LP Dan Askep Ruang Kunti - Ketut Elfirasani - 0069 - Ners B

KUMPULAN LAPORAN PENDAHULUAN DAN
ASUHAN KEPERAWATAN JIWA DI RUANG KUNTI

UPTD RSJ PROVINSI BALI PADA TANGGAL 3-21 MEI 2021
Oleh:
KETUT ELFIRASANI
(P07120320069)
KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI PROFESI NERS
2021
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN DEFISIT PERAWATAN DIRI
Oleh:
KETUT ELFIRASANI
(P07120320069)
KELAS B / PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI PROFESI NERS
2021
PASIEN DENGAN DEFISIT PERAWATAN DIRI
A. Pengertian Defisit Perawatan Diri

Defisit perawatan diri adalah kurangnya perawatan diri pada pasien
dengan gangguan jiwa terjadi akibat adanya perubahan proses pikir
sehingga kemampuan untuk melakukan aktivitas perawatan diri menurun.
Kurang perawatan diri terlihat dari ketidakmampuan merawat kebersihan
diri antaranya mandi, makan minum secara mandiri, berhias secara
mandiri, serta toileting (BAK/BAB) (Damaiyanti, 2012).
Defisit perawatan diri adalah gangguan kemampuan melakukan
aktivitas perawatan diri (mandi, berhias, makan serta toileting) kegiatan itu
harus bisa dilakukan secara mandiri (Direja, 2011). Sedangkan menurut
SDKI (2017) defisit perawatan diri adalah tidak mampu melakukan atau
menyelesaikan aktivitas perawatan diri. Kurang perawatan diri adalah
kondisi dimana seseorang tidak mampu melakukan perawatan kebersihan
untuk dirinya (Tarwoto dan Wartonah, 2015).
Kurangnya perawatan diri pada pasien dengan gangguan jiwa
terjadi akibat adanya perubahan proses pikir sehingga kemampuan untuk
melakukan aktivitas perawatan diri menurun (Keliat dkk, 2014).
B. Etiologi
Menurut Tarwoto dan Wartonah (2015), penyebab kurang
perawatan diri adalah kelelahan fisik dan penurunan kesadaran. Menurut
Depkes RI (2010), penyebab kurang perawatan diri adalah:
a. Faktor Predisposisi
1. Perkembangan Keluarga terlalu melindungi dan memanjakan klien
sehingga perkembangan inisiatif terganggu.
2. Biologis Penyakit kronis yang menyebabkan klien tidak mampu
melakukan perawatan diri.
3. Kemampuan Realitas Turun Klien dengan gangguan jiwa dengan
kemampuan realitas yang kurang menyebabkan ketidakpedulian
dirinya dan lingkungan termasuk perawatan diri.
4. Sosial Kurang dukungan dan latihan kemampuan perawatan diri
lingkungannya. Situasi lingkungan mempengaruhi latihan
kemampuan dalam perawatan diri.
b. Faktor Presivitasi
Faktor presivitasi defisit perawatan diri adalah kurang penurunan
motivasi, kerusakan kognisi atau perceptual, cemas, lelah/lemah yang
dialami individu sehingga menyebabkan individu kurang mampu
melakukan perawatan diri. Menurut Depkes RI (2010) faktor-faktor yang
mempengaruhi personal hygiene adalah:
1) Body Image Gambaran individu terhadap dirinya sangat mempengaruhi
kebersihan diri misalnya dengan adanya perubahan fisik sehingga individu
tidak peduli dengan kebersihan dirinya.
2) Praktik Sosial Pada anak-anak selalu dimanja dalam kebersihan diri, maka
kemungkinan akan terjadi perubahan pola personal hygiene.
3) Status Sosial Ekonomi Personal hygiene memerlukan alat dan bahan
seperti sabun, pasta gigi, sikat gigi, shampo, alat mandi yang semuanya
memerlukan uang untuk menyediakannya.
4) Pengetahuan Pengetahuan personal hygiene sangat penting karena
pengetahuan yang baik dapat meningkatkan kesehatan. Misalnya pada
pasien penderita diabetes mellitus ia harus menjaga kebersihan kakinya.
5) Budaya Di sebagian masyarakat jika individu sakit tertentu tidak boleh
dimandikan.
6) Kebiasaan Seseorang Ada kebiasaan orang yang menggunakan produk
tertentu dalam perawatan diri seperti penggunaan sabun, sampo dan lain-
lain.
7) Kondisi fisik atau psikis Pada keadaan tertentu/sakit kemampuan untuk
merawat diri berkurang dan perlu bantuan untuk melakukannya.
C. Rentang Respon
Adaptif Maladaptif
Pola perawatan diri Kadang perawatan tidak melakukan

seimbang diri tidak seimbang perawatan diri
Gambar 1. Rentang Respon Defisit Perawatan Diri

Keterangan :
1. Pola perawatan diri seimbang : saat klien mendapatkan stresor dan mampu
untuk berperilaku adaptif, maka pola perawatan yang dilakukan klien
seimbang, klien masih melakukan perawatan diri.
2. Kadang perawatan diri kadang tidak : saat klien mendapatkan stresor
kadang kadang klien tidak memperhatikan perawatan dirinya.
3. Tidak melakukan perawatan diri : klien mengatakan dia tidak peduli
dan tidak bisa melakukan perawatan saat stresor.
Mekanisme koping berdasarkan penggolongan nya di bagi 2 (Stuart &
Sundeen, 2013), yaitu :
 Mekanisme Koping Adaptif
Mekanisme koping yang mendukung fungsi integrasi,
pertumbuhan, belajar dan mencapai tujuan. Kategorinya adalah
: Klien bisa memenuhi kebutuhan perawatan diri secara
mandiri.
 Mekanisme Koping Mal Adaptif

Mekanisme koping yang menghambat, fungsi integrasi,
memecah pertumbuhan, menurunkan otonomi dan cenderung
menguasai lingkungan. Kategori nya adalah : Tidak mau
merawat diri.
D. Tanda dan Gejala
Tanda dan gejala defisit perawatan diri menurut (Damaiyanti, 2012)
sebagai berikut:
a. Mandi/hygine
Klien mengalami ketidakmapuan dalam membersihkan badan,
memperoleh atau mendapatkan sumber air, mengatur suhu atau aliran air
mandi, mendapatkan perlengkapan mandi, mengerikan tubuh, serta masuk
dan keluar kamar mandi.
b. Berpakaian
Klien mempunyai kelemahan dalam meletakan atau mengambil potongan
pakian, menangalkan pakaian, serta menukar pakaian.
c. Makan
Klien mempunyai ketidakmampuan dalam menelan makanan,
mempersiapkan makanan, mengunyah makanan, menggunakan alat
tambahan, mendapat makanan, membuka containe, memanipulasi
makanan dalam mulut, mengambil makanan dari wadah lalu memasukan
ke mulut, melengkapi makanan,mencerna makanan menurut cara yang
diterima masyarakat, mengambil cangkir atau gelas, serta mencerna
cukup makanan dengan aman.
d. Eliminasi
Klien memiliki kebatasan atau krtidakmampuan dalam mendapatkan
jamban atau kamar kecil atau bangkit dari jamban, memanipulasi pakaian
toileting, membersihkan diri setelah BAK/BAB dengan tepat, dan
menyiram toilet atau kamar kecil.
Adapun tanda dan gejala defisit perawatan diri menurut Fitria (2009) adalah
sebagai berikut :
1) Mandi/Hygiene
Klien mengalami ketidakmampuan dalam membersihkan
badan,memperoleh atau mendapatkan sumber air,mengatur suhu atau
aliran air mandi,mendapatkan perlengkapan mandi, mengeringkan tubuh,
serta masuk dan keluar kamar mandi
2) Berpakaian/berhias
Klien mempunyai kelemahan dalam meletakkan atau mengambil potongan
pakaian ,menanggalkan pakaian,serta memperoleh atau menukar
pakaian.Klien juga memiliki ketidakmampuan untuk mengenakan pakaian
dalam,memilih pakaian,mengambil pakaian dan mengenakan sepatu
3) Makan
Klien mempunyai ketidakmampuan dalam menelan
makanan,mempersiapkan makanan,melengkapi makanan,mencerna
makanan menurut cara yang diterima masyarakat,serta mencerna cukup
makanan dengan aman
4) Eliminasi
Klien memiliki keterbatasan atau ketidakmampuan dalam mendapatkan
jamban atau kamar kecil,duduk atau bangkit dari jamban,memanipulasi
pakaian untuk toileting,membersihkan diri setelah BAB/BAK dengan
tepat,dan menyiram toilet atau kamar kecil.
E. Pohon Masalah
a) Pohon Masalah
Effect Gangguan pemeliharaan
Kesehatan (BAB/BAK,
mandi, makan, minum)
Core problem Defisit perawatan diri
Causa Menurunnya motivasi dalam

Perawatan diri
Isolasi sosial : menarik diri
F. Penatalaksanaan
1 Terapi
a. Terapi Keluarga Berfokus pada keluarga dimana keluarga membantu
mengatasi masalah klien dengan memberikan perhatian:
a) Jangan memancing emosi klien.
b) Libatkan klien dalam kegiatan yang berhubungan dengan keluarga.
c) Berikan kesempatan klien mengemukakan pendapat.
d) Dengarkan, bantu, dan anjurkan pasien untuk mengemukakan masalah
yang dialaminya.
b. Terapi Aktivitas Kelompok Berfokus pada dukungan dan perkembangan,
keterampilan sosial, atau aktivitas lainnya, dengan berdiskusi serta
bermain untuk mengembalikan keadaan klien karena maslah sebagian
orang merupakan perasaan dan tingkah laku pada orang lain.
Ada 5 sesi yang harus dilakukan:
a) Manfaat perawatan diri.
b) Menjaga kebersihan diri.
c) Tata cara makan dan minum.
d) Tata cara eliminasi.
e) Tata cara berhias.
c. Terapi Musik Dengan musik klien bisa terhibur, rileks, dan bermain untuk
mengembalikan kesadaran pasien.
Penatalaksanaan menurut Direja (2011) adalah sebagai berikut.
a. Meningkatkan kesadaran dan kepercayaan diri.
b. Membimbing dan menolong klien merawat diri.
c. Ciptakan lingkungan yang mendukung.
G. Pengkajian Keperawatan
1. Identitas pasien meliputi Nama, umur, jenis kelamin, tanggal dirawat,
tanggal pengkajian, nomor rekam medis
2. Faktor predisposisi merupakan factor pendukung yang meliputi factor
biologis, factor psikologis, social budaya, dan factor genetic
3. Faktor presipitasi merupakan factor pencetus yang meliputi sikap
persepsi merasa tidak mampu, putus asa, tidak percaya diri, merasa
gagal, merasa malang, kehilangan, rendah diri, perilaku agresif,
kekerasan, ketidak adekuatan pengobatan dan penanganan gejala
stress pencetus pada umunya mencakup kejadian kehidupan yang
penuh dengan stress seperti kehilangan yang mempengaruhi
kemampuan individu untuk berhubungan dengan orang lain dan
menyebabkan ansietas.
4. Psikososial yang terdiri dari genogram, konsep diri, hubungan social
dan spiritual
5. Status mental yang terdiri dari penampilan, pembicaraan, aktifitas
motorik, alam perasaan, afek pasien, interaksi selama wawancara,
persepsi, proses pikir, isi pikir, tingkat kesadaran, memori, tingkat
kosentrasi dan berhitung, kemampuan penilaian, dan daya tilik diri.
6. Mekanisme koping: koping yang dimiliki pasien baik adaptif maupun
maladaptive
7. Aspek medic yang terdiri dari diagnose medis dan terapi medis.
H. Diagnosa keperawatan
1. Defisit Perawatan Diri : mandi berhubungan dengan gangguan
psikologis
2. Defisit Perawatan Diri : berpakaian berhubungan dengan gangguan
psikologis
3. Defisit Perawatan Diri : makan berhubungan dengan gangguan
psikologis
4. Defisit Perawatan Diri : toileting berhubungan dengan gangguan
psikologis
I. Intervensi Keperawatan
DIAGNOSA KEPERAWATAN KRITERIA HASIL TINDAKAN KEPERAWATAN

Defisit Perawatan Diri SLKI Label : Dukungan perawatan diri :
Definisi : Tidak mampu Label : Perawatan diri Mandi/Kebersihan
melakukan atau menyelesaikan Kriteria hasil : Observasi
aktivitas perawatan diri 1. Kemampuan mandi meningkat 1. Identifikasi jenis bantuan yang
2. Kemampuan mengenakan pakaian dibutuhkan
Penyebab : meningkat 2. Monitor kebersihan tubuh (mis.
 Gangguan psikologis 3. Kemampuan makan meningkat Rambut, mulut, kuku, kulit)
dan/atau psikotik 4. Verbalisasi keinginan melakukan perawatan Terapeutik
 Penurunan motivasi/minat diri 1. Sediakan peralatan mandi seperti
Gejala dan Tanda Mayor 5. Minat melakukan perawatan diri meningkat sabun, sikat gigi, shampoo,
Subjektif 6. Mempertahankan kebersihan diri meningkat pelembab kulit
 Menolak perawatan diri 7. Mempertahankan kebersihan mulut 2. Sediakan lingkungan yang
Objektif meningkat nyaman
 Tidak mampu 3. Fasilitasi menggosok gigi, sesuai
mandi/mengenakan kebutuhan
pakaian / makan / ke toilet 4. Fasilitasi mandi, sesuai kebutuhan
/ berhias secara mandiri 5. Pertahankan kebiasaan kebersihan
 Minat melakukan diri
perawatan diri kurang 6. Berikan bantuan sesuai tingkat
kemandirian
Gejala dan Tanda Minor Edukasi
Tidak tersedia 1. Jelaskan manfaat mandi dan
dampak tidak mandi terhadap
Kondisi Klinis Terkait kesehatan
 Skizofrenia dan gangguan SIKI
psikotik lainnya Label : Dukungan perawatan diri :
Berpakaian
Observasi
1. Identifikasi usia dan budaya
dalam membantu berpakaian /
berhias
Terapeutik
1. Sediakan pakaian pada tempat
yang mudah dijangkau
2. Sediakan pakaian pribadi, sesuai
kebutuhan
3. Fasilitasi mengenakan pakaian,
jika perlu
4. Fasilitasi berhias (mis. Menyisir
rambut,
5. Berikan pujian terhadap
kemampuan berpakaian secara
mandiri.
Edukasi
1. Informasikan pakaian yang tersedia
untuk dipilih, jika perlu
2. Ajarkan mengenakan pakaian, jika
perlu
SIKI
Label : Dukungan perawatan diri :
Makan / minum
Observasi
1. Identifikasi diet yang dianjurkan
Terapeutik
1. Ciptakan lingkungan yang nyaman
saat makan
2. Atur posisi yang nyaman saat
makan
3. Lakukan oral hygine setelah makan
4. Berikan bantuan saat
makan/minum, sesuai tingkat
kemandirian, jika perlu
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian obat, sesuai
indikasi
SIKI
Label : Dukungan perawatan diri :
BAB / BAK
Observasi
1. Identifikasi kebiasaan BAK / BAB
sesuai usia
Terapeutik
1. Buka pakaian yang diperlukan
untuk memudahkan eliminasi
2. Dukungan penggunaan toilet
3. Ganti pakaian pasien setelah
eliminasi, jika perlu
4. Latih BAB/ BAK
Edukasi
1. Anjurkan ke kamar mandi / toilet,
jika perlu
DAFTAR PUSTAKA
Damayanti, M. 2012. Asuhan Keperawatan Jiwa. Bandung: Refika Aditama.

Direja, Ade H.S. 2011. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Jiwa. Yogyakarta: Nuha
Medika.
Depkes RI. 2010. Pengertian Gangguan Jiwa. Tersedia di: www.depkes.co.id
(Diakses pada: 13 April 2020).
Keliat, Anna dkk. 2014. Keperawatan Kesehatan Jiwa Komunitas. Jakarta: Buku
Kedokteran EGC.
Tarwoto dan Wartonah. 2015. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan.
Jakarta: Salemba Medika.
Herdman Ade. (2011). Asuhan Keperawatan Jiwa.Yogyakarta: Nuha Medika.
Iqbal Wahit, dkk. (2015). Buku Ajar Ilmu Keperawatan Dasar. Jakarta: Salemba
Medika.
Mukhripah & Iskandar. (2012). Asuhan Keperawatan Jiwa. Bandung: PT Refika
Aditama
Yusuf, Rizky, & Hanik. (2015). Buku Ajar Keperawatan Kesehatan Jiwa. Jakarta:
Salemba Medika.
Bangli, 7 Mei 2021
Clinical Instructure / CI Nama Mahasiswa
Kadek Dwi Juniarini,S.Kep.,Ns. Ketut Elfirasani

NIP. 198906292012122003 NIM.P07120320069
Clinical Teacher / CT
I Gusti Ayu Harini, SKM.M. Kes NIP.

196412311985032011
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. AM
DENGAN DEFISIT PERAWATAN DIRI : MANDI & BERPAKAIAN
DI RUANG KUNTI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI BALI
TANGGAL 5 – 7 MEI 2021
OLEH :
KETUT ELFIRASANI
P07120320069
SEMESTER II / PROFESI NERS B
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES DENPASAR
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
2021
DENGAN DEFISIT PERAWATAN DIRI : MANDI & BERPAKAIAN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. AM Tanggal Dirawat (MRS) : 30 Maret 2021
Umur : 48 th Tanggal Pengkajian : 5 Mei 2021
Alamat : Jl. Imam Bonjol No. 103, Tegal Gede, Pemecutan Kelod, Denpasar
Pendidikan : SMA
Agama : Hindu Ruang Rawat : Ruang Kunti
Status : Belum Kawin RSJ Prov. Bali
Pekerjaan : Tidak bekerja
Jenis Kel. : Perempuan
No RM : 039645
II. ALASAN MASUK

Keluarga pasien mengatakan pasien kebingungan dan mengejar warga sambil membawa
pisau. Keluarga pasien mengatakan pasien bergumam dan tertawa sendiri tanpa disadari
oleh dirinya sendiri. Pasien sering teriak-teriak meminta makanan, namun dicoba sedikit
dan makanan tersebut dibuang. Pasien memiliki riwayat penyakit skizofrenia hebefrenik
sebelumnya.
III. KELUHAN SAAT PENGKAJIAN
Pasien mengatakan ia tidak tahu alasan ia dibawa ke RSJ. Pasien mengatakan ia dibawa ke RSJ
dikarenakan telinganya sakit. Pasien tampak bingung dan menunduk ketika berbicara. Penampilan
pasien tidak rapi, rambut berantakan dan telinga pasien tampak luka dan bengkak. Pasien
mengatakan ia mandi sekali setiap pagi dan tidak mau kukunya dipotong. Pasien tidak mau mandi
saat sore hari.
IV. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
 Ya
 Tidak
Jika Ya, Jelaskan: pasien memiliki riwayat skizofrenia hebefrenik
2. Pengobatan sebelumnya
 Berhasil
 Kurang berhasil
 Tidak berhasil
Jelaskan:
Tidak ada riwayat berobat sebelumnya
3 Riwayat trauma
Pelaku/usia Korban/usia Saksi/usia
Aniaya fisik - - - - - -
Aniaya seksual - - - - - -
Penolakan - - √ 48 th - -
Kekerasan dalam keluarga - - - - - -
Tindakan kriminal - - - - - -
Jelaskan:
Pasien mengatakan saat di rumah ia tidak dihiraukan oleh keluarganya.
Masalah/ Diagnosa Keperawatan :

1. Perubahan pertumbuhan dan perkembangan
2. Berduka antisipasi
3. Berduka disfungsional
4. Respon paska trauma
5. Sindroma trauma perkosaan
6. Resiko tinggi kekerasan
7. Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik
8. Lain-lain, jelaskan √
Defisit perawatan diri : mandi dan berpakaian
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?

Ya Tidak
Hubungan Keluarga Gejala Riwayat
Pengobatan/perawatan
................(-).................... .................. (-)................. .................. (-).................
.................................... ....................................... .......................................
.................................... ......................................... .........................................
Masalah keperawatan : Tidak ada
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan:

Pasien mengatakan memiliki masalah dengan keluarganya yang tidak mau dia ungkapkan
karena merasa itu adalah privasi
V. PEMERIKSAAAN FISIK
1. Ukuran Vital :
TD : 110/80 mm/Hg
N : 80 x/menit
S : 36,2⁰ C
P : 20x/menit
2. Ukuran : BB 55 kg TB 157 cm
Turun - Naik -
Jelaskan : Tetap
3. Keluhan fisik :
Ya Tidak
Jelaskan : Pasien mengatakan telinganya sakit dan gatal. Telinga tampak merah bengkak.
Masalah / Diagnosa Keperawatan : (-)
 Risiko tinggi perubahan suhu tubuh  Perubahan Nutrisi: Lebih dari
 Defisit Volume Cairan Kebutuhan Tubuh
 Kelebihan Volume Cairan  Kerusakan Menelan
 Resiko Tinggi terhadap Infeksi  Perubahan Eliminasi faeses
 Perubahan Nutrisi: Kurang dari kebutuhan  Perubahan Eliminasi urine
Tubuh  Keletihan
 Kerusakan integritas kulit
VI. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)
1. Genogram :
= Laki-laki
= Perempuan
= Meninggal
= Pasien
= Tinggal satu rumah
= Hubungan pernikahan
Jelaskan :
Berdasarkan keterangan pasien, pasien merupakan anak ketujuh dari 9 bersaudara. Pasien berusia 48
tahun. Pasien tinggal satu rumah dengan ketiga saudara kandungnya. Saat ini belum menikah. Dari
genogram, dapat dilihat tidak ada anggota keluarga lainnya yang memiliki penyakit (gangguan jiwa)
yang sama seperti yang pasien alami.
2. Konsep Diri
a. Citra tubuh :
Pasien mengatakan tidak ada yang menarik dari anggota tubuhnya. Tidak ada bagian tubuh yang
disukainya.
b. Identitas :
Status pasien saat ini yaitu belum menikah, pasien merupakan anak ketujuh dari 9 bersaudara.
c. Peran :
Peran dalam masyarakat jarang sekali ia mendapat bagian untuk ikut serta karena terkadang
masyarakat seperti takut kepadanya hingga membuatnya tidak terlalu telibat dalam kegiatan
di masyarakat
d. Ideal diri :
Pasien berharap dapat menjalankan tugasnya sesuai peran dikeluarga atau di masyarakat
dengan baik dan masyarakat juga bisa menerimanya dengan baik.
e. Harga diri :
Hubungan pasien dengan keluarganya dirasa cukup baik. Namun hal lain yang dirasakan, ia
merasakan penilaian/penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya sangat kurang,
terkadang ia tidak dihiraukan dan diabaikan oleh keluarga dan masyarakat disekitarnya
Masalah / Diagnosa Keperawatan :
 Pengabaian unilateral  Harga diri rendah kronis
 Gangguan citra tubuh  Harga diri rendah situasional
 Gangguan identitas pribadi  Lain-lain, jelaskan..........
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti/terdekat:
Orang yang berarti dalam kehidupannya yaitu saudara perempuannya yang kedua. Pasien selalu
berbagi cerita dengan saudaranya tersebut.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok /masyarakat:
Pasien tidak terlibat dalam kegiatan kelompok di masyarakat
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Pasien tampak sering tidur dan jarang berhubungan dengan orang lain, namun ketika
diajak bicara oleh temannya ia tampak menjawab pertanyaan dengan baik.
Masalah / Diagnosa Keperawatan : Tidak Ada
 Kerusakan komunikasi  Isolasi sosial
 Kerusakan komunikasi verbal
 Kerusakan interaksi sosial  Lain-lain, jelaskan..............................
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Pasien mengatakan menganut kepercayaan agama Hindu dan mengatakan Ida Sang
Hyang Widhi Wasa sebagai Tuhanya.
b. Kegiatan ibadah
Saat dalam masa perawatan di rumah sakit pasien selalu berdoa bersama.
Masalah / Diagnosa Keperawatan:
 Distress spiritual
 Lain-lain, Jelaskan: Tidak Ada
VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan
 Tidak rapi
 Penggunaan pakaian tidak sesuai
 Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan:
Saat pengkajian penampilan pasien tidak rapi. Rambut berantakan, wajah kotor
hingga iritasi. Wajah pasien tampak terkelupas. Telinga kiri pasien tampak
bengkak. Pasien mengatakan gatal pada telinganya
Masalah / Diagnosa Keperawatan: Tidak ada
 Sindroma defisit perawatan diri (makan, mandi, berhias, toiletting, instrumentasi)
 Defisit perawatan diri (mandi & berpakaian)
 Lain-lain, Jelaskan :
2. Pembicaraan
 Cepat
 Keras
 Gagap
 Apatis
 Lambat
 Membisu
 Tidak mampu memulai pembicaraan
 Lain-lain
Jelaskan:
Saat pengkajian pasien tidak mampu memulai pembicaraan, pasien hanya menjawab pertanyaan
seadanya.
 Kerusakan komunikasi
 Lain-lain,
3. Aktifitas motorik/Psikomotor
Kelambatan :
 Hipokinesia,hipoaktifitas
 Katalepsi
 Sub stupor katatonik
 Fleksibilitas serea
Jelaskan:
Pasien tidak terlalu aktif, pasien lebih suka tidur dan tidak melakukan aktifitas
Peningkatan :
 Hiperkinesia,hiperaktifitas  Grimace
 Gagap  Otomatisma
 Stereotipi  Negativisme
 Gaduh Gelisah Katatonik  Reaksi konversi
 Mannarism  Tremor
 Katapleksi  Verbigerasi
 Tik  Berjalan kaku/rigid
 Ekhopraxia  Kompulsif
 Command automatism
Jelaskan: Tidak Ada
 Risiko tinggi cidera Defisit aktivitas deversional / hiburan
 Kerusakan mobilitas fisik  Intoleransi aktivitas
 Perilaku kekerasan Resiko tinggi kekerasan
4. Alam Perasaan
 Sedih
 Gembira berlebihan
 Putus asa
 Khawatir
 Ketakutan
Jelaskan : Pasien tampak sedih karena pasien ingin pulang.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada

5. Afek
√ Datar
 Tumpul
 Labil
 Tidak sesuai
Jelaskan : Saat pengkajian berdasarkan observasi nampak afek pasien datar, tidak terdapat
ekspresi perasaan, muka tidak berubah dan suara monoton.
6. Interaksi selama wawancara
 Bermusuhan
 Kontak mata kurang
 Tidak kooperatif
 Defensif
 Mudah tersinggung
 Curiga
Jelaskan : Saat berinteraksi dengan pasien nampak pasien menjawab setiap pertanyaan
dan juga selama interaksi kontak mata pasien kurang.
7. Persepsi
Halusinasi :
 Pendengaran
 Penglihatan
 Perabaan
 Pengecapan
 Penghidu
Jelaskan :
Pasien mengatakan tidak ada suara–suara yang didengarnya maupun melihat bayangan.
Masalah Keperawatan : Tidak ada
8. Proses pikir
Sirkumstansial
 Tangensial
 Kehilangan asosiasi
 Flight of ideas
Blocking
 Pengulangan pembicaraan/perseverasi
Jelaskan :
Saat pengkajian pasien berbicara berbelit–belit namun sampai pada tujuan pembicaraan
9. Isi Pikir
 Obsesi
 Depersonalisasi
 Fobia
 Idea yang terkait
 Hipokondria
 Pikiran magic
Waham
 Agama
 Nihilistik
 Somatik
 Sisip pikir
 Kebesaran
 Siar pikir
 Curiga
 Kontrol pikir
Jelaskan : pasien tenang dan mampu diajak komunikasi dengan baik
Masalah Keperawatan : tidak ada
10. Tingkat Kesadaran
 Bingung
 Sedasi
 Stupor
Disorientasi
 Waktu
 Tempat
 Orang
Jelaskan :
Tidak ada gangguan tingkat kesadaran pasien. Pasien tidak mengetahui sekarang tanggal, hari
dan waktu berapa dan pasien hanya mengetahui suasana pagi, siang dan malam hari.
11. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang
 Gangguan daya ingat saat ini
 Gangguan daya ingat jangka pendek
 Konfabulasi
Jelaskan :
Pasien dapat mengingat kejadian bahkan yang sudah terjadi lebih dari satu tahun
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
 Mudah beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi
 Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan :
Konsentrasi pasien saat berinteraksi baik, tidak mudah dialihkan dengan sesuatu
13. Kemampuan penilaian

 Gangguan ringan
 Gangguan bermakna
Jelaskan :
Tidak ada masalah/gangguan dalam kemampuan penilaian pasien. Pasien dapat mengambil
keputusan dan kesimpulan sederhana.
Masalah keperawatan : tidak ada
14. Daya tilik diri
 Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan : Pasien mengatakan ia baik-baik saja, pasien menyangkal penyakit yang
dideritanya dan merasa baik-baik saja.
VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
 Bantuan minimal
 Bantual total
2. Defekasi/berkemih
 Bantuan minimal
 Bantual total
3. Mandi
 Bantuan minimal
 Bantual total
4. Berpakaian/berhias
 Bantuan minimal
 Bantual total
5. Istirahat dan tidur
 Tidur siang lama : 13.00 wita s.d 14.30 wita
 Tidur malam lama : 22.00 wita s.d 06.00 wita
 Aktivitas sebelum/setelah tidur : makan bersama
6. Penggunaan obat
 Bantuan minimal
 Bantuan total
7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan 
Sistem pendukung 
8. Aktivitas di dalam rumah
Ya Tidak
Mempersiapkan makanan 
Menjaga kerapihan rumah 
Mencuci pakaian 
Mengatur keuangan 
9. Aktivitas di luar rumah

Ya Tidak
Belanja 
Transportasi 
Lain-lain
Jelaskan : Aktivitas pasien di dalam rumah hanyalah sebatas membersihkan rumah dan
untuk aktivitas diluar rumah seperti belanja dan transportasi tidak bisa dilakukan oleh
pasien
IX. MEKANISME KOPING

ADAPTIF MALADAPTIF
 Bicara dengan orang lain  Minum alcohol
 Mampu menyelesaikan masalah  Reaksi lambat
 Teknik relokasi  Reaksi berlebih
 Bekerja berlebihan
 Aktivitas konstruktif  Menghindar
 Olah raga  Mencederai diri
 Lainnya  Lainnya
Jelaskan :
Selama di rawat di RSJ pasien lebih suka tidur di kamar daripada melakukan aktifitas.
X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok
Uraikan :
Pasien mengatakan ia tidak memiliki masalah dengan dukungan kelompok
dilingkungan tempat tinggalnya. Saat di di RSJ, pasien dan teman lainnya sedang
berusaha saling mendukung dalam kelompok
 Masalah berhubungan dengan lingkungan
Uraikan :
Di lingkungan tempat tinggalnya ia kerap kali diabaikan, kecuali saudaranya. Saat ini
di RSJ tidak ada masalah dengan lingkungannya, perawat dan teman sesama pasien
saling membantu satu sama lain.
 Masalah dengan pekerjaan
Uraikan :
Pasien tidak bekerja sebelumya.
 Masalah dengan perumahan
Uraikan :
Pasien tinggal dengan ketiga saudaranya
 Masalah dengan ekonomi
Uraikan :
Perekonomian keluarga cukup
XI. KURANG PENGETAHUAN TENTANG
√ Penyakit jiwa
√ Faktor presipitasi
√ Koping
√ Sistem pendukung
√ Penyakit fisik
√ Obat-obatan
XII. ASPEK MEDIK

1. Diagnosa medik
Skizofrenia hebefrenik
2. Terapi medik
Nama Obat Kegunaan

Risperidon 1 mg Obat dengan fungsi untuk mengatasi gangguan mental/moof tertentu, seperti
2x1 skizofrenia, gangguan bipolar dan iritabilitas yang berhubungan dengan
gangguan autis. Dewasa : dosis awal 2 mg perhari. Dosis bisa ditingkatkan
menjadi 4 mg per hari sejak hari kedua. Dosis perawatan adalah 4-8 mg per
hari. Dosis maksimal adalah 16 mg per hari.
CTM 4 mg Chlorpheniramine atau CTM adalah obat untuk meredakan gejala alergi yang
2x1 bisa dipicu oleh makanan, obat-obatan, gigitan serangga, paparan debu,
paparan bulu binatang, atau paparan serbuk sari. Dewasa : 4 mg, tiap 4–6 jam.
Dosis maksimal 24 mg per hari.
Metilprednisolon Metilprednisolon adalah obat untuk mengatasi penyakit yang menyebabkan
4 mg peradangan, seperti lupus dan multiple sclerosis. Methylprednisolone juga
3x1 digunakan untuk meredakan reaksi alergi. Dewasa : 4-24 mg per hari.
Gentamicin Gentamicin adalah obat untuk mengatasi infeksi akibat bakteri. Oleskan
salep gentamicin di area kulit yang terinfeksi sebanyak 3-4 kali sehari.
Ketoconazole Obat ini berfungsi untuk mengatasi beragam jenis infeksi jamur di kulit,
salep seperti panu, kurap, kutu air, dan infeksi jamur di bagian tubuh lain. Oleskan
ketoconazole di area yang terinfeksi, sebanyak 1-2 kali sehari, selama 2-4
minggu.
XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. POHON MASALAH
Gangguan pemeliharaan
kesehatan (Mandi & akibat
berpakaian)
Defisit perawatan diri

core problem
Menurunnya motivasi
dalam perawatan diri
Isolasi Sosial penyebab
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Defisit perawatan diri : mandi & berpakaian berhubungan dengan gangguan
psikologis ditandai dengan menolak perawatan diri, tidak mamu mandi secara
mandiri, minat melakukan perawatan diri kurang
XIV. RENCANA KEPERAWATAN
N WAKTU DIAGNOSA SLKI SIKI

O KEPERAWATAN
1. Rabu, 5 Mei Defisit Perawatan Diri Setelah diberikan tindakan Bina hubungan saling percaya dengan mengungkapkan
2021 Definisi : Tidak mampu keperawatan selama 3 x 20menit prinsip komunikasi terapeutik :
Pukul 08.00 melakukan atau menyelesaikan diharapkan pasien mampu : 1. Sapa pasien dengan ramah dan baik secara verbal
WITA aktivitas perawatan diri 1. Menjawab salam dan non verbal.
2. Menyebutkan identitas seperti 2. Perkenalkan diri dengan sopan.
Penyebab : nama 3. Tanyakan nama lengkap pasien dan nama panggilan
 Gangguan psikologis 3. Menunjukkan ekspresi wajah yang disukai pasien.
dan/atau psikotik senang dan tersenyum kepada 4. Ajak pasien untuk duduk berdampinngan pasien
 Penurunan perawat untuk duduk berdampinngan.
motivasi/minat 4. Menunjukkan adanya kontak 5. Jelaskan tujuan pertemuan.
Gejala dan Tanda Mayor mata 6. Tunjukkan sikap empati dan menerima pasien apa
Subjektif 5. Duduk berdampingan dengan adanya.
 Menolak perawatan diri perawat 7. Beri perhatian pada pasien dna perhatikan kebutuhan
Objektif 6. Menunjukan rasa senang dan dasar pasien
 Tidak mampu ramah ketika berjumpa dengan 8. Jujur dan menepati janji.
mandi/mengenakan perawat
pakaian / makan / ke 7. Mengutarakan masalah yang
toilet / berhias secara dihadapi.
2. Rabu, 5 Mei mandiri SLKI Label : Dukungan perawatan diri :
2021  Minat melakukan Label : Perawatan diri Mandi/Kebersihan
Pukul 08.00 perawatan diri kurang Kriteria hasil : Observasi
WITA 1. Kemampuan mandi 1. Identifikasi jenis bantuan yang dibutuhkan
Gejala dan Tanda Minor meningkat 2. Monitor kebersihan tubuh (mis. Rambut,
Tidak tersedia 2. Verbalisasi keinginan mulut, kuku, kulit)
melakukan perawatan diri Terapeutik
Kondisi Klinis Terkait 3. Minat melakukan perawatan 1. Sediakan peralatan mandi seperti sabun, sikat
 Skizofrenia dan diri meningkat gigi, shampoo, pelembab kulit
gangguan psikotik 4. Mempertahankan kebersihan 2. Sediakan lingkungan yang nyaman
lainnya diri meningkat 3. Fasilitasi menggosok gigi, sesuai kebutuhan
5. Mempertahankan kebersihan 4. Fasilitasi mandi, sesuai kebutuhan
mulut meningkat 5. Pertahankan kebiasaan kebersihan diri
6. Berikan bantuan sesuai tingkat kemandirian
Edukasi
1. Jelaskan manfaat mandi dan dampak tidak mandi
terhadap kesehatan
3. Rabu, 5 Mei SLKI SIKI
2021 Label : Perawatan diri Label : Dukungan perawatan diri : Berpakaian
Pukul 08.00 Observasi
Kriteria hasil :
WITA 1. Identifikasi usia dan budaya dalam membantu
1. Verbalisasi keinginan
berpakaian / berhias
melakukan perawatan diri
Terapeutik
2. Minat melakukan perawatan
1. Sediakan pakaian pada tempat yang mudah
diri meningkat
dijangkau
3. Mempertahankan
2. Sediakan pakaian pribadi, sesuai kebutuhan
kebersihan diri meningkat
3. Fasilitasi mengenakan pakaian, jika perlu
4. Fasilitasi berhias (mis. Menyisir rambut,
5. Berikan pujian terhadap kemampuan
berpakaian secara mandiri.

Edukasi
1. Informasikan pakaian yang tersedia untuk
dipilih, jika perlu
2. Ajarkan mengenakan pakaian, jika perlu
XV. IMPLEMENTASIKEPERAWATAN
Hari,
Tanggal, Implementasi Respon Pasien Paraf
Jam
Rabu, 5 SP 1 : Membina Hubungan Saling Percaya Subjektif :
Mei 2021 Fase Orientasi:
Pukul 08.30 a. Salam terapeutik
WITA “Selamat pagi bu. Perkenalkan nama saya Elfirasani. Saya biasa “Nama saya DM”
dipanggil Fira. Nama ibu siapa?”
“Baik bu, saya mahasiswa dari Poltekkes Denpasar yang sedang
praktek disini selama 3 minggu ke depan. Hari ini saya dinas dari
pukul 08.00 sampai dengan 12.00 wita.
b. Validasi
“Bagaimana perasaan Ibu sekarang? Apa semalam Ibu tidur “Perasaan saya biasa saja, kemarin saya tidur
nyenyak?” nyenyak”
c. Kontrak
Topik :
“Senang bisa berkenalan dengan Ibu hari ini. Bagaimana jika kita “Iya”
berbincang-bincang untuk saling mengenal?”
Waktu :
“Ibu mau berapa lama berbincang-bincang? Bagaimana kalau 15 “Iya”
menit?”
Tempat :
“Mau dimana kita berbincang-bincang? Bagaimana jika disini “Iya disini saja”
saja?”
Fase Kerja :
“Baiklah bu, bagaimana jika sekarang Ibu bercerita tentang keadaan Ibu “Hmm”
saat ini?”
“Sekarang kita ngobrol-ngobrol ya Bu. Ibu tidak perlu takut dan cemas
kepada saya. Ungkapkan saja apa yang Ibu rasakan saat ini. Saya akan
berusaha membantu mengatasi masalahnya.”
“Tadi Ibu sudah menyebutkan nama, lalu berapa umur Ibu sekarang ? “Umur saya 48 tahun.”
“Ibu bersaudara berapa? “Saya anak ke 7 dari 9 bersaudara”
“Dan tinggal bersama siapa saja di rumah?” “Sama kakak dan adik saya”
“Ibu masih ingat tidak kapan dibawa kesini ?” “Gak tau”
“Siapa yang membawa Ibu kesini ?” “Adik saya yang cowok”
“Menurut Ibu, dibawa kesini karena apa?” “Nggak tau, saya bingung”
“Boleh saya tahu apa pekerjaan Ibu sebelum disini? “Saya gak kerja”
“Tadi Ibu sudah bagus sekali mau menjawab pertanyaan saya dan mau
mengobrol dengan saya”.
Fase Terminasi :
a. Evaluasi
Evaluasi subjektif :
“Nah, bagaimana perasaan ibu setelah kita berbincang-bincang hari “Biasa saja.”
ini?”
b. Tindak lanjut
“Nah Ibu, sekarang sudah pukul 08.45 WITA, pembicaraan kita
cukupkan saja dulu sampai disini ya Bu. Sekarang Ibu
istirahat dulu. Kalau nanti ada yang mau diceritakan atau
ditanyakan kepada saya, Ibu bisa sampaikan saat kita bertemu
lagi”
c. Kontrak
Topik : “Bagaimana kalau besok kita bertemu lagi membicarakan “Iya boleh.”
tentang pentingnya perawatan diri?”
Waktu : “Jam berapa kita nanti bertemu Bu? Bagaimana kalau “Hmm”
jam 16.30 WITA kembali?”
Tempat : “Ibu mau ngobrol-ngobrolnya dimana? Bagaimana “Yaya”
kalau di tempat ini lagi? Apakah Ibu setuju?”
Kamis, 6 SP 2 : Pentingnya Perawatan Diri
Mei 2021 Fase Orientasi :
WITA “Selamat siang bu, apakah ibu masih ingat dengan saya? Iya benar “Masih”
bu. Bagaimana perasaan ibu hari ini? “Biasa ja, ingin pulang”
b. Validasi
“Ibu pagi ini sudah mandi? Sudah berganti baju?” “Saya sudah mandi tadi”
c. Kontrak
Topik : “Ibu saya ingin berbincang-bincang tentang pentingnya
kebersihan”
Waktu : “Ibu kita akan berbincang-bincang jam berapa? Berapa “Iya”
lama? Bagaimana jika 15 menit saja?”
Tempat : “Dimana kita akan berbincang-bincang? Bagaimana kalau “ Di kamar aja.”
di taman ?”
Fase Kerja :
“Berapa kali ibu mandi sehari ?” “Sekali aja paginya.”
“Kenapa hanya sekali sehari ibu mandi?” “Iya capek saya, sakit semua badan saya.”
“Menurut ibu, berapa kali sebaiknya ibu mandi sehari? Apakah ibu tahu “Gak tau”
tujuan kita mandi untuk apa?”
“Ibu, sebaiknya ibu mandi minimal 2 kali sehari ya bu, saat pagi dan “Saya sudah mandi tadi pagi”
sore hari. Nah selain tujuannya agar wangi, badan kita juga jadi bersih
bu dan terhindar dari berbagai penyakit kulit seperti panu”
“Ibu kalau mandi biasanya pakai apa? Apakah setiap mandi ibu “Pakai sabun. Gak mau saya gosok gigi”
menggosok gigi? Ibu sebaiknya saat mandi jangan lupa sikat gigi ya bu “Yaya”
agar gigi ibu tidak berlubang dan bersih.”
Fase Terminasi :
a. Evaluasi
“Bagaimana perasaan Ibu setelah saya jelaskan tadi tentang “Biasa saja”
pentingnya perawatan diri?”
b. Tindak lanjut
“Saya harap Ibu mengingat penjelasan yang saya berikan tadi “Hmm”
mengenai pentingnya perawatan diri. Saya harap Ibu bisa
menjaga kebersihan diri Ibu”
c. Kontrak yang akan datang
Topik : “Bagaimana kalau besok kita bertemu lagi dan “Ya”
berbincang-bincang lagi tentang cara perawatan diri?”
Tempat : “Ibu mau berbincang-bincang dimana? Bagaimana “Di kamar aja”
kalau disini?”
Waktu : “Bagaimana kalau kita berbincang-bincang kembali “Yaya”
besok jam 12.30-12.45? Apakah Ibu setuju ?”
Jumat, 7 SP 3 : Cara Perawatan Diri
Mei 2021 Fase Orientasi :
WITA “Selamat siang bu, apakah ibu masih ingat dengan saya? Iya benar “Fira ya?”
bu. Bagaimana perasaan ibu hari ini? “Biasa saja”
b. Validasi
“Ibu tadi pagi sudah mandi?" “Sudah mandi saya”
“Sudah sikat gigi belum?” “Belum, nanti saja”
c. Kontrak
Topik : “Ibu saya ingin berbincang-bincang tentang pentingnya
kebersihan”
Waktu : “Ibu kita akan berbincang-bincang sekitar 15 menit saja. “Mau”
Apakah Ibu mau?”
Tempat : “Dimana kita akan berbincang-bincang?” “Di kamar saja”
Fase Kerja :
“Saya lihat dari tadi ibu menggaruk-garuk kepala, ada apa bu?” “Gatal kepala saya”
“Apa Ibu sudah keramas? Ibu sebaiknya keramas ya bu, minimal “Ya nanti saya keramas”
seminggu 2 kali keramas agar kepala ibu tidak gatal. Kepala ibu gatal
karena banyak timbul ketombe bu dan itu disebabkan karena ibu tidak
pernah keramas.”
“Baik Bu, sekarang saya akan jelaskan cara-cara mandi, sikat gigi dan “Sudah, sudah”
cuci rambut. Kita mulai dengan mandi ya bu. Pertama kita buka
seluruh pakaian lalu guyur seluruh tubuh dengan air. Ambil sabun dan
usapkan ke seluruh tubuh. Lalu ibu bersihkan dengan air bersih. Sudah
paham bu?”
“Sekarang saya akan jelaskan cara cuci rambut. Pertama tuangkan “Paham”
shampoo secukupnya ke telapak tangan, lalu gosokkan di kepala ibu
dengan lembut. Terakhir kita guyur kepala ibu sampai busa
shampoonya hilang. Bagaimana bu sudah paham sampai disini?”
“Nah apakah ibu tahu bagaimna cara menggosok gigi? Bisa ibu “Pakai sikat gigi sama odol lalu giginya
jelaskan kepada saya? Iya betul sekali bu, seperti itu cara menggosok disikat”
gigi. Setelah selesai menyikat gigi, tidak lupa Ibu berkumur dan buang
air kumurnya”
Fase Terminasi :
a. Evaluasi
“Bagaimana perasaan Ibu setelah saya jelaskan tadi tentang cara “Biasa saja”
perawatan diri?”
b. Tindak lanjut
“Saya harap Ibu bisa menjaga kebersihan diri Ibu”
c. Kontrak yang akan datang
Topik : “Bagaimana kalau besok Ibu mempraktekan cara “Gak usah, saya mandi pagi aja”
perawatan diri? Besok saya bimbing dan menyiapkan alat-alat “Gak mau”
mandinya dan Ibu mandi sendiri, bagaimana?”
“Baik lah kalau Ibu tidak mau tidak apa-apa. Terimakasih Bu “Ya sama-sama”
sudah berbincang-bincang dengan saya”
XV. EVALUASI KEPERAWATAN
Hari,
Diagnosa
Tanggal, TUK Evaluasi
Keperawatan
Jam
Rabu, 5 Defisit Perawatan Diri TUK 1 (Membina Hubungan S: Pasien mengatakan namanya DM, berasal dari Tegal Gede Denpasar, tinggal
Saling Percaya) dengan kakak dan adiknya. Pasien mengatakan dibawa ke RSJ tangggal 30 April dan
Mei 2021
Pukul sudah 1 minggu. Sebelum masuk ke RSJ pasien tidak bekerja.
09.00 O : Ekspresi wajah pasien datar, adanya sedikit kontak mata, klien mau berjabat
WITA
tangan, klien mau menyebutkan nama, klien mau menjawab salam, klien mau duduk
berhadapan dengan perawat, dan klien mau mengutarakan masalah yang dihadapi.
A : SP 1 : Membina hubungan saling percaya tercapai
P : Lakukan TUK 2 : Mengetahui pentingnya perawatan diri
Kamis, 6 Defisit Perawatan Diri TUK 2 (Mengetahui S : Pasien mengatakan mandi sekali sehari karena capek.
Pentingnya Perawatan Diri)
Mei 2021 O : Pasien tampak mendengarkan dengan baik, ada kontak mata ketika berbicara.
Pukul A : SP 2 : Mengetahui pentingnya perawatan diri tercapai
17.00 P : Lakukan TUK 3: Mengetahui cara melakukan perawatan diri
WITA
Jumat, 7 Defisit Perawatan Diri TUK 2 (Mengetahui Cara S : Pasien mengatakan belum keramas. Pasien mengatakan tidak mau dibimbing dan
Melakukan Perawatan Diri) akan mandi sendiri
Mei 2021
Pukul O : Pasien tampak mendengarkan dengan baik, ada kontak mata ketika berbicara.
13.00 Pasien tampak menjelaskan cara menyikat gigi dengan baik. Ketika pasien diminta
WITA
untuk memperagakan cara mandi, pasien menolak. Pasien mengatakan akan
melakukannya sendiri.
A : SP 2 : Mengetahui cara melakukan perawatan diri tercapai.
P : Lakukan TUK 3: Melaksanakan perawatan diri dengan bantuan perawat
LEMBAR PENGESAHAN
Bangli, 7 Mei 2021


NIP. 198906292012122003 NIM.P07120320069

196412311985032011
PADA PASIEN DENGAN WAHAM
OLEH :
KETUT ELFIRASANI
NIM. P07120320069 NERS / B

POLTEKKES KEMENKES DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2021
PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN PROSES PIKIR:
WAHAM
A. Konsep Dasar Penyakit / Perilaku yang Muncul Pada Pasien

1. Definisi
Waham adalah keyakinan klien yang tidak sesuai dengan kenyataan, tetapi
dipertahankan dan tidak dapat diubah secara logis oleh orang lain. Keyakinan ini
berasal dari pemikiran klien yang sudah kehilangan kontrol. (Depkes RI, 2000
dalam Fitria, 2012).
Waham adalah suatu keyakinan yang salah yang dipertahankan secara kuat
atau terusmenerus, tapi tidak sesuai dengan kenyataan. Waham adalah termasuk
gangguan isi pikiran. Pasien meyakini bahwa dirinya adalah seperti apa yang ada
di dalam isi pikirannya. Waham sering ditemui pada gangguan jiwa berat dan
beberapa bentuk waham yang spesifik sering ditemukan pada penderita
skizofrenia. (Yusuf dkk, 2015).
Gangguan isi pikir adalah ketidakmampuan individu memproses stimulus
internal dan eksternal secara akurat. Gangguannya adalah berupa waham yaitu
keyakinan individu yang tidak dapat divalidasi atau dibuktikan dengan realitas.
Keyakinan individu tersebut tidak sesuai dengan tingkat intelektual dan latar
belakang budayanya, serta tidak dapat diubah dengan alasan yang logis. Selain itu
keyakinan tersebut diucapkan berulang kali (Kusumawati, 2010).
2. Proses Terjadinya Waham

