ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

WAHAM

Disusun guna memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Jiwa II

Dosen Pengampu:  Ns.Evin Novianti,M.Kep.Sp.Kep.J

DisusunOleh:
Geofunny Valeryta Dewi 1810711019
Diana Agustina 1810711021
Gilang Dermawan 1810711046
Yashinta Arianti 1810711068
Dinda Nur Aini 1810711084

PROGRAM STUDI S-1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN”JAKARTA
2020

1
 2.1 Pengertian
Waham adalah keyakinan pribadi yang salah secara kokoh dipertahankan walaupun
yang lain tidak berkeyakinan sama dan kontradiksi dengan realitas sosial (Stuart, 2016).
Waham muncul dari fisiologi otak seseorang, rangsangan lingkungan saat ini, dan
kerangka acuan seseorang mengenai dunia. Waham dapat terhubung dengan halusinasi.
Waham adalah keyakinan atau persepsi palsu yang tetap tidak dapat diubah
meskipun ada bukti yang membantahnya (Myers,dkk. 2017). Gangguan poses pikir waham
mengacu pada suatu kondisi seseorang yang menampilkan satu atau lebih khayalan yang
tidak realistis selama paling sedikit satu bulan.
Waham adalah suatu keyakinan kokoh yang salah dan tidak sesuai dengan fakta
dan keyakinan tersebut mungkin “aneh” (misal, mata saya adalah komputer yang dapat
mengontrol dunia) atau bisa pula “tidak aneh” (hanya sangat tidak mungkin, misal “FBI
mengikuti saya”) dan tetap dipertahankan meskipun telah diperlihatkan bukti-bukti yang
jelas untuk mengoreksinya.
Waham merupakan gejala spesifik psikosis. Psikosis sendiri merupakan gangguan
jiwa yang berhubungan dengan ketidakmampuan seseorang dalam menilai realita dan
fantasi yang ada dalam dirinya. Terlepas dari khayalan mereka, orang waham mungkin
terus bersosialisasi, bertindak secara normal, dan perilaku mereka tidak selalu tampak
aneh.

2.2 Fase terjadinya waham

Proses terjadinya waham melibatkan fase-fase berikut ini:

a. Fase kurangnya kebutuhan manusia (lack of human need)

Waham dimulai dengan terbatasnya kebutuhan fisik maupun psikis klien
dalam status sosial dan ekonomi dapat membuat klien ingin memenuhi
kebutuhan hidupnya sehingga mendorong klien untuk mencari kepuasan
dengan cara yang salah. Selain itu, kesenjangan atara realita dan ideal diri
yang sangat tinggi juga dapat membuat klien merasa bahwa pengakuan
atas keeksisan atau kehadirannya adalah suatu hal yang penting. Gangguan
waham ini juga terjadi akibat minimnya penghargaan saat tumbuh
kembang.

2
 b. Fase kurangnya kepercayaan diri (lack of self esteem)
Ketiadaan pengakuan dari lingkungan, tingginya kesenjangan antara realita
dan ideal diri, dan kebutuhan yang tak terpenuhi sesuai dengan standar
lingkungan membuat seseorang merasa menderita, malu, dan merasa tidak
berharga.
c. Fase kendali internal dan eksternal (Control internal and external)
Bagi klien dengan waham, menghadapi kenyataan adalah hal yang sulit.
Saat klien mencoba berpikir secara logis bahwa apa yang diyakini dan apa
yang dikatakannya adalah suatu kebohongan yang dilakukan untuk
menutupi kekurangan. Dalam hal ini, kebutuhan akan oengakuan dan
penerimaan di lingakungan menjadi prioritas utama dan mendominasi
dalam hidupnya. Disisi lain, lingkungan sekitar menjadi pendengar pasif
dan kurang memberikan koreksi secara memadai kepada klien dengan
alasan toleransi dan menjaga perasaan.
d. Fase dukungan lingkungan (environment support)
Kepercayaan beberapa orang dalam lingkungannya terhadap klien
membuat klien merasa didukung. Hal ini menyebabkan klien terus
menerus mengulang hal itu dan membuatnya kehilangan kendali diri dan
mengakibatkan tidak berfungsinya norma(super ego sehingga dia tidak
merasa bedosa saat berbohong.
e. Fase kenyamanan (comforting)
Klien merasa nyaman dengan keyakinan dan kebohongannya. Ia juga
menganggap semua orang akan memercayai dan mendukungnya.
Keyakinan ini sering dsiertai dengan halusinasi dan terjadi ketika klien
menyendiri dari lingkungannya. Pada tahap selanjutnya klien lebih sering
menyendiri dan menghindari interaksi sosial.
f. Fase peningkatan (improving)
Tidak adanya koreksi dapat meningkatkan keyakinan yang salah pada
klien. Disini penting ekali untuk mengguncang keyakinan klien dengan
cara konfrontatif dan memperkaya keyakinan religiusnya.

2.3 Etiologi

3
 Etiologi pasti waham belum diketahui secara pasti namun ada beberapa faktor
risiko yang dapat meningkatkan risiko waham

a. Isolasi sosial
b. Stress berlebih

c. Kelemahan status sosio-ekonomi yang menyebabkan individu

merasa didiskriminasi atau tidak berguna
d. Harga diri rendah

Selain faktor-faktor diatas, waham juga dapat berasal akibat penyakit neurologis
yang menyebabkan terganggunya fungsi sistem limbik dan basal ganglia.

