Stikes Hafshawaty Nama Mahasiswa : Novalita J.

S
Yuyun P
Zainul Hasan Genggong Probolinggo NIM : 14201.12.20031
14201.12.20050
Ruangan :

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
Dengan Diagnosa Keperawatan Diabetes mellitus tipe II

Nama : Ny.H No. Register : ………………………………..

Usia : 57 Suku Bangsa : Indonesia
Jenis Kelamin : Perempuan Tgl. MRS : ………………………………..
Agama : Islam Dx. Medis : Diabetes Mellitus
Pekerjaan : Wirausaha Tgl. Pengkajian : 14 juni 2022
Alamat : Jl.KH Ali Sekarputih

A. ANAMNESE
Sumber Informasi : v Klien □ Keluarga
□ Lain-lain : …………………………………………………………………………………………………………..

1.Keluhan Utama (Fokus pada Keluhan yang dirasakan saat pengkajian atau mengancam jiwa klien) :
Klien mengatakan kakinya bengkak dan merasa nyeri, sulit beraktivitas, merasa lemah, pusing, cemas,
gelisah.

2.Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST) :

Klien mengatakan selama bekerja iya mengeluh nyeri di kaki, kemudian awal bulan 2020 kakinya
bertambah nyeri dan bengkak, klien merasa bahwa itu bengkak biasa. Dan sebelumnya klien tidak pernah
memeriksa keadaannya. Seminggu kemudian pada tanggal 12 Januari 2020 klien mengatakan kakinya
makin bengkak dan ada luka, merasa lemah, pusing, dan cemas. Keesokan harinya klien dibawa ke
Puskesmas terdekat untuk dilakukan pemeriksaan, karena di Puskesmas tidak mampu, klien langsung
dirujuk ke RS Bhayangkara Bondowoso. Setelah sampai di RS Bhayangkara dan sudah dilakukan
pemeriksaan oleh Dokter, klien di diagnosa penyakit kencing manis atau Diabetes Mellitus. Klien merasa
cemas dan takut karena pertama kali di keluarga yang mempunyai penyakit kencing manis, lalu klien
meminta untuk rawat dirumah secara mandiri. Setiap harinya klien dirawat oleh anak kandungnya, dengan
membersihkan luka yang ada di kaki menggunakan cairan infus. Setiap melakukan aktivitas klien dibantu
oleh anaknya.

3.Keluhan yang pernah dirasakan sebelumnya :

Poli dipsi Tidak

Ya / Tidak Poli Phagi Ya / Tidak
Tidak Poli Uri Tidak
Ya / Tidak
Tidak
Oedema Ya / Tidak Pusing Ya / Tidak
Tidak Batuk darah Ya / Tidak
Tidak
Tidak
Sesak Ya / Tidak
Lain-lain : .............................................................................................................................................

4.Riwayat Kesehatan Keluarga

Ya Tidak Ya Tidak Sebutkan

Format KDM Stikes Hafshawaty Zainul Hasan 1

DM V Hipertensi v Lain-lain:
TBC V Hepatitis V Lain-lain:

B. PEMERIKSAAN FISIK :
1. Keadaan Umum : pasien tampak lesu
Suhu : 36,8 °C Berat Badan 54 kg
Nadi : 83 x/mnt Lingkar Kepala..............cm
Tensi : 140/80 mmHg Lingkar Perut................cm
RR : 20 x/mnt Lingkar Dada................cm
Tinggi Badan : 155 cm

