LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN WAHAM

OLEH:

KETUT ELFIRASANI
NIM. P07120320069
PRODI NERS KELAS B

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN
2021
 LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN WAHAM

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Pengertian
Waham adalah suatu keyakinan yang salah yang dipertahankan secara kuat
atau terusmenerus, tapi tidak sesuai dengan kenyataan. Waham adalah
termasuk gangguan isi pikiran. Pasien meyakini bahwa dirinya adalah seperti
apa yang ada di dalam isi pikirannya. Waham sering ditemui pada gangguan
jiwa berat dan beberapa bentuk waham yang spesifik sering ditemukan pada
penderita skizofrenia (Yusuf, 2015).
Gangguan isi pikir adalah ketidakmampuan individu memproses stimulus
internal dan eksternal secara akurat. Gangguan orientasi realitas adalah
ketidakmampuan menilai dan berespons pada realitas. Klien tidak dapat
membedakan lamunan dan kenyataan sehingga muncul perilaku yang sukar
untuk dimengerti dan menakutkan. Gangguan ini biasanya ditemukan pada
pasien skizofrenia dan psikotik lain.
Waham merupakan bagian dari gangguan orientasi realita pada isi pikir dan
pasien skizofrenia menggunakan waham untuk memenuhi kebutuhan
psikologisnya yang tidak terpenuhi oleh kenyataan dalam hidupnya. Misalnya:
harga diri, rasa aman, hukuman yang terkait dengan perasaan bersalah atau
perasaan takut mereka tidak dapat mengoreksi dengan alasan atau logika
(Kusumawati, 2010).
Menurut (Depkes RI, 2000), waham adalah suatu keyakinan klien yang
tidak sesuai dengan kenyataan, tetapi dipertahankan dan tidak dapat diubah
secara logis oleh orang lain. Waham adalah keyakinan yang keliru tentang isi
pikiran yang dipertahankan secara kuat atau terus menerus namun tidak sesuai
dengan kenyataan (SDKI, 2017)
2. Penyebab dan Faktor Predisposisi
a. Biologi
Waham dari bagian dari manifestasi psikologi dimana abnormalitas
otak yang menyebabkan respon neurologis yang maladaptif yang baru
mulai dipahami, ini termasuk hal-hal berikut:
1) Penelitian pencitraan otak sudah mulai menunjukkan keterlibatan otak
yang luas dan dalam perkermbangan skizofrenia. Lesi pada area frontal,
temporal dan limbik paling berhubungan dengan perilaku psikotik.
2) Beberapa kimia otak dikaitkan dengan skizofrenia. Hasil penelitian
sangat menunjukkan hal-hal berikut ini:
a) Dopamin neurotransmitter yang berlebihan
b) Ketidakseimbangan antara dopamin dan neurotransmitter lain
c) Masalah-masalah pada sistem respon dopamin
Sudah ditemukan bahwa kembar identik yang dibesarkan secara
terpisah mempunyai angka kejadian yang tinggi pada skizofrenia dari pada
pasangan saudara kandung yang tidak identik penelitian genetik terakhir
memfokuskan pada pemotongan gen dalam keluarga dimana terdapat
angka kejadian skizofrenia yang tinggi.
b. Psikologi
Teori psikodinamika untuk terjadinya respon neurobiologik yang
maladaptif belum didukung oleh penelitian.
c. Sosial budaya
Stress yang menumpuk dapat menunjang terhadap awitan skizofrenia
dan gangguan psikotik tetapi tidak diyakini sebagai penyebab utama
gangguan.Seseorang yang merasa diasingkan dan kesepian dapat
menyebabkan timbulnya waham (Direja, 2011).
 3. Pohon Masalah

RESIKO PERILAKU RESIKO BUNUH DIRI HARGA DIRI ISOLASI SOSIAL

AKIBAT KEKERASAN RENDAH

GANGGUAN PROSES PIKIR :

CORE PROBLEM WAHAM

FAKTOR PREDISPOSISI :
FAKTOR PRESIPITASI :
1. FAKTOR HAMBATAN
CAUSA 2. FAKTOR SOSIAL BUDAYA 1. FAKTOR SOSIAL BUDAYA
3. FAKTOR PSIKOLOGIS 2. FAKTOR BIOKIMIA
4. FAKTOR BIOLOGIS 3. FAKTOR PSIKOLOGIS
5. FAKTOR GENETIK

(Direja, 2011)
4. Rentang Respon

Adaptif Maladaptif

Pikiran logis Pikiran kadang Gangguan proses

Persepsi akurat menyimpang pikir: Waham
Emosi konsisten illusi Halusinasi
dengan Reaksi Kerusakan emosi
pengalaman emosional Perilaku tidak
Perilaku sosial berlebihan dan sesuai
Hubungan sosial kurang Ketidakteraturan
Perilaku tidak isolasi sosial
sesuai
Menarik diri

Skema. 1 Rentang respons neurobiologis Waham. (Sumber: Keliat, 2009).

5. Fase – Fase Timbulnya Waham
Gejala mulai timbul biasanya pada masa remaja atau dewasa awal sampai
dengan umur pertengahan dengan melalui beberapa fase antara lain:
a. Fase Prodomal
1) Berlangsung antara 6 bulan sampai 1 tahun
2) Gangguan dapat berupa Selfcare, gangguan dalam akademik, gangguan
dalam pekerjaan, gangguan fungsi sosial, gangguan pikiran dan
persepsi
b. Fase Aktif
1) Berlangsung kurang lebih 1 bulan
2) Gangguan dapat berupa gejala psikotik; Halusinasi, delusi,
disorganisasi proses berfikir, gangguan bicara, gangguan perilaku,
disertai kelainan neurokimiawi
c. Fase Residual
Klien mengalami minimal 2 gejala; gangguan afek dan gangguan
peran, serangan biasanya berulang.
6. Proses Terjadinya Waham
a. Fase Lack oh Human Need
Waham diawali dengan terbatasnya kebutuhan-kebutuhan klien baik
secara fisik maupun psikis.
Secara fisik klien dengan waham dapat terjadi pada orang-orang dengan
status sosial dan ekonomi sangat terbatas. Biasanya klien sangat miskin
atau menderita.
b. Fase Lack of Self Esteem
Tidak ada pengakuan dari lingkungan dan tingginya kesenjangan anatara
self ideal dengan self reality (kenyataan dengan harapan) serta dorongan
kebutuhan yang tidak terpenuhi sedangkan standar lingkungan sudah
melampaui kemampuannya.
c. Fase Control Internal External
Klien mencoba berpikir rasional bahwa apa yang ia yakini atau apa apa
yang ia katakan adalah kebohongan , menutupi kekurangan dan tidak
sesuai kenyataan bagi klien adalah suatu yang sangat berat, karena
kebutuhannya untuk diakui, kebutuhan untuk dianggap penting dan
diterima lingkungan menjadi prioritas, karena kebutuhan tersebut belum
terpenuhi sejak kecil secara optimal.
Lingkungan sekitar klien mencoba memberikan koreksi bahwa sesuatu
yang dikatakan klien itu tidak benar, tetapi hal yang dilakukan secara
adekuat karena besarnya toleransi dan keinginan menjaga perasaan.
d. Fase Environment Suport
Adanya beberpa orang yang mempercayai klien dalam lingkungannya
menyebabkan klien merasa didukung, lama kelamaan klien menganggap
sesuatu yang dikatakan tersebut sebagai suatu kebenaran karena seringnya
diulang-ulang.
Dari sinilah mulai terjadinya kerusakan kontrol diri dan tidak berfungsinya
norma (super ego) yang ditandai dengan tidak ada lagi perasaan dosa saat
berbohong.
 e. Fase Comforting
Klien merasa nyaman dengan keyakinan dan kebohongannya serta
menganggap bahwa semua orang sama yaitu akan mempercayai dan
mendukungnya. Keyakinan sering disertai halusinasi pada saat klien
menyendiri dan lingkungannya. Selanjutnya klien sering menyendiri dan
menghindari interaksi sosial (isolasi sosial).
f. Fase Improving
Apabila tidak adanya konfortasi dan upaya-upaya koreksi, setiap waktu
keyakinan yang salah pada klien akan meningkat. Tema waham yang
muncul sering berkaitan dengan traumatik masa lalu atau kebutuhan-
kebutuhan yang tidak terpenuhi. Waham bersifat menetap dan sulit untuk
dikoreksi. Isi waham dapat menimbulkan ancaman diri dan orang lain.