2.4 Rentang Respon Neurobilogi

Rentang respons neurobiologi waham (stuart,2016)

Adaptif Maladaptif

Berpikir logis Pikiran sesekali terdistorsi Gangguan

Persepsi akurat Reaksi emosional berlebihan proses pikir :
Emosi konsisten atau kurang bereaksi waham
dengan Ilusi Halusinasi
pengalaman Perilaku aneh atau tak lazim Kesulitan
Perilaku sesuai Menarik diri mengolah emosi
Berhubungan Perilaku kacau
sosial Isolasi sosial

2.5 Tipe-Tipe Waham

a. Waham kebesaran (Grandiosity)

Klien meyakini bahwa ia memiliki suatu kebesaran atau kekuasaan
istimewa dan spesial(Stuart, 2016). Keyakinannya ini diucapkan secara
berulang-ulang tetapi tidak sesuai dengan realita yang ada. Contoh: “saya
sudah mejadi anggota kepresidenan sejak era Soekarno. Tidak ada

4
 presiden yang dapat menjalankan kekuasaannya tanpa saya. Jika bukan
karena saya, mungkin kita akan mengalami perang berkepanjangan dengan
Belanda.”
b. Waham agama (Religious)
Keyakinan seseorang bahwa ia disukai oleh mahluk yang maha tinggi atau
menjadi alat bagi makhluk tersebut (Stuart, 2016). Klien memiliki
keyakinan berliebihan terhadap suatu agama yang tidak sesuai dengan
realita dan terus-menerus diulanginnya. Contoh: “selama saya
menggunakan medali religius ini, tidak ada hal yang buruk akan menimpa
saya.”
c. Waham somatik (somatic)
Waham jenis ini merupakan keyakinan bahwa tubuhnya atau bagian dari
tubuhnya sakit atau terdistorsi (Stuart, 2016). Klien meyakini bahwa tubuh
atau bagian dari tubuhnya terganggu atau terserang suatu penyakit adn hal
tersebut tak sesuai dengan realitas. Klien mengatakan hal tersebut
berulang-ulang. Contoh: “Kerongkongan saya rasanya tercabik-cabik. Ada
tikus di perut saya dan kadang-kadang dia sampai ditenggorokanku.
Lihatlah ke tenggorokan saya sekarang dan mungkin anda bisa melihat
tikus itu.”
d. Waham paranoid
Waham jenis ini dimana klien memilki kecurigaan berlebihan dan tidak
rasional serta tidak mempercayai orang lain, dicirikan dengan waham yang
tersistem bahwa orang lain “di luar akan menangkap dia” atau memata-
matai mereka (Stuart, 2016).
e. Waham nihlistik
Keyakinan seseorang bahwa dirinya sudah meninggal dunia, diucapkan
berulang-ulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan. Misalnya
meyakini dirinya telah meninggal dan orang di sekitarnya merupakan roh-
roh.

2.6 Psikofarmaka Waham

a. Litium karbonat
5
 - Farmakologi
Litium Karbonat adalah jenis litium yang paling sering digunakan
untuk mengatasi gangguan bipolar, menyusul kemudian litium sitial.
- Indikasi
Mengatasi episode waham dari gangguan bipolar. Gejala hilang dalam
jangka waktu 1-3 minggu setelah minum obat.
- Dosis
Untuk tablet atau kapsul immendiate rease biasanya diberikan 3 dan 4
kali sehari, sedangkan tablet controlled release diberikan 2 kali sehari
interval 12 jam.
- Efek samping
Tremor ringan pada tangan, poliuria nausea, dan rasa haus. Efek ini
mungkin saja menetap selama pengobatan.
- Mekanisme kerja
Menghambat pelepasan serotonin dan mengurangi sensitivitas dari
reseptor dopamine.
b. Haloperidol
- Farmakologi
Haloperidol merupakan obat antipsikotik (mayor tranquiliner) pertama
dari turunan butirofenon.
- Indikasi
Haloperidol efektif untuk yang hiperaktif juga melibatkan aktivitas
motorik berlebih disertai kelainan tingkah laku.
- Dosis
 Dewasa
Gejala sedang : 0,5-2mg, 2 atau 3 kali sehari
Gejala berat : 3-5mg, 2 atau 3 kali sehari
 Anak Anak
Tidak boleh diberikan pada anakdengan usia 3-12 tahun (berat
badan 15-40kg).
- Efek samping
Kontraindikasi

6
 Hipersensitifitas terhadap haloperidol atau komponen lain formulasi,
penyakit Parkinson, depresi berat SSP, supresi sumsum tulang,
penyakit jantung atau penyakit hati berat, koma.
- Mekanisme kerja
Memblok reseptor dopaminergik D1 dan D2 di postsinaptik
mesolimbik otak. Menekan pelepasan hormon hipotalamus dan
hipofisa, menekan Reticular Activating System (RAS) sehingga
mempengaruhi metabolism basal. Temperature tubuh, tonus vasomotor
dan emesis.
c. Karbamazepin
- Farmakologi
Karbamazepin terbukti efektif, dalam pengobatan kejang psikomotor,
serta neuralgia trigeminal.
- Indikasi
Karbamazepin diindikasikan sebagai obat antikonvulsan yaitu jenis
kejang parsial, pola kejang campuran, neuralgia trigeminal
- Dosis
 Dewasa dan anak-anak : di atas 12tahun
Dosis awal : 200mg 2x sehari untuk tablet/ 1 sendok teh 4x1
hari suspense (400mg sehari)
 Anak usia 6-12tahun
Dosis awal : 100mg 2 kali sehari, untuk tablet atau ½ sendok
teh 4x1 hari.
- Efek samping
Efek samping yang paling sering timbul yang terutama terjadi pada
awal terapi adalah pusing, ngantuk, mual, dan muntah.
- Kontraindikasi
Hipersensitif terhadap karbamazepin, antidepresan trisiklik, atau
komponen sediaan, depresi sumsum tulang belakang.
- Mekanisme kerja
Menekan senralis nucleus pada thalamus/menurunkan jumlah stimulasi
temporal yang menyebabkan neural discharge

