PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT: TANGGAL DIRAWAT:

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Nn. W (Perempuan) Tgl. Pengk. : 17 November 2021
Umur : 30 tahun No. RM : 123456
Alamat : Jl. Karet Pendidikan : SMP
Agama : Islam Pekerjaan : Tidak bekerja
Status : Belum menikah Sumber Data : Primer
Marital :

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. Z Pekerjaan : PNS
Umur : 32 tahun Pendidikan : S1
Alamat : jl. Karet Hub dgn klien: Kakak

II. ALASAN MASUK

a. Data Pada saat masuk RS
Klien mengatakan alasan masuk ke rumah sakit jiwa karena semua tetangga
mengatakan dia gila, klien mengatakan dirinya artis terkenal tetapi sudah tidak lagi
karena berada di rumah sakit jiwa dan mengaku bukan lagi artis
b. Data pada saat dikaji
Klien mengatakan perasaannya tidak baik dan tidak dapat tidur dan klien belum
mandi, saat dikatai oleh tetangganya klien hanya dapat mengurung diri dikamar
karena tidak mempunyai teman, klien mengatakan pernah mengalami kecelakaan dan
penolakan, klien malu dan tidak menyukai dirinya sendiri, klien merasa bukan siapa-
siapa dan tidak berarti
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah kronik

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
Klien mengatakan tidak pernah masuk rumah sakit jiwa
2. Pengobatan sebelumnya:
Berdasarkan pengkajian klien tidak meminum obat apapun
3. Riwayat trauma
 Klien mengatakan dirinya mengalami riwayat penolakan, satu minggu sebelum
menikah akhirnya gagal, klien merasa tidak berarti, tidak berguna, dan tidak
memiliki kemampuan apapun. Klien juga mengatakan mengurung diri didalam
kamar akibat dibilang tetangganya gila.
Masalah keperawatan : Harga diri rendah kronik
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal yang sama
dengannya
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
5. Adakah pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan?
(perceraian/perpisahan/konflik dsb?)
Klien mengatakan ia mengurung diri didalam kamar karena semua tetangga
mengatakannya gila
Masalah keperawatan : Harga diri rendah kronik

IV. PERSEPSI DAN HARAPAN KLIEN

1. PERSEPSI KLIEN ATAS MASALAHNYA
Klien mengatakan dirinya tidak sakit dan hanya diasingkan oleh kakaknya
2. HARAPAN KLIEN SEHUBUNGAN DENGAN PEMECAHAN MASALAH
Klien ingin dipedulikan oleh kakaknya yang merupakan satu-satunya keluarga

V. MEKANISME KOPING
Dari hasil pengkajian didapatkan bahwa klien sering menghindar dengan berdiam diri
didalam kamar. Klien juga merasa diasingkan oleh kakaknya yang sudah memiliki
keluarga baru.

Masalah keperawatan : harga diri rendah kronik

VI. PEMERIKSAAN FISIK

Dari hasil pengkajian didapatkan tanda-tanda vital klien baik, klien mengatakan dirinya
tidak bisa tidur dan belum mandi
Masalah keperawatan : defisit perawatan diri

VII. KELUARGA
 Klien memiliki 1 saudara perempuan. Ayah dan ibu klien sudah meninggal

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

1. SISTEM KOMUNIKASI
Berdasarkan pengkajian didapatkan bahwa klien dapat berbicara dan membalas
pertanyaan dari perawat namun tidak dapat menjawab dengan baik. Ekspresi wajah
klien tampak sedih dan tidak berdaya
2. POLA ASUH KELUARGA
Berdasarkan pengkajian klien mengatakan bahwa tidak ada tindakan dari
keluarganya, namun klien tampak sangat mengandalkan kakaknya
3. POLA PENGAMBILAN KEPUTUSAN
Berdasarkan pengkajian didapatkan bahwa klien bingung dan tidak tahu untuk
memutuskan tindakan yang akan diambilnya sehingga dibantu untuk memutuskan
oleh perawat.

