ASUHAN KEPERAWATAN

WAHAM KEBESARAN

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Stase Keperawatan Jiwa

Program Profesi Ners STIKes Kuningan

Dosen Pembimbing :
TIM

Disusun Oleh :

PUJAWATI OKTAVIA (JNR0200114)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUNINGAN
KUNINGAN
2021
 SISTEMATIKA LAORAN KASUS KELOLAAN FORMULIR PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI KOMUNITAS

Alamat : Jln. Anggrek 6 kel. Tukmudal Sumber Kabupaten Cirebon

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. S
Umur : 32
Informan :-
Tanggal pengkajian : Selasa, 08 Februari 2021
RM NO : 419
II. ALASAN MASUK
Klien masuk panti diantar oleh kaka, klien mengatakan awalnya hanya di suruh kontrol
tetapi malah ditinggal oleh keluarganya, klien mengatakan gelisah dan sering marah-
marah.
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernahkan mengalami gangguan jiwa di masalalu?
Ya, pernah
2. Pengobatan sebelumnya berhasil?
Kurang berhasil
1. Aniaya fisik
Tidak ada aniaya fisik
2. Aniaya seksual
Tidak ada aniaya sekusal
3. Penolakan
Tida ada pemolakan
4. Kekerasan dalam keluarga
Tida ada kekerasan dalam keluarga
5. Tindakan kriminal
Tidak ada tindakan kriminal
3. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
Tidak ada
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
 Klien mengatakan banyak yang iri terhadapnya karena ia adalah orang kaya.

IV. FISIK
Tanda vital : 120/70 mmHg N : 80x/mnt, S : : 36,6 C.x/mnt, P: 20 x/mnt
Ukuran : TB 172 cm, BB 55 kg
Keluhan fisik : Iya
Jelaskan : Klien mengatakan tidak enak badan

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

32
uu

Keterangan :

: laki-laki

: perempuan

: pasien
 : sudah meninggal

: tinggal serumah

2. Konsep Diri

a. Gambaran diri

klien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya,

b. Identitas diri

Klien adalah anak ke 6 dari 8 bersaudara, Klien mengatakan dirinya

menyusahkan kakak dan orang tuanya, klien ingin segera berubah dari masa lalu

nya dan segera bertemu keluarganya.

c. Peran

Orang yang paling berarti adalah ibu, klien tidak pernah mengikuti kegiatan

kelompok, karena klien mengatakan malas bergaul dengan orang lain.

d. Ideal diri

klien mengatakan ingin cepat sembuh dan segera berubah untuk bertemu

keluarganya serta ingin melihat anaknya.

e. Harga diri

klien mengatakan lebih senang sendiri dan berinteraksi dengan orang lain jika

ada hal yang penting-penting saja

3. Hubungan soaial

a. Orang yang berarti

Klien mengatakan orang yang berarti dalam hidupnya adalah anak dan

kelurgaya.

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat

Ketika berada di panti klien sering berinteraksi dengan orang lain

c. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain

 Klien mengatakan tidak ada hambatan dalam hubungan dengan orang lain selalu

berhubungan baik.

4. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan

klien mengatakan bahwa ia beragama islam

b. Kegiatan Ibadah

Klien mengatakan sholat 5 waktu dan sholat selalu berjama’ah.

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Penampilam klien rapih dan penggunaan pakaian seperti biasanya.

2. Pembicaraan

Klien saat berbicara cepat dan keras

3. Aktifitas motorik

Klien terlihat tegang dan gelisah.

4. Alam perasaan

Klien terlihat sangat gembira berlebihan.

5. Afek

Klien hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang sangat kuat

6. Interaksi selama wawancara

Selama wawancara klien mudah tersinggung dan curiga

7. Persepsi

Klien mengatakan selama ini tidak pernah mendengar suara bisikan atau

penglihatan.

8. Proses pikir
 Pengulangan pembicaraan, pada saat pengkajian klien menjawab pertanyaan

perawat dengan keras dan nada tinggi. Dan klien mengulang ulang ingin pulang.

9. Isi pokir

Waham Kebesaran, klien mengatak bahwa dirinya adalah pengusaha kaya raya dan

klien mengatakan mempunyai ternak ayamdan ternak ikan koi.

10. Tingkat kesadaran

Saat pengkajian klien sadar baik, compos metis. Klien dapat menyebutkan nama,

umur, jenis kelamin, dan berapa hari dia sudah berada di panti gramesia. Klien tahu

orang yang diajak bicara adalah perawat. Klien juga mengetahui dimana dia berada

saat ini dan klien tidak mengalami disorientasi waktu.

11. Memori

Klien mampu mengingat peristiwa yang terjadi sebelumnya dan pada saat ini klien

tidak mengalami gangguan daya ingat baik jangka pendek atau jangka panjang.