7
2.7 Pengkajian
a. Faktor Predisposisi
1) Faktor Biologis
Waham dapat terjadi karena adanya atrofi otak, pembesaran ventrikel otak, atau
perubahan sel kortikal dan limbik. Abnormalitas menyebabkan respon
neurologis yang maladaptif.
2) Faktor Psikologis
3) Keluarga merupakan penyebab yang memicu waham disini dapat disebabkan
oleh perbedaan perlakuan dari keluarga. Misalnya sosok ibu yang pencemas
dan ayah yang kurang peduli.
4) Faktor Sosial Budaya
Menurut Yosep (dalam Sutejo, 2009) Kebudayaan turut memengaruhi
pertumbuhan dan perkembangan kepribadian seseorang. Unsur-unsur dalam
sosial-budaya ini mencakup kestabilan keluarga, pola mengasuh anak, tingkat
ekonomi, perumahan, masalah kelompok minoritas yang merupakan prasangka,
fasilitas keehatan, pendidikan dan kesejahteraan yang tidak memadai, pengaruh
rasial dan keagamaan, serta nilai-nilai.

b. Faktor stresor/presipitasi
1) Faktor biologis
Berbagai zat dan kondisi edis non-psikiatrik dapat menyebabkan waham.
Timbulnya waham bisa merupakan respon normal terhadap pengalaman
abnormal pada sistem saraf pusat.
2) Faktor psikodinamik
Banyak klien dengan gangguan waham memiliki suatu kondisi sosial terisolasi
dan pencapaian sesuatu dalam kehidupannya tidak sesuai dengan apa yang
mereka harapkan.

8
c. Penilaian stressor
1) Kognitif : mencakup ketidakmampuan dalam membedakan realita dan fantasi,
kepercayaan yang sangat kuat terhadap keyakinan palsunya, memiliki kesulitan
dalam berpikir realita, dan ketidakmampuan dalam mengambil keputusan.
2) Afektif : mencakup situasi yang tidak sesuai dengan kenyataan dan afek
tumpul. Karakter khas dari afek tumpul adalah tidak mengekspresikan
perasaan, baik secara verbal-dengan membicarakan kejadian emosional dengan
cara emotif – atau secara nonverbal – dengan menggunakan bahasa tubuh
emosional, ekspresi wajah atau gerak tubuh.
3) Perilaku dan hubungan sosial : mencakup hipersensitifitas, depresid, ragu-ragu,
hubungan interpersonal dengan orang lain yang bersifat dangkal, mengancam
secara verbal, aktivitas tidak tepat, impulsif, curiga, dan pola pikir sterotip.
4) Fisik : kebersihan diri yang kurang, muka pucat, sering menguap, turunnya
berat badan dan nafsu makan, serta sulit tidur.

d. Sumber koping
1) Personal ability
a. Keterampilan dalam menyelesaikan masalah meliput kemampuan
mencari informasi, mengidentifikasi masalah, mempertimbangkan
alternatif dan mengimplementasikan rencana tindakan.
b. Pengetahuan dan intelegensi merupakan sumber koping yang
memungkinkan seseorang mengidentifikasi berbagai cara yang berbeda
dalam mengatasi stress.
c. Keterampilan sosial seperti membantu menyelesaikan masalah dnegan
melibatkan orang lain, meningkatkan kemungkinan untuk bekerjasama
dan memperoleh dukungan dari orang lain, dan memberikan pada
individu kontrol sosial yang lebih besar.
2) Sosial support
a) Hubungan antar individu, keluarga dan kelompok masyarakat
b) Budaya yang stabil
c) Komitmen dengan jaringan sosial

9
3) Material assets
a) Penghasilan individu/finansial
b) Benda-benda atau barang yang dimiliki
c) Pelayanan kesehatan
4) Positive beliefs dapat berguna sebagai sumber harapan dan dapat
mempertahankan upaya koping seseorang dalam dituati yang paling tidak
diharapkan

e. Mekanisme koping
Mekanisme koping secara umum dibagi menjadi tiga yaitu berfokus secara
kognitif, berfokus pada ego dan berfokus pada masalah (Stuart,2016). Klien
dengan gangguan waham biasanya menggunakan mekanisme koping berupa
proyeksi, penyangkalan, dan pembentukan reaksi(Sutejo, 2009).

Pengkajian Kasus

1. Faktor Predisposisi
a. Faktor Psikologis

Adanya pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan, harga diri

rendah yang tidak terselesaikan

b. Keluarga merupakan penyebab yang memicu waham disini dapat

disebabkan oleh perbedaan perlakuan dari keluarga. Misalnya sosok ibu
yang pencemas dan ayah yang kurang peduli.

2. Faktor Presipitasi

Klien memiliki riwayat gangguan jiwa dan telah dirawat 5 kali dalam
2 tahun terakhir

3. Penilaian stressor
a. Kognitif : Klien mengatakan tidak mau makan karena ia yakin bahwa ia
telah berada di surga dan makan bukanlah sesuatu yang penting di surga
10
 karena akan merasakan kenyang terus. setiap harinya klien selalu
menggunakan baju berwarna putih karena ia berada di tengah malaikat
b. Afektif : Afek klien labil. Saat bercerita tentang dia berada di surga,
klien sangat bergembira dan saat berbicara tentang keluarganya, klien
merasa sedih
c. Perilaku dan hubungan sosial : Pembicaraan klien terkadang tangensial
(berbelit-belit), sering lupa nama perawat, disorientasi waktu, tempat
dan orang
d. Fisik : kebersihan diri yang kurang, sering memakai baju putih, muka
pucat, turunnya berat badan dan nafsu makan, serta sulit tidur.

