LAPORAN PENDAHULUAN HALUSINASI PENGLIHATAN

PADA TN. H DI RUANGAN KENARI RSKD DADI PROVINSI SULAWESI SELATAN

DI SUSUN OLEH :

FAJAR PURNAMA

21005

CI LAHAN CI INSTITUSI

PRODI D-III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAKASSAR

2023
I TINJAUAN TEORI
A. Pengertian
Halusinasi adalah penyerapan tanpa adanya rangsang apapun pada panca indra
sesorang pasien yang terjadi dalam keadaan sadar atau bangun, dasarnya mungkin
organik, psikotik ataupun histerik (Maramis, 1994).
Halusinasi merupakan gangguan persepsi dimana klien mempersepsikan sesuatu
yang sebenarnya tidak terjadi.
Halusinasi adalah suatu penghayatan yang dialami seperti suatu persepsi melalui
panca indra tanpa stimuli ekstern; persepsi palsu (Lubis, 1993).
Menurut May Durant Thomas (2004) halusinasi secara umum dapat ditemukan
pada pasien gangguan jiwa seperti: Skizoprenia, Depresi, Delirium dan kondisi yang
berhubungan dengan penggunaan alkohol dan substansi lingkungan. Berdasarkan
hasil pengkajian pada pasien dirumah sakit jiwa ditemukan 85% pasien dengan kasus
halusinasi.

B. Teori yang Menjelaskam Halusinasi (Stuart dan Sundeen, 1995)

a) Teori Biokimia
Terjadi sebagai respons metabolism terhadap stress yang mengakibatkan
terlepasnya zat halusinogenik neurotic (buffofenon dan dimethytransferase)
b) Teori Psikoanalisis
Merupakam respons pertahanan ego untuk melawan rangsangan dari luar
yang mengancam dan ditekan untuk muncul dalam alam sadar.

C. Klasifikasi Halusinasi
1) Halusinasi dengar (akustik, auditorik), pasien itu mendengar suara yang
membicarakan, mengejek, menertawakan, atau mengancam padahal tidak ada
suara di sekitarnya.
2) Halusinasi lihat (visual), pasien itu melihat pemandangan orang, binatang atau
sesuatu yang tidak ada.
3) Halusinasi bau / hirup (olfaktori). Halusinasi ini jarang di dapatkan. Pasien yang
mengalami mengatakan mencium bau-bauan seperti bau bunga, bau kemenyan,
bau mayat, yang tidak ada sumbernya.
4) Halusinasi kecap (gustatorik). Biasanya terjadi bersamaan dengan halusinasi bau /
hirup. Pasien itu merasa (mengecap) suatu rasa di mulutnya.
5) Halusinasi singgungan (taktil, kinaestatik). Individu yang bersangkutan merasa
ada seseorang yang meraba atau memukul. Bila rabaab ini merupakan rangsangan
seksual halusinasi ini disebut halusinasi heptik.

D. Fase – Fase Halusinasi

1) Fase I Comforting (Ansietas sedang : halusinasi menyenangkan)
Karakteristik :
Kx mengalami perasaan, mendalam seperti ansietas, kesepian, rasa bersalah, dan
takut serta mencoba untuk berfokus pada pikiran menyenangkan untuk meredakan
ansietas. Individu mengenali bahwa pikiran-pikiran dan pengalaman sensori
berada dalam kendali kesadaran jika ansietas dapat ditangani non psikotik
Perilaku kx :
a. Tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai
b. Menggerakkan bibir tanpa suara
c. Pergerakan mata yang cepat
d. Respon verbal yang lambat
 e. Jika sedang asyik diam dan asyik sendiri

2) Fase II Cumdemning (Ansietas berat : halusinasi menjadi menjijikkan)

Karakteristik :
Pengalaman sensori menjijikkan dan menakutkan kx mulai lepas kendali dan
mungkin mencoba untuk mengambil jarak dirinya dengan sumber yang
dipersepsikan. Kx mungkin mengalami oleh pengalaman sensori dan menarik diri
dari orang lain Psikotik Ringan
Perilaku kx:
Meningkatnya tanda-tanda sistem syaraf otonom akibat ansietas seperti
peningkatan denyut jantung, pernafasan, TD. Rentang perhatian menyempit asyik
dengan pengalaman sensori dan kehilangan kemampuan membedakan halusinasi
dan realita.

3) Fase III Controlling (Ansietas berat : pengalaman sensori menjadi berkuasa)

Karakteristik :
Kx berhenti menghentikan perlawanan terhadap halusinasi dan menyerah pada
halusinasi tersebut. Isi halusinasi menjadi menarik. Kx mungkin mengalami
pengalaman kesepian jika sensori halusinasi berhenti psikotik
Perilaku kx :
a. Kemauan yang dikendalikan halusinasi akan lebih diikuti
b. Kesulitan dalam berhubungan dengan orang lain
c. Rentang perhatian hanya beberapa detik atau menit
d. Adanya tanda-tanda fisik ansietas berat, berkeringat, tremor, tidak mampu
mematuhi perintah

4) Fase IV Canquering (panik : umumnya menjadi melebur dalam halusinasinya)

Karakteristik :
Pengalaman sensori menjadi mengancam jika kx mengikuti perintah halusinasi.
Halusinasi berakhir dari beberapa jam/hari jika tidak ada intervensi terapeutik
psikotik berat
Perilaku kx :
a. Perilaku kekerasan
b. Agitasi
c. Menarik diri
d. Katatonia
e. Tidak mampu berespon terhadap perintah yang kompleks
f. Tidak mampu berespon lebih dari satu orang

E. Etiologi
Menurut Mary Durant Thomas (1991), Halusinasi dapat terjadi pada klien dengan
gangguan jiwa seperti skizoprenia, depresi atau keadaan delirium, demensia dan
kondisi yang berhubungan dengan penggunaan alkohol dan substansi lainnya.
Halusinasi adapat juga terjadi dengan epilepsi, kondisi infeksi sistemik dengan
gangguan metabolik. Halusinasi juga dapat dialami sebagai efek samping dari
berbagai pengobatan yang meliputi anti depresi, anti kolinergik, anti inflamasi dan
antibiotik, sedangkan obat-obatan halusinogenik dapat membuat terjadinya halusinasi
sama seperti pemberian obat diatas. Halusinasi dapat juga terjadi pada saat keadaan
individu normal yaitu pada individu yang mengalami isolasi, perubahan sensorik
seperti kebutaan, kurangnya pendengaran atau adanya permasalahan pada
 pembicaraan. Penyebab halusinasi pendengaran secara spesifik tidak diketahui namun
banyak faktor yang mempengaruhinya seperti faktor biologis , psikologis , sosial
budaya,dan stressor pencetusnya adalah stress lingkungan , biologis , pemicu masalah
sumber-sumber koping dan mekanisme koping.