7. Klasifikasi

Waham dapat diklasifikasikan menjadi beberapa macam, menurut Direja (2011) :

Jenis Waham Pengertian Perilaku

Waham Keyakinan secara berlebihan “Saya ini pejabat di kementrian
kebesaran bahwa dirinya memiliki Semarang!”
kekuatan khusus atau “Saya punya perusahaan
kelebihan yang berbeda paling besar lho “.
dengan orang lain, diucapkan
berulang-ulang tetapi tidak
sesuai dengan kenyataan.
Waham agama Keyakinan terhadap suatu “Saya adalah Tuhan yang bisa
agama secara berlebihan, menguasai dan mengendalikan
diucapkan berulang-ulang semua makhluk”.
tetapi tidak sesuai dengan
kenyataan.
Waham curiga Keyakinan seseorang atau “Saya tahu mereka mau
sekelompok orang yang mau menghancurkan saya, karena
merugikan atau mencederai iri dengan kesuksesan saya”.
 dirinya, diucapkan berulang-
ulang tetapi tidak sesuai
dengan kenyataan.
Waham somatik Keyakinan seseorang bahwa “Saya menderita kanker”.
tubuh atau sebagian tubuhnya Padahal hasil pemeriksaan
terserang penyakit, diucapkan lab tidak ada sel kanker pada
berulang-ulang tetapi tidak tubuhnya.”
sesuai dengan kenyataan.
Waham Keyakinan seseorang bahwa “Ini saya berada di alam kubur
nihilistik dirinya sudah meninggal ya, semua yang ada disini
dunia, diucapkan berulang- adalah roh-roh nya.”
ulang tetapi tidak sesuai
dengan kenyataan.
Waham Sisip Meyakini bahwa ada pikiran Klien mengatakan bahwa
Pikir orang lain yang di sisipkan dalam dirinya ada pikiran
kedalam pikirannya. orang yang mempengaruhinya
Waham Siar Meyakini bahwa orang lain Klien mengatakan bahwa
Pikir mengetahui apa yang dia pikirannya sudah diketahui
pikirkan walaupun dia tidak oleh orang lain, walapun klien
pernah menyatakan tidak menceritakannya kepada
pikirannya kepada orang lain. orang lain.
Waham Kontrol Meyakini bahwa pikirannya di Klien mengatakan bahwa
Pikir control oleh kekuatan di luar pikiranya telah di control oleh
dirinya. kekuatan di luar dirinya.

8. Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala dari perubahan isi pikir waham yaitu : klien menyatakan
dirinya sebagai seorang besar mempunyai kekuatan, pendidikan atau kekayaan
luar biasa, klien menyatakan perasaan dikejar-kejar oleh orang lain atau
sekelompok orang, klien menyatakan perasaan mengenai penyakit yang ada
dalam tubuhnya, menarik diri dan isolasi, sulit menjalin hubungan interpersonal
dengan orang lain, rasa curiga yang berlebihan, kecemasan yang meningkat, sulit
tidur, tampak apatis, suara memelan, ekspresi wajah datar, kadang tertawa atau
menangis sendiri, rasa tidak percaya kepada orang lain, gelisah.
Menurut Direja, (2011) Tanda dan gejala pada klien dengan waham adalah:
terbiasa menolak makan, tidak ada perhatian pada perawatan diri, ekspresi wajah
sedih dan ketakutan, gerakan tidak terkontrol, mudah tersinggung, isi
pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dan bukan kenyataan, menghindar
dari orang lain, mendominasi pembicaraan, berbicara kasar, menjalankan
kegiatan keagamaan secara berlebihan.
Menurut SDKI (2017) gejala dan tanda dari waham antara lain:
Gejala dan tanda mayor
Subyektif : mengungkapakan isi waham
Obyektif :
1. Menunjukkan perilaku sesuai isi waham
2. Isi pikir tidak sesuai realitas
3. Isi pembicaraan sulit dimengerti
Gejala dan tanda minor
Subyektif : merasa sulit berkonsentrasi dan merasa khawatir
Obyektif :
1. Curiga Berlebihan
2. Waspada Berlebihan
3. Bicara Berlebihan
4. Sikap Menantang Atau Permusuhan
5. Wajah Tegang
6. Pola Tidur Berubah
7. Tidak Mampu Mengambil Keputusan
8. Flight Of Idea
9. Produktifitas Kerja Menurun
10. Tidak Mampu Merawat Diri
11. Menarik Diri
9. Penatalaksanaan
a. Psikofarmakologi
b. Pasien hiperaktif / agitasi anti psikotik low potensial
c. Penarikan diri high potensial
d. ECT tipe katatonik
e. Psikoterapi
f. Perilaku, terapi kelompok, terapi keluarga, terapi supportif
10. Strategi Pelaksanaan Waham
a. SP 1 PASIEN
- Membina hubungan saling percaya
- Membantu orientasi realita
- Mengidentifikasi kebutuhan yang tidak terpenuhi
- Membantu pasien memenuhi kebutuhannya
- Memasukkan ke jadwal harian pasien
b. SP 2 PASIEN
- Evaluasi kegiatan pada SP 1
- Mengidentifikasi kemampuan positif pasien
- Melatih kemampuan yang dimiliki oleh pasien
- Memasukkan ke jadwal kegiatan harian
c. SP 3 PASIEN
- Evaluasi kegiatan pada SP 1 dan SP 2
- Memilih kegiatan yang disukai
- Melakukan kegiatan yang telah dipilih
- Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat secara
teratur (6 benar)
- Memasukkan ke jadwal kegiatan harian
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian Keperawatan
1.1.Identitas Klien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Diagnosa Medis :
Tanggal Dirawat :
Tanggal Pengkajian :
Penanggung Jawab:
1.2. Alasan Masuk
Tanyakan pada keluarga / klien hal yang menyebabkan klien dan keluarga datang
ke Rumah Sakit, yang telah dilakukan keluarga untuk mengatasi masalah dan
perkembangan yang dicapai.