Menurut Yusuf dkk (2015), proses terjadinya waham yaitu sebagai berikut :
a. Fase kebutuhan manusia rendah (lack of human need)
Waham diawali dengan terbatasnya berbagai kebutuhan pasien baik secara
fisik maupun psikis. Secara fisik, pasien dengan waham dapat terjadi pada
orang dengan status sosial dan ekonomi sangat terbatas. Biasanya pasien
sangat miskin dan menderita. Keinginan ia untuk memenuhi kebutuhan
hidupnya mendorongnya untuk melakukan kompensasi yang salah. Hal itu
terjadi karena adanya kesenjangan antara kenyataan (reality), yaitu tidak
memiliki finansial yang cukup dengan ideal diri (self ideal) yang sangat ingin
memiliki berbagai kebutuhan, seperti mobil, rumah, atau telepon genggam.
b. Fase kepercayaan diri rendah (lack of self esteem)
Kesenjangan antara ideal diri dengan kenyataan serta dorongan kebutuhan
yang tidak terpenuhi menyebabkan pasien mengalami perasaan menderita,
malu, dan tidak berharga.
c. Fase pengendalian internal dan eksternal (control internal and external)
Pada tahapan ini, pasien mencoba berpikir rasional bahwa apa yang ia yakini
atau apa yang ia katakan adalah kebohongan, menutupi kekurangan, dan tidak
sesuai dengan kenyataan. Namun, menghadapi kenyataan bagi pasien adalah
sesuatu yang sangat berat, karena kebutuhannya untuk diakui, dianggap
penting, dan diterima lingkungan menjadi prioritas dalam hidupnya, sebab
kebutuhan tersebut belum terpenuhi sejak kecil secara optimal. Lingkungan
sekitar pasien mencoba memberikan koreksi bahwa sesuatu yang dikatakan
pasien itu tidak benar, tetapi hal ini tidak dilakukan secara adekuat karena
besarnya toleransi dan keinginan menjadi perasaan. Lingkungan hanya
menjadi pendengar pasif tetapi tidak mau konfrontatif berkepanjangan dengan
alasan pengakuan pasien tidak merugikan orang lain.
d. Fase dukungan lingkungan (environment support)
Dukungan lingkungan sekitar yang mempercayai (keyakinan) pasien dalam
lingkungannya menyebabkan pasien merasa didukung, lama-kelamaan pasien
menganggap sesuatu yang dikatakan tersebut sebagai suatu kebenaran karena
seringnya diulang-ulang. Oleh karenanya, mulai terjadi kerusakan kontrol diri
dan tidak berfungsinya norma (superego) yang ditandai dengan tidak ada lagi
perasaan dosa saat berbohong
e. Fase nyaman (comforting)
Pasien merasa nyaman dengan keyakinan dan kebohongannya serta
menganggap bahwa semua orang sama yaitu akan mempercayai dan
mendukungnya. Keyakinan sering disertai halusinasi pada saat pasien
menyendiri dari lingkungannya. Selanjutnya, pasien lebih sering menyendiri
dan menghindari interaksi sosial (isolasi sosial).
f. Fase peningkatan (improving)
Apabila tidak adanya konfrontasi dan berbagai upaya koreksi, keyakinan
yang salah pada pasien akan meningkat. Jenis waham sering berkaitan dengan
kejadian traumatik masa lalu atau berbagai kebutuhan yang tidak terpenuhi
(rantai yang hilang). Waham bersifat menetap dan sulit untuk dikoreksi. Isi
waham dapat menimbulkan ancaman diri dan orang lain.
3. Klasifikasi
Waham dapat diklasifikasikan menjadi beberapa macam, menurut Yusuf dkk
(2015), yaitu :
Jenis Waham Pengertian Perilaku
Waham Meyakini bahwa ia Misalnya, “Saya ini
Kebesaran
memiliki kebesaran atau direktur sebuah bank
kekuasaan khusus, serta swasta lho..” atau “Saya
diucapkan berulang kali punya beberapa
tetapi tidak sesuai perusahaan
kenyataan. multinasional”.
Waham Curiga Meyakini bahwa ada Misalnya, “Saya
seseorang atau kelompok tahu..kalian semua
yang berusaha memasukkan racun ke
merugikan/mencederai dalam makanan saya”
dirinya, serta diucapkan
berulang kali tetapi tidak
sesuai kenyataan.
Waham Agama Memiliki keyakinan Misalnya, “Kalau saya
terhadap suatu agama mau masuk surga saya
secara berlebihan, serta harus membagikan uang
diucapkan berulang kali kepada semua orang.”
tetapi tidak sesuai
kenyataan.
Waham Somatik Meyakini bahwa tubuh Misalnya, “Saya sakit
atau bagian tubuhnya menderita penyakit
terganggu/terserang menular ganas”, setelah
penyakit, serta diucapkan pemeriksaan
berulang kali tetapi tidak laboratorium tidak
sesuai kenyataan. ditemukan tandatanda
kanker, tetapi pasien
terus mengatakan bahwa
ia terserang kanker
Waham Nihilistik Meyakini bahwa dirinya Misalnya, “Ini kan alam
sudah tidak ada di kubur ya, semua yang
dunia/meninggal, serta ada di sini adalah roh-
diucapkan berulang kali roh”.
tetapi tidak sesuai
kenyataan
Waham Sisip Meyakini bahwa ada Klien mengatakan bahwa
Pikir pikiran orang lain yang di dalam dirinya ada pikiran
sisipkan kedalam orang yang
pikirannya. mempengaruhinya
Waham Siar Pikir Meyakini bahwa orang Klien mengatakan bahwa
lain mengetahui apa yang pikirannya sudah
dia pikirkan walaupun dia diketahui oleh orang lain,
tidak pernah menyatakan walapun klien tidak
pikirannya kepada orang menceritakannya kepada
lain. orang lain.
Waham Kontrol Meyakini bahwa Klien mengatakan bahwa
Pikir pikirannya di control oleh pikiranya telah di control
kekuatan di luar dirinya. oleh kekuatan di luar
dirinya.
4. Penyebab
Menurut Direja (2011), faktor predisposisi dari gangguan isi pikir, yaitu:
1) Faktor perkembangan
Hambatan perkembangan akan menganggu hubungan interpersonal
seseorang. Hal ini dapat meningkatkan stres dan ansietas yang berakhir
dengan gangguan persepsi, klien menekan perasaannya sehingga pematangan
fungsi intelektual dan emosi tidak efektif.
2) Faktor sosial budaya
Seseorang yang merasa diasingkan dan kesepian dapat menyebabkan
timbulnya waham.
3) Faktor psikologis
Hubungan yang tidak harmonis, peran ganda atau bertentangan, dapat
menimbulkan ansietas dan berakhir dengan pengingkaran terhadap kenyataan.
4) Faktor biologis
Waham diyakini terjadi karena adanya atrofi otak, pembesaran vertikel di
otak, atau perubahan pada sel kortikal dan limbic.
5) Faktor genetik
b. Faktor Presipitasi
Menurut Direja (2011) faktor presipitasi dari gangguan isi pikir: waham,
yaitu:
Waham dapat dipicu karena adanya perpisahan dengan orang yang berarti
atau diasingkan dari kelompok.
2) Faktor biokimia
Dopamine, norepineprin, dan zat halusinogen lainnya diduga dapat menjadi
penyebab waham pada seseorang.
3) Faktor psikologis
Kecemasan yang memandang dan terbatasnya kemampuan untuk mengatasi
masalah sehingga klien mengembangkan koping untuk menghindari
kenyataan yang menyenangkan.
5. Rentang Respon
Menurut Stuart dan Sundeen (2010) waham merupakan salah satu respon
persepsi paling maladaptif dalam rentang respon neurobiologi. Rentang respon
tersebut dapat digambarkan sebagai berikut:
a. Respon Adaptif
yaitu respon individu dalam penyesuaian masalah yang dapat diterima oleh
norma – norma sosial dan kebudayaan.
b. Respon Maladaptif
yaitu respon individu dalam penyesuaian masalah yang tidak dapat diterima
oleh norma – norma sosial dan kebudayaan.
Respon Adaptif Respon Maladaptif
Pikiran Logis Distorsi pikiran Gangguan proses

pikir / delusi/ waham
 Persepsi akurat  Ilusi  Halusinasi
 Emosi konsisten  Reaksi emosi  Sulit berespon emosi
dengan pengalaman berlebihan atau
kurang
 Perilaku sesuai  Perilaku aneh atau  Perilaku
tidak biasa disorganisasi
 Berhubungan sosial  Menarik diri  Isolasi sosial
Skema1 Rentang respons neurobiologis Waham. (sumber : Keliat, 2009).
Dari rentang respon neurobiologik diatas digambarkan bahwa bila

klien/individu mendapat suatu stressor maka individu akan berespon menuju
respon adaptif maupun respon maladaptif.Bila individu berespon adaptif,
cenderung dapat berpikir logis, persepsi akurat, emosi konsisten dengan
pengalaman, perilaku sesuai dan dapat berhubungan sosial. Bila individu
berespon antara respon adaptif dan maladaptif maka akan menimbulkan
pemikiran kadang – kadang menyimpang, ilusi, reaksi emosional berlebihan
atau berkurang, perilaku ganjil dan menarik diri. Namun bila individu
berespon maladaptif maka cenderung mengalami kelainan
pemikiran/delusi/waham, halusinasi, ketidakmampuan untuk mengalami
emosi, ketidakteraturan dan isolasi social.
6. Tanda dan Gejala
Menurut Yusuf dkk (2015), Tanda dan gejala waham dapat dikelompokkan
sebagai berikut.
a. Kognitif
1) Tidak mampu membedakan nyata dengan tidak nyata.
2) Individu sangat percaya pada keyakinannya.
3) Sulit berpikir realita.
4) Tidak mampu mengambil keputusan.
b. Afektif
1) Situasi tidak sesuai dengan kenyataan.
2) Afek tumpul.
c. Perilaku dan hubungan sosial
1) Hipersensitif
2) Hubungan interpersonal dengan orang lain dangkal
3) Depresif
4) Ragu-ragu
5) Mengancam secara verbal
6) Aktivitas tidak tepat
7) Streotif
8) Impulsif
9) Curiga
d. Fisik
1) Kebersihan kurang
2) Muka pucat
3) Sering menguap
4) Berat badan menurun
5) Nafsu makan berkurang dan sulit tidur
Tanda dan Gejala Waham Menurut SDKI (2016), yaitu :
a. Gejala dan Tanda Mayor
Data Subjektif Data Objektif
a) Mengungkapkan isi waham a) Menunjukkan perilaku sesuai isi
waham
b) Isi pikir tidak sesuai realitas
c) Isi pembicaraan sulit dimengerti
b. Gejala dan Tanda Minor

Data Subjektif Data Objektif
a) Merasa sulit berkonsentrasi a) Curiga berlebihan
b) Merasa khawatir b) Waspada berlebihan
c) Bicara berlebihan
d) Sikap menentang atau permusuhan
e) Wajahtegang
f) Pola tidur berubah
g) Tidak mampu mengambil keputusan
h) Flight of idea
i) Produktifiatas kerja menurun
j) Tidak mampu merawat diri
k) Menarik diri
7. Pohon Masalah
RESIKO PERILAKU RESIKO BUNUH DIRI HARGA DIRI ISOLASI SOSIAL

KEKERASAN RENDAH
AKIBAT
GANGGUAN PROSES PIKIR :

CORE PROBLEM WAHAM
FAKTOR PREDISPOSISI : FAKTOR PRESIPITASI :
1. FAKTOR HAMBATAN 1. FAKTOR SOSIAL

CAUSA 2. FAKTOR SOSIAL BUDAYA
BUDAYA 2. FAKTOR
3. FAKTOR PSIKOLOGIS BIOKIMIA
4. FAKTOR BIOLOGIS 3. FAKTOR
5. FAKTOR GENETIK PSIKOLOGIS
(Direja, 2011)
8. Penatalaksanaan
Menurut Hawari (2009), terapi pada gangguan jiwa, khususnya skizofrenia
dewasa ini sudah dikembangkan sehingga klien tidak mengalami diskriminasi
bahkan metodenya lebih manusiawi daripada masa sebelumnya. Penatalaksanaan
medis pada gangguan proses pikir yang mengarah pada diagnosa medis
skizofrenia, khususnya dengan gangguan proses pikir: waham, yaitu :
a. Psikofarmalogi
Menurut Hawari (2009), jenis obat psikofarmaka, dibagi dalam 2 golongan
yaitu:
1) Golongan generasi pertama (typical)
Obat yang termasuk golongan generasi pertama, misalnya: Chorpromazine
HCL (Largactil, Promactil, Meprosetil), Trifluoperazine HCL (Stelazine),
Thioridazine HCL (Melleril), dan Haloperidol (Haldol, Govotil, Serenace).
a) Haloperidol
Haloperidol merupakan obat antipsikotik (mayor tranquiliner) pertama
dari turunan butirofenon. Mekanisme kerjanya yang pasti tidak diketahui.
(1) Indikasi : Haloperidol efektif untuk pengobatan kelainan tingkah
laku. Haloperidol juga efektif untuk pengobatan jangka pendek.
(2) Dosis : Untuk dewasa dosis yang digunakan adalah sebagai
berikut:Gejala sedang : 0,5-2mg, 2 atau 3 kali sehari, Gejala berat :
3-5mg, 2 atau 3 kali sehari.
(3) Efek samping : Efek samping yang mungkin muncul, yaitu gelisah,
cemas, perubahan pengaturan temperature tubuh, agitasi, pusing.
Depresi, lelah, sakit kepala, mengantuk, bingung, vertigo, kejang.
(4) Kontraindikasi : Hipersensitifitas terhadap haloperidol atau
komponen lain formulasi, penyakit Parkinson, depresi berat SSP,
supresi sumsum tulang, penyakit jantung atau penyakit hati berat,
koma..
2) Golongan kedua (atypical)
Obat yang termasuk generasi kedua, misalnya: Risperidone (Risperdal,
Rizodal, Noprenia), Olonzapine (Zyprexa), Quentiapine (Seroquel), dan
Clozapine (Clozaril).
b. Pasien Hiperaktif atau Agitasi Anti Psikotik Low Potensial
Penatalaksanaan ini berarti mengurangi dan menghentikan agitasi untuk
pengamanan pasien. Hal ini berkaitan dengan penggunaan obat anti psikotik
untuk pasien waham. Dimana pedoman penggunaan antipsikotik adalah:
1) Tentukan target symptom.
2) Antipsikosis yang telah berhasil masa lalu sebaiknya tetap digunakan.
3) Penggantian antipsikosis baru dilakukan setelah penggunaan antipsikosis
yang lama 4-6 minggu.
4) Hindari polifarmasi.
5) Dosis maintenans adalah dosis efektif terendah.
c. Penarikan Diri High Potensial
Selama seseorang mengalami waham, individu tersebut cenderung menarik
diri dari pergaulan dengan orang lain dan cenderung asyik dengan dunianya
sendiri (khayalan dan pikirannya sendiri). Oleh karena itu, salah satu
penatalaksanaan pasien waham adalah penarikan diri high potensial. Hal ini
berarti penatalaksanaannya ditekankan pada gejala dari waham itu sendiri,
yaitu gejala penarikan diri yang berkaitan dengan kecanduan morfin biasanya
dialami sesaat sebelum waktu yang dijadwalkan berikutnya, penarikan diri
dari lingkungan sosial.
d. ECT (Electro Convulsive Therapy)
Electro Convulsive Terapi (ECT) adalah sebuah prosedur dimana arus listrik
melewati otak untuk memicu kejang singkat. Hal ini tampaknya
menyebabkan perubahan dalam kimiawi otak yang dapat mengurangi gejala
penyakit mental tertentu, seperti skizofrenia katatonik. ECT bisa menjadi
pilihan jika gejala yang parah atau jika obat-obatan tidak membantu
meredakan katatonik episode.
e. Psikoterapi
Walaupun obat-obatan penting untuk mengatasi pasien waham, namun
psikoterapi juga penting. Psikoterapi mungkin tidak sesuai untuk semua
orang, terutama jika gejala terlalu berat untuk terlibat dalam proses terapi
yang memerlukan komunikasi dua arah. Yang termasuk dalam psikoterapi
adalah terapi perilaku, terapi kelompok, terapi keluarga, terapi supportif.
9. Strategi Pelaksanaan Waham
1. SP 1 PASIEN
a. Membantu orientasi realita
b. Mengidentifikasi kebutuhan yang tidak terpenuhi
c. Membantu pasien memenuhi kebutuhannya
d. Memasukkan ke jadwal harian pasien
2. SP 2 PASIEN
a. Evaluasi kegiatan pada SP 1
b. Mengidentifikasi kemampuan positif pasien
c. Melatih kemampuan yang dimiliki oleh pasien
d. Memasukkan ke jadwal kegiatan harian
3. SP 3 PASIEN
a. Evaluasi kegiatan pada SP 1 dan SP 2
b. Memilih kegiatan yang disukai
c. Melakukan kegiatan yang telah dipilih
d. Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat
secara teratur (6 benar)
e. Memasukkan ke jadwal kegiatan harian
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian Keperawatan
a. Identitas klien, meliputi : nama, umur, jenis kelamin, tanggal dirawat,
tanggal pengkajian, nomor rekam medis
b. Faktor predisposisi
Merupakan faktor pendukung yang meliputi :
1) Biologi
Waham dari bagian dari manifestasi psikologi dimana abnormalitas
otak yang menyebabkan respon neurologis yang maladaptif yang baru
mulai dipahami, ini termasuk hal-hal berikut
a) Penelitian pencitraan otak sudah mulai menunjukkan keterlibatan
otak yang luas dan dalam perkermbangan skizofrenia. Lesi pada
area frontal, temporal dan limbik paling berhubungan dengan
perilaku psikotik.
b) Beberapa kimia otak dikaitkan dengan skizofrenia. Hasil penelitian
sangat menunjukkan hal-hal berikut ini :
(1) Dopamin neurotransmitter yang berlebihan
(2) Ketidakseimbangan antara dopamin dan neurotransmitter lain
(3) Masalah-masalah pada sistem respon dopamin
Penelitian pada keluarga yang melibatkan anak kembar dan anak yang
diadopsi telah diupayakan untuk mengidentifikasikan penyebab genetik
pada skizofrenia. Sudah ditemukan bahwa kembar identik yang
dibesarkan secara terpisah mempunyai angka kejadian yang tinggi pada
skizofrenia dari pada pasangan saudara kandung yang tidak identik
penelitian genetik terakhir memfokuskan pada pemotongan gen dalam
keluarga dimana terdapat angka kejadian skizofrenia yang tinggi.
2) Psikologi
Teori psikodinamika untuk terjadinya respon neurobiologik yang
maladaptif belum didukung oleh penelitian. Sayangnya teori psikologik
terdahulu menyalahkan keluarga sebagai penyebab gangguan ini
sehingga menimbulkan kurangnya rasa percaya (keluarga terhadap
tenaga kesehatan jiwa profesional).
3) Sosial budaya
Stress yang menumpuk dapat menunjang terhadap awitan skizofrenia
dan gangguan psikotik tetapi tidak diyakini sebagai penyebab utama
gangguan.Seseorang yang merasa diasingkan dan kesepian dapat
menyebabkan timbulnya waham (Direja, 2011).
c. Faktor Presipitasi
1) Biologi
Stress biologi yang berhubungan dengan respon neurologik yang
maladaptif termasuk :
a) Gangguan dalam putaran umpan balik otak yang mengatur proses
informasi
b) Abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak yang
mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi
rangsangan.
2) Stres lingkungan
Stres biologi menetapkan ambang toleransi terhadap stress yang
berinteraksi dengan stressor lingkungan untuk menentukan terjadinya
gangguan perilaku.
3) Pemicu gejala
Pemicu merupakan prekursor dan stimulus yang yang sering
menunjukkan episode baru suatu penyakit. Pemicu yang biasa terdapat
pada respon neurobiologik yang maladaptif berhubungan dengan
kesehatan. Lingkungan, sikap dan perilaku individu (Direja, 2011).
d. Psikososial yang terdiri dari genogram, konsep diri, hubungan sosial dan
spiritual
e. Status mental yang terdiri dari penampilan, pembicaraan, aktifitas motorik,
alam perasaan, afek pasien, interaksi selama wawancara, persepsi, proses
pikir, isi pikir, tingkat kesadaran, memori, tingkat kosentrasi dan
berhitung, kemampuan penilaian, dan daya tilik diri.
f. Mekanisme koping : koping yang dimiliki klien baik adaptif maupun
maladaptive
g. Aspek medic yang terdiri dari diagnosa medis dan terapi medis
2. Diagnosa Keperawatan
Langkah berikutnya adalah merumuskan diagnosis keperawatan. Diagnosis
keperawatan dirumuskan berdasarkan tanda dan gejala yang diperoleh pada
pengkajian. Berdasarkan data-data terdebut dapat ditegakkan diagnosis
keperawatan :
a. Waham
b. Menarik Diri
c. Harga Diri Rendah
d. Resiko Perilaku Kekerasan
3. Rencana Keperawatan
DIAGNOSIS PERENCANAAN
KEPERAWATAN TUJUAN Kriteria Hasil (SLKI) Intervensi (SIKI)
TUM
Waham
Pasien dapat berfikir
sesuai realita
TUK 1 Setelah diberikan asuhan Manajemen Waham I.09295

keperawatan dalam 1 x
Pasien dapat membina pertemuan, diharapkan pasien 1. Mebina hubungan saling percaya
mampu mengidentifikasi waham 2. Diskusikan waham dengan
hubungan saling percaya
dengan beriorintasi realita dengan berfokus pada perasaan yang
kriteria hasil: mendasari waham
Status orientasi L.09090 3. Hindari memperkuat gagasan
1. Verbalisasi waham menurun waham
2. Perilaku waham menurun 4. Berikan aktivitas rekreasi dan
3. Khawatir menurun penglihatan sesuai kebutuhan
4. Curiga menurun 5. Anjurkan melakukan rutinitas
5. Tegang menurun harian secara konsisten
6. Menarik diri menurun 6. Kolaborasi pemberian obat
7. Perilaku sesuai realita sesuai indikasi
membaik
8. Isi pikir sesuai realita
membaik
9. Konsentrasi membaik
10. Kemampuan mengambil
keputusan membaik
11. Proses pikir membaik
TUK 2 Setelah diberikan asuhan Orientasi Realita I.09297
keperawatan dalam 1 x 1. perkenalkan nama saat memulai
Klien dapat pertemuan, diharapkan pasien interaksi
mengidentifikasi waham dapat mengidentifikasi kebutuhan 2. monitor perubahan kognitif dan
yang tidak terpenuhi dengan perilaku
dengan beriorentasi pada
kriteria hasil : 3. Sediakan lingkungan dan
realitas secara bertahap rutunitas secara konsisten
Kontrol pikir L.09078
4. libatlan dalam terapi kelompok
1. kemampuan mengenali
orientasi
halusinasi dan delusi meningkat 5. anjurkan perawatan diri secara
2. kemapuan menahan diri
mandiri
mengikuti halusinasi dan delusi
meningkat
3. kemampuan memonitor
frekuensi halusinasi dan delusi
meningkat
4. kemampuan berinteraksi
meningkat
5. menunjukan pola pikir yang
logis meningkat
6. menunjukan pemikiran yang
berdasarkan kenyataan membaik
7. menunjukan isi pikir positif
mrmbaik
TUK 3 Setelah diberikan asuhan Pencegahan Waham I.09299

keperawatan dalam 1 x 1. Identifikasi riwayat perawatan
Klien dapat pertemuan, diharapkan pasien dan pengobatan sebelumnya
mengidentifikasi dapat mengidentifikasi 2. Identifikasi pemicu terjadinya
kemampuan yang dimilikinya waham
kebutuhan yang tidak
dengan kriteria hasil : 3. Memonitor frekuensi dan
dimiliki atau faktor Psikospiritual L.09084 intensitas waham setiap hari
pencetus wahamanya. 1. Keyakinan meningkat 4. Validasi setiap keyakinan
2. Harapan meningkat yang keliru
. 3. Citra diri meningkat 5. Motivasi mendiskusikan
4. Verbalisasi optimisme pikiran dan penalaran waham
meningkat 6. Latih mengontrol pikiran
5. Kemampuan memaknai hidup
meningkat
6. Kegelisahan menurun
7. Depresi menurun
8. Perasaaan pengabaian
spiritual menurun
9. Pikiran bunuh diri menurun
TUK 4 Setelah diberikan asuhan Promosi Harga Diri I.09308
keperawatan dalam 1 x 1. Memonitor tingkat harga diri
Klien dapat pertemuan, diharapkan pasien setiap waktu
2. Memotivasi terlibat dalam
mengientifikasi mampu menggunakan obat
verbalisasi positif untuk diri
dengan benar dengan berprilaku sendiri
kemampuan yang
dan isi pikir sesuai realita dengan 3. .diskusikan kepercayaan
kriteria hasil : dalam diri sendiri
dimilikinya 4. Diskusikan persepsi negatif
Status Kognitif L.09086 diri
1. Komunikasi jelas sesuai usia 5. Diskusikan penetapan tujuan
realistis untuk mecapai harga
meningkat
diri yang lebih tinggi
2. Pemahaman makna situasi 6. Anjukan mengidentifikasi
meningkat kekuatan yang dimiliki
3. Kemampuan membuat 7. Anjurkan mempertahankan
keputusan meningkatan kontak mata saat
4. Konsentrasi meningkat berkomunikasi dengan orang
5. Orientasi kognitif meningkat lain
8. Latih kemampuan positif diri
9. Latih meningkatkan
kepercayaan diri
TUK 5 Setelah diberikan asuhan Pemberian Obat I.02062
keperawatan dalam 1 x 1. Identifikasi kemungkinan
Klien dapat menggunakan pertemuan, diharapkan pasien alergi, interaksi dan
kontraindikasi obat
obat dengan benar mampu menggunakan obat
2. Verifikasi order obat sesuai
dengan benar dengan berprilaku dengan indikasi
dan isi pikir sesuai realita dengan 3. Monitor efek terapeutik obat
kriteria hasil : 4. Perhatikan prosedur pemberian
obat yang aman dan akurat
Tingkat Agitasi L.09092 5. Lakukan pronsip enam benar
1. Kegelisahan menurun 6. Perhatikan jadwal pemberian
2. Frustasi menurun obat
3. Mondar – mandir menurun 7. Dokumentasikan pemberian
4. Ketidakmampuan duduk obat dan respon terhadap obat
berulang menurun
5. Menendang menurun
6. Ungkapan yang tidak tepat
menurun
7. Emosi menurun
12. Implementasi
Pelaksanaan tindakan keperawatan dilaksanakan sesual dengan rencana
tindakan keperawatan. Sebelum melaksanakan tindakan yang telah direncanakan
perawat perlu memvalidasi dengan singkat apakah rencana tindakan masih
dibutuhkan klien sesuai dengan kondisinya saat ini. Pelaksanaan terdiri dari lima
aspek, yaitu diagnosa, pelaksanaan, evaluasi, modifikasi dan paraf.
13. Evaluasi
Evaluasi dilaksanakan secara terus menerus, membandingkan respon klien dengan
kriteria hasil yang telah ditemukan. Evaluasi dapat ditentukan dengan
menggunakan pendekatan SOAP (S : respon subyektif klien, O : respon obyektif
klien yang dapat diobservasi oleh perawat, A : analisa ulang atas data subyektif
dan obyektif untuk menyimpulkan apakah masalah tetap atau muncul masalah
baru. P : bila ada masalah baru rencanakan kembali untuk intervensi selanjutnya).
DAFTAR PUSTAKA
Direja, AHS. 2011. Buku Asuhan Keperawatan Jiwa. Yogyakarta.: Nuha Medika.
Davies, Teifion. 2009. ABC Kesehatan Mental. Jakarta.: EGC.
Fitria, N. 2012. Prinsip Dasar dan Aplikasi Penulisan Laporan Pendahuluan Dan
Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan (LP dan SP). Jakarta:
Salemba Medika.
Hawari, D. 2009. Pendekaan Holistik Pada Gangguan Jiwa Skizofrenia. Jakarta :
EGC
Keliat, Budi Anna dkk. 2010. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa. Jakarta :
EGC
Kusumawati, HY. 2010. Buku Ajar Keperawatan Jiwa. Jakarta :.Salemba Medika.
Stuart & Sundden. 2010. Principle & Praktice of Psychiatric Nursing, ed. Ke-5.
St Louis: Mosby Year Book.
Surbakti. 2010. Gangguan Kebahagiaan Anda dan Solusinya. PT. Elex Media
Komputindo; Jakarta.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
(SDKI) : Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta : Dewan Pengurus Pusat
PPNI
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Luaran Keperawatan Indonesia
(SIKI). Edisi I. Jakarta : Dewan Pengurus Pusat PPNI
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
(SIKI). Edisi I. Jakarta : Dewan Pengurus Pusat PPNI
Tomb, David A. 2003. Buku Saku Psikiatri, Edisi 6. EGC; Jakarta.

LEMBAR PENGESAHAN
Bangli, 19 Mei 2021


NIP. 198906292012122003 NIM.P07120320069
I Gusti Ayu Harini, SKM.M. Kes
NIP. 196412311985032011
ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA PASIEN NY. MS
DENGAN WAHAM KEBESARAN DI RUANG KUNTI
RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI BALI
TANGGAL 5 - 8 MEI 2021
OLEH :
KETUT ELFIRASANII
NIM. P07120320069 NERS / B

POLTEKKES KEMENKES DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2021
I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. YS Tanggal Dirawat : 29 April 2021

(MRS)
Alamat : Seririt, Buleleng
Pendidikan : SD
Agama : Islam Ruang Rawat : Ruang Kunti
Status : Janda RSJ Prov. Bali
Pekerjaan : Tidak bekerja
No RM : 030879
II. ALASAN MASUK

Autoanamnesa : Pasien mengatakan diajak ke RSJ karena memarahi adiknya, ia sering
bertengkar dengan adiknya karena ada kesalah pahaman.
Heteroanamnesa : Keluarga pasien mengatakan, pasien sering memarahi adiknya, pasien

hendak kontrol namun saat daftar, pasien lari ke IGD. Keluarga pasien mengatakan, pasien
tidak mengonsumsi obat selama 7 bulan.
Pasien mengatakan ia mampu mengobati orang yang sakit. Pasien mengatakan mampu
mengobati dengan teknik reiki, cakra serta mampu mendeteksi orang yang sedang berbohong
yang dipelajari dari Jerman.

 Ya
 Tidak
Jika Ya, Jelaskan : Sebelumnya, pasien sering keluar masuk rumah sakit jiwa.
 Berhasil
 Kurang berhasil
 Tidak berhasil
Jelaskan: Pasien mengatakan tidak rutin minum obat saat dirumah karena obat yang
diminum menyebabkan kantuk dan pasien tidak dapat bekerja.
3 Riwayat trauma

Penolakan - - - - - -
Jelaskan: Pasien mengatakan ia tidak memiliki riwayat trauma.
Masalah/ Diagnosa Keperawatan : -

8. Lain-lain, jelaskan

Ya Tidak √
................(-).................... .................. (-)................. .................. (-).................
.................................... ....................................... .......................................
.................................... ......................................... .........................................
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan: Pasien mengatakan tidak memiliki
pengalaman yang tidak menyenangkan
Masalah keperawatan : -
1. Ukuran Viatal :
TD : 110/80
mm/Hg N : 88
x/menit
S : 36,4⁰ C
P : 20x/menit
2. Ukuran : BB 67 kg TB 155 cm
Turun Naik
Jelaskan : Tetap
3. Keluhan fisik :
Ya Tidak √
Jelaskan : Saat dilakukan pengkajian fisik pasien mengatakan tidak ada keluhan apapun

 Risiko tinggi perubahan suhu tubuh  Perubahan Nutrisi: Lebih
 Defisit Volume Cairan dari
 Kelebihan Volume Cairan kebutuhanTubuh
 Resiko Tinggi terhdap Infeksi  Kerusakan Menelan
 Risiko Tinggi terhadap Transmisi  Perubahan Eliminasi faeses
Infeksi
 Perubahan Eliminasi urine
 Perubahan Nutrisi: Kurang dari
kebutuhan  Kerusakan integritas kulit
 Tubuh  Lain-lain, jelaskan....................

1. Genogram :
= Laki-laki
= Perempuan
= Meninggal
= Pasien
Jelaskan :
Pasien merupakan anak kedua dari lima bersaudara. Ayah kandung pasien telah meninggal,
pasien saat ini tinggal bersama adik kandungnya dan ipar serta 2 keponakannya. Pasien
berstatus janda, pasien pernah menikah sebanyak empat kali, pasien tidak memiliki anak
karena keguguran satu kali.
Masalah keperawatan : Tidak ada.
2. Konsep Diri
a. Citra tubuh :
Persepsi pasien terhadap tubuhnya tidak ada masalah, pasien memandang dirinya sebagai
satu kesatuan yang utuh layaknya seperti manusia normal lainnya dan pasien menyukai
semua bagian tubuhnya terutama wajah.
b. Identitas :
Status pasien saat ini yaitu janda, saat dikeluarga pasien merasa sudah berusaha menjadi
kakak dan bibi yang baik.
c. Peran :
Pasien mengatakan sebelum sakit ia bertugas mengurus rumah tangga, seperti membersihkan
rumah, memasak.
d. Ideal diri :
Pasien berharap dapat segera sembuh dan kembali ke keluarga. Pasien berharap dapat
diperlakukan dengan baik oleh saudaranya.
e. Harga diri :
Pasien mengatakan ia tidak pernah merasa malu atau merasa tidak berguna, karena ia
selalu bersyukur atas apa yang diberikan oleh Tuhan
Masalah / Diagnosa Keperawatan : Tidak ada
 Pengabaian unilateral  Harga diri rendah kronis
 Gangguan citra tubuh  Harga diri rendah situasional
 Gangguan identitas  Lain-lain, jelaskan..........
pribadi
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti/terdekat:
Orang yang berarti dalam kehidupannya yaitu adiknya, karena mereka suka atau
tidak suka tetap bisa menerima dan sabar menghadapi kondisi pasien.
Pasien dulu sering ikut kegiatan dalam masyarakat seperti arisan ataupun gotong
royong.
Pasien tidak memiliki masalah dalam hal berkomunikasi atau dengan
lingkungan.

 Kerusakan komunikasi  Isolasi sosial
 Kerusakan komunikasi  Lain-lain, jelaskan...............................
verbal
 Kerusakan interaksi sosial
4. Spiritual
Klien beragama islam, pandangan dan keyakinan pasien terhadap agama baik.
b. Kegiatan ibadah
 Lain-lain, Jelaskan: Tidak ada
VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan
 Tidak rapi
Jelaskan:
Saat pengkajian penampilan pasien bersih dan rapi, rambut rapi, resleting terkunci,
baju dan celana digunakan dengan benar.
 Defisit perawatan diri (makan, mandi, berhias, toiletting, instrumentasi)
2. Pembicaraan
 Cepat
 Keras
 Gagap
 Apatis
 Lambat
 Membisu
 Tidak mampu memulai pembicaraan
 Lain-
lain
Jelaskan:
Pembicaraan pasien lancar, pasien berbicara seperti orang
normal.
 Lain-lain,
Kelambatan :
 Hipokinesia,hipoaktifitas
 Katalepsi
 Sub stupor katatonik
 Fleksibilitas serea
Jelaskan: -
Peningkatan :
 Hiperkinesia,hiperaktifitas  Grimace
 Gagap  Otomatisma
 Stereotipi  Negativisme
 Gaduh Gelisah Katatonik  Reaksi konversi
 Mannarism  Tremor
 Katapleksi  Verbigerasi
 Tik  Berjalan kaku/rigid
 Ekhopraxia  Kompulsif
Jelaskan: -
 Risiko tinggi cidera  Defisit aktivitas deversional / hiburan
 Kerusakan mobilitas fisik  Intoleransi aktivitas
 Perilaku kekerasan  Resiko tinggi kekerasan

4. Alam Perasaan
 Sedih
 Putus asa
 Khawatir
 Ketakutan
Jelaskan : Pasien merasa baik-baik saja. Tidak ada yang membuat pasien merasa sedih
atau marah. Pasien senang dengan lingkungan tempat pasien dirawat saat ini.

5. Afek
 Datar
 Tumpul
 Labil
 Tidak sesuai
Jelaskan : Ekspresi pasien sesuai dengan perasaan pasien
 Bermusuhan
 Kontak mata kurang
 Defensif
 Curiga
Jelaskan : Saat berinteraksi dengan pasien, pasien mampu menjawab setiap
pertanyaan dengan lancar, pasien lebih banyak bercerita.
7. Persepsi
Halusinasi :
 Pendengaran
 Penglihatan
 Perabaan
 Pengecapan
 Penghidu
Jelaskan : Pasien tidak mengalami halusinasi.
Masalah Keperawatan : -
8. Proses pikir
 Sirkumstansial
 Tangensial
 Flight of ideas
 Blocking
Jelaskan :
Pasien menjawab pertanyaan yang diajukan dengan tepat, pasien bercerita panjang lebar.
9. Isi Pikir
 Obsesi
 Depersonalisasi
 Fobia
 Hipokondria
 Pikiran magic
Waham
 Agama
 Nihilistik
 Somatik
 Sisip piker
 Kebesaran
 Siar pikir
 Curiga
 Kontrol pikir
Jelaskan : Pasien mengatakan ia mampu mengobati orang jika ia ingin mengobati orang.
Pasien mengatakan mampu mengobati dengan teknik reiki, cakra serta mampu mendeteksi
orang yang sedang berbohong yang dipelajari dari Jerman.
Masalah Keperawatan : Waham

 Bingung
 Sedasi
 Stupor
 Disorientasi
 Waktu
 Tempat
 Orang
Jelaskan :
Pasien tidak mengalami gangguan pada tingkat kesadaran
Memori
 Konfabulasi
Jelaskan : -
 Mudah beralih
Jelaskan :
Pasien mampu berkonsentrasi dan berhitung dengan baik.
 Gangguan ringan
Jelaskan :
Tidak ada masalah/ gangguan dalam kemampuan penilaian pasien. Pasien dapat mengambil
keputusan dan kesimpulan sederhana. Saat ditanya apakah pasien memilih mandi dulu
Atau sembahyang dulu. Pasien menjawab mandi dulu agar bersih saat sembahyang.
13. Daya tilik diri
 Mengingkari penyakit yang diderita
Jelaskan : Pasien merasa dia adalah orang pintar, mampu mengobat orang sakit dengan ilmu
yang telah ia pelajari selama tinggal di Jerman.

1. Makan
 Bantuan minimal
 Bantual total
 Bantuan minimal
 Bantual total
3. Mandi
 Bantuan minimal
 Bantual total
 Bantuan minimal
 Bantual total
 Aktivitas sebelum/setelah tidur : Pasien sering terbangun untuk BAK
6. Penggunaan obat
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Ya Tidak
Perawatan lanjutan √
Sistem pendukung √
Ya Tidak
Mempersiapkan makanan √
Menjaga kerapian rumah √
Mencuci pakaian √
Mengatur keuangan √

Ya Tidak
Belanja √
Transportasi √
Lain-lain
Jelaskan : pasien mampu melakukan aktivitas

ADAPTIF MALADAPTIF
 Bicara dengan orang lain  Minum alcohol
 Mampu menyelesaikan  Reaksi lambat

masalah  Reaksi berlebih
 Teknik relokasi  Bekerja berlebihan
 Aktivitas konstruktif  Menghindar
 Lainnya  Marah - marah
Jelaskan : Selama dirawat di RSJ pasien senantiasa diajak untuk dapat melakukan
manajemen kopingnya dengan kegiatan adaptif seperti aktivitas yang konstruktif dan
pasien senang berbicara dengan orang lain, sebelumnya dirumah pasien memarahi
adiknya karena ada kesalah pahaman
Masalah Keperawatan : Koping individu tidak efektif

Uraikan :
Pasien mengatakan mendapat dukungan dari Ibu serta adiknya, pasien mengatakan
bahwa saat ini di RSJ,pasien dan teman lainnya sedang berusaha saling mendukung
dalam kelompok.
Uraikan :
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan lingkungan tempat tinggalnya. Pasien
juga mengatakan saat ini di RSJ tidak ada masalah dengan lingkungannya perawat
dan teman sesama, pasien bersama-sama saling membantu satu sama lain.
Uraikan :
Pasien mengatakan bekerja sebagai pemberi layanan pengobatan alternatif seperti reiki,
cakra. Pasien saat dikaji tidak bekerja.
Uraikan :
Pasien tinggal bersama adik kandung, adik ipar serta keponakannya di rumah adik
kandungnya. Pasien mengatakan tidak memiliki masalah di perumahan.
Uraikan : ekonomi klien ditanggung oleh adiknya.
 Penyakit jiwa
 Faktor presipitasi
 Koping
 System pendukung
 Penyakit fisik
 Obat-obatan
XII. ASPEK MEDIK

1. Diagnosa medik
Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik
2. Terapi medik
Nama Obat Kegunaan

Clorilex Obat untuk mengobati skizofrenia pada pasien yang tidak responsif atau
2 x 25 mg toleran terhadap neuroleptik klasik.
Depakote Obat yang digunakan untuk menangani gejala mania pada pengidap
2 x 250 mg gangguan bipolar. Obat ini menyeimbangkan kadar
neurotransmitter di otak sehingga keluhan dan gejala akan mereda.
XIII. ANALISA DATA
No. Data Fokus Masalah

Keperawatan
1 DS : Waham
“Pasien mengatakan ia mampu
mengobati orang jika ia ingin
mengobati orang. Pasien mengatakan
mampu mengobati dengan teknik
reiki, cakra serta mampu mendeteksi
orang yang sedang berbohong yang
dipelajari dari Jerman”
DO :
Klien tampak suka bercerita. Klien
tampak menceritakan
hal yang tidak realistis.
XIV. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
Risiko perilaku kekerasan akibat
Waham kebesaran
core problem
Koping individu tidak efektif penyebab
XV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Waham
XVI. INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Tujuan dan Intervensi

Kriteria Hasil
SDKI SIKI
SLKI
Waham Setelah dilakukan intervensi
Manajemen Waham
selama 3 x 15 menit Terapeutik
Penyebab:  Bina hubungan interpersonal
 Faktor psikodinamik diharapkan Status saling percaya
Orientasi membaik dengan  Tunjukkan sikap tidak
Gejala dan Tanda
kriteria hasil: menghakimi secara konsisten
Mayor:  Diskusikan waham dengan
Subjektif:  Verbalisasi waham berfokus pada perasaan yang
 Mengungkapkan isi menurun mendasari waham
waham  Perilaku waham menurun
 Hindari memperkuat gagasan
Objektif  Perilaku sesuai realita waham
 Menunjukkan membaik  Sediakan lingkungan aman dan
perilaku sesuai isi  Isi pikir sesuai realita
nyaman
waham membaik  Lakukan intervensi pengontrolan
 Isi pikir tidak sesuai  Pembicaraan membaik perilaku waham
realitas  Proses pikir membaik
Edukasi
 Anjurkan mengungkapkan dan
Gejala dan Tanda memvalidasi waham (uji realitas)
Minor: dengan orang yang dipercaya
Subjektif: -  Jelaskan tentang waham serta
Objektif: penyakit terkait
 Bicara berlebihan
Kolaborasi
 Flight of idea  Kolaborasi pemberian obat sesuai
indikasi
Orientasi Realita
Observasi
 Monitor perubahan kognitif dan
perilaku
Terapeutik
 Perkenalkan nama saat memulai
interaksi
 Orientasikan orang, tempat, dan
waktu
 Berikan waktu istirahat dan tidur
yang cukup
XVII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tgl/Jam No.Dx Implementasi Respon Paraf

pasien
Rabu, 5 Mei 1 SP 1
2021 Subjektif
Membantu orientasi realita, mengidentifikasi
kebutuhan yang tidak terpenuhi, membantu pasien
memenuhi kebutuhannya
Fase Orientasi (Perkenalan):

“Selamat siang, Ibu.” (memperlihatkan wajah yang “Nama saya Yuni Swandewi, saya biasa di
ramah dan tenang) panggil Yuni”
“Perkenalkan, nama saya Fira. Saya mahasiswa
perawat dari Poltekkes Denpasar.”
“Nama lengkap Ibu siapa ? Suka dipanggil siapa ?”
“Baik, ibu. Tujuan saya disini adalah untuk

mendampingi Ibu jika Ibu memiliki masalah dan
memerlukan bantuan. Saya akan merawat Ibu selama
3 hari kedepan.”
“oh iya, boleh”
”Apa boleh saya minta waktunya 15 menit saja untuk
mengobrol dengan Ibu?
Baik, Ibu.”
Fase Kerja:
“Bagaimana kabar Ibu hari ini? Apakah Ibu bersedia

“Iya, saya bersedia. Kabar saya baik, ”
saya ajak berbincang-bincang hari ini?” “Ibu, tidak
usah khawatir dengan saya dan perawat- perawat yang
ada disini. Jika Ibu memiliki masalah, Ibu bisa
menceritakannya kepada kami. Ibu sekarang
berada di tempat aman dan terlindungi.”
“Ibu, kalau boleh saya tahu Ibu asalnya darimana? Ibu “Saya dari Buleleng, saya tinggal bersama
tinggal dimana? Ibu tinggal dengan siapa? Baik, ibu. adik kandung, adik ipar serta keponakan
Jadi Ibu asalnya dari Buleleng. Ibu tinggal bersama saya.”
suami, anak, menantu dan cucu, Benar begitu, ibu?” “Iya benar ”
“Pekerjaan Ibu apa?” “Saya pernah bekerja sebagai pemilik toko

furniture di Jerman, setelah itu saya
“Wah, pekerjaan Ibu seperti itu ya.”
membuat kios sembako di Jerman”
“Baik, Ibu. Terimakasih Ibu mau berkenalan dengan

saya dan bisa menjawab setiap pertanyaan yang saya
berikan. Sekarang giliran saya yang akan bercerita
kepada Ibu. Saya berasal dari Bangli, saya memiliki 1
orang adik laki-laki.”
“Nah, sekarang kita sudah saling mengenal ya, ibu.

Jadi Ibu tidak usah sungkan mengobrol dengan saya.”
“Kalau boleh saya tau siapa yang mengantar ibu kesini?

“Iya dek. Saya diantarkan kesini oleh adik
Dan dengan alasan apa ibu diantar kesini?”
saya, saya diantar karena saya sempat
memarahi adik saya dirumah karena ada
kesalahpahaman. Dokter spesialis yang
langsung menangani saya saat itu
“Bisa ibu ceritakan apa saja hobi ibu atau kegiatan apa
“Hobi saya memasak, saya dulu dirumah
yang suka ibu lakukan saat ini?”
sering membuat kue, puding, redang dan
“Baik sekali ibu, bisa ibu ceritakan pengalaman- banyak makanan yang lain.”
pengalaman yang ibu saat di Jerman?” “Saya juga bisa berbahasa Jerman karena
saya tinggal di Hamburg, Jerman selama
20tahun. Saya menikah dengan orang
Jerman sebanyak 4 kali namun saya tidak
memiliki anak karena keguguran. Saya di
Jerman punya usaha Furniture dan Kios
“Kalo ibu disini, hal-hal apa yang ibu gemar lakukan? Sembako”.
Apakah ibu senang mengikuti kegiatan rehabilitasi
disini” “Disini saya bisa merapikan tempat tidur,
nyuci, nyapu. Saya belum ikut rehabilitasi”
“Ibu, apakah Ibu memiliki cita – cita yang ingin ibu “Iya dik, dulu saya saat muda ingin
raih?” menjadi polisi intel narkoba, tapi saya
gagal menjadi polisi. Saya memilih untuk
menikah dengan suami saya yang berasal
dari Jerman, dan saya tinggal di Jerman
selama 20 tahun. Saya sangat fasih
berbahasa Jerman. Di Jerman saya diajari
beberapa ilmu untuk mengobati disana,
seperti reiki, cakra, membaca garis tangan,
serta mendeteksi kejujuran.”
“Wahh.. Ibu bisa mengobati orang lain? dan pikiran- “Saya tinggal di Jerman selama 20 tahun
pikiran Ibu tersebut? Apa yang menyebabkan Ibu bersama suami saya, di Jerman saya diajari
memiliki perasaan / pikiran seperti itu?” cara mengobati orang dengan teknik reiki,
cakra, cara membaca garis tangan oleh
suami saya yang menjadi guru saya saat itu.
Karena ilmu yang diajarkan terlalu banyak
sehingga otak saya tidak kuat, dan otak saya
menjadi blank. Namun saya masih bisa
mengobati orang lain tapi kalau orang lain
itu percaya baru berhasil pengobatan saya.
Dan apabila saya diberi upah atas
pengobatan yang saya lakukan maka
pengobatan tersebut akan gagal. Dan saat
memaca garis tangan seseorang saya bisa
melakukannya apabila guru saya masuk ke
dalam jiwa saya. Jika tidak, saya tidak bisa
membaca garis tangan orang tersebut.”
“Saya merasa senang bisa mengobati orang
“Apa yang Ibu rasakan ketika Ibu mempercayai lain dan banyak orang yang tertolong
pikiran-pikiran itu? Bagaimana Ibu mengatasi pikiran karena pengobatan yang saya berikan.”
dan perasaan yang muncul berulang-ulang tersebut ?”
”Iya, itu merupakan keyakinan saya yang

“Maaf ya ibu, saya percaya dengan apa yang ibu
muncul dari pikiran saya sendiri. Tidak apa
katakan tetapi secara teori yang saya ketahui berbeda
jika memiliki pemikiran yang berbeda dari
dengan penyataan yang ibu yakini. Manusia tidak bisa
saya. Tapi saya memang bisa membaca
melihat masa depan seseorang. Wah tapi terimakasih
garis tangan seperti menerawang masa
ibu sudah mau berbagi pengalaman dengan saya, ibu
depan asalkan guru saya masuk ke jiwa
sangat bagus sekali bercerita”
saya, saya juga bisa mengobati dik, saya
orang pintar. Saya melakukan pengobatan
dan membaca garis tangan hanya jika saya
mau. Saya tidak sembarangan
melakukannya dan saya tidak suka
memamerkan ilmu yang saya miliki.
“Iya, saya sangat senang bisa berbagi

“Wah menarik sekali perbincangan kita, terima kasih dengan adik.”
sudah mau mengungkapkan perasaannya kepada saya
ya Ibu.”
Fase Terminasi
“Saya senang bisa berbincang dengan adik.”
”Bagaimana perasaan Ibu setelah kita berbincang- “Nama, rumah, hobi, pekerjaan saya, alasan
bincang?” saya masuk kesini, pengalaman saya selama
“Coba diulang, Ibu. Tadi saya bertanya tentang apa di Jerman dan ilmu yang saya miliki.”
kepada Ibu? Wah, bagus Ibu. Ibu bisa mengingat apa
yang kita obrolkan tadi.”
“Ibu, sudah 15 menit kita berbincang-bincang ya.