F. Tanda Dan Gejala

a. Bicara, senyum, tertawa sendiri
b. Melihat dan merasa sesuatu yang tidak nyata
c. Ketakutan
d. Merusak diri sendiri, orang lain dan lingkungan
e. Tidak dapat membedakan hal yang nyata dan tidak nyata
f. Tidak dapat memusatkan perhatian (konsentrasi)
g. Pembicaraan kacau kadang tidak masuk akal
h. Sikap curiga dan bermusuhan
i. Menarik diri, menghindar dari orang lain
j. Sulit membuat keputusan
k. Mudah tersinggung, jengkel, marah
l. Muka merah, kadang pucat
m. Ekspresi wajah tegang
n. TD meningkat
o. Nafas terengah-engah
p. Nadi cepat
q. Banyak keringat

G. Faktor Predisposisi Dan Presipitasi

1) Faktor Predisposisi
Faktor predisposisi adalah faktor risiko yang mempengaruhi jenis dan jumlah
sumber yang dapat dibangkitkan oleh individu untuk mengatasi stress. Diperoleh
baik dari klien maupun keluarganya. Faktor predisposisi dapat meliputi factor
perkembangan, sosiokultural, biokimia, psikologis, dan genetik.
a) Faktor Perkembangan
Jika tugas perkembangan mengalami hambatan dan hubungan
interpersonal terganggu, maka individu akan mengalami stress dan
kecemasan.
b) Faktor Sosiokultural
Berbagai factor di masyarakat dapat menyebabkan seseorang merasa
disingkirkan, sehingga orang tersebut merasa kesepian di lingkungan yang
membesarkannya.
c) Faktor Biokimia
Mempunyai pengaruh terhadap terjadinya gangguan jiwa. Jika seseorang
mengalami stress yang berleihan, maka di dalam tubuhnya akan dihasilkan
suatu zat yang dapat bersifat halusinogenik nuorokimia seperti buffofenon dan
dimethytranferase (DMP).
d) Faktor Psikologis
Hubungan interpersonal yang tidak harmonis serta adanya peran ganda
bertentangan yang sering diterima oleh seseorang akan mengakibatkan stress
dan kecemasan yang tinggi dan berakhir pada gangguan orientasi realitas.
e) Faktor Genetik
 Gen yang berpengaruh dalam skizofrenia belum diketahui, tetapi hasil
studi menunjukkan bahwa factor keluarga menunjukkan hubungan yang
sangat berpengaruh pada penyakit ini.

2) Faktor Presipitasi
a) Biologis
Stresor biologis yang berhubungan dengan respon neurobilogi yang
maladaptive termasuk gangguan dalam putaran umpan balik otak yang
mengatur proses informasi dan abnormalisasi pada mekanisme pintu masuk
dalam otak yang mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara selektif
menghadapi rangsangan.
b) Stres Lingkungan
Secara biologis menetapkan terdapat ambang toleransi terhadap stress
yang berinteraksi terhadap stressor lingkungan untuk menentukan terjadi
gangguan perilaku.
c) Pemicu Gejala
Pemicu yang biasanya terdapat pada respon Neurobiologi yang
maladaptive berhubungan dengan kesehatan ( gizi buruk, infeksi)lingkungan
( rasa bermusuhan/lingkungan yang penuh kritik, gangguan dalam hubungan
interpersonal) sikap dan perilaku (keputusan dan kegagalan).

H. Manifestasi Klinis
Halusinasi penglihatan
Adapun perilaku yang dapat teramati sebagai berikut :
a. Tiba-tiba tampak gagap, ketakutan atau ditakuti oleh orang lain,benda mati atau
stimulus yang tidak Nampak.
b. Tiba-tiba berlari ke ruang lain.

I. Mekanisme Koping
1. Regresi
Menghindari stress, kecemasan dan menampilkan perilaku kembali seperti
perilaku perkembangan anak (Berhubungan dengan masalah proses informasi dan
upaya untuk menanggulangi ansietas.
2. Proyeksi
Keinginan yang tidak dapat ditoleransi,mencurahkan emosi pada orang
lain karena kesalahan yang dilakukan diri (sebagai upaya untuk menjelaskan
kerancauan persepsi)
3. Menarik Diri
Reaksi yang ditampilakan dapat berupa reaksi fisik maupun
psikolgis,reaksi fisik yaitu individu pergi atau lari menghindari sumber
stressor,misalnya menjauhi polusi,sumber infeksi gas beracun dan lain-
lain,sedangkan reaksi psikologis individu menunjukan perilaku apatis,mengisolasi
diri,tidak berminat,sering disertai rasa takut dan bermusuhan.