1.3. Faktor Predisposisi

a. Biologi
Waham dari bagian dari manifestasi psikologi dimana abnormalitas otak yang
menyebabkan respon neurologis yang maladaptif yang baru mulai dipahami,
ini termasuk hal-hal berikut :
- Penelitian pencitraan otak sudah mulai menunjukkan keterlibatan otak yang
luas dan dalam perkermbangan skizofrenia. Lesi pada area frontal, temporal
dan limbik paling berhubungan dengan perilaku psikotik.
- Beberapa kimia otak dikaitkan dengan skizofrenia. Hasil penelitian sangat
menunjukkan hal-hal berikut ini :
- Dopamin neurotransmitter yang berlebihan
- Ketidakseimbangan antara dopamin dan neurotransmitter lain
- Masalah-masalah pada sistem respon dopamin
 Sudah ditemukan bahwa kembar identik yang dibesarkan secara
terpisah mempunyai angka kejadian yang tinggi pada skizofrenia dari pada
pasangan saudara kandung yang tidak identik penelitian genetik terakhir
memfokuskan pada pemotongan gen dalam keluarga dimana terdapat angka
kejadian skizofrenia yang tinggi.
b. Psikologi
Teori psikodinamika untuk terjadinya respon neurobiologik yang
maladaptif belum didukung oleh penelitian.
c. Sosial budaya
Stress yang menumpuk dapat menunjang terhadap awitan skizofrenia dan
gangguan psikotik tetapi tidak diyakini sebagai penyebab utama
gangguan.Seseorang yang merasa diasingkan dan kesepian dapat
menyebabkan timbulnya waham (Direja, 2011).
1.4. Faktor Presipitasi
a. Biologi
Stress biologi yang berhubungan dengan respon neurologik yang
maladaptif termasuk :
1) Gangguan dalam putaran umpan balik otak yang mengatur proses
informasi
2) Abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak yang
mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi
rangsangan.
b. Stres lingkungan
Stres biologi menetapkan ambang toleransi terhadap stress yang
berinteraksi dengan stressor lingkungan untuk menentukan terjadinya
gangguan perilaku.
c. Pemicu gejala
Pemicu merupakan prekursor dan stimulus yang yang sering
menunjukkan episode baru suatu penyakit. Pemicu yang biasa terdapat
pada respon neurobiologik yang maladaptif berhubungan dengan
kesehatan. Lingkungan, sikap dan perilaku individu (Direja, 2011).
 Masalah data yang perlu dikaji dari pasien dengan Waham:
Gejala dan Tanda Mayor
Subyektif : Mengungkapakan isi waham
Obyektif :
1. Menunjukkan perilaku sesuai isi waham
2. Isi pikir tidak sesuai realitas
3. Isi pembicaraan sulit dimengerti

2. Gejala dan Tanda Minor

Subyektif : Merasa sulit berkonsentrasi dan merasa khawatier
Obyektif :
1. Curiga berlebihan
2. Waspada berlebihan
3. Bicara berlebihan
4. Sikap menantang atau permusuhan
5. Wajah tegang
6. Pola tidur berubah
7. Tidak mampu mengambil keputusan
8. Flight of idea
9. Produktifitas kerja menurun
10. Tidak mampu merawat diri
11. Menarik diri
 Adapun contoh pertanyaan yang dapat digunakan sebagai panduan dalam mengkaji
pasien dengan waham :
 Apakah pasien memiliki pikiran/isi piker yang berulang-ulang diungkapkan dan
menetap ?
 Apakah pasien takut terhadap objek atau situasi tertentu, atau apakah pasien cemas
secara berlebihan tentang tubuh atau kesehatannya?
 Apakah pasien pernah merasakan bahwa ia berada diluar tubuhnya ?
 Apakah pasien pernah merasakan bahwa benda-benda disekitarnya aneh dan tidak
nyata ?
 Apakah pasien pernah merasa diawasi atau dibicarakan oleh orang lain ?
 Apakah pasien berpikir bahwa pikiran atau tindakannya dikontrol orang lain atau
kekuatan dari luar ?
 Apakah pasien menyatakan bahwa ia memiliki kekuatan fisik atau kekuatan lainnya
atau yakin bahwa orang lain dapat membaca pikirannya
1.5. Faktor Predisposisi
a. Genetik : diturunkan
b. Neurobiologis : adanya gangguan pada konteks pre frontal dan konteks
limbik
c. Neurotransmiter : abnormalitas pada dopamin ,serotonin ,dan glutamat.
d. Virus : paparan virus influinsa pada trimester III
e. Psikologi : ibu pencemas ,terlalu melindungi ,ayah tidak peduli.
1.6. Fisik
Mengukur dan mengobservasi tanda-tanda vital: TD, nadi, suhu, pernafasan.
Ukur tinggi badan dan berat badan, kalau perlu kaji fungsi organ kalau ada
keluhan.
1.7. Psikososial Dan Spiritual
a. Membuat genogram yang memuat paling sedikit tiga generasi yang dapat
menggambarkan hubungan klien dan keluarga, masalah yang terkait dengan
komunikasi, pengambilan keputusan dan pola asuh.
b. Konsep diri
1) Citra tubuh
2) Identitas diri: klien mengungkapkan keyakinan akan identitas dirinya
yang tidak sesuai dengan realita
3) Peran: klien mengungkapkan perannya dalam keluarga maupun
masyrakat
4) Ideal diri: harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas, lingkungan dan
penyakitnya.
5) Harga diri : Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu
apa-apa, bodoh, mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu
terhadap diri sendiri
c. Hubungan sosial
 Klien terlihat lebih suka sendiri, klien tampak tidak mempunyai orang lain,
curiga.
d. Spiritual
1.8. Status Mental
1. Penampilan : Mata merah, wajah agak merah, nada, ekspresi marah,
pandangan tajam ekspresi wajah klien tegang
2. Pembicaraan : suara tinggi dan keras, bicara menguasai
3. Aktivitas motorik : merusak dan melempar barang-barang
4. Alam perasaan : takut, kadang panik, sangat waspada
5. Afek
6. Interaksi
7. Persepsi
8. Proses pikir
Flight of ideas, kehilangan asosiasi, pengulangan kata-kata yang didengar
dan kontak mata kurang
9. Isi pikir
- Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya (tentang agama,
kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya) berulang kali secara
berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan.
- Klien mengungkapkan sesuatu yang tidak realistik
- Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya ( tentang agama,
kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya) berulang kali secara
berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan
1.10.Mekanisme Koping
Klien memberi kata-kata ancaman, mengatakan benci dan kesal pada
seseorang, klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika
sedang kesal, atau marah, melukai/merusak barang-barang, tidak mampu
mengendalikan diri, bingung bila disuruh memilih alternatif tindakan, ingin
mencedaerai diri/ingin mengakhiri hidup.
2. Diagnosa Keperawatan
1. Waham
 3. Rencana Keperawatan

