FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT : DRUPADI TANGGAL DI RAWAT : 29 JANUARI 2022

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial klien : Tn.G Tanggal pengkajian : 03 Februari 2022
Umur : 24 tahun RM No : 0380070
Informan : klien dan status pasien

II. ALASAN MASUK

Klien mengatakan kesal pada kedua orang tuanya dikarnakan orang tuanya tidak pernah
mendengarkan masukan atau pendapat yang dia keluarkan, selalu melarang segala hal
hobby,melarang untuk main keluar rumah dan klien melakukan kekerasaan seperti
memukul pintu dan membanting gitar listrik jika sedang kesal dengan kedua orang
tuanya.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu : Tidak ada
2. Pengobatan sebelumnya : -
3.

Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik Iya : 23 Tidak Ada Tidak Ada
Aniaya seksual Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Penolakan :
Kekerasan dalam Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
keluarga :
Tindakan kriminal : Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada

Jelaskan No 1, 2, 3 :
Klien tidak pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu dan, klien pernah melukai
bagian tangan klien karna memukul pintu.
 Masalah Keperawatan : resiko perilaku kekerasan dan harga diri rendah

4. Adakah anggota keluarga mengalami gangguan jiwa : tidak ada

Masalah Keperawatan : tidak ada
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : iya, klien mengatakan jika sedang
berdiskusi dengan keluarga dan memberikan pendapat selalu di bantah dengan orang
tua dan selalu berkata bahwa pendapat yang dikeluarkan dari klien adalah salah
sehingga klien merasa tidak di hargai dan merasa tidak ada gunanya jika
mengeluarkan pendapat.
Masalah Keperawatan : harga diri rendah.

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD: 130/90 N:99 S:36,2
2. Ukur : TB: 172 Cm BB: 60 Kg
3. Keluhan fisik : tidak ada
Jelaskan : klien tidak mengeluh keluhan fisik
Masalah Keperawatan : tidak ada

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
 24

Laki laki meninggal perkawinan

Laki laki keturunan

Perempuan meninggal 24 klien

Perempuan tinggal serumah

Jelaskan : dari genogram klien tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa
seperti yang dirasakan oleh klien.
Masalah Keperawatan : tidak ada
2. Konsep diri
a. Gambaran diri : klien bisa mendeskripsikan seorang laki laki yang berusia 25
tahun.
b. Identitas : klien mampu menjelaskan nama, usia dan tanggal lahir.
c. Peran : klien menjalasakan bahwa dia seorang laki laki yang belum
menikah.
d. Ideal diri : klien berharap bisa segera pulang krna merasa bosan
e. Harga diri : klien malu jika bertemu orang baru, tidak percaya diri sehingga
klien terkadang lebih baik berdiam diri,melamun di tempat duduk dan tempat
tidur tidak berkomunikasi dengan teman sekamar maupun sekelilingnya tidak bisa
memulai percakapan dengan orang lain dikarnakan takut tidak direspon.
Masalah Keperawatan : harga diri rendah
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan : klien terlihat merapihkan rambut, merapihkan baju, menggunakan baju
dan celana dengan rapih dan memaikai sendal tidak terbalik.
Masalah Keperawatan : tidak ada
2. Pembicaraan : klien berbicara dengan tenang, pembicaraan klien sesuai topik
pembicaraan yang sedang ditanyakan kontak mata.
Masalah Keperawatan : tidak ada
3. Aktivitas motorik : klien tenang dan tidak suka berkeliling.
Masalah Keperawatan : tidak ada
4. Alam perasaan : klien menunduk dan tidak kontak mata jika sedang merasa rindu
dengan adiknya,kekasihnya dan teman temannya.
Masalah Keperawatan : tidak ada
5. Afek : emosi tenang terkendali
Masalah Keperawatan : tidak ada.
6. Interaksi selama wancara : klien terbuka dan ada kontak mata.
Masalah Keperawatan : tidak ada
7. Persepsi : klien tenang saat pengkajian.
Masalah Keperawatan : tidak ada.
8. Proses pikir : klien berbicara dengan lancar tidak berbelit belit dan kontak mata saat
berbicara dengan teman bicaranya.
Masalah Keperawatan : tidak ada
9. Isi pikir : klien tenang tidak ada ciri ciri waham.
Masalah Keperawatan : tidak ada
10. Tingkat kesadaran : klien mampu mengatakan sekarang jam berapa, hari apa, sedang
dimana, dan siapa teman sekamarnya.
Masalah Keperawatan : tidak ada.
11. Memori : memori klien baik, mampu mengingat kisah lalu klien.
Masalah Keperawatan : tidak ada.
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung : mampu berkonsentrasi dalam berbicara dan
berhitung.
Masalah Keperawatan : tidak ada.
 13. Kemampuan penilaian : klien mampu memberikan keputusan untuk melakukan
kegiatan seperti makan dulu atau mandi dulu.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
14. Daya tilik diri : menyadari bahwa klien jika sedang emosi kepada kedua orang tua
ingin melakukan hal sesuatu yang membuat klien tidak emosi lagi seperti
membanting gitar dan memukul pintu.
Masalah Keperawatan : tidak ada.

