FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

TEMPAT : TANGGAL DIRAWAT :

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. S(L/P) Tanggal Pengkajian : Selasa 05, Maret, 2024
Umur : 37 Tahun RM No. : 04-28-XX
Informan : Pasien dan Rekam Medik

II. ALASAN MASUK

Klien datang di bawa ambulan di dampingi pihak keluarga, pasien tidak sadarkan diri dan di berikan Bius,
langusng di rujuk kerumah sakit sambang lihum,. Kondisi pasien tampak tidak sadarkan diri dan klien
sewaktu sadar terlihat kebingungan.
III. KELUHAN UTAMA
Halusinasi Pendengaran
IV. FAKTOR PRESDIPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu

Ya ✘ Tidak
2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang berhasil ✘ Tidak berhasil
3.
Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal

4. Jelaskan No 1,2, dan 3 :

1. Klien pernah sebelum nya di rawat inap di Rsj Sambang Lihum Akhir tahun 2023 bulan Desember
2. Pengobatan sebelum nya kurang berhasil dikarenakan, pasien melakukan tindakan berulang yang sama
seperti sebelum nya. Yaitu melakukan percobaan bunur diri.
3. Klien tidak ada riwayat Aniaya fisik, Aniaya seksual, Penolakan, Kekerasan dalam keluarga, dan
Tindakan Kriminal
Masalah Keperawatan :………………………………………………………..
 5. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Ya Tidak ✘

Hubungan Keluarga Gejala Riwayat pengobatan/penawaran

……………………………………… ………………...... ………………………………………

…………… ......... ……………
Masalah Keperawatan : TIDAK ADA MASALAH KEPERAWATAN
6. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
………………………………………………………..
Masalah Keperawatan : TIDAK ADA MASALAH KEPERAWATAN
V. FISIK
1 Tanda vital : TD :150/100 N :105 S :36.5 c P :20x/m
2 Antropometri : TB :160 BB :60 GD :-
3 Keluhan fisik :
Ya ✘ Tidak

Jelaskan : Klien mengatakan tidak ada keluhan fisik

Masalah Keperawatan : TIDAK ADA MASALAH KEPERAWATAN
VI. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

2. Konsep diri
a. Gambaran diri : Klien menyukai semua bagian tubuh nya
b. Identitas : Klien mengatakan puas akan pekerjaannya walau hanya seorang pekerja
swasta, dan klien puas dengan jenis kelamin nya sebagai seorang lelaki
c. Peran : Klien mengatakan tidak terlalu rajin dalam mengikuti kegiatan di lingkup
keluarga maupun masyarakat
d. Ideal peran : Klien mengatakan ingin mendapatkan tubuh yang sehat jasmani maupun
rohani dan dalam posisi pekerjaan ingin memiliki upah atau gajih yang
besar, harapan klien terhadap penyakit nya ingin segera sembuh
 e. Harga diri : Klien mengatakan dikeluarga maupun di masyarakat banyak yang
merendahkan dirinya lantaran hidup yang tidak bekecukupan
Masalah Keperawatan : TIDAK ADA MASALAH KEPERAWATAN
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti : Klien mengatakan orang yang
berarti baginya adalah anaknya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : Klien mengatakan tidak pernah
mengikuti kegiatan kelompok
atau pun masyarakat
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Klient mengatakan tidak
mengalami hambatan dalam
berhubungan dengan orang lain
Masalah Keperawatan : TIDAK ADA MASALAH KEPERAWATAN
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Klien mengatakan beragama Islam
b. Kegiatan ibadah : Klien mengatakan cukup rutin dalam beribadah

Masalah Keperawatan : TIDAK ADA MASALAH KEPERAWATAN

VII. STATUS MENTAL
1. Penampilan

✘ Tidak rapi Penggunaan pakaian tidak sesuai Cara berpakaian tidak seperti biasa

Jelaskan : Klien tampak terlihat tidak rapi dalam berpakaian

Masalah Keperawatan : DEFISIT PERAWATAN DIRI
2. Pembicaraan

Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai pembicaraan

Jelaskan : Klien tampak normal dalam berbicara

Masalah Keperawatan : TIDAK ADA MASALAH KEPERAWATAN
3. Aktivitas motorik

Lesu Tegang ✘ Gelisah Agitasi

 TIK Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : Klien tampak gelisah karena menganggap keluarga tidak mau menjemput
untuk pulang
Masalah Keperawatan : TIDAK ADA MASALAH KEPERAWATAN
4. Alam perasaan

✘ Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gemberi berlebihan

Jelaskan : Klien mengatakan sedih dan ingin segera pulang kerumah

Masalah Keperawatan : TIDAK ADA MASALAH KEPERAWATAN
5. Afek

Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan : Klien biasa saja saat di ajak berbicara dan merespon dengan baik
Masalah Keperawatan : TIDAK ADA MASALAH KEPERAWATAN
6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak koorperatif Mudah tersinggung