Hari/ Perencanaan
Diagnosa Keperawatan
Tgl/ Kriteria Hasil Intervensi
(SDKI) SP
Jam (SLKI) (SIKI)
Waham SP 1: Setelah diberikan asuhan Manajemen Waham (I. 09295)
Definisi: 1. Membina hubungan saling percaya keperawatan dalam …x… Tindakan
Keyakinan yang keliru 2. Membantu orientasi realita. diharapkan Status Orientasi (L. Observasi
tentang isi pikiran yang 3. Mengidentifikasi kebutuhan yang 09090) Membaik dengan kriteria  Monitor waham yang isinya
dipertahankan secara kuat tidak terpenuhi. hasil: membahayakan diri sendiri,
atau terus menerus namun 4. Membantu pasien memenuhi  Verbalisasi waham menurun orang lain dan lingkungan.
tidak sesuai dengan kebutuhannya. (5)  Monitor efek terapeutik dan efek
kenyataan 5. Memasukkan ke jadwal harian  Perilaku waham menurun (5) samping obat.
pasien.  Khawatir menurun (5) Terapeutik
Penyebab:
 Curiga menurun (5)  Bina hubungan interpersonal
 Faktor biologis:
 Sikap bermusuhan menurun saling percaya.
kelainan
(5)  Tunjukkan sikap tidak
genetic/keturunan,
 Tegang menurun (5) menghakimi secara konsisten.
 kelainan neurologis  Menarik diri menurun (5)  Diskusikan waham dengan
(mis. Gangguan system  Perilaku sesuai realita berfokus pada perasaan yang
limbik, gangguan gang membaik (5) mendasari waham.
lia basalis, tumor otak)  Isi pikir sesuai realita  Hindari perdebatan tentang
 Faktor psikodimanik membaik (5) keyakinan yang keliru, nyatakan
(mis. Isolasi social,  Konsentrasi membaik (5) keraguan sesuai fakta.
hipersensitif)  Pola tidur membaik (5)  Hindari memperkuat gagasan
 Maladaptasi  Kemampuan mengambil waham.
 Stress berlebihan keputusan membaik (5)  Sediakan lingkungan aman dan
 Proses pikir membaik (5) nyaman.
Gejala dan Tanda Mayor
 Perawatan diri membaik (5)  Berikan aktivitas rekreasi dan
Subjektif
pengalihan sesuai kebutuhan.
 Mengungkapkan isi  Lakukan intervensi pengontrolan
waham perilaku waham.
Objektif Edukasi
 Menunjukkan perilaku  Anjurkan mengungkapkan dan

sesuai isi waham memvalidasi waham (uji realitas)

dengan orang yang dipercaya.
 Isi piker tidak sesuai  Anjurkan melakukan rutinitas
realitas harian secara konsisten.
 Isi pembicaraan sulit  Latih manajemen stress.
dimengerti  Jelaskan tentang waham serta
penyakit terkait, cara mengatasi,
Gejala dan Tanda Minor
dan obat yang diberikan.
Subjektif
Kolaborasi
 Merasa sulit
 Kolaborasi pemberian obat,
berkonsentrasi
sesuai indikasi.
 Merasa khawatir

Objektif Orientasi Realita (I. 09297)

 Curiga berlebihan Tindakan
 Waspada berlebihan Observasi
 Bicara berlebihan  Monitor perubahan orientasi.
 Sikap menentang atau  Monitor perubahan kognitif dan
permusuhan perilaku.
 Wajah tegang Terapeutik
 Pola tidur berubah  Perkenalkan nama saat memulai
interaksi.
 Tidak mampu  Orientasikan orang, tempat, dan
mengambil keputusan waktu.
 Flight of idea  Hadirkan realita.
 Produktivitas kerja  Sediakan lingkungan dan
menurun rutinitas secara konsisten.
 Tidak mampu  Atur stimulus sensorik dan
merawat diri lingkungan.
 Menarik diri  Gunakan symbol dalam
mengorientasikan lingkungan.
Kondisi klinis terkait:
 Libatkan dalam terapi kelompok
 Skizofrenia orientasi.
 Gangguan system  Berikan waktu istirahat dan tidur
limbik yang cukup, sesuai kebutuhan.
 Gangguan ganglia  Fasilitasi akses informasi.
basalis Edukasi
 Tumor otak  Anjurkan perawatan secara
 Depresi mandiri
 Anjurkan penggunaan alat bantu
  Ajarkan keluarga dalam
perawatan orientasi realita
SP 2: Setelah diberikan asuhan Manajemen Waham (I. 09295)
1. Evaluasi kegiatan pada SP 1. keperawatan dalam …x… Tindakan
2. Mengidentifikasi kemampuan diharapkan Status Orientasi (L. Observasi
positif pasien. 09090) Membaik dengan kriteria  Monitor waham yang isinya
3. Melatih kemampuan yang dimiliki hasil: membahayakan diri sendiri,
oleh pasien.  Verbalisasi waham menurun orang lain dan lingkungan.
4. Memasukkan ke jadwal kegiatan (5)  Monitor efek terapeutik dan efek
harian  Perilaku waham menurun (5) samping obat.
 Khawatir menurun (5) Terapeutik
 Curiga menurun (5)  Bina hubungan interpersonal
 Sikap bermusuhan menurun saling percaya.
(5)  Tunjukkan sikap tidak
 Tegang menurun (5) menghakimi secara konsisten.
 Menarik diri menurun (5)  Diskusikan waham dengan
 Perilaku sesuai realita berfokus pada perasaan yang
membaik (5) mendasari waham.
 Isi pikir sesuai realita  Hindari perdebatan tentang
membaik (5) keyakinan yang keliru, nyatakan
 Konsentrasi membaik (5) keraguan sesuai fakta.
 Pola tidur membaik (5)  Hindari memperkuat gagasan
 Kemampuan mengambil waham.
keputusan membaik (5)  Sediakan lingkungan aman dan
 Proses pikir membaik (5) nyaman.
 Perawatan diri membaik (5)  Berikan aktivitas rekreasi dan
pengalihan sesuai kebutuhan.
 Lakukan intervensi pengontrolan
perilaku waham.
Edukasi
 Anjurkan mengungkapkan dan
memvalidasi waham (uji realitas)
dengan orang yang dipercaya.
 Anjurkan melakukan rutinitas
harian secara konsisten.
 Latih manajemen stress.
 Jelaskan tentang waham serta
penyakit terkait, cara mengatasi,
dan obat yang diberikan.
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat,
sesuai indikasi.