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan : klien mampu makan dengan sendiri.
2. BAK/BAB : klien mampu untuk BAB/BAK sendiri.
Masalah Keperawatan: tidak ada.
3. Mandi : klien mampu mandi sendiri.
4. Berpakaian/berhias: klien mampu memakian pakaian sendiri.
5. Istirahat dan tidur :
tidur siang pukul 13.00 s/d 15.20 WIB
tidur malam pukul 11.00 s/d 06.00 WIB
kegiatan sebelum tidur : sebelum tdur klien mengosok gigi dan mengobrol dengan
teman sekamarnya.
Kegiatan sesudah tidur : melakukan aktivitas
6. Penggunaaan obat : bantuan minimal
7. Pemeliharaan kesehatan :
perawatan lanjut : iya
perawatan pendukung : iya
8. Kegiatan didalam rumah :
menjaga kerapihan kamar : iya
menjaga kerapihan lemari : iya
9. Kegiatan di luar rumah :
Ngumpul dengan teman teman : iya
Jalan jalan : iya
Masalah Keperawatan: tidak ada.
VIII. MEKANISME KOPING
Adaptif :
Klien tidak mampu untuk memulai komunikasi dengan orang disekitarnya
Klien tidak mampu untuk menyelesaikan masalah
Klien menghindar jika untuk melakukan kegiatan olahraga
Klien melakukan teknik relaksasi jika merasa tidak percaya diri
Maladaptif :
Klien tidak mampu menyesuaikan diri atau beradaptasi dengan keadaan sekelilingnya dan
sedikit menghindar jika membicarakan pekerjaan karna klien lulus S1 manajemen dan
belum bekerja selama 2 tahun dikarnakan orang tua klien tidak setuju jika klien
mendapatkan kerjaan jauh dari orang tua.
Masalah Keperawatan: harga diri rendah.

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesipik: tidak ada
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesipik: kurang percaya diri dengan
lingkungan merasa dirinya tidak bisa beradaptasi dengan orang baru
Masalah dengan pendidikan, spesipik: tidak ada
Masalah dengan pekerjaan, spesipik: klien lulusan S1 manajemen tetapi belum bekerja,
sudah melamar kesana sini dan di interview sudah 4 kali dijakarta tetapi orang tua klien
tidak membolehkan klien bekerja di jakarta.
Masalah dengan perumahan, spesipik: tidak ada
Masalah ekonomi, spesipik: tidak ada
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesipik: tidak ada
Masalah dengan lainnya, spesipik: tidak ada
Masalah Keperawatan: harga diri rendah.
X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG
Klien mengatakan dirinya sedang di rawat dirumah sakit Dr.H.Marzoeki Mahdi Bogor
untuk menjalani pengobatan.
Klien mengetahui penyebabnya masuk karna marah-marah emosi meningkat pada kedua
orang tuanya dan ada faktor penyebab klien marah yaitu karna orang tua melarang untuk
bermain keluar, tidak mendengarkan masukan dan saran klien.
Masalah Keperawatan: defisit pengetahuan