Sekarang obrolan kita cukupkan dulu. “Bagaimana
jika besok pagi kita berbincang-bincang lagi?
“Boleh saja”
Baiklah, Ibu. Nanti kita akan membahas tentang
membicarakan kemampuan yang Ibu miliki.” “Baik, saya setuju” “iya disini saja ya” “iya
dik”
“Mau dimana kita bincang-bincang? Bagaimana kalau
tetap disini?”
“Baiklah. Lalu, bagaimana jika kita besok mengobrol Iya saya ingat, mengenai pikiran yang
jam 5 sore sampai jam 5 sore lewat 15 menit? Jadi, muncul dari diri saya”
besok kita akan berbincang-bincang disini lagi jam 5
sore ya, Ibu.”
“Jika Ibu perlu bantuan, Ibu bisa cari saya atau “Iya dik, sampai ketemu lagi”
perawat-perawat yang lainnya di ruang perawat. Saya
pamit dulu. Sampai jumpa lagi.”
Kamis, 6 Mei 1 SP 1
2021
Fase Orientasi:
“Sore Dik, kabar saya baik.”
“Selamat sore, Ibu. Bagaimana kabar Ibu hari ini?”
”Apakah Ibu sudah makan? Ibu tadi makan apa saja? “Sudah dik, tadi saya makan nasi lauknya
sayur, daging dan ada buahnya.”
Enak? Wah, enak ya.”
”Ibu sudah mandi? Jam berapa Ibu mandi?
“Sudah dik, tadi saya sudah mandi. Saya
Pantas saja Ibu sudah terlihat harum dan rapi.”
tidak tau jam berapa saya mandi”
”Oh ya, Ibu. Seperti janji kita kemarin, hari ini kita
akan mengobrol-ngobrol seperti kemarin, yang kita “Iya dik, saya bersedia”
bahas hari ini adalah tetang hobi atau hal-hal yang ibu
sukai. Saya minta waktunya 15 menit saja di tempat
ini ya, Ibu. Ibu bersedia?
“Baiklah karena Ibu bersedia, kita bisa mulai sekarang
ya.” “Ya dik”
Fase Kerja:
“Ibu, apakah masih ingat apa yang kita bicarakan
kemarin? ” “Ya, saya ingat. Saya ingat kita kemarin
berbicara tentang pengalaman saya selama di
Jerman. Ilmu yang saya miliki, nama serta
hobi saya. ”
“Apakah Ibu masih memiliki pikiran – pikiran
mengenai kemampuan Ibu yang mampu mengobati “Iya dik, saya masih bisa mengobati orang
orang lain?” lain kalau saya mau. Tapi saya
menyembunyikan ilmu yang saya miliki”
“Maaf ya ibu, saya percaya dengan apa yang ibu “Iya dik, tapi dik kalau saya memang benar –
katakan tetapi secara teori yang saya ketahui berbeda benar mempelajari ilmu tersebut selama saya
dengan penyataan yang ibu yakini. Manusia tidak bisa tinggal di Jerman. Saya yakin ilmu itu
melihat masa depan seseorang” memang benar adanya ”
“Iya Ibu, saya percaya ibu telah mempelajari hal “Iya dik, mantan suami saya yang
tersebut selama di Jerman.” mengajarkan ilmu tersebut. Tapi karena ilmu
yang diberikan terlalu banyak, otak saya
menjadi blank.”
“Selama disini kegiatan apa saja yang ibu lakukan?” “Selama disini saya lebih banyak tidur.
Terkadang saya bersih – bersih disini tapi
hanya ditempat tidur saya.”
Fase Terminasi
”Bagaimana perasaan Ibu setelah kita berbincang-
bincang?”
“Kegiatan yang dilakukan saat disini dan
“Coba diulang, Ibu. Tadi saya bertanya tentang apa
lmu yang saya miliki.”
“Boleh saja”
”Baik sekali ibu. Bagaimana kalau besok siang kita
berbincang-bincang tentang pengalaman-pengalaman
yang Ibu alami? Apakah Ibu bersedia?”
”Bagaimana jika kita bertemu disini saja? Besok kita “Baik, saya setuju” “iya disini saja ya” “iya
dik”
bertemu lagi jam 4 sore Ibu setuju? Baiklah Ibu sudah
setuju. Jadi besok siang kita bertemu disini lagi jam 4
sore, kita akan mengobrol tentang kebutuhan yang “Iya dik, sampai ketemu lagi”
tidak terpenuhi. Kalau begitu sampai bertemu nanti ya,
Ibu. Terima kasih. Sampai ketemu lagi.”
Jumat, 7 Mei 1 SP 1
2021
Fase Orientasi:
“Sore Dik, kabar saya baik.”
“Selamat sore, Ibu. Bagaimana kabar Ibu hari ini?”
”Apakah Ibu sudah makan? Ibu tadi makan apa saja?
“Sudah dik, tadi saya makan nasi lauknya
Enak? Wah, enak ya.”
sayur, daging dan ada buahnya.”

”Oh ya, Ibu. Seperti janji kita kemarin, hari ini kita “Iya dik, saya bersedia”
akan mengobrol-ngobrol seperti kemarin, yang kita
bahas hari ini adalah tetang hobi atau hal-hal yang ibu
“Baiklah karena Ibu bersedia, kita bisa mulai sekarang “Ya dik”
ya.”
Fase Kerja: “Ya, saya ingat. Saya ingat kita kemarin
kemarin? ”
hobi saya. ”
“Iya dik, saya masih bisa mengobati orang

lain kalau saya mau. Tapi saya
mengenai kemampuan Ibu yang mampu mengobati
orang lain?”
“Iya dik, tapi dik kalau saya memang benar –

benar mempelajari ilmu tersebut selama saya
tinggal di Jerman. Saya yakin ilmu itu
memang benar adanya ”
melihat masa depan seseorang”
“Iya dik, mantan suami saya yang

“Iya Ibu, saya percaya ibu telah mempelajari hal mengajarkan ilmu tersebut. Tapi karena ilmu
tersebut selama di Jerman.” yang diberikan terlalu banyak, otak saya
menjadi blank.”
“Selama disini saya lebih banyak tidur. Kalau

kebutuhan makan, minum, mandi, disini
“Apakah ada kebutuhan Ibu yang belum dipenuhi terpenuhi. Tapi saya rindu dengan keluarga
selama disini? saya dirumah.
“Bagaimana ya dik caranya supaya saya

cepat pulang?”
“Saya paham apa yang Ibu rasakan, saya berharap Ibu
segera pulang.” “Iya dik, saya akan rajin – rajin minum obat”
“Saran saya supaya Ibu cepat pulang bisa dengan cara

rutin meminum obat, agar Ibu lekas sembuh”
Fase Terminasi “Saya senang bisa berbincang dengan adik.”
bincang?”
lmu yang saya miliki, serta cara agar saya
cepat pulang.”
“Boleh saja”
”Baik sekali ibu. Bagaimana kalau besok siang kita
berbincang-bincang tentang pengalaman-pengalaman
yang Ibu alami? Apakah Ibu bersedia?”
“Baik, saya setuju” “iya disini saja ya” “iya
”Bagaimana jika kita bertemu disini saja? Besok kita
dik”
bertemu lagi jam 9 pagi, Ibu setuju? Baiklah Ibu sudah
setuju. Jadi besok siang kita bertemu disini lagi jam 9
pagi, kita akan mengobrol tentang pengalaman ibu “Iya dik, sampai ketemu lagi”
yang lainnya. Kalau begitu sampai bertemu nanti ya,
Ibu. Terima kasih. Sampai ketemu lagi.”
Sabtu, 8 Mei 1 SP 1
2021
Fase Orientasi:
“Pagi Dik, kabar saya baik.”
“Selamat Pagi, Ibu. Bagaimana kabar Ibu hari ini?”
”Apakah Ibu sudah dapat snack? Ibu tadi snacknya apa “Sudah dik, tadi saya dapat bubur kacang
hijau”
saja? Enak? Wah, enak ya.”

”Oh ya, Ibu. Seperti janji kita kemarin, hari ini kita
akan mengobrol-ngobrol seperti kemarin, yang kita
bahas hari ini adalah tetang hobi atau hal-hal yang ibu “Iya dik, saya bersedia”
“Baiklah karena Ibu bersedia, kita bisa mulai sekarang
ya.” “Ya dik”
Fase Kerja:
“Ya, saya ingat. Saya ingat kita kemarin
kemarin? ”
hobi saya. ”

“Iya dik, saya masih bisa mengobati orang
mengenai kemampuan Ibu yang mampu mengobati
lain kalau saya mau. Tapi saya
orang lain?”

“Iya dik, tapi dik kalau saya memang benar –
benar mempelajari ilmu tersebut selama saya
tinggal di Jerman. Saya yakin ilmu itu
melihat masa depan seseorang”
memang benar adanya ”
“Iya Ibu, saya percaya ibu telah mempelajari hal

“Iya dik, suami saya yang mengajarkan ilmu
tersebut selama di Jerman.” tersebut. Tapi karena ilmu yang diberikan
terlalu banyak, otak saya menjadi blank.”
“Apakah ada kebutuhan Ibu yang belum dipenuhi “Selama disini saya lebih banyak tidur. Kalau
selama disini? kebutuhan makan, minum, mandi, disini
terpenuhi. Tapi saya rindu dengan keluarga
“Saya paham apa yang Ibu rasakan, saya berharap Ibu saya dirumah.
segera pulang.”
“Bagaimana ya dik caranya supaya saya
“Saran saya supaya Ibu cepat pulang bisa dengan cara cepat pulang?”
rutin meminum obat, agar Ibu lekas sembuh”
“Iya dik, saya akan rajin – rajin minum obat”
Fase Terminasi
bincang?”
lmu yang saya miliki, serta cara agar saya
cepat pulang.”
”Baik Ibu, terimakasih karena Ibu sudah mau bercerita
dengan saya. Kalau begitu sampai bertemu nanti ya,
“Iya dik, sampai ketemu lagi”
Ibu. Terima kasih. Sampai ketemu lagi. Ingat pesan-
pesan saya ya”
XVIII. EVALUASI KEPERAWATAN
DIAGNOSA
WAKTU TUJUAN EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
Rabu, 5 Mei Waham SP 1 S : “Nama saya Yuni Swandewi, saya biasa di panggil Yuni”
2021
Membantu orientasi “Saya tinggal di Jerman selama 20 tahun bersama suami
realita, mengidentifikasi saya, di Jerman saya diajari cara mengobati orang dengan
terpenuhi, membantu teknik reiki, cakra, cara membaca garis tangan oleh suami
pasien memenuhi saya yang menjadi guru saya saat itu. Karena ilmu yang
kebutuhannya
diajarkan terlalu banyak sehingga otak saya tidak kuat,
dan otak saya menjadi blank.”
“Iya, itu merupakan keyakinan saya yang muncul dari
pikiran saya sendiri. Tidak apa jika memiliki pemikiran
yang berbeda dari saya. Tapi saya memang bisa membaca
garis tangan seperti menerawang masa depan asalkan guru
saya masuk ke jiwa saya, saya juga bisa mengobati dik,
saya orang pintar. Saya suka bercerita.”
O : Terdapat kontak mata saat pasien diajak bicara, pasien
mampu memjawab pertanyaan perawat, pasien
tetap meyakinin kemampuan yang dimiliki
A : SP 1 belum berhasil
P : Pertahanankan BHSP dan lakukan SP 1
Kamis, 6 Mei Waham SP 1 S : “Selama disini saya lebih banyak tidur. Terkadang saya
2021
Membantu orientasi bersih - bersih disini tapi hanya ditempat tidur saya.”
realita, mengidentifikasi
kebutuhan yang tidak “Saya tinggal di Jerman selama 20 tahun bersama suami
terpenuhi, membantu
saya, di Jerman saya diajari cara mengobati orang dengan
pasien memenuhi
kebutuhannya teknik reiki, cakra, cara membaca garis tangan oleh suami
saya yang menjadi guru saya saat itu. Karena ilmu yang
diajarkan terlalu banyak sehingga otak saya tidak kuat, dan
otak saya menjadi blank.”
P : Lakukan SP 1
Jumat, 7 Mei Waham SP 1 S : “Selama disini saya lebih banyak tidur. Terkadang saya
2021
Membantu orientasi bersih - bersih disini tapi hanya ditempat tidur saya.”
realita, mengidentifikasi “Saya tinggal di Jerman selama 20 tahun bersama suami
terpenuhi, membantu saya, di Jerman saya diajari cara mengobati orang dengan
pasien memenuhi teknik reiki, cakra, cara membaca garis tangan oleh suami
kebutuhannya
diajarkan terlalu banyak sehingga otak saya tidak kuat, dan
otak saya menjadi blank.”
P : Lakukan SP 1
Sabtu, 8 Mei Waham SP 1 S : “Selama disini saya lebih banyak tidur. Terkadang saya
2021 bersih bersih disini tapi hanya ditempat tidur saya.”
Membantu orientasi
realita, mengidentifikasi “Saya tinggal di Jerman selama 20 tahun bersama suami
terpenuhi, membantu saya, di Jerman saya diajari cara mengobati orang dengan
pasien memenuhi teknik reiki, cakra, cara membaca garis tangan oleh suami
kebutuhannya
diajarkan terlalu banyak sehingga otak saya tidak kuat,
dan otak saya menjadi blank.”
P : Lakukan SP 1
LEMBAR PENGESAHAN
Bangli, 7 Mei 2021


NIP. 198906292012122003 NIM.P07120320069

196412311985032011
PASIEN DENGAN HARGA DIRI RENDAH (HDR)
OLEH:
KETUT ELFIRASANI
NIM. P07120320069
PRODI NERS KELAS B

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN
2021
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN HARGA
DIRI RENDAH (HDR)
A. KONSEP DASAR HARGA DIRI RENDAH

1. Pengertian Harga Diri Rendah
Konsep diri adalah semua ide, pikiran, kepercayaan dan pendirian yang diketahui
individu tentang dirinya dan mempengaruhi individu dalam berhubungan dengan
orang lain (Stuart & Sundeen, 2013).
Seseorang yang dikatakan mempunyai konsep diri negatif jika ia meyakini dan
memandang bahwa dirinya lemah, tidak berdaya, tidak dapat berbuat apa – apa, tidak
kompeten, gagal, malang dan kehilangan daya tarik terhadap hidup. Orang dengan
konsep diri negatif akan cenderung bersikap pesimistik terhadap kehidupan dan
kesempatan yang dihadapinya. Konsep diri terdiri atas komponen-komponen berikut
ini :
a. Citra tubuh (Body Image)
Citra tubuh (Body Image) adalah kumpulan dari sikap individu yang disadari dan
tidak disadari terhadap tubuhnya. Termasuk persepsi masa lalu dan sekarang,
serta perasaan tentang ukuran, fungsi, penampilan, dan potensi. Yang secara
berkesinambungan dimodifikasi dengan persepsi dan pengalaman yang baru
(Stuart & Sundeen, 2013).
b. Ideal Diri (Self Ideal)
Ideal diri adalah persepsi individu tentang bagaimana ia harus berperilaku sesuai
dengan standar, aspirasi, tujuan atau nilai personal tertentu (Stuart & Sundeen,
2013).
c. Identitas Diri (Self Identifity)
Identitas diri adalah kesadaran akan diri sendiri yang bersumber dari observasi
dan penilaian, yang merupakan sintesa dari semua aspek konsep diri sebagai
suatu kesatuan yang utuh (Stuart dan Sundeen, 2013).
d. Peran Diri (Self Role)
Serangkaian pola perilaku yang diharapkan oleh lingkungan sosial berhubungan
dengan fungsi individu di berbagai kelompok sosial. Peran yang diterapkan
adalah peran dimana seseorang tidak mempunyai pilihan. Peran yang diterima
adalah peran yang terpilih atau dipilih oleh individu (Stuart & Sundeen, 2013).
e. Harga Diri (Self Esteem)
Harga diri adalah penilaian individu tentang nilai personal yang diperoleh
dengan menganalisa seberapa baik perilaku seseorang sesuai dengan ideal diri.
Harga diri yang tinggi adalah perasaan yang berakar dalam penerimaan diri
tanpa syarat, walaupun melakukan kesalahan, kekalahan, tetap merasa sebagai
seorang yang penting dan berharga (Stuart & Sundeen, 2013)
Gangguan harga diri rendah adalah evaluasi diri dan perasaan tentang diri atau
kemampuan diri yang negatif yang dapat secara langsung atau tidak langsung
diekspresikan (Towsend, 2012).
Harga diri rendah merupakan keadaan dimana individu mengalami evaluasi diri
yang negatif mengenai diri atau kemampuan diri (Carpenito, L.J, 2006).
Dari pendapat-pendapat diatas dapat dibuat kesimpulan, harga diri rendah adalah
suatu perasaan negatif terhadap diri sendiri, hilangnya kepercayaan diri dan gagal
mencapai tujuan yang diekspresikan secara langsung maupun tidak langsung,
penurunan diri ini dapat bersifat situasional maupun kronis atau menahun.
Gangguan harga diri yang disebut harga diri rendah dapat terjadi secara:
a. Harga diri rendah situasional yaitu terjadi trauma yang tiba-tiba. Misalnya
harus operasi, kecelakaan, dicerai suami, putus sekolah, putus hubungan kerja,
perasaan malu karena sesuatu (korban perkosaan, dituduh KKN, dipenjara
tiba-tiba). Pada pasien yang dirawat dapat terjadi harga diri rendah karena:
1) Privasi yang kurang diperhatikan, misalnya: pemeriksaan fisik yang
sembarangan, pemasangan alat yang tidak sopan (pencukuran pubis,
pemasangan kateter, pemeriksaan perineal).
2) Harapan akan struktur, bentuk, dan fungsi tubuh yang tidak tercapai karena
dirawat/sakit/penyakit.
3) Perlakuan petugas kesehatan yang tidak menghargai, misalnya berbagai
pemeriksaan dilakukan tanpa penjelasan, tanpa persetujuan. Kondisi ini
banyak ditemukan pada pasien gangguan fisik.
b. Harga diri rendah kronik, yaitu perasaan negatif terhadap diri telah
berlangsung lama, yaitu sebelum sakit atau dirawat. Pasien mempunyai cara
berpikir yang negatif. Kejadian sakit dan dirawat akan menambah persepsi
negatif terhadap dirinya. Kondisi ini mengakibatkan respon yang maladaptif,
Kondisi ini dapat ditemukan pada pasien gangguan fisik yang kronis atau pada
pasien gangguan jiwa (NANDA NIC-NOC, 2015).
2. Penyebab
Adapun penyebab harga diri rendah pada seseorang adalah sebagai berikut:
Hal-hal yang dapat mempengaruhi terjadinya harga diri rendah, meliputi:

1) Faktor Biologis
Pengaruh faktor biologis meliputi adanya faktor herediter anggota

keluarga yang mengalami gangguan jiwa, riwayat penyakit atau trauma
kepala.
2) Faktor Psikologis
Pada pasien yang mengalami harga diri rendah, dapat ditemukan adanya
pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan, seperti penolakan dan
harapan orang tua yang tidak realistis, kegagalan berulang; kurang
mempunyai tanggungjawab personal; ketergantungan pada orang lain;
penilaian negatif pasien terhadap gambaran diri, krisis identitas,peran yang
terganggu, ideal diri yang tidak realistis; pengaruh penilaian internal individu.
3) Faktor Sosial Budaya
Pengaruh sosial budayameliputi penilaian negatif dari lingkungan terhadap

pasien yang mempengaruhi penilaian pasien, sosial ekonomi rendah, riwayat
penolakan lingkungan pada tahap tumbuh kembang anak, dan tingkat
pendidikan rendah.
Masalah khusus tentang konsep diri disebabkan oleh situasi yang dihadapi
individu dan individu yang tidak mampu menyelesaikan masalah.Stressor yang
mempengaruhi harga diri dan ideal diri adalah penolakan dan kurang penghargaan
diri dari orang tua yang berarti: pola asuh anak tidak tepat misalnya: terlalu
dilarang, dituntut, persaingan dengan saudara, kesalahan dan kegagalan yang
terulang, cita-cita yang tidak dapat di capai, gagal tanggung jawab terhadap diri
sendiri (Stuart dan Sundeen, 2013). Stresor pencetus dapat berasal dari sumber
internal atau eksternal sebagai berikut:
1) Trauma seperti penganiayaan seksual dan psikologis atau menyaksikan
peristiwa yang mengancam kehidupan.
2) Ketegangan peran berhubungan dengan peran atau posisi yang diharapkan
dan individu mengalaminya sebagai frustasi. Ada tiga jenis transisi peran.
3) Transisi peran perkembangan adalah: perubahan normatif yang berkaitan
dengan pertumbuhan. Perubahan ini termasuk tahap perkembangan dalam
kehidupan individu atau keluarga dan norma-norma budaya, nilai-nilai serta
tekanan untuk menyesuaikan diri.
4) Transisi peran situasi terjadi dengan bertambah atau berkurangnya anggota
keluarga melalui kelahiran atau kematian.
3. Pohon Masalah
……………. Effect
……………. Core Problem
……………. Etiologi
4. Rentang Respon
Menurut Stuart dan Sundeen (2013) respon individu terhadap konsep dirinya
sepanjang rentang respon konsep diri yaitu adaptif dan maladaptif.
a. Respon Adaptif
Yaitu respon individu dalam penyesuaian masalah yang dapat diterima oleh
norma- norma sosial dan kebudayaan.
b. Respon Maladaptif
Yaitu respon individu dalam penyesuaian masalah yang tidak dapat diterima oleh
norma – norma sosial dan kebudayaan.
Transisi peran sehat-sakit terjadi akibat pergeseran dari keadaan sehat ke keadaan
sakit. Transisi ini dapat dicetuskan oleh kehilangan bagian tubuh, perubahan ukuran,
bentuk, penampilan atau fungsi tubuh, perubahan fisik yang berhubungan tumbuh
kembang normal dan prosedur medis dan keperawatan (Stuart, 2013).
5. Tanda dan Gejala Harga Diri Rendah

Menurut SDKI (2017) tanda dan gejala yang dapat muncul pda pasien harga diri
rendah adalah:
Tanda dan gejala harga diri rendah situasional
a. Gejala dan tanda mayor
Subjektif Objektif
- Menilai diri negatif (mis. Tidak - Berbicara pelan dan lirih
berguna, tidak tertolong) - Menolak berinteraksi dengan
- Merasa malu/bersalah orang lain
- Melebih-lebihkan penilaian - Berjalan menunduk
negatif tentang diri sendiri - Postur tubuh menunduk
- Menolak penilaian positif
tentang diri sendiri
b. Gejala dan tanda minor
Subjektif Objektif
- Sulit berkonsentrasi - Kontak mata kurang
- Lesu dan tidak bergairah
- Pasif
- Tidak mampu membuat
keputusan
-
Tanda dan gejala harga diri rendah kronik
a. Gejala dan tanda mayor
Subjektif Objektif
- Menilai diri negatif (mis. Tidak - Enggan mencoba hal yang

berguna, tidak tertolong) baru
- Merasa malu/bersalah - Berjalan menunduk
- Merasa tidak mampu melakukan - Postur tubuh menunduk
apapun
- Meremehkan kemampuan
mengatasi masalah
- Merasa tidak memiliki kelebihan
atau kemampuan positif
- Melebih-lebihkan penilaian
negatif tentang diri sendiri
- Menolak penilaian positif tentang
diri sendiri
b. Gejala dan tanda minor
Subjektif Objektif
- Merasa sulit berkonsentrasi - Kontak mata kurang
- Sulit tidur - Lesu dan tidak bergairah
- Mengungkapkan keputusasaan - Berbicara pelan dan lirih
- Pasif
- Perilaku tidak asertif
- Mencari penguatan secara
berebihan bergantung pada
pendapat otang lain
- Sulit membuat keputusan
- Sering kali mencari
penegasan
6. Penatalaksanaan Medis
Menurut Stuart dan Sundeen (1998) penatalaksanaan pada pasien dengan
gangguan konsep diri berfokus pada tingkat penilaian kognitif terhadap kehidupan
yang terdiri dari:
a. Persepsi
b. Kesadaran pasien akan emosi dan perasaan
c. Menyadari masalah dan perubahan sikap
Prinsip asuhan keperawatan yang diberikan terlihat dari kemajuan pasien
meningkatkan dari satu tingkat ke tingkat berikutnya yaitu:
a. Meluaskan kesadaran diri yaitu dengan meningkatkan hubungan keterbukaan dan
saling percaya.
b. Menyelidiki dan mengeksplorasi diri (self exploration) yaitu membantu pasien
untuk menerima perasaan dan pikirannya.
c. Perencanaan realita (realita planing) membantu pasien bahwa hanya saja di yang
dapat merubah bukan rang lain.
d. Tanggung jawab bertindak (comitment to action) membantu pasien melakukan
tindakan yang perlu untuk merubah respon maladaptif dan mempertahankan
respon adaptif.
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

a. Identitas pasien meliputi Nama, umur, jenis kelamin, tanggal dirawat, tanggal
pengkajian, nomor rekam medis
b. Faktor predisposisi merupakan factor pendukung yang meliputi factor biologis, factor
psikologis, social budaya, dan factor genetic
c. Faktor presipitasi merupakan factor pencetus yang meliputi sikap persepsi merasa
tidak mampu, putus asa, tidak percaya diri, merasa gagal, merasa malang,
kehilangan, rendah diri, perilaku agresif, kekerasan, ketidak adekuatan pengobatan
dan penanganan gejala stress pencetus pada umunya mencakup kejadian kehidupan
yang penuh dengan stress seperti kehilangan yang mempengaruhi kemampuan
individu untuk berhubungan dengan orang lain dan menyebabkan ansietas.
d. Psikososial yang terdiri dari genogram, konsep diri, hubungan social dan spiritual
e. Status mental yang terdiri dari penampilan, pembicaraan, aktifitas motorik, alam
perasaan, afek pasien, interaksi selama wawancara, persepsi, proses pikir, isi pikir,
tingkat kesadaran, memori, tingkat kosentrasi dan berhitung, kemampuan penilaian,
dan daya tilik diri.
f. Mekanisme koping: koping yang dimiliki pasien baik adaptif maupun maladaptive
g. Aspek medic yang terdiri dari diagnose medis dan terapi medis.
Harga diri rendah kronik/ situasional
3. Strategi Tindakan Pelaksanaan

a. SP 1: Membina hubungan saling percaya, dengan cara:
1) Ucapkan salam setiap kali berinteraksi dengan pasien
2) Perkenalkan diri dengan pasien: perkenalkan nama dan nama panggilan yang perawat
sukai, serta tanyakan nama dan nama panggilan pasien yang disukai
3) Tanyakan perasaan dan keluhan pasien saat ini
4) Buat kontrak asuhan: apa yang perawat akan lakukan bersama pasien, berapa lama
akan dikerjakan, dan tempatnya dimana
5) Jelaskan bahwa perawat akan merahasiakan informasi yang diperoleh untuk
kepentingan terapi
6) Tunjukan sikap empati terhadap pasien
7) Penuhi kebutuhan dasar pasien bila memungkinan
b. SP 2: Klien dapat mengidentifikasi aspek positif dan kemampuan yang dimiliki
1) Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki klien
2) Bersama klien buat daftar tentang aspek positif dan kemampuan yang dimiliki
3) Beri pujian yang realistic dan hindarkan memberikan penilaian yang negatif setiap
kali bertemu dengan pasien
c. SP 3: Klien dapat menilai kemampuan yang dimiliki dan dapat menetapkan jadwal
kegiatan harian sesuai kemampuan yang dimiliki
1) Diskusikan kemampuan yang dapat digunakan selama sakit
2) Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan di rumah
3) Meminta klien untuk memilih satu kegiatan yang mau dilakukan di rumah sakit
4) Bantu klien melakukannya jika perlu beri contoh
5) Beri pujian atas keberhasilan klien
6) Diskusikan jadwal kegiatan harian atas kegiatan yang telah dilatih
d. SP 4: Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi sakit dan kemampuan yang
dimiliki
1) Berikan kesempatan klien untuk mencoba kegiatan yang telah direncanakan
2) Beri pujian atas keberhasilan klien
3) Diskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah
e. SP 5: Klien dapat menggunakan obat dengan prinsip 6 benar:
1) Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis, frekuensi, manfaat, serta efek
samping obat
2) Anjurkan klien minta sendiri obat pada perawat dan merasakan manfaatnya
3) Diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi
4) Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 6 benar
Perencanaan
Hari/Tgl Diagnosa Keperawatan
Kriteria Hasil Intervensi
/ Jam (SDKI) SP
(SLKI) (SIKI)
Harga Diri Rendah SP 1: Setelah diberikan
asuhan Manajemen Perilaku (I. 12463)
Tindakan
Situasional Membina hubungan saling keperawatan selama 1 x …
Observasi
(D. 0087) percaya, dengan cara: menit maka diharapkan Harga  Identifikasi harapan untuk
Definisi: 1. Ucapkan salam setiap kali Diri (L. 09069) Meningkat mengendalikan perilaku
Evaluasi atau perasaan berinteraksi dengan pasien dengan kriteria hasil: Terapeutik
 Diskusikan tanggung jawab
negatif terhadap diri 2. Perkenalkan diri dengan  Penilaian diri positif
terhadap perilaku
sendiri atau kemampuan pasien: perkenalkan nama meningkat (5)
 Ciptakan dan pertahankan
klien sebagai respon dan nama panggilan yang  Perasaan memiliki kelebihan
lingkungan dan kegiatan
terhadap situasi saat ini. perawat sukai, serta atau kemampuan positif
perawatan konsisten setiap dinas
Penyebab: tanyakan nama dan nama meningkat (5)
 Bicara dengan nada rendah dan
 Perubahan pada citra panggilan pasien yang  Penerimaan penilaian positif
tenang
tubuh disukai terhadap diri sendiri
 Cegah perilaku pasif dan agresif
 Perubahan peran sosial 3. Tanyakan perasaan dan meningkat (5)
 Beri penguatan positif terhadap
 Ketidakadekuatan keluhan pasien saat ini  Minat mencoba hal baru
keberhasilan mengendalikan
pemahaman 4. Buat kontrak asuhan: apa meningkat (5)
perilaku
 Perilaku tidak yang perawat akan lakukan  Berjalan menampakkan  Hindari bersikap menyudutkan
konsisten dengan nilai bersama pasien, berapa wajah meningkat (5) dan menghentikan pembicaraan
 Kegagalan hidup lama akan dikerjakan, dan  Postur tubuh menampakkan  Hindari sikap mengancam dan
berulang tempatnya dimana wajah meningkat (5) berdebat
 Riwayat kehilangan 5. Jelaskan bahwa perawat  Konsentrasi meningkat (5)  Hindari berdebat/ menawar batas
 Riwayat penolakan akan merahasiakan  Tidur meningkat (5) perilaku yang ditetapkan
 Transisi perkembangan informasi yang diperoleh  Kontak mata meningkat (5)
Promosi Harga Diri (I. 09308)
Gejala dan Tanda Mayor untuk kepentingan terapi  Gairah aktivitas meningkat
Tindakan
Subjektif 6. Tunjukan sikap empati (5) Observasi
 Monitor tingkat harga diri setiap
 Menilai diri negatif terhadap pasien  Aktif meningkat (5)
waktu sesuai kebutuhan
(mis. tidak berguna, 7. Penuhi kebutuhan dasar  Percaya diri berbicara
Terapeutik
tidak tertolong) pasien bila memungkinan meningkat (5)
 Motivasi terlibat dalam verbalisasi
 Merasa malu/bersalah  Perilaku asertif meningkat
positif untuk diri sendiri
 Melebih-lebihkan (5)
 Motivasi menerima tantangan atau
penilaian negatif  Kemampuan membuat
hal baru
tentang diri sendiri keputusan meningkat (5)
 Berikan umpan positif atas
 Melebih-lebihkan  Perasaan malu menurun (5)
peningkatan mencapai tujuan
penilaian positif  Perasaan bersalah menurun
Edukasi
tentang diri sendiri (5)  Anjurkan mempertahankan kontak
 Perasaan tidak mampu mata saat berkomunikasi dengan
melakukan apapun menurun orang lain
 kelebihan atau
(5)
kemampuan positif  Meremehkan kemampuan
 Menolak penilaian mengatasi masalah menurun
positif tentang diri (5)
sendiri  Ketergantungan pada
Objektif penguatan secara berlebihan
 Berbicara pelan dan menurun (5)
lirih  Pencarian penguatan secara
 Menolak berinteraksi berlebihan menurun (5)
dengan orang lain SP 2: Setelah diberikan asuhan Manajemen Perilaku
Klien dapat mengidentifikasi
 Berjalan menunduk keperawatan selama 1 x … (I.12463)
aspek positif dan
 Postur tubuh menunduk menit maka diharapkan Harga Tindakan
kemampuan yang dimiliki
Diri (L. 09069) Meningkat Terapeutik
1. Diskusikan kemampuan dan
Gejala dan Tanda Minor dengan kriteria hasil:  Beri penguatan positif terhadap
aspek positif yang dimiliki
Subjektif  Penilaian diri positif keberhasilan mengendalikan
klien
 Sulit berkonsentrasi meningkat (5) perilaku
2. Bersama klien buat daftar
Objektif  Perasaan memiliki kelebihan Promosi Harga Diri (I. 09308)
tentang aspek positif dan
 Kontak mata kurang atau kemampuan positif Observasi
 Lesu dan tidak meningkat (5)  Monitor verbalisasi yang
3. Beri pujian yang realistic
bergairah  Penerimaan penilaian positif merendahkan diri sendiri
dan hindarkan memberikan
 Pasif terhadap diri sendiri  Monitor tingkat harga diri setiap
penilaian yang negatif
 Tidak mampu membuat meningkat (5) waktu sesuai kebutuhan
setiap kali bertemu dengan
keputusan  Minat mencoba hal baru Terapeutik
pasien meningkat (5)  Motivasi terlibat dalam verbalisasi
Kondisi Klinis Terkait:  Berjalan menampakkan positif untuk diri sendiri
 Cedera traumatis wajah meningkat (5)  Diskusikan kepercayaan terhadap
 Pembedahan  Postur tubuh menampakkan penilaian diri
 Kehamilan wajah meningkat (5)  Diskusikan pengalaman yang
 Kondisi baru  Konsentrasi meningkat (5) meningkatkan harga diri
terdiagnosis  Tidur meningkat (5) Edukasi
(mis.diabetes melitus)  Kontak mata meningkat (5)  Anjurkan mengidentifikasi
 Stroke  Gairah aktivitas meningkat kekuatan yang dimiliki
 Penyalahgunaan zat (5)  Anjurkan mempertahankan kontak
 Demensia  Aktif meningkat (5) mata saat berkomunikasi dengan
 Pengalaman tidak  Percaya diri berbicara orang lain
menyenangkan meningkat (5)  Latih pernyataan/kemampuan
 Perilaku asertif meningkat positif diri
(5)  Latih cara berfikir dan berperilaku
 Kemampuan membuat positif
keputusan meningkat (5)
 Perasaan malu menurun (5)
 Perasaan bersalah menurun
(5)
 Perasaan tidak mampu
melakukan apapun menurun
(5)
 Meremehkan kemampuan
mengatasi masalah menurun
(5)
 Ketergantungan pada
penguatan secara berlebihan
menurun (5)
 Pencarian penguatan secara
berlebihan menurun (5)
SP 3: Setelah diberikan asuhan Promosi Harga Diri
Klien dapat menilai keperawatan selama 1 x … (I. 09308)
kemampuan yang dimiliki menit maka diharapkan Harga Observasi
dan dapat menetapkan Diri (L. 09069) Meningkat  Monitor verbalisasi yang
jadwal kegiatan harian dengan kriteria hasil: merendahkan diri sendiri
sesuai kemampuan yang  Penilaian diri positif  Monitor tingkat harga diri setiap
dimiliki meningkat (5) waktu sesuai kebutuhan
1. Diskusikan kemampuan  Perasaan memiliki kelebihan Terapeutik
yang dapat digunakan atau kemampuan positif  Motivasi terlibat dalam verbalisasi
selama sakit meningkat (5) positif untuk diri sendiri
2. Diskusikan kemampuan  Penerimaan penilaian positif  Diskusikan kepercayaan terhadap
yang dapat dilanjutkan di terhadap diri sendiri penilaian diri
rumah meningkat (5)  Diskusikan pengalaman yang
3. Meminta klien untuk  Minat mencoba hal baru meningkatkan harga diri
memilih satu kegiatan yang meningkat (5) Edukasi
mau dilakukan di rumah  Berjalan menampakkan  Anjurkan mengidentifikasi
sakit wajah meningkat (5) kekuatan yang dimiliki
4. Bantu klien melakukannya  Postur tubuh menampakkan  Anjurkan mempertahankan kontak
jika perlu beri contoh wajah meningkat (5) mata saat berkomunikasi dengan
5. Beri pujian atas  Konsentrasi meningkat (5) orang lain
keberhasilan klien  Tidur meningkat (5)  Latih pernyataan/kemampuan
6. Diskusikan jadwal kegiatan  Kontak mata meningkat (5) positif diri
harian atas kegiatan yang  Gairah aktivitas meningkat  Latih cara berfikir dan berperilaku
telah dilatih. (5) positif
 Aktif meningkat (5)
 Percaya diri berbicara
meningkat (5)
 Perilaku asertif meningkat
(5)
 Kemampuan membuat
(5)
(5)
(5)
menurun (5)
Klien dapat melakukan keperawatan selama 1 x … (I. 09308)
kegiatan sesuai kondisi sakit menit maka diharapkan Harga Tindakan
dan kemampuan yang Diri (L. 09069) Meningkat
Terapeutik
dimiliki dengan kriteria hasil:
1. Berikan kesempatan klien  Penilaian diri positif
hal baru
untuk mencoba kegiatan meningkat (5)
Promosi koping (I.09312)
yang telah direncanakan  Perasaan memiliki kelebihan
2. Beri pujian atas atau kemampuan Terapeutik
positif
keberhasilan klien meningkat (5)  Motivasi terlibat dalam kegiatan
3. Diskusikan kemungkinan  Penerimaan penilaian positif social
pelaksanaan di rumah. terhadap diri sendiri
Edukasi
meningkat (5)  Latih keterampilan sosial
 Minat mencoba hal baru
meningkat (5)
 Berjalan menampakkan
wajah meningkat (5)
 Postur tubuh menampakkan
wajah meningkat (5)
 Konsentrasi meningkat (5)
 Tidur meningkat (5)
 Kontak mata meningkat (5)
 Gairah aktivitas meningkat
(5)
meningkat (5)
(5)
(5)
(5)
(5)
menurun (5)
SP 5: Setelah diberikan
asuhan
Pemberian Obat
Klien dapat menggunakan keperawatan selama 1 x …
(I.02062)
obat dengan prinsip 6 benar: menit maka diharapkan Harga
Tindakan
1. Diskusikan dengan klien Diri (L. 09069) Meningkat
dan keluarga tentang dosis, dengan kriteria hasil: Terapeutik
frekuensi, manfaat, serta  Penilaian diri positif  Lakukan prinsip enam benar
efek samping obat meningkat (5) (pasien, obat, dosis, rute, waktu,
2. Anjurkan klien minta  Perasaan memiliki kelebihan dokumentasi)
sendiri obat pada perawat atau kemampuan positif
Edukasi
dan merasakan manfaatnya meningkat (5)
 Jelaskan jenis obat, alasan
3. Diskusikan akibat berhenti  Penerimaan penilaian positif
pemberian, tindakan yang
minum obat tanpa terhadap diri sendiri diharapkan, dan efek samping
konsultasi meningkat (5) sebelum pemberian
4. Bantu klien menggunakan  Minat mencoba hal baru
obat dengan prinsip 6 benar meningkat (5)
wajah meningkat (5)
wajah meningkat (5)
(5)
meningkat (5)
(5)
(5)
(5)
(5)
menurun (5)
DAFTAR PUSTAKA
Depkes, RI., 1999, Kumpulan Materi Perkuliahan Kesehatan Psikiatri.
Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia.2006. Modul IC-CMHN Manajemen

keperawatan Kesehatan Jiwa Komunitas Desa Siaga Sehat Jiwa. Jakarta: Universitas
Indonesia.
Keliat, B. A., 1998, Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa. Jakarta : EGC

NANDA NIC-NOC. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis &
NANDA NIC-NOC. Jogjakarta: Mediaction Jogja.
Stuart, G. W. dan Sundeen, S.J. 2013. Buku Saku Keperawatan Jiwa. Edisi 3. Jakarta: EGC
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Indikator Diagnostik. Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat PPNI.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Intervensi Keperawatan Indoneisa: Definisi dan
Tindakan Keperawatan. Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat PPNI.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria
Hasil Keperawatan. Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat PPNI.

LEMBAR PENGESAHAN
Bangli, 10 Mei 2021


NIP. 198906292012122003 NIM.P07120320069

196412311985032011
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “NY.M” DENGAN HARGA
DIRI RENDAH (HDR) DI RUANG KUNTI RUMAH SAKIT JIWA
PROVINSI BALI
PADA TANGGAL 8 – 10 MEI 2021
Oleh:
KETUT ELFIRASANI
P07120320069
Semester II/Profesi Ners B

JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI PROFESI NERS
2021
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “NY.M” DENGAN HARGA DIRI RENDAH
(HDR) DI RUANG DRUPADI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI BALI
PADA TANGGAL 8 - 10 MEI 2021
I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny.M
Umur : 53 tahun
Alamat :Br.Puakan, Desa Tengkudak, Kecamatan Penebel
Pendidikan : SMA
Agama : Hindu
Status : Menikah
Pekerjaan : Buruh/Tani
Tanggal Dirawat(MRS) : 23 Maret 2021
Tanggal pengkajian : 8 Mei 2021
Ruang Rawat : Kunti
II. ALASAN MASUK
Keluhan saat masuk:
Pasien diantar ke IGD Rumah Sakit Jiwa Provinsi Bali bersama suaminya, pasien
dikeluhkan bertengkar dengan tetangganya dan ngumik-ngumik membicarakan masa
lalu, keluhan seperti ini sudah sejak 10 tahun yang lalu, pasien pernah berobat ± 5 tahun
yang lalu selama tiga kali di puskesmas saat ada kunjungan dari Rumah Sakit Jiwa,
setelah itu tidak berobat. Pasien diwawancara dalam posisi duduk, pasien mengatakan
terkejut dibawa ke Rumah Sakit Jiwa. Mendengar bisikan-bisikan dan melihat bayangan
disangkal.
Keluhan saat dikaji:
Pada saat dilakukan pengkajian, pasien mengatakan dibawa ke RSJ hanya untuk
disuntik, pasien tidak tau kenapa dirinya sampai dirawat di Rumah Sakit Jiwa. Pasien
mengatakan hanya ingin pulang ke rumah. Pasien mengatakan merasa tidak berguna diam
di Rumah Sakit Jiwa. Pasien memikirkan pekerjaannya di rumah dan ingin membantu
suaminya. Pasien mengatakan merasa malu diam di rumah sakit jiwa. Pasien nampak
berbicara pelan, lesu, sering berdiam diri.
III. FAKTOR PREDISPOSISI

 Ya
 Tidak
Jika Ya,Jelaskan: Pasien pernah berobat ± 5 tahun yang lalu selama tiga kali di
puskesmas saat ada kunjungan dari Rumah Sakit Jiwa, setelah itu tidak berobat.
 Berhasil
 Kurang berhasil
 Tidak berhasil
Jelaskan: Pasien mengatakan tidak rutin berobat
3 RIWAYAT TRAUMA
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal
Jelaskan: Tidak ada

Masalah/ Diagnosa Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
1. Perubahan pertumbuhan dan perkembangan -
2. Berduka antisipasi -
3. Berduka disfungsional -
4. Respon paska trauma -
5. Sindroma trauma perkosaan -
6. Resiko tinggi kekerasan -
7. Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik -
8. Lain-lain, jelaskan -
Ya Tidak √

Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan .
Pasien mengatakan tidak memiliki pengalaman yang tidak menyenangkan pada
kehidupannya.
Masalah keperawatan :Tidak ada masalah keperawatan.
IV. PEMERIKSAAAN FISIK

1. Ukuran Viatal :
TD : 134/81 mm/Hg
N : 86 x/m
S : 36.5 ⁰ C
P : 20 x/m
2. Ukuran : BB: 70 kg TB: 160 cm
Turun Naik
Jelaskan :
Pasien tampak tidak mengalami penurunan atau peningkatan berat badan pada saat
dirawat di ruangan.
3. Keluhan fisik
Ya Tidak √
Jelaskan:
Pasien mengatakan tidak ada keluhan fisik yang dialaminya saat ini.
Tidak ada masalah keperawatan.
 Defisit Volume Cairan kebutuhan Tubuh
 Resiko Tinggi terhdap Infeksi  Perubahan Eliminasi faeses
 Risiko Tinggi terhadap Transmisi  Perubahan Eliminasi urine
Infeksi  Kerusakan integritas kulit
 Perubahan Nutrisi: Kurang dari  Lain-
kebutuhan lain, jelaskan...............................
 Tubuh
V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Genogram :
Gambar 1. Genogram Ny.S (menurut
Keterangan: pasien)
= perempuan = laki-laki
= meninggal
= klien
= orang yang tinggal serumah
Jelaskan :
Pasien adalah seorang perempuan yang bersaudara 7 orang, pasien merupakan
anak terakhir. Saudara pasien yang pertama, ketiga, dan keenam telah meninggal
dunia. Pasien mengatakan tidak tau meninggal karena apa. Pasien sudah lama
menikah dan memiliki satu anak laki-laki.
Masalah keperawatan :
2. Konsep Diri
a. Citra tubuh :
Pasien mengatakan ia menerima dirinya apa adanya, pasien tidak ada masalah dan
menyukai semua anggota tubuhnya.
b. Identitas :
Pada saat pengkajian, pasien dapat mengidentifikasikan dirinya dengan benar.
Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang perempuan yang sudah
menikah dan memiliki seorang suami serta 1 orang anak laki-laki.
c. Peran :
Pasien mengatakan bahwa dirinya di rumah berperan sebagai ibu rumah tangga
yang sehari-hari bekerja sebagai buruh/tani. Pasien mengatakan tidak berguna
diam di Rumah Sakit Jiwa Provinsi Bali. Pasien mengatakan ingin bekerja
membantu suaminya. Pasien mengatakan kegiatannya selama berada di Rumah
Sakit Jiwa adalah menyapu setiap pagi.
d. Ideal diri :
Pasien mengatakan memikirkan pekerjaan nya di rumah, dan ingin membantu

suaminya. Pasien mengatakan ingin segera pulang ke rumah.
e. Harga diri :
Pasien mengatakan hanya ingin pulang ke rumah. Pasien mengatakan merasa

tidak berguna diam di Rumah Sakit Jiwa. Pasien memikirkan pekerjaannya di
rumah dan ingin membantu suaminya. Pasien mengatakan merasa malu diam di
rumah sakit jiwa. Pasien nampak berbicara pelan, lesu, sering berdiam diri.

 Gangguan identitas pribadi  Lain-lain, jelaskan..........
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti/terdekat
Pada saat pengkajian pasien mengatakan orang yang berarti dalam hidupnya yaitu
anak dan suaminya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok /masyarakat
Pada saat pengkajian pasien mengatakan mampu mengikuti kegiatan
dimasyarakat seperti gotong royong, dan pada saat di RSJ pasien ikut menyapu di
pagi hari.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Pada saat pengkajian, pasien mengatakan tidak memiliki musuh, pasien
mengatakan jarang berbicara dengan temannya. Pasien juga mengatakan lupa
nama temannya
Masalah / Diagnosa Keperawatan : Isolasi sosial
 Kerusakan komunikasi  Isolasi sosial
 Kerusakan komunikasi verbal  Lain-lain,
 Kerusakan interaksi sosial jelaskan...............................
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan: Pasien beragama hindu dan percaya dengan adanya ida
sang hyang widhi wasa.
b. Kegiatan ibadah: Pasien saat di RSJ rutin mengikuti tri sandya saat pagi hari
dengan teman-temannya.
Masalah / Diagnosa Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

 Lain-lain,
Jelaskan
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
 Kurang rapi
Jelaskan: Pasien terlihat kurang rapi, rambut nampak belum disisir.
Masalah / Diagnosa Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.
 Defisit perawatan diri (makan, mandi, berhias, toiletting, instrumentasi)
2. Pembicaraan
 Cepat
 Keras
 Gagap
 Apatis
 Lambat
 Membisu
 Kecil
Jelaskan: Pasien menjawab pertanyaan dengan nada lambat dan kecil, pasien nampak
lesu.
Masalah / Diagnosa Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.