J. Rentang Respon neurologi ( Stuart dan sundeen 2008:302)

Respon Adaptif Respon Psikososial Respon Maladaptif

1. Pikiran logis 1. Distorsi pikiran 1. Delusi

2. Persepsi akurat 2. Ilusi 2. Halusinasi
3. Emosi konsisten 3. Emosi berlebihan yang 3. Kerusakan proses
dengan berkurang emosi
pengalaman 4. Perilaku aneh/tidak biasa 4. Perilaku disorganisasi
4. Perilaku sesuai 5. Menarik diri 5. Isolasi sosial
1) Respon adaptifadalah respon yang dapat diterima oleh norma-norma sosial budaya
yang berlaku. Dengan kata lain, individu tersebut dalam batas normal jika
menghadapi suatu masalah akan dapat memecahkan :
a. Pikiran logis adalah yang mengarah pada pengalaman
b. Persepsi akurat adalah pandangan yang tepat pada kenyataan
c. Emosi konsisten dengan pengalaman yaitu perasaan yang timbul dari pengalaman
ahli
d. Perilaku sesuai adalah sikap dan tingkah laku yang masih dalaam batas kewajaran
2) Respon psikososial
a. Distorsi pikiran adalah proses pikir yang menimbulkan gangguan
b. Ilusi adalah miss interprestasi atau penilaian yang salah tentang penerapan yang
benar-benar terjadi (Objek nyata) karena rangsangan panca indera
c. Emosi berlebihan yang berkurang
d. Perilaku aneh/tidak biasa adalah sikap tingkah laku yang melebihi batas
kewajaran
e. Menarik diri yaitu percobaan untuk menghindari interaksi dengan orang lain
3) Respon mal adaptif adalah respon individu dalam menyelesaikan masalah yang
menyimpang dari norma-norma sosial budaya dan lingkungan
a. Gangguan pikir/delusi : keyakinan atau penialian yang salah dan tidak dapat
dikoreksi, tidak sesuai dengan kenyataan dan kepercayaan yang berlaku dalam
lingkungan, masyarakat serta budaya tempat tinggal individu tersebut.
b. Halusinasi : gangguan persepsi dimana klien mempersepsikan sesuatu yang
sebenarnya tidak terjadi, suatu persepsi panca indra tanpa ada rangsangan dari
luar.
c. Kerusakan proses emosi adalah perubahan sesuatu yang timbul dari hati
d. Perilaku disorganisasi : merupakan suatu perilaku yang tidak sesuai atau tidak
berarti.
e. Isolasi sosial : merupakan suatu kondisi kesendirian yang dialami klien dan
diterima sebagai ketentuan dalam seseorang sebagai keadaan yang negaif atau
mengancam.
 POHON MASALAH

Gangguan persepsi sensori : Halusinasi

Isolasi sosial : Menarik Diri

Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah

(Stuart, Gail W. (2007))

II DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perubahan persepsi sensorik : halusinasi berhubungan dengan menarik diri
2. Isolasi sosial : menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah.

III RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

a. TUM :
Klien dapat mengontrol halusinasi yang dialaminya
1) TUK 1:
Kx dapat membina hubungan saling percaya
Kriteria Evaluasi :
Setelah 3x interaksi, klien menunjukkan tanda-tanda percaya pada perawat :
a. Ekspresi wajah bersahabat
b. Menunjukkan rasa senang
c. Ada kontak mata
d. Mau berjabat tangan
e. Mau menyebutkan nama
f. Mau menjawab salam
g. Mau duduk berdampingan dengan perawat
h. Bersedia mengungkapkan masalah yang dihadapi
Intervensi :
1. Sapa kx dengan ramah, baik verbal maupun non verbal
2. Perkenalkan nama, nama panggilan dan tujuan perawat berkenalan
3. Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang disukai klien
4. Buat kontrak yang jelas
5. Tunjukkan sikap jujur dan menepati janji setiap kali interaksi
6. Tunjukkan sikap empati dan menerima kx apa adanya
7. Berikan kx perhatian kebutuhan dasar kx
8. Tanyakan perasaan klien dan masalah yang dihadapi klien
9. Dengarkan dengan penuh perhatian ekspresi perasaan klien
10. Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaannya
11. Dengarkan ungkapan kx dengan sikap empati
2) TUK 2 :
 Klien dapat mengenal halusinasinya
Kriteria Evaluasi :
Setelah 3x interaksi klien menyebutkan:
a. Isi
b. Waktu
c. Frekuensi
d. Situasi dan kondisi yang menimbulkan halusinasi

Intervensi:

1. Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap

2. Observasi tingkah laku klien dengan halusinasi lihat. Jika menemukan klien
yang sedang halusinasi:
- Tanyakan apakah klien mengalami sesuatu (halusinasi lihat)
- Jika klien menjawab ya. Tanyakan apa yang sedang dialaminya
- Katakan bahwa perawat percaya klien mengalami hal tersebut, namun
perawat sendiri tidak mengalaminya (dengan nada bersahabat tanpa
menuduh atau menghakimi)
- Katakan bahwa ada klien lain yang mengalami hal yang sama
- Katakan bahwa perawat akan membantu klien

Jika klien tidak sedang berhalusinasi klarifikasi tentang adanya pengalaman

halusinasi, diskusikan dengan klien :

- Isi, waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi (pagi, siang, sore, malam
atau sering dan kadang-kadang)
- Situasi dan kondisi yang menimbulkan atau tidak menimbulkan halusinasi.

Kriteria Evaluasi

Setelah 3x interaksi klien menyatakan perasaan dan respon yang saat mengalami
halusinasi

- Marah
- Takut
- Sedih
- Senang
- Cemas
- Jengkel

Intervensi :

1. Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi dan beri
kesempatan untuk mengungkapkan perasaannya
2. Diskusikan dengan klien apa yang dilakukan untuk mengatasi perasaan
tersebut
3. Diskusikan tentang dampak yang akan dialaminya bila klien menikmati
halusinasinya.
3) TUK 3 :
Klien dapat mengontrol halusinasinya
Kriteria Evaluasi :
a. Setelah 3x interaksi klien menyebutkan tindakan yang biasanya dilakukan
untuk mengendalikan halusinasinya
 b. Setelah 3x interaksi klien menyebutkan cara baru mengontrol halusinasi lihat
c. Setelah 3x interaksi klien dapat memilih dan memperagakan cara mengatasi
halusinasi lihat
d. Setelah 3x interaksi klien melaksanakan cara yang telah dipilih untuk
mengendalikan halusinasinya.
e. Setelah 3x pertemuan klien mengikuti terapi aktivitas kelompok.

