KASUS :

Tn. S berusia 32 tahun, masuk ke RSJ dengan diagnosis medis skizofrenia paranoid. Sebelumnya
klien pernah mengalami masalah yang sama, pernah menjalani program rehabilitasi selama 9 bulan di
RSJ namun tidak berhasil. Sejak tahun 2018 hingga 2020 klien sudah dua kali keluar masuk RSJ.
Klien dibawa ke RSJ oleh keluarganya karena saat klien baru pulang dari RSJ dan baru sehari di
rumah, klien marah-marah dan ingin memakai shabu lagi, suggesti untuk memakai shabu dalam diri
klien masih kuat. Klien mengatakan bahwa dia membeli narkoba ke Afrika memakai pesawat, karena
klien mengatakan bahwa dia adalah orang kaya yang bekerja mengelola perusahaan keluarganya
yang sangat terkenal di Indonesia. Klien juga mengatakan bahwa dirinya adalah Tuhan dan klien
mengatakan bahwa dia memiliki api di tangannya sebagai bukti bahwa dia merupakan Tuhan. Klien
lebih sering terlihat sendirian dan kurang berinisiatif untuk berinteraksi terlebih dahulu dengan orang
lain, klien lebih banyak diam, klien terlihat kurang percaya diri dalam bermain dengan teman-
temannya di RSJ, saat interaksi kontak mata klien kurang dan tatapan mata kosong.
 FORMULIR PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNAIR

Ruangan Rawat: Rehabilitasi Tanggal Dirawat :10-12-2020

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial :Tn. S (L/P) Tanggal Pengkajian :10-12-2020
Umur :32 tahun RM No :435.xx.xx
Informan :Klien, keluarga
II. ALASAN MASUK
Tn. S dibawa ke RSJ oleh keluarganya karena klien baru pulang dari RSJ setelah di
rehabilitasi selama 9 bulan dan baru sehari di rumah, klien marah-marah dan ingin memakai
shabu. Suggesti untuk memakai shabu dalam diri klien masih kuat.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? √ Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya? Berhasil Kurang berhasil √ Tidak Berhasil
3.
Pelaku/usia Korban/usia Saksi/usia
Aniaya Fisik √ 30th
Aniaya Seksual
Penolakan
Kekerasan dalam Keluarga
Tindakan kriminal

Jelaskan no 1,2,3 : Dari hasil pengkajian, klien mengatakan pernah menjadi pelaku aniaya fisik
yaitu klien pernah marah-marah dan memecahkan kaca rumah
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa: Ya √ Tidak
Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan
Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Jelaskan : Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat gangguan jiwa
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan:
Tidak ada

Masalah keperawatan :Risiko mencederai orang lain, lingkungan

IV.FISIK
1.Tanda vital : TD:120/80mmHg Nadi: 70x/menit Suhu:36,5oC RR:18x/menit
2. Ukur : TB:168cm BB :60kg
3. Keluhan fisik: Ya √ Tidak
Jelaskan :........... ........................ ............ ........................ ............ ..................

Klien tidak mengeluh ada masalah kesehatan fisik

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
V. PSIKOSOSIAL Ket :
1. Genogram:
: Laki-laki
: Perempuan
Tn S

X : Meninggal

Jelaskan : Klien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara, kedua orang tua klien telah
meninggal dunia. Klien tinggal bersama kedua kakaknya.
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

2. Konsep diri
a. Gambaran diri : Klien mengatakan tidak ada bagian tubuh yang tidak disukai,
klien mengatakan bagian tubuh yang paling disukai adalah badan,
karena menurut klien badannya ideal.
b. Identitas : Klien dapat menyebutkan namanya sendiri, jenis kelamin dan usia
c. Peran : Klien mengakan sebelum dirawat klien mengisi waktunya dengan
mengelola perusahaan keluarganya yang terkenal di Indonesia
d. Ideal diri : Klien mengatakan harapannya saat ini ingin sembuh, dan ingin segera
pulang ke rumah, dan ingin segera mengelola perusahaan milik
keluarganya
e. Harga diri : Klien mengatakan tidak pandai bermain badminton, tenis meja padahal
ketika bermain dengan perawat klien menang
Masalah Keperawatan: Harga diri rendah

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti : Klien mengatakan orang yang berarti dalam kehidupannya adalah
kakaknya, karena klien sering bercerita dengan kakaknya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
Klien tidak mengikuti kegiatan kelompok di masyarakat
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Klien merasa malu jika memulai berinteraksi duluan dengan orang lain dan lebih suka
menyendiri
Masalah Keperawatan: Harga diri rendah, isolasi sosial