 Lain-lain, jelaskan
3. Aktifitas motorik/Psikomotor Kelambatan :
 Hipokinesia,hipoaktifitas
 Katalepsi
 Sub stupor katatonik
 Fleksibilitas serea
Jelaskan: Pada saat pengkajian pasien tampak lambat ketika berjalan.
Peningkatan :
 Hiperkinesia, hiperaktifitas  Grimace

 Gagap  Otomatisma
 Stereotipi  Negativisme
 Gaduh Gelisah  Reaksi konversi
Katatonik  Tremor
 Mannarism  Verbigerasi
 Katapleksi  Berjalan kaku/rigid
 Tik  Kompulsif
 Ekhopraxia
Jelaskan: Pada saat pengkajian pasien tidak megalami peningkatan aktivitas motorik
Masalah/ Diagnosa Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.
 Risiko tinggi cidera  Defisit aktivitas deversional /
 Kerusakan mobilitas fisik hiburan
 Perilaku kekerasan  Intoleransi aktivitas
 Resiko tinggi kekerasan
 Lain-lain, jelaskan..........
4. Alam Perasaan
 Sedih
 Putus asa
 Khawatir
 Ketakutan
Jelaskan :
Pasien mengatakan sedih, ingin segera pulang ke rumah, dan khawatir dengan pekerjaan
nya di rumah
Masalah Keperawatan :
5. Afek
 Datar
 Tumpul
 Labil
 Tidak sesuai
Jelaskan :
Pasien tampak bereaksi jika ada stimulus dari orang lain yang sudah akrab dengan
pasien.
 Bermusuhan
 Kontak mata kurang
 Defensif
 Curiga
Jelaskan :
Pada saat pengkajian kontak mata pasien masih tampak kurang, pasien terkadang
memandang lingkungan sekitarnya
7. Persepsi
Halusinasi :
 Pendengaran
 Penglihatan
 Perabaan
 Pengecapan
 Penghidu
Jelaskan :
Tidak ada
8. Proses pikir
 Sirkumstansial
 Tangensial
 Flight of ideas
 Blocking
Jelaskan :
Pada saat melakukan wawancara pasien mau menjawab pertanyaan yang diberikan,
namun dalam pertengahan pembicaraan tiba-tiba pasien diam dan mengatakan ingin
pulang.
9. Isi Pikir
 Obsesi
 Depersonalisasi
 Fobia
 Hipokondria
 Pikiran magic
Waham
 Agama
 Nihilistik
 Somatik
 Sisip pikir
 Kebesaran
 Siar pikir
 Curiga
 Kontrol pikir
Jelaskan :
Pasien tidak memiliki gangguan isi pikir dan tidak memiliki keyakian terhadap sesuatu
hal yang berlebihan
 Bingung
 Sedasi
 Stupor
Disorientasi
 Waktu
 Tempat
 Orang
Jelaskan :
Saat pengkajian tingkat kesadaran pasien adalah compos mentis, dan pasien tahu saat
pengkajian berada di RSJ bangli, pasien mampu menyebutkan nama dan asal,
11. Memori
 Gangguan daya ingat saat ini
 Konfabulasi
Jelaskan :
Pasien tidak mengetahui kenapa dia dibawa ke RSJ Bangli
Tidak ada masalah keperawtan.
 Mudah beralih
Jelaskan :
Pasien tampak mampu berhitung.
Tidak ada masalah keperawtan.
 Gangguan ringan
Jelaskan :
Pasien mampu menjawab pertanyaan yang diajukan oleh perawat.
14. Daya tilik diri
 Mengingkari penyakit yang diderita
Jelaskan :
Pada saat pengkajian, pasien mengingkari penyakit yang diderita dan mengatakan bila
dirinya baik-baik saja.
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
 Bantuan minimal
 Bantual total
 Bantuan minimal
 Bantual total
3. Mandi
 Bantuan minimal
 Bantual total
 Bantuan minimal
 Bantual total
 Tidur siang lama : .....................s.d .............................
 Tidur malam lama : .....................s.d .............................
 Aktivitas sebelum/setelah tidur : ......................s.d ............................
6. Penggunaan obat
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Ya Tidak
Perawatan lanjutan √
Sistem pendukung √
Ya Tidak
Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapian rumah √
Mencuci pakaian √
Mengatur keuangan

Ya Tidak
Belanja
Transportasi
Lain-lain
Jelaskan :
VIII. MEKANISME KOPING

ADAPTIF MALADAPTIF
 Mampu menyelesaikan  Reaksi lambat
masalah  Reaksi berlebih
 Aktivitas konstruktif  Menghindar
 Lainnya  Tidak mampu
menyelesaikan masalah
Jelaskan :
Pasien mengatakan hanya ingin pulang ke rumah. Pasien mengatakan merasa tidak
berguna diam di Rumah Sakit Jiwa. Pasien nampak berbicara pelan, lesu, sering berdiam
diri. Kontak mata pasien masih kurang. Pasien tidak mampu menyelesaikan masalahnya,
jika ada masalah pasien hanya berdiam diri, dan melamun.
Koping tidak efektif
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Uraikan :
Pasien mengatakan tidak memiliki masalah kelompok aktivitas.
Uraikan :
Pasien mengatakan tidak ada masalah berhubungan dengan lingkungan.
Uraikan :
Pasien mengatakan semenjak berada di RSJ tidak bisa melakukan pekerjaannya di
rumah
Uraikan :
Pasien mengatakan tidak mempunyai masalah dengan perumahan.
Uraikan :
Pada saat pengkajian, pasien mengatakan ekonomi mencukupi untuknyaMasalah
dengan pelayanan kesehatan
Uraikan :
Pasien mengatakan tidak memiliki masalah dengan pelayanan kesehatan.
 Masalah lainnya
Uraikan :
Tidak ada
X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

 Penyakit jiwa
 Factor presipitasi
 Koping
 System pendukung
 Penyakit fisik
 Obat-obatan
 Lainnya :
Pada saat pengkajian, pasien mengatakan bahwa dirinya tidak terlalu mengetahui
mengenai penyakit yang dideritanya serta faktor presipitasi, sistem pendukung, obat-
obatan serta penyakit fisik yang lainnya.
Masalah keperawatan : Defisit pengetahuan
XI. ASPEK MEDIK
1. Diagnosa medik
Skizofrenia YTT
2. Terapi medik
- Risperidone 2x2 mg (pagi, malam)
- Merlopam 1x2 mg (malam)
- Stelosi 1x 7½mg (malam)
Nama Obat Kegunaan
Risperidone Risperidone merupakan obat antipsikotik dengan fungsi untuk
mengatasi gangguan mental/mood tertentu, seperti skizofrenia,
gangguan bipolar, dan iritabilitas yang berhubungan dengan
gangguan autis. Obat ini membantu berpikir jernih dalam kegiatan
beraktivitas sehari-hari. Obat ini bekerja dengan menghambat
reseptor serotonin sehingga mengembalikan keseimbangan zat alami
dalam otak.
Merlopam Merlopam tablet adalah obat untuk mengatasi gangguan kecemasan
(ansietas) dengan memberikan efek menenangkan serta mengatasi
gangguan kesulitan tidur. Merlopam tablet mengandung zat aktif
lorazepam. Lorazepam termasuk golongan obat benzodiazepine yang
bekerja pada otak dan sistem saraf pusat untuk menghasilkan efek
menenangkan.
Stelosi Stelosi tablet adalah obat untuk mengatasi tegang, gelisah, mual,
muntah, skizofrenia, dan depresi. Obat ini merupakan obat keras
yang harus menggunakan resep dokter. Stelosi tablet mengandung zat
aktif trifluoperazine. Trifluoperazin menghambat reseptor dopamin
D2 di otak. Obat ini memiliki efek antikolinergik dan sedatif yang
lemah tetapi memiliki efek ekstramiramidal dan antiemetik yang
kuat. Trifluoperazin mampu mengontrol perilaku, mengatasi gelisah.
XII DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. Harga diri rendah situasional
2. Defisit pengetahuan
XIII POHON MASALAH
Koping tidak efektif
XIV DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Harga Diri Rendah Situasional
XV RENCANA KEPERAWATAN
Perencanaan
Hari/Tgl/ Diagnosa Keperawatan
Kriteria Hasil Intervensi
Jam (SDKI) SP
(SLKI) (SIKI)
Sabtu, 8 Harga Diri Rendah SP 1: Setelah diberikan
asuhan Manajemen Perilaku (I. 12463)
Tindakan
Mei 2021 Situasional Membina hubungan saling keperawatan selama 1 x …
Observasi
pukul (D. 0087) percaya, dengan cara: menit maka diharapkan Harga  Identifikasi harapan untuk
08.30 Definisi: 8. Ucapkan salam setiap kali Diri (L. 09069) Meningkat mengendalikan perilaku
WITA Evaluasi atau perasaan berinteraksi dengan pasien dengan kriteria hasil: Terapeutik
 Diskusikan tanggung jawab
negatif terhadap diri 9. Perkenalkan diri dengan  Penilaian diri positif
terhadap perilaku
sendiri atau kemampuan pasien: perkenalkan nama meningkat (5)
 Ciptakan dan pertahankan
klien sebagai respon dan nama panggilan yang  Perasaan memiliki kelebihan
terhadap situasi saat ini. perawat sukai, serta atau kemampuan positif
perawatan konsisten setiap dinas
Penyebab: tanyakan nama dan nama meningkat (5)
 Bicara dengan nada rendah dan
 Perubahan pada citra panggilan pasien yang  Penerimaan penilaian positif
tenang
tubuh disukai terhadap diri sendiri
 Cegah perilaku pasif dan agresif
 Perubahan peran sosial 10. Tanyakan perasaan dan meningkat (5)
 Beri penguatan positif terhadap
 Ketidakadekuatan keluhan pasien saat ini  Minat mencoba hal baru
keberhasilan mengendalikan
pemahaman 11. Buat kontrak asuhan: apa meningkat (5)
perilaku
 Perilaku tidak yang perawat akan lakukan  Berjalan menampakkan
 Hindari bersikap menyudutkan
konsisten dengan nilai bersama pasien, berapa wajah meningkat (5) dan menghentikan pembicaraan
 Kegagalan hidup lama akan dikerjakan, dan  Postur tubuh menampakkan  Hindari sikap mengancam dan
berulang tempatnya dimana wajah meningkat (5) berdebat
 Riwayat kehilangan 12. Jelaskan bahwa perawat  Konsentrasi meningkat (5)  Hindari berdebat/ menawar batas
 Riwayat penolakan akan merahasiakan  Tidur meningkat (5) perilaku yang ditetapkan
 Transisi perkembangan informasi yang diperoleh  Kontak mata meningkat (5)
Promosi Harga Diri (I. 09308)
Gejala dan Tanda Mayor untuk kepentingan terapi  Gairah aktivitas meningkat
Tindakan
Subjektif 13. Tunjukan sikap empati (5) Observasi
 Monitor tingkat harga diri setiap
 Menilai diri negatif terhadap pasien  Aktif meningkat (5)
waktu sesuai kebutuhan
(mis. tidak berguna, 14. Penuhi kebutuhan dasar  Percaya diri berbicara
Terapeutik
tidak tertolong) pasien bila memungkinan meningkat (5)
 Motivasi terlibat dalam verbalisasi
 Merasa malu/bersalah  Perilaku asertif meningkat
positif untuk diri sendiri
 Melebih-lebihkan (5)
penilaian negatif  Kemampuan membuat
hal baru
tentang diri sendiri keputusan meningkat (5)
 Berikan umpan positif atas
 Melebih-lebihkan  Perasaan malu menurun (5)
peningkatan mencapai tujuan
penilaian positif  Perasaan bersalah menurun
Edukasi
tentang diri sendiri (5)  Anjurkan mempertahankan kontak
 Perasaan tidak mampu mata saat berkomunikasi dengan
melakukan apapun menurun orang lain
 kelebihan atau
(5)
kemampuan positif
 Menolak penilaian
positif tentang diri
(5)
sendiri  Ketergantungan pada
Objektif penguatan secara berlebihan
 Berbicara pelan dan menurun (5)
lirih  Pencarian penguatan secara
 Menolak berinteraksi berlebihan menurun (5)
dengan orang lain SP 2: Setelah diberikan asuhan Manajemen Perilaku
Klien dapat mengidentifikasi
 Berjalan menunduk keperawatan selama 1 x … (I.12463)
aspek positif dan
 Postur tubuh menunduk menit maka diharapkan Harga Tindakan
Diri (L. 09069) Meningkat Terapeutik
4. Diskusikan kemampuan dan
Gejala dan Tanda Minor dengan kriteria hasil:  Beri penguatan positif terhadap
aspek positif yang dimiliki
Subjektif  Penilaian diri positif keberhasilan mengendalikan
klien
 Sulit berkonsentrasi meningkat (5) perilaku
5. Bersama klien buat daftar
Objektif  Perasaan memiliki kelebihan Promosi Harga Diri (I. 09308)
tentang aspek positif dan
 Kontak mata kurang atau kemampuan positif Observasi
 Lesu dan tidak meningkat (5)  Monitor verbalisasi yang
6. Beri pujian yang realistic
bergairah  Penerimaan penilaian positif merendahkan diri sendiri
dan hindarkan memberikan
 Pasif terhadap diri sendiri  Monitor tingkat harga diri setiap
penilaian yang negatif
 Tidak mampu membuat meningkat (5) waktu sesuai kebutuhan
setiap kali bertemu dengan
keputusan  Minat mencoba hal baru Terapeutik
pasien
meningkat (5)  Motivasi terlibat dalam verbalisasi
Kondisi Klinis Terkait:  Berjalan menampakkan positif untuk diri sendiri
 Cedera traumatis wajah meningkat (5)  Diskusikan kepercayaan terhadap
 Pembedahan  Postur tubuh menampakkan penilaian diri
 Kehamilan wajah meningkat (5)  Diskusikan pengalaman yang
 Kondisi baru  Konsentrasi meningkat (5) meningkatkan harga diri
terdiagnosis  Tidur meningkat (5) Edukasi
(mis.diabetes melitus)  Kontak mata meningkat (5)  Anjurkan mengidentifikasi
 Stroke  Gairah aktivitas meningkat kekuatan yang dimiliki
 Penyalahgunaan zat (5)  Anjurkan mempertahankan kontak
 Demensia  Aktif meningkat (5) mata saat berkomunikasi dengan
 Pengalaman tidak  Percaya diri berbicara orang lain
menyenangkan meningkat (5)  Latih pernyataan/kemampuan
 Perilaku asertif meningkat positif diri
(5)  Latih cara berfikir dan berperilaku
 Kemampuan membuat positif
(5)
(5)
(5)
menurun (5)
Klien dapat menilai keperawatan selama 1 x … (I. 09308)
kemampuan yang dimiliki menit maka diharapkan Harga Observasi
dan dapat menetapkan Diri (L. 09069) Meningkat  Monitor verbalisasi yang
jadwal kegiatan harian dengan kriteria hasil: merendahkan diri sendiri
sesuai kemampuan yang  Penilaian diri positif  Monitor tingkat harga diri setiap
dimiliki meningkat (5) waktu sesuai kebutuhan
7. Diskusikan kemampuan  Perasaan memiliki kelebihan Terapeutik
yang dapat digunakan atau kemampuan positif  Motivasi terlibat dalam verbalisasi
selama sakit meningkat (5) positif untuk diri sendiri
8. Diskusikan kemampuan  Penerimaan penilaian positif  Diskusikan kepercayaan terhadap
yang dapat dilanjutkan di terhadap diri sendiri penilaian diri
rumah meningkat (5)  Diskusikan pengalaman yang
9. Meminta klien untuk  Minat mencoba hal baru meningkatkan harga diri
memilih satu kegiatan yang meningkat (5) Edukasi
mau dilakukan di rumah  Berjalan menampakkan  Anjurkan mengidentifikasi
sakit wajah meningkat (5) kekuatan yang dimiliki
10. Bantu klien melakukannya  Postur tubuh menampakkan  Anjurkan mempertahankan kontak
jika perlu beri contoh wajah meningkat (5) mata saat berkomunikasi dengan
11. Beri pujian atas  Konsentrasi meningkat (5) orang lain
keberhasilan klien  Tidur meningkat (5)  Latih pernyataan/kemampuan
12. Diskusikan jadwal kegiatan  Kontak mata meningkat (5) positif diri
harian atas kegiatan yang  Gairah aktivitas meningkat  Latih cara berfikir dan berperilaku
telah dilatih. (5) positif
meningkat (5)
(5)
(5)
(5)
(5)
menurun (5)
Klien dapat melakukan keperawatan selama 1 x … (I. 09308)
kegiatan sesuai kondisi sakit menit maka diharapkan Harga Tindakan
dan kemampuan yang Diri (L. 09069) Meningkat
Terapeutik
dimiliki dengan kriteria hasil:
4. Berikan kesempatan klien  Penilaian diri positif
hal baru
untuk mencoba kegiatan meningkat (5)
Promosi koping (I.09312)
yang telah direncanakan  Perasaan memiliki kelebihan
5. Beri pujian atas atau kemampuan Terapeutik
positif
keberhasilan klien meningkat (5)  Motivasi terlibat dalam kegiatan
6. Diskusikan kemungkinan  Penerimaan penilaian positif social
pelaksanaan di rumah. terhadap diri sendiri
Edukasi
meningkat (5)  Latih keterampilan sosial
 Minat mencoba hal baru
meningkat (5)
wajah meningkat (5)
wajah meningkat (5)
(5)
meningkat (5)
(5)
(5)
(5)
(5)
menurun (5)
SP 5: Setelah diberikan asuhan
Pemberian Obat
Klien dapat menggunakan keperawatan selama 1 x …
(I.02062)
obat dengan prinsip 6 benar: menit maka diharapkan Harga
Tindakan
5. Diskusikan dengan klien Diri (L. 09069) Meningkat
dan keluarga tentang dosis, dengan kriteria hasil:
Terapeutik
frekuensi, manfaat, serta  Penilaian diri positif
 Lakukan prinsip enam benar
efek samping obat meningkat (5)
(pasien, obat, dosis, rute, waktu,
6. Anjurkan klien minta  Perasaan memiliki kelebihan
dokumentasi)
sendiri obat pada perawat atau kemampuan positif
Edukasi
dan merasakan manfaatnya meningkat (5)
 Jelaskan jenis obat, alasan
7. Diskusikan akibat berhenti  Penerimaan penilaian positif
pemberian, tindakan yang
minum obat tanpa terhadap diri sendiri
diharapkan, dan efek samping
konsultasi meningkat (5)
sebelum pemberian
8. Bantu klien menggunakan  Minat mencoba hal baru
obat dengan prinsip 6 benar meningkat (5)
wajah meningkat (5)
wajah meningkat (5)
(5)
meningkat (5)
(5)
(5)
(5)
(5)
menurun (5)
XVI. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tgl/Jam No.Dx Implementasi Respon pasien Paraf

Sabtu, 8 Mei 1 Memonitor keadaan umum pasien. DS:
2021 pukul - Pasien mengatakan mau diajak mengobrol
08.30 WITA - Pasien mengatakan dibawa ke RSJ hanya untuk
disuntik, pasien tidak tau kenapa dirinya sampai dirawat
di Rumah Sakit Jiwa.
- Pasien mengatakan hanya ingin pulang ke rumah.
- Pasien mengatakan merasa tidak berguna diam di
Rumah Sakit Jiwa.
- Pasien mengatakan memikirkan pekerjaannya di rumah
dan ingin membantu suaminya.
- Pasien mengatakan merasa malu diam di rumah sakit
jiwa.
DO:
- Pasien nampak berbicara pelan, lesu, sering berdiam
diri.
- Kontak mata masih tampak kurang
- TTV:
TD: 100/63 mmHg
N : 88x/menit
Pukul 09.15 1 - Mengidentifikasi harapan untuk DS:

WITA SP 1 mengendalikan perilaku. - Pasien mengtatakan senang telah diajak bicara dengan
- Memonitor tingkat harga diri setiap perawat
waktu sesuai kebutuhan - Pasien mengatakan masih bingung dengan kondisinya

saat ini
- Pasien mengatakan ingin pulang ke rumah
- Pasien mengatakan merasa tidak berguna diam di
Rumah Sakit Jiwa.
- Pasien mengatakan memikirkan pekerjaannya di rumah
dan ingin membantu suaminya.
- Pasien mengatakan merasa malu diam di rumah sakit
jiwa.
Do:
- Pasien tampak kebingungan.
- Pasien tampak berbicara pelan dan lirih
- Pasien nampak lesu
Pukul 09.25 1 - Menghindari bersikap menyudutkan DS:
WITA SP 1 dan menghentikan pembicaraan, sikap Pasien mengatakan hanya ingin pulang
mengancam dan berdebat, berdebat/ DO:
menawar batas perilaku yang Pasien nampak lemas
ditetapkan. Pasien nampak mau diajak berbicara
- Memotivasi terlibat dalam verbalisasi

positif untuk diri sendiri.
Pukul 09.30 1 - Melatih mempertahankan kontak mata DS:
WITA SP 1 saat berkomunikasi dengan orang lain Pasien mengatakan bersedia
Do:
Kontak mata pasien masih nampak kurang saat diajak
berbicara
Rabu, 5 Mei 1 Memonitor keadaan umum pasien DS:

2021 - Pasien mengatakan ingin pulang
Pukul 12.10 - Pasien mengatakan memikirkan pekerjaanya di rumah,
WITA dan ingin membantu suaminya
- Pasien mengatakan tidak berguna diam di rumah sakit
jiwa.
DO:
- Pasien nampak menyendiri dan melamun, pasien
melihat ke satu arah
- Pasien nampak berbicara pelan dan lirih, pasien
nampak lesu
Pukul 12.20 1 Melatih pernyataan/kemampuan positif DS:

WITA SP 2 diri dan memberikan umpan positif atas - Pasien mengatakan senang telah diajak bicara dengan
peningkatan mencapai tujuan. perawat
- Pasien mengatakan sayang dengan keluarganya
- Pasien dirumah biasanya bertani/berkebun, membuat
canang dan jajan.
DO:
- Kontak mata pasien sudah semakin membaik
- Pasien nampak menyendiri
Pukul 12.40 1 Menganjurkan mengidentifikasi DS:
WITA SP 3 kemampuan yang dimiliki dan Pasien mengatakan kekuatan yang dimilikinya yaitu di
mempertahankan kontak mata saat rumah biasanya bertani/berkebun, membuat canang dan
berkomunikasi dengan orang lain jajan. Ketika di rumah sakit pasien mengatakan biasanya
berdoa pagi, menyapu, merapikan tempat tidur
DO:
- Kontak mata pasien mulai stabil
- Pasien nampak berbicara dengan temannya
Kamis, 6 Mei 1 Memonitor keadaan umum pasien DS:

2021 Pasien mengatakan ingin cepat pulang ke rumah
Pukul 12.10 DO:
WITA Pasien nampak berbicara pelan, kontak mata pasien sudah
stabil
Pukul 12.20 1 Memotivasi menerima tantangan atau hal DS:
WITA SP 4 baru dan memotivasi terlibat dalam - Pasien mengatakan senang mengikuti kegiatan yang
kegiatan sosial dilakukan di ruangan
- Pasien mengatakan biasanya menyapu, merapikan
tempat tidur, dan senam
DO:
Pasien nampak kooperatif
Pukul 12.25 1 Melatih keterampilan sosial DS:
WITA SP 4 Pasien mengatakan sudah senam bersama temannya tadi
pagi
DO:
Pasien nampak kooperatif
Pukul 12.40 1 Menjelaskan jenis obat, alasan pemberian, DS:
SP 5
WITA tindakan yang diharapkan, dan efek Pasien mengatakan minum obat di pagi hari 1 dan malam
samping sebelum pemberian hari 3. Pasien mengatakan ingin cepat pulang
DO:
Pasien nampak kooperatif, nampak mendengarkan
mahasiswa
XVII. EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/tanggal Diagnosa Evaluasi Paraf

/jam Keperawatan
Sabtu, 8 Mei Harga diri
S:
2021 rendah - Pasien mengatakan mau diajak mengobrol
Pukul 09.30 situasional - Pasien mengatakan dibawa ke RSJ hanya untuk disuntik, pasien tidak tau
WITA kenapa dirinya sampai dirawat di Rumah Sakit Jiwa.
- Pasien mengatakan hanya ingin pulang ke rumah.
- Pasien mengatakan merasa tidak berguna diam di Rumah Sakit Jiwa.
- Pasien mengatakan memikirkan pekerjaannya di rumah dan ingin
membantu suaminya.
- Pasien mengatakan merasa malu diam di rumah sakit jiwa.
- Pasien mengatakan masih bingung dengan kondisinya saat ini
O:
- Pasien nampak berbicara pelan, lesu, sering berdiam diri.
- Kontak mata masih tampak kurang
- TTV:
TD: 100/63 mmHg
N : 88x/menit
- Pasien tampak kebingungan.
A:
SP 1 (bina hubungan saling percaya) tercapai
P:
Lanjutkan intervensi ke SP
SP 2 (klien dapat mengidentifikasi aspek positif dan kemampuan yang
dimikili)
SP 3 (klien dapat menilai kemampuan yang dimiliki dan dapat menetapkan
jadwal kegiatan harian sesuai kemampuan yang dimiliki)
Minggu, 9 Harga diri S:

Mei 2021 rendah - Pasien mengatakan senang telah diajak bicara dengan perawat
Pukul 12.40 situasional - Pasien mengatakan ingin pulang
WITA - Pasien mengatakan sayang dengan keluarganya
- Pasien dirumah biasanya bertani/berkebun, membuat canang dan jajan.
- Pasien ketika di rumah sakit biasanya menyapu di pagi hari dan
merapikan tempat tidur
O:
- Pasien nampak menyendiri dan melamun, pasien melihat ke satu arah
- Pasien nampak berbicara pelan dan lirih, pasien nampak lesu
- Kontak mata pasien mulai stabil
- Pasien nampak berbicara dengan temannya
A:
SP 2 (klien dapat mengidentifikasi aspek positif dan kemampuan yang
dimikili) dan SP 3 (klien dapat menilai kemampuan yang dimiliki dan dapat
menetapkan jadwal kegiatan harian sesuai kemampuan yang dimiliki)
tercapai
P:
Lanjutkan intervensi
SP 4 (klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi sakit dan kemampuan
yang dimiliki)
SP 5 (Klien dapat menggunakan obat dengan prinsip 6 benar)
Senin, 10 Mei Harga diri S:
2021 rendah - Pasien mengatakan ingin cepat pulang ke rumah
Pukul 12.40 situasional - Pasien mengatakan senang mengikuti kegiatan yang dilakukan di ruangan
WITA - Pasien mengatakan biasanya menyapu, merapikan tempat tidur, dan
senam
- Pasien mengatakan sudah senam bersama temannya tadi pagi
- Pasien mengatakan minum obat di pagi hari 1 dan malam hari 3.
O:
- Pasien nampak berbicara pelan, kontak mata pasien sudah stabil
- Pasien nampak kooperatif, nampak mendengarkan mahasiswa
A:
SP 4 (klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi sakit dan kemampuan
yang dimiliki) SP 5 (Klien dapat menggunakan obat dengan prinsip 6 benar)
tercapai
P:
Pertahankan kondisi pasien
Bangli, 10 Mei 2021

NIP. 198906292012122003 NIM.P07120320069
I Gusti Ayu Harini,

SKM.M. Kes NIP.
196412311985032011
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN
KEPERAWATAN JIWA PADA NY.KT DENGAN
GANGGUAN PERSEPSI SENSORI
OLEH:
KETUT ELFIRASANI
NIM. P07120320069
PROFESI NERS KELAS B

JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2021
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI
PENDENGARAN DAN PENGLIHATAN
A. MASALAH UTAMA
Gangguan persepsi sensori : Halusinasi
B. KONSEP DASAR HALUSINASI

1. Pengertian
Halusinasi pendengaran merupakan mendengar suara yang

membicarakan, mengejek, mengancam, menertawakan, memrintahkan
untuk melakukan sesuatu (kadang-kadang hal yang berbahaya)
(Trimelia, 2011)
Halusinasi adalah salah satu gangguan jiwa dimana pasien

mengalami perubahan persepsi sensori tentang suatu objek, gambaran
dan pikiran yang sering terjadi tanpa adanya rangsangan dari luar
meliputi suara dan semua sistem penginderaan (pendengaran,
penglihatan, penciuman, perabaan, atau pengecapan). (Nita Fitria, 2009)
Halusinasi merupakan gangguan atau perubahan persepsi

dimana klien mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi.
Suatu penerapan panca indra tanpa ada rangsangan dari luar. Suatu
penghayatan yang dialami suatu persepsi melalui panca indra tanpa
stimulus eksteren: persepsi palsu (Maramis, 2007).
Tanda dan Gejala secara umum:
1) Bicara, senyum, tertawa sendiri
2) Mengatakan mendengarkan suara, melihat, mengecap, menghirup
(mencium) dan merasa suatu yang tidak nyata.
3) Merusak diri sendiri, orang lain dan lingkungannya
4) Tidak dapat membedakan hal yang nyata dan tidak nyata
5) Tidak dapat memusatkan perhatian atau konsentrasi.
6) Sikap curiga dan saling bermusuhan.
7) Pembicaraan kacau kadang tak masuk akal.
8) Menarik diri menghindar dari orang lain.
9) Sulit membuat keputusan.
10) Ketakutan.
11) Tidak mau melaksanakan asuhan mandiri: mandi, sikat gigi, ganti
pakaian, berhias yang rapi.
12) Mudah tersinggung, jengkel, marah.
13) Menyalahkan diri atau orang lain.
14) Muka marah kadang pucat.
15) Ekspresi wajah tegang.
16) Tekanan darah meningkat.
17) Nafas terengah-engah.
18) Nadi cepat
19) Banyak keringat.
2. Klasifikasi Halusinasi
Ada beberapa jenis halusinasi pada klien gangguan jiwa. Sekitar

70% halusinasi yang dialami klien gangguan jiwa adalah halusinasi
dengar atau suara, 20% halusinasi penglihatan, dan 10% adalah
halusinasi penghidu, pengecapan, dan perabaan. Pengkajian dapat
dilakukan dengan mengobservasi perilaku klien dan menanyakan secara
verbal apa yang sedang dialami klien.
Halusinasi diklasifikasikan menjadi 5 jenis, yaitu halusinasi

pendengaran, halusinasi penglihatan, halusinasi pengecapan, halusinasi
penghidu, halusinasi perabaan. Data objektif dikaji dengan cara
mengobservasi perilaku klien, sedangkan data subjektif dikaji melalui
wawancara dengan klien. Berikut ini merupakan deskripsi kelima jenis
halusinasi:
Jenis Halusinasi Data Objektif Data Subjektif

Halusinasi Dengar  Mengarahkan telinga  Mendengar suara atau
atau Suara
(Auditory hearing pada sumber suara bunyi gaduh
voices or sounds  Marah marah tanpa  Mendengar suara yan
Hallucinations)
sebab yang jelas menyuruh untuk
 Bicara atau tertawa melakukan sesuatu yang
sendiri berbahaya
 Menutup telinga  Mendengar suara yang
mengajak bercakap cakap
 Mendengar suara orang
yang sudah meninggal.
Halusinasi  Ketakutan pada sesuatu  Melihat makhluk tertentu,

Penglihatan (Visual
Hallucinations) atau objek yang dilihat bayangan, seseorang yang
 Tatapan mata menuju sudah meninggal, sesuatu
tempat tertentu yang menakutkan atau
 Menuju kearah tertentu hantu, cahaya.
Halusinasi  Adanya tindakan  Klien seperti sedang

Pengecapan
mengecap sesuatu, merasakan makanan atau
(Gustatory
Hallucinations) gerakan mengunyah, rasa tertentu, atau
sering meludah atau mengunyah sesuatu.
muntah
Halusinasi  Adanya gerakan cuping  Mencium bau dari bau-

Penghidung
hidung karena mencium bauan tertentu, seperti
(Olfactory
Hallucibnations) sesuatu atau bau mayat, makanan,
mengarahkan hidung feses, bayi atau parfum
pada tempat tertentu  Klien sering mengatakan
bahwa ia mencium suatu
bau
 Halusinasi penciuman
sering menyertai klien
demensia, kejang, atau
penyakut
serebrovaskular.
Halusinasi Perabaan  Menggaruk – garuk  Klien mengatakan ada
(Tactile
Hallucinations) permukaan kulit sesuatu yang
 Klien terlihat menatap menggerayangi tubuh,
tubuhnya dan terlihat seperti tangan, serangga,
merasakan sesuatu yang atau makhluk halus
seputar tubuhnya  Merasakan sesuatu di
permukaan kulit, seperti
rasa yang sangat panas
dan dingin, atau rasa
tersengat aliran listrik.
Janis-jenis Halusinasi menurut Iyus Yosep 2009, yaitu:

1) Halusinasi Pendengaran (Auditory), paling sering dijumpai dengan
gejala mendengar suara-suara yang menyuruh melakukan sesuatu yang
berbahaya, mendengar suara atau bunyi, mendengar suara yang
mengajak bercakap-cakap, mendengar suara yang mengancam diri
klien atau orang lain atau suara lain yang membahayakan.
2) Halusinasi Penglihatan (Visual), ditandai dengan melihat seseorang
yang sudah meninggal atau makhluk halus tertentu, melihat bayangan
hantu, atau sesuatu yang menakutkan.
3) Halusinasi Penciuman (Olfaktory), Halusinasi ini biasanya berupa
penciuman bau tertentu yang dirasakan tidak enak seperti bau mayat,
darah atau bau masakan serta bau parfum yang menyenangkan.
4) Halusinasi Perabaan (Taktil), yaitu merasakan ada sesuatu yang
menggerayangi tubuh seperti tangan, binatang kecil, makhluk halus,
merasakan sesuatu dipermukaan kulit, merasakan sangat panas atau
dingin, dan merasakan tersengat aliran listrik.
5) Halusinasi Pengecapan (gustatorik), yaitu seperti merasakan makanan
tertentu atau mengunyah sesuatu.
6) Halusinasi Hipnagogik, yaitu persepsi sensori yang salah terjadi pada
saat tertidur, biasanya dianggap sebagai fenomena yang non patologis
7) Halusinasi Hipnopompik, yaitu persepsi palsu yang salah saat
terbangun dari tidur biasanya tidak patologis
8) Halusinasi yang sejalan dengan mood (mood congruent hallucination),
yaitu dimana halusinasi konsisten dengan mood yang tertekan atau
panik.
9) Halusinasi tidak sejalan dengan mood (mood
incongruentnhallucination), yaitu dimana isi halusinasi tidak konsisten
dengan mood yang tertekan atau panik.
10) Halusinasi kinestetik, yaitu mengatakan bahwa fungsi tubuhnya tidak
dapat terdeteksi misalnya tidak adanya denyutan diotak, atau perasaan
tubuhnya melayang-layang diatas bumi.
11) Halusinasi Viseral, yaitu badannya dianggap berubah bentuk dan tidak
normal seperti biasanya.
12) Halusionis, yang paling sering adalah halusinasi dengar yang
berhubungan dengan penyalahgunaan alcohol dan terjadi dalam
sensorium yang jernih, berbeda dengan delitirum tremens (Dts), yaitu
halusinasi terjadi dalam konteks sensorium yang berkabut.
13) Trailing phenomenon, Kelainan persepsi yang berhubungan dengan
obat-obatan halusonogen dimana benda yang bergerak dilihat sebagai
sederetan citra yang terpisah dan tidak kontinyu.
14) Halusinasi Auditorik, dapat terjadi pada orang normal tetapi tidak
dianggap sebagai suatu hal yang patologis. Ada beberapa halusinasi
auditorik yang patologis yaitu; halusinasi auditorik non verbal,
halusinasi auditorik verbal, halusinasi auditorik orang ketiga,
halusinasi auditorik orang kedua.
3. Fase/ Tingkat Halusinasi
Intensitas halusinasi meliputi empat tingkat, mulai dari tingkat I hingga

tingkat IV.
Tabel. Tingkat, Karakteristik, dan Perilaku Halusinasi

Tingkat Karakteristik Halusinasi Perilaku Klien
Tingkat I  Mengalami ansietas  Tersenyum

kesepian, rasa bersalah,  Menggerakkan bibir
Memberi rasa nyaman
dan ketakutan tanpa suara
Tingkat ansietas sedang  Mencoba berfokus pada  Menggerakkan mata
Halusinasi merupakan pikiran yang dapat dengan cepat
suatu kesenangan menghilangkan ansietas  Respons verbal yang
 Pikiran dan pengalaman lambat
sensori masih ada  Diam dan
dalam kontrol konsentrasi
kesadaran (jika ansietas
dikontrol)
Tingkat II  Pengalaman sensori  Peningkatan sistem

menakutkan saraf otak, tanda-
Menyalahkan
 Mulai merasa tanda ansietas,
Tingkat ansietas berat kehilangan kontrol seperti peningkatan
Halusinasi menyebabkan  Merasa dilecehkan oleh denyut jantung,
rasa antipati pengalaman sensori pernapasan, dan

tersebut tekanan darah
 Menarik diri dari orang  Rentang perhatian
lain menyempit
 Konsentrasi dengan
pengalaman sensori
 Kehilangan
NON PSIKOTIK kemampuan
membedakan
halusinasi dari realita
Tingkat III  Klien menyerah dan  Perintah halusinasi

menerima pengalaman ditaati
Mengontrol tingkat ansietas
sensorinya  Sulit berhubungan
berat pengalaman sensori
 Isi halusinasi menjadi dengan orang lain
tidak dapat ditolak lagi
atraktif  Rentang perhatian
 Kesepian bila hanya beberapa detik
pengalaman sensori atau menit
berakhir  Gejala fisik ansietas
PSIKOTIK berat berkeringat,

tremor, dan tidak
mampu mengikuti
perintah
Tingkat IV  Pengalaman sensori  Perilaku panik

menjadi ancaman  Berpotensi untuk
Menguasai tingkat ansietas
 Halusinasi dapat membunuh atau
panik yang diatur dan
berlangsung selama bunuh diri
dipengaruhi oleh waham
beberapa jam atau hari  Tindakan kekerasan
PSIKOTIK agitasi, menarik diri,

atau katatonia
 Tidak mampu
merespons perintah
yang kompleks
 Tidak mampu
merespons terhadap
lebih dari satu orang
4. Tanda dan Gejala
Pasien dengan halusinasi cenderung menarik diri, sering

didapatkan duduk terpaku dengan pandangan mata pada satu arah
tertentu, tersenyum atau berbicara sendiri, secara tiba-tiba marah atau
menyerang orang lain, gelisah, melakukan gerakan seperti sedang
menikmati sesuatu. Juga keterangan dari pasien sendiri tentang
halusinasi yang dialaminya (apa yang dilihat, didengar atau dirasakan).
Berikut ini merupakan gejala klinis berdasarkan halusinasi (Budi Anna
Keliat, 2007):
1) Tahap I : halusinasi bersifat menyenangkan
Gejala klinis :
a. Menyeringai/ tertawa tidak sesuai
b. Menggerakkan bibir tanpa bicara
c. Gerakan mata cepat
d. Bicara lambat
e. Diam dan pikiran dipenuhi sesuatu yang mengasikkan
2) Tahap 2 : halusinasi bersifat menjijikkan
Gejala klinis :
a. Cemas
b. Konsentrasi menurun
c. Ketidakmampuan membedakan nyata dan tidak nyata
3) Tahap 3 : halusinasi yang bersifat mengendalikan
Gejala klinis :
a. Cenderung mengikuti halusinasi
b. Kesulitan berhubungan dengan orang lain
c. Perhatian atau konsentrasi menurun dan cepat berubah
d. Kecemasan berat (berkeringat, gemetar, tidak mampu mengikuti
petunjuk)
4) Tahap 4 : halusinasi bersifat menaklukkan
Gejala klinis :
a. Pasien mengikuti halusinasi
b. Tidak mampu mengendalikan diri
c. Tidak mampu mengikuti perintah nyata
d. Beresiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
5. Pohon Masalah
Effect Risiko perilaku kekerasan
Core
Problem
Causa
6. Rentang Respons Neurobiologi Gangguan Sensori Persepsi :

Halusinasi
Halusinasi merupakan gangguan dari persepsi sensori, sehingga halusinasi
merupakan gangguan dari respons neurobiology. Oleh karenanya, secara
keseluruhan, rentang respons halusinasi mengikuti kaidah rentang respons
neurobiologi. Rentang respons neorobiologi yang paling adaptif adalah adanya
pikiran logis, persepsi akurat, emosi yang konsisten dengan pengalaman, perilaku
yang cocok, dan terciptanya hubungan sosial yang harmonis. Sementara itu,
respons maladaptif meliputi adanya waham, halusinasi, kesukaran proses emosi,
perilaku tidak terorganisasi, dan isolasi sosial: menarik diri. Berikut adalah
gambaran rentang respons neorobiologi.
Gambar. Rentang Respons Neurobiologi Halusinasi (Sumber: Stuart, 2013)
Adaptif Maladaptif
 Pikiran logis  Pikiran kadang  Gangguan proses pikir :

 Persepsi akurat menyimpang waham
 Emosi konsisten koping yang
Kaji mekanisme Ilusisering digunakan klien, meliputi
Halusinasi
:
dengan pengalaman  Emosi
 Regresi : menjadi  Ketidakmampuan untuk
tidak stabil sehari-hari
malas beraktifitas
 Perilaku sesuai  Perilaku aneh atau mengalami emosi
 Proyeksi
 Berhubungan sosial : mengalihkan tanggung
tidak biasa jawab kepada orang lain atau Isolasi
 Ketidakteraturan
sesuatu benda.  Menarik diri sosial
 Menarik Diri : sulit mempercayai orang lain dan dengan
stimulus internal
 Keluarga mengingkari masalah yang dialami oleh klien.
7. Penyebab
Gangguan persepsi sensori halusinasi sering disebabkan karena panik,
sterss berat yang mengancam ego yang lemah, dan isolasi sosial menarik
diri. Isolasi sosial merupakan keadaan dimana individu atau kelompok
mengalami atau merasakan kebutuhan atau keinginan untuk meningkatkan
keterlibatan dengan orang lain tetapi tidak mampu untuk membuat kontak.
Data subjektif :
a. Mengungkapkan perasaan kesepian atau penolakan
b. Melaporkan dengan ketidaknyamanan konyak dengan situasi sosial
c. Mengungkapkan perasaan tak berguna
Data objektif :
a. Tidak tahan terhadap kontak yang lama
b. Tidak komunikatif
c. Kontak mata buruk
d. Tampak larut dalam pikiran dan ingatan sendiri
e. Kurang aktivitas
f. Wajah tampak murung dan sedih
g. Kegagalan berinteraksi dengan orang lain
Menurut Stuart (2007), faktor penyebab terjadinya halusinasi adalah:

A. Biologis
Abnormalitas perkembangan sistem saraf yang berhubungan dengan

respon neurobiologis yang maladaptif baru mulai dipahami. Ini
ditunjukkan oleh penelitian-penelitian yang berikut:
1) Penelitian pencitraan otak sudah menunjukkan keterlibatan otak
yang lebih luas dalam perkembangan skizofrenia. Lesi pada
daerah frontal, temporal dan limbik berhubungan dengan
perilaku psikotik.
2) Beberapa zat kimia di otak seperti dopamin neurotransmitter
yang berlebihan dan masalah-masalah pada system reseptor
dopamin dikaitkan dengan terjadinya skizofrenia.
3) Pembesaran ventrikel dan penurunan massa kortikal
menunjukkan terjadinya atropi yang signifikan pada otak
manusia. Pada anatomi otak klien dengan skizofrenia kronis,
ditemukan pelebaran lateral ventrikel, atropi korteks bagian
depan dan atropi otak kecil (cerebellum). Temuan kelainan
anatomi otak tersebut didukung oleh otopsi (post-mortem).
B. Psikologis
Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon

dan kondisi psikologis klien. Salah satu sikap atau keadaan yang
dapat mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah penolakan
atau tindakan kekerasan dalam rentang hidup klien.
C. Sosial Budaya
Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita seperti:

kemiskinan, konflik sosial budaya (perang, kerusuhan, bencana
alam) dan kehidupan yang terisolasi disertai stress.
Secara umum klien dengan gangguan halusinasi timbul gangguan

setelah adanya hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan
tidak berguna, putus asa dan tidak berdaya. Penilaian individu terhadap
stressor dan masalah koping dapat mengindikasikan kemungkinan
kekambuhan (Keliat, 2006).
Menurut Stuart (2007), faktor presipitasi terjadinya gangguan

halusinasi adalah:
1) Biologis
Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur

proses informasi serta abnormalitas pada mekanisme pintu masuk
dalam otak yang mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara
selektif menanggapi stimulus yang diterima oleh otak untuk
diinterpretasikan.
2) Stress lingkungan
Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap stressor

lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku.
3) Sumber koping
Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi

stressor.
8. Akibat
Adanya gangguang persepsi sensori halusinasi dapat beresiko

mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan (Keliat, B.A, 2006).
Menurut Townsend, M.C suatu keadaan dimana seseorang melakukan
sesuatu tindakan yang dapat membahayakan secara fisik baik pada diri
sendiri maupuan orang lain.
Seseorang yang dapat beresiko melakukan tindakan kekerasan

pada diri sendiri dan orang lain dapat menunjukkan perilaku:
Data subjektif:
a. Mengungkapkan mendengar atau melihat objek yang mengancam
b. Mengungkapkan perasaan takut, cemas dan khawatir
Data objektif:
a. Wajah tegang, merah
b. Mondar-mandir
c. Mata melotot rahang mengatup
d. Tangan mengepal
e. Keluar keringat banyak
f. Mata merah
9. Pemeriksaan diagnostik
Pemeriksaan diagnostik yang dapat di lakukan pada klien dengan halusinasi
adalah :
1) Pemeriksaan Jantung
Pada pemeriksaan ini di dapatkan abnormalitas seperti : pembesaran
ventrikel, penurunan darah kortikal, terutama di kortek prefrontal,
penurunan aktivitas metabolik di bagian-bagian otak tertentu dan
atropi serabri
2) Teskromosom
Pemeriksaan ini di lakukan jika salah satu anggota keluarga ada yang
mempunyai riwayat dengan gangguan jiwa. Pada tes ini di fokuskan
pada kromosom 6, 13, 18,dan 24. Di sebutkan oleh ( Ann Isaacs ) jika
ada yang punya riwayat gangguan jiwa kemungkinan keturunannya
mengalamigangguan jiwa adalah : suatu orang yang kena : resiko 12-
15 %, kedua orangtuanya yang terkena : resiko 35-39%, saudara
sekandung terkena : resiko 8-10%, kembar dizigotik yang terkena :
resiko 50 %.
3) Test psikologi atau psikotes
Pada tes ini di temukan adanya kurang identitas diri, salah interprestasi
terhadap realita dan menarik diri.
10. Penatalaksanaan
a) Penatalaksanaan Medis
a. Psikoparmakologi
1) Risperidone
a) Indikasi
Hendaya berat dalam fingsi-fungsi mental, bermanifestasi
dalam gejala POSITIF : Gangguan asosiasi pikiran, waham,
halusinasi, perilaku yang tidak terkendali, dan gejala
NEGATIF : Gangguan perasaan, gangguan berhubungn
sosial, gangguan proses piker, tidak ada inisiatif, peri
terbatas dan cenderung menyendiri
b) Kontra indikasi
Penyakit hati,epilepsy, kelainan jantung, ketergantungan
alkohol, Parkinson dan gangguan kesadaran.
c) Efek samping
Kemampuan koknitif menurun, hipotensi, mulut kering,
kesulitan miksi & defekasi, hidung tersumbat, mata kabur,
ganguan irama jantung, Parkinson.
2) Clorpromazine
a) Indikasi
Skizoprenia dan kondisi yang berhubungan dengan
psikosis.
b) Kontra indikasi
Hipersensitivitas, depresi berat, kegagalan hati atau ginjal
berat.
c) Efek samping
Efek anti koligernik (mulut kering, pandangan kabur,
konstipasi, gangguan gastrointestinal, ruam kulit, efek
hormonal, penurunan libido, amenore, penambahan berat
badan, reduksi ambang kejang, agronulositosis, sindrom
neuroleptik malignant ( SNM ).
3) Trihexypenidil
a) Indikasi
Parkinson, gangguan ekstrapiramidal yang di sebabkan oleh
susunan saraf pusat (SSP)
b) Kontra indikasi
Hipersensitivitas terhadap trihexypenidil, glaukoma angle
closure, ileus paralitik, hipertropi prostat.
c) Efek samping
Mulut kering, penglihatan kabur, mual, pusing, konstipasi,
retensi urin, takikardi, tekanan darah meningkat.
b) Penatalaksanaan Keperawatan
a. Menciptakan lingkungan yang terapeutik
Untuk mengurangi tingkat kecemasan, kepanikan dan

ketakutan pasien akibat halusinasi, sebaiknya pada permulaan
pendekatan di lakukan secara individual dan usahakan agar terjadi
knntak mata, kalau bisa pasien di sentuh atau di pegang. Pasien
jangan di isolasi baik secara fisik atau emosional. Setiap perawat
masuk ke kamar atau mendekati pasien, bicaralah dengan pasien.
Begitu juga bila akan meninggalkannya hendaknya pasien di
beritahu. Pasien di beritahu tindakan yang akan di lakukan.
Di ruangan itu hendaknya di sediakan sarana yang dapat

merangsang perhatian dan mendorong pasien untuk berhubungan
dengan realitas, misalnya jam dinding, gambar atau hiasan dinding,
majalah dan permainan
b. Melaksanakan program terapi dokter
Sering kali pasien menolak obat yang di berikan

sehubungan dengan rangsangan halusinasi yang di terimanya.
Pendekatan sebaiknya secara persuatif tapi instruktif. Perawat
harus mengamati agar obat yang di berikan betul di telannya, serta
reaksi obat yang di berikan.
c. Menggali permasalahan pasien dan membantu mengatasi masalah

yang ada
Setelah pasien lebih kooperatif dan komunikatif, perawat

dapat menggali masalah pasien yang merupakan penyebab
timbulnya halusinasi serta membantu mengatasi masalah yang
ada. Pengumpulan data ini juga dapat melalui keterangan keluarga
pasien atau orang lain yang dekat dengan pasien.
d. Memberi aktivitas pada pasien
Pasien di ajak mengaktifkan diri untuk melakukan gerakan

fisik, misalnya berolah raga, bermain atau melakukan kegiatan.
Kegiatan ini dapat membantu mengarahkan pasien ke kehidupan
nyata dan memupuk hubungan dengan orang lain. Pasien di ajak
menyusun jadwal kegiatan dan memilih kegiatan yang sesuai.
e. Melibatkan keluarga dan petugas lain dalam proses perawatan
Keluarga pasien dan petugas lain sebaiknya di beritahu

tentang data pasien agar ada kesatuan pendapat dan
kesinambungan dalam proses keperawatan, misalny dari
percakapan dengan pasien di ketahui bila sedang sendirian ia
sering mendengar laki-laki yang mengejek. Tapi bila ada orang
lain di dekatnya suara-suara itu tidak terdengar jelas. Perawat
menyarankan agar pasien jangan menyendiri dan menyibukkan
diri dalam permainan atau aktivitas yang ada. Percakapan ini
hendaknya di beritahukan pada keluarga pasien dan petugaslain
agar tidak membiarkan pasien sendirian dan saran yang di berikan
tidak bertentangan.
11. Komplikasi
a. Muncul perilaku untuk mencederai diri sendiri dan lingkungan, yang di
akibatkan dari persapsi sensori palsu tanpa adanya stimulis eksternal.
b. Klien dengan halusinasi mengisolasi dirinya dengan orang lain karena
tidak peka terhadap sesuatu yang nyata dan tidak nyata.
C. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
A. Data yang Perlu Dikaji
a. Alasan masuk RS
Umumnya klien halusinasi di bawa ke rumah sakit karena keluarga

merasa tidak mampu merawat, terganggu karena perilaku klien dan
hal lain, gejala yang dinampakkan di rumah sehingga klien dibawa
ke rumah sakit untuk mendapatkan perawatan.
b. Faktor prediposisi
1. Faktor perkembangan terlambat
a. Usia bayi tidak terpenuhi kebutuhan makanan, minum dan
rasa aman.
b. Usia balita, tidak terpenuhi kebutuhan otonomi.
c. Usia sekolah mengalami peristiwa yang tidak terselesaikan
2. Faktor komunikasi dalam keluarga
a. Komunikasi peran ganda
b. Tidak ada komunikasi
c. Tidak ada kehangatan
d. Komunikasi dengan emosi berlebihan
e. Komunikasi tertutup
f. Orangtu yang membandingkan anak-anaknya, orangtua
yang otoritas dan konflik dalam keluarga
3. Faktor sosial budaya
Isolasi sosial pada yang usia lanjut, cacat, sakit kronis, tuntutan
lingkungan yang terlalu tinggi.
4. Faktor psikologis
Mudah kecewa, mudah putus asa, kecemasan tinggi, menutup diri,

ideal diri tinggi, harga diri rendah, identitas diri tidak jelas,
krisis peran, gambaran diri negatif dan koping destruktif.
5. Faktor biologis
Adanya kejadian terhadap fisik, berupa : atrofi otak, pembesaran

vertikel, perubahan besar dan bentuk sel korteks dan limbik.
6. Faktor genetik
Telah diketahui bahwa genetik schizofrenia diturunkan melalui

kromoson tertentu. Namun demikian kromoson yang keberapa
yang menjadi faktor penentu gangguan ini sampai sekarang
masih dalam tahap penelitian. Diduga letak gen skizofrenia
adalah kromoson nomor enam, dengan kontribusi genetik
tambahan nomor 4,8,5 dan 22. Anak kembar identik memiliki
kemungkinan mengalami skizofrenia sebesar 50% jika salah
satunya mengalami skizofrenia, sementara jika di zygote
peluangnya sebesar 15 %, seorang anak yang salah satu orang
tuanya mengalami skizofrenia berpeluang 15% mengalami
skizofrenia, sementara bila kedua orang tuanya skizofrenia
maka peluangnya menjadi 35 %.
c. Faktor presipitasi
Faktor –faktor pencetus respon neurobiologis meliputi:

