LAPORAN PENDAHULUAN

PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

OLEH

KETUT ELFIRASANI (P07120320069)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN

TAHUN 2020
 LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

A. Konsep Dasar Kebutuhan

1. Definisi
Oksigenasi adalah pemenuhan akan kebutuhan oksigen (O²). Kebutuhan fisiologis
oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk kelangsungan
metabolisme sel tubuh, untuk mempertahankan hidupnya, dan untuk aktivitas berbagai
organ atau sel.Oksigenasi adalah memberikan aliran gas oksigen (O2) lebih dari 21 %
pada tekanan 1 atmosfir sehingga konsentrasi oksigen meningkat dalam tubuh. (Kozier,
210:911). Kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan
untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh mempertahankan hidup dan aktivitas berbagai
organ atau sel (Aziz Alimul, 2015).

2. Penyebab/Faktor Predisposisi
a. Factor fisiologis
1) Menurunnya kapasitas pengingatan O2 seperti pada anemia
2) Menurunnya konsentrasi O2 yang diinspirasi pada obstruksi saluran napas bagian
atas.
3) Hypovolemia sehingga tekanan darah menurun mengakibatkan transport O2
terganggu.
4) Meningatnya metabolism seperti adanya infeksi, demam, ibu hamil, luka, dll.
5) Kondisi yang memengaruhi pergerakan dinding daad seperti pada kehamilan,
obesitas, muskulus skeleton yang abnormal, penyakit kronik seperti TBC paru.

2
 3. Pohon Masalah
Udara di atmosfer

Paru-paru memiliki tekanan lebih

randah dan struktur dinding dada Berhubungan dengan:

Paru mengembang (inspirasi)
Udara masuk melalui hidung ada
infeksi patogen
 Faring
 Laring
 Trachea
Berhubungan dengan: VentilasiParu-paru
 Immobilisasi
 Infeksi saluran
pernapasan
 Depresi batuk
 Kerusakan
neuromuskuler
 Obstruksi jalan
napas
Infeks
i Hipersekresi mukosa
saluran pernafasan

 Kebersihan jalan  Bronkus

napas  Bronkiolus
Lama-lama
 Alveoli Batuk tak efektif
Menumpuk pada
 Keutuhan sistem atau tidak batuk
saraf pusat dan pusat bronkus
pernapasan Terjadi pertukaran gas
O2 dan CO2 di alveoli DX:
Statis secret
 Keutuhan karena batuk bersihan
/kemampuan rongga tidak efektif. jalan napas
toraks Terjadi tidak
penumpu cairan efektif
 Keadekuatan dan di alveoli
komplians paru-paru DX: Pola napas
tidak efektif
DX: Gangguan
Mengalami penurunan
ventilasi
akibat keletihan DX: spontan

Gangguan
DX: pertukaran gas

Intoleransi
aktivitas

3
4. Gejala Klinis
a. Bersihan jalan napas tidak efektif
1) Data Mayor
a) Batuk tidak efektif
b) Tidak mampu batuk
c) Sputum berlebih
d) Mengi, wheezing dan/atau ronkhi kering
e) Meconium di jalan napas (pada neonatus)
2) Data minor
a) Dispneu
b) Sulit bicara
c) Ortopnea
d) Gelisah
e) Sianosis
f) Bunyi napas menurun
g) Frekuensi napas berubah
h) Pola napas berubah
b. Pola napas tidak efektif
1) Data mayor
a) Dispnea
b) Penggunaan otot bantu pernapasan
c) Fae ekspirasi memanjang
d) Pola napas abnormal (mis. Takipnea, bradypnea, hiperventilasi, kussmaul,
Cheyne-stokes)
2) Data minor
a) Pernapasan pursed-lip
b) Pernapasan cuping hidung
c) Diameter thoraks anterior-posterior meningkat
d) Ventilasi semenit menurun
e) Kapasitas vital menurun
f) Tekanan ekspirasi menurun
g) Tekanan inspirasi menurun
h) Ekskursi dada berubah
4
c. Gangguan pertukaran gas
1) Data mayor
a) Dispneu
b) PCO2 meningkat/menuun
c) PO2 menurun
d) Takikardia
e) pH arteri meningkat/menurun
f) bunyi napas tambahan
2) data minor
a) Pusing
b) Penglihatan kabur
c) Sianosis
d) Diaphoresis
e) Gelisah
f) Napas cuping hidung
g) Pola napas abnormal
h) Warna kulit abnormal
i) Kesadaran menurun
d. Gangguan ventilasi spontan
1) Data mayor
a) Dispneu
b) Penggunaan otot bantu napas meningkat
c) Volume tidal menurun
d) PCO2 meningkat
e) PO2 menurun
f) SaO2 menurun