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Saat pengkajian kontak mata baik, klien mampu berkonsentrasi dan mampu

berhitung konsentrasi baik.

13. Kemampuan penilaian

Kemampuan penilaian pasien gangguan bermakna, saat pasien disuruh memilih

untuk mencuci tangan dulu atau makan dulu, klien tidak menjawab dan klien

mengatakan malas untuk mencuci tangan.

14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang di derita, klien mengatakan bahwa diriya tidak sedang

sakit. Klien mengatakan datang ke panti gramesia diantar kakanya padahal dia

merasa tidak sakit. Klien mengatakan kesal dibawa kesini.

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan

klien bisa mandiri dalam menyiapkan makan dan minum sndiri

2. BAB/BAK

klien dapat melakukan BAB/BAK tanpa bantuan orang lain

3. Mandi

klien dapat mandi sendiri tanpa bantuan dari orang lain

4. Berpakaian/berhias

klien dapat mandiri sendiri tanpa bantuan dari orang lain

5. Istirahat tidur

a. Klien mengatakan tidur siang lama : 12.30 s/d 01.00

b. Klien mengatakan tidur malam lama : 19.00 s/d 04.00

6. Penggunaan obat

klien selalu dibantu dan diingatkan untuk minum obat

7. Pemeliharaan kesehatan

Perawatan lanjutan (Ya)

8. Kegiatan di dalam rumah

a. Klien mengatakan tiadk mempersiapkan makan ketika di dalam rumah (Tidak)

b. Klien mengatakan menjaga kerapian rumah (Ya)

c. Klien mengatakan mencuci pakaian sendiri (Ya)

d. Klien mengatakan tidak mengatur keuangan (Ya)

9. Kegiatan diluar rumah

a. Klien mengatakan tidak mempersiapkan makan (Tidak)

b. Klien mengatakan menjaga kerapian rumah (Ya)

c. Klien mengatakan mencuci pakaian sendiri (Ya)

VIII. MEKANISME KOPING

1. Adaptif

a. Klien sering bicara dengan orang lain

b. Klien seing olahraga

2. Maladatif

a. Menghindar

b. Reaksi Berlebih

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik mudah untuk bersosialisasi.

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit jiwa
ANALISA DATA

No Data Fokus Diagnosa

1. S :- klien mengatakan suka marah-marah Harga diri rendah kronis

-klien mengatakan kurang percaya diri

saat berbicara

- klien mengatakan susah tidur

- Klien mengatakan tidak pernah

beraktivitas

- klien mengatakan tidak bisa membuat

keputusan

O : - klien kurang kontak mata saat

berbicara

- klien kurang percaya diri saat

berbicara

- klien kurang konsentrasi

- klien mandir mandir

2. DS : Gangguan persepsi pikir :

- Klien mengatakan mempunyai anak waham kebesaran

12 serta sempunyai istri 5.

- Klien juga mengatakan bahwa dirinya

adalah pengusaha kaya raya.

- Klien mengatakan mempunyai ternak

ayam dan ikan koi.

DO :

- Mata melotot saat ditanya, suara

 keras dan nada tinggi

Klien kadang terlihat mondar-mandir

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik : Skizofernia

Terapi Medik : Clorilex 2x25 mg.

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Harga diri rendah kronis b.d gangguan Perasaan kurang didukung orang lain
(D.0101)
2. Perubahan persepsi pikir : waham b.d stres berlebihan d.d klien mengungkapkan isi
waham serta klien merasa khawatir (D.0105)

XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Harga diri rendah kronis b.d gangguan Perasaan kurang didukung orang lain
(D.0101)
2. Perubahan persepsi pikir : waham b.d stres berlebihan d.d klien mengungkapkan isi
waham serta klien merasa khawatir (D.0105)

XIV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

 No Dx. Kep Rencana Tindakan Keperawatan

Tujuan Kriteria Hasil Tindakan Keperawatan

Harga diri rendah Setelah dilakukan 1. Meningkatkan Penilaian 1. Identifikasi harapan