4. Spiritual:
a. Nilai dan keyakinan : Klien mengatakan agama yang dianutnya adalah islam
b. Kegiatan ibadah : Klien mengatakan jarang beribadah
Masalah Keperawatan : Distress spiritual

VI.STATUS MENTAL
1. Penampilan: √ Tidak rapi √ Penggunaan pakaian Cara berpakaian
Tidak sesuai tidak seperti
Biasanya
Jelaskan: Klien berpakaian rapi, rambut pendek, dan mengatakan selalu mandi dua kali
sehari
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
 2. Pembicaraan:
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu √ Tidak mampu
Memulai pembicaraan

Jelaskan:Klien tidak mampu memulai pembicaraan jika tidak ditanya, namun

selama interaksi klien mampu berbicara dengan lancar dan mampu
menjawab pertanyaan dari perawat.
Masalah Keperawatan: Isolasi sosial

3. Aktivitas Motorik:
Lesu Tegang √ Gelisah Agitasi
TIK Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan:Klien tampak gelisah, sering diam dan pandangan kosong, kemudian

pandangan berubah dengan mata melotot.
Masalah Keperawatan : Risiko perilaku kekerasan

4. Alam Perasaan:
√ Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Agitasi

Jelaskan:Klien mengatakan ingin segera pulang

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
5. Afek:
Datar Tumpul Labil √ Tidak sesuai

Jelaskan:Ekspresi wajah klien tampak berlebihan ketika mengungkapkan

perasaan senangnya
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

6. Interaksi selama wawancara:

Bermusuhan √ Tidak Kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata kurang Defensif Curiga

Jelaskan:Klien beberapa kali menolak untuk diajak berinteraksi

Masalahkeperawatan:Gangguan interaksi sosial

7. Persepsi
Halusinasi
Pendengaran √ Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
Jelaskan: Klien mengatakan sering melihat hantu atau sejenisnya di
Rumah Sakit, klien mengatakan melihat api di tangannya padahal orang
lain tidak melihat api tersebut
Masalah keperawatan: Gangguan persepsi sensori : halusinasi penglihatan

8. Proses pikir
 Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Flight of Ideas Blocking √ Pengulangan pembicaraan/perseverasi
Jelaskan :Kata-kata yang diucapkan klien tidak sesuai dengan kenyataan yang ada dan
selalu berbelit-belit dan perkataannya selalu diulang beberapa kali
Masalah Keperawatan: Waham kebesaran
9. Isi Pikir
√ Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran Magis

Waham:
Agama Somatik √ Kebesaran Curiga
Nihilistik Sisip Pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan:Klien mengatakan bahwa ia membeli narkoba ke Afrika dan memakai

pesawat, karena klien mengatakan bahwa dirinya adalah orang kaya yang
mengelola perusahaan keluarganya yang terkenal di Indonesia. Klien juga
mengatakan bahwa dirinya adalah Tuhan dan klien mengatakan bahwa dia
memiliki api di tangannya sebagai bukti bahwa dia merupakan Tuhan
Masalah keperawatan : Waham kebesaran

10. Tingkat kesadaran

Bingung Sedasi Stupor Disorientasi
Waktu Tempat Orang
Jelaskan : Klien mengetahui bahwa dirinya saat ini dirawat di RSJ, klien mampu
mengenali orang-orang disekitarnya
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
11. Memori
Gg daya ingat jangka panjang Gg daya ingat jangka pendek
Gg daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan : Klien dapat menjawab dengan baik ketika ditanya kegiatan sehari-hari
yang telah dilakukannya
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : Ketika disuruh berhitung 1-10 klien mampu melakukannya dengan lancar
dan berurutan
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
13. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
 Jelaskan: Klien menyadari bahwa dirinya sedang dirawat di RSJ karena ketergantungan
NAPZA
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi/menyediakan kebutuhan
Ya Tidak Ya Tidak
Makanan √ Pakaian √

Keamanan √ Transportasi √

Tempat tinggal √ Uang √

Perawatan kesehatan √
Jelaskan: Tidak ada masalah dalam kebutuhan makan, BAB/BAK, dan dalam berpakaian
klien dapat melakukannya secara mandiri.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
2. Kegiatan sehari-hari
a. Perawatan diri
Bantuan minimal Bantuan Total
Mandi
BAB/BAK
Kebersihan
Ganti Pakaian
Makan

√
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
b. Nutrisi
Apakah klien puas dengan pola makan klien √ Ya Tidak
Apakah klien memisahkan diri √ Ya Tidak

