FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN INTENSIVE CARE UNIT

Nama Mahasiswa :Asma Zuinoviana

Semester/Tingkat : Ners/2
Tempat Praktek : Ruang ICCU
Tanggal Pengkajian : 21 Juni 2022

A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama inisial klien : Tn. A
2. Umur : 54 Tahun
3. Alamat : Kp. cerewet Rt 03/ 16
4. Pekerjaan :Karyawan Swasta
5. Agama : Islam
6. Tanggal masuk RS : 9 Juni 2022
7. Nomor Rekam Medis :18304347
8. Diagnosa Medis : Nstemi, CKD, CHF

B. PENGKAJIAN UMUM
1. Keluhan utama klien masuk ICU:
Pasien mengatakan nyeri dada sampai kebelakang, mual dan muntah.

2. Riwayat Penyakit Sekarang (yi sejak klien mengeluhkan gejala pertama ketika di rumah
sampai klien dibawa ke Rumah Sakit karena keluhan tersebut tidak berkurang/malah
bertambah parah):
……………………………………………..…………………………………
3. Riwayat Penyakit Dahulu:
a. Apakah klien pernah dirawat di Rumah Sakit : Ya/tidak. Jika ya, dengan
diagnose medis apa……………….dan berapa hari dirawat………………………
4. Riwayat Sosial:
a. Apakah klien merokok : Ya/tidak. Jika ya, berapa bungkus perhari…
b. Apakah klien mengkonsumsi analgetik : Ya/tidak. Jika ya, sebutkan merknya……
5. Riwayat Penyakit Keluarga:
Pasien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit yang sama dengan pasien
C. PENGKAJIAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI
1. Status Nutrisi (Meliputi perbandingan antara intake sebelum dan sesudah sakit) :
Di Rumah : makan / minum jumlah : 1 porsi jenis dan porsi nasi : nasi putih, lauk : ayam, ikan
dll, Sayur : soup, bayam dll, minum : air putih, pantangan : tidak ada, kesulitan makan /
minum:tidak ada, usaha mengatasi kesulitan :tidak ada. kebiasaan diet dan cairan/minuman
yang berkaitan dengan penyakit diderita : tidak ada.
Di rumah sakit makan / minum jumlah : 2 sendok Jenis dan porsi, nasi : nasi,lauk : ayam,
daging dll. Sayur : sop, minum : air putih, pantangan : tidak ada,kesulitan makan / m inum :
tidak ada, usaha mengatasi kesulitan : tidak ada

2. Status Cairan dan elektrolit (Meliputi perbandingan antara intake sebelum dan
sesudah sakit) :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
3. Eliminasi (Meliputi frekuensi BAK/BAB sebelum dan sesudah sakit, jelaskan
karakteristik BAB dan BAK tersebut, ada mual dan muntah tidak)
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
4. Aktivitas & Istirahat (Meliputi jam tidur sebelum dan sesudah sakit, adakah
gangguan tidur):

5. Persepsi/Kognitif (Meliputi cara pandang klien tentang penyakitnya, apakah

klien memiliki pemahaman yang cukup terkait penyakit yang diderita) :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

6. Psikososial (Meliputi apakah klien merasa cemas/takut tentang keadaannya

sekarang):
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
 ............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
7. Manajremen Koping (Meliputi bagaimana cara klien mengatasi stressor saat
sakit sekarang,jika penyakit tidak dapat disembuhkan atau bertambah parah maka apa
tindakan klien):
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
8. Keamanan (Meliputi apakah klien menggunakan alat bantu jalan, apakah pengaman
di samping tempat tidur berfungsi dengan baik, apakah tersedia selimut untuk
mengatasi cuaca dingin) :
............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

D. PEMERIKSAAN FISIK KHUSUS

1. AIRWAY
 Bebas : Ya/tidak
 Sumbatan (benda asing,sputum,darah,lendir) : Ya/tidak
 Kejang : Ya/tidak

2. BREATHING
 Spontan : Ya/tidak
 Takipnea (Nafas cepat) : Ya/tidak
 Wheezing (mengi) : Ya/tidak
 Apnea(henti nafas sementara) : Ya/tidak
 Dispnea (susah nafas) : Ya/tidak
 Lain-lain......................................................