2) Data minor
a) Gelisah
b) Takikardia

5
5. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang
a. Pemeriksaan untuk menentukan keadekuatan sistem konduksi jantung. Pemeriksaan
ini mencangkup permeriksaan dengan menggunakan elektrokardiogram, monitor
holter, pemeriksaan stress latihan, dan pemeriksaan elektrofisiologi.
1) Elektrokardiogram (EKG) menghasilkan rekaman grafik aktivitas listrik jantung,
mendeteksi transmisi impuls,dan posisi listrik jantung ( aksis jantung).
2) Monitor holter merupakan peralatan yang dapat dibawa (portabel) dan berfungsi
merekam aktivitas listrik jantung dan meghasilkan EKG yang terus menerus selama
priode tertentu, misalnya selama 12 jam atau lebih lama.
3) Pemeriksaan stress latihan digunakan untuk mengevaluasi respon jantung terhadap
stress fisik.
4) Pemeriksaan elektrofisiologis (PEF) merupakan pengukuran invasif aktivitas listrik.
b. Rongen Thoraks
Merupakan pemeriksaan yang dilakukan misalnya untuk melihat lesi paru pada
penyakit TB, adanya tumor, benda asing, pembengkakan paru, penyakit jantung dan
untuk melihat struktur abnormal.
c. Fluoroskopi , pemeriksaan ini dilakukan untuk untuk mengetahui mekanisme
kardiopulmonum, misalnya kerja jantung, diagfragma, dan kontraksi paru.
d. Bronkografi, pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat secara visual bronkus sampai
dengan cabang bronkus pada penyakit gangguan bronkus atau kasus displacement dari
bronkus.
Endoskkopi, pemeriksaan ini untuk melakukan diagnostik dengan cara mengambil
sekret untuk pemeriksaan, melihat lokasi kerusakan, biopsi jaringan, untuk
pemeriksaan sitologi, mengetahui adanya tumor, melihat letak terjadinya pendarahan;
untuk terapeutik, misalnya mengambil benda asing dan menghilangkan sekret yang
menutupi lesi.

6. Penatalaksanaan Medis
- Kolaborasi perawat dengan dokter dalam pemberian oksigen.
- Monitoring kebutuhan oksigenasi pasien oleh perawat.
- Aktivitas independen perawat dalam mempertahankan keefektifan jalan napas.

6
 a. Latihan batuk efektif
Merupakan cara untuk melihat pasien yang tidak memiliki kemampuan batuk secara
efektif dengan tujuan  untuk membersihkan laring, trakea, dan bronkiolus, dari sekret
atau benda asing di jalan nafas.
b. Pemberianoksigen
Pemberian oksigen pada pasien merupakan tindakan keperawatan dengan cara
memberikan oksigen kedalam paru, melalui saluran pernafasan dengan menggunakan
alat bantu oksigen.
c. Fisioterapi dada
Fisioterapi dada merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan dengancara
postural drinase, clapping dan vibrating pada pasien dengan gangguan system
pernafasan.

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian Keperawatan
a) Biodata pasien (umur, sex, pekerjaan, pendidikan)
Umur pasien bisa menunjukkan tahap perkembangan pasien baik secara fisik maupun
psikologis, jenis kelamin dan pekerjaan perlu dikaji untuk mengetahui hubungan dan
pengaruhnya terhadap terjadinya masalah/penyakit, dan tingkat pendidikan dapat
berpengaruh terhadap pengetahuan klien tentang masalahnya/penyakitnya.
b) Keluhan utama dan riwayat keluhan utama (PQRST)
Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan mengganggu oleh klien pada saat
perawat mengkaji, dan pengkajian tentang riwayat keluhan utama seharusnya
mengandung unsur PQRST (Paliatif/Provokatif, Quality, Regio, Skala, dan Time)
c) Riwayat perkembangan
1) Neonatus : 30 - 60 x/mnt
2) Bayi : 44 x/mnt
3) Anak : 20 - 25 x/mnt
4) Dewasa : 15 - 20 x/mnt
5) Dewasa tua : volume residu meningkat, kapasitas vital menurun
d) Riwayat kesehatan keluarga
Dalam hal ini perlu dikaji apakah ada anggota keluarga yang mengalami masalah /
penyakit yang sama.