Jika ya, jelaskan alasannya: Klien lebih suka menyendiri

Frekuensi makan perhari : 3 kali
Frekuensi kudapan perhari : 1 kali
Nafsu makan : Baik
Diet khusus : Tidak ada
Jelaskan : Makanan klien selalu habis
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
c. Tidur
Ya Tidak
Apakah ada masalah √
Apakah klien merasa segar setelah bangun tidur √
Apakah ada kebiasaan tidur siang √
Apa yang membantu klien untuk tidur √
Waktu tidur malam, jam: 22.00 , Waktu bangun, jam: 06.00
Beri tanda “V” sesuai dengan keadaan klien:
Sulit untuk tidur Terbangun saat tidur
Bangun terlalu pagi Gelisah saat tidur
Somnabulisme Berbicara dalam tidur

Jelaskan: Tidak ada gangguan tidur

.......................................................................................................................
Masalah Keperawatan:Tidak ada masalah keperawatan
3. Kemampuan klien dalam
Ya Tidak
Mengantisipasi kebutuhan sendiri √
Membuat keputusan berdasar keinginan sendiri √
Mengatur penggunaan obat √
Melakukan pemeriksaan kesehatan (follow up) √
Jelaskan: Klien selalu diarahkan untuk meminum obat dan melakukan pemeriksaan
kesehatan
Masalah Keperawatan: Defisit perawatn diri
4. Klien memiliki sistim pendukung
Ya Tidak Ya Tidak
Keluarga √ Teman sejawat √
Profesional/terapis √ Kelompok sosial √
Jelaskan: Klien tidak suka bersosialisasi
 Masalah keperawatan: Isolasi sosial
5. Apakah klien menikmati saat bekerja kegiatan yang Ya Tidak
menghasilkan atau hobi √

Jelaskan: Klien suka berolahraga pagi

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah √ Reaksi lambat/berlebih
Teknik reloksasi Bekerja berlebihan
Aktifitas konstruktif √ Menghindar
√ Olahraga Mencederai diri
Lainnya Lainnya
Jelaskan: Ekspresi wajah klien tampak berlebihan ketika mengungkapkan
perasaan senangnya, ketika diajak berbicara terkadang klien menghindar dan terlihat
suka menyendiri
Masalah keperawatan: Koping individu tidak efektif
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik : Klien tidak suka bersosialisasi dengan teman
sekamarnya dikarenakan malu untuk memulai berinteraksi
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik : klien mengatakan tidak pernah
mempunyai masalah dengan teman lain atau sesama pasien
Masalah dengan pendidikan, spesifik : Klien mengatakan lulusan SMA
Masalah dengan pekerjaan, spesifik : Klien mengatakan bekerja di perusahaan milik
keluarganya yang terkenal di Indonesia
Masalah dengan perumahan, spesifik : Klien tinggal bersama kakaknya
Masalah dengan ekonomi, spesifik : Klien mengatakan selalu dikasih uang oleh kakaknya
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik : Klien merasa sudah saatnya klien
bisa pulang, klien mengatakan dirinya akan lebih sehat jika tidak dikurung di RS
seperti sekarang dan bisa mengurus perusahaan keluarga
Masalah lainnya, spesifik : Tidak ada
Masalah Keperawatan: Isolasi sosial, Harga diri rendah, waham kebesaran
X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG
Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presipitasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya.........................................................................................................
Masalah keperawatan: Defisit pengetahuan
XI. DATA LAIN-LAIN
Tidak ada
XII. ASPEK MEDIS
Diagnosa medis: Skizofrenia paranoid
Terapi medis: SF 1x1, Haloperidol 2x1, Trihexphenidyl 2x1
XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. Gangguan proses pikir : Waham kebesaran
2. Risiko perilaku kekerasan
3. Risiko mencederai diri sendiri, orang lain, dan lingkungan
4. Isolasi sosial
5. Koping individu tidak efektif
6. Gangguan konsep diri : Harga diri rendah
7. Defisit perawatan diri
8. Defisit pengetahuan
9. Gangguan persepsi sensori : Halusinasi penglihatan

