FORMULIR PENGKAJIAN PERAWATAN KESEHATAN JIWA

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. K
Umur : 46 Tahun
Informan :
Tanggal pengkajian :27 Februari 2023
Tanggal dirawat : 12 Juni 2016
II. ALASAN MASUK :
Awalnya klien mempunyai keinginan yang tinggi seperti ingin memperbesar bisnis
otomotif keluarganya dan ingin yang lebih dari itu tetapi tidak sesuai harapannya
sehingga dia berhalusinasi dan melihat hal-hal yang tidak nyata
Keluhan utama saat dikaji : klien mengatakan sering melihat bayangan-bayangan
danhal yang tidak nyata.
Masalah keperawatan : Halusinasi Penglihatan

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? (ya)
Klien mengatakan pernah masuk di panti rehab kaheman 1 kali dan sudah di
pulangkan, tetapi balik lagi karena masih sering melihat bayangan-bayangan.
2. Pengobatan sebelumnya ( Kurang Berhasil)
Klien mengatakan sepulang dari bumi kaheman, kien tidak meminum obat dengan
teratur.
3.
Pelaku/usia Korban/usia Saksi/usia
Aniaya fisik -
Aniaya seksual -
penolakan -
Kekerasan dalam -
keluarga
Jelaskan no 1 2 3
Masalah keperawatan : klien pernah dirawat di rawat jalan di RS Hasan Sadikin
akan tetapi sempat sembuh dan tidak berobat kembali
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/
perawatan
 -
-
Masalah keperawatan Tidak Ada
5. Pengalaman masalalu yang tidak menyenangkan: Klien tidak memiliki masalalu
yang tidak menyenangkan
Masalah keperawatan Tidak Ada

IV. FISIK
1. Tanda vital :
TD : 110/80 Mmhg N: 74x/menit S: 360C RR: 21x/Menit

2. Ukur :
TB : 176 cm BB: 65 kg
3. Keluhan fisik : Klien tidak memiliki Keluhan Fisik
Masalah keperawatan : Tidak Ada

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram : -
Masalah keperawatan : -
2. Konsep Diri :
a) Gambaran diri : Pasien tidak ada obsesi atau ketidak sukaan pada anggota tubuh
nya
b) Indentitas diri : Klien dapat menyebutkan namanya, klien anak kedua dari tiga
bersaudara
c) Peran : klien berperan sebagai suami dan ayan bagi anak- anaknya
d) Ideal diri : klien mengatakan ingin segera sembuh dan pulang kerumah berkumpul
dengan keluarganya dan terutama ingin mengunjungi makam kedua orang tuanya
e) Harga diri : klien meneria keadaannya yang sekarang
Masa
3. Hubungan sosial
a) Orang yang berarti : klien mengatakan anaknya adalah orang yang berarti
b) Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : klien mengatakan sering ikut
kegiatan seperti senam dan yang lainnya
c) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : k;ien mengatakan tidak ada
hambatan dalam berhubungan atau berkomunikasi dengan orang lain
4. Spiritual
a) Nilai dan keyakinan : klien mengatakan beragama islam, percaya akan keyakinan,
berharap keluarganya dapat menerima keadaannya
 b) Kegiatan ibadah : klien mengatakan beribadah jarang hanya sholat Jum’at saja

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan : Rapih
Jelaskan : pakaian sesuai dan klien menggunakan pakaian rapih
Masalah Keperawatan : Tidak Ada
2. Pembicaraan : Lambat
Jelaskan : klien terlihat berpikir terlebih dahulu sebelum
Masalah Keperawatan : Tidak Ada
3. Aktivitas motorik : aktif
Jelaskan : kelien terlihat sehat dan selalu mengikuti kegiatan yang ada di panti
Masalah keperawatan : Tidak Ada
4. Alam perasaan : sedih
Jelaskan : klien nyaman berada di panti tetapi klien merasakan rindu keluarganya
Masalah keperawatan : Tidak Ada
5. Afek : sesuai
Jelaskan : saat berkomunikasi dengan klien raut wajah klien berseri dan bersemangat
Masalah keperawatan: Tidak Ada
6. Interaksi selama wawancara : kooperatif
Jelaskan : selama berkomunikasi klien kooperatif
Masalah Keperawatan : Tidak Ada
7. Persepsi : Pengelihatan
Jelaskan : klien sering melihat bayang- bayang aneh
Masalah Keperawatan : Halusinasi pengelihatan
8. Proses Pikir : sirkumtansial
Jelaskan : ketika komunikasi klien menjawab berbelit belit dan tidak sampai pada
tujuan pembicaraan
Masalah Keperawatan : Tidak Ada
9. Isi Pikir :
Halusinasi
Jelaskan : klien memiliki pikiran yang baik namun tidak sesuai dengan logika dan
kejadian sebalumnya tidak mengingat waktunya kapan
Masalah keperawatan : pemikiran jangka panjang kurang
10. Tingkat kesadaran : composmentis
Disorientasi : Waktu
Jelaskan: composmetis, tingkat kesadaran klien baik, ketika komunikasi menjawab
dengan baik
Masalah Keperawatan : Tidak Ada
 11. Memori :
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung :
Jelaskan : klien berkonsentrasi cukup baik dan mampu berhitung tanpa bantuan
oranng lain
Masalah keperawatan : Tidak Ada
13. Kemampuan penilaian :
Jelaskan : Klien mampu menilai pemilihannya sendiri
Masalah keperawatan: Tidak Ada
14. Daya tilik diri :
Jelaskan : klien mengatakan dirinya mengalami halusinasi penglihatan dan
mengetahui bahwa hausinasi itu adalah hal yang tidak nyata
Masalah keperawatan : Tidak Ada