1. Berlebihannya proses informasi pada system syaraf yang
menerima dan memproses informasi di thalamus dan frontal
otak.
2. Mekanisme penghataran listrik di syaraf terganggu (mekanisme
penerimaan abnormal).
3. Adanya hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan
tidak berguna, putus asa dan tidak berdaya.
Menurut Stuart (2007), pemicu gejala respon neurobiologis
maladaptif adalah kesehatan, lingkungan dan perilaku.
1) Kesehatan
Nutrisi dan tidur kurang, ketidakseimbangan irama sikardian,

kelelahan dan infeksi, obat-obatan sistem syaraf pusat,
kurangnya latihan dan hambatan untuk menjangkau pelayanan
kesehatan.
2) Lingkungan
Lingkungan sekitar yang memusuhi, masalah dalam rumah tangga,

kehilangan kebebasab hidup dalam melaksanakan pola aktivitas
sehari-hari, sukar dala, berhubungan dengan orang lain, isolasi
sosial, kurangnya dukungan sosialm tekanan kerja, dan
ketidakmampuan mendapat pekerjaan.
3) Sikap
Merasa tidak mampu, putus asam merasa gagal, merasa punya

kekuatan berlebihan, merasa malang, rendahnya kemampuan
sosialisasi, ketidakadekuatan pengobatan dan penanganan
gejala.
4) Perilaku
Respon perilaku klien terhadap halusinasi dapat berupa curiga,

ketakutan, rasa tidak aman, gelisah, bingung, perilaku merusak,
kurang perhatian, tidak mampu mengambil keputusan, bicara
sendiri. Perilaku klien yang mengalami halusinasi sangat
tergantung pada jenis halusinasinya. Apabila perawat
mengidentifikasi adannya tanda-tanda dan perilaku halusinasi
maka pengkajian selanjutnya harus dilakukan tidak hanya
sekedar mengetahui jenis halusinasinya saja. Validasi informasi
tentang halusinasi yang iperlukan meliputi :
a. Isi halusinasi
Menanyakan suara siapa yang didengar, apa yang dikatakan.

b. Waktu dan frekuensi
Kapan pengalaman halusianasi munculm berapa kali sehari.

c. Situasi pencetus halusinasi
Perawat perlu mengidentifikasi situasi yang dialami sebelum

halusinasi muncul. Perawat bisa mengobservasi apa yang
dialami klien menjelang munculnya halusinasi untuk
memvalidasi pertanyaan klien.
d. Respon klien
Sejauh mana halusinasi telah mempengaruhi klien. Bisa dikaji

dengan apa yang dilakukan oleh klien saat mengalami
pengalamana halusinasi. Apakah klien bisa mengontrol
stimulus halusinasinya atau sebaliknya.
d. Pemeriksaan fisik
Yang dikaji adalah tanda-tanda vital (suhu, nadi, pernafasan dan

tekanan darah), berat badan, tinggi badan serta keluhan fisik yang
dirasakan klien.
1. Status mental
a. Penampilan : tidak rapi, tidak serasi
b. Pembicaraan : terorganisir/berbelit-belit
c. Aktivitas motorik : meningkat/menurun
d. Afek : sesuai/maladaprif
e. Persepsi : ketidakmampuan menginterpretasikan stimulus
yang ada sesuai dengan nformasi
f. Proses pikir : proses informasi yang diterima tidak
berfungsi dengan baik dan dapat mempengaruhi proses
pikir
g. Isi pikir : berisikan keyakinan berdasarkan penilaian
realistis
h. Tingkat kesadaran
i. Kemampuan konsentrasi dan berhitung
2. Mekanisme koping
a. Regresi : malas beraktifitas sehari-hari
b. Proyeksi : perubahan suatu persepsi dengan berusaha untuk
mengalihkan tanggungjawab kepada oranglain.
c. Menarik diri : mempeecayai oranglain dan asyik dengan
stimulus internal
3. Masalah psikososial dan lingkungan: masalah berkenaan
dengan ekonomi, pekerjaan, pendidikan dan perumahan atau
pemukiman.
Masalah dan Data yang Perlu Dikaji
Masalah Data yang Perlu Dikaji

Keperawatan
a. Data Subjektif
Perubahan
- Klien mengatakan mendengar sesuatu
Persepsi senori :
- Klien mengatakan melihat bayangan putih
Halusinasi
- Klien mengatakan merasakan dirinya seperti tersengat listrik
- Klien mengatakan mencium bau tidak sedap
- Klien mengatakan kepalanya melayang di udara
- Klien mengatakan merasakan sesuatu yang berbeda pada dirinya
b. Data Objektif
- Klien terlihat berbicara atau tertawa sendiri saat diuji
- Bersikap seperti mendengarkan sesuatu
- Berhenti tiba- tiba ditengah kalimat seolah- olah mendengarkan sesuatu
- Disorientasi
- Konsentrasi rendah
- Pikiran cepat berubah
- Kacau dalam alur pikiran
Jenis Halusinasi dan data Penunjangnya
Jenis Data objektif Data subjektif

halusinasi
- Bicara atau tertawa sendiri - Mendengar suara atau kegaduhan
Halusinasi
- Marah-marah tanpa sebab - Mendengar suara yang bercakap-cakap
dengar
- Menyedengkan telinga kearah tertentu - Mendengar suara menyuruh melakukan
- Menutup telinga sesuatu yang berbahaya
- Menunjuk-nunjuk kearah tertentu - Melihat bayangan, sinar, bentuk
Halusinasi
- Ketakutan pada sesuatu yang tidak jelas geometris, bentuk kartoon, melihat hantu
Penglihatan
atau monster
- Menghidu seperti sedang membaui bau- - Membaui bau-bauan sperti bau darah,
Halusinasi
bauan tertentu urin, feces, kadang-kadang bau itu
penghidu
- Menutup hidung menyenangkan
- Sering meludah
- Merasakan rasa seprti darah, urin atau
Halusinasi - Muntah
feces
pengecapan
- Menggaruk-garuk permukaan kulit - Mengatakan ada seranggadipermukaan
Halusinasi
kulit
Perabaan
- Merasa seperti tersengat listrik
- Memegang kainya yang diangganya bergerak - Mengatakan badannya melayang diudara
Halusinasi
sendiri
kinestetik
- Memegang badannya yang dianggapnya - Mengatakan perutnya menjadi mengecil
Halusinasi
berubah bentuk dan tidak normal seperti setelah minum softdrink
Viseral
biasanya
Pada proses pengkajian, data penting yang perlu didapatkan adalah sebagai
berikut.
a) Jenis dan isi halusinasi
Data objektif dapat diperoleh melalui observasi perilaku pasien,

sedangkan data subjektif dapat dikaji melalui proses wawancara
dengan pasien
b) Waktu, frekuensi, dan situasi yang menyebabkan munculnya
halusinasi.
- Waktu: pagi, siang, sore, malam
- Frekuensi: terus-menerus, sekali-kali
- Situasi: sendiri, atau saat terjadi kejadian tertentu
c) Respons terhadap halusinasi. Untuk mengetahui apa yang dilakukan
saat halusinasinya muncul
Gangguan Sensori Persepsi: Halusinasi……..(sesuai jenis halusinasi yang

dialami pasien)
3. Intervensi
Intervensi berdasarkan SDKI, SIKI dan SLKI

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
SDKI SLKI SIKI
Gangguan Persepsi Persepsi Sensori Management Halusinasi
Sensori (Halusinasi)  Verbalisasi Observasi
mendengar o Monitor perilaku yang
Definisi : bisikan menurun mengindikasi halusinasi
Perubahan persepsi  Verbalisasi o Monitor dan sesuaikan
terhadap\ stimulus melihat bayangan tingkat aktivitas dan
baik internal menurun stumulasi lingkungan
maupun eksternal  Verbalisasi o Monitor isi halusinari (mis.
yang disertai merasakan sesuatu Kekerasan/ membahayakan
dengan respon yang melalui indra diri)
berkurang, perabaan menurun Terapeutik
berlebihan atau  Verbalisasi o Pertahankan lingkungan
terdistorsi merasakan sesuatu yang aman
melalui indra o Lakukan tindakan
Berhubungan dengan : penciuman keselamatan ketika tidak
o Gangguan menurun dapat mengontrol perilaku
pendengaran  Verbalisasi (mis. Limit setting,
o Gangguan merasakan sesuatu pembatasan wilayah,
pengelihatan melalui indra pengekangann fisik,
o Ganggan pengecapan seklusi)
penghiduan menurun o Diskusikan perasaan dan
 Distorsi sensori respons terhadap halusinasi
menurun o Hindari perdebatan tentang
o Gangguan perabaan
 Perilaku validitas halusinasi
halusinasi Edukasi
Kondisi klinis terkait :
menurun o Anjurkan memonitor
o Delirium
 Menarik diri sendiri situasi terjadinya
o Dimensia
menurun halusinasi
o Gangguan amnestic
 Melamun o Anjurkan bicara pada
o Penyakit terminal
menurun orang yang dipercaya
o Gangguan psikotik
 Curiga menurun untuk memberi dukungan
 Respons sesuai dan umpan balik korektif
Batasan Karakteristik :
stimulus terhadap halusinasi
T/G Mayor
meningkat o Anjurkan melakukan
- Subjektif
 Konsentrasi distraksi (mis.
o Mendengar suara
meningkat Mendengarkan music,
bisikan/ melihat
 Orientasi melakukan aktivitas dan
bayangan
meningkat teknik relaksasi)
o Merasaakn sesuatu
o Ajarkan pasien dan
melalui indera
keluarga cara mengontrol
perabaan,
halusinasi
penciuman, atau
Kolaborasi
pengecapan
o Kolaborasi pemberian obat
- Objektif
antipsikotik dan
o Distorsi sensori
antiansietas, jika perlu
o Respons tidak
sesuai
o Bersikap seolah Minimalisasi Rangsangan
Observasi
melihat,
o Periksa status mental,
mendengar,
status sensori dan tingkat
mengecap meraba
kenyamanan (mis. Nyeri,
atau mencium
kelelahan)
sesuatu
Terapeutik
o Diskusikan tingkat
T/G Minor toleransi terhadap beban
- Subjektif sensori (mis. Bising, terlalu
o Menyatakan kesal terang)
o Batasi stimulus lingkungan
- Objektif (mis. Cahaya, suara,
o Menyendiri aktivitas)
o Melamun o Jadwalkan aktivitas harian
o Konsentrasi buruk dan waktu istirahat
o Disorientasi waktu, o Kombinasikan prosedur/
tempat, orang atau tindakan dalam satu waktu,
situasi sesuai kebutuhan
o Curiga Edukasi
o Melihat kesisi satu o Ajarkan cara
arah meminimalisasi stimulus
o Mondar-mandir (mis. Mengatur
o Bicara sendiri pencahayaan ruangan,
mengurangi kebisingan,
membatasi kunjungan)
Kolaborasi
o Kolaborasi dalam
meminimalkan
prosedur/tindakan
o Kolaborasi pemberian obat
yang mempengaruhi
persepsi stimulus
Manajemen Perilaku
Observasi
o Identifikasi harapan untuk
mengendalikan perilaku
Terapeutik
o Diskusikan tanggung
jawab terhadap perilaku
o Jadwalkan kegiatan
terstruktur
o Ciptakan dan pertahankan
perawatan konsisten setiap
dinas
o Tingkatkan aktivitas fisik
sesuai kemampuan
o Batasi jumlah pengunjung
o Bicara dengan nada rendah
dan tenang
o Lakukan kegiatan
pengalihan terhadap
sumber agitasi
o Cegah perilaku pasif fan
agresif
o Beri penguatan positif
terhadap keberhasilan
o Lakukan pengekangan
fisik sesuai indikasi
o Hindari bersikap
menyudutkan dan
menghentikan pembicaraan
o Hindari sikap mengancam
dan berdebat
o Hindari berdebat/ menawar
batas perilaku yang
ditetapkan
Edukasi
o Informasikan keluarga
bahwa keluarga sebagai
dasar pembentukan kogntif
Restrukturisasi Kognitif
Observasi
o Identifikasi interpretasi
yang keliru tentang
penyebab stress yang
dirasakan
Terapeutik
o Ganti intepretasi yang
keliru dengan intepretasi
berdasarkan kenyataan
o Buat cara
pandang/penyelesaian
alternative terhadap situasi
o Tetapkan pikiran distorsi
yang alami (mis.
Overgeneralisasi,
pembesaran, personalisasi)
o Buat label pada perubahan
emosi (mis. Marah,
gelisah, putus asa)
o Dukung system
kepercayaan untuk melihat
situasi dengan cara yang
berbeda
Edukasi
o Ajarkan mengidentifikasi
stressor yang
menyebabkan stress
o Diskusikan pernyataan
yang menggambarkan
untuk melihat situasi dari
sudut pandang berbeda
o Latih mengekspresikan
emosi yang drasakan
o Latih mengubah
pernyataan irasional
menjadi rasional
o Latih melawan persepsi/
pikiran distorsi
4. Pelaksanaan/Implementasi
Pelaksanaan adalah fokus tindakan untuk menolong pasien memahami

dirinya secara utuh sehingga pasien mampu menggali kemampuan yang
dimilikinya dan menggunakannya untuk mencapai perilaku yang
konstruktif. (Ernawati & dkk, 2009).
Sebelum melaksanakan tindakan yang sudah direncanakan, perawat perlu

memotifasi dengan singkat apakah rencana tindakan masih sesuai dan di
dibutuhkan pasien sesuai kondisinya saat ini perawat juga menilai diri
apakah mempunyai kemampuan interpersonal, intelektual, sesuai tehnik
tindakan yang akan dilaksanakan. Dinilai kembali apakah aman, bagi pasien.
Setelah semua tidak ada hambatan maka tindakan keperawatan masa kontrak
dengan pasien dilaksanakan dengan menjelaskan apa yang akan dikerjakan
serta peran pasien yang diharapkan. Dokumentasikan semua tindakan yang
telah dilaksanakan beserta respon pasien.(Keliat & Akemat, 2010).
5. Evaluasi
Evaluasi dilakukan pada setiap proses keperawatan, khususnya untuk
menilai kebersihan tindakan keperawatan. Evaluasi ditunjukkan pada
pencapaian tujuan. Hasil sukses dapat dilihat dari berkembangnya persepsi
pasienakan pertumbuhan dan perbandingan perilakunya dan kepribadiannya
yang sehat.(Keliat & Akemat, 2010).
Evaluasi dapat di lakukan dengan menggunakan pendekatan SOAP, sebagai
pola pikir.
 S : Respon pasien terhadap tindakan keperawatan yang telah
dilaksanakan
 O : Respon pasien terhadap tindakan keperawatan yang dilaksanakan
 A :Analisa ulang atas data subjektif dan objektif untuk
menyimpulkan apakah masalah masih tetap muncul masalah baru
atau ada data yang kontradiksi dengan masalah yang ada.
 P : Perencanaan atau tidak lanjut berdasarkan hasil analisa pada
respon pasien.
Rencana tindak lanjut dapat berubah:

1. Rencana teruskan rencana teruskan, jika masalah tidak berubah
2. Rencana dimodifikasi jika masalah tetap, semua tindakan sudah dijalankan
tapi hasil belum memuaskan
3. Rencana dibatalkan jika ditemukan masalah baru dan bertolak belakang
dengan masalah yang ada serta diagnosis lama dibatalkan
4. Rencana atau diagnosis selesai jika tujuan sudah tercapai dan yang
diperlukan adalah memelihara kondisi yang baru.(Keliat & Akemat, 2010).
DAFTAR PUSTAKA
Fadhilah Retna, 2016. Askep Halusinasi (online). Available:

https://www.scribd.com/doc/307184248/Askep-Halusinasi#download (diakses
pada tanggal 3 Mei 2021)
Keliat.B.A. 2011.Keperawatan Kesehatan Jiwa Komunitas (CMHN). Jakarta : EGC
Kusumawati dan Hartono . 2010 . Buku Ajar Keperawatan Jiwa . Jakarta : Salemba
Medika
Maramis, W.f. 2007. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Ed. 9 Surabaya: Airlangga
University Press.
Nita Fitria. 2009. Prinsip Dasar dan Aplikasi Penulisan Laporan Pendahuluan dan
Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan untuk 7 Diagnosis Keperawatan
Jiwa Berat. Jakarta: Salemba Medika.
Nugroho Agung, 2011. Laporan Pendahuluan Pasien dengan Halusinasi. (online)
available: https://www.scribd.com/document/251659359/Laporan-Pendahuluan-
Asuhan-Keperawatan-Pada-Klien-Dengan-Halusinasi-Pendengaran (diakses pada
tanggal 3 Desember 2018)
Stuart, G.W & Sundeen, S.J. 2007. Buku Saku Keperawatan
Jiwa (Terjemahan).Jakarta: EGC
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia, Definisi
dan Indikator Diagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia, Definisi
dan Tindakan Keperawatan. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia, Definisi dan
Kriteria Hasil Keperawatan Cetakan II. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI
LEMBAR PENGESAHAN
Bangli, 13 Mei 2021


NIP. 198906292012122003 NIM.P07120320069

196412311985032011
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. KT
DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI
OLEH :
KETUT ELFIRASANI
P07120320069
SEMESTER II / PROFESI NERS B
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES DENPASAR
2021
DENGAN HALUSINASI PENDENGARAN DAN PENGLIHATAN
XVI. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. KT Tanggal Dirawat (MRS) : 9 Mei 2021
Alamat : Asah Gobleg, Buleleng
Pendidikan : SMP
Agama : Hindu Ruang Rawat : Ruang Kunti
Status : Kawin RSJ Prov. Bali
Pekerjaan : Petani
No RM : 028746
XVII. ALASAN MASUK

Pasien datang ke RSJ diantar oleh keluarganya. Keluarga pasien mengatakan pasien
mengamuk tadi pagi (09/05/2021) dan keluyuran sejak 3 hari yang lalu. Keluarga pasien
mengatakan pasien susah tidur sejak seminggu yang lalu. Pasien rutin meminum obat.
Pengkajian saat ini : Pasien mengatakan ia diantar oleh suami dan adiknya ke RSJ.
Pasien mengatakan alasan ia ke RSJ karena ia stres. Pasien mengatakan ia mendengar suara
dan melihat Durga Wisesa yang menyuruhnya untuk menari tarian India di depan arca
Durga Wisesa serta melihat naga raksasa.
XVIII. FAKTOR PREDISPOSISI

 Ya
 Tidak
Jika Ya, Jelaskan: pasien memiliki riwayat skizofrenia hebefrenik
 Berhasil
 Kurang berhasil
 Tidak berhasil
Jelaskan: Pasien masih mendengar suara aneh dan melihat bayangan.
3 Riwayat trauma
Jelaskan : Tidak ada


Ya Tidak
........................................... Pengobatan/perawatan
...........................................
........................................... Keluarga pasien
...........................................
mengatakan pasien rutin
............................................ ............................................ minum obat. Pasien
mengatakan sudah 10 kali
ke RSJ.

Pasien mengatakan ia bercerai dengan suaminya yang pertama dikarenakan ia sering
bertengkar dengan suaminya. Riwayat pasien menikah 2 kali.
XIX. PEMERIKSAAAN FISIK

1. Ukuran Vital :
TD : 110/80 mm/Hg
N : 80 x/menit
S : 36,2⁰ C
P : 20x/menit
2. Ukuran : BB : 64 kg TB : 160 cm
Naik
Turun - -
Jelaskan : Tetap
3. Keluhan fisik :
Tidak
Ya
Jelaskan : Saat dilakukan pengkajian fisik, pasien mengatakan tidak ada keluhan
 Defisit Volume Cairan Kebutuhan Tubuh
 Resiko Tinggi terhadap Infeksi  Perubahan Eliminasi faeses
 Perubahan Nutrisi: Kurang dari kebutuhan  Perubahan Eliminasi urine
Tubuh  Keletihan
 Kerusakan integritas kulit
XX. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)
1. Genogram :
= Laki-laki
= Perempuan
= Meninggal
= Pasien
Jelaskan :
Berdasarkan keterangan pasien, pasien merupakan anak ketujuh dari 8 bersaudara. Pasien
tinggal satu rumah dengan suami, anak serta mertuanya. Dari genogram, dapat dilihat tidak ada
anggota keluarga lainnya yang memiliki penyakit (gangguan jiwa) yang sama seperti yang
pasien alami.
2. Konsep Diri
f. Citra tubuh :
Pasien mengatakan ia memiliki perut yang besar.

g. Identitas :
Status pasien saat ini yaitu sudah menikah, pasien memiliki satu anak.
h. Peran :
Pasien mengatakan saat di rumah ia berperan sebagai ibu rumah tangga.

i. Ideal diri :
Pasien berharap dapat menjalankan tugasnya sesuai sebagai ibu rumah tangga dalam
keluarga. Pasien juga berharap untuk segera sembuh dan cepat pulang ke rumah.
j. Harga diri :
Pasien mengatakan ia pernah merasakan dirinya tidak berguna saat ia sering bertengkar
dengan suaminya. Pasien mengatakan ada berkeinginan untuk bunuh diri, namun pasien
takut mati. Untuk mengatasi pikirannya tersebut, ia jalan-jalan ke rumah saudaranya.
 Pengabaian unilateral  Harga diri rendah kronis
 Gangguan citra tubuh  Harga diri rendah situasional
 Gangguan identitas pribadi  Lain-lain, jelaskan..........
3. Hubungan sosial
d. Orang yang berarti/terdekat:
Orang yang berarti dalam kehidupannya yaitu suaminya.

e. Peran serta dalam kegiatan kelompok /masyarakat
Pasien mengatakan saat dirumah ia ikut dalam kegiatan gotong royong di masyarakat.
f. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Saat pengkajian pasien tampak berkomunikasi dengan baik.
 Isolasi sosial
 Kerusakan interaksi sosial  Lain-lain, jelaskan..............................

4. Spiritual
c. Nilai dan keyakinan
Pasien mengatakan menganut kepercayaan agama Hindu dan mengatakan Ida Sang
Hyang Widhi Wasa sebagai Tuhannya.
d. Kegiatan ibadah
 Lain-lain, Jelaskan: Tidak Ada
XXI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
 Tidak rapi
Jelaskan:
Pasien tampak rapi, penggunaan pakaian sesuai.
 Defisit perawatan diri (mandi & berpakaian)
2. Pembicaraan
 Cepat
 Keras
 Gagap
 Apatis
 Lambat
 Membisu
 Lain-lain
Jelaskan:
Saat pengkajian, pasien berbicara lambat namun dapat berkomunikasi dengan baik
 Lain-lain,
Kelambatan :
 Hipokinesia,hipoaktifitas
 Katalepsi
 Sub stupor katatonik
Jelaskan:
Pasien dapat melakukan aktifitas seperti biasanya dengan baik
Peningkatan :
 Hiperkinesia,hiperaktifitas  Grimace
 Gagap  Otomatisma
 Stereotipi  Negativisme
 Gaduh Gelisah Katatonik  Reaksi konversi
 Mannarism  Tremor
 Katapleksi  Verbigerasi
 Tik  Berjalan kaku/rigid
 Ekhopraxia  Kompulsif
Jelaskan: Tidak Ada
 Risiko tinggi cidera Defisit aktivitas deversional / hiburan
 Perilaku kekerasan Resiko tinggi kekerasan
4. Alam Perasaan
 Sedih
 Putus asa
 Khawatir
 Ketakutan
Jelaskan : Pasien tampak sedih karena pasien ingin pulang.

5. Afek
 Datar
 Tumpul
 Labil
 Tidak sesuai
Jelaskan : Berdasarkan observasi, pasien bisa mengungkapkan ekspresi dengan baik. Emosi pasien
stabil. Pasien kooperatif dan meresponsesuai dengan stimulus yang diberikan
 Bermusuhan
 Defensif
 Curiga
Jelaskan : Saat berinteraksi dengan pasien nampak pasien menjawab setiap pertanyaan
dan adanya kontak mata pasien.
7. Persepsi
Halusinasi :
 Pendengaran
 Penglihatan
 Perabaan
 Pengecapan
 Penghidu
Jelaskan :
Pasien mengatakan setiap ia melamun dan sendirian, sering mendengar suara-suara aneh
dan melihat bayangan Dewa Durga Wisesa yang menyuruhnya untuk menari tarian India.
Pasien mengatakan suara tersebut datang tidak menentu bisa 1 – 2 kali sehari secara tidak
menentu, bisa pagi, siang, sore maupun malam. Jika pasien mendengarkan suara tersebut
biasanya pasien mengikuti apa isi dari suara tersebut.
Masalah Keperawatan : Gangguan persepsi sensori
8. Proses pikir
 Sirkumstansial
 Tangensial
 Flight of ideas
 Blocking
Jelaskan :
Pasien tampak berbicara dengan lambat dan sesekali pasien saat berbicara pembicaraan
terhenti tiba-tiba kemudian dilanjutkan kembali menjawab pertanyaan yang diberikan.
9. Isi Pikir
 Obsesi
 Depersonalisasi
 Fobia
 Hipokondria
 Pikiran magic
Waham
 Agama
 Nihilistik
 Somatik
 Sisip pikir
 Kebesaran
 Siar pikir
 Curiga
 Kontrol pikir
Jelaskan : -

 Bingung
 Sedasi
 Stupor
Disorientasi
 Waktu
 Tempat
 Orang
Jelaskan :
Tidak ada gangguan tingkat kesadaran pasien. Pasien tidak mengetahui sekarang tanggal, hari
dan waktu berapa dan pasien hanya mengetahui suasana pagi, siang dan malam hari.
12. Memori
 Konfabulasi
Jelaskan :
Pasien dapat mengingat kejadian bahkan yang sudah terjadi lebih dari satu tahun
 Mudah beralih
Jelaskan :
Perhatian pasien tidak mudah beralih dan pasien mampu berhitung sederhana

 Gangguan ringan
Jelaskan :
Tidak ada masalah/gangguan dalam kemampuan penilaian pasien. Pasien dapat mengambil
keputusan dan kesimpulan sederhana.
17. Daya tilik diri

 Mengingkari penyakit yang diderita
Jelaskan : Pasien menyadari bahwa alasan dirinya masuk ke RSJ karena stres
XXII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
 Bantuan minimal
 Bantual total
 Bantuan minimal
 Bantual total
3. Mandi
 Bantuan minimal
 Bantual total
 Bantuan minimal
 Bantual total
 Aktivitas sebelum/setelah tidur : makan bersama
6. Penggunaan obat
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Ya Tidak
Perawatan lanjutan 
Sistem pendukung 
Ya Tidak
Mempersiapkan makanan 
Menjaga kerapihan rumah 
Mencuci pakaian  
Mengatur keuangan  

Ya Tidak
Belanja  
Transportasi  
Lain-lain
Jelaskan : Pasien dapat melakukan aktifitas seperti biasa dengan baik seperti membersihkan
rumah, memasak, mencuci pakaian, dll. Dalam masyarakat pasien ikut andil dalam
kegiatan gotong royong.
XXIII. MEKANISME KOPING

ADAPTIF MALADAPTIF
 Bicara dengan orang lain  Minum alcohol
 Mampu menyelesaikan masalah  Reaksi lambat
 Teknik relokasi  Reaksi berlebih
 Bekerja berlebihan
 Aktivitas konstruktif  Menghindar
 Olah raga  Mencederai diri

 Lainnya  Lainnya
Jelaskan :
Selama dirawat di RSJ pasien senantiasa diajak untuk dapat melakukan manajemen
kopingnya dengan kegiatan adaptif seperti berbicara dengan orang lain dan olahraga.
Pasien terkadang bereaksi lambat jika berbicara.
XXIV. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Uraikan :
Pasien mengatakan ia tidak memiliki masalah dengan dukungan kelompok
dilingkungan tempat tinggalnya. Saat di RSJ, pasien dan teman lainnya sedang
berusaha saling mendukung dalam kelompok
Uraikan :
Saat ini di RSJ tidak ada masalah dengan lingkungannya, perawat dan teman sesama
pasien saling membantu satu sama lain..
Uraikan :
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan pekerjaannya sebelumnya.
Uraikan :
Pasien tinggal dengan suami dan anaknya, terkadang pasien pernah bertengkar dengan
suaminya
Uraikan :
Perekonomian keluarga cukup
XXV. KURANG PENGETAHUAN TENTANG
√ Penyakit jiwa
√ Faktor presipitasi
√ Koping
√ Sistem pendukung
√ Penyakit fisik
√ Obat-obatan
XXVI. ASPEK MEDIK

1. Diagnosa medik
Skizofrenia hebefrenik
2. Terapi medik
Nama Obat Kegunaan

Clozapin 100 mg Clozapine adalah obat untuk meredakan gejala skizofrenia,
1x1 yaitu gangguan mental yang menyebabkan seseorang mengalami
halusinasi, delusi, serta gangguan berpikir dan berperilaku.
Dewasa: Dosis awal 12,5 mg dikonsumsi sebelum tidur di malam hari.
Dalam seminggu, dosis dapat ditingkatkan menjadi dosis umum 25–37,5 mg
per hari. Dosis maksimal 100 mg per hari.
Stelosi Stelosi digunakan untuk mengobati skizofrenia, gangguan psikotik
5 mg – 0 – 10 mg (gangguan mental/mood). Dewasa: 2 kali sehari, 2-5 mg secara bertahap
meningkat menjadi 15-20 mg setiap hari, atau 40 mg setiap hari pada
psikosis berat atau resisten.
Hepatin Hepatin adalah suplemen yang digunakan untuk membantu memelihara
3x1 kesehatan fungsi hati. Dewasa: 2-3 kali sehari satu kaplet, sesudah makan.
Curcuma Curcuma Fct Tablet merupakan suplemen makanan yang berasal dari
3x1 ekstrak temulawak (Curcuma xanthorrhiza) yang digunakan untuk
menambah atau meningkatkan nafsu makan serta memperbaiki fungsi hati.
Dewasa : 3 x sehari 1-2 tablet
XXVII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
3. POHON MASALAH
Resiko Perilaku Kekerasan

akibat
Gangguan persepsi sensori :

Halusinasi Penglihatan dan
Pendengaran core problem
Harga Diri Rendah penyebab
4. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan Persepsi Sensori (Halusinasi Penglihatan dan Pendengaran)
XXVIII. RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi

SDKI Hasil SIKI
SLKI
Gangguan Persepsi Sensori Persepsi Sensori Management Halusinasi
(Halusinasi)  Verbalisasi Observasi
mendengar  Monitor perilaku yang
Definisi : bisikan menurun mengindikasi halusinasi
Perubahan persepsi  Verbalisasi  Monitor dan sesuaikan
terhadap\ stimulus baik melihat tingkat aktivitas dan
internal maupun eksternal bayangan stumulasi lingkungan
yang disertai dengan menurun  Monitor isi halusinari (mis.
respon yang berkurang, □ Verbalisasi Kekerasan/ membahayakan
berlebihan atau terdistorsi merasakan sesuatu diri)
melalui indra Terapeutik
Berhubungan dengan : perabaan menurun  Pertahankan lingkungan
 Gangguan pendengaran □ Verbalisasi yang aman
 Gangguan merasakan sesuatu  Lakukan tindakan
pengelihatan melalui indra keselamatan ketika tidak
□ Ganggan penciuman menurun dapat mengontrol
penghiduan □ Verbalisasi perilaku (mis. Limit
□ Gangguan perabaan merasakan sesuatu setting, pembatasan
melalui indra wilayah, pengekangann
Kondisi klinis terkait : pengecapan fisik, seklusi)
□ Delirium menurun  Diskusikan perasaan dan
□ Dimensia □ Distorsi sensori respons terhadap
□ Gangguan amnestic menurun halusinasi
□ Penyakit terminal  Perilaku  Hindari perdebatan
 Gangguan psikotik halusinasi  tentang validitas
menurun halusinasi
Batasan Karakteristik : T/G o Menarik diri Edukasi
Mayor menurun  Anjurkan memonitor sendiri
- Subjektif  Melamun situasi terjadinya halusinasi
 Mendengar suara bisikan/ menurun  Anjurkan bicara pada orang
melihat bayangan o Curiga menurun yang dipercaya untuk
□ Merasaakn sesuatu  Respons sesuai memberi dukungan dan
melalui indera stimulus meningkat umpan balik korektif
perabaan, penciuman,  Konsentrasi terhadap halusinasi
meningkat  Anjurkan melakukan
atau
 Orientasi distraksi (mis.
pengecapan
meningkat Mendengarkan music,
- Objektif
□ Distorsi sensori melakukan aktivitas dan
 Respons tidak sesuai teknik relaksasi)
 Bersikap seolah  Ajarkan pasien dan keluarga
melihat, mendengar, cara mengontrol halusinasi
mengecap meraba atau Kolaborasi
mencium  Kolaborasi pemberian obat
antipsikotik dan antiansietas
Sesuatu Minimalisasi Rangsangan
Observasi
T/G Minor  Periksa status mental, status
- Subjektif sensori dan tingkat
□ Menyatakan kesal kenyamanan (mis. Nyeri,
kelelahan)
Terapeutik
- Objektif
□ Diskusikan tingkat
 Menyendiri toleransi terhadap beban
 Melamun sensori (mis. Bising, terlalu
 Konsentrasi buruk terang)
 Disorientasi waktu,  Batasi stimulus
tempat, orang atau lingkungan (mis. Cahaya,
situasi suara, aktivitas)
 Curiga  Jadwalkan aktivitas
 Melihat kesisi satu harian dan waktu istirahat
arah □ Kombinasikan prosedur/
 Mondar-mandir tindakan dalam satu waktu,
 Bicara sendiri sesuai kebutuhan
Edukasi
□ Ajarkan cara
meminimalisasi stimulus
(mis. Mengatur
□ pencahayaan ruangan,
mengurangi kebisingan,
membatasi kunjungan)
Kolaborasi
□ Kolaborasi dalam
meminimalkan
prosedur/tindakan
 Kolaborasi pemberian obat
yang mempengaruhi persepsi
stimulus
Manajemen Perilaku
Observasi
□ Identifikasi harapan untuk
Terapeutik
□ Diskusikan tanggung
jawab terhadap perilaku
 Jadwalkan kegiatan
terstruktur
 Ciptakan dan
pertahankan lingkungan dan
kegiatan perawatan konsisten
setiap dinas
 Tingkatkan aktivitas fisik
sesuai kemampuan
 Batasi jumlah
pengunjung
 Bicara dengan nada rendah
dan tenang
 Lakukan kegiatan
pengalihan terhadap
sumber agitasi
 Cegah perilaku pasif fan
agresif
 Beri penguatan positif
terhadap keberhasilan
 Lakukan pengekangan
fisik sesuai indikasi
 Hindari bersikap
menyudutkan dan
menghentikan
pembicaraan
 Hindari sikap
mengancam dan
berdebat
 Hindari berdebat/
menawar batas perilaku
yang ditetapkan
Edukasi
□ Informasikan keluarga
bahwa keluarga sebagai
dasar pembentukan kogntif
Restrukturisasi Kognitif
Observasi
□ Identifikasi interpretasi yang
keliru tentang penyebab
stress yang dirasakan
Terapeutik
□ Ganti intepretasi yang keliru
dengan intepretasi
berdasarkan kenyataan
□ Buat cara
pandang/penyelesaian
alternative terhadap situasi
□ Tetapkan pikiran distorsi
yang alami (mis.
Overgeneralisasi,
pembesaran, personalisasi)
□ Buat label pada perubahan
emosi (mis. Marah, gelisah,
putus asa)
□ Dukung system
kepercayaan untuk melihat
situasi dengan cara yang
berbeda
Edukasi
□ Ajarkan mengidentifikasi
stressor yang
menyebabkan stress
□ Diskusikan pernyataan
yang menggambarkan
XXIX. IMPLEMENTASIKEPERAWATAN
Hari/Tanggal/ Diagnosa
Intervensi/Tindakan Keperawatan Respons Paraf
Waktu Keperawatan
Data Subjektif
Senin, 10 Mei Gangguan SP 1
2021 Persepsi
Membina Hubungan Saling Percaya
Sensori
Pukul 12.30
Mengenal Dan Mengidentifikasi Halusinasi
WITA
Mengontrol Halusinasi Dengan Cara
Menghardik
Fase Orientasi :
Salam Terapeutik :
“Selamat Siang Bu” “Selamat Siang dik”
“Perkenalkan nama saya Elfira, panggil saja saya “Nama saya KT, panggil T aja ”
Fira. Saya mahasiswa dari Poltekkes Denpasar
yang sedang praktek disini selama 3 minggu
kedepan. Hari ini saya dinas dari pukul 12.00
sampai dengan 16.00 WITA. Nama Ibu siapa?
Senang dipanggil siapa?”
Validasi :
“Bagaimana perasaan Ibu sekarang? Apa semalam “Perasaan saya baik-baik saja dan tidur nyenyak.
Ibu tidur nyenyak? Apakah Ibu ada masalah akhir- Saya sering mendengar ada orang yang berbisik
akhir ini?” kepada saya”
Kontrak :
Topik :
“Iya, boleh saja”
“Bagaimana jika kita berbincang-bincang untuk
saling mengenal dan untuk mengetahui cara
mengontrol masalah yang Ibu alami?”
Waktu :
“Ibu mau berapa lama berbincang-bincang? “Iya saya bersedia dik”
Bagaimana jika 20 menit?”
Tempat :
“Dimana Ibu ingin berbincang-bincang? “ Iya , boleh”
Bagaimana jika di ruangan isolasi saja ya bu?
Dikarenakan hari ini ibu belum boleh keluar
ruangan ini”
Fase Kerja :
“Baiklah, hari ini saya berbincang-bincang dengan “Iya dik”
Ibu agar kita dapat saling mengenal dan dekat satu
sama lainnya dan agar Ibu memahami mengenai
apa yang Ibu alami dan cara untuk mengatasinya.
Bagaimana sampai sini ada yang ingin Mas
ditanyakan? Baiklah, kita mulai saja ya ?”
“Sekarang kita ngobrol-ngobrol ya Bu tidak perlu “Umur 32 Tahun”

takut dan cemas kepada saya. Tadi Ibu sudah “Saya baru kemarin datang kesini. Saya asal dari
menyebutkan nama, lalu berapa umur Ibu Karangasem tapi tinggal di Asah Gobleg ”
sekarang?” “Sudah berapa lama Ibu dirawat “Saya bersaudara 8 orang, saya anak ke 7”
disini?” “Ibu berasal dari mana?” “Ibu bersaudara
berapa?”
“Nah seperti yang Ibu katakan tadi, Ibu sering “Saya sering mendengar ada suara aneh yang
mendengar ada yang berbisik sama Ibu. Ibu bisa menyuruh saya untuk menari tarian India. Tidak
ceritakan kejadiannya? Pada saat kapan bisikan itu tentu, kadang pas pagi hari, sore atau malam hari.
muncul? Bisikan tersebut muncul saat Ibu Kadang saat saya sendirian bisikan itu muncul.
sendirian atau bersama teman-teman? Berapa kali Saya mengikuti perintahnya. ”
Ibu mendengar bisikan tersebut? Saat bisikan
tersebut muncul, apa yang akan Ibu lakukan?”
“Saya melihat Hyang Durga Wisesa dan Naga

“Apakah Ibu juga pernah melihat sesuatu yang
Raksasa.”
aneh akhir-akhir ini?”
“Tidak menentu, terkadang tiba-tiba muncul sosok
“Pada saat kapan Ibu melihat sosok tersebut? Ibu tersebut. Sudah dua kali saya lihat selama 5 detik.
melihat sosok tersebut saat sendirian atau bersama Sata lihat dia saat saya sendirian. Saya langsung
teman-teman? Berapa kali dan berapa lama Ibu tutup muka pakai selimut kak.”
melihatnya? Apa yang akan Ibu lakukan jika
melihat perempuan itu?”
“Jadi seperti ini, suara atau bayangan iitu hanya “Tidak dik”
halusinasi. Jadi Ibu harus belajar untuk mengontrol
halusinasi tersebut. Apakah Ibu tau halusinasi itu
apa?”
“Halusinasi itu adalah kondisi dimana Ibu “Sudah kak”
merasakan sensasi yang sebenarnya tidak nyata,
jadi sosok Dewa dan suara – suara tersebut adalah
tidak nyata. Apakah Ibu sudah mengerti?”
“Halusinasi adalah suatu hal yang tidak nyata”
“Coba sebutkan apa tadi arti dari halusinasi?”
“Yaaa bagus sekali”
”Pergi saya tidak mau dengar! Saya tidak mau

“Nah agar bisikan-bisikan serta sosok tersebut dengar! Kamu suara palsu!”
tidak muncul lagi, saya akan mengajarkan Ibu cara
mengontrol halusinasi dengan cara menghardik.
Caranya sebagai berikut : saat suara-suara itu
muncul, langsung tutup telinga Ibu menggunakan
telapak tangan lalu Ibu bilang : pergi saya tidak
mau dengar! Saya tidak mau dengar! Kamu suara
palsu! Begitu diulang-ulang sampai suara itu tak
terdengar lagi.”
“Coba Ibu peragakan!”
”Pergi saya tidak mau dengar! Saya tidak mau
“Nah begitu, … bagus!” dengar! Kamu suara palsu!”
“Coba lagi! Ya bagus Ibu sudah bisa”
“Nah kalau Ibu melihat sosok itu muncul di

pojokan, Ibu tutup mata menggunakan telapak ”Pergi saya tidak mau lihat! Saya tidak mau lihat!
tangan Ibu sambil berkata : pergi saya tidak mau Kamu bayangan palsu!”
lihat ! Saya tidak mau lihat ! Kamu bayangan palsu”
“Nah begitu, … bagus!”
“Cara tersebut bisa Ibu lakukan setiap Ibu
mendengar suara tersebut atau melihat sosok wanita
tersebut dan Ibu bisa memasukan itu ke dalam
kegiatan setiap hari”
Fase Terminasi :
Evaluasi Subjektif :
“Setelah kita ngobrol tadi, bagaimana perasaan
Ibu?” “Biasa saja”
Evaluasi Objektif :
“Coba Ibu jelaskan apa yang dimaksud dengan
halusinasi? “Halusinasi adalah suatu hal yang tidak nyata”
“Nah coba sekarang Ibu peragakan cara
menghardik jika bisikan itu muncul kembali.”
“Tutup mata sambil bilang pergi saya tidak mau
dengar! Saya tidak mau dengar! Kamu suara
palsu!”
Kontrak :
Topik :
“Nah bagus sekali, Ibu. Nah sekarang bincang-
bincangnya sudah selesai. Bagaimana kalau besok “Boleh”
pagi kita bertemu lagi membicarakan tentang cara
mengontrol halusinasi yaitu bercakap-cakap?”
Waktu :
“Jam berapa kita nanti bertemu? Bagaimana kalau
jam 09.00 WITA?” “Iya jam 09.00 WITA”
Tempat :
“Mas mau ngobrol-ngobrolnya dimana? “Iya disini saja”
Bagaimana kalau di tempat ini lagi?”
“Apakah Ibu setuju?” “Baik, apakah ada yang
ingin Ibu tanyakan lagi?” “Baik kalau tidak ada “Iya dik”
yang ingin ditanyakan lagi, saya rasa hari ini cukup “Tidak dik”
ya, kita bertemu lagi nanti, terima kasih atas “Baik, sampai jumpa dik”
waktunya, saya mohon pamit, selamat siang
sampai jumpa kembali..” Data Objektif :
Ekspresi wajah pasien bersahabat, pasien
menunjukkan rasa senang, ada kontak mata, pasien
mau berjabat tangan, pasien mau menyebutkan
nama, pasien mau menjawab salam, pasien mau
duduk berhadapan dengan perawat, dan pasien mau
mengutarakan masalah yang dihadapi.
Pasien dapat menyebutkan arti dari halusinasi.
Pasien dapat melakukan cara yang telah diajarkan
untuk mengendalikan halusinasi dengan cara
menghardik.
SP 2 Data Subjektif :
Selasa, 11 Mei Gangguan
Mengontrol Halusinasinya Dengan Cara
2021 Persepsi
Bercakap – Cakap
Sensori
Pukul 09.00 Fase Orientasi :
WITA Salam terapeutik :
“Selamat pagi Ibu T, sesuai janji kita kemarin, “Lupa dik”
sekarang saya kembali lagi. Masih ingat dengan “Saya T”
saya? Perkenalkan saya Fira.”
Validasi :
“Bagaimana perasaan Ibu sekarang?” “Baik dik”
“Apakah Ibu masih ingat tentang cara menghardik “Ingat dik. Pertama tutup mata menggunakan
saat Ibu melihat sosok itu muncul kembali?” telapak tangan sambil bilang Pergi! Saya tidak mau
lihat! Kamu bayangan palsu!”
Kontrak :
Topik :
“Bagus sekali. Sesuai perjanjian kita kemarin,
sekarang kita akan berbicara mengenai cara
mengontrol halusinasi dengan cara bercakap-
cakap.”
Waktu :
“Ibu mau berapa lama berbincang-bincang? “Iya dik”
Bagaimana jika 15 menit? Dari pukul 09.00-09.15
Wita bagaimana?”
Tempat :
“Dimana Ibu ingin berbincang-bincang? Bagaimana “Iya dik boleh”
jika di ruang bermain saja?”
Fase Kerja :
“Baiklah, tindakan atau cara yang saya praktikkan “Tidak dik. Iya dik.”
nanti bertujuan untuk membantu Ibu mengontrol
halusinasi yang Ibu alami. Bagaimana sampai sini
ada yang ingin Ibu tanyakan? Baiklah, kita mulai
saja ya ?
“Cara kedua untuk mencegah/mengontrol ”Bu, ayo ngobrol dengan saya soalnya saya sedang
halusinasi yang lain adalah dengan bercakap-cakap dengar suara-suara.”
dengan orang lain. Jadi kalau Ibu mulai mendengar
suara-suara, langsung saja cari teman untuk diajak
ngobrol. Minta teman untuk ngobrol dengan Ibu.
Contohnya begini; … tolong, saya mulai dengar
suara-suara. Ayo ngobrol dengan saya! Coba Ibu
lakukan seperti saya tadi lakukan.”
”Ya, begitu. Bagus!
“Coba sekali lagi! Bagus! Nah, latih terus ya Bu!” ”Bu, ayo ngobrol dengan saya soalnya saya sedang
”Ibu bisa menjadikan kegiatan tersebut menjadi dengar suara-suara.”
kegiatan rutin yang Ibu lakukan”
Fase Terminasi :
“Bagaimana perasaan Ibu setelah Ibu melakukan
cara mengontrol halusinasi dengan cara bercakap – “Saya merasa lebih tenang kak”
cakap ini ?
Evaluasi Objektif :
“Sudah berapa cara yang kita pelajari untuk “Sudah 2 cara, yaitu dengan cara menghardik dan
mengontrol halusinasi? Coba sebutkan!” dengan cara bercakap–cakap.”
Kontrak :
Topik :
“Nah sampai disini ya kita mengobrolnya. Kita
“Boleh dik.”
bertemu lagi besok pagi ya. Bagaimana kalau
besok kita bertemu lagi untuk mendiskusikan
mengenai cara mengontrol halusinasi dengan cara
melakukan kegiatan yang positif ?”
Waktu :
“Jam berapa kita nanti bertemu? Bagaimana jika “Oke dik”
besok kita bertemu jam 16.30 WITA? Hanya 20
menit saja, bagaimana ?”
Tempat :
“Bagaimana kalau besok kita berbincang-bincang “Setuju”
disini lagi?” “Apakah Ibu setuju?”
“Baik, apakah ada yang ingin Ibu tanyakan lagi?” “Tidak”
“Baik kalau tidak ada yang ingin ditanyakan lagi, “Selamat pagi, terimakasih dik.”
saya rasa hari ini cukup ya , kita bertemu lagi
besok, terima kasih atas waktunya, saya mohon
pamit, selamat pagi.” Data Objektif :
Pasien dapat melakukan cara yang telah diajarkan
untuk mengendalikan halusinasi dengan cara
bercakap-cakap dengan orang lain, pasien tampak
kooperatif.
Rabu, 13 Mei Gangguan SP 1 dan SP 2 Data Subjektif :
2021 Persepsi
Mengontrol Halusinasinya Dengan Cara
Sensori
Pukul 16.30 Menghardik Dan Bercakap – Cakap
WITA
Fase Orientasi
Salam Terapeutik :
“Selamat sore, tampak rapi hari ini.” “Ibu masih “Selamat sore. Iya , saya ingat dengan Fira ya.”
ingat dengan saya?” “Iya benar sekali, saya Fira
yang kemarin bertemu dengan Ibu”
Validasi :
“Bagaimana perasaannya sekarang?” “Saya merasa biasa saja”
“Apakah Ibu ingat cara menghardik dan bercakap- “Lupa dik”
cakap dengan orang lain?”
Kontrak :
Topik :
“Setuju dik.”
“Nah karena Ibu lupa cara yang kita latih kemarin,
hari ini saya akan mengulang kembali menjelaskan
cara menghardik dan bercakap-cakap dengan orang
lain. Apakah Ibu setuju?”
Waktu : “Tidak.”
“Bagaimana kalau kita berbincang-bincang selama
20 menit? Apakah Ibu keberatan dengan waktunya?
Tempat : “Iya dik, disana saja”
“Dimana kita bisa berbincang-bincang? Bagaimana
kalau kita berbincang di ruang bermain?”
Fase Kerja
“Pergi saya tidak mau dengar! Saya tidak mau
“Kalau begitu saya jelaskan ya Bu cara dengar! Kamu suara palsu!”
menghardik. Caranya adalah saat suara-suara itu
(sambil diperagakan)
muncul, langsung tutup telinga Ibu menggunakan
telapak tangan lalu Ibu bilang : pergi saya tidak
mau dengar! Saya tidak mau dengar! Kamu suara “Pergi saya tidak mau dengar! Saya tidak mau
palsu! Begitu diulang-ulang sampai suara itu tak dengar! Kamu suara palsu!”
terdengar lagi.”
“Coba lagi! Ya bagus Ibu sudah bisa”
“Pergi saya tidak mau lihat ! Saya tidak mau lihat !
Kamu bayangan palsu”
“Nah kalau Ibu melihat perempuan itu muncul di
pojokan, Ibu tutup mata menggunakan telapak
tangan Ibu sambil berkata : Pergi saya tidak mau
lihat ! Saya tidak mau lihat ! Kamu bayangan palsu”
“Iya. Nanti saya ingat-ingat kembali”
“Ibu bisa melakukan cara tersebut setiap Ibu “Hm lupa dik, hehe”
mendengarkan suara-suara aneh lagi. Ingat ya Bu!”
“Nah selain cara menghardik, Ibu masih ingat
dengan cara yang lain untuk mengontrol
“Tolong, saya mulai dengar suara. Ayo ngomong
halusinasi?”
dengan saya!”
“Yah kok lupa? Nah saya ajarkan kembali ya Bu.
Cara berikutnya yaitu bercakap-cakap dengan orang
lain. Jadi kalau Mas mulai mendengar suara-suara,
langsung saja cari teman untuk diajak ngobrol.
Minta teman untuk ngobrol dengan Ibu. Contohnya
begini; … tolong, saya mulai dengar suara-suara.
Ayo ngobrol dengan saya! Coba Ibu lakukan seperti “Iya dik”
saya tadi lakukan.”
“Iya bagus sekali Ibu.”
“Nanti Ibu latih terus ya cara-cara tersebut agar
halusinasi Ibu tidak muncul kembali”
Fase Terminasi “Biasa saja”
“Masih dik”
“Bagaimana perasaan Ibu setelah kita mengulang
kembali pelajaran sebelumnya?” Apakah Ibu masih
ingat?” “Pertama tutup mata menggunakan telapak tangan
sambil bilang Pergi! Saya tidak mau lihat! Kamu
Evaluasi Objektif :
bayangan palsu!”
“Bisakah Ibu jelaskan kembali apa yang sudah saya
ajarkan tadi?”
“Iya benar sekali Bu”
Kontrak :
“Kapan-kapan saja dik, saya capek”
Topik :
“Nah untuk sore ini kita cukupkan mengobrolnya
ya. Kita bertemu lagi besok siang ya”. “Bagaimana
kalau nanti kita bertemu lagi untuk mendiskusikan
“Iya dik”
mengontrol halusinasi dengan melakukan kegiatan
positif?” “Sama-sama dik”
“Baiklah Ibu tidak apa-apa jika Ibu tidak mau.
Data Objektif :
Kapan-kapan kita mengobrol lagi ya Bu”
Pasien tampak mendengarkan penjelasan perawat
“Terimakasih ya Bu sudah mau mengobrol dengan
dengan baik. Pasien dapat memperagakan kembali
saya, sekarang Ibu istirahat dulu”
cara menghardik dan bercakap-cakap dengan orang
” lain dengan benar.
XVI.EVALUASI KEPERAWATAN
HARI/ DIAGNOSA EVALUASI PARAF