Surabaya, 10 Desember 2020

Ttd

Desi Choiriyani
 ANALISA DATA

Nama:Tn. S No. RM: 435.xx.xx Ruangan: Rehabilitasi

DATA-DATA ETIOLOGI MASALAH TTD
KEPERAWATA
N
Data subyektif:
 Klien mengatak dirinya adalah Perubahan
Gangguanproses
proses Gangguan proses
orang kaya yang bekerja di pikir
pikir: Waham
: Waham pikir : Waham
perusahaan keluarganya yang kebesaran
kebesaran kebesaran
terkenal di Indonesia
 Klien juga mengatakan bahwa
dirinya adalah Tuhan dan klien
mengatakan bahwa dia
memiliki api di tangannya Gangguan
Gangguanpersepsi
persepsi
sebagai bukti bahwa dia sensori
sensori: Halusinasi
: Halusinasi
merupakan Tuhan. penglihatan
penglihatan

Data obyektif :
 Kata-kata yang diucapkan klien
tidak sesuai dengan kenyataan
yang ada dan perkataannya Isolasi
Isolasisosial
sosial
selalu diulang beberapa kali
 Ekspresi wajah klien tampak
berlebihan ketika
mengungkapkan perasaan
senangnya Gangguan
Gangguankonsep
konsep
diri
diri: Harga
: Hargadiri
diri
rendah
rendah

Data subyektif : Risiko perilaku kekerasan Risiko perilaku

 Klien mengatakan pernah kekerasan
marah-marah, membuang alat-
alat rumah tangga dan
memecahkan kaca rumah
Data obyektif : Gangguan proses pikir : Waham
 Klien tampak gelisah, sering kebesaran
diam dan pandangan kosong,
kemudian pandangan berubah
dengan mata melotot.
 klien marah-marah karena ingin Gangguan persepsi sensori :
memakai shabu lagi, suggesti Halusinasi penglihatan
untuk memakai shabu dalam diri
klien masih kuat

Isolasi sosial

Gangguan konsep diri :

Harga diri rendah
 ANALISA DATA

Nama:Tn. S No. RM: 435.xx.xx Ruangan: Rehabilitasi

DATA-DATA ETIOLOGI MASALAH TTD
KEPERAWATA
N
Data subyektif:
 Klien mengatakan bahwa ia Perubahan
Gangguanproses
konsep Gangguan konsep
malu untuk berinteraksi terlebih pikir
diri :: Harga
Waham diri diri : Harga diri
dahulu dengan orang lain kebesaran
rendah rendah
 Klien mengatakan jarang
berinteraksi dengan klien
lainnya
 Klien mengatakan tidak pandai
bermain badminton, tenis meja Gangguan
Koping persepsi
individu
padahal ketika bermain dengan sensori
tidak
: Halusinasi
efektif
perawat klien menang. penglihatan

Data obyektif :
 Klien kurang berinisiatif
berinteraksi dengan orang lain
 Klien lebih banyak diam dan Isolasi
Isolasisosial
sosial
menyendiri
 Klien terlihat kurang percaya
diri dalam bermain badminton
dan tenis meja
Gangguan konsep
diri : Harga
Stressor
diri
rendah
 POHON MASALAH
(Minimal 3 masalah dan bisa dikembangkan sesuai kondisi klien)

Effect
Risiko perilaku kekerasan

Core problem (CP)

Gangguan proses pikir : Waham
kebesaran

Causa
Gangguan konsep diri :
Harga diri rendah

Koping individu tidak

efektif

Risiko mencederai diri

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN (sesuai prioritas) sendiri, orang lain, dan
1. Gangguan proses pikir : Waham kebesaran lingkungan
2. Risiko perilaku kekerasan
3. Risiko mencederai diri sendiri, orang lain, dan lingkungan
4. Isolasi sosial
5. Ketidakpatuhan
Koping individu tidak efektif Gangguan
6.terhadap
Defisit pengetahuan
pengobatan persepsi sensori:
7. Gangguan persepsi sensori : Halusinasi penglihatan Halusinasi
8. Defisit perawatan diri penglihatan

Defisit
Defisit pengetahuan Isolasi sosial perawatan
diri
25
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNAIR
RS..................................................

Inisial Klien: ........................ Ruangan : ..............................

No RM : ..............................
Diagnosis Rencana Tindakan Keperawatan intervensi Rasional
Tujuan jangka Tujuan jangka
panjang pendek
Panduan Praktik Pofesi Program Profesi Ners Keperawatan Jiwa FKp Unair
 26

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA PROGRAM

STUDI PENDIDIKAN NERS FKp UNAIR
RS..................................

Inisial Klien: ........................... Ruangan : ..............................

No RM : ..............................

DIAGNOSA/ IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) TT

TUK

Panduan Praktik Pofesi Program Profesi Ners Keperawatan Jiwa FKp Unair
Panduan Praktik Pofesi Program Profesi Ners Keperawatan Jiwa FKp Unair