Format KDM Stikes Hafshawaty Zainul Hasan 2

 2. Kesadaran
v Composmentis □Apatis □Somnolen □Stupor □Coma
Lain-lain : ……………………………

3. Kepala
Rambut Ya / Tidak
Tidak Kotor Ya / Tidak Jarang Ya / Tidak

Tipis Ya tidak Warna jagung Ya / Tidak

Kering Ya / Tidak
Tidak Mudah dicabut Ya / Tidak
Lain – lain : ………………………………………………………………….
a. Mata
Konjungtiva_anemis Ya / Tidak Pupil Ya / Tidak
Sklera_icterus Ya / Tidak Lain-lain : ……………………………………
Merah Ya / Tidak Nervus : …………………………………….
b. Wajah
Tegang Ya / Tidak Cyanosis Ya / Tidak
Pucat Ya / Tidak Lain-lain : ...........................................................
Grimace Ya / Tidak Nervus : ……………………………………………
c. Telinga
Kanan Kiri
Gangguan pendengaran Ya /Tidak Gangguan pendengaran Ya /Tidak
Sekret Ya/Tidak Sekret Ya/Tidak
Radang Ya /Tidak Radang Ya /Tidak
Nervus……………………………………………………….
Lain-lain :…………………………………………………….
d. Hidung
Pernafasan cuping hidung Ya /Tidak Nervus : …………………………
Radang Ya /Tidak
Nyeri Ya /Tidak
e. Mulut
Bibir kering Ya /Tidak Trismus Ya /Tidak
Gigi kotor Ya /Tidak Stomatitis Ya /Tidak
Lidah kotor Ya /Tidak Tremor Ya /Tidak
Gusi berdarah Ya /Tidak Lain-lain : ..............................................................
Nervus : .....................................................
f. Tenggorokan
Nyeri telan Ya /Tidak Tonsil kemerahan Ya /Tidak
Lain-lain : .............................................................
Nervus : ......................................................
g. Leher
Pembesaran vena jugularis Ada/Tidak
Kaku kuduk Ada/Tidak
Lain-lain : .................................................................................................
4. Thorak
Gerak nafas : retraksi otot dada Ada/Tidak
Vokal fremitus Ada/Tidak
a. Payudara
Genecomasty Ada/Tidak ASI keluar/tidak
Puting menonjol/masuk Peradangan Ada/Tidak
Lain-lain : ..............................................................

Format KDM Stikes Hafshawaty Zainul Hasan 3

 Paru-paru :
Kanan Kiri

Ronchi

Wheezing

Lain-lain : ......................................
b. Jantung
Bunyi jantung 1 Ada/Tidak Suara tambahan Ada/Tidak
Bunyi Jantung 2 Ada/Tidak Ictus cordis Ada/Tidak lokasi :
Lain-lain : ............................................
5. Abdomen
Inspeksi
Bentuk : □ □
Buncit Tegang Normal v
Ascites Ada/Tidak
Lain-lain : ............................................
Auskultasi
Peristalik usus................x/mnt
DJJ (Obstetri).................x/mnt
Perkusi
........................................
Palpasi
Massa Ada/Tidak Nyeri tekan Ya/Tidak
Distensi kandung kencing Ada/Tidak Pembesaran hepar Ada/Tidak
Fecalit Ada/Tidak
Obstetri : Tinggi FU : ...........cm Bagian terendah kepala □ □bokong (obstetri)
Lain-lain : .........................................................................

6. Genetalia
Tanda-tanda radang Ada/Tidak Diuraikan : .......................................................................
Ulkus Ada/tidak Diuraikan : .......................................................................

7. Anus
Ulkus Ada/tidak Diuraikan : ................................................................................
Perdarahan Ada/tidak Diuraikan : ................................................................................
Melena Ada/tidak Diuraikan : .................................................................................
Lain-lain : ......................................................................

8. Ekstremitas
Superior Inferior
dextra sinistra dextra Sinistra
Lumpuh
Atropi
Varises
Gangguan gerak v v
Oedema v

9. Neurologi
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Kaku kuduk V Kejang v Panas V
Muntah V Pusing v Lain-lain :

Format KDM Stikes Hafshawaty Zainul Hasan 4

 Reflek Fisiologis Reflek Patologis : (Uraikan)
Bicep ( ) Bicep ( )
Tricep ( ) Tricep ( )

Patella ( ) Patella ( )

Nervus : ........................................................................

10. Integumen
Turgor : v Normal □Menurun Kebersihan : V Bersih □Kotor
Kehangatan : v Hangat □Panas □Dingin Kelainan kulit : □Dikubitus
Lain-lain : ...................................................................................

C. POLA – POLA FUNGSI KESEHATAN

No Aktivitas Sebelum sakit Sesudah sakit

Porsi Normal 2 kali sehari Nafsu makan berkurang ½
piring
1 Pola nutrisi Nasi putih Nasi putih
Jenis
2x bahkan lebih 2x sehari
Makan sendiri Dibantu
Frekuensi
Cara Pemberian
Porsi 2-4 gelas 2 gelas
Jenis Air putih Air putih
2 Pola Minum 3x sehari 3x bahkan lebih.
Frekuensi Minum sendiri Dibantu
Cara Pemberian
BAB Normal Normal
Warna Kuning tua Kuning tua
Frekuensi Sehari 1x 2 hari sekali
BAK Normal Normal
Pola Warna Kuning Kuning pekat
3
Eliminasi Jumlah 500 cc >500
Frekuensi 3x sehari >3x sehari
Kesulitan BAB atau BAK Tidak ada Tidak ada

Pola Istirahat Lama tidur 8 Jam / hr 8 Jam / hr

4
tidur Masalah tidur Tidak ada Tidak ada

Pola Mandi 3 X/hr 3 X/hr

5 Personal Gosok gigi 3 X/hr 3. X/hr
Higyene Berpakaian Mandiri Dibantu
Bekerja Wirausaha Ibu rumah tangga
Olah raga Tidak ada Jalan pagi

