LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN JIWA

“WAHAM”

Disusun Oleh:

Rizki Nurbaiti

P07220420026

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI PROFESI NERS KELAS A REGULER SAMARINDA
TAHUN AJARAN 2020/2021
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. MasalahUtama:
Gangguan Proses Pikir: Waham
B. Proses TerjadinyaMasalah
1. Pengertian
Waham adalah suatu keadaan di mana seseorang individu mengalami
sesuatu kekacauan dalam pengoperasian dan aktivitas – aktivitas kognitif
(Townsend, 2010)
Waham adalah keyakinan yang salah secara kokoh dipertahankan walaupun
walaupun tidak diyakini oleh orang lain dan bertentangan dengan realita normal
(Stuart dan Sundeen, 2012).
Waham adalah suatu keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian
realitas yang salah , keyakinan yang tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan
latar belakang budaya , ketidakmampuan merespon stimulus internal dan eksternal
melalui proses interaksi / informasi secara akurat (Yosep ,2009).
2. Tanda dan gejala
Untuk mendapatkan data waham saudara harus melakukan observasi
perilaku berikut ini :
a. Waham kebesaran
Meyakini bahwa ia memiliki kebesaran atau kekuasaan khusus , diucapkan
berulang kali tetapi tidak sesuai kenyataan.
Contoh : “saya ini pejabat di departemen kesehatan lho..” atau “saya punya
tambang emas”
b. Waham curiga
Meyakini bahwa ada seseorang atau kelompok yang berusaha merugikan /
mencederai dirinya , diucapkan berulang kali tetapi tidak sesuai kenyataan.
Contoh : “saya tahu… seluruh saudara ingin mneghancurkan hidup saya karena
merasa iri dengan kesuksesan saya.”
c. Waham agama
Memiliki keyakinan terhadap suatu agama secara berlebihan , diucapkan
berulang kali tetapi tidak sesuai kenyataan.
 Contoh : “kalau saya masuk surge saya harus menggunakan pakaian putih setiap
hari.”
d. Waham somatic
Meyakini bahwa tubuh atau bagian tubuhnya terganggu / terserang penyakit ,
diucapkan berulang kali tetapi tidak sesuai kenyataan.
Contoh : “saya sakit kanker” , setelah pemeriksaan laboratorium tidak ditemukan
tanda – tanda kanker namun pasien terus mengatakan bahwa ia terserang kanker.
e. Waham nihilistic
Meyakini bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia / meninggal , diucapkan
berulang kali tetapi tidak sesuai kenyataan.
Contoh : “ini kana lam kubur ya , semua yang ada adalah roh – roh”.
3. Rentang Respon

