FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA

ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER

IIK STRADA INDONESIA

Nama wisma : Tanggal Pengkajian :

Kasus : Inkontinensia Urin

Ny. M berusia 64 tahun sekarang tinggal di Wisma, mengeluh sering kencing tanpa disadari
(ngompol). Selain itu klien juga mengatakan tidak bisa menahan untuk sampai toilet jika sudah
terasa ingin BAK. Frekuensi berkemih kurang lebih 13- 15 x/hari. Klien juga mengatakan saat
bersin, batuk, membungkuk, tiba-tiba akan keluar sedikit air kencing Klien mengatahan terasa perih
jika sedang BAK di area perianalnya. Selain itu klien juga sering terbangun saat malam hari karena
tidak kuat untuk menahan BAK, untuk kamar mandi berada di luar kamar berjarak sekitar 10 m,
sehingga sering hamper terpeleset karena terburu-buru untuk ke kamar mandi. Hasil pemeriksaan
fisik didapat TB: 152 cm. BB: 50 kg, TD: 150/100 mmHg, Nadi : 80x/menit, RR: 18x/menit, S: 36,7
C, terdapat distensi kandung kemih, konjungtiva anemis, palpebrae gelap, sering menguap. Klien
mengatakan sudah lebih dari 1 tahun tinggal di wisma, kegiatan yang dilakukan di wisma beribadah,
senam, olahraga bersama. Tetapi setelah kilen sering mengalami masalah BAK kegiatan sedikit
terganggu karena klien merasa malu dengan teman yang lain.

1. IDENTITAS KLIEN :
Nama : Ny. M
Umur : 64 Thn
Agama : Islam
Alamat asal : Jln. Merdeka No.5
Tanggal datang : 12 Maret 2019 Lama Tinggal Panti 1 Tahun 8 Bulan
2 DATA KELUARGA :
.
Nama : Tn. P.
Hubungan : Anak
Pekerjaan : -
Alamat : Jln. Merdeka No.5 Telp : -
3. STATUS KESEHATAN SEKARANG :
Keluhan utama : Ny.M mengatakan 1 tahun terakhir sering tidak bisa mengontrol untuk BAK,
kalau bersin atau batuk kencing keluar secara tiba-tiba, nokturia (sering BAK pada malam
hari)
Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan:
- Klien mengurangi untuk minum pada malam hari

Obat-obatan: -

4. AGE RELATED CHANGES (PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA) :

FUNGSI FISIOLOGIS

1. Kondisi Umum
Ya Tidak
Kelelahan : √

Perubahan BB : √

Perubahan nafsu makan : √

 Masalah tidur : √

Kemampuan ADL : √

KETERANGAN : Pada malam hari sering bangun untuk BAK .

2. Integumen
Ya Tidak
Lesi / luka : √

Pruritus : √

Perubahan pigmen : √

Memar : √

Pola penyembuhan lesi : √

KETERANGAN : -

3. Hematopoetic
Ya Tidak
Perdarahan abnormal : √

Pembengkakan kel. Limfe : √

Anemia : √

KETERANGAN :

4 Kepala
.
Ya Tidak
Sakit kepala : √

Pusing : √

Gatal pada kulit kepala : √

KETERANGAN : ...............................................................................................................................
...........................................................................................................................
5 Mata
.
Ya Tidak
Perubahan : √
penglihatan

Pakai kacamata : √

Kekeringan mata : √

Nyeri : √

Gatal : √

Photobobia : √

Diplopia : √

Riwayat infeksi : √

KETERANGA : .........................................................................................................................
.........................................................................................................................
N

6. Telinga
Ya Tidak
Penurunan pendengaran : √

Discharge : √
 Tinitus : √

Vertigo : √

Alat bantu dengar : √

Riwayat infeksi : √

Kebiasaan membersihkan telinga : √

Dampak pada ADL :

KETERANGAN :

7. Hidung sinus
Ya Tidak
Rhinorrhea : √

Discharge : √

Epistaksis : √

Obstruksi : √

Snoring : √

Alergi : √

Riwayat infeksi : √

KETERANGAN : ...................................................................................................................
...................................................................................................................