Pola Rekreasi Tidak Ya berjalan kaki keliling

6 komplek
kebiasaan
Tidak Tidak
Merokok
Tidak Tidak
Minuman keras
Dll

Format KDM Stikes Hafshawaty Zainul Hasan 5

G. DATA PENUNJANG

No Jenis pemeriksaan Hasil pemeriksaan Nilai Normal

H.PENATALAKSANAAN / TERAPI

No. Jenis Terapi Dosis

22
Latibet Glibenclamide Dosis awal : 2,5-5 mg
2a sehari.
ed Lansia,penderita
sg gangguan hati, ginjal dan
tf penderita yang sensitif :
n 1,25 mg sehari. Setiap 7
j hari di tingkatkan dengan
2,5-5 mg sehari sampai
kontrol metabolit optimal
tercapai. Dosis
pemeliharaan : 1,25-15
mg sehari. Dosis
maksimum : 15 mg
perhari.

Probolinggo, ........................ 20.....

Mahasiswa,

----------------------------------------

Format KDM Stikes Hafshawaty Zainul Hasan 6

 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. DS : Klien mengatakan kakinya DM Nyeri kronis

bengkak dan merasa nyeri, sulit ↓
beraktivitas, merasa lemah, meringis, Nyeri kronis
cemas.

DO : mengeluh nyeri, gelisah, sulit

beraktivitas, meringis, cemas

2. DS : klien mengatakan merasa Distres spiritual Distres spiritual

kesepian, pola hidup berkurang

DO : kesepian, khawatir, menderita,

tidak mampu beraktivitas

1
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri kronis b.d kondisi pasca trauma d.d mengeluh nyeri, depresi, gelisah

2. Distres spiritual b.d kesepian d.d tidak mampu beraktivitas

3.

2
 INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
SLKI DAN INDIKATOR NAMA
DITEGAKKAN / URAIAN AKTIVITAS
NO TANGGAL SERTA SKOR AWAL DAN SKOR DAN TTD
KODE RENCANA TINDAKAN
TARGET PERAWAT
DIAGNOSA (SIKI)
KEPERAWATAN
1. 14-06-2022 Nyeri kronis / D.0078 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Menajemen nyeri
selama 1x 24 jam menurun Observasi :
-indentivikasi
a. Tingkat nyeri lokasi,karakteristik,durasi
frekuensi ,kualitas,intervensi nyeri
No Indikator Skor Skor -identivikasi respons nyeri non
Awal Target verbal
1. Keluhan nyeri 3 5
- identikasi faktor yang
2. Meringis 3 5
memperberat dan memperingan
3. Gelisah 3 5
nyeri .
4. Perasaan depresi 3 5
-identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri.
*Ket:
-identifikasi pengaruh budaya
Skor Awal : dinilai oleh perawat setelah
terhaadap respon nyeri.
pengkajian
-identifikasi pengaruh nyeri pada
Skor Target : skor yang dikehendaki oleh
kualitas hidup.
perawat berdasarkan analisis kondisi pasien
-monitor keberhasilan terapi
komplomenter yang sudah di
berikan.
-monitor efek samping penggunaa
analgetik.
Terapeutik:
-berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
(mis.TENS,
hipnosis ,akupresus ,terapi
musik,biofeedback,terapi
pijat ,aromaterapi ,teknik imajinasi
terbimbing kompres
hangat/dingin,terapi bermain).
-kontrol lingukangan yang
memperberat rasa nyeri (mis.suhu
ruangan ,pencahayaan kebisingan).

2. Distres Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
spiritual/D.0003 1x24 jam membaik
No Indikator Skor
Awal
1. Perasaan takut
2. Penghindaran aktivitas,
tempat,orang terkait
trauma
3. Kemampuan beribadah
4. Enteraksi dengan orang
terdekat/pemimpin
-fasilitas istirahat tidur.-
-pertimbangan jenis dan sumber
nyeri dalam pemelihan strategi
meredakan nyeri.
Edukasi:
-jelaskan penyebab periode dan
pemicu nyeri
-jelaskan strategi meredakan nyeri.
-anjurkan memonitor nyeri secara
mandri.
-anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat.
-ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kalaborasi
-koloborasi pemberian
analgentik,jika perlu.
Observasi:
-identifikasi perasaan
Skor hawatir,kesepian dan ketidak
Target berdayaan
3 5 -identifikasi pandangan tentang
3 5 hubungan antara spiritual dan
kesehatan
3 5
-identifikasi harapan dan kekuatan
3 5
pasien
-identifikasi ketaatan dalam
beragama
Terapeutik:
-berikan kesempatan
mengekspresikan perasaan tentang
penyakit dan kematian
-berikan kesempatan
mengekspresikan dan meradakan
marah secara tepat
-yakinkan bahwa perawat bersedia
mendukung selama masa ketidak
berdayaan
-sediakan privasi dan waktu tenang
untuk aktivitas spiritual
-diskusikan keyakinan tentang
makna dan tujuan hidup,jika perlu
-fasilitas melakukan kegiatan
ibadah
Edukasi:
-anjurkan berinteraksi dengan
keluarga,teman/orang lain
-anjurkan berpartisipasi dalam
kelompok pendukung
-ajarkan metode
ralaksasi,meditasi,dan imajinasi
terbimbing
Kolaborasi:
-atur kunjungan dengan rohaniawan
(mis,ustadz,pendeta,romo,biksu)
 IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA
DIAGNOSA DAN TTD
EVALUASI PERAWAT
NO KEPERAWATAN JAM IMPLEMENTASI