4. Penyebab
Keadaan yang timbul sebagai akibat dari pada proyeksi dimana seseorang
melemparkan kekurangan dan rasa tidak nyaman ke dunia luar. Individu itu
biasanya peka dan mudah tersinggung , sikap dingin dan cenderung menarik diri.
Keadaan ini sering kali disebabkan karena merasa lingkungannya tidak nyaman ,
merasa benci , kaku, cinta pada diri sendiri yang berlebihan angkuh dan keras
kepala. Dengan seringnya memakai mekanisme proyeksi dan adanya
kecenderungan melamun serta mendambakan sesuatu secara berlebihan , maka
keadaan ini dapat berkembang menjadi waham. Secara berlahan – lahan individu
itu tidak dapat melepaskan diri dari khayalannya dan kemudian meninggalkan
dunia realitas.
Kecintaan pada diri sendiri, angkuh dan keras kepala , adanya rasa tidak
aman, membuat seseorang berkhayal ia sering menjadi penguasa dan hal ini dapat
berkembang menjadi waham besar.
 Secara umum dapat dikatakan segala sesuatu yang mengancam harga diri
dan keutuhan keluarga merupakan penyebab terjadinya halusinasi dan waham.
Selian itu kecemasan , kemampuan untuk memisahkan dan mengatur persepsi
mengenai perbedaan antara apa yang dipikirkan dengan perasaan sendiri menurun
sehingga segala sesuatu sukar lagi dibedakan , mana rangsangan dari pikiran dan
rangsangan dari lingkungan (Keliat, 1998).
Ada dua factor yang menyebabkan terjadinya waham (Keliat, 1998)yaitu :
a Faktor Predisposisi
Meliputi perkembangan sosial kultural , psikologis , genetik , biokimia.
Jika tugas perkembangan terhambat dan hubungan interpersonal terganggu maka
individu mengalami stress dan kecemasan.
b Faktor Presipitasi
Rangsangan lingkungan yang sering menjadi pencetus terjadinya waham
yaitu klien mengalami hubungan yang bermusuhan , terlalu lama diajak bicara ,
objek yang ada dilingkungannya dan suasana sepi (isolasi). Suasana ini dapat
meningkatkan stress dan kecemasan.
5. Sumber Koping
Ada beberapa sumber koping individu yag harus dikaji yang dapat
berpengaruh terhadap gangguan otak dan prilaku kekuatan dalam sumber koping
dapat meliputi seperti: moal intelegensi atau kreativitas yang tinggi. Orang tua
harus secara aktif mendidik anak-anaknya, dewasa muda tentang keterampilan
koping karena mereka biasanya tidak hanya belajar dan pengamatan. Sumber
keluarga dapat berupa pengetahuan tentang penyakit, finansial yang cukup,
ketersediaan waktu dan tenaga dan kemampuan untuk memberikan dukungan
secara berkesinambungan (Stuart and sudeent, 2005).
Koping individu dalam pelaksanaan tentu saja akan dipengaruhi atau bahkan
ditentukan oleh berbagai hal. Beberapa ahli menunjukkan keterkaitan untuk
meneliti berbagai macam faktor yang dapat mempengaruhi koping. Brehm &
Kassin (1990) berpendapat bahwa koping dipengaruhi oleh:
a. Faktor-faktor internal seperti pikiran, perasaan, genetik, fisiologis, dan/atau tipe
kepribadian.
 b. Faktor-faktor eksternal seperti peristiwa-peristiwa atau fenomena alam yang
terjadi dalam hidup individu, konteks budaya dimana individu berada, dan/atau
hubungan-hubungan sosial yang dihadapinya.
Pervin & John (1997) menyebutkan bahwa salah satu faktor yang
mempengaruhi individu dalam melakukan koping adalah waham. Cara individu
dengan kepribadian intriver atau ekstrover misalnya, jelas akan berbeda. Pada
individu introver, dia akan lebih memfokuskan pada koping yang mendukung
kepribadiannya yang lebih melihat ke dalam dirinya. Sedangkan individu yang
ekstrover akan memilih koping yang lebih banyak melihat atau melibatkan hal-hal
diluar dirinya.
Menurut Sment, (1984) berpendapat bahwa ada faktor yang mempengaruhi
bagaimana individu melakukan koping teradap tekanan. Faktor-faktor tersebut
adalah:
a. Kondisi individu yang bersangkutan, seperti beberapa umurnya, apa jenis
kelaminnya, bagaimana temperamennya, faktor-faktor genetik yang didapat dari
leluhurnya, tingkat intelegensi, tingkat atau jenis pendidikan, suku asal,
kebudayaan dimana ia tinggal/dibesarkan, status ekonomi, dan/atau kondisi fisik
secara umum.
b. Karakteristik kepribadian seperti tipe kepribadian A atau B, individu yang
optimis atau pesimis, dan jenis-jenis/tipologi kepribadian lainnya.
c. Kondisi sosial kognitif seperti dukungan sosial, jaringan sosial, dan/atau kontrol
pribadi atas diri individu itu sendiri.
d. Hubungan yang terjadi antara individu tersebut dengan lingkungan sosial atau
jaringan sosialnya, dan /atau penyatuan diri masing-masing individu dalam
sebuah kelompok pada masyarakat dimana ia tinggal.
e. Strategi mengatasi tekanan yang lebih banyak diambil setiap menghadapi situasi
yang membutuhkan pengentasan masalah, seperti berfokus pada emosi, pada
masalah, menghindar dari masalah, atau mengganggap masalah tetrsebut tidak
ada.