8. Mulut, tenggorokan
Ya Tidak
Nyeri telan : √

Kesulitan menelan : √

Lesi : √

Perdarahan gusi : √

Caries : √

Perubahan rasa : √

Gigi palsu : √

Riwayat Infeksi : √

Pola sikat gigi : Sikat gigi dilakukan 2x/hari ketika sedang mandi

KETERANGAN :

9 Leher
.
Ya Tidak
Kekakuan : √

Nyeri tekan : √

Massa : √

KETERANGAN :

10. Pernafasan
Ya Tidak
Batuk : √

Nafas pendek : √
 Hemoptisis : √

Wheezing : √

Asma : √

KETERANGAN :

11. Kardiovaskuler
Ya Tidak
Chest pain : √

Palpitasi : √

Dipsnoe : √

Paroximal nocturnal : √

Orthopnea : √

Murmur : √

Edema : √

KETERANGAN : ...............................................................................................................
...............................................................................................................

12. Gastrointestinal
Ya Tidak
Disphagia : √

Nausea / vomiting : √

Hemateemesis : √

Perubahan nafsu makan : √

Massa : √

Jaundice : √

Perubahan pola BAB : √

Melena : √

Hemorrhoid : √

Pola BAB : BAB 1-2 X/ hari dengan konsistensi lembek, BAB dengan cara
jongkok
KETERANGAN : -

13. Perkemihan
Ya Tidak
Dysuria : √

Frekuensi : 13-15 x / hari

Hesitancy : √

Urgency : √

Hematuria : √

Poliuria : √

Oliguria : √

Nocturia : √

Inkontinensia : √
 Nyeri berkemih : √

Pola BAK : Frekuensi BAK 13X/hari, sering BAK pada malam hari, sering
mengompol, warna urin kekuningan, BAK dilakukan dengan
jongkok
KETERANGAN :

14. Reproduksi (laki-laki)

Ya Tidak
Lesi : - -

Disharge : - -

Testiculer pain : - -

Testiculer massa : - -

Perubahan gairah sex : - -

Impotensi : - -

Reproduksi (perempuan)

Lesi : √

Discharge : √

Postcoital bleeding : √

Nyeri pelvis : √

Prolap : √

Riwayat menstruasi : Sudah mengalami menopause

Aktifitas seksual : √

Pap smear : √

KETERANGAN :

15. Muskuloskeletal
Ya Tidak
Nyeri Sendi : √

Bengkak : √

Kaku sendi : √

Deformitas : √

Spasme : √

Kram : √

Kelemahan otot : √

Masalah gaya berjalan : √

Nyeri punggung : √

Pola latihan : Melakukan senam setiap hari jumat pagi

Dampak ADL : -

KETERANGAN :

16. Persyarafan
Ya Tidak
Headache : √

Seizures : √

Syncope : √
 Tic/tremor : √

Paralysis : √

Paresis : √

Masalah memori : √

KETERANGAN : ...........................................................................................................
...........................................................................................................

5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :

Psikososial YA Tidak
Cemas : √
Depresi : √
Ketakutan : √
Insomnia : √
Kesulitan dalam mengambil : √
keputusan
Kesulitan konsentrasi : √
Mekanisme koping : Klien senang memendam masalah yang dihadapi
sendiri
Persepsi tentang kematian : Klien mampu untuk menerima jika akan segera
dihadapkan dengan kematian

Dampak pada ADL : -

Spiritual
 Aktivitas ibadah : selalu melaksanakan solat 5 waktu
 Hambatan : tempat ibadah terletak agak jauh dari kamar, sehingga sering
melakukan solat di dalam kamar
KETERANGAN

6. LINGKUNGAN :

 Kamar : kamar klien di lengkapi dengan pencahayaan yang cukup, lantai kamar
juga tidak licin

 Kamar mandi : kamar mandi terletak di luar kamar berjarak kisaran 10 m , jenis wc
adalah wc jongkok, terdapat pegangan di dalam kamar mandi, pencahayaan kurang, lantai
kamar mandi agak licin

 Dalam rumah.wisma : di area wisma fasilitas lengkap, pemanfaatan ruangan yang ada
sudah memadai
 Luar rumah : di luar area wisma terdapat pegangan lansia

7. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

1. Kemampuan ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Dengan Mandiri Skor
Bantuan Yang
Didapat

1 Makan 5 10 10

2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau sebaliknya 5-10 15 15

3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) 0 5 5

4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, 5 10 10

 menyiram)
5 Mandi
6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan kursi
roda )
7 Naik turun tangga
8 Mengenakan pakaian
9 Kontrol bowel (BAB)
10 Kontrol Bladder (BAK)
2. Aspek Kognitif
MMSE (Mini Mental Status Exam)
No Aspek
Kognitif
1 Orientasi
2 Orientasi
3 Registrasi
4 Perhatiandankalkulas
i kurangi 7 sampai 5 tingkat.
5 Mengingat
6 Bahasa
Total nilai 30
Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 5 5
0 5 5
5 10 10
5 10 10
5 10 10
5 10 5
Nilai Nilai Kriteria
maksimal Klien
5 4 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : .............................
Hari :................................................
Musim : ............................
Bulan : .............................................
Tanggal :
5 4 Dimana sekarang kita berada ?
Negara: …………………… Panti :
………………………………..
Propinsi: ………………….. Wisma :
……………………………..
Kabupaten/kota :
…………………………………………………….
3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja, kertas),
kemudian ditanyakan kepada klien, menjawab :
1) Kursi 2). Meja 3). Kertas
5 4 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia
Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72 5). 65
3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada poin
ke- 2 (tiap poin nilai 1)
9 7 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
1). ...................................
2). ...................................
3). Minta klien untuk mengulangi kata berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang
terdiri 3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas
sesuai perintah nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling bertumpuk
25
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan : Klien tidak mengalami gangguan Kognitif

3. Tes Keseimbangan
Time Up Go Test

No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)

1

Rata-rata Waktu TUG

Interpretasi hasil

Interpretasi hasil:
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
>13,5 detik Resiko tinggi jatuh
>24 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun waktu 6
bulan
>30 detik Diperkirakan membutuhkan bantuan dalam
mobilisasi dan melakukan ADL
(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss & Kehlet: 2007:
Podsiadlo & Richardson:1991)

4. Kecemasan, GDS
Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 0
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 1
sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 0
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 1
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 1
Jumlah 3
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing,
2006)
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi
Kesimpulan : Hasil 3, maka klien dapat dikatakan tidak depresi

5. Status Nutrisi

Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

No Indikators score Pemeriksaan

 1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah 2 -
dan jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3 -
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2 -
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol 2 -
setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat 2 -
makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4 -
7. Lebih sering makan sendirian 1 -
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih 1 -
setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 2 -
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, 2 -
memasak atau makan sendiri
Total score 0
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001)

Interpretasi:

0 – 2 : Good

3 – 5 : Moderate nutritional risk

6≥ : High nutritional risk

(Yang di centang aja yang dijumlah)

6. Hasil pemeriksaan Diagnostik

No Jenis pemeriksaan Tanggal Hasil

Diagnostik Pemeriksaan
 ANALISA DATA

HARI/ MASALAH
DATA ETIOLOGI
TGL KEPERAWATAN
DS : Pertambahan usia Gangguan pola
- Klien mengatakan sering elimiasi urin
kencing tanpa disadari
(ngompol) Kelemahan otot-otot
- Klien mengatakan saat dia pada kandung kemih
bersin, batuk, membungkuk
tiba-tiba keluar sedikit
kencing Kehilangan kemampuan
- Klien mengatakan sering untukmenghambat
BAK lebih dari 13-15 x kontraksi kandung
sehari kemih

DO:
- Terdapat distensi kandung Sering mengalami
kemih buang air kecil

Gangguan pola
eliminasi urin

DS: Kelemahan otot-otot Gangguan pola tidur

- Klien mengatakansering pada kandung kemih
terbangun di malam hari
karena BAK
- Klien juga mengatakan Ketidak mampuan untuk
frekuensi berkemih mengontrol BAK
tiap hari 13-15x/hari.
-
Sering mengalami
DO:
buang air kecil
- Konjungtiva anemis,
palpebrae gelap, sering
menguap
Terbangun di malam
hari