Orientasi Realita (I. 09297)

Tindakan
Observasi
 Monitor perubahan orientasi.
 Monitor perubahan kognitif dan
perilaku.
Terapeutik
 Perkenalkan nama saat memulai
interaksi.
 Orientasikan orang, tempat, dan
waktu.
 Hadirkan realita.
 Sediakan lingkungan dan
rutinitas secara konsisten.
 Atur stimulus sensorik dan
lingkungan.
 Gunakan symbol dalam
mengorientasikan lingkungan.
 Libatkan dalam terapi kelompok
orientasi.
 Berikan waktu istirahat dan tidur
yang cukup, sesuai kebutuhan.
 Fasilitasi akses informasi.
Edukasi
 Anjurkan perawatan secara
mandiri
 Anjurkan penggunaan alat bantu
 Ajarkan keluarga dalam
perawatan orientasi realita
SP 3: Setelah diberikan asuhan Pemberian Obat I.02062
1. Evaluasi kegiatan pada SP 1 dan SP keperawatan dalam …x…  Diskusikan dengan klien dan
2. diharapkan Status Orientasi (L. keluarga tentang obat, dosis,
2. Memilih kegiatan yang disukai 09090) Membaik dengan kriteria frekuensi, efek samping obat, dan
3. Melakukan kegiatan yang telah hasil: akibat dari penghentian obat.
dipilih.  Verbalisasi waham menurun  Diskusikan perubahan perasaan
4. Memberikan pendidikan kesehatan (5) klien setelah minum obat.
tentang penggunaan obat secara  Perilaku waham menurun (5)  Berikan obat dengan prinsip 6
teratur (6 benar).  Khawatir menurun (5) benar dan observasi setelah
5. Memasukkan ke jadwal kegiatan  Curiga menurun (5) minum obat.
harian  Sikap bermusuhan menurun
(5)
 Tegang menurun (5)
 Menarik diri menurun (5)
 Perilaku sesuai realita
membaik (5)
 Isi pikir sesuai realita
membaik (5)
 Konsentrasi membaik (5)
 Pola tidur membaik (5)
 Kemampuan mengambil
keputusan membaik (5)
 Proses pikir membaik (5)
 Perawatan diri membaik (5)
4. Implementasi
Pelaksanaan tindakan keperawatan dilaksanakan sesual dengan rencana
tindakan keperawatan. Sebelum melaksanakan tindakan yang telah direncanakan
perawat perlu memvalidasi dengan singkat apakah rencana tindakan masih
dibutuhkan klien sesuai dengan kondisinya saat ini. Pelaksanaan terdiri dari lima
aspek, yaitu diagnosa, pelaksanaan, evaluasi, modifikasi dan paraf.

5. Evaluasi
Evaluasi dilaksanakan secara terus menerus, membandingkan respon klien
dengan kriteria hasil yang telah ditemukan. Evaluasi dapat ditentukan dengan
menggunakan pendekatan SOAP (S : respon subyektif klien, O : respon obyektif
klien yang dapat diobservasi oleh perawat, A : analisa ulang atas data subyektif dan
obyektif untuk menyimpulkan apakah masalah tetap atau muncul masalah baru. P :
bila ada masalah baru rencanakan kembali untuk intervensi selanjutnya).
 DAFTAR PUSTAKA

Davies, Teifion. 2009. ABC Kesehatan Mental. EGC; Jakarta.

Dermawan D dan Rusdi. 2013. Keperawatan Jiwa; Konsep dan Kerangka Kerja
Asuhan Keperawatan Jiwa. Yogyakarta: Gosyen Publishing
Direja, AHS. 2011. Buku Asuhan Keperawatan Jiwa. Nuha Medika; Yogyakarta.
Elvira, Sylvia D dan Gitayanti Hadisukanto ed. 2010. Buku Ajar Psikiatri. Jakarta:
Badan Penerbit FKUI
Kusumawati dan Hartono . 2010 . Buku Ajar Keperawatan Jiwa . Jakarta : Salemba
Medika
Surbakti. 2010. Gangguan Kebahagiaan Anda dan Solusinya. PT. Elex Media
Komputindo; Jakarta.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia:
Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat
PPNI.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Intervensi Keperawatan Indoneisa:
Definisi dan Tindakan Keperawatan. Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat
PPNI.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Luaran Keperawatan Indonesia:
Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan. Jakarta Selatan: Dewan Pengurus
Pusat PPNI.
Tomb, David A. 2003. Buku Saku Psikiatri, Edisi 6. EGC; Jakarta.
Towsend. 2011. Nursing Diagnosis In Pychiatric Nursing : Care And
Yosep. 2014. Buku Ajar Keperawatan Jiwa. Bandung: PT. Refika Aditama.
Yusuf, AH. dkk.2015. Buku Ajar Kesehatan Keperawatan Jiwa. Jakarta:Salemba
Medika
 LEMBAR PENGESAHAN

Bangli, 17 Mei 2021

Nama Pembimbing/CI Mahasiswa

I Dewa Gd Putra Jatmika, SST Ketut Elfirasani

NIP. 19790412 200501 1 014 NIM. P07120320069

Nama Pembimbing/Dosen/CT

I Gusti Ayu Harini, SKM., M.Kes

NIP. 196412311985032011
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN WAHAM DI

RUANG IPCU RSJ PROVINSI BALI TANGGAL 17 MEI 2021

OLEH:

KETUT ELFIRASANI

NIM. P07120320069

PRODI NERS KELAS B

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN

2021
 ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA PASIEN “Tn. S”
DENGAN WAHAM DI RUANG IPCU RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI BALI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 33 Tahun
Alamat : Banjar Manduk Tumpeng, Desa Berangbang, Negara, Jembrana
Pendidikan : SMA
Agama : Hindu
Status : Belum Menikah
Pekerjaan : Petani
Jenis Kelamin : Laki-laki
No RM : 022026
Tanggal Dirawat : 29 April 2021
Tanggal Pengkajian : 17 Mei 2021 pukul 08.00 WITA
Ruang Rawat : Ruang IPCU Rumah Sakit Jiwa Provinsi Bali

II. ALASAN MASUK

1. Keluhan Utama (Saat Dikaji)
Pasien mengaku ia merupakan utusan Manik Angkeran dan memiliki kerajaan
bernama Kerajaan Belangsang Agung. Pasien mengatakan ia sedang dihukum dan
dikurung di RSJ karena dulu ia sering berjudi. Pasien juga mengatakan dalam nawa
sanga ia berperan sebagai Dewa Siwa yang diutus ke bumi untuk melindungi
manusia.
2. Keluhan saat Masuk Rumah Sakit
Pasien datang ke IGD RSJ Provinsi Bali (29/04/2021) diantar oleh kakaknya
dengan keluhan banyak bicara, mengamuk dan bicara kasar kepada orang yang lewat.
Kakak pasien mengatakan sejak 4 hari yang lalu pasien tidak tidur, makan dan minum
terganggu, tidak minum obat.
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu?
(√) ya
(-) tidak
Jelaskan: Pada saat pengkajian, pasien mengatakan dirinya pernah dirawat di RSJ
Prov.
2. Pengobatan sebelumnya?
(-) berhasil
(√) kurang berhasil
(-) tidak berhasil
Jelaskan: Pasien masih merasa dirinya merupakan utusan Manik Angkeran
3. Riwayat Trauma
Pelaku/usia Korban/usia Saksi/usia

Aniaya fisik - - - - - -
Aniaya seksual - - - - - -
Penolakan - - - - - -
Kekerasan dalam keluarga - - - - - -
Tindakan criminal - - - - - -
Jelaskan: Pada saat pengkajian, Riwayat trauma pada pasien disangkal
1. Perubahan pertumbuhan dan perkembangan -
2. Berduka antisipasi -
3. Berduka disfungsional -
4. Respon paska trauma -
5. Sindroma trauma perkosaan -
6. Risiko tinggi kekerasan -
7. Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik -
8. Lain-lain, jelaskan: -
 4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa/penyakit seperti pasien?
(-) Ya (√) Tidak