7
e) Riwayat sosial
Perlu dikaji kebiasaan-kebiasaan klien dan keluarganya, misalnya: merokok, pekerjaan,
rekreasi, keadaan lingkungan, faktor-faktor alergen dll.
f) 11 Pola Fungsional
1) Pola Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan : Pasien yang memiliki masalah disfungsi
system pernafasannya pada umunya menyadari tentang keadaanya setelah
penyakit/masalah yang dideritanya sudah cukup berat.
2) Pola Nutrisi: Pasien yang memiliki masalah disfungsi system pernafasan pada umunya
memiliki pola nutrisi yang kurang baik bila pasien tersebut memiliki gaya hidup yang
kuran baik misalnya merokok.
3) Pola Eliminasi: Pasien yang memiliki masalah disfungsi system pernafasan umunya
memiliki masalah pada pola eliminasi oksigen atau pertukaran gas yang kurang baik.
4) Aktivitas dan Latihan: Pasien yang memiliki masalah disfungsi system pernafasan pada
umunya memiliki aktivitas yang monoton dan kurang berolahraga.
5) Tidur dan Istirahat: Pasien yang memiliki masalah disfungsi system pernafasan
umunya memiliki kebiasaan tidur yang kurang baik (bergadang).
6) Sensori, Presepsi dan Kognitif:
Pasien yang memiliki masalah disfungsi system pernafasan pada umunya merasa kurang
nyaman dengan keadaan yang dialaminya.
7) Konsep diri
Pasien yang memiliki masalah disfungsi system pernafasan pada umunya memiliki
masalah pada keadaan sosial, keadaan fisik (khususnya organ pernafasan), ancaman
konsep diri, serta masalah psikologi.
8) Seksual dan Repruduksi:
Pasien yang memiliki masalah disfungsi system pernafasan pada umunya memiliki tidak
masalah dalam pengetahuan yang berhubungan dengan seksualitas.
9) Pola Peran Hubungan:
Pasien yang memiliki masalah disfungsi system pernafasan pada umunya memiliki tidak
masalah tentang peran berkaitan dengan keluarga, teman, dan lingkungan kerja.
10) Manajemen Koping Setress:
Pasien yang memiliki masalah disfungsi system pernafasan pada umunya lebih memilih
merahasiakan masalah/penyakit yang dialaminya dari orang – orang disekitarnya.