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan :
klien makan 3 kali sehari tanpa bantuan
2. BAB/BAK :
klien dapat defekasi atau berkemih tanpa bantuan dengan frekuensi kurang lebih 4x
sehari
3. Mandi :
klien bisa mandi 2 kali sehari pagi dan sore hari tanpa bantuan orang lain.
4. Berpakaian/berias :
klien dapat berpakaian dengan rapih tanpa bantuan orang lain.
5. Istirahat dan tidur :
klien tidak mengalami gangguan tidur, klien tidur siang jam 13.00 dan untuk tidur
malam jam 21.00- 04.30 WIB aktivitas sebalum tidur klien menonton TV dan
membaca doa
6. Penggunaan obat :
untuk penggunaan obat klien tidak membutuhkan bantuan karena klien bisa
melakukannya sendiri. Tetapi klien tidak mengetahui obat-obat yang dikonsumsi
7. Pemeliharaan kesehatan :
a) Perawatan lanjutan :
b) Sistem dukungan :
8. Aktivitas didalam rumah :
a) Mempersiapkan makanan ( Tidak )
b) Menjaga kerapihan rumah (iya)
 c) Mencuci pakaian ( iya : pakaian dalam )
d) Pengaturan keuangan ( tidak )
Jelaskan : klien bisa melakukan kegiatan rumahan dengan baik, seperti menonton
tv, mencuci piring dan membereskan tempat tidur.
9. Aktivitas di luar rumah
Jelaskan : Klien hanya melakukan senam dan olahraga
Masalah keperawatan : Tidak Ada

VIII. MEKANISME KOPING

Adaftif Maladaptif
Bicara dengan orang lain √ Minum alkohol
Mampu menyesuaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
Teknik relaksasi Bekerja berlebih
Aktifitas konstruktif Menghindar
Olahraga √ Mencerdai diri
Dll Dll

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

1. Masalah dengan dukungan kelompok,spesifik:
klien mengatakan keluarga dan saudaranya mendukung untuk kesembuhannya.
2. Masalah berhubungan dengan lingkungan,spesifik:
klien mengatakan tidak mengalami masalah dengan lingkungannya
3. Masalah pendidikan,spesifik:
klien mengatakan klien lulus S1 PISIP di UNLA
4. Masalah pekerjaan, spesifik :
klien mengatakan tidak mengalami masalah dalam bekerja
5. Massalah ekonomi, spesifik
klien mengatakan tidak memiliki masalah ekonomi

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit jiwa dan obat obatan
Jelaskan : klien awalnya kurang mampu dalam membedakan antara halusinasi dan hal
yang nyata , dan kurang mampu mengontrol halusinasinya apabila melihat bayangan-
bayangan dan klien tidak mengetahu obat – obatan yang diminumnya
Masalah keperawatan : Halusinasi Pengelihatan
 ANALISA DATA
Data Masalah
Subjektif :
- Klien mengatakan sering melihat
bayangan-bayangan
- Klien menatakan dlam Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi
bayanggannya tersebut pernah Pengihatan
terjadi
Objektif :
- Klien tampak senyum- senyum
- Klien tampak bersemangat
- Klien berbicara ngawur

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik : Halusinasi ( Pengelihatan)
Terapi medik :
Obat Pemberian Indikasi
Trihexyphenidyl 2 x1 Untuk mengatasi gejala penyakit Parkinson
atau mencegah gejala ekstrapiramidal akibat
penggunaan obat haloperidol yang anda
konsumsi. Gejala ekstrapiramidal yang dapat
muncul akibat penggunaan jangka Panjang
haloperidol adalah seperti kaku tubuh, gerakan
tidak normal dan tidak terkendali, serta tremor.
Haloperidol 2 x1 Obat golongan antipsikotik atau obat gangguan
kejiwaan. Haloperidol digunakan untuk
meredakan gejala skizofrenia, skizoafektif, dan
gangguan kejiwaan atau emosional lainnya.
Kegunaan lain obat ini, yaitu dapat membantu
mengurangi agresi atau gaduh gelisah
Chlorpromazine 1x1 Untuk menangabi gejala psikosis pada
skizofrenia, namun juga dapat digunakan dalam
pengobatan gangguan bipolar, mual, muntah
serta cegukan terus menerus. Obat ini dapat
membantu penderita skizofrenia untuk bisa
berpikir lebih jernih, tenang, mengurangi
halusinasi, sehingga penderita bisa melakukan
 aktivitas sehari-hari.
Clozapine 1x1 Untuk mengobati gangguan mental,
kecemasan, serta suasana hati tertentu

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi (Pengelihatan)
XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa medik : Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi (Pengelihatan)