IX. PSIKOSOSIAL

1. KONSEP DIRI
a. Citra tubuh : klien mengatakan tidak menyukai tubuhnya dan merasa tidak
berguna
b. Identitas : klien merupakan anak kedua dari 2 bersaudara
c. Peran diri : klien mengatakan dia tidak bekerja dan putus sekolah sampai
smp, klien hanya mengandalkan kakaknya
d. Ideal diri : klien menganggap dirinya tidak sakit dan hanya diasingkan
oleh kakaknya
 e. Harga diri : klien merasa tidak berguna, tidak memiliki kemampuan dan
tidak menyukai dirinya sendiri
Masalah keperawatan : Harga diri rendah kronik

2. HUBUNGAN SOSIAL
a. Orang yang berarti :
klien mengatakan orang yang dekat dengannya adalah kakaknya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
klien mengatakan saat ibunya masih ada sering diajak beribadah bersama
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Klien mengatakan dirinya dikatai gila oleh tetangganya sehingga klien hanya
mengurung diri didalam kamar
Masalah keperawatan : harga diri rendah kronik

3. PENDIDIKAN DAN PEKERJAAN

Klien mengatakan dirinya putus sekolah sampai smp dan tidak memiliki pekerjaan
karena yang menanggung biaya hidup adalah kakaknya
4. GAYA HIDUP
Klien mengatakan hanya mengurung diri didalam kamar karena dikatai oleh
tetangganya gila
5. BUDAYA
Berdasarkan pengkajian tidak ada masalah pada budaya klien

6. SPIRITUAL
a. Nilai dan keyakinan
Dari pengkajian didapatkan klien beragama islam
b. Kegiatan ibadah
Dari pengkajian didapatkan klien sebelumnya sering sholat berjamaah saat
ibunya masih ada
Masalah keperawatan : harga diri rendah kronik

X. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Klien tampak kotor dan mengatakan dirinya belum mandi
Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri
2. Pembicaraan

Dari hasil pengkajian didapatkan klien dapat berbicara dan menjawab pertanyaan
perawat, namun klien tampak curiga terhadap situasinya dan mungkiin membuat
kesimpulan yang salah

Masalah keperawatan : waham

3. Aktivitas motoric

Dari hasil pengkajian didapatkan klien tampak lemah dan lesu karena sedih dan
merasa tidak berguna, tidak dapat melakukan apa-apa dan tidak keluar kamar

Masalah keperawatan : harga diri rendah kronik

4. Alam perasaan

klien mengatakan perasaannya tidak baik dan sedih karena semua tetangga
mengatainya gila dan kakak tidak mempedulikan dia

Masalah keperawatan : harga diri rendah kronik

5. Afek

Berdasarkan pengkajian didapatkan respon klien tampak datar

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

6. Interaksi selama wawancara

Berdasarkan pengkajian didapatkan bahwa klien tampak kurang melakukan kontak

mata dan lebih sering menundukkan kepalanya

Masalah keperawatan : harga diri rendah kronik

7. Persepsi

Berdasarkan pengkajian didapatkan klien memiliki masalah pada persepsinya karena

merasa tidak tidak berguna dan tidak dapat melakukan apa-apa

Masalah keperawatan : harga diri rendah kronik

8. Proses piker

Berdasarkan pengkajian klien memiliki proses pikir yang lambat

Masalah keperawatan : hambatan komunikasi verbal

9. Isi piker
 Berdasarkan pengkajian klien memiliki masalah dalam isi pikiran karena
menganggap dirinya artis terkenal

Masalah keperawatan : waham

10. Tingkat kesadaran

Berdasarkan pengkajian didapatkan klien tampak bingung

Masalah keperawatan : hambatan komunikasi verbal

11. Memori

Berdasarkan pengkajian didapatkan bahwa klien memiliki gangguan ingatan jangka

pendek karen lupa kapan dibawa masuk ke rumah sakit jiwa

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Berdasarkan pengkajian didapatkan bahwa klien kurang konsentrasi terhadap
pertanyaan yang diperikan perawat sehingga perawat mengulangi pertanyaannya
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

