
sudah merasanya - Identifikasi 3. Agar pasien
nyaman setelah nyeri pengetahuan dan mengetahui dan
berkurang keyakinan tentang mampu mengurangi
nyeri rasa nyeri bila nyeri
4. Pasien mengerti
timbul kembali
mengenai - Identifikasi pengaruh
Management nyeri nyeri pada kualitas 4. Analgetik dapat
yaitu relaksasi dan hidup membantu untuk
distraksi mengurangi rasa
- Monitor efek
nyeri jika perlu
samping penggunaan
analgetik

2. - Berikan teknik non

farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

- Kontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri

- Fasilitasi istirahat dan

tidur.

3. -Jelaskan penyebab
periode dan pemicu
nyeri

- Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri

4. Kolaborasi
pemberian analgetik
jika perlu
D. Implementasi

Hari/T Jam No. Tindakan Evaluasi TTD

gl Dx Keperawatan

Rabu, 19.30 1. Melakukan DS : - Pasien

08-06- pemeriksaan keadaan mengatakan nyeri
2022 umum dan TTV disebabkan oleh
pasien kecelakaan

- Pasien mengatakan
nyeri seperti
tersayat - sayat

- Pasien mengatakan
nyeri pada bagian
siku kiri dan lutut
sebelah kirinya

- Pasien mengatakan
skala nyeri 3 dari 1 -
10 skala nyeri yang
diberikan

- Pasien mengatakan
nyeri timbul apabila
bagian siku kiri dan
lutut kirinya
digerakkan

DO : Tanda - tanda
vital :
 - TD : 110/70mmHg

- N : 82X/menit

-S : 36℃

- RR : 20x/menit

- Tampak pasien
meringis

- Tampak pasien
protective terhadap
siku kiri dan lutut
kirinya

Kamis, 10.00 2. Mengajarkan teknik DS : - pasien

relaksasi non mengatakan skala
09 - 06
farmakologi untuk nyeri 3 dari 1 - 10
- 2022
mengurangi nyeri skala nyeri yang
diberikan

DO : Pasien tampak
meringis dan
memgang bagian
lutut sebelah kiri

Jumat, 10.00 3. Mengajarkan teknik DS : Pasien

10 - 06 distraksi dan mengatakan nyeri
- 2022 relaksasi untuk pada bagian lutut
manajemen nyeri jika digerakkan

DO : Pasien terlihat
meringis
E. Evaluasi

N Hari/Tgl Jam No. Evaluasi TTD

O Dx
1. Sabtu, 11 - 13.00 10 S : Pasien mengatakan nyeri pada bagian
06 - 2022 kaki kiri
O : Ku. Lemah, Kesadaran Composmentis,
skala nyeri 3 dari 1 - 10 skala nyeri yang
diberikan
A : Nyeri akut
P : Manajemen nyeri, ajarkan teknik
relaksasi dan distraksi