kronis b.d diri positif perasaan untuk mengendalikan
intervensi
gangguan Perasaan memiliki kelebihan atau perilaku
keperawatan selama 1
kurang didukung kemampuan positif 2. Ajarkan klien
orang lain (D.0101) x 24 jam diharapkan 2. Meningkatkan kontak meningkatkan kontak
mata mata saat berbicara
harga diri meningkat
3. Meningkatkan percaya 3. Ajarkan klien agar
atau pasien dapat
diri berbicara percaya diri saat bebicara
percaya diri 4. Meingkatkan konsetrasi 4. Ajarkan klien untuk
5. Meingkatkan pola tidur berkonsentrasi dengan
6. Meningkatkan gairah baik
aktivitas 5. Ajarkan klien untuk
7. Kemampuan membuat meningkatkan pola tidur
keputusan yang baik
6. Ajarkan klien untuk
beraktivitas
7. Ajarkan klien untuk
membuat keputusan
Perubahan persepsi Setelah dilakukan 1. Perilaku sesuai realita 1. Anjurkan
pikir : waham b.d membaik mengungkapkan dan
intervensi
stres berlebihan d.d 2. Meningkatkan gairah memvalidasi waham uji
keperawatan selama 1
klien aktivitas realitas dengan orang
mengungkapkan isi x 24 jam diharapkan 3. Perilaku waham yang dipercaya
waham serta klien membaik 2. Anjurkan melakukan
perilaku waham
merasa khawatir 4. Tidak lagi merasa rutinitas harian secara
membaik
(D.0105) curiga konsisten
5. Wajah tidak lagi tegang 3. Jelaskan tentang waham
6. Konsetrasi membaik serta penyakit terkait
7. Pola tidur membaik delirium, skizofernia,
8. Kemampuan atau depresi serta cara
mengambil keputusan mengatasi dan obat yang
 membaik diberikan
4. Ajarkan klien untuk tiak
merasa curiga
5. Wajah tidak lagi tegang
6. Ajarkan klien untuk
berkonsentrasi dengan
baik
7. Ajarkan klien untuk
meningkatkan pola tidur
yang baik
8. Ajarkan klien untuk
membuat keputusan

XV. CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/tgl/ja Dx. Kep Implementasi Evaluasi TTD

m
Selasa, 09 Harga diri rendah 1. Identifikasi harapan S : -klien mengatakan nama Puja
kronis b.d untuk mengendalikan
Februari klien Tn. S umur 32
gangguan Perasaan perilaku
2021 Pukul -klien mengatakan suka
kurang didukung 2. Ajarkan klien
10.00 WIB orang lain (D.0101) meningkatkan kontak marah-marah
mata saat berbicara
-klien mengatakan kurang
3. Ajarkan klien agar
percaya diri saat
percaya diri saat bebicara
4. Ajarkan klien untuk berbicara
berkonsentrasi dengan
- klien mengatakan susah
baik
tidur
5. Ajarkan klien untuk
meningkatkan pola tidur - Klien mengatakan tidak
yang baik
pernah beraktivitas
6. Ajarkan klien untuk
- klien mengatakan tidak
beraktivitas
Ajarkan klien untuk bisa membuat keputusan
 membuat keputusan O : - klien kurang kontak

mata saat berbicara

- klien kurang percaya

diri saat berbicara

- klien kurang

konsentrasi

- klien mandir mandir

A : HDR

P : Intervensi dilanjutkan
Rabu, 10 Harga diri rendah 1. Identifikasi harapan S : - klien mengatakan sudah Puja
kronis b.d untuk mengendalikan
Februari bisa mengtrol marahnya
gangguan Perasaan perilaku
2021 Pukul -klien mengatakan kurang
kurang didukung 2. Ajarkan klien
10.00 WIB orang lain (D.0101) meningkatkan kontak percaya diri saat
mata saat berbicara
berbicara
3. Ajarkan klien agar
- klien mengatakan susah
percaya diri saat bebicara
4. Ajarkan klien untuk tidur
berkonsentrasi dengan
- Klien mengatakan sudah
baik
mulai beraktivitas tetapi
5. Ajarkan klien untuk
meningkatkan pola tidur kadang-kadang
yang baik
- klien mengatakan sudah
6. Ajarkan klien untuk
bisa membuat keputusan
beraktivitas
7. Ajarkan klien untuk O : - klien kurang kontak
membuat keputusan
mata saat berbicara

- klien kurang percaya

diri saat berbicara

- klien mulai konsentrasi

 - klien kadang-kadang

mandir mandir

A : HDR

P : Intervensi dilanjutkan
kamis, 11 Harga diri rendah 1. Identifikasi harapan S : - klien mengatakan sudah Puja
kronis b.d untuk mengendalikan
Februari bisa mengtrol marahnya
gangguan Perasaan perilaku
2021 Pukul -klien mengatakan sudah
kurang didukung 2. Ajarkan klien
13.00 WIB orang lain (D.0101) meningkatkan kontak lebih percaya diri saat
mata saat berbicara
berbicara
3. Ajarkan klien agar
- klien mengatakan sudah
percaya diri saat bebicara
4. Ajarkan klien untuk bisa tidur
berkonsentrasi dengan
- Klien mengatakan sudah
baik
mulai beraktivitas
5. Ajarkan klien untuk
meningkatkan pola tidur - klien mengatakan sudah
yang baik
bisa membuat keputusan
6. Ajarkan klien untuk
O : - klien sudah ada kontak
beraktivitas
mata saat berbicara
Ajarkan klien untuk
- klien sudah mulai
membuat keputusan
percaya diri saat