13. Kemampuan penilaian

Berdasarkan pengkajian klien memiliki gangguan kemampuan penilaian ringan

karena tidak dapat menentukan sendiri dan dibantu oleh perawat

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

14. Daya tilik diri
Berdasarkan pengkajian didapatkan bahwa klien mengingkari penyakitnya dan
menganggap dirinya hanya diasingkan oleh kakaknya
Masalah keperawatan : waham

XI. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan

Kebutuhan klien tampak belum mencukupi karena klien mengatakan hanya

mengurung diri di kamar. Klien mengatakan tidak dapat tidur dan belum mandi

Masalah keperawatan : harga diri rendah kronik

2. Kegiatan hidup sehari-hari
A. Perawatan diri
Klien mengatakan tidak dapat tidur dan belum mandi
Masalah keperawatan : defisit perawatan diri
 B. Nutrisi
Berdasarkan pengkajian klien tidak keluar kamar dan memiliki masalah pada
nutrisinya
Masalah keperawatan : defisit perawatan diri
C. Tidur
Berdasarkan pengkajian didapatkan klien memiliki masalah pada tidurnya
Masalah keperawatan : defisit perawatan diri
3. Kemampuan klien dalam :
Berdasarkan pengkajian didapatkan bahwa klien tidak mampu mengantisipasi
kebutuhan sendiri, tidak mampu membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri.
Masalah Keperawatan : hambatan komunikasi verbal
4. Aktivitas di dalam rumah
Berdasarkan pengkajian didapatkan klien tidak melakukan aktivitas rumah dan
hanya mengurung diri didalam kamar
Masalah Keperawatan : isolasi sosial
5. Aktivitas di luar rumah
Berdasarkan pengkajian didapatkan klien tidak melakukan aktivitas di luar rumah
dan hanya mengurung diri didalam kamar
Masalah Keperawatan : isolasi sosial
6. Klien memiliki sistem pendukung
Berdasarkan pengkajian didapatkan bahwa klien tidak memiliki sistem pendukung,
klien mengatakan hanya dekat dengan kakaknya
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

XII. KURANG PENGETAHUAN TENTANG PENYAKIT

Berdasarkan pengkajian didapatkan klien memiliki masalah dalam pengetahuan

dan salah menyimpulkan situasi

Masalah keperawatan : waham

XIII. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik : Harga diri rendah kronik
Terapi Medik : Terapi aktivitas

XIV. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

 1. Pasien mengatakan malu terhadap dirinya sendiri karena tidak berguna dan
tidak memiliki kemampuan apapun
2. Pasien mengatakan dirinya tidak gila dan merupakan artis terkenal

XV. ANALISA DATA

No Data Masalah Keperawatan

1 DS: Harga diri rendah kronik

- Klien mengatakan malu pada dirinya sendiri

karena tidak berarti, tidak berguna, dan
tidak memiliki kemampuan apapun

- Klie menganggap dirinya jelek dan tidak

suka menjadi dirinya sendiri

- Klien mengatakan tidak dapat memberikan

kebahagiaan kepada orang tua

- Klien mengatakan suka menyendiri dan

tidak suka berbicara dengan orang lain

DO:

- klien lebih sering menyendiri didalam

kamar

- Kontak mata klien kurang

2 DS: Waham

- klien mengatakan dirinya tidak gila dan

merupakan artis terkenal

- klien mengatakan dirinya tidak sakit dan

hanya diasingkan oleh kakaknya

- klien mengatakan tidak mengingat siapa

yang membawanya dan tidak tau apa yang
sebenarnya terjadi

DO:

- klien tampak bingung menjawab pertanyaan

XVI. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Harga diri rendah kronik

2. Waham
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
JIWA PROGRAM PROFESI NERS
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA

Namal Klien : Nn. W Ruang : rawat

Usia : 30 tahun No RM : 123456

Rencana Tindakan Keperawatan

No. Hari/Tang Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Tindakan Keperawatan
gal
1 Senin / 14 Harga diri rendah kronik TUM : Setelah 3x SP 1 Untuk klien:
Desember Klien dapat berhubungan dengan pertemuan, klien - Mengidentifikasi kemampuan dan
2020 orang lain secara optimal mampu : aspek positif yang dimiliki klien
TUK 1 : - Mengidentifikasi - Membantu klien menilai kemampuan
Membantu klien menilai kemampuan aspek yang masih dapat dilakukan
kemampuan yang masih dapat yang dimiliki - Membantu klien menentukan kegiatan
dilakukan - Menilai yang akan dilatih sesuai dengan
kemampuan yang kemampuan klien
dapat digunakan - Melatih klien sesuai dengan
- Memilih kegiatan kemampuan yang dipilih
sesuai kemampuan - Memberikan pujian yang wajar
- Melatih kegiatan terhadap keberhasilan klien
yang sudah dipilih - Menganjurkan klien memasukkan
- Merencanakan dalam jadwal kegiatan harian
 kegiatan yang sudah
dilatihkan Untuk keluarga:
- Mendiskusikan masalah yang
dirasakan keluarga dalam merawat klien
- Menjelaskan pengertian, tanda dan
gejala harga diri rendah yang dialami
klien beserta proses terjadinya.
2 Senin / 14 Waham TUM: Setelah 3x SP 1 Untuk klien:
Klien dapat mengidentifikasi
Desember pertemuan klien - membina hubungan saling percaya
kemampuan realistis
2020 mampu: - Mendiskusikan kebutuhan yang tidak
TUK 1:
- melakukan terpenuhi
- Membantu orientasi realitas
pendekatan - Membantu klien memenuhi
- Mendiskusikan kebutuhan yang
- Melakukan kebutuhannya
tidak terpenuhi
aktivitas yang sesuai - Menganjurkan klien memasukkan
- Membantu klien memenuhi
dengan kemampuan dalam jadwal kegiatan harian
kebutuhannya
yang dimilikinya
- Menganjurkan klien memasukkan
- Melakukan Untuk keluarga:
dalam jadwal kegiatan harian
kegiatan sesuai - Mendiskusikan masalah yang
jadwal harian dirasakan keluarga dalam merawat klien
- Menjelaskan pengertian, tanda dan
gejala waham yang dialami klien beserta
proses terjadinya.
- Menjelaskan cara-cara merawat klien
waham
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN
KEPERAWATAN JIWA PROGRAM PROFESI NERS
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
TANJUNGPURA

Nama : Nn. W Ruang : rawat

Usia : 30 tahun Instansi : jiwa

No. Paraf
Hari/Ja Implementasi Tindakan Keperawatan Evaluasi
Diagno Mahasiswa
m
sa
SP 1 Untuk klien:
Subjektif :
Kamis / 18 - Membina hubungan saling percaya
November - identifikasi klien belum mandi dan belum makan - klien menjawab salam dan mengenalkan dirinya
2021 - Membantu klien memenuhi kebutuhannya
I - klien mengatakan dirinya tenang setelah berbicara
- Menganjurkan klien memasukkan
10.00- dalam jadwal kegiatan harian - klien memutuskan mandi sebelum makan
11.00
Objektif :
Untuk keluarga:
- kontak mata klien bertambah
- Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga
dalam merawat klien - klien masih tidak menjawab pertanyaan dengan tepat
- Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala waham
- klien tampak tenang karena menceritakan masalahnya
yang dialami klien beserta proses terjadinya.
- Menjelaskan cara-cara merawat klien harga diri Analisa
rendah kronik
 - klien mampu memenuhi kebutuhan mandi dan makan
nya

Perencanaan :