3. CIRCULATION
 Nadi : kuat/lemah/teratur/tidak teratur
 Kulit : normal/pucat/sianosis/edema
 Perdarahan : ya/tidak
 Turgor : elastis/inelastis
 CRT............................................../detik
4. DISABILITY
 GCS : E 4V 5 M 6
 Kesadaran : Composmentis/somnolen/semi koma/koma/delirium (gelisah)
 Pupil : Miosis(pupil mengecil) / midriasis (pupil membesar) /
isokor (normal)/anisokor (tidak sama kiri kanan)
 Reflek cahaya : (+/+) / (-/-)
 Motorik : Hemiparese (lumpuh) / hemiplegi (kelemahan)
 Kekuatan otot :..........................................................................

E. PEMERIKSAAN FISIK
UMUM Tanda – tanda vital

TD =125/80 mmHg

Nadi = 83 x/menit

Suhu =36,5 0C

1. Kepala dan Leher :

a. Bagian kepala atas
 Hematom/post trauma : Ada/tidak
 Tipe rambut : lurus
 Distribusi rambut : merata
 Warna rambut : hitam
 Alopesia (kebotakan) : Ada/tidak
b. Mata
 Pupil isokor (diameter kedua pupil sama) : Ya/tidak
 Sklera ikterik (kekuningan) : Ya/tidak
 Conjungtiva anemis (pucat) : (+/+) / (-/-)
c. Telinga
 Cerumen : Ada/tidak . Jika ada, jelaskan: karakteristiknya
 Terpasang alat bantu dengar: Ya/tidak. Jika ya, terpasang di
telinga: dextra/sinistra.
d. Malar / Pipi
 Acne (jerawat) : Ada/tidak. Jika
ada,jelaskan
keadaannya.......................................
e. Hidung :
 Nafas cuping hidung : Ada/tidak
  Pilek :Ya/tidak
 Terpasang alat bantu nafas: ya / tidak. Jika ya,maka:
 Tipe:.....................ukuran pemberian:.........L/menit
f. Bibir dan Mulut
 Sianosis : Ya/tidak
 Sariawan : Ya/tidak
 Gigi palsu : Ada/tidak
 Mukosa bibir : lembab/kering
 Gangguan gigi dan gusi :Ada/tidak. Jika ada, Jelaskan
keadaannya
g. Leher
 Pembesaran kelenjar tiroid (gondok) : Ada/tidak.
 Limfonodi (kelenjar limfe) : Teraba/tidak
 Nadi karotis : Teraba/tidak
2. Thorak
a. Pre-kordium (lapisan luar dinding dada yang melindungi organ jantung)
 Inspeksi
 Ictus cordis terlihat di intercosta 4-5 : Ya/tidak
 Luka parut (post operasi jantung) : Ya/tidak
 Palpasi
 Ictus cordis teraba di intercosta 4-5 : Ya/tidak
 Perkusi
 Redup (normal) : Ya/tidak
 Auskultasi
 Bising jantung : Ada/tidak
 Bunyi S1 (lup) dan S2 (dup) : Ada/tidak,
reguler/irreguler

b. Pulmonal
 Inspeksi
 Retraksi (normalnya tidak ada) : Ya/tidak
 Simetris kanan dan kiri : Ya/tidak
 Ekspansi dada kanan dan kiri sama : Ya/tidak
 Palpasi
 Krepitasi (suara retakan tulang) : Ya/tidak
 Vocal fremitus kanan kiri sama : Ya/tidak
 Perkusi
 Sonor (normal) : Ya/tidak
 Auskultasi
 Wheezing/mengi : Ya/tidak
 Ronchi : Ya/tidak
 Vesikuler (normal) : Ya/tidak

3. Abdome
n
a. Inspeksi :
 Datar/cembung : Ya/tidak
 Bekas operasi : Ada/tidak
b. Auskultasi
 Peristaltik................................................x/menit
c. Palpasi:
 Massa : Ada/tidak
 Turgor kulit : Elastis/inelastis
 Nyeri tekan di lapang abdomen : Ada/tidak
d. Perkusi:
 Timpani : Ada/ tidak