Intervensi :

1. Identifikasi bersama klien cara atau tindakan yang dilakukan jika terjadi
halusinasi (tidur, marah, menyibukkan diri dll)
2. Diskusikan cara yang digunakan klien.
- Jika cara yang digunakan adaptif beri pujian
- Jika cara yang digunakan maladaptive diskusikan kerugian cara tersebut
3. Diskusikan cara baru untuk memutuskan/mengontrol timbulnya halusinasi:
- Katakan pada diri sendiri bahwa ini tidak nyata (saya tidak mau melihat
pada saat halusinasi terjadi)
- Menemui orang lain (perawat/teman/anggota keluarga) untuk
menceritakan tentang halusinasinya
- Membuat dan melaksanakan jadwal kegiatan sehari-hari yang telah
disusun
- Meminta keluarga/teman/perawat menyapa jika sedang berhalusinasi
4. Bantu klien memilih cara yang sudah dianjurkan dan latih untuk mencobanya
5. Beri kesempatan untuk melakukan cara yang dipilih dan dilatih
6. Pantau pelaksanaan yang terpilih dan dilatih. Jika berhasil beri pujian
7. Anjurkan klien mengikuti terapi aktivitas kelompok, orientasi realita,
stimulasi persepsi
4) TUK 4 :
Klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya
Kriteria Evaluasi:
a. Setelah 3x pertemuan keluarga. Keluarga menyatakan setuju untuk mengikuti
pertemuan dengan perawat
b. Setelah 3x interaksi keluarga menyebutkan pengertian, tanda dan gejala.
proses terjadinya halusinasi dan tindakan untuk mengendalikan halusinasi

Intervensi:

1. Buat kontrak dengan keluarga untuk pertemuan (waktu, tempat dan topic)
2. Diskusikan dengan keluarga (pada saat pertemuan keluarga/kunjungan rumah)
- Pengertian halusinasi
- Tanda dan gejala halusinasi
- Proses terjadinya halusinasi
- Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk memutus halusinasi
- Obat-obatan halusinasi
- Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi di rumah (beri kegiatan,
jangan biarkan sendiri, makan sendiri, bepergian bersama, memantau
obat-obatan dan cara pemberiannya untuk mengatasi halusinasi)
- Beri informasi waktu control ke rumah sakit dan bagaimana cara mencari
bantuan jika halusinasi tidak dapat diatasi di rumah
5) TUK 5:
Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik
 Kriteria Evaluasi:
a. Setelah 3x interaksi klien menyebutkan :
- Manfaat minum obat
- Kerugian tidak minum obat
- Nama, warna, dosis, efek terapi dan efek samping obat
b. Setelah 3x interaksi klien mendemonstrasikan penggunaan obat dengan benar
c. Setelah 3x interaksi klien menyebutkan akibat berhenti minum obat tanpa
konsultasi dokter

Intervensi:

1. Diskusikan dengan klien tentang manfaat dan kerugian tidak minum obat,
nama, warna, dosis, cara, efek terapi dan efek samping penggunaan obat
2. Pantau klien saat penggunaan obat
3. Beri pujian jika klien menggunakan obat dengan benar
4. Diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi dengan dokter
5. Anjurkan klien untuk konsultasi kepada dokter/perawat jika terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan.

IV PELAKSANAAN KEGIATAN
Implementasi adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik
(Nursalam 2001)
Ada tiga tahapan dalam tindakan keperawatan yaitu:
1. Persiapan
a. Review antisipasi tindakan keperawatan
b. Menganalisa dan keterampilan yang diperlukan
c. Mengetahui komplikasi yang timbul
d. Mempersiapkan lingkungan yang kondusif
2. Intervensi
a. Independen
Suatu kegiatan yang dilakukan oleh perawat tanpa petunjuk dan perintah
dari dokter atau tenaga kesehatan lainnya
b. Independen
Menjelaskan suatu kegiatan yag memerlukan suatu kerjasama dengan
tenaga kesehatan lainnya
c. Dependen
Berhubungan dengan pelaksanaan rencana tindakan medis
3. Dokumentasi
Pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti oleh pencatatan yang lengkap
dan akurat terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan

V EVALUASI KEPERAWATAN
Evaluasi adalah intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang
menandakan seberapa jauh keberhasilan yang telah dicapai dari dignosa keperawatan,
rencana tindakan dari pelaksanaan.Adapun hal-hal yang dievaluasi pada klien dengan
perubahan sensori persepsi halusinasi bagi klien dan keluarga adalah sebagai berikut:
1) Klien
a. Klien mampu menyebutkan perasaan saat terjadi halusinasi
b. Klien mampu membedakan hal yang nyata dan hal yang tidak nyata
c. Kllien mampu menjelaskan waktu isi frekuensi muncul halusinasi
 d. Klien mampu menyebutkan dosis,nama,manfaat dan efek samping obat
e. Klien mampu mengontrol terjadinya halusinasi
f. Klien mampu untuk tidak melukai diri sendiri,orang lain dan lingkungan
2) Keluarga
a. Keluarga mampu mengidentifikasi gejala halusinasi
b. Keluarga mampu mengetahui cara merawat klien (cara mengontrol halusinasi dan
obat yang diminum
c. Keluarga memberi dukungan perawatan klien.