4. Mekanisme koping

Mekanisme koping klien yaitu berhalusinasi dan menghindar

2.8 Pohon masalah

Risiko kerusakan komunikasi verbal

CP
Perubahan proses pikir : waham

Gangguan konsep diri: Harga Diri Rendah kronis

2.9 Diagnosa

a. Perubahan proses pikir : Waham

b. Risiko kerusakan komunikasi verbal
c. Gangguan konsep diri : Harga diri Rendah kronis

11
2.10 Intervensi Keperawatan

Intervensi keperawatan

A.Individu

a. Tujuan
a. Pasien dapat berorientasi kepada realitas secara bertahap.
b. Pasien dapat memenuhi kebutuhan dasar.
c. Pasien mampu berinteraksi dengan orang lain dan lingkungan .

d. Pasien menggunakan obat dengan prinsip lima benar.

b. Tindakan
a. Bina hubungan saling percaya
- Mengucapkan salam terapeutik
- Berjabat tangan
- Menjelaskan tujuan interaksi
- Membuat kontrak topic, waktu, dan setiap kali bertemu pasien.
b. Bantu orientasi realitis

- Tidak mendukung atau membantah waham pasien

- Yakinkan pasien berada dalam keadaan aman

- Observasi pengaruh waham terhadap aktivitas sehari-hari
- Jika pasien terus menerus membicarakan wahamnya, dengarkan
tanpa memberikan dukungan atau menyangkal sampai pasien
berhenti membicarakannya.
- Berikan pujian bila penampilan dan orientasi pasien sesuai dengan
realities.
c. Diskusikan kebutuhan psikologis atau emosional yang tidak terpenuhi
sehingga menimbulkan kecemasan, rasa takut, dan marah.
- Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan fisik dan
emosional pasien.
- Berdiskusi tentang kemampuan positif yang dimiliki.
- Bantu melakukan kemampuan yang dimiliki.
12
 - Berdiskusi tentang obat yang dinminum.

- Melatih minum obat yang benar.

B. Keluarga

a. Tujuan
a. Keluarga mampu mengidentifikasi waham pasien.

b. Keluarga mampu memfasilitasi pasien untuk memenuhi kebutuhan

yang dipenuhi oleh wahamnya.

c. Keluarga mampu mempertahankan program pengobatan pasien

secara optimal.
b. Tindakan
a. Diskusikan dengan keluarga tentang waham yang dialami pasien
b. Diskusikan dengan keluarga tentang hal berikut:
- Cara merawat pasien dirumah
- Follow up dan keteraturan pengobatan
- Lingkungan yang tepat untuk pasien

c. Diskusikan dengan keluarga tentang obat pasien

d. Diskusikan dengan keluarga kondisi pasien yang memerlukan

konsultasi segera.

2.11 Hasil- hasil Penelitian

1. Jurnal Waham 1

Judul: MENGONTROL PIKIRAN NEGATIF KLIEN SKIZOFRENIA

DENGAN TERAPI KOGNITIF

Model Penelitian:

Metode penelitian menggunakan rancangan penelitian One-Group Pre-Post Test

Design dan terdiri dari 5 sesi selama 3 hari.

13
 Sesi pertama: Mengidentifikasi pikiran otomatis negatif dan penggunaan
tanggapan rasional terhadap pikiran negatif yang pertama, Sesi 2: Penggunaan
tanggapan rasional terhadap pikiran otomatis negatif yang kedua, Sesi 3:
Penggunaan tanggapan rasional terhadap pikiran otomatis negatif yang ketiga,
Sesi4: Manfaat tanggapan rasional terhadap pikiran otomatis negatif (ungkapan
hasil dalam mengikuti terapi kognitif), dan Sesi 5: Support system. Support
system pada sesi kelima tersebut ditujukan kepada anggota keluarga dari klien
skizofrenia.

Sampel:

Sampel dalam penelitian ini adalah klien Skizofrenia yang berada di Wilayah
Kerja Puskesmas Mangasa Makassar. Responden dalam penelitian ini adalah klien
yang mengalami Skizofrenia dengan jumlah responden sebanyak 14 responden.

Hasil:

Sebelum di lakukan terapi ini, 13 orang (92,9%) pada masing-masing kelompok

perlakuan berada pada kategori buruk dalam mengontrol pikiran negatif.
Sedangkan 1 responden (7,1%) memiliki kemampuan mengontrol pikiran negatif
yang baik.

setelah dilakukan Terapi Kognitif, sebanyak 12 responden (85,7%) memiliki

kemampuan mengontrol pikiran negatif yang baik sedangkan 2 responden (14,3%)
masih memiliki kemampuan mengontrol pikiran negatif yang buruk.