6. Mekanisme Koping
 Perilaku yang mewakili upaya untuk melindungi klien dari pengalaman
yang menakutkan dengan respon neurobiologist yang maladaptive meliputi: regresi
berhubungan dengan masalah proses informasi dengan upaya untuk mengatasi
ansietas, proyeksi sebagai upaya untuk menjelaskan kerancuan persepsi, menarik
diri, pada keluarga: mengingkari.

C. Pohon Masalah

Kerusakan komuikasi verbal

effect

Perubahan proses pikir : waham

Core problem

Harga diri rendah kronik

Penyebab

D. Masalah Keperawatan yang mungkin muncul

Masalah Keperawatan :
1. Waham D.0105
2. Koping defensif D.0094
3. Gangguan Persepsi Sensori D.0085
E. Data Yang Perlu Dikaji
Tanda Gejala Mayor
No Diagnosa
Subjektif Objektif
1 Waham  Mengungk  Menunjuk
apkan isi waham kan perilaku sesuai isi waham
 Isi pikir
tidak sesuai realitas
 Isi
pembicaraan sulit dimengerti
Tanda Gejala Minor
 Subjektif Objektif
 Merasa  Curiga
sulit berkonsentrasi berlebihan
 Merasa  Waspada
khawatir berlebihan
 Bicara
berlebihan
 Sikap
menentang atau permusuhan
 Wajah
tegang
 Pola tidur
berubah
 Tidak
mampu mengambil keputusan
 Fight of
idea
 Produktivi
tas kerja menurun
 Tidak
mampu merawat diri
 Menarik
diri
Tanda Gejala Mayor
No Diagnosa
Subjektif Objektif
2 Koping  Menyalah  Hipersensi
defensif kan orang lain tif terhadap kegagalan
 Menyangk
al adanya masalah
 Menyangk
al kelemahan diri
 Merasiona
lisasi kegagalan
Tanda Gejala Minor
Subjektif Objektif
 Meremehk  Melempar
an kegagalan kan tanggung jawab
 Tawa
permusuhan
 Sikap
superior terhadap orang lain
 Tidak
dapat membedakan realitas
 Kurang
minat mengikuti
perawatan/pengobatan
 Sulit
membangun hubungan
Tanda Gejala Mayor
No Diagnosa
Subjektif Objektif
2 Gangguan  Mendenga  Distorsi
Persepsi r suara bisikan atau melihat sensori
Sensori bayangan  Respons
 Merasaka tidak sesuai
n sesuatu melalui inder perabaan,  Bersikap
penciuman, atau pengecapan seolah melihat, mendengar,
mengecap, meraba, atau mencium
sesuatu
Tanda Gejala Minor
Subjektif Objektif
Menyatakan kesal  Menyendir
i
 Melamun
 Konsentra
si buruk
 Disorienta
si waktu,tempat, orang atau situasi
 Curiga
 Melihat ke
satu arah
 Mondar-
mandir
Bicara sendiri
F. Rencana Tindakan Keperawatan
Perencanaan Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
1. Waham ( D.0105) Status Orientasi (L.09090) Manajemen Waham (I.09295)
Pengertian : Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Observasi:
Keyakinan yang keliru diharapkan keyakinan yang sesuai kenyataan membaik  Monitor waham yang isinya
tentang isi pikiran yang Kriteria Hasil: membahayakan diri sendiri, orang lain dan
dipertahankan secara Cukup lingkungan
Meningka Cukup Menuru
kuat atau terus menerus Sedang Menuru  Monitor efek terapeutik dan efek samping
t meningkat n
namun tidak sesuai n obat
dengan kenyataan 1 Verbalisasi waham Terapeutik:
  1 2 3 4 5
 Bina hubungan interpersonal saling
Perilaku waham
2 1 2 3 4 5 percaya
  Cukup Cukup  Tunjukkan sikap tidak menghakimi secara
Memburu Sedang Membai konsisten
Memburu Membai
k n k  Diskusikan waham dengan berfokus pada
k k
3 Perilaku sesuai realita perasaan yang mendasari waham
1 2 3 4 5  Hindari perdebatan tentang keyakinan yang
4 Isi pikir sesuai realita keliru, ntakan keraguan sesuai fakta
  1 2 3 4 5  Hindari memperkuat gagasan waham
5 Pembicaraan  Sediakan lingkungan aman dan nyaman
  1 2 3 4 5  Berikan aktivitas reakreasi dan pengalihan