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Masalah : Halusinasi penglihatan

Pertemuan : Pertama

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi klien
Kx merasa bingung, kx gelisah, merasa ketakutan
2. Diagnosa keperawatan
Perubahan persepsi sensorik : halusinasi berhubungan dengan menarik diri
3. Tujuan khusus
a. Klien dapat membina hubungan saling percaya
b. Klien dapat mengenal halusinasi
4. Tindakan keperawatan
a. Membina hubungan saling percaya
- Sapa kx dengan ramah baik verbal maupun non verbal
- Perkenalkan diri dengan sopan
- Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan
- Jelaskan tujuan pertemuan
- Tunjukkan sikap empati dan menerima kx apa adanya
- Berikan pada kx, perhatian kebutuhan dasar kx
- Beri kesempatan kepada kx untuk mengungkapkan perasaannya
- Dengarkan ungkapan px dengan sikap empati
b. Kx dapat mengontrol halusinasi
- Adakan kontak sering dan singkat secara jelas
- Observasi tingkah laku px terkait dengan halusinasi
- Bantu kx mengenal halusinasinya
- Diskusikan dengan px apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi

B. STRATEGI KOMUNIKASI
a. Fase Orientasi
1. Salam terapeutik :
“Selamat pagi ibu, perkenalkan nama saya IFRAHATUL ISTIANAH, saya
dipanggil iif, saya akan merawat ibu selama di RSJ Menur. Nama ibu siapa, ibu
senang dipanggil siapa ?”
2. Evaluasi/validasi :
“Bagaimana perasaan mbak selama ini ?”
3. Kontrak :
“Bagaimana kalau sekarang kita berbincang-bincang tentang bayangan yang
mbak lihat ? berapa lama kita akan berbincang ? bagaimana kalau 10 menit ?
 dimana tempat yang menurut mbak cocok untuk kita berbincang-bincang ?
Bagaimana kalau di sini saja ?”

b. Fase Kerja
“Coba mbak ceritakan bayangan yang sering mbak lihat ? Apakah mbak bisa melihat
bayangan tersebut ? Kalau mbak melihat bayngan apa ? kapan saja mbak melihat
bayangan itu ? Situasi yang bagaimana yang menjadi pencetus munculnya bayangan
tersebut ? Berapa kali mbak melihat bayangan itu ? Apakah mbak merasa terganggu ?
Apa yang mbak lakukan pada saat melihat bayangan tersebut ? Bagaiamana perasaan
mbak ketika melihat bayangan itu ?”

c. Terminasi
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi subyektif (klien):
saya senang sekali mbak sudah menceritakan bayangan yang mbak lihat.
Bagaimana perasaan mbak setelah kita berbincang-bincang ?
2. Evaluasi obyektif :
jadi seperti mbak katakan seperti tadi bayangan yang mbak lihat, bayangan
muncul saat …., dalam sehari bayangan muncul sebanyak, dan yang mbak
rasakan …, yang dilakukan setelah melihat bayangan tersebut.
3. Tindak lanjut :
Kalau mbak melihat bayangan itu lagi mbak panggil perawat agar dibantu oleh
perawat.
4. Kontrak yang akan datang
Nanti kita berbincang-bincang lagi ya mbak, kita akan diskusikan bagaimana
bayangan itu dikendalikan ? bagaiamana kalau kita bercakap-cakap di depan TV ?

Pertemuan II
1. Kondisi Klien
- Kx tampak menyendiri
- Kx mengatakan melihat bayangan seperti kobaran api
2. Diagnosa Keperawatan
Perubahan persepsi sensorik : halusinasi berhubungan dengan menarik diri
3. Tujuan
Kx dapat mengontrol halusinasinya.
4. Tindakan Keperawatan
- Diskusikan dengan klien cara yang dilakukan selama ini untuk mengontrol
halusinasinya
- Diskusikan manfaat dan kerugian cara yang dilakukan selama ini
- Diskusikan dengan kx cara baru mengontrol halusinasinya
5. Strategi komunikasi
Orientasi:
“assalamu’alaikum D. saya perawat yang akan merawat D. nama saya SS, senang
dipanggil S. nama D siapa? Senang di panggil apa”
“bagaimana perasaan D hari ini? Apa keluhan D saat ini”
“baiklah, bagaimana kalau kita bercakap-cakap tentang sesuatu yang D lihat selama ini
tetapi yang tidak ada wujudnya? Dimana kita duduk ? di ruang tamu? Berapa lama?
Bagaimana kalau 30 menit”
Kerja :
“ apakah D melihat sesuatu tanpa ada wujudnya? Apa yang dikatakan bayangan itu?”
 “apakah terus menerus terlihat atau sewaktu-waktu? Kapan yang paling sering D lihat?
Berapa kali sehari D alami? Pada keadaan apa bayangan itu terlihat? Apakah pada waktu
sendiri?”
“apa yang dirasakan pada saat melihat bayangan itu?”
“Apa yang D lakukan saat melihat bayangan itu? Apakah dengan cara itu bayangan-
bayangan itu hilang? Bagaimana kalau kita belajar cara-cara untuk mencegah bayangan-
bayangan itu muncul?”
“D, ada empat cara untuk mencegah bayangan itu muncul. Pertama, dengan menghardik
bayangan tersebut. Kedua, dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain. Ketiga,
melakukan kegiatan yang sudah terjadwal, dan yang keempat minum obat dengan
teratur.”
“bagaimana kalau kita belajar satu cara dulu, yaitu dengan menghardik”.
“caranya sebagai berikut: saat bayangan-bayangan itu muncul langsung D bilang, pergi
saya tidak mau lihat,… saya tidak mau lihat. Kamu bayangan palsu. Begitu di ulang-
ulang sampai bayangan itu tak terlihat lagi. Coba D peragakan! Nah begitu…! coba lagi!
Ya bagus D sudah bisa”
Terminasi :
“bagaimana perasaan D setelah peragaan tadi?” kalau bayangan-bayangan itu muncul
lagi, silahkan coba cara tersebut! Bagaimana kalau kita buat jadwal latihannya. Mau jama
berapa saja latihannya? (saudara masukkan kegiatan latihan menghardik halusinasi
dalaam jadwal kegiatan harian pasien). bagaimana dengan cara yang kedua? Jam berapa
D? bagaimana kalau dua jam lagi? Berapa lama kita akan berlatih? Dimana tempatnya?”
“baiklah, sampai jumpa. Assalamu’alaikum”
1. Evaluasi subyektif :Bagaimana perasaan mbak setelah kita berbincang-
bincang?
2. Evaluasi obyektif : Jadi ada empat cara untuk mengendalikan halusinasi
- Pertama : Menghindari halusinasi
- Kedua : Berbincang-bincang dengan orang lain
- Ketiga : Mengatur aktivitas sehingga tidak ada waktu luang
- Keempat : Minum obat teratur
3. Tindak lanjut : Mbak kalau bayangan itu muncul lagi langsung mbak
mencoba cara-cara yang saya sebutkan tadi.
4. Kontrak yang akan datang : Nanti kita bercakap-cakap lagi ya mbak, kita akan
diskusikan obat-obatan yang akan mbak minum. Untuk mengatasi bayangan yang
mbak lihat dan menganggu mbak. Nanti kita bercakap-cakap di sini, ya ?

