Asuhan Keperawatan Pada Pasien Tn.

C
dengan Penyakit Gastritis

A. PENGKAJIAN
Tanggal dan waktu dilakukan pengkajian : 19 Oktober 2017 Pukul 13.00
Anamnesa
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. C
Umur : 45 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : D3
Pekerjaan : PNS
Alamat : Gergunung, Kingkang Wonosari, Klaten
Dx. Medis : Gastritis
Tanggal Pengkajian : 19 Oktober 2017 Pukul 13.00
b. Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny. B
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan :-
Alamat : Gergunung, Kingkang, Wonosari, Klaten
Hubungan : Istri Pasien

2. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan utama : Nyeri pada ulu hati
b. Riwayat kesehatan sekarang : Pasien mengeluh nyeri pada ulu hati. Jika duduk dan
ditekan nyeri terasa lebih sakit. Pasien mengatakan
mual saat makan
c. Riwayat kesehatan dahulu : Pasien mengatakan pernah mengalami sakit gastritis
d. Riwayat penyakit keluarga : Pasien mengatakan ada anggota keluarga yang sakit
gastritis

3. Pengkajian Pola Fungsional :

a. Pola persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan.
 Pasien mengatakan kesehatan itu penting, karena ketika sehat kita dapat beraktivitas dan
bekerja dengan baik. Selama ini pasien kurang menjaga kesehatannya
b. Pola nutrisi dan metabolisme :
1) Asupan Makanan :
a) Sebelum sakit
1. Kebiasaan makan : 3 x sehari
2. Jenis dan banyaknya : Nasi putih, Ayam goreng, sayur Bayam, air putih, teh
& banyaknya 1 porsi
3. Makanan kesukaan dan pantangan : Makanan kesukaan semua makanan &
makanan pantangan makanan pedas
4. Kemampuan mengunyah, menelan dan makan sendiri : Normal, gigi :
bersih, gusi : bersih, lidah : bersih, membrane mukosa : Kering
5. Nafsu makan : nafsu makan biasa
6. Alergi / intoleransi makanan : -
7. BB : 78 perubahan BB : -
b) Selama Sakit
1. Kebiasaan makan : 2 x sehari
2. Jenis dan banyaknya : Bubur, telur rebus, air putih, teh & 1 porsi
3. Makanan kesukaan dan pantangan : Makanan kesukaan makanan lembek
dan pantangan makanan pedas dan asam
4. Kemampuan mengunyah, menelan dan makan sendiri : Normal, gigi :
bersih, gusi : bersih, lidah : bersih, membrane mukosa : Kering
5. Nafsu makan : kurang, saat makan mual
6. Alergi / intoleransi makanan : -
7. BB : 78 perubahan BB : 76

2) Turgor kulit : Menurun, membrane mukosa : kering

3) Asupan Cairan :
a) Banyaknya cairan yang dikonsumsi / hari : 1500 cc
b) Balance Cairan
c) Mual

c. Pola eliminasi :
( Pola fungsi pembuangan dan persepsi pasien )
1) BAB :
 a) Sebelum sakit : Frekuensi BAB 2 x sehari
b) Selama sakit : Frekuensi BAB 2 x sehari

2) BAK :
a) Sebelum sakit : Frequensi : 4-5 x sehari
b) Selama sakit : Frequensi : 4-5 x sehari
d. Pola aktifitas dan latihan :
a) Sebelum sakit : Dapat melakukan aktivitas dengan
mandiri
b) Selama sakit : Dapat melakukan aktivitas dengan
mandiri
e. Pola persepsi - kognitif
1) Pola persepsi
a. Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak ada kecemasan atau kegelisahan yang
berarti
b. Selama sakit : Pasien tampak lemah
1) Observasi tingkat nyeri ( PQRST )
Lokasi : ulu hati, Intensitas : 6 : ,Frequensi : Sering, Kualitas :Nyeri tekan dan terasa
panas dan seperti terbakar

f. Pola Persepsi diri dan Konsep diri

a. Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak ada gangguan saat aktivitas atau bekerja
b. Setelah sakit : Pasien mengatakan sedikit terganggu saat beraktivitas atau bekerja

g. Pola istirahat dan tidur :

a) Sebelum Sakit : tidur malam lamanya selama
6-7 Jam
b) Selama sakit : tidur malam 5-6 jam

h. Pola psikososial / hubungan dan peran :

a) Sebelum sakit : Hubungan dengan keluarga terjalin
baik dan peran sebagai kepala keluarga berjalan semestinya
b) Selama sakit : Hubungan dengan keluarga masih
terjalin baik dan peran sebagai kepala keluarga masih berjalan semestinya
i. Pola reproduksi dan seksual :
1) Riwayat perkawinan :
 Menikah , umur waktu menikah : 21 tahun lama perkawinan : 16 tahun perkawinan
pertama
j. Pola koping dan toleransi terhadap stress :
Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan klien sering berkumpul dengan warga
sekitar
Selama sakit : Pasien membatasi aktivitasnya diluar rumah
k. Pola keyakinan dan nilai :
Sebelum sakit : Pasien sholat lima waktu
Selama sakit : Pasien sholat lima waktu tetapi tidak tepat waktu

4. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan terhadap seluruh bagian tubuh dari ujung rambut sampai
ujung kaki (Head To Toe Examination), dan dilakukan dengan cara : Inspeksi, Auskultasi,
Palpasi dan Perkusi.
a) Keadaan umum : Klien tampak lemah
b) Kesadaran : Compos mentis ( CM )
E ( Eye ) :4
M ( Motorik ) :5
V ( Verbal ) :6
c) TTV : TD : 120/80 mmHg, R : 22 x/menit, N : 70 x/menit, S : 36,5 0 C.
d) Kulit :
Inspeksi : Tidak ada luka, tidak pucat, tidak kering.
e) Kepala : rambut : Sedikit beruban, penyebaran tidak merata, tampak bersihr, kulit
kepala : Tidak ada benjolan atau lesi, tulang tengkorak : Normal
Muka / wajah : simetri kiri dan kanan, ekspresi wajah tampak meringis, sedikit
pucat.
f) Mata :
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, Tidak ada oedema, apparatus lakrimalis : tidak
berlebih, sclera dan konjungtiva tidak pucat. Pupil reaksi terhadap cahaya baik,
memakai kacamata
g) Telinga : Simetris kiri kanan, lubang telinga : tidak ada serumen , katajaman
pendengaran : baik
h) Hidung :
Inspeksi : Tidak ada peradangan
Perkusi : nyeri tekan pada sinus tidak ada
 i) Mulut dan Tenggorokan :
Bibir : warna: Kehitaman, mukosa : kering
Rongga mulut : terdapat gigi palsu
Lidah : bersih warna kemerahan
j) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan vena jugularis

k) Dada ( anterior/posterior ) :
Inspeksi : bentuk dada normal ,frequensi pernapasan 22 x/menit, irama pernapasan
teratur,
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dada
l) Jantung : TD : 120/80 mmHg
m) Abdoment :
Inspeksi : kulit abdomen sawo matang, abdomen simetris kiri dan kanan permukaan
datar
Palpasi : adanya nyeri tekan

5. ANALISA DATA
Tabel 1 : Analisa data
Problem Etiologi
No Tgl / Jam Data
( Masalah ) ( penyebab )
1 19 Oktober DS : - Pasien Nyeri akut Agen cedera
13.00 WIB mengatakan nyeri ulu biologis
hati
- Pasien
mengatakan
nyeri saat
ditekan dan
duduk
DO : - Pasien terlihat
lemah
- Pasien terlihat
meringis
TD : 120/80 mmHg
RR : 22 x/menit
N : 70 x/menit
S : 37oC
2 DS : - Pasien Ketidakseimbangan Ketidakmampuan
mengatakan tidak nafsu nutrisi kurang dari mencerna
makan kebutuhan tubuh makanan
- Pasien
mengatakan
mual
DO : - Pasien lemah
 TD : 120/80 mmHg
RR : 22 x/menit
N : 70 x/menit
S : 37oC

B. Diagnosa keperawatan : Nyeri akut b.d agen cidera biologis, Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan mencerna makanan

C. Intervensi keperawatan
Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi TTD
Keperawatan
Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan 1.Kaji skala nyeri
cedera biologis keperawatan selama 3 x 2. Tunjukkan dan
24jam maka nyeri akut praktikkan teknik
berkurang dengan kriteria relaksasi pada klien
hasil: 3. Monitor tekanan
1. Skala nyeri berkurang darah, nadi, suhu, dan
dari 6 ke 3 status pernafasan
2. Pasien bisa
mempraktikan teknik
relaksasi nyeri
3. Diperhatahankan TTV
kisaran normal

Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor adanya mual

nutrisi kurang dari keperawatan selama 3 x 2. Tentukan apa yang
kebutuhan tubuh b.d 24jam maka menjadi prefensi
kurang asupan ketidakseimbangan nutrisi makanan bagi pasien
makanan kurang berkurang dengan 3. Atur diet yang
kriteria hasil: diperlukan
1. Perasaan mual saat
makan berkurang
2. Hasrat/keinginan untuk
makan meningkat
3. Asupan makanan
meningkat