8
11) Sistem Nilai Dan Keyakinan:
Latar belakang budaya / etnik, satatus ekonomi, prilaku kesehtan yang berkaitan dengan
kelompok budaya/etnik.
g) Riwayat Keperawatan
Pengkajian riwayat keperawatan pada masalh kebutuhan oksigen meliputi; ada atau
tidaknya riwayat gangguan pernapasan ( gangguan hidung dan tenggorokan), seperti
epistaksis ( kondisi akibat luka/kecelakaan, penyakit rematik akut, sinusitis akut,
hipertensi, gangguan pada sistem peredaran darah dan kanker), obstruksi nasal ( akibat
polip, hipertropi tulang hidung, tumor, dan influenza), dan keadaan lain yang
menyebabkan gangguan pernapasan. Pada tahap pengkajian keluhan atau gejala, hal-hal
yang perlu diperhatikan adalah keadaan infeksi kronis dari hidung, sakit pada daerah
sinus, otitis media, keluhan nyeri pada tenggorokan, kenaikan suhu tubuh hingga sekitar
38,50 C, sakit kepala, lemas, sakit perut hingga muntah-muntah (pada anak-anak), faring
berwarna merah, dan adanya edema.
h) Pola batuk dan Produksi sputum
Perlu juga dikaji batuk dan sekresinya, apakah klien mengalami
1) batuk produktif yaitu batuk yang diikuti oleh sekresi,
2) non produktif yaitu batuk kering dan keras tanpa sekresi
3) hemoptue yaitu batuk yang mengeluarkan darah
Tahap pengkajian pla batuk dilakukan dengan cara menilai apakah batuk termasuk batuk
kering, keras, dan kuat dengan suara mendesing, berat dan berubah-ubah seperti kondisi
pasien yang mengalami penyakit kanker. Juga dilakukan pengkajian apakah pasien
mengalami sakit pada bagian tenggorokan saat batuk kronis dan produktif serta saat
dimana pasien sedang makan, merokok, atau saat malam hari. Pengkajian terhadap
lingkungan tempat tinggal pasien ( apakah berdebu,penuh asap, dan adanya
kecenderungan mengakibatkan alergi) perlu dilakukan. Pengkajian sputum dilakukan
dengan cara memeriksa warna, kejernihan, dan apakah bercampur darah terhadap sputum
yang dikeluarkan oleh pasien.
i) Sakit Dada
Pengkajian terhadap sakit dada dilakukan untuk mengetahui bagian yang sakit, luas,
intensitas, faktor yang menyebabkan rasa sakit, perubahan nyeri dada apabila posisi
pasien berubah, serta ada atau tidaknya hubungan antara waktu inspirasi dan ekspirasi
dengan rasa sakit.
9
j) Pengkajian Fisik
1) Inspeksi, pengkajian ini meliputi:
 Pertama, penentuan tipe jalan napas, seperti menilai apakah napas spotan melalui
hidung, mulut, oral, nasal, atau menggunakan selang endotrakeal atau trachcostomi,
kemudian menentukan status kondisi seperti kebersihan, ada atau tidaknya sekret,
pendarahan, bengkak, atau obstruksi mekanik;
 Kedua, perhitungan frekuensi pernapasan dalam waktu satu menit ( umumnya
wanita bernapas lebih cepat) yaitu 20 kali permenit orang dewasa, kurang dari 30
kali permenit pada anak-anak, pada bayi pernapasan kurang dari 50 kali per menit.
 Ketiga, pemeriksaan sifat pernapasan, yaitu torakal, abdominal dan kombinasi dari
keduanya.
 Keempat, pengkajian irama pernapasan, yaitu menelaah masa inspirasi dan ekspirasi.
Pada keadaan normal ekspirasi lebih lama dari inspirasi yaitu 2:1 pada orang sesak
napas ekspirasi lebih cepat. Dalam keadaan normal perbandingan frekuensi
pernapasan dan prekuensi nadi adalah 1:1 sedangkan pada orang yang keracunan
barbiturat perbandinganya adalah 1:6.     Kaji ritme/irama pernapasan yang secara
normal adalah reguler atau irreguler,
- cheyne stokes yaitu pernapasan yang cepat kemudian menjadi lambat dan
kadang diselingi apnea.
- kusmaul yaitu pernapasan yang cepat dan dalam, atau pernapasan biot yaitu
pernapasan yang ritme maupun amplitodunya tidak teratur dan diselingi periode
apnea.
 Kelima, pengkajian terhadap dalam/ dangkalnya pernapasan. Pada pernapasan
dangkal dinding toraks hampir kelihatan tidak bergerak ini biasanya dijumpai pada
pasien penderita emfisema.
2) Palpasi
Pemeriksaan ini berguna untuk mendeteksi kelainan seperti nyeri tekan yang dapat
timbul akibat luka, peradangan setempat, metastasis tumor ganas, pleuritis, atau
pembengkakan dan benjolan pada dada. Melalui palpasi dapat diteliti gerakan
dinding toraks pada saat ekspirasi dan inspirasi terjadi. Kelainan pada paru, seperti
getaran suara atau fremitus vokal, dapat dideteksi bila terdapat getaran sewaktu
pemeriksa meletakkan tangannya sewaktu pasien berbicara. Getaran yang terasa oleh
tangan pemeriksa dapat juga ditimbulkan oleh dahak dalam bronkus yang bergetar

10
 pada waktu inspirasi dan ekspirasi atau oleh pergeseran antara membran pleura pada
pleuritis.
3) Perkusi
Pengkajian ini dilakukan untuk mengkaji suara normalnya suara perkusi paru.
Perawat melakukan perkusi untuk mengkaji resonansi pulmoner, organ yang ada di
sekitarnya, dan pengembangan (ekskursi) diafragma. Jenis suara perkusi ada dua
jenis yaitu:

 Suara perkusi normal

- Resonan (sonor): dihasilkan pada jaringan paru-paru dan normalnya bergaung

dan bersuara rendah.