Riwayat
Hubungan Keluarga Gejala
Pengobatan/Perawatan
- - -
Jelaskan: Pada saat pengkajian, pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga
yang mengalami gangguan jiwa/penyakit seperti pasien.
Masalah Keperawatan: -

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Jelaskan: Pasien mengatakan ibunya meninggal sejak 2019.
Masalah Keperawatan: -

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Ukuran Vital:
TD : 102/74 mmHg
N : 72x/menit
S : 36,6OC
RR : 20x/menit
Spo2 : 99%
2. Ukuran: BB : 64 kg TB: 162 cm
Turun (-) Naik (-)
Jelaskan : Pada saat pengkajian, pasien mengatakan tidak mengalami
penurunan nafsu makan.
3. Keluhan Fisik
Ya (-) Tidak (√)
Jelaskan: Pada saat pengkajian, pasien mengatakan tidak mengalami keluhan
apapun.
Masalah/Diagnosa Keperawatan: -
V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Gambar 1. Genogram Tn. S (menurut pasien)

Keterangan:
= Laki-laki = Hubungan dekat
= Perempuan = Tinggal satu rumah

= Meninggal = Pasien

= Hubungan perkawinan

Jelaskan:

Pada saat pengkajian, pasien mengatakan anak keenam dari enam bersaudara.
Pasien masih ingat dengan nama-nama saudaranya. Pasien mengatakan tinggal dengan
ayahnya. Pasien mengatakan ia belum menikah dan semua saudara pasien sudah menikah.
Di keluarganya, tidak ada yang memiliki riwayat gangguan jiwa.

Masalah Keperawatan: -

2. Konsep Diri
a. Citra tubuh :
Pada saat pengkajian, pasien menyukai bibirnya yang tebal. Pasien tidak ada
mengeluh tentang tubuhnya
Masalah Keperawatan: tidak ada
 b. Identitas diri :
Saat dilakukan pengkajian pasien dapat menyebutkan identitas seperti nama, umur,
tanggal lahir, dan alamat tempat tinggal.
Masalah Keperawatan: tidak ada
c. Peran :
Pasien mengatakan bahwa di rumah ia tidak memiliki peran khusus hanya berperan
sebagai seorang anak yang membantu orang tuanya bertani. Pada saat pengkajian,
pasien mengatakan di rumah hanya tidur dan sesekali keluar rumah.
Masalah Keperawatan: tidak ada
d. Ideal Diri :
Pasien berharap untuk segera sembuh dan cepat pulang ke rumah
Masalah Keperawatan: tidak ada
e. Harga Diri :
Pasien mengatakan ia tidak pernah merasa malu. Pasien tampak percaya diri
menjelaskan tentang kehidupannya.
Masalah keperawatan: tidak ada
Masalah/Diagnosa Keperawatan
(-) Pengabaian unilateral
(-) Gangguan citra tubuh
(-) Gangguan identitas pribadi
(-) Harga diri rendah kronis
(-) Harga diri rendah situasional
(-) Lain-lain

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti
Pasien mengatakan orang yang berarti baginya adalah ibunya.
Masalah Keperawatan: tidak ada
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
Pasien mengatakan saat dirumah ia ikut dalam kegiatan gotong royong di masyarakat.
Masalah Keperawatan: tidak ada
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Saat pengkajian pasien tampak mampu berkomunikasi dengan baik.
 Masalah / Diagnosa Keperawatan :
(-) Kerusakan komunikasi
(-) Kerusakan komunikasi verbal
(-) Kerusakan interaksi sosial
(-) Isolasi sosial
(-) Lain-lain

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
Pasien mengatakan bahwa dirinya beragama hindu dan percaya akan adanya Tuhan
atau Ida Sang Hyang Widi Wasa.
b. Kegiatan ibadah :
Pada saat pengkajian, pasien mengatakan rajin melakukan Tri Sandya
Masalah / Diagnosa Keperawatan:

(-) Distress spiritual

(-) Lain-lain,

Jelaskan : -

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
(-) Tidak Rapi
(-) Penggunaan pakaian tidak sesuai
( -) Cara pakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan: Pada saat pengkajian, pasien tampak bersih, rapi menggunakan baju kaos
dan celana pendek selutut
Masalah / Diagnosa Keperawatan: -
(-) Sindroma defisit perawatan diri (makan, mandi, berhias, toiletting, instrumentasi)
(-) Defisit perawatan diri (makan, mandi, berhias, toiletting, instrumentasi)
(-) Lain-lain, Jelaskan : -
2. Pembicaraan
(-) Cepat
(-) Keras
(-) Gagap
(-) Apatis
(-) Lambat
(-) Membisu
(-) Tidak mampu memulai pembicaraan
(-) Lain-lain
Jelaskan: Saat pengkajian, pasien menjawab dengan nada santai dan sambil bercanda
Masalah / Diagnosa Keperawatan:
(-) Kerusakan komunikasi
(-) Kerusakan komunikasi verbal
(-) Lain-lain, jelaskan

3. Aktivitas motorik/psikomotor Kelambatan

(-) Hipokinesia, hipoaktifitas
(-) Katalepsi
(-) Sub stupor katatonik
(-) Fleksibilitas serea
Jelaskan: Pada saat pengkajian, pasien tidak mengalami gangguan aktivitas motorik
atau psikomotor.

Peningkatan:
(-) Hyperkinesia, hiperaktifitas (-) Grimace
(-) Gagap (-) Otomatisma
(-) Stereotipi (-) Negativisme
(-) Gaduh gelisah (-) Command automatism
(-) Katatonik (-) Reaksi konversi
(-) Mannarism (-) Verbigerasi
(-) Katapleksi (-) Berjalan kaku/rigid
(-) TIK (√) Kompulsif
(-) Ekhopraxia
Jelaskan: Pasien sering mondar mandir
 Masalah keperawatan: -
(-) Risiko tinggi cidera
(-) Kerusakan mobilitas fisik
(-) Perilaku kekerasan
(-) Defisit aktivitas deversional/hipakran
(-) Intoleransi aktivitas
(-) Resiko tinggi kekerasan
(-) Lain-lain

4. Alam perasaan
(√) Sedih
(-) Gembira berlebihan
(-) Putus asa
(-) Khawatir
(-) Ketakutan
Jelaskan: Saat pengkajian pasien mengatakan perasaannya sedih karena ingin
pulang ke rumah

5. Afek/ emosi
(-) Datar
(-) Tumpul
(√) Labil
(-) Tidak sesuai
Jelaskan: Saat pasien diajak berinteraksi, pasien menunjukkan emosi yang labil.
terkadang tertawa dan terkadang sedih serta sesekali terdiam.
Masalah Keperawatan: -

