FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ICCU/ICU

No. Rekam Medis: Diagnosa Medis :

Nama : Jenis Kelamin : L/P Umur :

SIDENTITA

Agama : Status Perkawinan : Pendidikan :

Pekerjaan : Sumber informasi : Alamat :

Tanggal Masuk : Jam Datang ke ICU/ICCU: Jam pengkajian :

PRIMER SURVEY

GENERAL IMPRESSION

Keluhan Utama :

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : ¨ Baik ¨ Tidak Baik, ... ... ...
AIRWAY
Inspeksi :

Jalan Nafas : ¨ Paten ¨ Tidak Paten

Obstruksi : ¨ Lidah ¨ Darah ¨ Benda Asing ¨ Spasme jalan nafas ¨

Lendir/sputum warna........

Auskultasi :

Suara Nafas : ¨Snoring ¨Gurgling ¨Stridor ¨ Normal

Keluhan Lain:

BREATHING

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA 2020

 Inspeksi :

Gerakan dada: ¨ Simetris ¨ Asimetris

Irama Nafas : ¨ Cepat ¨ Dangkal ¨ Normal

Sesak Nafas : ¨ Ada ( I , II, III, IV ) ¨ Tidak ada

Pola Nafas : ¨ Teratur

¨ Tidak Teratur

¨ Apneu ¨ Dypsnea ¨ Bradypnea ¨ Tachipnea

¨ Ortopnea ¨ Kussmaul ¨ Cheyne stokes

Retraksi otot dada : ¨ Ada ¨ tidak ada

Cuping hidung : ¨ Ada ¨ tidak ada

Bentuk dada : ¨ Normal ¨ Barrelchest ¨ Fanel chest

¨ Pigeont chest ¨ Skoliosis ¨ Kyposis ¨ Lordosis

Palpasi :

Vokal fremitus :

Perkusi :

¨ resonan ¨ hiperresonan ¨ Pekak

Auskultasi :

Suara Nafas : ¨ Normal ¨ Wheezing ¨ Ronkhi

¨ Rales ¨ Ronkhi ¨ Krekels

RR : ... ... x/mnt

Keluhan Lain:

CIRCULATION

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA 2020

 Nadi : ¨ Teraba Kuat/lemah ¨ Tidak teraba
Akral : ¨ Hangat ¨ Dingin
Sianosis : ¨ Ya ¨ Tidak
CRT : ¨ < 2 detik ¨ > 2 detik
Perdarahan : ¨ Ya , lokasi..........¨ Tidak ada
Pucat : ¨ Ya ¨ Tidak
Kehilangan cairan : ¨ Diare ¨ muntah ¨ luka bakar ....%
Kelembapan cairan : ¨ Lembab ¨ Kering
Turgor : ¨ normal ¨ Kurang
Nyeri dada : ¨ Ya ¨ Tidak
TD : MAP :
Keluhan Lain:

DISABILITY

Respon :¨ Alert ¨ Verbal ¨ Pain ¨ Unrespon

Kesadaran: ¨ CM ¨ Delirium ¨ Somnolen ¨ sopor
¨ Koma
PRIMER SURVEY

GCS : ¨ Eye ... ¨ Verbal ... ¨ Motorik ...

Pupil : ¨ Isokor ¨ Unisokor ¨ Pinpoint ¨ Medriasis
Refleks Cahaya: ¨ Ada ¨ Tidak Ada
Kelumpuhan : ¨ Ada , Lokasi ¨ Tidak Ada
Nyeri muskulpskeletal : ¨ Ada ¨ Tidak Ada
Keluhan Lain : … …

EXPOSURE
Deformitas : ¨ Ya ¨ Tidak
Contusio : ¨ Ya ¨ Tidak
Abrasi : ¨ Ya ¨ Tidak
Penetrasi :¨ Ya ¨ Tidak
Laserasi :¨ Ya ¨ Tidak
Edema :¨ Ya ¨ Tidak
Keluhan Lain:
……

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA 2020

 DOMAIN I
ANAMNESA

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA 2020

 2: Nutrisi) SURVEY (PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA) Riwayat Penyakit Saat Ini /alasan MRS:

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

¨ DM ¨ HT ¨ Jantung ¨ Ashma ¨ Paru ¨ Lainnya
Tahun : Medikasi :

Kemampuan mengontrol kesehatan :

Yang dilakukak bila sakit :

Pola hidup (rokok/alkohol/olahraga/diet) :

Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan):

Alergi : ¨ Obat ¨ Makanan ¨ Lainnya

Medikasi sebelum dibawa ke RS :

Makan Minum Terakhir:

Even/Peristiwa Penyebab:
SECONDARY

Tanda Vital :
BP : N: S: RR :

Keluhan lain :
SECONDARY SURVEY ( Domain

PEMERIKSAAN FISIK

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA 2020

 a. Antopometri :
1. BB sblm MRS :
2. BB MRS :
3. IMT :
b. Biochemical :

c. Clinical :

d. Diet :

e. Energi (Kemampuan beraktifitas di RS):

f. Faktor ( Kemampuan menelan, mengunyah, dll ):

g.Cairan masuk dan keluar :

h. Balance cairan :

i. Keluhan lain :
3: ELIMINASI)
( Domain 4:ACTIVITY)

PEMERIKSAAN FISIK
ELIMINASI)

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA 2020

 A. Sistem Urinary
1. Jumlah :
2. Frekuensi :
3. Warna:
4. Bau :
5. Distensi kandung kemih:
6. Retensi urine :
7. Riwayat kelainan kandung kemih :

8. Keluhan lain :

B. Sistem Gastrointestinal
1. Pola eliminasi :

2. Keluhan lain :

C. Sistem Integumen
1. Turgor :
2. Warna :
3. Akral :
4. Kelembapan :
5. Kelainan kulit :

6. Keluhan lain :

A Pola istirahat :

B Aktivitas :
1. ADL :
a. Makan/minum :

b. Toileting:

c. Berpakaian :

d. Kebersihan :

2. Kekuatan otot :

3. ROM :

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA 2020

 4. Resiko cedera

C. Cardio respon :
1. Inspeksi :

2. Palpasi :

3. Perkusi :

4. Auskultasi :

D. Pulmonary Respon
1. Inspeksi :

2. Palpasi :

3. Perkusi :

4. Auskultasi :

Keluhan lain :

A. Persepsi dan Pengetahuan tentang penyakitnya :

( Domain 5,6, 7, 8, 9,10,11,12 )

B. Perasaan cemas, takut,putus asa,kehilangan :

C. Role Relationship :

D. Sexuality :

E. Coping Respon/Stress :

F. Life Principles :

G. Safety / Protection :
H. Comfort :
1. Kenyamanan / Nyeri : (PQRST)

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA 2020

 Tindakan/ pengobatan :
¨ Infus ¨ Heacting ¨ Tranfusi ¨ Pembedahan
¨ Reposisi ¨ Gips ¨ Lainnya......
Hasil Laboratorium :

Pengobatan :

Tanggal Pengkajian :
Jam :
Keterangan :

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DATA PROBLEM ETIOLOGI

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA 2020

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA 2020

 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN
Hari, NO IMPLEMENTASI TT Hari, CATATAN TTD

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA 2020

tgl, jam DX D tgl, jam PERKEMBANGAN

STIKES SURYA MITRA HUSADA KEDIRI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA 2020