Terapi kognitif dilakukan dengan harapan bahwa klien memonitor pikiran

otomatis yang negatif, mengenali hubungan antara kognitif, afek dan perilaku,
mengkoreksi penyebab dari pikiran otomatis yang negatif, mengganti interpretasi
ke arah yang lebih realita akibat pemikiran yang salah, dan belajar untuk
mengidentifikasi dan mengubah keyakinan yang salah akibat pengalamannya yang
negatif

Daftar Pustaka:

14
Rahmayani, Andi, Syisnawati. 2018. Mengontrol Pikiran Negatif Klien
Skizofrenia Dengan Terapi Kognitif. Journal Of Islamic Nursing, Volume 3
Nomor 1, Juli 2018

2. Jurnal Waham 2

Judul: PENERAPAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN JIWA NERS

UNTUK MENURUNKAN INTENSITAS WAHAM PASIEN
SKIZOFRENIA

Model Penelitian:

Metode penelitian menggunakan wawancara dan observasi dengan

menggunakan instrument Psychotic Symptom Rating Scales (PSYRATS).
Instrument ini terdiri dari 6 pernyataan meliputi kognitif, afektif, perilaku.

Dalam setiap item pernyataan, disediakaan 5 pilihan jawaban, yang

disesuaikan dengan tujuan yang akan dinilai dari setiap item pernyataannya. Hasil
skoring berada dalam rentang skor antara 0-24 dengan kategori: intensitas ringan
(skor 0-6), intensitas sedang (skor 7-12), intensitas berat (skor 13-18), intensitas
sangat berat (skor 19- 24). Hasil skoring bernilai baik jika semakin menurun nilai
yang diperoleh yang berarti semakin menurun intensitas waham yang muncul
pada pasien.

Responden:

Pasien wanita berusia 40 tahun yang menderita Skizofrenia di RS Dr. H.

Marzoeki Mahdi Bogor..

Hasil:

Evaluasi intensitas waham pada hari ke-1 dan ke-8 perawatan. Kemampuan
pasien dalam menurunkan intensitas waham cukup banyak perkembangan
walaupun belum optimal. Intensitas waham mengalami perubahan, dari 6
pernyataan, terdapat 3 pernyataan yang mengalami perubahan signifikan.

15
Kesimpulan evaluasi akhir didapatkan total skor 11 dari yang tadinya 16, yang
berarti intensitas waham dalam kategori sedang.

Intensitas waham berat berpotensi untuk menyebabkan munculnya perilaku

agresifitas, hal ini dapat distimulus oleh lingkungan sekitar pasien (misalnya dari
pasien lain). Tindakan keperawatan pada pasien waham, dilakukan sesuai
intensitas waham.

Pada waham dengan intensitas berat maka dilakukan tindakan deeskalasi,

sedangkan untuk waham dengan intensitas sedang hingga ringan dapat dilakukan
dengan penerapan standar asuhan keperawatan jiwa ners. Evaluasi dari penerapan
standar asuhan keperawatan jiwa dan latihan deeskalasi yang dilakukan selama
delapan hari masa perawatan adalah terdapat penurunan skor intensitas waham,
dari skor 16 (kategori intensitas waham berat) menjadi 11 (kategori intensitas
waham sedang).

Daftar Pustaka:

Victoryna, Fallon, dkk. 2020. Penerapan Standar Asuhan Keperawatan Jiwa Ners
Untuk Menurunkan Intensitas Waham Pasien Skizofrenia. Jurnal Keperawatan
Jiwa Volume 8 No 1, Hal 45 - 52, Februari 2020

2.12 Format Pengkajian Analisa Kasus

1) Format Pengkajian

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA P

ROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UPN VETERAN JAKARTA

RUANGAN RAWAT : Mawar TANGGAL DIRAWAT: 28

Oktober 2020

I. IDENTITASKLIEN

16
 Inisial : Ny A (P) Tanggal Pengkajian : 28 Oktober 2020

Umur : 35 tahun RM No. : 181072020

Informan: Ny. A dan keluarga

II. ALASAN MASUK

Klien dengan Riwayat gangguan jiwa tidak mau makan dan lemas karena
menganggap dirinya telah di surga

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masalalu? ( x )Ya (
) Tidak

2. Pengobatan sebelumnya. ( )Berhasil

( x
) Kurang Berhasil (
) Tidak Berhasil

3. Pelaku/Usia
Korban/Usia
Saksi/Usia Aniaya
Fisik ( ) ( ) (
) ( ) ( ) (
)

Aniaya Seksual ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

Penolakan ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

Kekerasan dalam keluarga ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

Tindakan kriminal ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

Jelaskan No. 1,2,3 : Klien pernah mengalami gangguan jiwa

dan telah dirawat 5 kali dalam 2 tahun, klien dibawa ke RSJ oleh
keluarganya karena klien tidak mau makan dan lemas karena
mengganggap dirinya sudah di surga

Masalah Keperawatan : Waham

17
 4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguanjiwa( )Ya (x) Tidak
Hubungankeluarga Gejala Riwayatpengobatan/perawatan
Orang Tua Tidak mau makan 5 kali di rawat dalam 2 tahun

Mengganggap sudah di surga

Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Tidak ada pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Masalah Keperawatan
waham

IV. FISIK
1. Tanda vital :TD :90/70 mmHg N : 80x/menit
2. S : 36°C P : 20x/menit
3. Ukur :TB : 173 cm BB : 60 kg
 4. Keluhan fisik :( ) Ya (x) Tidak
Jelaskan :

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

x x x x

Keterangan:
Pria : Klien : Tinggal serumah : ....................