- Anjurkan klien memasukkan kedalam jadwal kegiatan

harian
SP 1 Untuk klien:
Subjektif :
Kamis / 18 - Membina hubungan saling percaya
November - membantu klien mengenali penyakitnya - klien menjawab salam dan mengenalkan dirinya
2021 - Menganjurkan klien memasukkan
II - klien mengatakan dirinya tenang setelah berbicara
dalam jadwal kegiatan harian
Objektif :
10.00- Untuk keluarga: - klien masih tidak menjawab pertanyaan dengan tepat
11.00 - Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga
- klien tampak tenang karena menceritakan masalahnya
dalam merawat klien
- Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala waham Analisa
yang dialami klien beserta proses terjadinya.
- klien mampu mengenali penyebab penyakitnya
- Menjelaskan cara-cara merawat klien harga diri
rendah kronik Perencanaan :

- Anjurkan klien memasukkan kedalam jadwal kegiatan

harian
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
TANGGAL : 18 November 2021

Nama Pasien: Ny. W

Ruang : rawat

1. Proses Keperawatan
a. Kondisi klien :
Klien tampak bingung menjawab pertanyaan dan malu menceritakan
masalahnya
b. Diagnosa Keperawatan jiwa: Harga diri rendah kronik
c. Tujuan :
1. Klien mau menceritakan masalahnya
2. Klien dapat menentukan kebutuhannya
3. Membantu klien memenuhi kebutuhannya
4. Memasukkan berbincang ke jadwal harian
d. Tindakan Keperawatan :
 Membina hubungan saling percaya.
 Mengidentifikasi kebutuhan yang belum terpenuhi
 Membantu klien memenuhi kebutuhannya
 Mengajak klien untuk memasukkan berbincang ke jadwal harian
2. Proses Pelaksanaan Tindakan
Orientasi
a. Salam Terapeutik :
Assalamualaikum, selamat pagi ibu. perkenalkan nama saya Muhammad
Rifaldi, bisa dipanggil rifal. Saya mahasiswa keperawatan Untan yang akan
dinas di ruangan ini selama 1 minggu. Hari ini saya dinas pagi dari jam 08:00
sampai jam 14:00 siang. Saya akan merawat ibu selama di rumah sakit ini.
Nama ibu siapa? ibu senang di panggil seperti apa?

b. Evaluasi/Validasi :
Bagaimana perasaan ibu hari ini? Apakah tidur ibu tadi malam nyenyak?
c. Kontrak
 Topik:
 Baiklah ibu, bagaimana kalau kita berbincang-bincang tentang perasaan
ibu? Apakah bersedia? Tujuananya Agar ibu dengan saya dapat saling
mengenal dan mencari solusi dari masalah yang ibu hadapi

 Tempat :
ibu mau berbincang-bincang dimana? Bagaimana kalau di ruang ini?

 Waktu :
Untuk waktu kita berbincang sekitar 10 menit, apakah ibu bersedia?

Kerja (Langkah-langkah tindakan keperawatan)

- Apakah sebelumnya ibu pernah dirawat di sini?
- Apa yang menyebabkan ibu dirawat disini?
- Mengapa ibu merasa sedih?
- Apakah yang ibu lakukan ada manfaatnya?
- Apakah ibu bekerja?
- Apakah ibu ingin mandi atau makan terlebih dahulu?

Terminasi
a. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Bagaimana perasaan ibu setelah kita berbincang-bincang?
b. Tindak lanjut klien (Apa yang perlu dilatih klien sesuai hasil tindakan yang telah
dilakukan):
Bagaimana jika selanjutnya kita melakukan hal yang ibu sukai?
c. Kontrak yang akan datang
 Topik :
 Baik ibu untuk besok kita akan membicarakan penyebab dan solusi
mengatasi masalah ibu apakah ibu bersedia?
 Waktu : ibu mau jam berapa? Bagaimana kalau jam 10:00?
 Tempat : ibu maunya dimana kita berbincang-bincang? Bagaimana kalau
di ruang tamu?? Baiklah bu besok saya akan kesini jam 10:00 sampai jumpa
besok ibu. saya permisi Wassalamualaikum Wr,Wb.