4. Ekstrimitas
a. Superior (atas):
 Edema : Ada / tidak
 Infus:
 Terpasang : Di lengan dextra/sinistra
 Jenis infus : Nacl 0,9%
 Faktor tetesan : 20 tetes/menit
 Nyeri di area tusukan infus : Ada/tidak
 Nadi radialis (pergelangan tangan) 83 x/menit
 Palmar (telapak tangan) : Pucat/kemerahan
 Kekuatan otot : Kuat/lemah
 CRT (capilarry refill time) < 3 detik : Ya/tidak
 Refleks fisiologis biseps/triseps : (+/+) / (-/-)
 Refleks patologis : (+/+) / (-/-)
 Deformitas (kelainan bentuk) : Ada/tidak. Jika ada jelaskan
karakteristiknya
....................................................................................................
 Fraktur : Ada/tidak. Jika ada jelaskan keadaan
umumnya.....................................................................................................
.
b. Inferior (bawah):
 Edema : Ada/tidak
 Akral (bagian kaki paling bawah) : Hangat/dingin
 Kekuatan otot : Kuat/lemah
 Refleks patela : (+/+) / (-/-)
 Refleks patologis : (+/+) / (-/-)
5. Pengkajian Nutrisi
Hari/Tanggal :
a. A (Antropometri) meliputi BB,TB,IMT:

b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal:

c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir,
conjungtiva anemis/tidak:

d. D (Diet) meliputi jenis makanan yang diberikan selama di rumah sakit:

e. E (Enegy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumah sakit:

Klien hanya mampu menggerakan tangan dan kakinya klien tidak mampu beraktivitas

f. F (Factor) meliputi penyebab kenapa klien dirawat:

F. DATA LABORATORIUM ABNORMAL

TANGGAL JENIS
HASIL PEMERIKSAAN INTERPRETASI
DAN JAM PEMERIKSAAN
Ureum 61 mg/dL
Kreatinin 2,75 mg/Dl
Egfr 26 mL/mnt/1,73
Glukosa darah sewaktu 119 mg/dL
Natrium (Na) 141 mmol/L
Kalium (K) 3,5 mmol/L
Clorida (CI) 100 mmol/L
 G. TERAPI YANG DIBERIKAN

TANGGA JENIS RUTE DOSIS INDIKASI

L DAN TERAPI TERAPI
JAM
/06/2022 Ceftriaxone IV 2 x 1gr Digunakan untuk mengatasi
22.00 berbagai infeksi bakteri seperti
infeksi saluran pernafasan, infeksi
saluran kemih, infeksi saluran
cerna, infeksi kulit, infeksi tulang
serta sendi, otitis media, gonorrhea,
profilaksis sebelum operasi, dan
meningitis.
/06/2022 Lasix IV 2x/amp Digunakan untuk mengurangi
23.00 kadar garam yang lebih didalam
tubuh dengan cara dikeluarkan
melalui urine, serta dapat
digunakan untuk mengurangi
pembengkakan yang terjadi
pada penyakit gagal
jantung, penyakit hati
dan penyakit kronis lainnya
/06/2022 Aspilet Oral 1x80mg Obat ini bekerja dengan cara
07.00 menghambat agregasi trombosit
selama 7-10 hari, serta
menghambat kerja prostaglandin.
/06/2022 Asorvastatin Oral 1x20mg obat untuk menurunkan kolesterol
jahat (LDL) dan trigliserida, serta
meningkatkan kadar kolesterol baik
(HDL) di dalam darah. Jika
kolesterol dalam darah tetap terjaga
dalam kadar normal, risiko
 terjadinya stroke dan serangan
jantung akan semakin rendah
/06/2022 Bic-nat Oral 3x1 tab Obat untuk mengatasi asidosis
metabolik, urine yang terlalu asam,
dan asam lambung
berlebih. Obat ini bekerja dengan
cara
mengurai natrium dan bikarbonat di
dalam air untuk membentuk
alkaline yang menetralkan asam
/06/2022 Ondansentron IV 3x8 mg Omeprazole adalah obat untuk
menangani penyakit asam
lambung.Obat ini biasa digunakan
dalam pengobatan tukak
lambung.gastroesofageal refluks
disease (GERD),infeksi
helicobacter pylori, atau sindrom
Zollinger-Ellison
H. RADIOLOGI (USG, RONTGEN)

I. ALAT MEDIS YANG DIPAKAI OLEH PASIEN (Uraikan )