berbicara

- klien sudah mulai

konsentrasi

- klien sudah tidak

mandir mandir

A : HDR

P : Intervensi dilanjutkan
Selasa, 09 Perubahan persepsi 1. Anjurkan S : -Klien mengatakan
pikir : waham b.d mengungkapkan dan
Februari mempunyai anak 12
stres berlebihan d.d memvalidasi waham uji
2021 Pukul serta sempunyai istri 5.
klien realitas dengan orang
10.00 WIB mengungkapkan isi yang dipercaya -Klien juga mengatakan
waham serta klien 2. Anjurkan melakukan
bahwa dirinya adalah
merasa khawatir rutinitas harian secara
pengusaha kaya raya.
(D.0105) konsisten
3. Jelaskan tentang waham -Klien mengatakan
serta penyakit terkait
mempunyai ternak ayam
delirium, skizofernia,
dan ikan koi.
atau depresi serta cara
mengatasi dan obat yang - klien merasa curiga
diberikan
4. Ajarkan klien untuk
O : - wajah klien tampak
tidak merasa curiga
5. Wajah tidak lagi tegang tegang
6. Ajarkan klien untuk
- klien tampak kurang
berkonsentrasi dengan
konsentrasi
baik
7. Ajarkan klien untuk - klien mengatakan susah
meningkatkan pola tidur
tidur
yang baik
- klien mengatakan tidak
8. Ajarkan klien untuk
membuat keputusan bisa membuat keputusan

A : Perubahan persepsi pikir :

waham kebesaran

P : Kolaborasi dengan dokter

dalam pemberian terapi.

Rabu, 10 Perubahan persepsi 1. Anjurkan S : - Klien mengatakan

pikir : waham b.d mengungkapkan dan
Februari mempunyai anak 12
2021 Pukul stres berlebihan d.d memvalidasi waham uji serta sempunyai istri 5.
klien realitas dengan orang
13.00 WIB -Klien juga mengatakan
mengungkapkan isi yang dipercaya
bahwa dirinya adalah
waham serta klien 2. Anjurkan melakukan
merasa khawatir rutinitas harian secara pengusaha kaya raya.
(D.0105) konsisten
-Klien mengatakan
3. Jelaskan tentang waham
mempunyai ternak ayam
serta penyakit terkait
delirium, skizofernia, dan ikan koi.
atau depresi serta cara
- klien sudah tidak curiga
mengatasi dan obat yang
diberikan
4. Ajarkan klien untuk tiak O : - wajah klien tampak
merasa curiga
tegang
5. Wajah tidak lagi tegang
- klien sudah bisa
6. Ajarkan klien untuk
berkonsentrasi dengan konsentrasi
baik
- klien mengatakan sudah
7. Ajarkan klien untuk
bisa tidur
meningkatkan pola tidur
yang baik - klien mengatakan sudah
Ajarkan klien untuk
bisa membuat keputusan
membuat keputusan
A : Perubahan persepsi pikir :

waham kebesaran

P : Kolaborasi dengan dokter

dalam pemberian terapi.

Kamis, 11 Perubahan persepsi 1. Anjurkan S : - Klien mengatakan tidak

pikir : waham b.d mengungkapkan dan
Februari mempunyai anak 12
stres berlebihan d.d memvalidasi waham uji
2021 Pukul serta sempunyai istri 5
klien realitas dengan orang
13.00 WIB mengungkapkan isi yang dipercaya dan ia mengatakan
waham serta klien 2. Anjurkan melakukan bahwa punya anak satu
merasa khawatir rutinitas harian secara
dan ia sudah cerai
(D.0105) konsisten
dengan istrinya.
3. Jelaskan tentang waham
serta penyakit terkait -Klien juga sudah tidak
delirium, skizofernia,
mengatakan bahwa
atau depresi serta cara
dirinya adalah pengusaha
mengatasi dan obat yang
diberikan kaya raya.
4. Ajarkan klien untuk tiak
-Klien mengatakan sudah
merasa curiga
tidak mengatakan
5. Wajah tidak lagi tegang
6. Ajarkan klien untuk mempunyai ternak ayam
berkonsentrasi dengan
dan ikan koi.
baik
- klien sudah tidak curiga
7. Ajarkan klien untuk
meningkatkan pola tidur
yang baik
O : - wajah klien tidak lagi
Ajarkan klien untuk
tampak tegang
membuat keputusan
- klien sudah bisa

konsentrasi

- klien mengatakan sudah

bisa tidur

- klien mengatakan sudah

bisa membuat keputusan

A : Perubahan persepsi pikir :

waham kebesaran

P : Kolaborasi dengan dokter

dalam pemberian terapi.