- Dullness: dihasilkan di atas bagian jantung atau paru-paru

- Tympany: dihasilkan di atas perut yang berisi udara umumnya bersifat musical.

 Suara perkusi abnormal

- Hiperresonan: bergaung lebih rendah dibandingkan dengan resonan dan

timbul pada bagian paru-paru yang abnormal berisi udara.

- Flatness: nadanya lebih tinggi dari dullness dan dapat didengar pada perkusi
daerah paha, dimana seluruh areanya berisi jaringan.

4) Auskultasi
Auskultasi merupakan pengkajian yang sangat bermakna mencangkup mendengar
suara napas normal dan suara tambahan (abnormal).Suara napas normal dihasilkan
dari getaran udara ketika melalui jalan napas dari laring ke alveoli dan bersifat
bersih.
 Jenis suara napas normal adalah:
- Bronchial: sering juga disebut tubular sound karena suara ini dihasilkan oleh
udara yang melalui suatu tube (pipa), suaranya terdngar keras, nyaring, dengan
hembusan yang lembut. Fase ekspirasinya lebih panjang daripada inspirasi dan
tidak ada jeda di antara kedua fase tersebut (E > I). Normal terdengar di atas
trachea atau daerah lekuk suprasternal.

11
 - Bronkovesikular: merupakan gabungan dari suara napas bronkhial dan
vesikular. Suaranya terdengar nyaring dengan intensitas sedang. Inspirasi sama
panjang dengan ekspirasi (E = I). Suara ini terdengar di daerah dada dimana
bronkus tertutupoleh dinding dada.
- Vesikular: terdengar lembut, halus, seperti angin sepoi-sepoi. Inspirasi lebih
panjang dari ekspirasi, ekspirasi terdengar seperti tiupan (E < I).
 Jenis suara napas tambahan adalah:
- Wheezing: terdengar selama inspirasi dan ekspirasi, dengan karakter suara
nyaring, musical, suara terus-menerus yang disebabkan aliran udara melalui
jalan napas yang menyempit.
- Ronchi: terdengar selama fase inspirasi dan ekspirasi, karakter suara terdengar
perlahan, nyaring, dan suara mengorok terus-menerus. Berhubungan dengan
sekresi kental dan peningkatan produksi sputum.
- Pleural fiction rub: terdengar saat inspirasi dan ekspirasi. Karakter suara kasar,
berciut, dan suara seperti gesekan akibat dari inflamasi pada daerah pleura.
Sering kali pasien mengalami nyeri saat bernapas dalam.
- Crackles, dibagi menjadi dua jenis yaitu:

Fine crackles: setiap fase lebih sering terdengar saat inspirasi. Karakter suara
meletup, terpatah-patah akibat udara melewati daerah yang lembab di alveoli
atau bronkhiolus. Suara seperti rambut yang digesekkan.

Coarse crackles: lebih menonjol saat ekspirasi. Karakter suara lemah, kasar,
suara gesekan terpotong akibat terdapatnya cairan atau sekresi pada jalan napas
yang besar. Mungkin akan berubah ketika pasien batuk.

2. Diagnosis Keperawatan Yang Mungkin Muncul

a) Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan:
1) Spasme jalan anaps
2) Hipersekresi jalan napas
3) Disfungsi neuromuscular
4) Benda asing dalam jalan napas
5) Adanya jalan naaps buatan
6) Sekresi yang tertahan

12
 7) Hyperplasia dinidng jalan napas
8) Proses infeksi
9) Respon alergi
10) Efek agen farmakologis (mis. Anastesi)
b) Pola napas tidak efektif berhubungan dengan:
1) Deprsi pusat pernapasan
2) Hambatan upaya napas
3) Deformitas dinding dada
4) Deformitas tulang dada
5) Gangguan neuromuscular
6) Gangguan neurologis
7) Imaturitas neurologis
8) Penurunan energi
9) Obesitas
10) Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
11) Sindrom hipoventilasi
12) Kerusakan inervasi diafragma (kerusakan saraf C5 ke atas)
13) Cedera pada medua spinalis
14) Efek agen farmakologis
15) Kecemasan
c) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan:
1) Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
2) Perubahan membrane alveolus-kapiler
d) Gangguan ventilasi spontan berhubungan dengan:
1) Gangguan metabolisme
2) Kelelahan otot pernapasan.