sesuai kebutuhan
Edukasi
 Ajarkan mengungkapkan dan memvalidasi
waha dengan orang yang dipercaya
 Anjurkan melakukan rutinitas harian secara
konsisten
 Latih manajemen stress
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat, jika perlu
 Perencanaan Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
2. Koping Defensif Status Koping (L.09086)
(D.0094) Promosi Harga Diri (I.09308)
Pengertian : Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Observasi
Proyeksi evaluasi diri diharapkan status koping membaik  Monitor verbalisasi merendahkan diri
untuk melindungi diri Kriteria Hasil: sendiri
dari ancaman terhadap Cukup
Cukup Meningk  Monitor tingkat harga diri setiap waktu,
harga diri Menurun Sedang Meningk
Menurun at sesuai kebutuhan terapeutik
at
Terapeutik
1 Kemampuan memenuhi peran sesuai usia
 Motivasi terlibat dalam vervalisasi positif
  1 2 3 4 5
2 Perilaku koping adatif untuk diri sendiri
1 2 3 4 5  Motivasi menerima tantangan atau hal baru
3 Verbalisasi kemampuan mengatasi masalah  Diskusikan pernyataan tentang harga diri
  1 2 3 4 5  Diskusikan kepercayaan terhadap penilaian
4 Verbalisasi pengakuan masalah diri
  1 2 3 4 5  Diskusikan persepsi negatif diri
5 Verbalisasi kelemahan diri  Diskusikan alasan mengkritik diri atau rasa
1 2 3 4 5 bersalah
6 Perilaku asertif
Edukasi
1 2 3 4 5
 Jelaskan kepada keluarga pentingnya
Cukup
Meningka Cukup Menuru dukungan dalam perkembangan positif diri
Sedang Menuru
t Meningkat n pasien
n
7 Verbalisasi menyalahkan orang lain  Anjurkan mengidentifikasi kekuatan yang
1 2 3 4 5 dimiliki
 Anjurkan mengevaluasi perilaku
 Latih peningkatan tanggung jawab untuk
diri sendiri
Latih cara berpikir dan berprilaku positif
 Diagnosa Perencanaan Keperawatan
No
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
3. Gangguan Persepsi Persepsi Sensori (L.09083) Manajemen Halusinasi (I.09288)
  Sensori (D.0085) Observasi:
  Pengertian : Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan  Monitor perilaku yang mengindikasi
  Perubahan persepsi persepsi sensori terhadap stimulus membaik halusinasi
  terhadap simulus baik Kriteria Hasil:  Monitor dan sesuaikan tingkat akrivitas
  internal maupun Cukup Cukup dan stimulasi lingkungan
Meningkat Sedang Menurun
  eksternal yang Meningkat Menurun  Monitor isi halusinasi
  disertai dengan 1 Verbalisasi mendengar bisikan Terapeutik:
  respon yang   1 2 3 4 5  Pertahankan lingkungan yang aman
  berkurang, berlebihan 2 Verbalisasi melihat bayangan  Lakukan tindakan keselamatan ketika
  atau terdistorssi   1 2 3 4 5 tidak dapat mengontrol perilaku
3 Verbalisasi merasakan sesuatu melalui indra perabaan
 Diskusikan perasaan dan respons
1 2 3 4 5
terhadap halusinasi
4 Verbalisasi merasakan sesuatu melalui indra penciuman
1 2 3 4 5  Hindari perdebatan tentang validasi
5 Verbalisasi merasakan sesuatu melalui indra pengecapan halusinasi
1 2 3 4 5 Edukasi
6 Distorsi sensori  Anjuran memonitor sendiri situasi
1 2 3 4 5 terjadinya halusinasi
7 Perilaku halusinasi  Anjurkan bicara pada orang yang
1 2 3 4 5 dipercaya untuk memberi dukungan dan
8 Respons sesuai stimulus umpan balik korektif terhadap halusinasi
1 2 3 4 5
 Anjurkan melakukan distraksi
 Ajarkan pasien dan keluarga cara
mengontrol halusinasi
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat antipsikotik
dan antiansietas, jika perlu
Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan