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik: Bipolar
Terapi medik :
 Lorazepam 2mg
 Seroquel quetiaoine 200mg
 Elizac fluoxetine 20mg
 Depakote er 500mg

Hasil pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuaan Nilai rujukan

Hemoglobin 16.4 g/dl 12.0-14.0
Hematokrit 48.7 % 37.0-43.0
Eritrosit 5.70 10^6/uL 4.00-5.00
Neutrofil batang 0 % 2-6
Sgpt (ALT) 51 U/l 10-36
Kreatidin 1.38 Mg/dL 1.33

Perawat

(Indah Melinda Putri)

 ANALISA DATA
DI RUANGAN DRUPADI

No Analisa Data Masalah

1. DS: Harga diri rendah
- Klien mengatakan malu untuk berinteraksi dengan lingkungan
- Klien merasa tidak bisa memulai berinteraksi dengan
lingkungan
- Klien merasa malu berdiam diri saja
- Klien merasa bosan karna ingin berinteraksi dengan sekeliling
tetapi tidak percaya diri.
- Klien mengatakan malu dengan luka kecelakan di kakinya
karna tanpak hitam, klien bingung bagamana cara
menghilangkannya warna hitam tersebut
- Klien mengatakan tidak bisa melakukan apapun karana
merasa dirinya tidak bisa melakukannya
DO:
- Klien tanpak menunduk
- Klien tanpak malu
- Ekspresi waja klien tanpak datar
- Klien tanpak malas bergaul dengan teman sekelilingnya
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA

DI RUANGAN DRUPADI

Inisial klien : Tn.G

RM No : 0380070

No Rencana tindakan keperawatan

Diagnosa Tujuan Kriteria evaluasi Tindakan keperawatan
keperawatan
1. Harga diri - Setelah dilakukan - Ekspresi wajah bersahabat menunjukan rasa Dukungan penampilan peran
rendah tindakan keperawatan senang, ada kontak mata, mau berjabat tangan, Observasi :
3X24 jam terjadi mau menjawab salam, klien mau duduk - Identifikasi berbagai peran dan
peningkatan terhadap berdampingan dengan perawat, mau periode transisi sesuai tingkat
perasaan positif mengutarakan masalah yang di hadapi perkembangan
terhadap diri sendiri. - Klien mengidentifikasi kemampuan dan aspek - Identifikasi peran yang ada
- Klien dapat membina positif yang dimiliki dalam keluarga
hubungan saling - Klien menilai kemampuan yang dimiliki - Identifikasi adanya peran yang
percaya - Klien membuat rencana kegiatan harian. tidak terpenuhi
- Klien dapat
mengidentifikasi Terapeutik :
kemampuan dan - Fasilitas adaptasi peran
aspek positif yang keluarga terhadap perubahan
dimiliki peran yang tidak diinginkan
- Klien dapat menilai - Fasilitasi bermain peran dalam
kemampuan yang mengantisipasi reaksi orang
digunakan lain terhadap prilaku
- Klien dapat - Fasilitasi diskusi tentang peran
mentapkan kegiatan orang tua, jika perlu
sesuai dengan - Fasilitasi diskusi harapan
kemampuan yang di adaptasi peran anak
miliki meninggalkan rumah, jika
perlu
- Fasilitasi diskusi harapan
dengan keluarga dalam peran
timbal balik
Edukasi :
- Diskusikan perilaku yang
dibutuhkan untuk
pengembangan peran
- Diskusikan perubahan peran
yang diperlukan akibat
penyakit atau ketidakmampuan
- Diskusikan perubahan peran
dalam menerima
ketergantungan orang tua
- Diskusikan strategi positif
untuk mengelola perubahan
peran
 CATATAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

Nama klien : Tn.G

RM No : 0380070

Tanggal IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)