TANGGAL KEPERAWATAN
S : “Selamat Siang dik”
Senin, 10 Mei Gangguan Persepsi
2021 Sensori “Nama saya KT, panggil T aja ”
Pukul 14.00 “Umur 32 Tahun”
WITA
“Saya baru kemarin datang kesini. Saya asal dari Karangasem tapi tinggal di Asah Gobleg ”
“Saya bersaudara 8 orang, saya anak ke 7”
“Saya sering mendengar ada suara aneh yang menyuruh saya untuk menari tarian India. Tidak
tentu, kadang pas pagi hari, sore atau malam hari. Kadang saat saya sendirian bisikan itu
muncul. Saya mengikuti perintahnya”
“Saya melihat Hyang Durga Wisesa dan Naga Raksasa.”
“Tidak menentu, terkadang tiba-tiba muncul sosok tersebut. Sudah dua kali saya lihat selama
5 detik. Saya lihat dia saat saya sendirian. Saya langsung tutup muka pakai selimut kak.”
”Pergi saya tidak mau dengar! Saya tidak mau dengar! Kamu suara palsu!”
”Pergi saya tidak mau lihat! Saya tidak mau lihat! Kamu bayangan palsu!”
O: Ekspresi wajah pasien bersahabat, ada kontak mata, pasien mau berjabat tangan, pasien mau
menyebutkan nama, pasien mau menjawab salam, pasien mau duduk berhadapan dengan
perawat, dan pasien mau mengutarakan masalah yang dihadapi. Pasien dapat menyebutkan
tindakan yang biasanya dilakukan untuk mengendalikan halusinasinya, pasien dapat
melakukan cara yang telah diajarkan untuk mengendalikan halusinasi dengan cara
menghardik, pasien tampak kooperatif.
A: A : SP 1 tercapai
P : Pertahankan BHSP, lanjutkan tindakan keperawatan untuk mencapai SP 2

S : “Lupa dik”
Selasa, 11 Mei Gangguan Persepsi
2021 Sensori “Saya T”
Pukul 11.00 “Baik dik”
WITA
“Ingat dik. Pertama tutup mata menggunakan telapak tangan sambil bilang Pergi! Saya tidak
mau lihat! Kamu bayangan palsu!”
”Bu, ayo ngobrol dengan saya soalnya saya sedang dengar suara-suara.”
O : Pasien dapat melakukan cara yang telah diajarkan untuk mengendalikan halusinasi dengan
cara bercakap-cakap dengan orang lain, pasien tampak kooperatif.
A: A : SP 2 tercapai
P : Pertahankan BHSP, pertahankan kondisi pasien dan anjurkan pasien untuk mengontrol serta
menghardik halusinasinya.
S : “Selamat sore. Iya , saya ingat dengan Fira ya.”
Rabu, 13 Mei Gangguan Persepsi
2021 Sensori “Saya merasa biasa saja”
Pukul 17.00 “Lupa dik”
WITA
“Pergi saya tidak mau dengar! Saya tidak mau dengar! Kamu suara palsu!”
“Pergi saya tidak mau lihat ! Saya tidak mau lihat ! Kamu bayangan palsu”
“Iya. Nanti saya ingat-ingat kembali”
“Hm lupa dik, hehe”
“Tolong, saya mulai dengar suara. Ayo ngomong dengan saya!”
“Biasa saja”
“Masih dik”
“Pertama tutup mata menggunakan telapak tangan sambil bilang Pergi! Saya tidak mau lihat!
Kamu bayangan palsu!”
“Kapan-kapan saja dik, saya capek”
“Sama-sama dik”
O : Pasien tampak lupa cara mengontrol halusinasi dengan menghardik dan bercakap-cakap.
Pasien mengulang kembali SP 1 dan SP 2. Pasien dapat menyebutkan tindakan yang
biasanya dilakukan untuk mengendalikan halusinasinya, pasien dapat melakukan cara yang
telah diajarkan untuk mengendalikan halusinasi dengan cara menghardik dan bercakap-
cakap. Pasien menolak melanjutkan SP 3.
A : SP 3 belum tercapai
P : Pertahankan BHSP, pertahankan kondisi pasien dan anjurkan pasien untuk mengingat
kembali cara menghardik dan bercakap-cakap. Lanjutkan tindakan keperawatan untuk
mencapai SP 3
LEMBAR PENGESAHAN
Bangli, 13 Mei 2021


NIP. 198906292012122003 NIM.P07120320069

196412311985032011
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA
PASIEN DENGAN ISOLASI SOSIAL
OLEH :
KETUT ELFIRASANI
NIM. P07120320069
PRODI PROFESI NERS B

JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2021
PADA PASIEN DENGAN ISOLASI SOSIAL
A. KONSEP DASAR ISOLASI SOSIAL

1. Definisi
Isolasi sosial menurut Townsend, dalam Kusumawati F dan Hartono Y (2010)
adalah suatu keadaan kesepian yang dirasakan seseorang karena orang lain menyatakan
negatif dan mengancam. Sedangkan Menarik diri adalah usaha menghindari interaksi
dengan orang lain. Individu merasa kehilangan hubungan akrab dan tidak mempunyai
kesempatan untuk berbagi perasaan, pikiran, prestasi atau kegagalanya (Depkes, 2006
dalam Dermawan D dan Rusdi, 2013).
Isolasi sosial adalah keadaan seorang individu yang mengalami penurunan atau
bahkan sama sekali tidak mampu berinteraksi dengan orang lain di sekitarnya. Pasin
merasa ditolak, tidak diterima, kesepian dan tidak mampu membina hubungan yang
berarti dengan orang lain disekitarnya (Keliat, 2011).
2. Penyebab
Terjadinya gangguan ini dipengaruhi oleh faktor pedisposisi diantaranya
perkembangan dan sosial budaya. Kegagalan dapat mengakibatkan individu tidak
percaya diri, tidak percaya pada orang lain, ragu, takut salah, pesimis, putus asa
terhadap orang lain, tidak mampu merumuskan keinginan, dan merasa tertekan.
Keadaan ini dapat menimbulkan perilaku tidak ingin berkomunikasi dengan orang lain,
lebih menyukai berdiam diri, menghindar dari orang lain, dan kegiatan sehari-hari
terabaikan.Menurut Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia 2017, penyebab isolasi
social diantaranya :
a. Keterlambatan perkembangan
b. Ketidakmampuan menjalin hubungan yang memuaskan
c. Ketidaksesuaian minat dengan tahap perkembangan
d. Ketidaksesuaian nilai-nilai dan norma
e. Ketidak sesuaian perilaku social dengan norma
f. Perubahan penampilan fisik
g. Perubahan status mental
h. Ketidakadekuatan sumber daya personal (mis: disfungsi berduka, pengendalian diri
buruk)
Adapun beberapa faktor yang mempengaruhi isolasi sosial, yaitu:
1) Faktor Predisposisi
1. Faktor tumbuh kembang
Pada setiap tahapan tumbuh kembang individu ada tugas perkembangan
yang harus dipenuhi agar tidak terjadi gangguan dala huungan sosial. Bila
tugas-tugas dalam perkembangan ini tidak terpenuhi maka akan menghambat
fase perkembangan sosial yang nantinya akan dapat menimbulkan masalah.
Menurut Stuart dan Sudden (1995) tahap perkembangan adalah sebagai
berikut :
Tahap perkembangan Tugas
Masa bayi Menetapkan rasa percaya
Masa bermain Mengembangkan otonomi dan awal perilaku mandiri
Masa pra sekolah Belajar menujukan inisiatif, rasa tanggung jawab, dan
hati nurani
Masa sekolah Belajar berkompetisi, bekerjasama, dan berkompromi
Masa pra remaja Menjalani hubungan intim dengan teman sesama jenis
kelamin
Masa remaja Menjadi intim dengan teman lawan jenis atau

bergantung
Masa dewasa muda Menjadi saling bergantung antar orang tua dan teman,
mencari pasangan, menikah dan mempunyai anak
Masa tengah baya Belajar menerima hasil kehidupan yang sudah dilalui
Masa dewasa tua Berduka karena kehilangan dan mengembangkan

perasaan keterikatan denga budaya
2. Faktor komunikasi dalam keluarga
Gangguan komunikasi dalam keluarga merupakan faktor pendukung
terjadinya gangguan dalam hubungan sosial. Dalam teori ini yang termasuk
masalah dalam berkomunikasi sehingga menimbulakan ketidakjelasan
(double bind) yaitu suatu keadaan dimana seorang anggota keluarga
menerima esan yang salingbertentangan dalam waktu bersamaan atau
ekspresi emosi yang tinggi dalam keluarga yang menghambat untuk
berhubungan dengan lingkungan diluar keluarga.
3. Faktor sosial budaya
Isolasi sosial atau mengasingkan diri dari lingkungan sosial merupakan
suatu faktor pendukung terjadinya gangguan dalam hubungan sosial. Hal ini
disebabkan oleh norma-norma yang salah dianut oleh keluarga, dimana
setiap anggota keluarga yang tidak produktif seperti usia lanjut, berpenyakit
kronis, dan penyandang cacat diasingkan dari lingkungan sosialnya.
4. Faktor biologis
Faktor bilogis juga merupakan salah satu faktor pendukung terjadinya
gangguan dalam hubungan sosial.Organ tubuh yang dapat mempengaruhi
terjadinya gangguan hubungan sosial adalah otak, misalnya pada
Pasienskizofrenia yang mengalami masalah dalam hubungan sosial
memiliki struktur yang abnormal pada otak seperti atropi otak, serta
perubahan ukuran dan bentuk sel-sel dalam limbic dan daerah kortikal.
2) Faktor Presipitasi
Faktor presipitasi dapat dikelompokan sebagai berikut :
1. Faktor Eksternal
Contohnya adalah stressor sosial budaya, yaitu stress yang ditimbulakn oleh
faktor sosial budaya seperti keluarga.
2. Faktor internal
Contohnya adalah stressor psikologis, yaitu stress terjadi akibat ansietas
atau kecemasan yang berkepanjangan dan terjadi bersamaan dengan
keterbatasan kemampuan individu untuk mengatasinya. Ansietas ini dapat
tterjadi akibat tuntutan untuk berpisah dengan orang terdekat atu tidak
terpenuhinya kebutuhan individu.
3. Rentang Respon
Adaptif maladaptif
 Menyendiri  Merasa sendiri  Menarik diri

 Otonomi  Dependensi  Ketergantungan
 Bekerjasama  Curiga  Manipulasi
 Interdependen  Curiga
Sumber : townsend (1998) dikutip dalam Fitria (2009)
Berikut ini akan dijelaskan tentang respons yang terjadi pada isolasi sosial:
1) Respon adaptif
Adalah respon yang masih dapat diterima oleh norma-norma sosial dan
kebudayaan secara umum yang berlaku. Dengan kata lain individu tersebut masih
dalam batas normal ketika menyelesaikan masalah. Berikut ini yang termasuk
sikap yang termasuk respon adaptif.
a. Menyendiri, respon yang dibutuhkan seseorang untuk merenungkan pa yang
telah terjadi dilingkungan sosialnya.
b. Otonomi, kemampuan individu untuk menentukan dan menyampaikan ide,
pikiran, dan persaan dalam hubungan sosial.
c. Bekerjasama, kemampuan individu yang saling membuuhkan satu sama lain.
d. Interdependen, saling ketergantungan antara individu dengan orang lain
dalam membian hubungan interpersonal.
2) Respon maladptif
Adalah respon yang menyimpang dari norma sosial dan kehidupan disuatu
tempat. Berikut ini adalah perilaku yang termasuk respon maladaptif
a. Menarik diri, seseorang yang mengalami kesulitan dalam membina hubungan
secara terbuka dengan orang lain.
b. Ketergantungan, seseorang gagal mengembangkan rasa percaya diri sehingga
tergantung dengan orang lain..
c. Manipulasi, seseorang yang menggangu oorang lain sebagai objek individu
sehingga tidak dapat membina hubungan sosial secara mendalam.
d. Curiga, seseorang gagal mengembangkan rasa percaya terhadap orang lain.
4. Pohon Masalah
Berikut ini merupakan pohon masalah diagnosis isolasi sosial :
Risiko Perilaku Kekerasan, harga diri rendah,

(Effect)
halusinasi, waham
(Core Problem)
Isolasi Sosial
Predisposisi : faktor tumbuh kembang, faktor (Cause)

komunikasi dalam keluarga, faktor sosial budaya,
faktor biologis. Presipitasi : faktor eksternal,
faktor internal
5. Tanda dan Gejala

Menurut Standar Diagnos a Keperawatan Indonesia, 2017:
a. Data Subjektif
Berdasarkan data subjektif, klien dengan isolasi sosial mengatakan bahwa klien:
1) Subjektif mayor :
a) Merasa ingin sendirian
b) Merasa tidak aman di tempat umum
2) Subjektif minor :
a) Merasa berbeda dengan orang lain
b) Merasa asik dengan pikiran sendiri
c) Merasa tidak mempunyai tujuan yang jelas
b. Data Objektif
Berdasarkan data objektif, klien dengan isolasi social mengatakan bahwa klien:
1) Objektif mayor
a) Menarik diri
b) Tidak berminat/menolak berinteraksi dengan orang lain atau lingkungan
2) Objektif minor
a) Afek datar
b) Afek sedih
c) Riwayat ditolak
d) Menunjukkan permusuhan
e) Tidak mampu memenuhi harapan orang lain
f) Kondisi difabel
g) Tindakan tidak berarti
h) Tidak ada kontak mata
i) Perkembangan terlambat
j) Tidak bergairah/lesu
6. Gejala Klinis
Menurut Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia, 2017:
a. Kondisi yang menyebabkan gangguan mobilisasi
b. Depresi mayor dan schizophrenia
c. Perasaan malu terhadap diri sendiri akibat penyakit dan tindakan terhadap penyait
d. Rasa bersalah terhadap diri sendiri (mengkritik/menyalahkan diri sendiri)
e. Gangguan hubungan sosial (menarik diri)
f. Percaya diri kurang (sukar mengambil keputusan)
g. Mencederai diri (akibat dari harga diri yang rendah disertai harapan yang suram,
mungkin klien akan mengakhiri kehidupannya)
a. Terapi Psikofarmaka
1) Chlorpromazine
Mengatasi sindrom psikis yaitu berdaya berat dalam kemampuan
menilai realitas, kesadaran diri terganggu, daya ingat norma sosial dan tilik diri
terganggu, berdaya berat dalam fungsi-fungsi mental: faham, halusinasi.
Gangguan perasaan dan perilaku yang aneh atau tidak terkendali, berdaya berat
dalam fungsi kehidupan sehari-hari, tidak mampu bekerja, berhubungan sosial
dan melakukan kegiatan rutin. Mempunyai efek samping gangguan otonomi
(hypotensi) antikolinergik/parasimpatik, mulut kering, kesulitan dalam miksi,
hidung tersumbat, mata kabur, tekanan intra okuler meninggi, gangguan irama
jantung. Gangguan ekstra pyramidal (distonia akut, akathsia sindrom
parkinson). Gangguan endoktrin (amenorhe). Metabolic (Soundiee).
Hematologik, agranulosis. Biasanya untuk pemakaian jangka panjang.
Kontraindikasi terhadap penyakit hati, penyakit darah, epilepsy, kelainan
jantung (Andrey, 2010).
2) Haloperidol (HLP)
Berdaya berat dalam kemampuan menilai realita dalam fungsi mental
serta dalam fungsi kehidupan sehari-hari. Memiliki efek samping seperti
gangguan miksi dan parasimpatik, defeksi, hidung tersumbat mata kabur ,
tekanan infra meninggi, gangguan irama jantung. Kontraindikasi terhadap
penyakit hati, penyakit darah, epilepsy, kelainan jantung (Andrey, 2010).
3) Trihexyphenidil (THP)
Segala jenis penyakit Parkinson, termasuk pasca ensepalitis dan
idiopatik, sindrom Parkinson akibat obat misalnya reserpina dan fenotiazine.
Memiliki efek samping diantaranya mulut kering, penglihatan kabur, pusing,
mual, muntah, bingung, agitasi, konstipasi, takikardia, dilatasi, ginjal, retensi
urine. Kontraindikasi terhadap hypersensitive Trihexyphenidil (THP),
glaukoma sudut sempit, psikosis berat psikoneurosis (Andrey, 2010).
b. Terapi Individu
Terapi individu pada pasien dengan masalah isolasi sosial dapat diberikan
strategi pertemuan (SP) yang terdiri dari tiga SP dengan masing-masing strategi
pertemuan yang berbeda-beda. Pada SP satu, perawat mengidentifikasi penyebab
isolasi social, berdiskusi dengan pasien mengenai keuntungan dan kerugian apabila
berinteraksi dan tidak berinteraksi dengan orang lain, mengajarkan cara berkenalan,
dan memasukkan kegiatan latihan berbiincang-bincang dengan orang lain ke dalam
kegiatan harian. Pada SP dua, perawat mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien,
memberi kesempatan pada pasien mempraktekkan cara berkenalan dengan satu
orang, dan membantu pasien memasukkan kegiatan berbincang-bincang dengan
orang lain sebagai salah satu kegiatan harian. Pada SP tiga, perawat mengevaluasi
jadwal kegiatan harian pasien, memberi kesempatan untuk berkenalan dengan dua
orang atau lebih dan menganjurkan pasien memasukkan ke dalam jadwal kegiatan
hariannya.
c. Terapi kelompok
Menurut (Purba, 2009), aktivitas pasien yang mengalami ketidakmampuan
bersosialisasi secara garis besar dapat dibedakan menjadi tiga yaitu:
1) Activity Daily Living (ADL)
Adalah tingkah laku yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan sehari-
hari yang meliputi:
a) Bangun tidur, yaitu semua tingkah laku/perbuatan pasien sewaktu bangun
tidur.
b) Buang air besar (BAB) dan buang air kecil (BAK), yaitu semua bentuk
tingkah laku/perbuatan yang berhubungan dengan BAB dan BAK.
c) Waktu mandi, yaitu tingkah laku sewaktu akan mandi, dalam kegiatan
mandi dan sesudah mandi.
d) Ganti pakaian, yaitu tingkah laku yang berhubungan dengan keperluan
berganti pakaian.
e) Makan dan minum, yaitu tingkah laku yang dilakukan pada waktu, sedang
dan setelah makan dan minum.
f) Menjaga kebersihan diri, yaitu perbuatan yang berhubungan dengan
kebutuhan kebersihan diri, baik yang berhubungan dengan kebersihan
pakaian, badan, rambut, kuku dan lain-lain.
g) Menjaga keselamatan diri, yaitu sejauhmana pasien mengerti dan dapat
menjaga keselamatan dirinya sendiri, seperti, tidak menggunakan/menaruh
benda tajam sembarangan, tidak merokok sambil tiduran, memanjat
ditempat yang berbahaya tanpa tujuan yang positif.
h) Pergi tidur, yaitu perbuatan yang mengiringi seorang pasien untuk pergi
tidur. Pada pasien gangguan jiwa tingkah laku pergi tidur ini perlu
diperhatikan karena sering merupakan gejala primer yang muncul
padagangguan jiwa. Dalam hal ini yang dinilai bukan gejala insomnia
(gangguan tidur) tetapi bagaimana pasien mau mengawali tidurnya.
2) Tingkah laku sosial
Adalah tingkah laku yang berhubungan dengan kebutuhan sosial pasien dalam
kehidupan bermasyarakat yang meliputi:
a) Kontak sosial terhadap teman, yaitu tingkah laku pasien untuk melakukan
hubungan sosial dengan sesama pasien, misalnya menegur kawannya,
berbicara dengan kawannya dan sebagainya.
b) Kontak sosial terhadap petugas, yaitu tingkah laku pasien untuk melakukan
hubungan sosial dengan petugas seperti tegur sapa, menjawab pertanyaan
waktu ditanya, bertanya jika ada kesulitan dan sebagainya.
c) Kontak mata waktu berbicara, yaitu sikap pasien sewaktu berbicara dengan
orang lain seperti memperhatikan dan saling menatap sebagai tanda adanya
kesungguhan dalam berkomunikasi.
d) Bergaul, yaitu tingkah laku yang berhubungan dengan kemampuan bergaul
dengan orang lain secara kelompok (lebih dari dua orang).
e) Mematuhi tata tertib, yaitu tingkah laku yang berhubungan dengan
ketertiban yang harus dipatuhi dalam perawatan rumah sakit.
f) Sopan santun, yaitu tingkah laku yang berhubungan dengan tata krama atau
sopan santun terhadap kawannya dan petugas maupun orang lain.
g) Menjaga kebersihan lingkungan, yaitu tingkah laku pasien yang bersifat
mengendalikan diri untuk tidak mengotori lingkungannya, seperti tidak
meludah sembarangan, tidak membuang puntung rokok sembarangan dan
sebagainya.
8. Komplikasi
Klien dengan isolasi sosial semakin tenggelam dalam perjalanan dan tingkah
laku masa lalu primitive antara lain pembicaraan yang autistic dan tingkah laku yang
tidak sesuai dengan kenyataan, sehingga berakibat lanjut menjadi resiko gangguan
sensori persepsi: halusinasi, mencederai diri sendiri, orang lain serta lingkungan dan
penurunan aktivitas sehingga dapat menyebabkan defisit perawatan diri.
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses keperawatan
yang bertujuan untuk mengumpulkan dara atau informasi tentang klien agar dapat
mengidentifikasi kesehatannya, kebutuhan keperawatan serta merumuskan masalah
dan diagnosa keperawatan klien. Pengkajian meliputi : Pengumpilan data, analisa data,
diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas masalah.
a. Pengumpulan data
Pengumpulan data bertujuan untuk menilai status kesehatan klien dan
kemungkinan masalah keperawatan yang memerlukan intervensi dari perawat.
Data yang dikumpulkan dapat berupa data subjektif dan data objektif. Data objektif
adalah data yang ditemukan secara nyata, data ini didapatkan secara observasi atau
pemeriksaan langsung oleh perawat. Data subjektif adalah data yang disampaikan
secara lisan oleh klien dan keluarga , data ini didapat melalui wawancara kepada
klien dan keluarga, pengumpulan data ini mencakup :
1) Identitas klien meliputi : Nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, agama,
pekerjaan, status mental, suku bangsa, alamat, nomer medrek, ruang rawat,
tanggal masuk rumah sakit, tanggal pengkajian, diagnosa medis.
2) Identitas penanggung jawab : Nama, umur, jenis kelamin, pendidikan,
pekerjaan, agama, hubungan dengan klien, alamat.
Faktor predisposisi
1) Faktor yang mempengaruhi harga diri
Pengalaman masa kanak-kanak dapat merupakan factor kontribusi pada
gangguan atau masalah konsep diri. Meliputi penolakan orang tua, harapan
orang tua yang tidak realistis, kegagalan yang berulang kali, kurang mempunyai
tanggung jawab personal, ketergantungan pada orang lain, dan ideal diri yang
tidak realistis.
2) Faktor yang mempengaruhi penampilan peran
Adalah streotipik peran seks, tuntutan peran kerja, dan harapan peran kultural.
Peran sesuai dengan jenis kelamin, konflik oerandan peran yang tidak sesuai
muncul dari factor biologis.
3) Faktor yang mempengaruhi identitas diri
Orang tua yang selalu curiga pada anak akan menyebabkan kurang percaya diri
pada anak, teman sebaya merupakan factor lain yang mempengaruhi identitas.
Ketidakpercayaan orang tua, tekanan dari kelompok sebaya dan
perubahan dalam struktur social.
4) Faktor tumbuh kembang
Pada dasarnya kemampuan hubungan sosisal berkembang sesuai dengan
tumbuh kembang individu mulai dari dalam kandungan sampai dewasa lanjut.
Untuk mengembangkan hubungan social yang positif setiap tugas
perkembangan harus dilalui dengan sukses. Bila salah satu tugas perkembangan
tidak terpenuhi maka akan mengahambat tahap perkembangan berikutnya.
Kemampuan berperan serta dalam proses hubungan diawali dengan kemampuan
berperan serta dalam proses hubungan diawali dengan kemampuan tergantung
pada masa bayi dan perkembangan pada masa dewasa dengan kemampuan
saling ketergantungan.
Nilai-nilai, norma-norma , adat dan kebiasaan yang ada dan sudah menjadi suatu
budaya dalam masyarakat merupakan tantangan antara budaya dan keadaan
social dengan nilai-nilai yang dianut.
6) Faktor Biologis
Faktor Biologis juga merupakan salah satu factor pendukung terjadinya
gangguan dalam hubungan social. Organ tubuh yang jelas dapat mempengaruhi
terjadinya gangguan hubungan social adalah otak. Sebagai contoh : pada klien
skizoprenia yang mengalami masalah dalam hubungan social terdapat struktur
yang abnormal pada otak seperti atropi otak, perubahan ukuran dan sel-sel
dalam limbic dan daerah kortikal.
Faktor Presipitasi
1) Faktor Ekstrenal
Contohnya adalah sterssor social budaya, yaitu sress yang di timbulkan oleh
faktor social budaya yang antatra lain adalah keluarga.
2) Faktor Internal
Contohnya adalah stressor psikologis, yaitu sres terjadi akibat ansietas yang
berkepanjangan dan terjadi bersamaan dengan keterbatasan kemampuan
individu untuk mengatasinya. Ansietas ini dapat terjadi akibat
tuntutan untuk berpisah dengan orang terdekat atau tidak terpenuhinya
kebutuhan ketergantungan individu.
3) Pengkajian Fisik
Pemeriksaan fisik mencakup semua system yang ada hubungannya dengan klien
depresi berat di dapatkan pada system integumen klien tampak kotor, kulit
lengket di karenakan kurang perhatian terhadap perawatan dirinya bahkan
gangguan aspek dan kondisi klien
4) Status Mental
a) Penampilan
Biasanya pada pasien menarik diri klien tidak terlalu memperhatikan
penampilan, biasanya penampilan tidak rapi, cara berpakaian tidak seperti
biasanya (tidak tepat).
b) Pembicaraan
Cara berpakaian biasanya di gambarkan dalam frekuensi, volume dan
karakteristik. Frekuansi merujuk pada kecepatan pasien berbicara dan
volume di ukur dengan berapa keras pasien berbicara. Observasi frekuensi
cepat atau lambat, volume keras atau lambat, jumlah sedikit, membisu, dan
di tekan, karakteristik gagap atau kata-kata bersambungan.
c) Aktifitas Motorik
Aktifitas motorik berkenaan dengan gerakan fisik pasien. Tingkat aktifitas :
letargik, tegang, gelisah atau agitasi. Jenis aktifitas : seringai atau tremor.
Gerakan tubuh yang berlebihan mungkin ada hubunganya dengan ansietas,
mania atau penyalahgunaan stimulan. Gerakan motorik yang berulang atau
kompulsif bisa merupakan kelainan obsesif kompulsif.
d) Alam Perasaan
Alam perasaan merupakan laporan diri pasien tentang status emosional dan
cerminan situasi kehidupan pasien. Alam perasaan dapat di evaluasi dengan
menanyakan pertanyaan yang sederhana dan tidak mengarah seperti
“bagaimana perasaan anda hari ini” apakah pasien menjawab bahwa ia
merasa sedih, takut, putus asa, sangat gembira atau ansietas (cemas).
e) Afek
Afek adalah nada emosi yang kuat pada pasien yang dapat di observasi oleh
perawat selama wawancara. Afek dapat di gambarkan dalam istilah sebagai
berikut : batasan, durasi, intensitas, dan ketepatan. Afek yang labil sering
terlihat pada mania, dan afek yang datar,tidak selaras sering tampak pada
skizofrenia.
f) Persepsi
Ada dua jenis utama masalah perceptual : halusinasi dan ilusi. Halusinasi di
definisikan sebagai kesan atau pengalaman sensori yang salah. Ilusi adalah
persepsi atau respon yang salah terhadap stimulus sensori. Halusinasi
perintah adalah yang menyuruh pasien melakukan sesuatu seperti membunuh
dirinya sendiri, dan melukai diri sendiri.
g) Interaksi selama wawancara
Interaksi menguraikan bagaimana pasien berhubungan dengan perawat.
Apakah pasien bersikap bermusuhan,tidak kooperatif, mudah tersinggung,
berhati-hati, apatis, defensive,curiga atau sedatif.
b. Analisa Data
Analisa data merupakan proses berfikir yang meliputi kegiatan mengelompokkan
data menjadi data subjektif dan objektif, mencari kemungkinan penyebab dan
dampaknya serta menentukan mmasalah keperawatan
Berdasarkan data yang diperoleh, ditetpkan bahwa diagnose keperawatan isolasi social
adalah:
1) Isolasi Sosial
2) Risiko Perilaku Kekerasan
3) Harga Diri Rendah Situsional
(SDKI, 2017)
3. Intervensi Keperawatan
Hari/ Tanggal/
No Dx.
Jam Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1. Isolasi Sosial Setelah diberikan asuhan 1. Bina hubungan saling 1. Hubungan saling percaya
keperawatan selama 1x15 percaya dengan merupakan landasan utama
SP 1 : Pasien
menit diharapkan tujuan mengungkapkan prinsip untuk hubungan
dapat membina
tercapai dengan kriteria hasil komunikasi terapeutik selanjutnya
hubungan saling
sebagai berikut : 2. Sapa Pasien dengan ramah
percaya.
baik verbal maupun non
1. Ekspresi wajah
verbal
bersahabat
3. Perkenalkan diri dengan
2. Menunjukkan rasa
sopan
senang,
4. Tanyakan nama lengkap
3. Ada kontak mata
Pasien dan nama panggilan
4. Mau berjabat tangan,
yang disukai Pasien
mau menjawab salam
5. Jelaskan tujuan pertemuan
5. Pasien mau duduk
6. Jujur dan menempati janji
berdampingan dengan
7. Tunjukkan sifat empati dari
perawat
menerima Pasien apa adanya
6. Mau mengutarakan
8. Beri perhatian kepada Pasien
masalah yang dihadapi
dan perhatikan kebutuhan
dasar Pasien
SP 1: Setelah diberikan asuhan SIKI : Diketahuinya penyebab akan
keperawatan selama 1x15 dapat dihubungkan dengan
Pasien mampu 1. Kaji pengetahuan Pasien
menit diharapkan tujuan faktor resipitasi yang dialami
menyebutkan tentang perilaku menarik diri
tercapai dengan kriteria Pasien
penyebab isolasi dan tanda-tandanya
hasil sebagai berikut :
sosial atau tidak 2. Beri kesempatan kepada
berhubungan SLKI pasien untuk
dengan orang lain. mengungkapkan perasaan
Pasien dapat menyebutkan
penyebab menarik diri atau
penyebab menarik diri yang
tidak mau bergaul
berasal dari :
3. Identifikasi hambatan
1. Diri sendiri melakukan interaksi dengan

orang lain
2. Orang lain
4. Diskusikan bersama Pasien
3. Lingkungan tentang perilaku menarik diri
tanda-tanda serta penyebab
yang muncul
5. Berikan pujian terhadap
kemampuan Pasien dalam
menggunakan perasaannya
SP 1: Setelah diberikan asuhan SIKI : Pasien harus dicoba

keperawatan selama 1x15 berinteraksi secara bertahap
Pasien dapat 1. Kaji pengetahuan Pasien
menit diharapkan tujuan agar terbiasa membina
menyebutkan tentang manfaat dan
keuntungan tercapai dengan kriteria hasil keuntungan berhubungan hubungan yang sehat dengan
berhubungan : dengan orang lain orang lain
dengan orang lain 2. Beri kesempatan Pasien
SLKI
dan kerugian tidak untuk mengungkapkan
berhubungan 1. Pasien dapat perasaan tentang
dengan orang lain menyebutkan keuntungan berhubungan
keuntungan dengan orang lain
berhubungan dengan 3. Diskusikan bersama Pasien
orang lain tentang keuntungan
2. Pasien dapat berhubungan dengan orang
menyebutkan kerugian lain dan perencanaan
tidak berhubungan kegiatan di masa depan
dengan orang lain 4. Beri reinforcement positif
3. Minat interaksi terhadap kemampuan
meningkat pengungkapan perasaan
4. Verbalisasi isolasi tentang keuntungan
menurun berhubungan dengan orang
5. Perilaku menarik diri lain.
menurun
SP 2 : Setelah diberikan asuhan 1. Kaji kemampuan Pasien Mengevaluasi manfaat yang
keperawatan selama 1x15 membina hubungan dengan dirasakan Pasien sehingga
Pasien dapat
menit diharapkan tujuan orang lain timbul motivasi untuk
melaksanakan
dapat tercapai dengan 2. Dorong dan bantu Pasien berinteraksi
hubungan sosial
kriteria hasil : untuk berhubungan dengan
secara bertahap
orang lain melalui tahap:
(berkenalan SLKI : Pasien dapat
dengan orang mendemonstrasikan -K-P
pertama, seorang hubungan sosial secara
-K-P-P lain
perawat) bertahap antara :
-K-P-P lan-K lain
SP 3 : 1. Pasien dengan perawat.
2. Pasien dengan dengan -K-P-Kel/Klp/Masy
Mengajarkan
perawat lainnya.
klien 3. Beri reinforcement terhadap
3. Pasien dengan Pasien
keberhasilan yang telah
berinteraksi lainnya.
dicapai
secara bertahap 4. Pasien dengan keluarga
4. Bantu Pasien untuk
(berkenalan kelompok masyarakat
mengevaluasi manfaat
dengan perawat
berhubungan
dan klien lain )
5. Diskusikan jadwal harian
SP 4 : yang dapat dilakukan

bersama Pasien dalam
Mengajarkan mengisi waktu
klien
berinteraksi 6. Motivasi Pasien untuk
secara bertahap mengikuti kegiatan ruangan
(berkenalan 7. Beri reinforcement atas

kegiatan Pasien dalam
dengan 2 orang
ruangan
atau lebih /
kelompok)
SP 2, 3 dan 4: Setelah diberikan asuhan SIKI : Pasien harus bisa

keperawatan selama 1x15 mengutarakan kepada orang
Klien dapat 1. Motivasi meningkatkan
menit diharapkan tujuan lain tentang perasaannya
menjelaskan keterlibatan dalam suatu
dapat tercapai dengan sehingga pasien tampak lebih
perasaannya hubungan
kriteria hasil : mudah dalam berinteraksi
setelah 2. Berikan umpan balik positif
berhubungan SLKI : dalam perawatan
dengan orang lain 3. Brikan umpan balik pada
1. Perasaan nyaman
setiap peningkatan
dengan situasi sosial
kemampuan
meningkat
4. Anjurkan berbagi
2. Perasaan mudah
pengalaman dengan orang
menerima atau
lain
mengkomunikasikan
perasaan meningkat
3. Responsif pada orang
lain meningkat
4. Perasaan tertarik pada
orang lain meningkat
SP 5: Setelah diberikan asuhan SIKI : Mencapai tingkat kesembuhan

keperawatan selama 1x15 maksimal dengan
Diskusi 1. Dapat melakukan pemberian
menit diharapkan tujuan Kemandirian
menggunakan obat mandiri
dapat tercapai dengan
obat secara teratur 2. Dapat melakukan pemberian
kriteria hasi:
obat dengan 6 benar
a. Evaluasi jadwal
SLKI
kegiatan harien
klien untuk 1. Mampu dan mau untuk
berkenalan meminum obat
dengan orang lain
5. Dapat menggunakan
secara bertahap
prinsip 6 benar pada
yang sudahdilatih
pemberian obat
b. Latih pasien
minum obat
secara teratur
dengan prinsip 6
benar, disertai
penjelasan
tentang guna obat
dan akibat
berhenti minum
obat
c.Susun jadwal
minum obat
secarateratur
Intervensi Keperawatan
No Diagnosa (SDKI) Kriteria Hasil (SLKI) Rencana Keperawatan (SIKI)
1 Isolasi Sosial (D.0121) Setelah dilakukan asuhan Promosi Sosialisasi (I. 13498)
keperawatan selama 1 x 20 menit
Definisi : Observasi
diharapkan tujuan tercapai dengan
Ketidakmampuan untuk kriteria hasil : 1. Identifikasi kemampuan melakukan interaksi dengan orang lain
membina hubungan yang 2. Identifikasi hambatan melakukan interaksi dengan orang lain
Keterlibatan Sosial (L.13115)
erat, hangat, terbuka dan
interdependen dengan 1. Minat interaksi meningkat (5) Terapeutik
orang lain 2. Minat terhadap aktivitas
1. Motivasi meningkatkan keterlibatan dalam suatu hubungan
meningkat (5)
Penyebab : 2. Motivasi kesabaran dalam mengembangkan suatu hubungan
3. Verbalisasi Isolasi menurun (5)
3. Motivasi berpatisipasi dalam aktivitas baru dan kegiatan kelompok
1. Keterlambatan 4. Verbalisasi ketidakamanan di
4. Diskusikan kekuatan dan keterbatasan dalam berkomunikasi dengan
perkembangan tempat umum menurun
orang lain
2. Ketidakmampuan 5. Perilaku menarik diri menurun
5. Berikan umpan balik positif dalam perawatan diri
menjalin hubungan (5)
6. Berikan umpan balik positif pada setiap peningkatan kemampuan
yang memuaskan 6. Verbalisasi perasaan berbeda
3. Ketidaksesuaian minat dengan orang lain menurun (5) Edukasi
dengan tahap 7. Kontak mata meningkat (5)
1. Anjurkan interaksi dengan orang lain secara bertahap
perkembangan 8. Tugas perkembangan sesuai
2. Anjurkan berbagi pengalaman dengan orang lain
4. Ketidaksesuaian dengan usia meningkat (5)
3. Anjurkan meningkatkan kejujuran diri dan menghormati hak orang
nilai-nilai dengan
Interaksi Sosial (L. 13115) lain
norma
4. Latih bermain peran untuk meningkatkan keterampilan komunikasi
5. Ketidaksesuaian 1. Perasaan nyaman dengan situasi
perilaku sosial dengan sosial meningkat (5) Terapi Aktivitas (I.05186)
norma 2. Perasaan mudah menerima atau
Observasi
6. Perubahan penampilan mengomunikasikan perasaan
fisik meningkat (5) 1. Identifikasi strategi meningkatkan partisipasi dalam aktivitas
7. Perubahan status mental 2. Identifikasi kemampuan berpatisipasi dalam aktivitas tertentu
8. Ketidakadekuatan 3. Responsive pada orang lain Terapeutik
sumber daya personal meningkat (5)
1. Sepakati komitmen untuk meningkatkan frekuensi dan rentang
(mis. Disfungsi 4. Perasaan tertarik pada orang
aktivitas
berduka, pengendalian lain meningkat (5)
2. Fasilitasi memilih aktivitas dan tetapkan tujuan aktivitas yang
diri buruk) 5. Minat melakukan kontak emosi
konsisten sesuai kemampuan fisik, psikologis dan sosial
meningkat (5)
Gejala dan Tanda Mayor 3. Fasilitasi aktivitas fisik rutin (mis. Ambulasi, mobilisasi dan
6. Kooperatif dengan teman
perawatan) sesuai kebutuhan
Subjektif : sebaya meningkat (5)
4. Libatkan dalam permainan kelompok yang tidak kompetitif,
7. Ekspresi wajah responsive
1. Merasa ingin sendirian terstruktur dan aktif
meningkat (5)
2. Merasa tidak aman di 5. Libatkan keterlibatan aktivitas rekreasi dan diversifikasi untuk
tempat umum menurunkan kecemasan (mis. Tenis meja, permainan sederhana,
teka-teki)
Objektif :
6. Fasilitasi mengembangkan motivasi dan penguatan diri
1. Menarik diri 7. Berikan penguatan positif atas partisipasi dalam aktivitas
2. Tidak
Edukasi
berminat/menolak
berinteraksi dengan 1. Ajarkan cara melakukan aktivitas fisik yang dipilih
orang lain atau 2. Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok atau terapi
lingkungan 3. Anjurkan melakukan aktivitas fisik, sosial, spiritual dan kognitif
dalam menjaga fungsi dan kesehatan
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif : Pemberian Obat Oral (I.03128)
1. Merasa berbeda dengan Observasi

orang lain
1. Monitor efek terapeutik obat
2. Merasa asyik dengan
2. Monitor efek local, efek sistemik dan efek samping obat
pikiran sendiri
3. Merasa tidak Terapeutik
mempunyai tujuan yang
1. Lakukan prinsip enam benar (pasien, obat, dosis, waktu, rute,
jelas
dokumentasi)
Objektif : 2. Berikan obat oral sebelum makan atau setelah makan, sesuai
kebutuhan
1. Afek datar
2. Afek sedih Edukasi
3. Riwayat ditolak
1. Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang diharapkan, dan
4. Menunjukkan
efek samping sebelum pemberian
permusuhan
2. Ajarkan pasien dan keluarga tentang cara pemberian obat secara
5. Tidak mampu
mandiri
memenuhi harapan
orang lain
6. Kondisi difabel
7. Tindakan tidak berarti
8. Tidak ada kontak mata
9. Perkembangan
terlambat
10. Tidak
bergairah/lesu
4. Implementasi
Pelaksanaan atau implementasi perawatan merupakan tindakan dari rencana
keperawatan yang disusun sebelumnya berdasarkan prioritas yang telah dibuat dimana
tindakan yang diberikan mencakup tindakan mandiri dan kolaboratif. Pada situasi nyata
sering implementasi jauh berbeda dengan rencana. Hal ini terjadi karena perawat belum
terbiasa menggunakan rencana tertulis dalam melaksanakan tindakan. Tindakan
keperawatan yang biasa adalah rencana tidak tertulis, yaitu apa yang dipikirkan,
dirasakan, itu yang dilaksanakan. Hal ini sangat membahayakan klien dan perawat jika
berakibat fatal dan juga tidak memenuhi aspek legal. Sebelum melaksanakan tindakan
yang sudah direncanakan, perawat perlu memvalidasi dengan singkat apakah rencana
perawatan masih sesuai dan dibutuhkan klien sesuai kondisi saat ini. Setelah semua
tidak ada hambatan maka tindakan keperawatan boleh dilaksanakan. Pada saat akan
dilaksanakan tindakan keperawatan, maka kontrak dengan klien dilaksanakan.
Dokumentasikan semua tidakan yang telah dilaksanakan beserta respon klien (Keliat,
2006,).
5. Evaluasi
Evaluasi merupakan proses berkelanjutan untuk menilai aspek dari tindakan
yang dilakukan secara terus menerus terhadap respon pasien. Evaluasi adalah hasil yang
dilihat dan perkembangan persepsi pasien, pertumbuhan perbandingan perilakunya
dengan kepribadian yang sehat. Evaluasi dilakukan dengan pendekatan SOAP :
S : Respon subyektif pasien terhadap keperawatan yang telah dilaksanakan
O : Respon objektif pasien terhadap keperawatan yang dilaksanakan
A : Analisa ulang atas data subyektif dan objektif untuk menyimpulkan apakah masih
tetap atau masuk giliran baru.
P : Perencanaan untuk tindak lanjut berdasarkan hasil analisa pada respon pasien.
DAFTAR PUSTAKA
Dermawan D Dan Rusdi. 2013. Keperawatan Jiwa; Konsep dan Kerangka Kerja Asuhan
Keperawatan Jiwa. Yogyakarta: Gosyen Publishing
Keliat, B.A, dkk. 2011. Keperawatan Kesehatan Jiwa Komunitas: CMHM (Basik Course).
Jakarta: EGC
SDKI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP PPNI
SIKI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP PPNI
SLKI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesi. Jakarta: DPP PPNI
Trimeilia. 2011. Asuhan Keperawatan Klien Isolasi Sosial. Jakarta : Trans Info Media
Yosep, Iyus. 2011. Keperawatan Jiwa. Bandung : PT Refika Aditama
Dalami, Ermawati,dkk,. 2009. Asuhan Keperawatan Jiwa dengan Masalah Psikososial.

Jakarta Timur : CV. Trans Info Media
LEMBAR PENGESAHAN
Bangli, 16 Mei 2021


NIP. 198906292012122003 NIM.P07120320069

196412311985032011
ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA PASIEN Ny. P
DENGAN ISOLASI SOSIAL
DI RSJ PROVINSI BALI TANGGAL 13 – 16 MEI 2021
OLEH :
KETUT ELFIRASANI
NIM. P07120320069
PRODI PROFESI NERS B

JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2021
ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA PASIEN Tn. P
DENGAN ISOLASI SOSIAL
DI RSJ PROVINSI BALI TANGGAL 13 – 16 MEI 2021
I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. P
Umur : 50 tahun
Alamat : Jember
Pendidikan : Tidak Sekolah
Agama : Islam
Status : Belum menikah
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Jenis Kelamin : Perempuan
No.RM : 035xxx
Tanggal Dirawat (MRS) : 22 April 2021 pukul 08.04 WITA
Tanggal Pengkajian : 13 Mei 2021 pukul 14.00 WITA
Ruang Rawat : Ruang Kunti
II. ALASAN MASUK

Pasien mengatakan ia tidak mengetahui alasan mengapa dia diajak ke RSJ. Pasien
datang diantar oleh dinas sosial dalam keadaan sadar, pasien tidak banyak bicara, tampak
kotor dan tidak ada ekspresi.
Pengkajian saat ini :

Pasien mengatakan saat ini kabarnya baik, dirinya tenang dan merasa tidak ada
masalah, dan kontak mata kurang. Setelah ditanya mengapa menyendiri pasien hanya
menjawab lebih suka sendiri.
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
() ya ( ) tidak
Jelaskan : Pasien tidak dapat dikaji, pasien tidak menjawab, kontak mata
kurang, ekspresi wajah datar dan pasien menyendiri.
2. Pengobatan sebelumnya?
( ) berhasil () kurang berhasil ( ) tidak berhasil
Jelaskan : Pasien tidak dapat dikaji, pasien tidak menjawab, kontak mata
kurang, ekspresi wajah datar dan pasien menyendiri.
IV. RIWAYAT TRAUMA

Aniaya fisik -
Aniaya seksual -
Penolakan -
Kekerasan dalam keluarga -
Tindakan kriminal -
Jelaskan: Pasien mengatakan tidak memiliki trauma

1. Perubahan pertumbuhan dan perkembangan -
2. Berduka antisipasi -
3. Berduka disfungsional -
4. Respon paska trauma -
5. Sindroma trauma perkosaan -
6. Resiko tinggi kekerasan -
7. Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik -

8. Resiko Perilaku Kekerasan -
1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
Ya Tidak 
Pasien tidak menjawab, diam saja, dan kontak mata kurang.
Masalah Keperawatan: Tidak Ada
V. PEMERIKSAAN FISIK
1. Ukuran vital :
TD : 103/89 mmHg
N : 81 x/menit
S : 37,2 ºC
R: : 20 x/menit
2. Ukuran : BB : 62 kg TB : 160 cm
Turun ( - ) Naik ( - )
Jelaskan : tidak ada masalah
3. Keluhan fisik
( ) Ya (√ ) Tidak
Jelaskan : -.
Masalah Keperawatan: Tidak ada
:
( - ) Risiko tinggi perubahan suhu ( - ) Perubahan nutrisi: Lebih dari
tubuh kebutuhan tubuh
( - ) Defisit volume cairan ( - ) Kerusakan menelan
( - ) Kelebihan volume cairan ( - ) Perubahan eliminasi feses
( - ) Risiko tinggi terhadap infeksi ( - ) Perubahan eliminasi urin
( - ) Risiko tinggi terhadap transmisi ( - ) Kerusakan integritas kulit
infeksi ( - ) Lain – lain, jelaskan :
( - ) Perubahan nutrisi: Kurang dari
kebutuhan tubuh
VI. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Genogram :
Keterangan :
= meninggal
= laki-laki masih hidup
= perempuan masih hidup
= hubungan perkawinan
= Tinggal serumah
= pasien
Jelaskan : Pasien mengatakan jika di rumahnya, ia tinggal bersama kedua
orang tuanya.
2. Konsep Diri
a. Citra tubuh
Pasien mengatakan menyukai seluruh bagian tubuhnya.
b. Identitas
Pasien mengetahui bahwa ia bernama Phonimin. Berasal dari jember. dan
beragama Islam .
c. Peran
Pasien tidak mau menjawab, kontak mata kurang, ekspresi datar. .
d. Ideal diri
Pasien mengatakan saat ini ideal dirinya tidak ada
e. Harga diri
Pasien mengatakan ia merasa tidak suka keramaian dan lebih suka sendiri
(-) Pengabaian unilateral (-) Harga diri rendah situsional
(-) Harga diri rendah kronis (-) Gangguan identitas pribadi
(-) Gangguan citra tubuh (-) Lain-lain,
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti/terdekat
Pasien mengatakan dirinya dekat dengan kedua orang tuanya.