1.Nyeri kronis 19.00 Observasi : S: klien kakinya bengkak dan merasa nyeri, sulit beraktivitas,
-mengindentivikasi merasa lemah, meringis, cemas.
lokasi,karakteristik,durasi
frekuensi ,kualitas,intervensi nyeri
-mengidentivikasi respons nyeri non
verbal
-mengidentikasi faktor yang O: mengeluh nyeri, meringis, gelisah
memperberat dan memperingan nyeri .
-mengidentifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri. A:Nomasalah teratasi
Indikator Skor Skor Skor
-mengidentifikasi pengaruh budaya Awal Target Capaian
terhaadap respon nyeri. 1. Keluhan nyeri 3 5 4
-mengidentifikasi pengaruh nyeri pada 2. Meringis 3 5 4
kualitas hidup. 3. Melisah 3 5 4
-memonitor keberhasilan terapi 4. Perasaan gelisah 3 5 4
komplomenter yang sudah di berikan.
-memonitor efek samping penggunaa
analgetik. A : Masalah belum teratasi
Terapeutik: P : melanjutkan intervensi
-memberikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri *Ket:
(mis.TENS,  Skor capaian : skor akhir setelah evaluasi kondisi
hipnosis ,akupresus ,terapi pasien
musik,biofeedback,terapi
pijat ,aromaterapi ,teknik imajinasi
terbimbing kompres
hangat/dingin,terapi bermain).
-mengkontrol lingukangan yang
memperberat rasa nyeri (mis.suhu
ruangan ,pencahayaan kebisingan).
-memfasilitasi istirahat tidur.
 -mempertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemelihan strategi
meredakan nyeri.
Edukasi:
-menjelaskan penyebab periode dan
pemicu nyeri
-menjelaskan strategi meredakan
nyeri.
-menganjurkan memonitor nyeri
secara mandri.
-menganjurkan menggunakan
analgetik secara tepat.
-mengajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kalaborasi
-mengkoloborasi pemberian
analgentik,jika perlu.
2.

S : klien mengatakan kesepian,

Distres spiritual No Indikator Skor Skor Skor

Observasi: Awal Target Capaian
-mengindentifikasi perasaan 1. Perasaan takut 3 5 4
hawatir,kesepian dan ketidak 2. Penghindaraan 3 5 4
berdayaan aktivitas,tempat,orang
terkait trauma
- mengindentifikasi pandangan 3. Kemampuan 3 5 4
tentang hubungan antara spiritual dan beribadah
kesehatan 4. Interaksi dengan 3 5 4
- mengindentifikasi harapan dan orang
kekuatan pasien terdekat/pemimpin
- mengindentifikasi ketaatan dalam
beragama A : masalah belum teratasi
Terapeutik: P : lanjutkan intervensi
-memberikan kesempatan
mengekspresikan perasaan tentang
penyakit dan kematian
- memberikan kesempatan
mengekspresikan dan meradakan
marah secara tepat
-meyakinkan bahwa perawat bersedia
mendukung selama masa ketidak
berdayaan
-menyediakan privasi dan waktu
tenang untuk aktivitas spiritual
-mendiskusikan keyakinan tentang
makna dan tujuan hidup,jika perlu
-memfasilitasi melakukan kegiatan
ibadah
Edukasi:
-menganjurkan berinteraksi dengan
keluarga,teman/orang lain
-menganjurkan berpartisipasi dalam
kelompok pendukung
-ajarkan metode
meralaksasi,meditasi,dan imajinasi
terbimbing
Kolaborasi:
-mengatur kunjungan dengan
rohaniawan
(mis,ustadz,pendeta,romo,biksu).
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
Nama Pasien :
No. RM :
Dx. Medis :
Tanggal :

NO SUBJEKTIF OBJEKTIF ANALISIS PLANING IMPLEMENTASI EVALUASI