A. Proses Keperawatan
B. Strategi Komunikasi dan Pelaksanaan (latihan fase orientasi, kerja dan terminasi setiap
SP)
1. SP 1 pasien: Membina hubungan saling percaya; mengidentifikasi kebutuhan yang
tidak terpenuhi dan cara memenuhi kebutuhan; mempraktikkan pemenuhan
kebutuhan yang tidak terpenuhi.
Orientasi:
“Selamat pagi, perkenalkan nama saya S, saya perawat yang dinas pagi di ruang
Gelatik. Saya dinas dari jam 7 pagi sampai jam 3 siang nanti, saya yang akan
merawat anda hari ini. Nama anda siapa, senagnya dipanggil apa?”
“Boleh kita berbincang-bincang tentang apa yang B rasakan sekarang?”
“Berapa lama B mau kita berbincang-bincang? Bagaimana kalau 30 menit?”
“Di mana enaknya kita berbincang-bincang, B?”
Kerja:
“Saya mengerti B merasa bahwa B adalah seorang nabi, tetapi sulit bagi saya
untuk mempercayainya karena setahu saya semua nabi sudah tidak ada lagi. Bisa
kita lanjutkan pembicaraan yang tadi terputus B?”
“Tampaknya B gelisah sekali, bisa B ceritakan apa yang B rasakan?”
“O... jadi B merasa takut nanti diatur-atur oleh orang lain dan tidak punya hak
untuk mengatur diri B sendiri?”
“Siapa menurut B yang sering mengatur-atur diri B?”
“Jadi, ibu yang teralu mengatur-atur ya B, juga kakak dan adik B yang lain?”
“Kalau B sendiri, inginnya seperti apa?”
“Bagus, B sudah punya rencana dan jadwal untuk diri sendiri!”
“Coba kita tu;iskan rencana dan jadwal tersebut B”
“Wah, bagus sekali jadi setiap harinya B ingin ada kegiatan di luar rumah karena
bosen kalau di rumah terus ya?”
Terminasi
“Bagaimana perasaan B setelah berbincang-bincang dengan saya?”
“Apa saja tadi yang telah kita bicarakan? Bagus!”
“Bagaimana kalau jadwal ini B coba lakukan, setuju?”
“Bagaimana kalau saya datang kembali dua jam lagi?”
 “Kita bercakap-cakap tentang kemampuan yang pernah B miliki?”
“Mau dimana kita bercaap-cakap?”
“Bagaimana kalau disini lagi?”
2. SP 2 pasien: Mengidentifikasi positif pasien dan membantu mempraktikkannya.
Orientasi:
“Selamat pagi B, bagaimana perasaannya saat ini? Bagus!”
“Apakah B sudah mengingat-ingat apa saja hobi B?”
“Bagaimana kalau kita bicarakan hobi tersebut sekarang?”
“Di mana enaknya kita berbincang-bincang tentang hobi B terebut?”
“Berapa lama B mau kita berbincan-bincang? Bagaimana kalau 20 menit?”
Kerja:
“Apa saja hobi B? Saya catat ya B, terus apa lagi?”
“Wah, rupanya B pandai main bola voli ya, tidak semua orang bisa bermain voli
seperti itu lho B
“Dapatkah B ceritakan kepada saya kapan pertama kali belajar main voli, siapa
yang dulu mengajarkannya kepada B, dimana?”
“Dapatkah B peragakan kepada saya bagaimana bermain voli yang baik itu?”
“Wah, baik sekali permainannya.”
“Coba kita buat jadwal untk kemampuan B ini ya, berapa kali sehari/seminggu B
mau bermain voli?”
“Apa yang B harapkan dari kemampuan bermain voli ini?”
“Ada tidak hobi B yang lain selain bermain voli?”
Terminasi
“Bagaimana perasaan B setelah kita bercakap-cakap tentang hobi dan keampuan
B?”
“Setelah ini, coba B lakukan latihan voli sesuai dengan jadwal yang telah kita buat
ya!”
“Besok kita ketemu lagi ya B? Bagaimana kalau nanti sebelum makan siang? Di
kamar makan saja ya?”
“Nanti kita akakn membicarakan tentang obat yang harus B minum, setuju?”