Wanita : Meninggal : X
Jelaskan : Klien tinggal bersama kedua orang tuanya dan kedua saudaranya

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

2. Konsep diri
a. Gambaran diri :

b. Identitas :

c. Peran :

d. Ideal diri :

e. Harga diri :

Masalah Keperawatan : Waham

3. Hubungan Sosial
f. Orang yang berarti : Tidak ada

g. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : Tidak ada

h. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : pembicaraan klien tangensialm,

 Klien sering lupa nama perawat, disorientasi waktu, tempat dan orang

Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

3. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Klien beragama Islam dan percaya bahwa surg aitu ada

b. Kegiatan ibadah : Klien tidak pernah beribadah karena merasa dirinya sudah di
surga

VI. STATUSMENTAL
1. Penampilan
( )Tidak rapi (x) Penggunaan pakaian tidak sesuai (

) Cara berpakaian tidak seperti biasanya

Jelaskan : Klien selalu menggunakan baju berwarna putih

Masalah Keperawatan: Defisit perawatan diri

2. Pembicaraan
( ) Cepat ( )Keras ( )Gagap ( ) Inkoheren

( )Apatis ( x )Lambat ( ) Membisu

( x ) Tidak mampu memulai pembicaraan

Jelaskan : Pembicaraan klien tangensial

Masalah Keperawatan:

3. Aktivitas Motorik
( x )Lesu ( )Tegang ( )Gelisah ( )Agitasi

( ) Tik ( )Grimasen ( ) Tremor ( )Kompulsif

Jelaskan :Klien selalu tampak lesu karena klien tidak mau makan

Masalah Keperawatan: Isolasi Sosial

4. Alam perasaan
( )Sedih ( )Ketakutan (x)
Putus asa

( )Khawatir (x) Gembira berlebihan

Jelaskan : Klien merasa sudah berada di surga dan di

kelilingi malaikat

Masalah Keperawatan: Waham

5. Afek
( ) Datar ( ) Tumpul (x)Labil (

) Tidak sesuai Jelaskan : Ekspresi klien berubah ubah saat

menjelaskan

Masalah Keperawatan: Waham

6. Interaksi selama wawancara

( )Bermusuhan ( )Tidak kooperatif ( ) Mudah

tersinggung ( x) Kontak mata kurang ( )Defensif

( ) Curiga

Jelaskan : Klien lebih banyak melihat sekeliling

ketika berbicara

7. Persepsi
Halusinasi

(x)Pendengaran (x)Penglihatan (

) Perabaan ( )Pengecapan (

)Penghidu

Jelaskan : klien merasa dirinya sudah berada di surga

dan sedang di kelilingi oleh malaikat dan klien juga percaya

bahwa apa yang dia pikirkan diketahui oleh keluarganya yang

masih hidup karena disiarkan melalui radio, kawat listrik lampu,

1
 dan tv

Masalah Keperawatan: Halusinasi

8. Proses Pikir
( )Sirkumstansial (x)Tangensial ( ) Kehilangan

asosiasi ( ) Flight of ideas ( ) Blocking

( ) Pengulangan pembicaraan/persevarasi

Jelaskan : Pembicaraan klien tangensial yaitu berfikir

sudah berada di surga dan makan merupakan hal yang tidak tidak

penting di surga karena ia akan merasa kenyang terus

Masalah Keperawatan: Halusinasi

9. Isi pikir
( )Obsesi ( )Fobia (

) Hipokondria ( )Depersonalisasi (

)Ideyangterkait (x) Pikiran magis Waham :

( )Agama ( ) Somatik ( )Kebesaran ( )

Curiga

(x) Nihilistik ( ) Sisip pikir ( ) Siar pikir (

) Kontrol pikir Jelaskan : Klien yakin bahwa dirinya sudah di

surge, setiap harinya memakai baju warna putih karena berada di

tengah malaikat

Masalah Keperawatan: Waham

10. Tingkat Kesadaran

( )Bingung (x)Sedasi (

) Stupor Disorientasi :

(x)Waktu (x)Tempat (x) Orang

Jelaskan : klien disorientasi waktu, tempat dan orang

2
 11. Memori
(x) Gangguan daya ingat jangka panjang (x) Gangguan daya

ingat jangka pendek (x) Gangguan daya ingat saat ini ( )

Konfabulasi

Jelaskan : Klien sering lupa nama perawat,

disorientasi waktu, tempat dan orang

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

( ) Mudah beralih ( x ) Tidak

mampu berkonsentrasi ( ) Tidak

mampu berhitung sederhana

Jelaskan : Klien tidak mampu berkonsentrasi dan

mengingat

Masalah Keperawatan: Hambatan Komunikasi Verbal

13. Kemampuan Penilaian

( )Gangguan ringan (x) Gangguan
bermakna

Jelaskan : Klien tidak bisa menilai apapun dan

mengambil keputusan apapun

Masalah Keperawatan: -

14. Daya tilik diri

( ) Mengingkari penyakit yang diderita
( ) Menyalahkan hal – hal di luar dirinya

Jelaskan : Tidak ada masalah daya tilik diri

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

VII.KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
( )Bantuan minimal (x) Bantuan total

3
 2. BAB/BAK
( )Bantuan minimal (x) Bantuan total

Jelaskan : Klien tidak mau makan dan lemas karena

merasa dirinya sudah di surga dan makan merupakan hal yang

tidak penting

Masalah Keperawatan:

3. Mandi
(x)Bantuan minimal ( ) Bantuan total

4. Berpakaian/berhias
( )Bantuan minimal (x) Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

( ) Tidur siang lama : 13.00 s/d 15.00

( ) Tidur malam lama: 21.00 s/d 05.00

6. Penggunaan obat
( x )Bantuan minimal ( ) Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak

Perawatan lanjutan (x ) ( )

Sistem pendukung (x ) ( )

8. Kegiatan di dalam rumah

Ya Tidak

Mempersiapkan makanan ( ) (x
)
Menjaga kerapihan rumah ( ) (x
)

Mencuci pakaian ( ) (x
)

Pengaturan keuangan ( ) (x
)
9. Kegiatan di luar rumah

4
 Ya Tidak

Belanja ( ) (x )

Transportasi ( ) (x )

Lain –lain ( ) (x )

VIII. MEKANIS MEKOPING

Adaftif Maladaftif
( ) Bicara dengan orang lain ( ) Minum Alkohol

( ) Mampu menyelesaikan masalah )

Reaksi lambat / berlebih )Teknik

relaksasi ( )

Bekerja berlebihan

( )Aktivitas konstruktif (x) Menghindar

( )Olahraga ( ) Mencederai diri

( )Lainnya………………………. ( )
Lainnya……………….