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
Pasien tidak mau menjawab, kontak mata kurang, ekspresi wajah datar.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Pasien mengatakan hambatannya untuk berinteraksi dengan orang lain

adalah ia merasa lebih suka sendiri.
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial
( ) Kerusakan komunikasi ( √ ) Isolasi sosial
( ) Kerusakan komunikasi verbal ( ) Lain-lain,
( ) Kerusakan interaksi sosial
4. Spiritual
Pasien mengatakan ia beragam islam dan memercayai Allah
b. Kegiatan Ibadah
Pasien mengatakan tidak ada.
VII. STATUS MENTAL
1. Penampilan
( ) Tidak rapi
( ) Penggunaan pakaian tidak sesuai
( ) Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Masalah/Diagnosa Keperawatan: Tidak ada
2. Pembicaraan
( ) Cepat ( ) Membisu
( ) Keras (√) Tidak mampu memulai
( ) Gagap pembicaraan
( ) Apatis ( ) Lain-lain
( ) Lambat
Jelaskan: Pada saat pasien diajak berbicara, pasien hanya menjawab seadanya
dan kontak mata kurang. Pasien juga saat diajak berkomunikasi tidak mampu
memulai pembicaraan.
Masalah Keperawatan:
( - ) Kerusakan komunikasi
( - ) Kerusakan komunikasi verbal
(√) Lain-lain : Gangguan Interaksi Sosial
3. Aktifitas Motorik/PsikomotorKelambatan:
( ) Hipokinesia, hipoaktifitas
( ) Katalepsi
( ) Sub stupor katatonik
( ) Fleksibilitas serea
Jelaskan: pasien tampak berjongkok, diam dan berpindah seperlunnya.

(-) Command automatism
(-) Grimace
(- ) Otomatisma
(- ) Negativisme
Peningkatan: (-) Reaksi konversi
(-) Hiperkinesia (-) Tremor
(-) Hiperaktifitas (-) Verbigerasi
(- ) Gagap (-) Berjalan kaku/rigid
(- ) Stereotipi (-) Kompulsif
(-) Gaduh gelisah
(-) Katatonik
(-) Mannarism
(-) Katapleksi ( - ) Khawatir
(-) Tik ( - ) Ketakutan

(-) Ekhopraxia
Masalah Keperawatan: Tidak ada
4. Alam Perasaan
(- ) Sedih
( - ) Gembira berlebihan
( - ) Putus asa
(√ ) Lainnya
Jelaskan : pasien mengatakan ia merasa biasa saja
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan
5. Afek
(√ ) Datar
( ) Tumpul
( ) Labil
( ) Tidak sesuai
Jelaskan : Pada saat diajak berkomunikasi, tampak wajah pasien tidak
memunculkan adanya ekspresi, kontak mata kurang dan menyendiri.
( ) Bermusuhan
(√) Kontak mata kurang
( ) Tidak kooperatif
( ) Defensif
( ) Mudah tersinggung
( ) Curiga
Jelaskan : Pada saat diajak berkomunikasi, tampak kontak mata pasien
berkurang, namun masih mau menjawab pertanyaan yang diberikan dengan
singkat dan kadang-kadang diam.
Masalah Keperawatan : Gangguan Interaksi Sosial
7. Persepsi Halusinasi
(- ) Pendengaran (-) Pengecapan
(-) Penglihatan (-) Penghidu
(-) Perabaan
Jelaskan : Pasien mengatakan tidak pernah mengalami halusinasi

8. Proses pikir
( ) Sirkumstansial (√ ) Blocking
( ) Tangensial ( ) Pengulangan
( ) Kehilangan asosiasi pembicaraan/ perseverasi
( ) Flight of ideas
Jelaskan : Pada saat diajak berkomunikasi, pasien mampu menjawab
pertanyaan namun terkadang ditengah menjawab pertanyaan pasien tiba-
tiba diam.
9. Isi Pikir
(-) Obsesi (-) Fobia
(- ) Depersonalisasi (- ) Idea yang terkait
(-) Hipokondria (-) Pikiran magic
Waham
(-) Agama
(-) Nihilistik
(-) Siar piker
(-) Somatik
(-) Curiga
(-) Sisip pikir
(-) Kontrol pikir
(- ) Kebesaran
Jelaskan : Saat dilakukan pengkajian, pasien mengatakan dirinya tidak
sedang memikirkan sesuatu.
(-) Bingung
(-) Sedasi
(-) Stupor
(-) Disorientasi
(-) Waktu
(-) Tempat
(-) Orang
Jelaskan : Saat dikaji pasien mengatakan dirinya tahu ada dimana, tahu
waktu dan siapa yang ia sedang ajak berbicara sekarang.
11. Memori
(-) Gangguan daya ingat jangka panjang
(-) Gangguan daya ingat saat ini
(-) Gangguan daya ingat jangkal pendek
(-) Konfabulasi
Jelaskan : Saat pengkajian pasien mengatakan ia tidak tahu kenapa dibawa
kesini, dan alasannya.

(-) Mudah beralih
(-) Tidak mampu berkonsentrasi
(- ) Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : Pasien saat diajak menghitung jawabannya benar dan masih
mampu berkonsentrasi menghitung

(- ) Gangguan ringan
(-) Gangguan bermakna
Jelaskan : Pasien tidak mengalami gangguan kemampuan penilaian.
14. Daya tilik diri

(-) Mengingkari penyakit yang diderita
(- ) Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : Pasien tidak menjawab, kontak mata kurang.
Masalah/Diagnosa Keperawatan: Tidak Ada
(- ) Distress spiritual (-) Lain-lain
1. Makan
()Bantuan minimal  Bantuan total
3. Mandi
4. Berpakaian/ berhias
() Bantuan minimal  Bantuan total
 Tidur siang lama : Tidak menentu
 Tidur malam lama : 21.00 s.d 06.00
 Aktivitas sebelum/setelah tidur: Tidak ada
6. Penggunaan obat
(√) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
Perawatan lanjutan Ya (√) Tidak ( )
Sistem pendukung Ya (√) Tidak ( )
Mempersiapkan makanan Ya ( ) Tidak ()
Menjaga kerapian rumah Ya ( ) Tidak ()
Mencuci pakaian Ya ( ) Tidak ()
Mengatur keuangan Ya ( ) Tidak ()
9. Aktivitas diluar rumah
 Belanja Ya ( ) Tidak (√)
 Transportasi Ya ( ) Tidak (√)
 Lain-lain : menyapu Ya (√ ) Tidak ()
Jelaskan : Pasien tidak mau menjawab.kontak mata kurang.

ADAPTIF
(-) Bicara dengan orang lain
(-) Mampu menyelesaikan masalah
(- ) Teknik relokasi
(-) Aktivitas konstruktif
(- ) Olah raga
( √ ) Lainnya : Pasien diam tidak mau mejawab.
MALADAPTIF
( - ) Minum alkohol
( - ) Reaksi lambat
( - ) Reaksi berlebih
( - ) Bekerja berlebihan
( - ) Menghindar
( - ) Mencederai diri
(√ ) Lainnya
Jelaskan : Pasien diam tidak mau menjawab
a. Masalah dengan dukungan kelompok
Uraikan : Pasien mengatakan dirinya tidak memiliki masalah dengan teman-
temannya, namun ia lebih suka sendiri.
b. Masalah berhubungan dengan lingkungan
Uraikan : Pasien mengatakan dirinya tidak memiliki masalah dengan
lingkungannya.
c. Masalah dengan pekerjaan
Uraikan : Pasien mengatakan tidak ada masalah
d. Masalah dengan perumahan
Uraikan : Pasien mengatakan tidak memiliki masalah di perumahannya.
e. Masalah dengan ekonomi
Uraikan : pasien diam tidak mau menjawab.

(√) Penyakit jiwa (√) System pendukung
(√) Factor presipitasi ( ) Penyakit fisik
(√) Koping (√) Obat-obatan
( ) Lainnya
XII. ASPEK MEDIK

1. Diagnosa medik :
Skizofrenia Hebefrenik
S
2. Terapi medik
Nama obat dosis Kegunaan
Diazepam 2 x 5 mg (pagi Obat penenang yang digunakan untuk
& malam) mengatasi kejang dan gangguan kecemasan.
Hexymer 1 x 2 mg (pagi) Obat yang mengandung trihexyphenidyl hydrochloride.
Trihexyphenidyl hydrochloride berfungsi untuk
meningkatkan kendali otot dan mengurangi kekakua.
Clorilex 1x 25 mg obat untuk meredakan gejala skizofrenia,

(malam) yaitu gangguan mental yang menyebabkan seseorang
mengalami halusinasi, delusi, serta gangguan
berpikir dan berperilaku.
Vit. C 2 x 500 mg Nutrisi pembentuk kolagen, yaitu zat yang dibutuhkan
(pagi & malam) untuk memperbaiki kulit, tulang, dan gigi.

1. Isolasi Sosial
2. Gangguan Interaksi social
XIV. POHON MASALAH
Effect
Harga diri rendah, halusinasi
Core Problem
Isolasi Sosial
Causa
Gangguan Interaksi
Sosial

1. Isolasi sosial
Mahasiswa yang mengkaji
Mila Cahyani Heryanto

Hari/Tgl/ Tujuan Dan Kriteria Intervensi

Diagnosa Keperawatan
Jam Hasil (SIKI)
(SDKI)
(SLKI)
Kamis, Setelah dilakukan Promosi Sosialisasi
Isolasi Sosial
13 Mei intervensi keperawatan Observasi
Definisi
2021 selama 3 x 15 menit  Identifikasi kemampuan
Ketidakmampuan untuk maka keterlibatan social melakukan interaksi
membina hubungan yang meningkat dengan dengan orang lain
erat, hangat, terbuka dan kriteria hasil:  Identifikasi hambatan
interpenden dengan orang  Minat interaksi melakukan interaksi
lain meningkat (5) dengan orang lain
Penyebab  Verbalisasi tujuan Terapeutik
 Keterlambatan yang jelas  Bina hubungan saling

perkembangan meningkat (5) percaya
 Ketidakmampuan  Minat terhadap  Motivasi meningkatkan

mnjalin hubungan aktivitas meningkat keterlibatan dalam suatu
yang memuaskan (5) hubungan
 Ketidaksesuain minat  Verbalisasi isolasi  Motivasi berpartisipasi

dengan tahap menurun (5) dalam aktivitas baru dan
perkembangan  Verbalisasi kegiatan berkelompok
 Ketidaksesuain nilai- ketidakamanan di  Diskusikan perencanaan

niai dengan norma tempat umum kegiatan masa depan
 Ketidaksesuain menurun (5)  Berikan umpan balik

perilaku sosial dengan  Perilaku menarik positif pada setiap
norma diri menurun (5) peningkatan
 Perubahan penampilan  Perilaku kemampuan
fisik permusuhan
 Perubahan status menurun (5)

Edukasi
 Perilaku sesuai
mental  Anjurkan berinteraksi
 Ketidakadekuatan dengan harapan
dengan orang lain secara
sumber daya personal orang lain membaik
bertahap
(mis. disfungsi (5)  Anjurkan ikut serta
berduka, pengendalian  Perilaku bertujuan kegiatan social dan
diri buruk) membaik (5) kemasyarakatan
Gejala Dan Tanda  Kontak mata  Anjurkan berbagi
Mayor membaik (5) pengalaman dengan
Subjektif orang lain
 Merasa ingin sendirian  Anjurkan membuat
 Merasa tidak aman di perencanaankelompok
tempat umum kecil untuk kegiatan
Objektif khusus
 Menarik diri  Latih bermain peran
 Tidak untuk meningkatkan
berminat/menolak keterampilan
berinteraksi dengan komunikasi
orang lain atau  Latih mengekspresikan
lingkungan marah dengan tepat
Gejala dan Tanda Minor Terapi Aktivitas
Subjektif Observasi
 Merasa berbeda  Identifikasi kemampuan
dengan orang lian berpartisipasi dalam
 Merasa asyik dengan aktivitas tertentu
pikiran sendiri  Identifikasi sumber daya
 Merasa tidak untuk aktivitas yang
mempunyai tujuan diinginkan
yang jelas  Identifikasi makna
Objektif aktivitas dan waktu
 Afek datar luang
 Afek sedih  Monitor respons
 Riwayat ditolak emosional, fisik, social,
 Menunjukkan dan spiritual terhadap
permusuhan aktivitas
 Tidak mampu Terapeutik
memenuhi harapan  Fasilitasi makna
orang lain aktivitas yang dipilih
 Kondisi difabel  Tingkatkan keterlibatan
 Tindakan tidak berarti dalam aktivitas rekreasi
 Tidak ada kontak mata diversifikasi untuk
 Perkembangan menurunkan kecemasan
terlambat Edukasi
 Tidak bergairah/lesu  Jelaskan metode

Kondisi Klinis Terkait aktivitas fisik sehari-
 Penyakit Alzheimer hari, jika perlu
 Tuberkulosis  Ajarkan cara melakukan
 Kondisi yang aktivitas yang dipilih
menyebabkan  Anjurkan terlibat dalam
gangguan mobilisasi aktivitas kelompok atau
 Gangguan psikiatrik terapi, jika perlu
(mis. deprsi mayor dan  Anjurkan kelompok
schizophrenia) untuk memberi

penguatan positif atas
partisipasi dalam
aktivitas
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
DX KEP TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON PARAF

WAKTU
13/05/2021 Isolasi SP 1
08.30 Sosial Membina hubungan saling percaya,
WITA membantu klien mengenali penyebab isolasi
sosial, membantu klien mengenal
keuntungan berhubungan dan kerugian
tidak berhubungan dengan orang lain dan
mengajarkan pasien berkenalan.
Fase Orientasi: Subjektif
”Selamat pagi Ibu, perkenalkan nama saya
Elfirasani, saya dipanggil Fira saya perawat yang
akan merawat Ibu pagi ini. Nama Ibu siapa dan “Nama saya P”
senang dipanggil siapa ? “
a. Evaluasi
1) Bagaimana perasaan Ibu P saat ini? “Baik”
2) Masih ingat ada kejadian apa sampai Ibu P “ Tidak tahu”
dibawa kerumah sakit ini ?
b. Kontrak
1) Topik
“ Bagaimana kalau kita bercakap-cakap “ Ia mau”
tentang keluarga dan teman-teman Ibu P ?
Juga tentang apa yang menyebabkan Ibu P
tidak mau ngobrol dengan teman- teman ?”
2) Waktu
“ Ibu mau berapa lama bercakap-cakap ?
Bagaimana kalau 15 menit.” “ Ia”
3) Tempat
“ Dimana enaknya kita duduk untuk
berbincang-bincang Ibu P ? Bagaimana “ Ia”
kalau disini saja ? “
Fase kerja
“Siapa saja yang tinggal satu rumah dengan

“Orang tua dan adik saya”
Ibu P? Siapa yang paling dekat dengan Ibu P?
“ Tidak ada”
“
“Apa yang Ibu P rasakan selama dirawat

disini ? Siapa saja yang Ibu P kenal
diruangan ini ? O... belum ada ? Apa yang
“ Belum ada”
menyebabkan Ibu P tidak mempunyai teman
“Lebih suka sendiri”
disini dan tidak mau bergabung atau ngobrol
dengan teman- teman yang ada disini?”
“Kalau Ibu P tidak mau bergaul dengan

teman-teman atau orang lain, tanda- “ Gak tau”
tandanya apa saja ? mungkin Ibu P selalu
menyendiri ya... terus apalagi
Ibu...(sebutkan)”
“Ibu P tahu keuntungan kalau kita

“ Gak tau”
mempunyai banyak teman ? coba sebutkan
apa saja ? keuntungan dari mempunyai
banyak teman itu Ibu P adalah...(sebutkan)”
“Nah kalau kerugian dari tidak mempunyai

banyak teman? coba sebutkan apa saja ? Ya
“ Gak tau”
Ibu P kerugian dari tidak mempunyai
banyak teman adalah Ibu tidak ada yang
diajak untuk berbincang-bincang. Kalau
begitu inginkan Ibu P berkenalan dan
bergaul dengan orang lain?
“Bagus. Bagaimana kalau sekarang kita “Mau”

belajar berkenalan dengan orang lain.
Begini lo Ibu P, untuk berkenalan dengan

orang lain caranya adalah : pertama kita
mengucapkan salam sambil berjabat tangan,
terus bilang “ perkenalkan nama lengkap,
terus nama panggilan yang disukai, asal kita
dan hobby kita. Contohnya seperti ini “
Selamat pagi, perkenalkan nama saya
Elfirasani, saya lebih senang dipanggil Fira,
asal saya dari Bangli dan hobby saya
membaca. Selanjutnya Ibu P menanyakan
nama lengkap orang yang diajak kenalan,
nama panggilan yang disukai, menanyakan
juga asal dan hobbynya. Contohnya seperti
ini nama Ibu siapa? Senang dipanggil apa ?
asalnya dari mana dan hobbynya apa? Ayo
Ibu P dicoba ! misalnya saya belum kenal
dengan Ibu P. Coba berkenalan dengan saya
! ya bagus sekali ! coba sekali Ibu P. Bagus “Nama saya phonimin, asal saya dari jember,
sekali! hobby saya bernyanyi”
Terminasi
Evaluasi respon:
“ Bagaimana perasaan Ibu P setelah berbincang- “Baik”
bincang tentang penyebab Ibu P tidak mau
bergaul dengan orang lain dan berlatih cara
berkenalan”
“Coba Ibu P sebutkan kembali penyebab Ibu “ Gak tau”
P tidak mau bergaul dengan orang lain ? apa
saja tanda-tandanya Ibu ? terus keuntungan
dan kerugianya apa saja?”
“Nah sekarang coba Ibu P praktikkan lagi “Nama saya phonimin, asal saya dari jember,
cara berkenalan dengan saya. Iya bagus” hobby saya bernyanyi”
Kontrak
“ Baik Ibu P sekarang bincang-bincangnya
sudah selesai, bagaimana kalau besok sekitar “ Ia”
jam 08.30 WITA saya akan datang kesini lagi
untuk melatih Ibu P berkenalan dengan
perawat lain yaitu teman saya perawat R “
“ Ibu mau bertemu lagi jam berapa ? bagaimana
kalau jam 9 ? “
“ Ibu mau bercakap-cakap dimana ? “ “ Ia mau”
“ Baik Ibu apakah ada yang ingin Ibu tanyakan?
Jika tidak saya pamit dulu, sampai jumpa besok “ Di sini”
Ibu” “ ia”
14/05/2021 Isolasi SP 2
08.30 Sosial Mengajarkan klien berinteraksi secara
WITA bertahap (berkenalan dengan orang
pertama, yaitu seorang perawat)
Fase Orientasi : Subjektif
“ Selamat pagi Ibu P, sesuai dengan janji saya “ Fira”
kemarin sekarang saya datang lagi. Ibu P masih
ingatkan dengan saya ?coba siapa ? iya bagus.
Tujuan saya sekarang ini akan mengajarkan cara
berkenalan dengan perawat lain.”
a. Evaluasi
1) Bagaimana perasaan Ibu P saat ini? “Baik”
2) Apakah Ibu P sudah hapal cara “ Sudah”
berkenalan dengan orang lain ?apakah
Ibu P sudah mempraktikkannya dengan
pasien lain ? bagaimana perasaan Ibu P
setelah berkenalan tersebut? “Nama saya phonimin, asal saya dari jember,
3) Coba Ibu P praktikkan lagi cara hobby saya bernyanyi”
berkenalan dengan saya. Ya bagus
b. Kontrak
1) Topik
“ Baik sekarang kita akan berlatih “ Ia”
berkenalan dengan orang pertama yaitu
perawat lain”
2) Waktu
“ Mau berapa lama berlatihnya ? “ Boleh”
bagaiman kalau 10 menit ?”
3) Tempat
“ Dimana tempatnya ? disini saja ya?” “ Ia”
Fase kerja
“ Tadi caranya bagaimana ya Ibu? yang “Nama saya phonimin, asal saya dari jember,
pertama dilakukan adalah berjabat tangan, hobby saya bernyanyi”
sebutkan nama, asal dan hobby. Bagus Ibu
P.”
“ Sekarang kita keruangnya suster E ya.” “ ia”
(Bersama-sama mendekati suster E)
“ Selamat pagi suster E, ini Ibu P ingin
berkenalan dengan suster E“
“ Baiklah Ibu , sekarang Ibu E bisa berkenalan “Nama saya phonimin, asal saya dari jember,
dengan suster E seperti yang sudah kita hobby saya bernyanyi”
praktikkan. Ya bagus Ibu P.”
“ Ada lagi yang ingin Ibu P tanyakan kepada “ Tidak ada”
suster E”
“ Kalau memang tidak ada lagi yang ingin
dibicarakan, Ibu P bisa sudahi perkenalan ini.
“ Baiklah suster E, karena Ibu P sudah selesai
berkenalan, saya dan Ibu P akan kembali ke “ Selamat pagi sus dan Ibu P”
ruangan Ibu P. Selamat pagi (bersama-sama
pasien meninggalkan ruangan suster E)”
Terminasi
“ Bagaimana perasaan Ibu P setelah kita
berkenalan dengan suster E ”
“ coba Ibu P sebutkan lagi cara berkenalanya. “-“
Ya bagus Ibu”
Kontrak “Nama saya phonimin, asal saya dari jember,
“ Besok pagi kita ketemu lagi ya, kita akan hobby saya bernyanyi”
berkenalan dengan dua orang atau lebih “
“ Mau jam berapa Ibu ? Baik jam 09.00 “ Ia”
pagi. Waktunya berapa lama ? ya 10 menit ”
“ Tempatnya dimana ? Baiklah disini saja ya “ “ Ia”
Jika tidak saya pamit dulu, sampai jumpa besok “ Di sini”
Ibu” “ Tidak ada”
15/05/2021 Isolasi SP 3
WITA bertahap (berkenalan dengan perawat dan
klien lain ) Subjektif
Fase Orientasi:
ingatkan dengan saya ?coba siapa ? iya bagus”
“ Apakah Ibu P sudah hapal cara berkenalan
dengan orang lain ? Apakah Ibu P sudah “ Sudah”
mempraktikkanya dengan pasien lain ? siapa
saja yang sudah Ibu P ajak berkenalan ? coba
sebutkan namanya ? iya bagus sekali Ibu P
sudah mempraktikanya ya. Bagaimana “ Swandewi”
perasaan Ibu P setela berkenalan tersebut”
Kontrak “ Baik”
“ Baik sekarang kita akan berlatih lagi
berkenalan dengan 2 orang ya Ibu, yaitu perawat
lain dan klien lain teman Ibu yang ada di “ Gak mau”
ruangan ini ”
“ Kenapa tidak mau Ibu?”
“kemarin Ibu sudah berjanji bersedia berkenalan
dengan dua orang atau lebih” “ Gak mau”
Fase terminasi “ Gak mau”
“ Besok pagi kita ketemu lagi ya, kita akan
“ Mau jam berapa Ibu ? bagaimana kalou jam “ Ya”
09.00 pagi. Waktunya berapa lama ? bagaimana
kalua 10 menit “ “Ia”
“ Tempatnya dimana ? Baiklah disini saja ya “
Jika tidak saya pamit dulu, sampai jumpa besok “Disini”
Ibu” “Tidak”
16/05/2021 Isolasi SP 3
WITA bertahap (berkenalan dengan perawat dan
klien lain ) Subjektif
Fase Orientasi:
ingatkan dengan saya ?coba siapa ? iya bagus”
“ Apakah Ibu P sudah hapal cara berkenalan
dengan orang lain ? Apakah Ibu P sudah “ Sudah”
mempraktikkanya dengan pasien lain ? siapa
saja yang sudah Ibu P ajak berkenalan ? coba
sebutkan namanya ? iya bagus sekali Ibu P
sudah mempraktikanya ya. Bagaimana “ Sukomo”
perasaan Ibu P setela berkenalan tersebut”
Kontrak “ Baik”
“ Baik sekarang kita akan berlatih lagi
berkenalan dengan 2 orang ya Ibu, yaitu perawat
lain dan klien lain teman Ibu yang ada di “ Gak mau”
ruangan ini ”
“ Kenapa tidak mau Ibu?”
“kemarin Ibu sudah berjanji bersedia berkenalan
dengan dua orang atau lebih” “ Gak mau”
Fase terminasi “ Gak mau”
“ Besok pagi kita ketemu lagi ya, kita akan
“ Mau jam berapa Ibu ? bagaimana kalou jam “ Ya”
09.00 pagi. Waktunya berapa lama ? bagaimana
kalua 10 menit “ “Ia”
“ Tempatnya dimana ? Baiklah disini saja ya “
Jika tidak saya pamit dulu, sampai jumpa besok “Disini”
Ibu” “Tidak”
XVII. EVALUASI KEPERAWATAN
WAKTU DX KEP TUJUAN EVALUASI PARAF
13/05/2021 Isolasi SP 1 : S : Pasien mengatakan mau untuk diajak

10.00 Sosial Membina hubungan mengobrol dan bersedia untuk
WITA saling percaya, belajar berkenalan, dan berkenalan
membantu klien dengan perawat
mengenali penyebab O: Pasien tampak malu-malu, kontak
isolasi sosial, membantu mata kurang, pasien tampak
klien mengenal menjawab secara pelan dan
keuntungan berhubungan memerlukan waktu, pasien
dan kerugian tidak kooperatif, tampak ekspresi wajah
berhubungan dengan datar
orang lain dan A : SP 1 tercapai
mengajarkan pasien P : Lanjutkan implementasi untuk SP 2
berkenalan evaluasi SP 1
14/05/2021 Isolasi SP 2 : S : Pasien mengatakan bersedia untuk
10.30 Sosial Mengajarkan klien berkenalan dengan perawat lain

WITA berinteraksi secara O: Pasien tampak kooperatif, mampu
bertahap (berkenalan mempraktikkan cara berkenalan
dengan orang pertama, yang telah diajarkan, kontak mata
yaitu seorang perawat) kurang, masih malu-malu, pasien
mampu berkenalan dengan perawat
lain
A : SP 2 tercapai
P : Lanjutkan implementasi untuk SP 3
evaluasi SP 1,2
15/05/2021 Isolasi SP 3 : S : Pasien mengatakan tidak mau

11.30 Sosial Mengajarkan klien berenalan dengan orang lain.
WITA berinteraksi secara O:
bertahap (berkenalan Pasien tidak mau berkenalan
dengan orang lain. Pasien tampak
menyendiri.
dengan perawat dan A : SP 3 belum tercapai
klienlain ) P :Lanjutkan implementasi untuk SP 3
evaluasi SP 1,2.
16/05/2021 Isolasi SP 3 : S : Pasien mengatakan tidak mau

18.10 Sosial Mengajarkan klien
berenalan dengan orang lain.
WITA berinteraksi secara bertahap
O: Pasien tidak mau berkenalan dengan
(berkenalan dengan perawat
orang lain. Pasien tampak
dan klien lain)
menyendiri.
A : SP 3 belum tercapai
P :Lanjutkan implementasi untuk SP 3

evaluasi SP 1,2.
LEMBAR PENGESAHAN
Bangli, 16 Mei 2021


NIP. 198906292012122003 NIM.P07120320069

NIP. 196412311985032011
LAPORAN PENDAHULUAN DAN KONSEP ASUHAN
KEPERAWATAN JIWA PADA PASIEN DENGAN
RISIKO PERILAKU KEKERASAN (RPK)
OLEH:
KETUT ELFIRASANI
NIM. P07120320069
PROFESI NERS B

JURUSAN KEPERAWATAN
2021
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA
PASIEN DENGAN RISIKO PERILAKU KEKERASAN
A. Konsep Dasar Penyakit

1. Definisi
Risiko perilaku kekerasan merupakan perilaku seseorang yang

menunjukkan bahwa ia dapat membahayakan diri sendiri atau orang lain atau
lingkungan, baik secara fisik, emosional, seksual, dan verbal (NANDA,
2016). Risiko perilaku kekerasan terbagi menjadi dua, yaitu risiko perilaku
kekerasan terhadap diri sendiri (risk for self-directed violence) dan risiko
perilaku kekerasan terhadap orang lain (risk for other-directed violence).
NANDA 2016 menyatakan bahwa risiko perilaku kekerasan terhadap diri
sendiri merupakan perilaku yang renta dimana seorang individu bisa
menunjukkan atau mendemonstrasikan tindakan yang membahayakan dirinya
sendiri, baik secara fisik, emosional, maupun seksual. Hal yang sama berlaku
untuk risiko perilaku kekerasan terhadap orang lain, hanya saja ditujukan
langsung kepada orang lain.
Risiko perilaku kekerasan atau agresif adalah perilaku yang menyertai

marah dan merupakan dorongan untuk bertindak dalam bentuk destruktif dan
masih terkontrol (Yosep, 2007)
2. Penyebab
Menurut (Keliat, 2011) penyebab Risiko Perilaku Kekerasan ada dua faktor antara
lain:
1) Psikologis
Kegagalan yang dialami dapat menimbulkan frustasi yang kemudian

dapat timbul agresif, masa kanak-kanak yang tidak menyenangkan yaitu
perasaan ditolak, dihina, dan dianiaya. Seseorang yang mengalami
hambatan dalam mencapai tujuan/keinginan yang diharapkannya
menyebabkan ia menjadi frustasi. Ia merasa terancam dan cemas. Jika
tidak mampu mengendalikan frustasi tersebut maka, dia meluapkannya
dengan cara kekerasan.
2) Perilaku
Reinforcement yang diterima pada saat melakukan kekerasan, sering

melihat kekerasan di rumah atau di luar rumah, semua aspek ini
memancing individu mengadopsi perilaku kekerasan.
3) Sosial budaya
Budaya tertutup dan membalas secara diam (pasifagresif) dan

kontrol social yang tidak pasti terhadap perilaku kekerasan akan
menciptakan seolah-olah perilaku kekerasan diterima (permisive).
4) Bioneurologis
Banyak pendapat bahwa kerusakan sistem limbik, lobusfrontal,

Lobustemporal dan ketidakseimbangan neurotransmitter turut berperan
dalam terjadinya perilaku kekerasan.
Faktor presipitasi dapat bersumber dari pasien, lingkungan atau

interaksi dengan orang lain. Kondisi pasien seperti kelemahan fisik
(penyakit fisik), keputusasaan, ketidakberdayaan, percaya diri yang kurang
dapat menjadi penyebab perilaku kekerasan. Demikian pula dengan situasi
lingkungan yang ribut, padat, kritikan yang mengarah pada penghinaan,
kehilangan orang yang dicintai/pekerjaan dan kekerasan merupakan faktor
penyebab yang lain. Interaksi sosial yang provokatif dan konflik dapat pula
memicu perilaku kekerasan.
Hilangnya harga diri juga berpengaruh pada dasarnya manusia itu

mempunyai kebutuhan yang sama untuk dihargai. Jika kebutuhan ini tidak
terpenuhi akibatnya individu tersebut mungkin akan merasa rendah diri,
tidak berani bertindak, lekas tersinggung, lekas marah, dan sebagainya.
Harga diri adalah penilaian individu tentang pencapaian diri dengan
menganalisa seberapa jauh perilaku sesuai dengan ideal diri. Dimana
gangguan harga diri dapat digambarkan sebagai perasaan negatif terhadap
diri sendiri, hilang kepercayaan diri, merasa gagal mencapai keinginan.
3. Pohon masalah
Mencederai diri dan lingkungan, orang lain,
isolasi sosial, HDR, PK Effect
Resiko CPerilaku Kekerasan Core problem
Faktor presipitasi dan presdiposisi:

- kelemahan fisik (penyakit
fisik), keputusasaan,
ketidakberdayaan, percaya
diri yang kurang
- Psikologis
Cause
- Sosial budaya
- Bioneurologis
- Halusinasi
( Sumber: Keliat, B. A., 2006)

Perilaku kekerasan berawal beberapa faktor presdiposisi dan presipitasi yaitu
kelemahan fisik, keputusasaan, ketidakberdayaan, percaya diri yang kurang,
psikologis, sosial budaya, bioneurologis serta halusinasi yang merupakan
gangguan persepsi yang dimana pasien mempersepsikan sesuatu yang
sebenarnya tidak terjadi. Seperti halusinasi pendengaran yang sebenarnya tidak
didengar oleh orang lain yang normal namun individu yang tidak normal
mendengar sesuatu yang baik atau buruk kemudian jika buruk yang terjadi
misal individu mendengar bisikan untuk memukul orang, maka akan
dipersepsikan pada realita dengan individu tampak menggenggam (mengepal)
tangan, wajah merah, mata melotot, otot tegang, bicara kasar, nada suara tinggi,
merusak barang-barang, susah diatur, banyak bicara, agresif. Apabila tidak
dapat diatasi pasien akan mengarah kepada perilaku kekerasandan akan
berakibat pada risiko menciderai diri sendiri, orang lain, dan lingkungan, isolasi
sosial, HDR.
4. Klasifikasi
Kemarahan yang ditekan atau pura-pura tidak marah akan mempersulit

diri sendiri dan menganggu hubungan interpersonal. Pengungkapan kemarahan
langsung dan konstruktif pada waktu terjadi akan melegakan individu dan
membantu orang lain untuk mengerti perasaan yang sebenarnya. Oleh
karenanya perawat harus pula mengetahui tentang respon kemarahan seseorang
dan fungsi positif marah. (Muhith, 2015)
Respon adaptif Respon maladaptif

Asertif Frustasi Pasif Agresif amuk
Kegagalan yang menimbulkan frustasi dapat menimbulkan respon pasif
dan melarikan diri atau respon melawan dan menantang. Respon melawan dan
menantang merupakan respon yang maladaptif, yaitu agresif-kekerasan perilaku
yang menampakkan mulai dari yang rendah sampai yang tinggi, yaitu:
a. Asertif: mampu menyatakan rasa marah tanpa menyakiti orang lain dan
merasa lega.
b. Frustasi: Merasa gagal mencapai tujuan disebabkan karena tujuan yang
tidak realistis.
c. Pasif: Diam saja karena merasa tidak mampu mengungkapkan perasaan
yang sedang dialami.
d. Agresif: memperlihatkan permusuhan, keras dan menuntut, mendekati orang
lain dengan ancaman, memberi kata-kata ancaman tanpa niat melukai.
Umumnya pasien masih dapat mengontrol perilaku untuk tidak melukai
orang lain.
e. Amuk: Perilaku kekerasan ditandai dengan menyentuh orang lain secara
menakutkan, memberi kata-kata ancaman, melukai disertai melukai pada
tingkat ringan, dan yang paling berat adalah melukai atau merusak secara
serius. Pasien tidak mampu mengendalikan diri (Muhith 2015 p.148).
5. Gejala Klinis
Menurut (Lilik, 2011), mengemukakan bahwa tanda dan gejala perilaku
kekerasan adalah sebagai berikut:
a Fisik: muka merah dan tegang, mata melotot atau pandangan tajam,
tangan mengepal, rahang mengatup, postur tubuh kaku dan jalan
mondar-mandir.
b Verbal: bicara kasar, suara tinggi, membentak atau berteriak,
mengancam secara verbal atau fisik, mengumpat dengan kata-kata kotor,
suara keras dan ketus.
c Emosi: tidak adekuat, tidak aman dan nyaman, rasa terganggu, dendam
dan jengkel, tidak berdaya, bermusuhan, mengamuk, ingin berkelahi,
menyalahkan dan menuntut.
d Intelektual: mendominasi, cerewet, kasar, berdebat, meremehkan,
sarkasme.
e Spiritual: merasa diri berkuasa, merasa diri benar, mengkritik pendapat
orang lain, menyinggung perasaan orang lain, tidak perduli dan kasar.
f Sosial: menarik diri, pengasingan, penolakan, kekerasan, ejekan,
sindiran.
g Perhatian: bolos, mencuri, melarikan diri, penyimpangan seksual
1) Data Mayor:
a) Subjektif:
(1) Mengatakan pernah melakukan tindakan kekerasan
(2) Informasi dari keluarga tindak kekerasan yang pernah
dilakukan oleh pasien
b) Objektif:
(1) Ada tanda jejas perilaku kekerasan pada anggota tubuh
2) Data Minor:
a) Subjektif:
(1) Mendengar suara-suara
(2) Merasa orang lain mengancam
(3) Menganggap orang lain jahat
b) Objektif:
(1) Tampak tegang saat bercerita
(2) Pembicaraan kasar ketika menceritakan marahnya
6. Pemeriksaan Diagnostik
Menurut Depkes (2000), Pemeriksaan diagnostik pada pasien RPK adalah:

a Psikoterapeutik
b Lingkungan terapeutik
c Kegiatan hidup sehari-hari
d Pendidikan kesehatan
a. Terapi Medis
Psikofarmaka adalah terapi menggunakan obat dengan tujuan untuk

mengurangi atau menghilangkan gejala gangguan jiwa. Menurut Depkes
(2000), jenis obat psikofarmaka adalah :
1) Clorpromazine (CPZ, Largactile)
Indikasi untuk mensupresi gejala-gejala psikosa: agitasi, ansietas,

ketegangan, kebingungan, insomnia, halusinasi, waham, dan gejala-
gejala lain yang biasanya terdapat pada penderita skizofrenia, mania
depresif, gangguan personalitas, psikosa involution, psikosa masa
kecil.
2) Haloperidol (Haldol, Serenace)
Indikasinya yaitu manifestasi dari gangguan psikotik, sindroma gilles de

la toureette pada anak-anak dan dewasa maupun pada gangguan
perilaku berat pada anak-anak. Dosis oral untuk dewasa 1-6 mg sehari
yang terbagi 6-15 mg untuk keadaan berat. Kontraindikasinya depresi
sistem saraf pusat atau keadaan koma, penyakit parkinson,
hipersensitif terhadap haloperidol. Efek samping nya sering
mengantuk, kaku, tremor lesu, letih, gelisah.
3) Trihexiphenidyl (TXP, Artane, Tremin)
Indikasi untuk penatalaksanan manifestasi psikosa khususnya gejala

skizofrenia.
4) ECT (Electro Convulsive Therapy)
ECT adalah pengobatan untuk menimbulkan kejang granmall secara

artificial dengan melewatkan aliran listrik melalui elektrode yang
dipasang satu atau dua temples. Therapi kejang listrik diberikan pada
skizofrenia yang tidak mempan denga terapi neuroleptika oral atau
injeksi, dosis terapi kejang listrik 4-5 joule/detik.
b. Tindakan Keperawatan
Penatalaksanaan pada pasien dengan perilaku kekerasan meliputi (Videbeck,

2001):
1) Terapi Modalitas
a) Terapi lingkungan
Begitu pentingnya bagi perawat untuk mempertimbangkan

lingkungan bagi semua pasien ketika mencoba mengurangi atau
menghilangkan agresif.Aktivitas atau kelompok yang direncanakan
seperti permainan kartu, menonton dan mendiskusikan sebuah film,
atau diskusi informal memberikan pasien kesempatan untuk
membicarakan peristiwa atau isu ketika pasien tenang. Aktivitas
juga melibatkan pasien dalam proses terapeutik dan meminimalkan
kebosanan.
Penjadwalan interaksi satu-satu dengan pasien menunjukkan

perhatian perawat yang tulus terhadap pasien dan kesiapan untuk
mendengarkan masalah pikiran serta perasaan pasien. Mengetahui
apa yang diharapkan dapat meningkatkan rasa aman pasien
(Videbeck, 2001).
b) Terapi Kelompok
Pada terapi kelompok, pasien berpartisipasi dalam sesi

bersama dalam kelompok individu. Para anggota kelompok
bertujuan sama dan diharapkan memberi kontribusi kepada
kelompok untuk membantu yang lain dan juga mendapat bantuan
dari yang lain. Peraturan kelompok ditetapkan dan harus dipatuhi
oleh semua anggota kelompok. Dengan menjadi anggota kelompok,
pasien dapat mempelajari cara baru memandang masalah atau cara
koping atau menyelesaikan masalah dan juga membantunya
mempelajari keterampilan interpersonal yang penting (Videbeck,
2001).
c) Terapi Keluarga
Terapi keluarga adalah bentuk terapi kelompok yang

mengikut sertakan pasien dan anggota keluarganya. Tujuannya ialah
memahami bagaimana dinamika keluarga memengaruhi
psikopatologi pasien, memobilisasi kekuatan dan sumber fungsional
keluarga, merestrukturisasi gaya perilaku keluarga yang
maladaptive, dan menguatkan perilaku penyelesaian masalah
keluarga (Steinglass dalam Videbeck, 2001).
d) Terapi Individual
Psikoterapi individu adalah metode yang menimbulkan

perubahan pada individu dengan cara mengkaji perasaan, sikap,
cara pikir, dan perilakunya. Terapi ini memiliki hubungan personal
antara ahli terapi dan pasien. Tujuan dari terapi individu yaitu
memahami diri dan perilaku mereka sendiri, membuat hubungan
personal, memperbaiki hubungan interpersonal, atau berusaha lepas
dari sakit hati atau ketidakbahagiaan.
Hubungan antara pasien dan ahli terapi terbina melalui tahap

yang sama dengan tahap hubungan perawat-pasien yaitu introduksi,
kerja, dan terminasi. Upaya pengendalian biaya yang ditetapkan
oleh organisasi pemeliharaan kesehatan dan lembaga asuransi lain
mendorong upaya mempercepat pasien ke fase kerja sehingga
memperoleh manfaat maksimal yang mungkin dari terapi
(Videbeck, 2001).
8. Komplikasi
Akibat perilaku kekerasan yang dilakukan oleh individu yaitu dapat

melakukan tindakan-tindakan berbahaya bagi dirinya,orang lain maupun
lingkungannya,seperti menyerang orang lain,bahkan sampai mencederai,
memecah perabot, dan membakar rumah.
a. Hal-hal yang dapat dilakukan apabila mempunyai keluarga dengan
perilaku kekerasan:
1) Mengadakan kegiatan bermanfaat yang dapat menampung potensi dan
minat bakat anggota keluarga yang mengalami perilaku
kekerasansehingga diharapkan dapat meminimalisir kejadian perilaku
kekerasan.
2) Bekerja sama dengan pihak yang berhubungan dekat dengan pihak-
pihak terkait contohnya badan konseling, RT, atau RW dalam
membantu menyelesaiakan konflik sebelum terjadi tindakan kekerasan.
3) Mengadakan kontrol khusus dengan perawat/dokter yang dapat
membahas dan melaporkan perkembangan anggota keluarga yang
mengalami risiko pelaku kekerasan terutama dari segi kejiwaan antara
pengajar dengan pihak keluarga terutama orangtua.
b. Peran Keluarga dalam Penanganan Perilaku Kekerasan
1) Mencegah terjadinya perilaku amuk:
a) Menjalin komunikasi yang harmonis dan efektif antar anggota
keluarga
b) Saling memberi dukungan secara moril apabila ada anggota
keluarga yang berada dalam kesulitan
c) Saling menghargai pendapat dan pola pikir
d) Menjalin keterbukaan
e) Saling memaafkan apabila melakukan kesalahan
f) Menyadari setiap kekurangan diri dan orang lain dan berusaha
memperbaiki kekurangan tersebut
g) Apabila terjadi konflik sebaiknya keluarga memberi kesempatan
pada anggota keluarga untuk mengugkapkan perasaannya untuk
membantu kien dalam menyelesaikan masalah yang konstruktif.
h) Keluarga dapat mengevaluasi sejauh mana keteraturan minum
obat anggota dengan risiko pelaku kekerasan dan mendiskusikan
tentang pentingnya minum obat dalam mempercepat
penyembuhan.
i) Keluarga dapat mengevaluasi jadwal kegiatan harian atas
kegiatan yang telah dilatih di rumah sakit.
j) Keluarga memberi pujian atas keberhasilan pasien untu
mengendalikan marah.
k) Keluarga memberikan dukungan selama masa pengobatan
anggota keluarga risiko pelaku kekerasan.
l) keluarga menyiapkan lingkungan di rumah agar meminimalisir
kesempatan melakukan perilaku kekerasan
2) Mengontrol Perilaku Kekerasaan dengan mengajarkan pasien:
a) Menarik nafas dalam
b) Memukul-mukul bantal
c) Bila ada sesuatu yang tidak disukai anjurkan pasien mengucapkan
apa yang tidak disukai pasien
d) Melakukan kegiatan keagamaan seperti sembahyang.
e) Mendampingi pasien dalam minum obat secara teratur.
3) Bila Pasien dalam PK
Meminta bantuan petugas terkait dan terdekat untuk membantu

membawa pasien ke rumah sakit jiwa terdekat. Sebelum dibawa
usahakan dan utamakan keselamatan diri pasien dan penolong.
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1) Riwayat Kelahiran dan tumbuh kembang (biologis)
2) Trauma karena aniaya fisik, seksual/tindakan aniaya fisik
3) Tindakan anti sosial
4) Penyakit yang pernah diderita
5) Gangguan jiwa dimasa lalu
6) Pengadaan sebelumnya:
a) Faktor Biologis
b) Faktor Psikologis
c) Faktor Sosiokultural
b. Faktor Fisik
1) Identitas
Nama, umur, jenis kelamin, agama, diagnosa medis, pendidikan, dan

pekerjaan.
2) Keturunan
Apakah keluarga memiliki penyakit yang sama dengan pasien.

3) Proses Psikologis
a) Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Apakah pasien pernah merasa sakit/kecelakaan, apakah sakit tersebut

mendadak/menahun dan meninggalkan cacat.
b) Makan minum pasien
c) Istirahat tidur
d) Pola BAB/BAK
e) Latihan
f) Pemeriksaan Fisik
Fungsi sistem: pernapasan, kardiovaskuler, gastrointestinal, genitourinary,

integument, paru udara.
Penampilan fisik, berpakaian rapi/tidak rapi, bersih, faktor tubuh (kaku,

lemah, rileks, lemas).
4) Faktor Emosional (pasien merasa tidak aman, merasa terganggu, dendam,
jengkel).
5) Faktor Mental (cenderung mendominasi, cerewet, kasar, meremehkan, dan
suka berdebat)
6) Latihan (menarik diri, pengasingan, penolakan, kekerasan, ejekan,
sindiran).
Pengkajian dilakukan dengan cara wawancara dan observasi pada pasien
dan keluarga (pelaku rawat). Tanda dan gejala perilaku kekerasan dapat
ditemukan dengan wawancara melalui pertanyaan sebagai berikut:
a. Apa penyebab perasaan marah?
b. Apa yang dirasakan saat terjadi kejadian/penyebab marah?
c. Apa yang dilakukan saat marah?
d. Apa akibat dari cara marah yang dilakukan?
e. Apakah dengan cara yang digunakan penyebab marah hilang?
Tanda dan gejala perilaku kekerasan yang dapat ditemukan melalui

observasi adalah sebagai berikut:
a. Wajah memerah dan tegang
b. Pandangan tajam
c. Mengatupkan rahang dengan kuat
d. Mengepalkan tangan
e. Bicara kasar
f. Mondar mandir
g. Nada suara tinggi, menjerit atau berteriak
h. Melempar atau memukul benda/orang lain
2. Masalah Keperawatan
Langkah berikutnya adalah merumuskan diagnosis keperawatan.