6. Interaksi selama wawancara

(-) Bermusuhan
(-) Kontak mata kurang
(-) Tidak kooperatif
(-) Defensif
(-) Mudah tersinggung
(-) Curiga
Jelaskan : saat diajak berinteraksi pasien tampak sangat kooperatif dan
memperlihatkan kontak mata yang baik dengan lawan bicara
7. Persepsi Halusinasi :
(√) Pendengaran
(√) Penglihatan
(-) Perabaan
(-) Pengecapan
(-) Penghidu
Jelaskan: Pasien mengatakan mendengar suara bisikan yang mengatakan “I Love
You” namun suara tersebut sudah tidak didengar lagi. Suara tersebut didengar saat
ia melamun. Pasien tampak mengobrol sendiri, namun ketika ditanya pasien
mengobrol dengan siapa, pasien menyangkal.
Masalah Keperawatan: Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi
8. Proses pikir
(-) Sirkumstansial
(-) Tangensial
(-) Kehilangan asosiasi
(√) Flight of ideas
(-) Blocking
(-) Pengulangan pembicaraan/ perseverasi
Jelaskan : Saat pengkajian, pasien tampak terus bercerita dengan cepat dan mudah
beralih topik.
Masalah Keperawatan: tidak ada
9. Isi pikir
(-) Obsesi
(-) Depersonalisasi
(-) Fobia
(-) Idea yang terkait
(-) Hipokondria
(√) Pikiran magic
 Waham
(-) Agama
(-) Nihilistik
(-) Somatik
(-) Sisip pikir
(√) Kebesaran
(-) Siar piker
(-) Curiga
(-) Kontrol pikir

Jelaskan: Pasien mengaku ia merupakan utusan Manik Angkeran dan memiliki

kerajaan bernama Kerajaan Belangsang Agung. Pasien mengatakan ia sedang
dihukum dan dikurung di RSJ karena dulu ia sering berjudi. Pasien juga mengaku ia
merupakan Dewa Siwa yang melindungi dunia. Pasien juga mengatakan bahwa ia
adalah orang terkaya keenam di Bali.

Masalah Keperawatan: Gangguan isi pikir : Waham Kebesaran

10. Tingkat kesadaran

(-) Bingung
(-) Sedasi
(-) Stupor
(-) Disorientasi
(-) Waktu
(-) Tempat
(-) Orang
Jelaskan: Pada saat pengkajian, pasien sadar keadaan umum baik. Saat ditanya pasien
bisa menyebutkan identitasnya seperti nama, umur, tanggal lahir dan alamat tempat
tinggalnya. Pasien mengetahui bahwa dirinya saat ini dirawat di RSJ. Prov Bali.
Masalah keperawatan: tidak ada
11. Memori
(-) Gangguan daya ingat jangka panjang
(-) Gangguan daya ingat saat ini
(-) Gangguan daya ingat jangkal pendek
(-) Konfapaklasi
Jelaskan : Saat pengkajian pasien mampu mengingat pada kejadian di masa lalu dan
mampu menceritakan tentang keluarga, pekerjaan, dan pengalaman-pengalaman yang
ia alami sebelumnya.
Masalah Keperawatan : tidak ada
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
(-) Mudah beralih
(-) Tidak mampu berkonsentrasi
(-) Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : Saat pengkajian perhatian pasien tidak mengalami gangguan pada
konsentrasinya. Pasien mampu berhitung dengan tepat, serta mampu menjawab
semua pertanyaan yang diberikan kepadanya.
Masalah Keperawatan : tidak ada
13. Kemampuan penilaian
(-) Gangguan ringan
(-) Gangguan bermakna
Jelaskan : Pasien tidak mengalami gangguan pada kemampuan penilaiannya baik
yang ringan maupun bermakna.
Masalah keperawatan: tidak ada
14. Daya tilik diri
(-) Mengingkari penyakit yang diderita
(-) Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : Saat pengkajian, pasien tidak menyalahkan maupun mengingkari penyakit
yang dideritanya. Pasien menyadari bahwa ia memang harus mendapatkan
pengobatan di RSJ. Pasien bahkan menyebutkan dirinya menderita sakit jiwa.
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
 Bantuan minimal

2. Defekasi/berkemih
 Bantuan minimal

3. Mandi
 Bantuan minimal

4. Berpakaian/berhias
 Bantuan minimal

5. Istirahat dan tidur

: 13.00 WITA - 14.00 WITA
: 21.00 WITA - 06.00 WITA
k ada aktivitas yang dilakukan sebelum tidur
6. Penggunaan obat
 Bantuan minimal

7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan Lanjutan Ya / Tidak
Sistem Pendukung Ya / Tidak
8. Aktivitas di dalam rumah
Mempersiapkan makanan Ya / Tidak
Menjaga Kerapian rumah Ya / Tidak
Mencuci pakaian Ya / Tidak
Mengatur keuangan Ya / Tidak
9. Aktifitas di Luar rumah
Belanja Ya / Tidak
Transportasi Ya / Tidak
Lain-lain Ya / Tidak
 Masalah Keperawatan : Tidak Ada

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
(√) Bicara dengan orang lain (-) Minum alkohol
(-) Mampu menyelesaikan masalah (-) Reaksi lambat
(-) Teknik relokasi (-) Berkerja berlebihan
(-) Aktivitas konstruktif (-) Menghindar
(-) Olahraga (√) Mencederai diri
(-) Lainnya (-) Reaksi berlebih
() Lainnya (tegang, sedikit tersinggung)
Jelaskan: Pada saat pengkajian, pasien menjawab pertanyaan dengan singkat, tegas
dan sesekali terlihat ekspresi mudah tersinggung.
Masalah Keperawatan: Koping individu tidak efektif

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

a. Masalah dengan dukungan Kelompok:
Pada saat pengkajian pasien mengatakan mempunyai masalah dengan keluarganya
b. Masalah dengan Lingkungan:
Pada saat pengkajian, pasien mengatakan tidak memiliki masalah dengan
lingkungan.
c. Masalah dengan Pekerjaan:
Pada saat pengkajian, pasien mengatakan ia bekerja menjadi petani dan ia tidak memiliki
masalah dengan pekerjaannya.
d. Masalah dengan perumahan:
Pada saat pengkajian, pasien mengatakan tidak ada masalah dengan orang di
sekitar lingkungan rumahnya
e. Masalah dengan ekonomi:
Pada saat pengkajian, pasien mengatakan tidak ada masalah dengan ekonomi.
f. Masalah lainnya:
Pada saat pengkajian, pasien mengatakan tidak memiliki masalah lainnya.
Masalah keperawatan: Tidak ada
 X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG :
 Penyakit jiwa
 Factor presipitasi
 Koping
 System pendukung
 Penyakit fisik
 Obat-obatan
 Lainnya :
Jelaskan: Pada saat pengkajian pasien tampak tidak mengerti dengan masalah atau penyakit
kejiwaan yang dialaminya, pasien mengatakan bahwa dirinya dihukum di RSJ karena ia
dulu sering berjudi. Keluarga pasien mengatakan pasien tidak rutin minum obat.

Masalah keperawatan: Defisit Pengetahuan

XII. ASPEK MEDIK

1. Diagnosa medik: Skizoafektif tipe manik
2. Terapi medik:
Nama Obat Kegunaan
Seroquel Quetiapine Seroquel Quetiapine mengobati skizofrenia,
1 x 600 mg gangguan bipolar, dan depresi.