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

( )

(x) Masalah berhubungan dengan lingkungan masyarakat,spesifik :

Klien pembicaraannya terkadang tangensial, sering lupa nama perawat,
disorientasi waktu, tempat dan orang

( ) Masalah dengan pendidikan,spesifik

( ) Masalah dengan pekerjaan,spesifik

( ) Masalah dengan perumahan,spesifik

5
 X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG:
( )Penyakit Jiwa ( x ) Sistem pendukung

( )Faktor presipitasi ( ) Penyakit fisik

( x )Koping ( ) Obat-obatan

( )Lainnya

Masalah Keperawatan: Defisiensi pengetahuan

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik:

Terapi medik:

,Mahasiswa

2) Analisis Kasus

Kasus :

Seorang perempuan berusia 35 tahun dibawa oleh keluarga ke UGD RSJ karena
tidak mau makan dan lemas, klien memiliki riwayat gangguan jiwa dan telah
dirawat 5 kali dalam 2 tahun terakhir. selama di UGD klien telah mendapatkan
terapi infus RL. TTV 90/70 mmHg. klien kemudian dipindahkan ke ruang rawat
RSJ, hasil pengkajian klien mengatakan tidak mau makan karena ia yakin bahwa
ia telah berada di surga dan makan bukanlah sesuatu yang penting di surga karena
akan merasakan kenyang terus. setiap harinya klien selalu menggunakan baju
berwarna putih karena ia berada di tengah malaikat. pembicaraan terkadang
tangensial, sering lupa nama perawat, disorientasi waktu, tempat dan orang. Klien
sering berkata bahwa apa yang ia pikirkan saat ini telah diketahui oleh
keluarganya yang masih hidup karena disiarkan melalui radio, kawat listrik,
lampu, tivi

6
Analisa data

No Data Masalah Etiologi

1. Data subjektif: Ketidakseimbangan Gangguan

nutrisi kurang dari psikososial
klien mengatakan tidak kebutuhan tubuh
mau makan karena ia (NANDA, Domain 2
yakin bahwa ia telah kelas 1 kode diagnosis
berada di surga dan 00002)
makan bukanlah sesuatu
yang penting di surga
karena akan merasakan
kenyang terus.

Data objektif :

1. Klien nampak lemas

2. Klien mendapatkan
terapi infus RL

2 Data subjektif: Hmbatan komunikasi Waham

verbal (NANDA, Domain
Klien mengatakan tidak 5 kelas 5 kode diagnosis
mau makan karena ia
yakin bahwa ia telah 00051 hal 261)
berada di surga

Data objektif :

1. Pembicaraan klien
tangensial
2. Klien sering lupa
nama perawat
3. Klien mengalami
Disorientasi waktu
4. Klien mengalami
Disorientasi tempat
5. klien mengalami
Disorientasi orang
6. Klien memiliki

7
 riwayat gangguan
jiwa

3 Data subjektif Waham (SDKI, 0105 hal Stress yang

228) berlebihan
1. Klien mengatakan
tidak mau makan
karena ia yakin
bahwa ia telah
berada di surga dan
makan bukanlah
sesuatu yang penting
di surga karena akan
merasakan kenyang
terus.
2. Klien sering berkata
bahwa apa yang ia
pikirkan saat ini
telah diketahui oleh
keluarganya yang
masih hidup karena
disiarkan melalui
radio, kawat listrik,
lampu, tivi

Data objektif :

1. Setiap harinya klien

selalu menggunakan
baju berwarna putih
karena ia yakin ia
berada di tengah
malaikat.
2. Klien memiliki
riwayat gangguan
jiwa dan telah
dirawat 5 kali dalam
2 tahun terakhir.

8
Intervensi keperawatan

N Diagnosa Kriteria hasil Intervensi keperawatan

o keperawatan

1 Ketidakseimbang Setelah dilakukan Monitor nutrisi (NIC

an nutrisi kurang tindakan keperawatan kode 1160 hal 235)
dari keb.tubuh b.d diharapkan masalah 1. Identifikasi perubahan
nafsu makan dan
gangguan ketidakseimbangan
aktivitas akhir - akhir
psikososial d.d nutrisi kurang dari ini
kurang nya minat keb.tubuh dapat teratasi 2. Diskusikan peran dari
pada makan dengan kriteria hasil : aspek sosial dan emosi
terkait dengan
Status nutrisi: asupan mengonsumsi
makanan dan cairan makanan
(NOC, kode 1008 hal: 3. Monitor status mental
553) (misalnya, bingung,
cemas, depresi)
1. Secara konsisten
asupan makanan Manajemen nutrisi (NIC,
secara oral dapat kode 1100 hal: 197)

9
 dipertahankan 1. Tentukan status gizi
2. Secara konsisten pasien dan
asupan cairan secara kemampuan pasien
untuk memenuhi
oral dapat
kebutuhan gizi
dipertahankan 2. Tentukan jumlah
3. Secara konsisten kalori dan jenis nutrisi
asupan cairan yang dibutuhkan untuk
intravena dapat Memenuhi persyaratan
dipertahankan gizi
4. Secara konsisten 3. Ciptakan lingkungan
yang optimal pada saat
asupan nutrisi
mengonsumsi
parenteral dapat makanan
dipertahankan