3. SP 3 pasien: Mengajarkan dan melatih cara minum obat yang benar.

Orientasi:
“Selamat pagi B, bagaimana B sudah dicoba latihan volinya? Bagus sekali!”
“Sesuai dengan janji kita dua hari yang lalu, bagaimana kalau sekarang kita
membicarakan tentang obat yang B minum?”
“Dimana kita mau berbicara?”
“Berapa lama B mau kita berbicara? Bagaimana kalau 30 menit?”
Kerja:
“B, berapa macam obat yang diminum? Jam berapa saja obat diminum?”
“B perlu minum obat ini agar pikirannya jadi tenang, tidurnya juga tenang.
Obatnya ada tiga macam, yang berwarna putih ini namanya CPZ gunanya untuk
menenangkan, yang berwarna putih ini namanya THP gunanya agar rileks, dan
yang berwarna merah jambu ini HLP gunanya agar pikiran B tenang. Semuanya
ini diminum 3 kali sehari jam 7 pagi, jam 1 siang, dan jam 7 malam. Jika nanti
setelah minum obat mulut B terasa kering, untuk membantu mengatasinya B bisa
banyak minum dan mengisap-isap es batu. Sebelum minum obat ini, B mengecek
dulu label kotak obat apakah benar nama B tertulis disitu, berapa dosis atau butir
yang harus diminum, jam berapa saja harus diminum. Baca juga apakah nama
obatnya sudah benar”
“Obat-obat ini harus diminum secara teratur dan kemungkinan besar harus
diminum dalam waktu yang lama. Agar tidak kambuh lagi, sebaiknya B tidak
menghentikan sendiri obat yang harus diminum sebelum membicarakannya
dengan dokter.”
Terminasi
“Bagaimana perasaan B setelah kita bercakap-cakap tentang obat yang B harus
minum?”
“Apa saja nama obat? Jam berapaminum obat?”
“Mari kita masukkan pada jadwal kegiatan B. Jangan lupa minum obatnya dan
nanti saat makan minta sendiri obatnya pada suster?”
“Jadwal yang telah kita buat kemarin dilanjutkan ya B?”
“B, besok kita ketemu lagi untuk melihat jadwal kegiatan yang telah dilaksanakan.
Bagaimana kalau seperti biasa, jam 10 pagi dan ditempat sama? Sampai besok!”

DAFTAR PUSTAKA
Aziz R, dkk. 2003. Pedoman Asuhan Keperawatan Jiwa. Semarang: RSJD Dr. Amino
Gondoutomo.
Keliat, Budi Anna. 2006. Kumpulan Proses Keperawatan Masalah Jiwa. Jakarta : FIK,
Universitas Indonesia
Kusumawati dan Hartono . 2010 . Buku Ajar Keperawatan Jiwa . Jakarta : Salemba
Medika
PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia, Definisi dan Indikator Diagnostik.
Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia, Definisi dan Tindakan
Keperawatan. Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia, Definisi dan Tindakan Keperawatan.
Edisi 1 . Jakarta: DPP PPNI
Stuart dan Sundeen . 2005 . Buku Keperawatan Jiwa . Jakarta : EGC .
Tim Direktorat Keswa. 2000. Standar Asuhan Keperawatan Jiwa Edisi 1. Bandung, RSJP
Bandung.