Pertemuan III
1. Kondisi Klien
- Kx tampak menyendiri
- Kx mengatakan melihat bayangan seperti kobaran api
2. Diagnosa Keperawatan
Perubahan persepsi sensorik : halusinasi berhubungan dengan menarik diri
3. Tujuan Khusus
Klien dapat :
a. Membina hubungan saling percaya
b. Menghilangkan halusinasi px secara bertahap
c. Meningkatkan rasa kepercayaan diri px secara bertahap
d. Mendapat dukungan :
1) Motivasi keluarga untuk memberikan dukungan keadaan yang dialami px
 2) Anjurkan keluarga menjenguk px lebih sering
e. Berpartisipasi secara mandiri dengan minum obat secara benar bagi kesembuhan
4. Tindakan Keperawatan
Berpartisipasi secara mandiri dengan minum obat secara benar bagi kesembuhan.
a. Jelaskan pentingnya bercakap – cakap dengan orang lain
5. strategi Komunikasi
Orientasi :
“assalamu’alaikum D. bagaimana perasaan D hari ini?Apakah bayangan-bayangan itu
masih muncul?apakah sudah di pakai cara yang telah kita latih?berkurangkan suara-
suaranya.Bagus!sesuai janji kita tadi saya akan latih cara kedua untuk mengontrol
halusunasi dengan bercakap-cakap dengan orang lain. Kita akan latihan selama 20 menit.
Mau di mana? Di sini saja?
Kerja :
“cara kedua untuk mencegah/mengontrol halusinasi yang lain adalah dengan bercakap-
cakap dengan orang lain. Jadi kalau mulai melihat bayangan itu,langsung saja cari teman
untuk di ajak ngobrol. Minta teman untuk mengobrol dengan D. contohnya begini :…
tolong,saya mulai melihatb bayangan itu.ayo ngobrol dengan saya! Atau kalau ada orang
di rumah misalnya kakak D katakana : kak,ayo ngobrol dengan D.D sedang lihat
bayangan.begitu D. coba \D lakukan seperti saya tadi lakukan. Ya.begitu. Bagus! Coba
sekali lagi! Bagua! Nah,latih terus ya D!’’
Terminasi :
“bagaimana perasaan D setelah ini?jadi sudah ada berapa cara yang D pelajari untuk
mencegah bayangan itu?Bagus,cobalah kedua cara ini kalau D mengalami halusinasi
lagi.bagaimana kalau kita masukkan dalam jadwal kegiatan harian D.mau jam berapa
latihan bercakap-cakap?nah,nanti lakukan secara teratur serta sewakyu-sewaktu bayangan
itu muncul! Besok pagi saya akan kesini lagi.bagaimana kalau kita latih cara yang ketiga
yaitu melakukan aktifitas terjadwal. mau jam berapa?bagaimana kalau jam 10.00? mau
dimana? Disini lagi? Sampai besok ya.Assalamu’alaikum”

Pertemuan IV
1. Kondisi Klien
- Kx tampak menyendiri
- Kx mengatakan melihat bayangan seperti kobaran api
2. Diagnosa Keperawatan
Perubahan persepsi sensorik : halusinasi berhubungan dengan menarik diri
3. Tujuan Khusus
Klien dapat :
a. Membina hubungan saling percaya
b. Menghilangkan halusinasi px secara bertahap
c. Meningkatkan rasa kepercayaan diri px secara bertahap
d. Mendapat dukungan :
a. Motivasi keluarga untuk memberikan dukungan keadaan yang dialami px
b. Anjurkan keluarga menjenguk px lebih sering
e. Berpartisipasi secara mandiri dengan minum obat secara benar bagi kesembuhan
4. Tindakan Keperawatan
Jelaskan pentingnya membuat jadwal
5. strategi komunikasi
Orientasi :
“assalamu’alaikum D. bagaimana perasaan D hari ini? Apakah bayangan –bayangan itu
masih muncul? Apakah sudah dipakai 2 cara yang telah kita latih? Bagaimana hasilnya?
 Bagus! Sesuai janji kita, hari ini kita akan belajar cara yang ketiga untuk mencegah
halusinasi yaitu melakukan kegiatan terjadwal. Berapa lama kita bicara? Bagaimana
kalau 30 menit? Baiklah.”
Kerja :
“apa saja yang biasa D lakukan ? pagi-pagi apa kegiatannya, terus jam berikutnya (terus
ajak sampai didapatkan kegiatannya sampai malam). Waah banyak sekali kegiatannya.
Mari kita latih dua kegiatan hari ini (latih kegiatan tersebut). Bagus sekali D bisa
lakukan. Kegiatan ini dapat D lakukan untuk mencegah bayangan tersebut muncul.
Kegiatan yang lain akan kita latih lagi agar dari pagi sampai malam ada kegiatan.
Terminasi :
“bagaimana perasaan D setelah kita bercakap-cakap? Cara yang ketiga untuk mencegah
bayangan-bayangan? Bagus sekali! Coba sebutkan tiga cara yang telah kita latih untuk
mencegah bayangan-bayangan. Bagus sekali. Mari kita masukkan dalam jadwal kegiatan
harian D. coba lakukan sesuai jadwal ya! (saudara dapat melatih aktivitas pada
pertemuan berikut sampai terpenuhi seluruh aktivitas dari pagi sampai malam)
bagaimana kalau menjelang makan siang nanti, kita membahas cara minum obat yang
baik serta guna obat. Mau jam berapa? Bagaimana kalau jam 12.00 pagi? Di ruang
makan ya! Sampai jumpa. Wassalamu’alaikum.