✘ Kontak mata Defensif Curiga

Jelaskan : Klien tampak saling berkontak mata dengan perawat

Masalah Keperawatan : TIDAK ADA MASALAH KEPERAWATAN
7. Persepsi

✘ Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penciuman

Jelaskan : Klien mengatakan sering mendengar suara suara bisikan

Masalah Keperawatan : HALUSINASI PENDENGARAN
8. Proses Pikir

Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi

Flight of idea Blocking Pengulangan pembicaraan/persevarasi

 Jelaskan : Klien menjawab dengan baik dan sesuai dengan pertanyaan perawat
Masalah Keperawatan : TIDAK ADA MASALAH KEPERAWATAN
9. Isi pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan : Klien tidak ada gangguan proses fikir

Masalah Keperawatan : TIDAK ADA MASALAH KEPERAWATAN

10. Tingkat kesadaran

Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi

Waktu Tempat Orang

Jelaskan : Kesadaran Klien normal

Masalah Keperawatan : TIDAK ADA MASALAH KEPERAWATAN

11. Memori

✘ Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan : Klien mengatakan tidak mengingat saat dia masuk Rsj Sambang Lihum untuk
yang kedua kali nya
 Masalah Keperawatan : MENURUN NYA DAYA INGAT
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih Tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : Klien terlihat mampu untuk berkonsentrasi

Masalah Keperawatan : TIDAK ADA MASALAH KEPERAWATAN
13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan : Klien mampu menilai baik dan buruk ketika di beri pertanyaan melakukan
BAK/BAB apakah di wc atau sembarangan dan klien mengatakan melakukannya di wc
Masalah Keperawatan : TIDAK ADA MASALAH KEPERAWATAN
14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : Klien mengetahui penyakit yang di derita nya dan tau dirinya dalam
pengobatan
Masalah Keperawatan : TIDAK ADA MASALAH KEPERAWATAN
VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan

Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/BAK

Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan : Klien dapat melakukan makan, minum dan BAB/BAK dengan mandiri
Masalah Keperawatan : TIDAK ADA MASALAH KEPERAWATAN
3. Mandi

Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian/berhias
 Bantuan minimal Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : 12.00 s/d 13.00

Tidur malam lama : 19.00 s/d 05.00

Kegiatan sebelum/sesudah tidur : TIDAK ADA

6. Penggunaan obat

Bantuan minimal Bantuan total

7. Pemeliharaan Kesehatan
a. Perawatan lanjutan Ya Tidak ✘

b. Perawatan pendukung Ya Tidak ✘

8. Kegiatan di dalam rumah

a. Mempersiapkan makanan Ya Tidak ✘

b. Menjaga kerapihan rumah Ya Tidak ✘

c. Mencuci pakaian Ya Tidak ✘

d. Pengaturan keuangan Ya Tidak ✘

9. Kegiatan di luar rumah

a. Belanja Ya Tidak ✘

b. Transportasi Ya Tidak ✘

c. Lain-lain Ya Tidak ✘

Jelaskan : Tidak ada

Masalah Keperawatan : TIDAK ADA MASALAH KEPERAWATAN
IX. MEKANISMES KOPING

Adaptif Maladaptif

✘ Bicara dengan orang lain Minum alcohol

 Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih

✘ Teknik relaksasi Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif Menghindar

✘ Olahraga Mencederai diri

Lainnya …………….. Lainnya ……………………

Masalah Keperawatan : TIDAK ADA MASALAH KEPERAWATAN

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Klien mengatakan berhubungan dengan baik
Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
dan klien mudah akrab
Klien suka mendengarkan musik dan
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik berbicara kepada perawat mau pun pasien
yang lain
Klien lulus SMP
Masalah dengan pendidikan, spesifik

Klien tinggal Bersama orang tua dan adek

Masalah dengan perumahan, spesifik
kandung
Klien mengatakan mengalami masalah karena
Masalah ekonomi, spesifik
tidak ada uang
Klien mengatakan mengetahui pelayanan
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik
kesehetan yang di berikan kepadanya
TIDAK ADA
Masalah lainnya, spesifik

Masalah Keperawatan : TIDAK ADA MASALAH KEPERAWATAN

XI. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit jiwa Sistem pendukung

Faktor presipitasi Penyakit fisik

Koping Obat-obatan
 Lainnya :

Masalah Keperawatan : TIDAK ADA MASALAH KEPERAWATAN

XII. ASPEK MEDIK
Diagnosa Medik : Dm tipe II dan Hipertensi
Terapi Medik :
Clozapine 25mg p.o
Gliclazid 80mg p.o
Lorazepam 2mg p.o
Amlodipine 5mg p.o
Metformin 500mg p.o
Soroquin XR 400mg p.o
Trihexyphenidil 2mg p.o