3/2/22 Data : Jam : 13.00
Jam : - Klien mengatakan malu untuk berinteraksi S:
08.30 dengan lingkungan - Klien menjawab salam dan
- Klien merasa tidak bisa memulai berinteraksi mengatakan selamat pagi,
dengan lingkungan menyebutkan nama dan
- Klien merasa bosan karna ingin berinteraksi alamat.
dengan sekeliling tetapi tidak percaya diri. O:
Kemampuan: - Klien mau berjabat tangan
- Klien mau kontak mata - Klien mau duudk
- Klien mau berjabat tangan berdampingan dengan
- Klien mau membalas salam perawat
- Klien mau duduk berdampingan - Klien mau mengutarakan
Diagnosa keperawatan: masalah
- Harga diri rendah A:
Tindakan ke pasien : - SP 1 tercapai
- Bina hubungan saling percaya dengan : P:
- Menyapa klien dengan ramah - Anjurkan klien untuk
- Memperkenalkan diri dengan sopan dapat menyapa perawat
- Menanyakan nama lengkap dan alamat klien dan teman jika bertemu
- Menunjukan sikap empati, jujur dan menempati dan percaya jika perawat
janji akan membantu masalah
- Menanyakan masalah yang di hadapi yang dihadapi.
Rencana tindak lanjut : - Membina hubungan saling
- Bina hubungan terapeutik dengan perawat percaya
4/2/22 Data : Jam : 13.15
Jam : - Klien mengatakan sudah sedikit tidak malu untuk S:
09.00 berinteraksi dengan lingkungan - Klien mau duduk
- Klien merasa sudah bisa memulai berinteraksi berdampingan dengan
dengan lingkungan walapun terkadang timbul perawat dan sudah mulai
rasa malu terbuka
Kemampuan: O:
- Klien dapat berhubungan dengan orang lain - Klien mampu berbincang
secara optimal bincang dengan perawat
- Klien dapat membina hubungan saling percaya - Klien mampu merespon
Diagnosa keperawatan: tindakan perawat
- Harga diri rendah A:
- SP 2 tercapai
 Tindakan ke pasien : P:
- Bina hubungan terapeutik dengan perawat lain - anjurkan klien untuk
- Pendekatan dengan baik, menerima klien apa mempertahankan
adanya hubungan saling percaya
- Mengidentifikasi perasaan dan reaksi perawatan berinteraksi secara terarah
diri sendiri - klien dapat
- Menyediakan waktu untuk bina hubungan yang mengindentifikasikan
sopan aspek positif fan
- Memberikan kesempatan untuk merespon kemampuan yang dimiliki
Rencana tindak lanjut :
- Klien mampu berkomunikasi, mampu memulai
berbincang
5/2/22 Data : S:
Jam : - klien sudah mulai percaya diri - Klien mengatakan cara
09.00 - klien sudah membina hubungan saling percaya penilian positif tidak boleh
Kemampuan : berpikir jelek terhadap
- Klien dapat berhubungan dengan orang lain orang tua, sopan santun
secara baik dan ramah di utamakan.
- Klien dapat membina hubungan saling percaya O:
- Klien sudah terbuka dan bercerita - Klien dapat
- Klien dapat mengungkapkan perasaan mengungkapkan perasaan
- Klien dapat mengenali emosinya dan dapat A:
mengekpresikannya - SP 3 tercapai
Diagnosa keperawatan: P:
- Harga diri rendah - Anjurkan klien untuk
Tindakan ke pasien : melatih hubungan saling
- Membantu mengidentifikasi dengan aspek yang percaya
positif - Anjurkan klien untuk
- Mendorong agar berpenilaian positif terbuka dan berkomunikasi
- Membantu mengungkapkan perasaan dan buat aktivitas harian.
Rencana tindak lanjut : - Klien dapat menilai
- Evaluasi cara bercakap cakapan kemampuan yang dimiliki.
- Latihan bercakap cakapan dan buat aktivitas
kegiatan harian