Tingkat depresi (NOC,

kode 1208 hal: 570)

1. Secara konsisten
perasaan depresi
membaik
2. Secara konsisten
menunjukan nafsu
makan meningkat
3. Secara konsisten
menunjukkan berat
badan naik

2 Hambatan Setelah dilakukan Mendengar aktif (NIC,

komunikasi tindakan keperawatan kode 4920 hal 223)
verbal b.d waham diharapkan masalah
d.d pembicaraan gangguan komunikasi 1. Buat tujuan interaksi
2. Gunakan pertanyaan
klien tangensial, verbal dapat teratasi
maupun pernyataan
disorientasi dengan kriteria hasil: yang mendorong klien
waktu, tempat dan untuk
orang Komunikasi mengekspresikan
mengekspresikan perasaan, dan pikiran
(NOC, kode 0903 hal 3. Gunakan perilaku non
230)
verbal untuk
1. Secara konsisten
memfasilitasi
menunjukkan klien komunikasi
menggunakan 4. Pertimbangkan arti

10
 bahasa lisan vokal pesan yang
2. Secara konsisten ditunjukkan melalui
klien menunjukkan perilaku, pengalaman
mempertahankan sebelumnya dan
kejelasan berbicara situasi saat ini
3. Secara konsisten 5. Berespon segera
menunjukkan klien sehingga
dapat mengarahkan menunjukkan
pesan pada pemahaman terhadap
penerima dengan pesan yang diterima
tepat 6. Verifikasi pemahaman
mengenai pesan-pesan
yang disampaikan
Orientasi kognitif dengan menggunakan
(NOC, kode 0901 hal pertanyaan maupun
325) memberikan umpan
1. Secara konsisten balik
menunjukkan klien 7. Gunakan interaksi
dapat berkala untuk
mengidentifikasi mengeksplorasi arti
diri sendiri dari perilaku klien
2. Secara konsisten 8. Gunakan teknik
menunjukkan klien diam/mendengarkan
dapat dalam rangka
mengidentifikasi mendorong klien
orang orang yang untuk
signifikan mengekspresikan
3. Secara konsisten perasaan, dan pikiran.
menunjukkan klien
dapat Latihan memori (NIC,
mengidentifikasi kode 4760 hal 141)
tempat saat ini
4. Secara konsisten 1. Stimulasi ingatan
menunjukkan klien dengan cara
dapat mengulang pemikiran
mengidentifikasi pasien yang terakhir
hari dengan benar diekspresikan dengan
5. Secara konsisten cara yang tepat
menunjukkan klien 2. Kenanglah kembali
dapat mengenai pengalaman
mengidentifikasi pasien dengan cara
bulan dengan benar yang tepat
6. Secara konsisten 3. Beri latihan orientasi
menunjukkan klien misalnya pasien
dapat berlatih mengenai
mengidentifikasi informasi pribadi dan
tahun dengan benar tanggal dengan cara
7. Secara konsisten yang tepat

11
 menunjukkan klien 4. Implementasikan
dapat teknik mengingat yang
mengidentifikasi tepat misalnya visual
peristiwa saat ini imagery, alat yang
yang signifikan membantu ingatan,
membuat daftar,
menggunakan papan
nama atau berlatih
mengulang informasi
5. Dukung pasien untuk
berpartisipasi dalam
program kelompok
latihan mengingat
6. Monitor perubahan
perubahan dalam
latihan mengingat

3 Waham b.d stress Setelah dilakukan Manajemen waham

yang berlebihan tindakan keperawatan (SIKI, I. 09295 hal: 232)
d.d klien diharapkan masalah
mengungkapkan waham dapat teratasi 1. Bina hubungan
interpersonal saling
isi waham nya, dengan kriteria hasil :
percaya
menunjukkan 2. Tunjukkan sikap tidak
perilaku sesuai isi Status orientasi (SLKI,
L.09090 hal 123) menghakimi secara
waham 1. Verbalisasi waham
konsisten
3. Diskusikan waham
membaik
2. Perilaku waham dengan berfokus pada
perasaan yang
membaik
mendasari waham
3. Secara konsisten
4. Hindari perdebatan
menunjukkan
tentang keyakinan
perilaku sesuai
yang keliru, nyatakan
realita
keraguan sesuai fakta
4. Secara konsisten isi
5. Sediakan lingkungan
pikir sesuai realita
aman dan nyaman
Kontrol pikir (SLKI, 6. Lakukan intervensi
L.14135 hal 59) pengontrolan perilaku
1. Kesesuaian afek waham
memandang
lingkungan secara Orientasi realita (SIKI,
akurat
2. Menunjukkan pola
09297 hal 235)
berpikir yang logis
1. Perkenalkan nama saat
3. Menunjukkan
memulai interaksi
pemikiran yang
2. Orientasikan orang,
berdasarkan
tempat dan waktu
kenyataan

12
4. Menunjukkan isi 3. Sediakan lingkungan
pikir positif dan rutinitas secara
konsisten
4. Atur strimulasi
sensorik dan
lingkungan (mis:
kunjungan,
pemandangan, suara,
pencahayaan)
5. Gunakan simbol
dalam
mengorientasikan
lingkungan (mis:
tandaz gambar, warna)
6. Libatkan dalam terapi
kelompok orientasi
7. Berikan waktu
istirahat dan tidur
yang cukup sesuai
kebutuhan
8. Ajarkan keluarga
dalam perawatan
orientasi realita

13
14