Pertemuan ke V
1. Kondisi Klien
- Kx tampak menyendiri
- Kx mengatakan melihat bayangan seperti kobaran api
2. Diagnosa Keperawatan
Perubahan persepsi sensorik : halusinasi berhubungan dengan menarik diri
3. Tujuan Khusus
Klien dapat :
a. Membina hubungan saling percaya
b. Menghilangkan halusinasi px secara bertahap
c. Meningkatkan rasa kepercayaan diri px secara bertahap
d. Mendapat dukungan :
1. Motivasi keluarga untuk memberikan dukungan keadaan yang dialami px
2. Anjurkan keluarga menjenguk px lebih sering
e. Berpartisipasi secara mandiri dengan minum obat secara benar bagi kesembuhan
4. Tindakan Keperawatan
Jelaskan pentingnya minum obat secara teratur
5. Strategi Komunikasi
Orientasi :
“Assaluma’alaikum D. Bagaimana perasaan hariini?apakah bayangan-bayangan masih
muncul?
“Apakah sudah di pakai?tiga cara yang telah kita latih?apakah jadwal kegiatannya sudah
di laksanakan?apakah pagi ini sudah minum obat?baik.hari ini kita akan mendiskusikan
tentang obat-obatan yang D minum.kita akan diskusi selama 20 menit sambil menunggu
makan siang.di sini saja ya D?”

Kerja :
“D adakah bewdanya setelah minum obat secara teratur.apakah bayangan-bayangan itu
berkurang/hilang?minum obat sangat penting supaya bayangan-bayangan itu yang D lihat
dan mengganggu selama ini tidak muncul lagi.barapa macam yang D minum?(perawat
menyiapkan obat pasien).ini yang warna orange(CPZ) tiga kali sehari jam 7 pagi,jam 1
 siang dan jam 7 malam gunanya untuk menghilangkan bayangan-bayangan.ini yang
putih(THP) 3 kali sehari jam nya sama gunanya untuk rileks dan tidak kaku.sedangkan
yang merah jambu(HP) 3 kali sehari jam nya sama gunanya untuk pikiran biar
tenang.kalau bayangan-bayangan itu sudah hilang obatnya tidah boleh di
berhentikan.nanti konsultasikan dengan dokter,sebab kalau putus obat,D akan kambuh
dan sulit untuk mengembalikan ke keadaan semulanya.kalau obat habis D bisa minta ke
dokter untuk mendapatkan obat lagi.D juga harus teliti saat menggunakan obat-obatan
ini.pastikan obatnya benar,artinya D harus memastikan bahwa itu obat yang benar-benar
punya D.jangan keliru dengan obat milik orang lain.baca nama kemasannya.pastikan obat
di minum pada waktunya,dengan cara yang benar.yaitu di minum sesudah makan dan
tepat jamnya.D juga harus perhatikan berapa jumlah obat sekali minum dan harus cukup
minum 10 gelas per hari”.

Terminasi :
“bagaimana perasaan D setelah kita bercakap-cakap tentang obat?sudah berapa cara yang
kita latih untuk mencegah bayangan itu.coba sebutkan! Bagus! (jika jawaban benar).mari
kita masukkan jadwal minum obatnya pada jadwal kegiatan D. jangan lupa pada
waktunya minbta obat pada perawat kalau di rumah.nah,makanan sudah datang.besok
kita ketemu lagi untuk melihat manfaat 4 cara mencegah bayangan yang telah kitra
bicarakan.mau jam berapa?bagaimana kalau jam 10.00.sampai
jumpa.wassalamu’alaikum.

VI PENGKAJIAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN HALUSINASI

1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses keperawatan.
Tahap pengkajian terdiri atas pengumpulan data, pengelompokan data atau analisa
data dan perumusan masalah kebutuhan atau masalah klien. Data yang dikumpulkan
meliputi data biologis, psikologis, sosial dan spiritual. Pengelompokan data pada
pengkajian kesehatan jiwa dapat pula berupa faktor predisposisi, faktor presipitasi,
penilaian terhadap stresor, sumber koping, dan kemampuan koping yang dimiliki
klien. Data dikumpulkan dari berbagai sumber data yaitu sumber data primer (klien),
sumber data sekunder seperti keluarga, teman dekat klien, tim kesehatan, catatan
dalam berkas dokumen medis klien dan hasil pemeriksaan. Pengumpulan data
dilakukan dengan cara observasi, wawancara dan pemeriksaan fisik.
2. Isi pengkajian meliputi :
I. Identitas klien

Nama, umur, tanggal masuk, tanggal pengkajian, informan, No. RM.

II. Keluhan utama/alasan masuk

Apa penyebab klien masuk RS, apa yang telah dilakukan untuk mengatasi

masalah klien dan bagaimana hasilnya.

III. Faktor Presipitasi

 a) Riwayat timbulnya gejala gangguan jiwa

b) Penyebab munculnya gejala tersebut

c) Yang dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini

d) Bagaimana hasilnya

IV. Faktor predisposisi

a. Apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa

lalu,pengobatan yang pernah dilakukan, riwayat penganiayaan fisik, seksual,

penolakan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal, baik itu

dilakukan, dialami, disaksikan oleh klien, apakah ada anggota keluarga yang

mengalami gangguan jiwa, pengalaman yang tidak menyenangkan.

V. Pemeriksaan/Keadaan Fisik

Ukur tanda vital, TB, BB. Tanyakan apakah ada keluhan fisik yang dirasakan.

VI. Aspek psikososial

1) Genogram

Pembuatan genogram minimal 3 generasi yang menggambarkan hubungan

klien dengan keluarga, masalah yang terkait dengan komunikasi,

pengambilan keputusan, pola asuh, pertumbuhan individu dan keluarga.