Gangguan pola tidur

DS: Sering mengalami Resiko Jatuh

- Klien sendiri buang air kecil
mengatakan tidak bisa
menahan jika sudah
Sering ke kamar mandi
terasa ingin BAK.
- Klien juga mengatakan
frekuensi berkemih Lingkungan kurang
tiap ahri 13-15x/hari. memadai
- Klien juga
mengatakan, sring
bolak-balik WC. Resiko jatuh
DO:
- WC terpisah dari
kamar, jaraknya sekitar
10 meter.
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan pola eliminasi urin berhubungan dengan ketidakmampuan untuk menghambat

kontraksi kandung kemih
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nokturia ( peningkatan pengeluaran urin) pada
malam hari
3. Resiko Jatuh berhubungan dengan Modifikasi lingkungan
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Rasional

Gangguan pola Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji pola berkemih 1. Memberikan
eliminasi urin keperawatan kegel exercise dan bandingkan informasi
berhubungan dengan sekarang. mengenai
dengan 4 kali 10 siklus sehari dalam
perubahan yang
ketidakmampuan 4 minggu, diharapkan
mungkin terjadi
untuk menghambat kontinensia urin pasien
kontraksi kandung
selanjutnya.
meningkat dengan 2. Dukung perawatan
kemih
diri 2. Memotivasi
kriteria hasil : responden untuk
1. Kemampuan menjaga
berkemih meningkat kebersihan diri
2. Nokturia menurun. dan
3. Residu volume urin menghindarkan
setelah berkemih responden dari
menurun 3. Buat jadwal latihan resiko infeksi.
4. Distensi kandung otot dasar panggul
kemih menurun. atau kegel 3. Kegel exercise
5. Dribbling menurun berfungsi untuk
6. Frekuensi berkemih menguatkan
membaik. otot-otot elevator
7. Sensasi berkemih ani dan
membaik (SLKI , urogenital yang
L.04036, 2018) dapat
menurunkan
inkontinensia
urin.

4. Anjurkan minum 4. Minum yang

adekuat selama adekuat akan
siang hari, minimal menurunkan
2 liter (sesuai risiko dehidrasi,
toleransi), dan diet infeksi saluran
tinggi serat. kemih, dan
konstipasi.

5. Batasi minum saat 5. Pembatasan

menjelang tidur. minum di malam
hari dapat
menghindarkan
responden dari
enuresis dan
nokturia.

6. Kolaborasi dengan 6. Menurunkan

dokter dalam derajat
mengkaji efek inkontinensia.
pemberian obat.
(SIKI, 2018)
Gangguan pola Setelah dilakukan tindakan 1. Ciptakan suasana 1. Meningkatkan
tidur berhubungan keperawatan selama 3 x 24 yang nyaman dan kualitas tidur
dengan nokturia jam, kebutuhan tidur pasien penerangan yang pada lansia
( peningkatan dalam rentan normal cukup bagi lansia
pengeluaran urin)
dengan,
pada malam hari
2. Hindari keributan 2. memberikan
Kriteria Hasil yang dapat suasana yang
1. Frekuensi tidur pasien menganggu tidur tenan bagi
meningkat pada malam pasien seperti lansia untuk
hari kebisingan musik istirahat
2. Pasien tampak tidak 3. Kurangi intake
menguap, conjungtiva cairan saat akan 3. meminimalkan
anemis, palpebrae gelap tidur keadaan sering
 berkemih pada
malam hari

4. Jika perlu 4. untuk

tingkatkan aktivitas meningkatkan
lansia pada siang frekuensi tidur
hari seperti karena dengan
berkebun aktivitas maka
akan membuat
pasien tidur
lebih nyenyak

5. Beritahu lansia 5. menambah

manfaat istirahat pengetahuan
lansia tentang
pentingnya
tidur
Resiko Jatuh Setalah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat 1. Mengetahui
berhubungan keperawatan 3x24 jam, kemampuan pasien tingkat
dengan resiko jatuh teratasi dalam melakukan kemampuan
Modifikasi aktivitas sehari-hari pasien dalam
lingkungan 1. Jatuh tidak terjadi beraktivitas
2. Modifikasi lingkungan
yang baik 2. Kaji kemampuan 2. Penglihatan
pasien dalam merupakan
melihat salah satu
indikator dalam
terjadinya jatuh