Frimania Obat ini di gunakan sebagai anti depresan atau

1 x 600 mg untuk mengatasi pasien dengan gangguan mental
mania dan hipomania, depresi bipolar (gangguan
mental yang menyerang kondisi psikis seseorang
yang ditandai dengan perubahan suasana hati yang
sangat ekstrem berupa mania dan depresi, kontrol
perilaku agresif atau melukai diri sendiri secara
disengaja).
Ketoconazole Ketoconazole adalah obat untuk mengatasi infeksi
2x1 jamur pada kulit
XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
XII. POHON MASALAH
Resiko Perilaku Kekerasan akibat

Gangguan isi pikir :

Waham Kebesaran core problem

Halusinasi penyebab

XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Gangguan isi pikir : Waham kebesaran
 XIV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Diagnosa Strategi Tujuan dan Intervensi
Pelaksanaan Kriteria Hasil
SDKI SIKI
SLKI
Waham SP 1: Setelah dilakukan Manajemen
Waham
1. Membina hubungan intervensi selama 2 x 4 jam
Penyebab: Terapeutik
 Stress berlebihan saling percaya diharapkan Status  Bina hubungan
2. Membantu orientasi Orientasi membaik interpersonal saling
Gejala dan percaya
realita. dengan kriteria hasil:
Tanda Mayor:  Tunjukkan sikap tidak
3. Mengidentifikasi  Verbalisasi  Diskusikan waham
Subjektif:
waham menurun dengan berfokus pada
 Mengungkapkan kebutuhan yang
 Perilaku waham perasaan yang mendasari
isi waham tidak terpenuhi. menurun
Objektif waham
4. Membantu pasien  Perilaku sesuai
 Menunjukkan  Hindari memperkuat
memenuhi realita membaik
perilaku sesuai isi waham gagasan waham
 Isi pikir sesuai
 Isi pikir tidak kebutuhannya.  Sediakan lingkungan
realita membaik
sesuai realitas aman dan nyaman
5. Memasukkan ke  Pembicaraan membaik
 Lakukan intervensi
jadwal harian  Proses pikir membaik
Gejala dan pengontrolan perilaku
Tanda Minor: pasien. waham
Subjektif: - Edukasi
Objektif: SP 2:  Anjurkan
 Bicara berlebihan 1. Evaluasi kegiatan mengungkapkan dan
 Flight of idea memvalidasi waham (uji
pada SP 1. realitas) dengan orang
2. Mengidentifikasi yang dipercaya
kemampuan positif  Jelaskan tentang waham
serta penyakit terkait
pasien.
Kolaborasi
3. Melatih  Kolaborasi pemberian
kemampuan yang obat sesuai indikasi

dimiliki oleh pasien.

Orientasi Realita
4. Memasukkan ke Observasi
jadwal kegiatan  Monitor perubahan
kognitif dan perilaku
harian Terapeutik
 Perkenalkan nama saat
memulai interaksi
SP 3:  Orientasikan orang,
1. Evaluasi kegiatan tempat, dan waktu
 Berikan waktu istirahat
pada SP 1 dan SP 2. dan tidur
2. Memilih kegiatan yang cukup
yang disukai
3. Melakukan kegiatan
yang telah dipilih.
4. Memberikan
pendidikan
kesehatan tentang
penggunaan obat
secara teratur (6
benar).
5. Memasukkan ke
jadwal kegiatan
harian
 XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Jam Implementasi Respon Paraf

pasien
1. Membina hubungan interpersonal DS:
Senin, 17 Mei
2021 saling percaya Pasien menyebutkan namanya, alamat serta
Pukul 08.25 2. Memperkenalkan nama saat tanggal lahirnya. Pasien mengatakan dirinya
wita memulai interaksi adalah manik angkeran yang memiliki
3. Menunjukkan sikap tidak kerajaan yang bernama belangsangan agung
menghakimi secara konsisten dan ia adalah dewa siwa yang melindungi
4. Mendiskusikan waham dengan manusia.
berfokus pada perasaan yang DO:
mendasari waham Pasien tampak bicara berlebih dan banyak
5. Menghindari memperkuat gagasan bercerita.
waham
1. Mempertahankan lingkungan DS :
Senin, 17 Mei
2021 yang aman dan nyaman Pasien mengatakan is berada di RSJ
09.00 wita
2. Melakukan pengontrolan karena dihukum akibat dulu sering
perilaku waham berjudi

DO :
Pasien tampak gembira, tertawa, dan
bernyanyi sendiri
 Mengorientasikan tempat dan waktu DS :
Senin, 17 Mei
2021 Pasien menjawab pertanyaan perawat
10.00 wita
dengan tepat “Saya berada di ruang
IPCU RSJ Bangli”
DO :
Pasien tampak menjawab pertanyaan
dengan tepat, orientasi tempat dan waktu
baik.
1. Menganjurkan mengungkapkan DS :
Senin, 17 Mei
2021 dan memvalidasi waham dengan Pasien mengatakan dirinya mengalami
10.30 wita
orang dipercaya sakit jiwa, ia merasa dirinya pintar, dan
2. Menjelaskan tentang waham serta ia mengatakan bahwa dirinya utusan
penyakit terkait manik angkeran.
DO :
Pasien tampak bicara berlebih dan
tertawa sendiri.
Memonitor perubahan kognitif dan DS:
Senin, 17 Mei
2021 perilaku Pasien mengatakan dirinya adalah utusan
11.00 wita
manik angkeran, ia juga mengatakan
bahwa ia adalah dewa Siwa yang
melindungi umat manusia serta ia adalah
orang terkaya keenam di Bali dan ia
sangat senang menyanyi.
DO:
Pasien tampak bicara berlebih sembari
menulis dan bernyanyi sendiri.
 Memberikan waktu istirahat dan tidur DS:
Senin, 17 Mei
2021 yang cukup Pasien mengatakan ingin istirahat
11.30 wita
DO:
Pasien tampak istirahat
 XV. EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/tanggal Diagnosa Evaluasi Paraf

/jam Keperawatan

Waham S:
Senin, 17 Mei
2021 Pasien mengatakan saat ini merasa lebih tenang, pasien
mengatakan sudah mampu mengontrol dirinya dan ia
13.00 WITA
sudah mengakui bahwa dirinya bukan seorang dewa dan
bukan manik angkeran yang memiliki kerajaan. Pasien
juga mengatakan akan menuruti perintah dokter dan
perawat karena pasien sudah berkeinginan untuk pulang.
O:
Pasien tampak duduk di lantai, kadang tiduran dikasur,
kadang mondar-mandir.
Verbalisasi waham menurun
Perilaku waham menurun
Perilaku sesuai realita membaik
TD :
114/86
mmHg N :
95x/menit
S : 36,30C
RR : 18x/menit
A: Waham

Tujuan no 1-6 tercapai

P: Lanjutkan intervensi keperawatan. Pertahankan
lingkungan yang aman bagi pasien. Rencana pindah
ruangan tenang.
 LEMBAR PENGESAHAN

Bangli, 17 Mei 2021

Nama Pembimbing/CI Mahasiswa

I Dewa Gd Putra Jatmika, SST Ketut Elfirasani

NIP. 19790412 200501 1 014 NIM. P07120320069

Nama Pembimbing/Dosen/CT

I Gusti Ayu Harini, SKM., M.Kes

NIP. 196412311985032011