2) Konsep diri

a. Citra tubuh

Tanyakan dan observasi tentang persepsi klien terhadap tubuhnya,

bagian yang disukai dan tidak disukai.

b. Identitas diri

Tanyakan dan observasi tentang status dan posisi klien sebelum

dirawat, kepuasan terhadap status dan sebagai laki-laki atau

perempuan.

c. Peran

Tanyakan tugas yang diemban dalam keluarga, kelompok, masyarakat

dan kemampuan klien melaksanakannya.

d. Ideal diri
 Tanyakan harapan terhadap tubuh klien, posisi, status, tugas/peran.

e. Harga diri

Tanyakan dan nilai melalui observasi lingkungan hubungan klien

dengan orang lain sesuai dengan kondisi nomor 2 (a), (b), (c) dan

penilaian/penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupan klien.

3) Hubungan social

Tanyakan siapa orang terdekat dalam kehidupan klien, kegiatan di

masyarakat.

4) Spiritual

Tanyakan nilai dan keyakinan serta kegiatan ibadah klien.

VII. Status mental

1) Penampilan; penggunaan dan ketepatan cara berpakaian.

2) Pembicaraan; cepat, keras, gagap, membisu, apatis, lambat, inkoheren, atau

tidak dapat memulai pembicaraan.

3) Aktivitas motorik; nampak adanya kegelisahan, kelesuan, ketegangan,

gelisah, agitasi, tremor, TIK, grimasum, kompulsif

4) Afek dan emosi ;

Afek : sedih, putus asa, gembira, ketakutan, khawatir.

Emosi ; datar, tumpul, labil, tidak sesuai.\

5) Interaksi selama wawancara; bermusuhan, kooperatif / tidak, mudah

tersinggung, curiga,kontak mata kurang, defensif.

6) Persepsi sensori : Klien mendengar suara dan bunyi yang tidak berhubungan

dengan stimulus nyata dan orang lain tidak mendengar, kadang suara yang

didengar bisa menyenangkan tetapi kebanyakan tidak menyenangkan,

menghina bisa juga perintah untuk melakukan sesuatu yang berbahaya baik

diri sendiri, orang lain, maupun lingkungan. Biasanya terjadi pada pagi,

siang, sore, malam hari atau pada saat klien sedang sendiri.

7) Proses pikir; sirkumstansial, tangensial, kehilangan asosiasi, flight of ideas,

bloking, perseverasi.
 8) Isi pikir; obsesi, phobia, hipokondria, depersonalisasi, waham, pikiran

magis, ide yang terkait.

9) Tingkat kesadaran; orientasi orang, waktu, tempat jelas, bingung, sedasi,

stupor.

10) Memori; apakah klien mengalami gangguan daya ingat jangka panjang,

jangka pendek, saat ini, ataupun konfabulasi.

11) Tingkat konsentrasi dan berhitung; observasi kemampuan klien

berkonsentrasi, berhitung.

12) Kemampuan penilaian; berikan pilihan tindakan yang sederhana. apakah

klien membuat keputusan atau harus dibantu.

13) Daya tilik diri; apakah klien menerima atau mengingkari penyakitnya,

menyalahkan orang lain atas penyakitnya.

VIII. Kebutuhan persiapan pulang

Observasi kemampuan klien akan mandi, BAB/BAK, makan, berpakaian,

istirahat, tidur, penggunaan obat, pemeliharaan kesehatan, aktivitas didalam dan

diluar rumah.

IX. Mekanisme koping

Tanyakan tentang koping klien dalam mengatasi masalah baik yang adaptif

maupun yang maladaptif.

X. Masalah psikososial dan lingkungan

Apakah ada masalah dengan dukungan kelompok, lingkungan, pendidikan,

pekerjaan, perumahan, ekonomi, dan pelayanan kesehatan.

XI. Aspek Pengetahuan

Mengkaji kurang pengetahuan klien tentang penyakit jiwa, faktor presipitasi,

koping, sistem pendukung, penyakit fisik, obat-obatan.

XII. Aspek medis

Tuliskan diagnosa medik klien, tulis obat-obatan klien

XIII. ANALISA DATA

Pengelompokan data sesuai dengan apa yang telah dikaji dalam pengkajian
 XIV. DAFTAR MASALAH/DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tulislah semua masalah keperawatan yang muncul pada masing-masing item di

pengkajian. Bila ada masalah keperawatan yang sama tulis salah satu saja.

XV. POHON MASALAH

Untuk diagnose tunggal maupun ganda untuk penentuan diagnose keperawatan

ditentukan dengan pembuatan pohon masalah terdiri dari efek, core problem,

etiologi, dan masalah lain.

XVI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Yang dimaksud dengan prioritas adalah diagnose keperawatan atau

masalah kolaboratif yang apabila dilakukan intervensi akan menghambat

kemajuan untuk mencapai hasil atau akan berpengaruh negative.

Diagnosa penting merupakan diagnose keperawatan atau masalah

kolaboratif dimana pengobatannya dapat di tangguhkan pada waktu lain tanpa

menurunkan status fungsional yang ada.

Cara penentuan prioritas diagnose keperawatan:

1. Alasan MRS

2. Mengancam nyawa

3. Aktual

4. Dominan

DAFTAR PUSTAKA

Directorat Kesehatan Jiwa, Dit. JenYan. Kes. Dep. Kes R.I. Keperawatan Jiwa. Teori dan
Tindakan Keperawatan Jiwa, 2003.

Keliat Budi, Anna, Peran Serta Keluarga Dalam Perawatan Klien Gangguan Jiwa, EGC, 1998

Keliat Budi Anna, dkk, Proses Keperawatan Jiwa, EGC, 1987

Maramis, W.F, Ilmu Kedokteran Jiwa, Erlangga Universitas Press, 1990

Rasmun, Keperawatan Kesehatan Mental Psikiatri Terintegrasi dengan Keluarga, CV. Sagung
Seto, 2007

Residen Bagian Psikiatri UCLA, Buku Saku Psikiatri, EGC, 1997

Stuart & Sunden, Pocket Guide to Psychiatric Nursing, EGC, 2001