3. Pasang pagar 3. Mencegah

pengaman tempat terjadinya
tidur resiko jatuh

4. Jaga lantai jangan 4. Mencegah

sampai basah terjadinya jatuh
dan fraktur

5. WC, dibuat ada 5. Mencegah

pegangan terjadinya
terpeleset

6. Temani pasien 6. Meminimalisir

kalau berjalan terjadinya jatuh
dan
menghindari
lantai yang
licin

7. Tempat tidur lebih 7. Memudahkan

rendah, sehingga klien untuk
klien bisa mencapai mencapai
lantai lantai.

8. Berikan penerangan 8. Meminimalisir

yang cukup terjadinya jatuh
 IMPLEMEMTASI KEPERAWATAN

No Dx Tanggal/ Implementasi
waktu
i 15 November
2020

08.00 - Mengkaji TTV : TD : 120/70 mmHg, Suhu 35,4oC,

pernapasan 18x/menit, nadi 88x/menit
08.10 - Mengkaji kebiasaan pola berkemih : pasien mengatakan
sudah 3 kali buang air besar dari jam 4 sampai dengan
sekarang, warna urine putih kekuningan, jumlah + 200
ml, keluarnya seperti air mancur, biasanya keluar
sebelum klien samapi ke wc.
08.15 - Menganjurkan klien unruk membatasi masukan cairan
pasa malam hari, pasien tampak mengerti dan akan
melakukannya
08.20 - Menganjurkan pasien unutk sena kegel jika kendingnya
sering

ii 15 November
2020
08.45 - Mengkaji frekuensi tidur tadi malam. Klien mengatakan
hanya 5 jam tidur tadi malam, sering terbangun untuk
kencing.
08.50 - Mengkaji frekuensi minum pasien, pasien mengatakan
minum sebelum tidur sebanyak ½ gelas
08.55 - Menganjurkan klien unruk membatasi masukan cairan
pasa malam hari, pasien tampak mengerti dan akan
melakukannya
09.00 - Menciptaka suasana yang tenang bagi lansia untuk
istirahat. Pasien dapat beristirahat dengan nyaman
09.05 - Menganjurkan klien untuk meningkatkan aktivitas
pasien disiang hari
09.10 - Menganjurkan pasien untuk membatasi minum pada
malam hari

iii 15 November
2020
08.30 - Mengkaji aktivitas pasien sehari-hari. Pasien
mengatakan tadi pagi bangun, sholat, membereskan
tempat tidur, berkebun, kemudian mandi dan berkumpul
dengan teman-teman.
08.35 - Mengkaji penerangan dikamar pasien dan wc, pasien
mengatakan lampu kamar saya cukup terang, kalau tidur
saya lebih senang lampunya dihidupkan, di wc
lampunya kurang terang, lantainya agak licin
08.40 - Menganjurkan pasien unutk memakai popok pada
malam hari unutk mengurangi resiko jatuh
 EVALUASI

No Dx Evaluasi
i S:
- Pasien mengatakan sudah 7 kali kencing bolak-balik WC.
- Pasien mengatakan masih belum bisa menahan untuk buang
air kecil (masih sering mengompol)
-
O:
- Warna urine putih kekuningan
- Jumlah + 200ml
- Urin keluar sebelum klien samapi ke wc.
A : Masalah keperawatan belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi selanjutnya
II S:
- pasien mengatakan bisa tidur 5jam tidur tadi malam
- pasien mengatakan minum sebelum tidur sebanyak ½ gelas
O:
- sering terbangun untuk buang air kecil
- sering menguap, konjutiva anemis
A : Masalah keperawatan belum teratasi
P : lanjutkan intervensi selanjutnya
III S:
- Pasien mengatakan sering bolak-balik ke kamar mandi
- Pasien hampir jatuh d wc karena lantai licin.

O:
- Kurangnya penerangan di daerah kamar mandi
- Lantai kamar mandi agak sedikit licin
A : Masalah keperawatan belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi selanjutnya