Diagnosis keperawatan dirumuskan berdasarkan tanda dan gejala yang
diperoleh pada pengkajian. Berdasarkan data-data tersebut dapat ditegakkan
diagnosis keperawatan:
a. Risiko perilaku kekerasan
b. Perilaku kekerasan
c. Gangguan persepsi sensori: halusinasi
No. Standar Diagnosis Standar Luaran Keperawatan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
Keperawatan Indonesia Indonesia (SLKI) (SIKI)
(SDKI)
1. Risiko Perilaku Kekerasan Setelah dilakukan intervensi selama Pencegahan perilaku kekerasan (I.14544)
Definisi: ….x…. jam maka kontrol diri Observasi
Berisiko membahayakan secara meningkat dengan kriteria hasil :  Monitor adanya benda yang berpotensi
fisik, emosi dan / atau seksual Kontrol Diri ( L. 09076) membahayakan (mis. Benda tajam, tali)
pada diri sendiri atau orang lain.  Verbalisasi ancaman pada orang  Monitor keamanan barang yang dibawa
lain menurun (5) pengunjung
Faktor Risiko :  Verbalisasi umpatan menurun  Monitor selama penggunaan barang
 Pemikiran waham/delusi. (5) yang dapat membayakan (mis. Pisau
 Curiga pada orang lain.  Perilaku menyerang menurun cukur)
 Halusinasi. (5) Terapeutik
 Berencana bunuh diri.  Perilaku melukai diri  Pertahankan lingkungan bebas dari
 Disfungsi sistem keluarga. sendiri/orang lain menurun (5) bahaya secara rutin
 Kerusakan kognitif.  Perilaku merusak lingkungan  Libatkan keluarga dalam perawatan
 Disorientasi atau konfusi. sekitar menurun (5) Edukasi
 Kerusakan kognitif.  Perilaku agresif/amuk menurun  Anjurkan pengunjung dan kelurga untuk
 Persepsi pada lingkungan (5) mendukung keselamatan pasien
tidak akurat.  Suara keras menurun (5)  Latih cara mengungkapkan perasaan
 Alam perasaan depresi.  Bicara ketus menurun (5) secara asertif
 Riwayat kekerasan pada  Latih mengurangi kemarahan secara
hewan. verbal dan non verbal (mis. Relaksasi,
 Kelainan neurologis. bercerita)
 Lingkungan tidak teratur.
 Penganiayaan atau
pengabaian anak.
 Riwayat atau ancaman
kekerasan terhadap diri
sendiri atau orang lain atau
destruksi properti orang lain.
 Impulsif
 Ilusi
 Ilusi
Kondisi Klinis Terkait :
 Penganiayaan fisik,
psikologis atau seksual.
 Sindrom otak organik (mis.
penyakit Alzheimer).
 Gangguan perilaku.
 Oppositional defiant
disorder.
 Depresi.
 Serangan panik.
 Gangguan Tourette.
 Delirium.
 Demensia.
 Gangguan Amnestik.
 Halusinasi.
 Upaya bunuh diri.
 Abnormalitas
neurotransmitter otak.
4. Implementasi
Menurut Keliat (2006), implementasi keperawatan disesuaikan dengan rencana

tindakan keperawatan dengan memperhatikan dan mengutamakan masalah utama yang
aktual dan mengancam integritas pasien beserta lingkungannya. Sebelum melaksanakan
tindakan keperawatan yang sudah di rencanakan, perawat perlu memvalidasi apakah
rencana tindakan keperawatan masih di butuhkan dan sesuai dengan kondisi pasien pada
saat ini (here and now). Hubungan saling percaya antara perawat dengan pasien
merupakan dasar utama dalam pelaksanaan tindakan keperawatan.
Pasien Keluarga
SP 1. SP 1.
1. Mengidentifikasi penyebab, tanda dan 1. Mengidentifikasi masalah yang dirasakan
gejala serta akibat perilaku kekerasan. keluarga dalam merawat pasien.
2. Melatih cara fisik 1: tarik nafas dalam. 2. Menjelaskan tentang perilaku kekerasan:
3. Memasukan dalam jadwal harian pasien. a. Penyebab.
b. Akibat.
c. Cara merawat.
3. Melatih cara merawat.
4. RTL keluarga/jadwal untuk merawat
pasien.
SP 2. SP 2.
1. Mengevaluasi kegiatan yang lalu (SP 1). 1. Mengevaluasi kegiatan yang lalu (SP 1).
2. Melatih cara fisik 2: pukul kasur/bantal. 2. Melatih (simulasi) 2 cara lain untuk
3. Memasukan dalam jadwal harian pasien. merawat pasien.
3. Melatih langsung ke pasien.
4. RTL keluarga/jadwal keluarga untuk
merawat pasien.
SP 3. SP 3.
1. Mengevaluasi kegiatan yang lalu (SP 1 1. Mengevaluasi SP 1 dan SP 2.
dan SP 2). 2. Melatih langsung ke pasien.
2. Melatih secara sosial/verbal. 3. RTL keluarga/jadwal keluarga untuk
3. Menolak dengan baik. merawat pasien.
4. Meminta dengan baik.
5. Mengungkapkan dengan baik.
6. Memasukan dalam jadwal harian pasien.
SP 4. SP 4.
1. Mengevaluasi kegiatan yang lalu (SP 1, 2 1. Mengevaluasi SP 1, 2, & 3.
& 3). 2. Melatih langsung ke pasien.
2. Melatih secara spiritual. 3. RTL keluarga.
a. Berdoa. a. Follow Up.
b. Sembahyang. b. Rujukan.
SP 5.
1. Mengevaluasi kegiatan yang lalu (SP 1, 2,
3, & 4).
2. Melatih patuh obat:
a. Meminum obat secara teratur dengan
prinsip 6B.
b. Menyusun jadwal minum obat secara
teratur.
5. Evaluasi
Evaluasi menurut Keliat (2006) adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai
efek dari tindakan keperawatan yang dilaksanakan. Evaluasi dapat dibagi menjadi dua
jenis yaitu evaluasi proses atau formatif dan evaluasi hasil atau sumatif yang dilakukan
dengan membandingkan respon pasien dengan tujuan yang telah ditentukan. Hasil
evaluasi yang diharapkan adalah:
a. Pasien dapat membina hubungan saling percaya
b. Pasien dapat mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan
c. Pasien dapat mengidentifikasi tanda-tanda perilaku kekerasan
d. Pasien dapat menyebutkan jenis perilaku kekerasan yang pernah dilakukannya
e. Pasien dapat menyebutkan cara mencegah/mengontrol perilaku kekerasan yang
dilakukakannya
f. Pasien dapat mencegah/mengontrol perilaku kekerasannya
g. Pasien dapat mencegah/mengontrol perilaku kekerasannya secara fisik, spiritual,
sosial, dan dengan terapi psikofarmaka
DAFTAR PUSTAKA
Direja Ade Herman Surya .2011.Buku Ajar Asuhan Keperawatan Jiwa.Nuha Medika:Yogyakarta
Fitria, Nita.2009.Prinsip Dasar dan Aplikasi Penulisan Laporan Pendahuluan dan Strategi
Pelaksanaan Tindakan Keperawatan (LP & SP) untuk 7 Diagnosis Keperawatan Jiwa Berat
bagi Program S1 Keperawatan. Salemba Medika: Jakarta
Purba.2008.Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Masalah Psikososial dan Gangguan
Jiwa.Medan;USU Press
Keliat Budi Anna, Panjaitan Ria Utami, Helena Novy.2006.Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa
Edisi 2. EGC: Jakarta.
Kusumawati & Hartono.2010.Buku Ajar Keperawatan Jiwa .Jakarta;Salemba Medika
LEMBAR PENGESAHAN
Bangli, 19 Mei 2021


NIP. 198906292012122003 NIM.P07120320069
NIP. 196412311985032011
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. DW DENGAN RISIKO PERILAKU
KEKERASAN DI RUANG KUNTI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI BALI
TANGGAL 16 - 19 MEI 2021
OLEH :
KETUT ELFIRASANI
NIM. P07120320069
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES

DENPASAR JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI NERS
TAHUN 2021
I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. DW Tanggal dirawat : 6 Mei 2021
Umur : 49 th Tanggal : 16 Mei 2021
pengkajian
Jenis kelamin : perempuan Ruang rawat : Kunti
Alamat : Jln. Pulau Beratan,No. 13 ,Anggar Kasih/Batan
Poh,Sanur Kaja,Denpasar
Pendidikan : D1(Diploma 1)
Agama : Hindu
Status pernikahan : Belum menikah

Pekerjaan : tidak bekerja
No. RM 010637
II. ALASAN MASUK/ KELUHAN UTAMA

Mengamuk

Pasien mengatakan saat ini suasana hatinya sedang buruk. Ia merasa kesal pada salah satu perawatnya
karena tidak di kasi uang. Tampak membentak perawatnya agar diberikan uang. Paien tampak kesal
dan tampak mengomel dikamar.

 Tidak
 Ya
Jika Ya, Jelaskan:
Auto anamesa: pasien mengatakan ia sudah pernah dirawat di RSJ beberapa kali, namun tidak
mampu berapa kali ia pernah dirawat. Ia mengatakan selalu ingin tidur dan marah jika
kemauannya tidak mau dituruti . Tidak mengalami halusinasi, dimana pasien mengatakan ia tidak
mendengar dan melihat apapun yang membuatnya marah.
Data sekunder RM: pasien dikatakan lebih sering tidur dan tidak mau bergaul dengan temannya
 Berhasil
 Kurang berhasil
 Tidak berhasil
Jelaskan:
Pengobatan kurang berhasil, karena pasien beberapa kali pernah dirawat di RSJ.
3 Riwayat trauma
Jelaskan:
Tidak ada

6. Resiko tinggi kekerasan 
 Halusinasi (pendengaran)
 Penelantaran diri 

Ya Tidak 

................(-).................... .................. (-)................. .................. (-).................
.................................... ....................................... .......................................
.................................... ......................................... .........................................
Tidak ada
1. Ukuran Vital :
TD : 110/80 mm/Hg
N : 86 x/mnt
S : 35,9⁰ C
P : 20x/menit
2. Ukuran : BB: 70 kg TB: 165 cm
Turun
Naik
Jelaskan : -
3. Keluhan fisik :
Ya
Tidak
Jelaskan : tidak ada keluhan fisik

 Risiko tinggi perubahan suhu tubuh
 Perubahan Nutrisi: Lebih
 Defisit Volume Cairan
dari kebutuhan tubuh
 Kelebihan Volume Cairan
 Kerusakan Menelan
 Resiko Tinggi terhdap Infeksi
 Perubahan Eliminasi faeses
 Risiko Tinggi terhadap Transmisi Infeksi
 Perubahan Eliminasi urine
 Perubahan Nutrisi: Kurang dari kebutuhan
 Kerusakan integritas kulit
 Tubuh
 Lain-lain, jelaskan....................
1. Genogram :
= Laki-laki
= Perempuan
= Meninggal
= Pasien
Jelaskan :
Klien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara, pasien berusia 49 tahun. Pasien memiliki
satu orang adik yang sudah menikah. Ayah pasien sudah meninggal. Pasien hanya tinggal
bersama ibunya. Berdasarkan penuturan pasien, di keluarga nya tidak ada yang mengidap
gangguan jiwa.

2. Konsep Diri
a. Citra tubuh :
Persepsi klien terhadap tubuhnya tidak ada masalah, klien memandang dirinya sebagai manusia
pada umumnya.
b. Identitas :
Status klien saat ini yaitu belum menikah, klien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara.
Kepuasan klien terhadap status dan posisinya saat ini ia rasa sangat kurang, karena tidak bisa
berkumpul dengan keluarganya seperti orang lainnya. Walaupun demikian, ia menerima kalau
dirinya sedang menjalani perawatan.
c. Peran :
Peran dalam masyarakat jarang sekali ia mendapat bagian untuk ikut serta semenjak sakit,
dikarenakan ia jarang diizinkan keluar oleh ibunya. Ia mengatakan masyarakat dan tetangganya
bersikap baik-baik saja terhadapnya.
d. Ideal diri :
Klien berharap dapat menjalankan tugasnya sesuai peran dikeluarga dan bisa kembali
bekerja di hotel.
e. Harga diri :
Pasien mengatakan hubungannya dengan keluarganya baik. Pasien mengatakan ia tidak
ada merasakan perasaan malu terhadap dirinya dan keluarganya.
Masalah / Diagnosa Keperawatan : Tidak ada
 Gangguan identitas  Lain-lain, jelaskan..........
pribadi
3. Hubungan sosial
a. Orang yang
berarti/terdekat:
Pasien mengatakan orang yang berarti dalam kehidupannya yaitu ibunya karena selalu
membantu pasien jika ada masalah.
Pasien tidak terlibat dalam kegiatan kelompok di masyarakat
Pasien tampak tidak mengalami hambatan ketika berinteraksi dengan orang-orang di sekitarnya.
Pasien tampak cepat akrab, dan terbuka mengenai dirinya. Pasien mampu menjawab pertanyaan
yang diberikan oleh perawat dengan jawaban yang sesuai.
 Kerusakan interaksi sosial
 Isolasi sosial
 Lain-lain, jelaskan...............................
4. Spiritual
Klien beragama Hindu, pandangan dan keyakinan klien terhadap agama baik, ia percayabahwa Tuhan itu
ada.
b. Kegiatan ibadah
Saat dalam masa perawatan di rumah sakit pasien selalu berdoa bersama sesuai jadwal.
 Lain-lain,
Jelaskan: Tidak Ada
VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan
 Tidak rapi
 Penggunaan pakaian tidak sesuai
 Cara berpakaian tidak seperti biasanya
 Cukup rapi
Jelaskan:
Saat pengkajian penampilan pasien cukup rapi dan cukup bersih, resleting terkunci, baju
dan celana digunakan dengan benar.
 Sindroma defisit perawatan diri (makan, mandi, berhias, toiletting, instrumentasi)
 Defisit perawatan diri (makan, mandi, berhias, toiletting, instrumentasi)
 Lain-lain, Jelaskan :
2. Pembicaraan
 Cepat
 Keras
 Gagap
 Apatis
 Lambat
 Membisu
 Tidak mampu memulai pembicaraan
 Lain-lain
Jelaskan:
Pembicaraan pasien terlihat keras dari segi tempo, nada serta ketepatan pengucapan kata dan
kalimat.
 Kerusakan komunikasi
 Kerusakan komunikasi verbal
Lain-lain,
3. Aktifitas motorik/PsikomotorKelambatan :
 Hipokinesia,hipoaktifitas
 Katalepsi
 Sub stupor katatonik
Jelaskan:
Reaksi pasien terhadap lingkungan sangat kurang, gerakan dan aktivas
sangat lambat.
Peningkatan :
 Hiperkinesia,hiperaktifitas  Grimace
 Gagap  Otomatisma
 Stereotipi  Negativisme
 Gaduh Gelisah Katatonik  Reaksi konversi
 Mannarism  Tremor
 Katapleksi  Verbigerasi
 Tik  Berjalan kaku/rigid
 Ekhopraxia  Kompulsif
 Command automatism
Jelaskan: Tidak Ada
 Risiko tinggi cidera  Defisit aktivitas deversional / hiburan
 Resiko tinggi kekerasan
 Perilaku kekerasan
3. Alam Perasaan
 Sedih
 Gembira berlebihan
 Putus asa
 Khawatir
 Ketakutan
Jelaskan : pasien mengatakan ia merasa gembira karena bisa melampiaskan kekesalannya
dengan membentak teman-teman atau orang yang tidak menuurti kemauan saya.
4. Afek
 Tumpul
 Datar
 Labil
 Tidak sesuai
Jelaskan : Saat pengkajian berdasarkan observasi pasien tampak berubah-ubah kadang saat
pengkajian pasien tersenyum kadang saat pengkajian hari ke-2 ekspresi pasien sedang
marah.
 Bermusuhan
 Defensif
 Mudah tersinggung
 Curiga
Jelaskan : pasien tampak mudah tersinggung saat
diwawancarai.

6. Persepsi
Halusinasi :
 Pendengaran
 Penglihatan
 Perabaan
 Pengecapan
 Penghidu
Jelaskan :
Pasien mengatakan ia tidak mendengar suara-suara atau melihat bayangan aneh yang
memicunya marah. Pasien tampak tidak pernah berbicara sendiri, atau sibuk dengan
pikirannya sendiri.
7. Proses pikir
 Sirkumstansial
 Tangensial
 Kehilangan asosiasi 
 Flight of ideas
 Blocking
Jelaskan :
Saat interaksi dengan pasien, pasien tampak berbelit-belit tetapi mampu mengungkapkan isi
pikiran yang dialaminya.
8. Isi Pikir
 Obsesi
 Depersonalisasi
 Fobia
 Idea yang terkait
 Hipokondria
 Pikiran magic
Waham
 Agama
 Nihilistik
 Somatik
 Sisip pikir
 Kebesaran
 Siar pikir
 Curiga
 Kontrol pikir
Jelaskan : pasien tenang dan mampu diajak komunikasi dengan baik
 Bingung
 Sedasi
 Stupor
 Disorientasi
 Waktu
 Tempat
 Orang
Jelaskan :
Pada saat mengkaji pasien berbicara sambil
tertidur
Memori
 Gangguan daya ingat saat ini
 Gangguan daya ingat jangka panjang
 Gangguan daya ingat jangka pendek
 Konfabulasi
Jelaskan :
Klien dapat mengingat kejadian bahkan yang sudah terjadi lebih dari satu tahun
dan pasien dapat mengingat hal-hal yang tidak lama terjadi.
 Mudah beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi
Jelaskan :
Tidak mampu berkonsentrasi dan tidak mampu mengerjakan hitungan
sederhana.
 Gangguan ringan
Jelaskan :
Tidak ada masalah/ gangguan dalam kemampuan penilaian kien. Klien dapat mengambil
keputusan dan kesimpulan sederhana. Saat ditanya apakah klien memilih menggosok
gigi sebelum makan atau menggosok gigi setelah makan pasien menjawab makan dulu
baru gosok gigi agar mulut tidak menjadi kotor lagi.
12. Daya tilik diri
 Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan : pasien mengingkari penyakit yang diderita ,pasien mengaku tidak sakit. Pasien
mengatakan disini pasien hanya dititipkan.

1. Makan
 Bantuan minimal
 Bantual total
3. Mandi
 Tidur siang lama : 14.00 wita s.d 16.00 wita
 Tidur malam lama : 21.00 wita s.d 05.00 wita
 Aktivitas sebelum/setelah tidur : ......................s.d ............................
6. Penggunaan obat
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Ya Tidak
Perawatan lanjutan 
Sistem pendukung 
Ya Tidak
Mempersiapkan makanan 
Menjaga kerapian rumah


Mencuci pakaian 
Mengatur keuangan 

Ya Tidak
Belanja 
Transportasi 
Lain-lain
Jelaskan : Aktivitas klien di dalam rumah hanyalah sebatas membersihkan rumah dan
mencuci pakaian aktivitas diluar rumah seperti belanja dan transportasi tidak bisa dilakukan
oleh pasien.

ADAPTIF MALADAPTIF (saat di rumah)
 Mampu  Reaksi lambat
menyelesaikanmasalah  Reaksi berlebih
 Aktivitas konstruktif  Menghindar
 Mencederai diri
 Olah raga
 Lainnya: mengamuk
 Lainnya
Jelaskan : Selama dirawat di RSJ pasien tidak mau merapikan tempat tidurnya dan kerap
kali tidak mau ganti baju. Reaksi maladaptif saat di ruangan Kunti belum ditemukan,
namun saat di rumah pasien mengatakan ia akan marah dan mengamuk jika keinginannya
tidak mau diturutin.

Uraikan :
Klien mengatakan ia tidak memiliki masalah dengan dukungan kelompok dilingkungan
tempat tinggalnya. Di RSJ saat ini ia dan teman lainnya sedang berusaha saling
mendukung dalam kelompok
Uraikan :
Dilingkungan tempat tinggalnya ia kerapkali diabaikan. Kecuali oleh ibunya. Saat ini
di RSJ tidak ada masalah dengan lingkungannya perawat dan teman sesama pasien
bersama-sama saling membantu satu sama lain.
Uraikan :
Pasien mengatakan sebelumnya ia bekerja sebagai pegawai hotel . Semenjak sakit
klien tidak bekerja lagi dan hanya membantu keluarga dirumah.
Uraikan :
Klien tinggal bersama ibunya
 Masalah dengan ekonomi Uraikan :

Pasien mengatakan perekonomiannya cukup memdai, karena ibunya bekerja membuat
canang dan langsung menjualnya kepasar.
 Penyakit jiwa
 Faktor presipitasi
 Koping
 System pendukung
 Penyakit fisik
 Obat-obatan
XII. ASPEK MEDIK

1. Diagnosa medik
Axis 1: Skizofrenia hebefrenik
2. Terapi medik
Nama Obat Kegunaan

Olanzapine Obat dengan fungsi untuk meredakan gejala skrizofrenia dan gangguan
1 x 1 mg
bipolar. Obat ini bekerja dengan menyeimbangkan zat kimia di dalam otak,
sehingga memberikan efek yang mampu mengurangi halusinasi dan
kegelisahan, membuat pikiran lebih tenang dan berpikir positif, bahkan
membuat pasien merasa lebih berani untuk ikut serta dalam aktivitas sosial.
Dewasa : Dosis awal adalah 5-20 mg/hari, dengan dosis lanjutan 10-20
mg/hari.
Stelosi obat antipsikotik golongan fenotiazin yang bekerja dengan cara menghambat
(Trifluope reseptor dopamin di otak, sehingga jumlahnya seimbang. Obat ini digunakan
razine) untuk mengobati gangguan mental, seperti skizofrenia dan gangguan
2 x 5 mg psikotik. Obat ini juga dapat digunakan untuk mengatasi gangguan
kecemasan dan mengurangi perilaku agresif, halusinasi, serta
keinginan untuk menyakiti diri sendiri dan orang lain. Dewasa : 2 kali sehari
1-2 mg. Maks: 6 mg setiap hari.
Metformin obat yang digunakan untuk menurunkan kadar gula darah yang meningkat
1 x 1 mg
pada penderita diabetes. Obat ini dapat digunakan sebagai obat tunggal atau
dikombinasikan dengan obat penurun gula darah yang lain. Dewasa : Dosis
awal 500-850 mg, 2-3 kali sehari. Dosis maksimal 3000 mg per hari, dibagi
ke dalam 3 kali minum.
Risiko mencederai diri sendiri dan orang lain akibat

Koping keluarga
tidak efektif Risiko Perilaku Kekerasan Core problem
Koping Individu Tidak Efektif Etiologi
XIV. ANALISIS DATA

NO Data Fokus Masalah Keperawatan
DS: Risiko perilaku
1. Pasien mengatakan suasana hatinya sedang buruk. kekerasan
2. Pasien mengatakan merasa kesal pada salah satu
perawatnya karena tidak mau memberikan
uang.
DO:
1. Pasien tampak membentak perawatnya agar
mau memberikan uang.
2. Wajah pasien tampak kesal
3. Pasien tampak mengomel.

1. Risiko perilaku kekerasan dibuktikan dengan riwayat perilaku kekerasan (mengamuk,
mengedor-gedor pintu warga)
NO WAKTU DIAGNOSA SLKI SIKI

KEPERAWATAN
1. Minggu, 16 Risiko Perilaku Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3 x Bina hubungan saling percaya dengan
Mei 2021 / Kekerasan 15 menit diharapkan pasien mampu : mengungkapkanprinsip komunikasi
12.00 Wita Definisi: Berisko  Menjawab salam terapeutik :
membahayakan secara fisik  Menyebutkan identitas seperti nama  Sapa pasien dengan ramah dan
,emosi dan/atau seksual pada  Menunjukkan ekspresi wajah senang dan baik secara verbaldan non verbal.
diri sendiri dan orang lain. tersenyum kepada perawat  Perkenalkan diri dengan sopan.
 Menunjukkan adanya kontak mata  Tanyakan nama lengkap pasien dan
Faktor Risiko:
 Duduk berdampingan dengan perawat nama panggilan yang disukai pasien.
 Pemikiran waham/delusi
 Menunjukan rasa senang dan ramah ketika  Ajak pasien untuk duduk
 Curiga pada orang lain
berjumpa dengan perawat berdampinngan
 Halusinasi
 Mengutarakan masalah yang  Jelaskan tujuan pertemuan.
 Berencana bunuh diri
 Tunjukkan sikap empati dan
 Disfungsi sistem dihadapi.
menerima pasien apa adanya.
keluarga
 Beri perhatian pada pasien dan
 Kerusakan kognitif
perhatikan kebutuhan dasar pasien
 Disorientasi atau konfusi
 Jujur dan menepati janji.
 Kerusakan kontrol
impuls
 Persepsi pada
lingkungan tidak akurat
2. Senin, 17  Alam perasaan depresi SLKI Label : Pencegahan Perilaku
Mei 2021 /  Riwayat kekerasan pada Label : Kontrol Diri Kekerasan
09.00 Wita hewan Observasi
Kriteria hasil :
 Kelainan neurologis  Monitor adanya benda yang
 Verbalisasi ancaman kepada orang
berpotensi membahayakan (mis.
 Lingkungan tidak teratur
lain menurun benda tajam,tali)
 Penganiayaan atau
 Verbalisasi umpatan menurun  Monitor keamanan barang yang
pengabaian anak dibawa oleh pengunjung
 Perilaku menyerang menurun
 Riwayat atau ancaman  Monitor selama penggunaan
 Perilaku melukai diri sendiri/orang
barang yang dapat membahayakan
kekerasan terhadap diri (mis. pisau cukur)
lain menurun
sendiri atau orang lain
 Perilaku merusak lingkungan sekitar Terapeutik
atau destruksi properti  Pertahankan lingkungan bebas dari
menurun
orang lain bahaya secara rutin
 Perilaku agresif/amuk menurun
 Impulsif  Libatkan keluarga dalam
 Suara keras menurun perawatan
 Ilusi
 Bicara ketus menurun Edukasi
 Verbalisasi keinginan bunuh diri menurun  Anjurkan pengunjung dan keluarga
Kondisi klinis terkait
 Verbalisasi isyarat bunuh diri menurun untuk mendukung keselamatan
 Penganiayaan pasien
 Verbalisasi ancaman bunuh diri menurun
fisik,psikologis atau  Latih cara mengungkapkan
 Verbalisasi rencana bunuh diri menurun perasaan secara asertif
seksual
 Verbalisasi kehilangan hubungan yang penting  Latih mengurangi kemarahan
 Sindrom otak organik
menurun secara verbal dan nonverbal(mis.
(mis. Penyakit relaksasi, bercerita)
 Perilaku merencanakan bunuh diri menurun
alzheimer)
 Euforia menurun
 Gangguan perilaku
 Alam perasaan depresi menurun
 Oppositional defiant
disorder
 Depresi
 Serangan panik
 Gangguan tourette
 Delirium
 Demensia
 Gangguan amnestik
 Halusinasi
 Upaya bunuh diri
 Abnormalitas
neurotransmitter otak
XVII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
HARI / TGL /JAM DIAGNOSA TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON PARAF

KEPERAWATAN
Risiko Perilaku Kekerasan SP 1:
Minggu, 16 Mei Mengidentifikasi penyebab, tanda dan
2021 gejala serta akibat perilaku kekerasan,
Pukul melatih cara fisik 1: tarik nafas dalam,
12.00 - memasukan dalam jadwal harian pasien.
12.15
WITA
Fase Orientasi
“Selamat pagi Bu.Perkenalkan saya Pasien tampak mau berjabat tangan

mahasiswa jurusan Keperawatan dari dengan perawat dan mengadakan kontak
Poltekkes Denpasar yang akan merawat Ibu. mata.
Nama saya Elfirasani, panggil saja saya Fira
Nama Ibu siapa?”
“Ibu senang di panggil siapa?”
“Selama 3 hari kedepan saya yang bertugas “Nama saya DW”

untuk mengunjungi dan membantu dalam
memberikan perawatan selama ibu dirumah
sakit”
“Baiklah bagaimana kalau sekarang kita “Panggil saja D”

berbincang – bincang mengenai perasaan
yang Ibu alami dan rasakan selama ini”
“Ya”
“Ibu mau cerita-cerita berapa lama?
Bagaimana kalau 15 menit dari jam 12.00
sampai 12.15?
Fase Kerja
“Ya”
“Ibu, umurnya berapa ya?.”
“Ibu aslinya darimana?Pekerjaannya apa?”
“Bagaimana perasaan Ibu hari ini?” “Ya, boleh Bu”
“Ibu sudah berapa lama dirawat disini ?”
“Umur saya 49 Tahun”

“saya dari Sanur, Denpasar. Dulu saya
bekerja sebagai pegawai hotel.”
“Ibu bersaudara berapa ?”
“Baik - baik saja”

“Siapa saja yang diajak tinggal dirumah?
“sudah sejak tanggal 4 Februari saya
“Menurut Ibu, dibawa kesini karena apa ?” dirawat. Sempat dirawat di ruang
Srikrisna. Lalu baru saja saya
“Mengamuk karena apa?” dipindahkan ke ruangan ini Bu.”
“saya bersaudara berdua, saya anak

“Boleh saya tahu apakah hobi Ibu ? pertama.”
bagaimana kalau sekarang Ibu bercerita
tentang hobi Ibu?” “ibu saya saja karena ayah saya sudah
meninggal.”
“Saya mengamuk setelah saya

“Lalu di rumah ibu melakukan apa saja?” bertengkar dengan ibu saya”
“saya marah karena ibu saya marah-

“wah, bagus sekali kegiatan Ibu.” marah ”
Fase terminasi
“Saya suka mejejaitan. Tapi semenjak
“Sementara cukup sampai disini dulu ya saya sakit saya sudah dilarang ke pasar
pembicaraan kita. Saya senang Ibu mau untuk jual jaitan oleh ibu saya dan saya
mengobrol dengan saya.” disuruh diam di rumah.”
“saya biasanya menyapu, kalau memasak
“Bagaimana perasaan Ibu setelah sudah ibu saya yang melakukannya.”
berbincang- bincang dengan saya?”
“Bagaimana kalau nanti kita bicarakan
tentang penyebab Ibu merasa marah dan hal
yang berkaitan dengan itu?” “Ya”
“Baik, terimakasih Bu. Bagaimana kalau

kita membicarakannya besok setelah makan
siang dengan durasi 15 menit ?” “saya senang.”
“baik Bu Utari, kalau begitu saya permisi

dulu. Terimakasih Bu.: “Iya, saya mau”
“Baik, Bu.”
Risiko Perilaku SP 2:
Senin, 17 Mei Kekerasan
2021 Pasien dapat mengindentifikasi penyebab,
09.30-09.45
WITA tanda-tanda dan akibat perilaku kekerasan,
mengevaluasi kegiatan yang lalu (SP 1),
melatih cara fisik 2: pukul kasur/bantal,
memasukan dalam jadwal harian pasien.
Fase Orientasi
“Selamat siang ibu D. Apa kabar? Masih

ingat dengan saya?”
“Saya baik-baik saja. Saya ingat Ibu
Dayu ya.”
“Wah, bagus sekali Ibu ingat dengan saya.
Sesuai dengan janji kemarin, sekarang kita
“ya, saya bersedia bu.”
akan berbincang kembali mengenai
penyebab Ibu merasa marah dan hal-hal
yang berkaitan dengan itu ya. Kita akan
mengobrol 15 menit.
Apakah ibu bersedia?”
“baik Bu. Ibu mau mengobrol dimana?”
“Baik Bu, mari kita kesana” “di tempat kemarin saja.”
Fase kerja “Baik”
“Baik bu. Kita akan membicarakan perasaan

yang Ibu alami selama ini. Apa yang
membuat ibu merasa marah?” “Waktu ini saya pulang dari hotel. Ibu
saya marah-marah dan saya merasa
kesal, dan saya mulai mengamuk. Lalu
saya memutuskan untuk kekamar. Lalu
ibu saya tetap marah-marah dan saya ikut
marah di dalam kamar. Saya lalu diajak
ke RSJ menggunakan ambulance desa.”
“Apa ada hal lain yang menyebabkan Ibu “Kalau di sini biasanya saya mudah
marah?” marah jika ada teman-teman yang
mengganggu saya dan tidak mau
menuruti kemauan saya. Kalau di rumah
saya pernah marah karena ibu saya
melarang saya keluar rumah untuk
bekerja. Dia mengatakan saya sakit dan
harus istirahat di rumah.”
“sejak kapan Ibu mulai mengamuk? Umur “sejak sudah tidak bekerja karena
berapa?” corona. Saya lupa umur berapa.”
“Apakah Ibu merasakan kesal kemudian “Ya, kalau saya marah saya biasanya
dada Ibu berdebar-debar, mata melotot, merasa berdebar-debar, kepala terasa
rahang terkatup rapat, dan tangan sakit, tubuh terasa panas, dan ingin
mengepal? Setelah itu apa yang Ibu berteriak atau membanting barang.”
lakukan?”
“Jika Ibu merasa marah apa yang Ibu “saya mengamuk dengan berteriak,
lakukan berbicara kasar dan membanting
?” barang.”
“Nah, Bu, jadi itu adalah beberapa tanda “Ya, Ibu”

dan gejala dari perilaku kekerasan. Untuk
tanda-tandanya itu ada mata melotot, mata
memerah,
tangan mengepal, berbicara dengan nada
tinggi, dan mengamuk.”
“Apakah Ibu pernah memukuli/menyakiti “Pernah Bu, bahkan saya menggedor-

orang lain saat mengamuk?” gedor rumah tetangga ”
“Apakah ibu tahu dampak dari perilaku

marah ibu atau saat mengamuk? “Tahu Bu.”
“Bisa ibu sebutkan?”

“Saya bisa membuat orang lain terluka
dan menjauhi saya.”
“ya, betul Ibu. Slain itu ibu juga bisa
mencederai diri ibu sendiri, membuat orang “Ya, Bu.”
lain terluka, dan bisa , merusak lingkungan
di sekitar ibu.”
“perilaku yang ibu alami, termasuk perilaku

kekerasan ya Ibu. Jadi penyebabnya ada
banyak hal. Yang paling umum adalah ada “ya, paham ibu”
hal yang tidak bisa ibu salurkan saat berada
dalam tekanan, perasaan sedih yang tidak
dapat diungkapkan, hobi yang tidak
tersalurkan, putus obat, dan yang lainnya.
apakah ibu paham?”
“Menurut Ibu adakah cara lain yang lebih

baik? Maukah Ibu belajar cara
mengungkapkan kemarahan dengan baik “Pasti ada. Saya mau belajar
tanpa menimbulkan kerugian?” mengungkapkan kemarahan dengan
baik.”
“baiklah ibu, jadi ada beberapa hal yang
bisa dilakukan untuk mencegah perilaku
kekerasan atau meredam rasa marah yang “oh begitu ya Bu. Jadi saya harus
ibu alami, seperti teknik relaksasi napas memukul bantal atau jika saya marah
dalam, memukul bantal, kasur atau benda- saya harus melakukan teknik relaksasi
benda empuk lainnya, berdoa, dan napas dalam ”
melakukan kegiatan yang disenangi.”
“Betul Ibu. Baik Ibu, sebelum kita akhiri

percakapan ini, saya akan mengulas bahasan
kita tadi ya Bu. Bisakah ibu menyebutkan
apa tanda-tanda perilaku kekerasan, “Tanda-tandanya mata melotot, rahang
penyebab, dan dampaknya?” mengatup, tangan mengepal, mengamuk.
Penyebabnya karena marah, putus obat,
Fase Terminasi keinginan yang tidak tercapai.
Dampaknya bisa melukai orang lain dan
“Bagus sekali ya Ibu. Nah, kita cukupkan diri sendiri.”
saja obrolan kita hari ini. Bagaimana
perasaan ibu setelah mengobrol dengan
saya?” “senang Ibu.”
“baiklah, kalau begitu bagaimana kita

lanjutkan obrolan kita besok?”
“Bagaimana kalau besok kita mengobrol “Ya, boleh Bu.”

setelah ibu makan siang seperti sekarang
dengan durasi yang sama yaitu 15 menit?”
“Ya, Ibu.”
“Baiklah, kalau begitu besok kita akan
mengobrol mengenai cara konstruktif untuk
berespon terhadap kemarahan Ibu dan
mendemonstrasikannya ya Bu.”
“Kalau begitu saya permisi dulu Bu, silakan “Baik Bu.”

Ibu beristirahat. Terimakasih atas
waktunya.”
Selasa, 18 Mei 2021 Risiko perilaku kekerasan SP 3 :
16.00-16.15 Pasien mampu memilih cara yang kontruktif
WITA
dalam berespons terhadap kemarahannya,
mengevaluasi kegiatan yang lalu (SP 1 dan
SP 2), melatih secara sosial/verbal, menolak
dengan baik, meminta dengan baik,
mengungkapkan dengan baik, memasukan
dalam jadwal harian pasien
SP 4:
Pasien mampu mendemonstrasikan perilaku
yang terkontrol, mengevaluasi kegiatan
yang lalu (SP 1, 2 & 3), melatih secara
spiritual (berdoa atau sembahyang),
memasukan dalam jadwal harian pasien
Fase orientasi
“Halu, selmat siang Ibu. Bagaimana
perasaan Ibu hari ini? Bagaimana
makanannya?”
“Apa ibu masih ingat kita akan mengobrol

tentang apa hari ini?”
“Baik Bu, makanannya enak.”
“wah, bagus sekali ibu ingat. Nah kita akan
mengobrol mengenai cara berespon rasa
marah dengan konstruktif dan
Pasien tampak mengingat-ingat. Lalu
mendemonstrasikannya ya. Kira-kira kita
perawat mencoba memberikan petunjuk
akan mengobrol selama 15 menit saja.
kecil.
Bagaimana Bu?”
“Oh ya, kita akan belajar untuk meredam
“Oke Bu, ibu mau mengobrol dimana?” kemarahan Bu.”
“Baik Bu. Kita mengobrol disini selama 15

menit saja”
Fase kerja
“baik, saya mau bu.”
“Baik Bu. Sebelum kita mulai kita ulas
kembali bahasan kita sebelumnya. Semoga
ibu masih ingat ya.” “di sini saja.”
“baik Bu.”
Pasien tampak sedikit lupa, dan perawat

“ Bisakah ibu menyebutkan apa tanda-tanda membantu mengingat kembali dengan
perilaku kekerasan, penyebab, dan meberikan sedikit petunjuk. Lalu pasien
dampaknya?” mampu
menjawabnya walaupun agak
tersendat-sendat.
“Tanda-tandanya mata melotot, rahang

mengatup, tangan mengepal, mengamuk.
“wah, hebat Ibu. Ibu masih ingat. Nah,untuk Penyebabnya karena marah, putus obat,
mencegah perilaku kekerasan saat marah, keinginan yang tidak tercapai.
apakah ibu tahu cara-caranya?’ Dampaknya bisa melukai orang lain dan
diri sendiri.”
“baiklah, kalau begitu akan saya jelaskan ya “Tidak Bu.”

Bu.”
“jadi ada beberapa cara untuk mencegah

terjadinya perilaku kekerasan saat marah.
Ada cara dengan melakukan relaksasi napas
dalam, memukul benda-benda yang empuk
seperti bantal atau kasur, berdoa, dan “baik Ibu.”
melakukan kegiatan yang disukai. Apakah
ibu paham?”
“nah, semua cara-cara itu dapat membantu

menyalurkan atau mengalihkan perasaan “paham Ibu
marah yang ibu alami. Ibu bisa memilih
cara-cara itu sesuai yang ibu inginkan, yang
ibu rasa cocok dengan ibu.”
“nah, agar ibu lebih paham, bagaimana

kalau saya demonstrasikan dulu lalu ibu
mengikutinya?”
Perawat mendemonstrasikan cara

melakukan relaksasi napas dalam, memukul
bantal/kasur, dan menggali hal apapun yang
disukai.
“wah, bagus sekali Bu. Ibu “baik bu.”
mendemonstrasikannya dengan baik.
Sekarang ibu bisa memilih cara berespon
atau mencegah perilaku kekerasan saat
marah, yang ibu rasa cocok dengan ibu. “boleh ibu. saya akan mencoba
Atau ibu bisa menemukan cara ibu sendiri mendemonstrasikannya.”
untuk menyalurkan dan mencegah perilaku Pasien tampak mendemonstrasikannya
kekerasan yang mungkin terjadi saat ibu dengan baik.
marah” “Ya, Bu. Saya suka yang memukul
bantal dan melihat pemandangan Bu.”
“Wah bagus sekali Ibu. Ibu sudah mampu Pasien hanya tersenyum.
memilih cara berespon terhadap kemarahan
dan mencegah perilaku kekerasan sesuai
keinginan ibu.”
Fase terminasi
“Baik, Ibu karena sudah 15 menit dan

semua materi sudah tersampaikan. Mari kita
cukupkan obrolan hari ini.” “ya, Bu”
“bagaimana perasaan ibu setelah mengobrol
dengan saya hari ini?”
“Bagus ya Ibu. Besok kita lanjutkan obrolan

kita mengenai pentingnya minum obat yang
baik dan benar ya Bu.” “senang Bu.”
“nah besok bagaimana kalau kita mengobrol

pada sore hari Bu? Sete;ah ibu makan
malam? Kita mengobrol dengan durasi 15
menit saja”
“baik Ibu.”
“baik, terinmakasih Ibu, kalau begitu saya
permisi dulu.’
“Boleh Bu.”
Rabu, 19 Mei 2021 Risiko perilaku kekerasan

09.00-09.15 SP 5:
Wita
Mengonsumsi obat dengan benar,
Mengevaluasi kegiatan yang lalu (SP 1, 2,
3, & 4), melatih patuh obat (meminum obat
secara teratur dengan prinsip 6B,menyusun
jadwal minum obat secara teratur),
memasukan dalam jadwal harian pasien.
Fase orientasi
“Selamat sore Ibu, bagaimana perasaannya

hari ini?”
“perasaan saya baik Bu.”
“apakah ibu ada keluhan hari ini?”
“wah, begitu ya. Apa Ibu bersedia “saya merasa lemas Bu, dan hanya ingin
melanjutkan obrolan kita kemarin?” tidur”
“baiklah Ibu, kita akan mengobrol singkat “Ya, bisa Bu.”

saja. Selama 15 menit ya Ibu. Ibu mau
mengobrol dimana?”
“Iya Bu, disini saja.”
“baik Bu, mari kita mulai ya.”
Fase kerja “baik bu.”
“Ibu sudah dapat obat dari dokter?”
“Sudah Bu, sudah saya minum saat

“Berapa kali Ibu makan obat dalam sehari? makan tadi.”
Kapan saja?
“Dua kali Ibu, pagi dan sore.”
“Ya, betul Ibu. Bagus sekali Ibu tahu. Lalu
ada berapa jenis obat yang ibu makan?”
“kalau pagi saya minum tiga obat warna
“Ya, betul Ibu. Ibu mendapat tiga jenis obat biru, dan dua warna putih. Lalu sorenya
ya. Yang berwarna biru itu namanya stelosi satu obat warna putih.”
fungsinya sebagai penenang. Lalu yang
putih itu ada olanzapine dan satunya lagi
namanya metformin . olanzapine berfungsi
meredakan gejala skizofrenia dan “oo iya,Bu “
metformin berfungsi untuk menurunkan
kadar gula darah yang meningkat.
“jadi untuk dosisnya sudah benar sesuai

yang ibu sebutkan tadi ya. Pada pagi hari
Ibu
mendapat tiga jenis pil yaitu stelosi,
olanzapine dan metformin. Lalu
pada sore/malam hari ibu mendapatkan 1
pil, yaitu stelosi.” Pasien tampak mengangguk
“Jadi minum obat ini sangat penting ya Bu.

Ibu harus tetap minum obat seumur hidup
dan tidak boleh putus agar kesehatan ibu
baik fisik dan jiwa tetap terjaga. Sebelum
minum obat, ingat diperhatikan obat yang
ibu daptkan sesuai jadwal. Seperti saat pagi
hari dapat tiga obat berwarna biru dan putih, “Baik Bu, saya mengerti.”
lalu saat sore hari dapat satu obat berwarna
biru. Apakah Ibu mengerti?
“apakah Ibu ada pertanyaan?”
Kalau begitu saya evaluasi kembali ya Bu.

Berapa jenis obat yang ibu dapatkan dan
bagaimana jadwal minumnya?”
“Tidak Bu.”
“Tiga jenis obat Bu. Yang Biru satu,

yang putih 2. Ada penenang,obat untuk
“Wah, bagus sekali ya Ibu.” menurunkan gula darah,dan meredakan
gejala skizofrenia. Pagi saya minum 3
Fase Terminasi jenis obat yang biru 1, dan yang putih 2.
Dan sore saya minum satu jenis obat
“Karena sudah 15 menit, saya cukupkan yang biru.”
sampai disini saja obrolan kita ya. Pasien tampak tersenyum
Bagaimana perasaan ibu setelah mengobrol
dengan saya?”
“wah senang sekali mendengarnya. Semua
topik sudah kita bahas ya Bu, selanjutnya
adalah bagaimana ibu menerapkan apa yang “Senang Bu”
sudah kita obrolkan selama ini. Jika ibu
ingin bercerita, Ibu bisa bercerita dengan
saya.”
“Kalau begitu saya permisi ya, Bu. “Baik Bu”
Terimakasihatas waktunya.”
XVIII. EVALUASI KEPERAWATAN
DIAGNOSA
WAKTU TUJUAN EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
Minggu, Risiko SP 1 : S : “Saya DW”
16 Mei 2021 Perilaku Mengidentifikasi penyebab, “Baik – baik saja”
Kekerasan tanda dan gejala serta akibat
“Saya dari Sanur,Denpasar” “Iya
perilaku kekerasan, melatih
cara fisik 1: tarik nafas dalam, saya bersedia.”
memasukan dalam jadwal
harian pasien O: Pasien kooperatif dalam berdiskusi, Pasien tampak mau
berjabat tangan dengan perawat dan mengadakan kontak mata saat
berbicara dengan perwat. Wajah pasien tampak cerah namundatar..
A : SP 1 tercapai
P: Pertahankan BHSP, lanjutkan tindakan keperawatan untuk
mencapai SP 2
Senin, Risiko perilaku SP 2 : S:
17 Mei 2021 kekerasan Pasien dapat “Waktu ini saya pulang dari hotel. Ibu saya marah-marah dan
mengindentifikasi penyebab, saya merasa kesal, dan saya mulai mengamuk. Lalu saya
tanda-tanda dan akibat memutuskan untuk kekamar. Lalu ibu saya tetap marah-marah
perilaku kekerasan,dan saya ikut marah di dalam kamar. Saya lalu diajak ke RSJ
mengevaluasi kegiatan yang menggunakan ambulance desa.”
lalu (SP 1), melatih cara fisik “Kalau di sini biasanya saya mudah marah jika keinginan saya
2: pukul kasur/bantal, tidak dituruti, atau jika ada teman-teman yang mengganggu saya.
memasukan dalam jadwal Kalau di rumah saya pernah marah karena ibu saya melarang saya
harian pasien. keluar rumah untuk bekerja. Dia mengatakan saya sakit dan
harus istirahat di rumah.”
“Ya, kalau saya marah saya biasanya merasa berdebar- debar,
kepala terasa sakit, tubuh terasa panas, dan ingin berteriak atau
membanting barang.”
“saya mengamuk dengan berteriak, berbicara kasar dan
membanting barang.”
“Tanda-tandanya mata melotot, rahang mengatup, tangan
mengepal, mengamuk. Penyebabnya karena marah, putus obat,
keinginan yang tidak tercapai. Dampaknya bisa melukai orang
lain dan diri sendiri.”
O: Pasien kooperatif dalam berdiskusi, pasien mampu
mengidentifikasi penyebab, dampak, dan tanda gejala perilaku
keekrasan. Perilaku kekerasan tidak terjadi.
A : SP 2 tercapai
P: Pertahankan BHSP, lanjutkan tindakan keperawatan untuk
mencapai SP 3 dan SP 4
Selasa Risiko SP 3 : S : “Ya, Bu. Saya suka yang memukul bantal dan melihat Dayu
Pasien mampu memilih cara pemandangan Bu.” Apsari
18 Mei 2021 perilaku
O: Pasien mampu memilih cara yang kontruktif dalam berespons
yang kontruktif dalam
kekerasan terhadap kemarahannya.
berespons terhadap A : SP 3 tercapai
kemarahannya, mengevaluasi P: Pertahankan BHSP, lanjutkan tindakan keperawatan untuk
kegiatan yang lalu (SP 1 dan mencapai SP 4
SP 2), melatih secara
sosial/verbal, menolak dengan
baik, meminta dengan baik,
mengungkapkan dengan baik,
harian pasien
Rabu, Risiko perilaku SP 4: S : “boleh ibu. saya akan mencoba mendemonstrasikannya.”

Pasien mampu O: Pasien tampak mendemonstrasikan cara melakukan relaksasi napas
19 Mei 2021 kekerasan
mendemonstrasikan perilaku dalam, memukul bantal/kasur, dan menggali hal apapun yang disukai.
dengan baik
yang terkontrol, mengevaluasi A : SP 4 tercapai
kegiatan yang lalu (SP 1, 2 & P: Pertahankan BHSP, lanjutkan tindakan keperawatan untuk
mencapai SP 5
3), melatih secara spiritual
(berdoa atau sembahyang),
harian pasien
Risiko SP 5 : S :
Rabu, 19 Mei
Mengonsumsi obat dengan “kalau pagi saya minum tiga obat warna biru, dan dua warna
2021 perilaku
putih. Lalu sorenya satu obat warna biru.”
benar, Mengevaluasi kegiatan
kekerasan “Tiga jenis obat Bu. Yang Biru satu, yang putih 2. Ada penenang
yang lalu (SP 1, 2, 3, & 4), ,menurunkan gula darah dan meredakan gejala skizofrenia. Pagi saya
minum 3 jenis obat yang biru 1, dan yang putih 2. Dan sore saya
melatih patuh obat (meminum minum satu jenis obat yang biru.”
obat secara teratur dengan O: Pasien kooperatif dalam mengenal jenis dan pemanfaatan
obat
prinsip 6B,menyusun jadwal A : SP 5 tercapai
minum obat secara teratur), P: Pertahankan kondisi dan intervensi pasien
harian pasien.
LEMBAR PENGESAHAN
Bangli, 19 Mei 2021


NIP. 198906292012122003 NIM.P07120320069
NIP. 196412311985032011

LP Dan Askep Ruang Kunti - Ketut Elfirasani - 0069 - Ners B

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

LP Dan Askep Ruang Kunti - Ketut Elfirasani - 0069 - Ners B

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KUMPULAN LAPORAN PENDAHULUAN DAN

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA DI RUANG KUNTI

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

KELAS B / PROFESI NERS

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

A. Pengertian Defisit Perawatan Diri

Pola perawatan diri Kadang perawatan tidak melakukan

Gambar 1. Rentang Respon Defisit Perawatan Diri

 Mekanisme Koping Mal Adaptif

Core problem Defisit perawatan diri

Causa Menurunnya motivasi dalam

Isolasi sosial : menarik diri

DIAGNOSA KEPERAWATAN KRITERIA HASIL TINDAKAN KEPERAWATAN

Damayanti, M. 2012. Asuhan Keperawatan Jiwa. Bandung: Refika Aditama.

Kadek Dwi Juniarini,S.Kep.,Ns. Ketut Elfirasani

I Gusti Ayu Harini, SKM.M. Kes NIP.

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

II. ALASAN MASUK

III. KELUHAN SAAT PENGKAJIAN

Masalah/ Diagnosa Keperawatan :

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan:

= Tinggal satu rumah

VII. STATUS MENTAL

Masalah Keperawatan : Tidak Ada

13. Kemampuan penilaian

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

Menjaga kerapihan rumah 

9. Aktivitas di luar rumah

IX. MEKANISME KOPING

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

XII. ASPEK MEDIK

Nama Obat Kegunaan

Defisit perawatan diri

Isolasi Sosial penyebab

N WAKTU DIAGNOSA SLKI SIKI

berpakaian secara mandiri.

Bangli, 7 Mei 2021

Kadek Dwi Juniarini,S.Kep.,Ns. Ketut Elfirasani

I Gusti Ayu Harini, SKM.M. Kes NIP.

PADA PASIEN DENGAN WAHAM

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

A. Konsep Dasar Penyakit / Perilaku yang Muncul Pada Pasien

2. Proses Terjadinya Waham

Respon Adaptif Respon Maladaptif

Pikiran Logis Distorsi pikiran Gangguan proses

Dari rentang respon neurobiologik diatas digambarkan bahwa bila

b. Gejala dan Tanda Minor

RESIKO PERILAKU RESIKO BUNUH DIRI HARGA DIRI ISOLASI SOSIAL

GANGGUAN PROSES PIKIR :

FAKTOR PREDISPOSISI : FAKTOR PRESIPITASI :

1. FAKTOR HAMBATAN 1. FAKTOR SOSIAL

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

KEPERAWATAN TUJUAN Kriteria Hasil (SLKI) Intervensi (SIKI)

TUK 1 Setelah diberikan asuhan Manajemen Waham I.09295

TUK 3 Setelah diberikan asuhan Pencegahan Waham I.09299

Tomb, David A. 2003. Buku Saku Psikiatri, Edisi 6. EGC; Jakarta.

Bangli, 19 Mei 2021

Kadek Dwi Juniarini,S.Kep.,Ns. Ketut Elfirasani

I Gusti Ayu Harini, SKM.M. Kes

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Nama : Ny. YS Tanggal Dirawat : 29 April 2021

II. ALASAN MASUK