Perawat

(………………………)
XIII. MASALAH KEPERAWATAN

Daftar Masalah Keperawatan:

1. Gangguan Defisit Perawatan Diri: Berpakaian kurang rapi dan jarang gosok gigi

XIV. POHON MASALAH

Penurunan motivasi/minat Akibat

Gangguan Defisit Perawatan

Core Problem
Diri

Minat Melakukan Perawatan

Penyebab
Diri Kurang
 ANALISA DATA
DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN
Hari/Tanggal: 05/03/2024 Defisit Perawatan Diri (D.0109)
Subjektif:
Pada saat di lakukan pengkajian klien mengatakan
jarang atau tidak sering untuk menyikat diri nya di
karenakan lupa, dan jarang membersihkan rambut
dan klien mengatakan tidak bisa menggunting kuku
sendiri

Objektif:
-Dari hasil Obesrvasi klien terlihat rambut nya
berantakan dan sedikit berminyak, bau mulut tidak
sedap, gigi tampak menguning, dan kuku terlihat
hitam.
-Klien kooperatif dalam berinteraksi dan dapat
menjawab pertanyaan dengan baik
-Tanda tanda vital Klien
TD:150/100
N: 105
S: 36.5c
RR: 20x/m
Spo2: 98%
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan Inyervensi
06/03/2024 Defisit Perawatan Diri TUM: 1. Membina hubungan
(D.0109) Klien mampu merawat saling percaya antar
diri dengan baik pasien dan perawat
2. Mengidentifikasi
TUK: masalah keperawatan
Klien mampu menjaga diri: Kebersihan diri
kebersihan dirinya 3. Menjelaskan cara dan
secara rutin seperti alat kebersihan diri
menggosok gigi, 4. Latihan kegiatan cara
menggunakan sampo menjaga kebersihan diri:
saat mandi, dan mampu Mandi, ganti pakaian,
memotong kuku sendiri dan sikat gigi serta
mencuci rambut
menggunakan sampo
5. Memasukkan pada
jadwal untuk latihan
fisik
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama :Tn. S
Usia : 37
IMPLEMENTASI EVALUASI
Tanggal 05/03/2024 S: -Klien mengatakan Nama nya Tn. S
Membina hubungan saling percaya -Klien mengatakan usia nya 37
-Klien mengatakan diri nya senang berkenalan
dengan perawat
Data Subjektif:
- Pada saat di lakukan pengkajian klien mengatakan
jarang atau tidak sering untuk menyikat diri nya di
karenakan lupa, dan jarang membersihkan rambut
dan klien mengatakan tidak bisa menggunting kuku O: -Klien mau berjabat tangan
sendiri -Klien mau menyebutkan nama
-Klien mau menjawab salam
Data Objektif: -Klien mau duduk berdampingan dengan perawat
- Dari hasil Obesrvasi klien terlihat rambut nya - Tanda tanda vital
berantakan dan sedikit berminyak, bau mulut tidak TD:150/100
sedap, gigi tampak menguning, dan kuku terlihat N: 105
hitam. S: 36.5c
- Klien kooperatif dalam berinteraksi dan dapat RR: 20x/m
menjawab pertanyaan dengan baik Spo2: 98%
-Tanda tanda vital Klien
TD:150/100
N: 105
S: 36.5c
RR: 20x/m
Spo2: 98% A: Masalah Gangguan Defisi Perawatan Diri

Diagnosa:
Gangguan Defisit Perawatan Diri

Tindakan: P: Perawat SP 1 membantu klien agar dapat rutin

1. Menyapa klien dengan ramah, baik merawat dirinya dan memberitahukan penyebab
verbal maupun nonverbal jika tidak merawat diri
2. Memperkenalkan diri dengan
sopan
 3. Menanyakan nama lengkap dan
nama panggilan yang disukai klien
4. Menjelaskan tujuan pertemuan
5. Jujur dan menepati janji
6. Menunjukkan sikap empati dan
menerima klien apa adanya
7. Memberikan perhatian pada klien
dan perhatikan
kebutuhan dasar klien

Rencana Tindak Lanjut:

1. Klien mampu menjelaskan pentingnya
kebersihan diri
2. Klien mampu menjelaskan dan
mempraktekkan cara menjaga kebersihan
diri, kemudian memasukkanya kedalam
jadwal kegatian harian
3. Klien mampu menjelaskan dan
mempraktekkan cara mandi, gosok gigi,
keramas, berdandan, makan yang baik,
eliminasi yang baik, kemudian
memasukkannya kedalam jadwal kegiatan
harian