3. Rencana Asuhan Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Luaran Keperawatan Standar Intervensi Keperawatan

1 Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan Latihan Batuk efektif

efektif (D.0001) asuhan keperawatan
Observasi
selama
 Identifikasi kemampuan batuk
Definisi : …… x …….… maka

13
Secret ketidakmampuan bersihan jalan nafas  Monitor adanya retensi sputum
membersihkan atau obstruksi meningkat dengan  Monitor tanda dan gejala infeksi
jalan nafas untuk kriteria hasil : saluran nafas
mempertahankan jalan nafas  Produksi sputum  Monitor input dan output cairan
tetappaten menurun (5) ( mis. Jumlah dan karakteristik )
 Mengi menurun
Penyebab :
(5) Terapeutik
Fisiologis
 Wheezing menurun  Atur posisi semi-fowler atau fowler
 Spasme jalan nafas
(5)  Pasang perlak dan bengkok letakan
 Hipersekresi jalan nafas
 Mekonium di pangkuan pasien
 Disfungsi
menurun (5)  Buang secret pada tempat sputum
neuromuskular
 Dispnea menurun
 Benda asing dalam jalan
(5) Edukasi
nafas
 Ortopnea menurn  Jelaskan tujuan dan prosedur batuk
 Adanya jalan nafas
(50 efektif
buatan
 Tidak sulit bicara  Anjurkan tarik nasaf dalam melalui
 Sekrresi yang tertahan
(5) hidung selama 4 detik, ditahan selam
 Hyperplasia dinding
 Sianosis menurun 2 detik, kemudian keluarkan dai
jalan nafas
(5) mulut dengan bibir mencucu
 Proses infeksi
 Gelisah menurun (dibulatkan) selam 5 detik
 Respon alergi (5)  Anjurkan mengulangi tarik nafas
 Efek agen  Frekuensi napas dalam hingga 3 kali
farmakologias ( mis. membaik (5)  Anjurkan batuk dengan kuat
Anastesi  Pola nafas langsung setelah tarik nafas dalam
membaik (5) yang ke-3
Situasional
Kolaborasi
 Merokok aktif  Kolaborasi pemberian mukolitik
 Merokok pasif atau ekspektoran, jika perlu.
 Terpajan polutan

Manajemen Jalan Nafas

Gejala dan Tanda Minor
Observasi
Subjektif : -
 Monitor posisi selang endotraceal
Objektif :
(EET), terutama setelah mengubah

14
  Batuk tidak efektif posisi
 Tidak mampu batuk  Monitor tekanan balon EET setiap 4-
 Sputum berlebih 8 jam
 Mengi,wheezing  Monitor kulit area stoma trakeostomi
dan/atau ronkhi kering (mis. Kemerahan, drainase,
perdarahan)
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif : Terapeutik
 Dispnea  Kurangi tekanan balon secara
 Sulit bicara periodic setiap Shift
 Ortopnea  Pasang oropharingeal airway
Objektif : (OPA) untuk mencegah EET tergigit
 Gelisah  Cegah EET terlipat (kinking)

 Sianosis  Beriak pre-oksigenasi 100% selama

 Bunyi nafas menurun 30 detik (3-6 kali ventilasi) sebelum

 Frekuensi nafas berubah dan sesudah penghisapan

 Pola nafas berubah  Beriak volume pre-oksigen (bagging

atau ventialasi mekanik) 1,5 kali
Kondisi Klinis Terkait : volume tidal
 Gullian Barre Syndrome  Lakukan penghisapan lender kurang
 Skelrosis multipel dari 15 detik jika diperlukan (bukan
 Myasthenia gravis secara berkala/rutin)
 Prosedur diagnostik ( mis.  Ganti fiksasi EET setiap 24 jam
Bonkoskopi,  Ubah posisi EET secara bergantian
transesophageal, (kiri dan kanan) setiap 24 jam
echocardiography (TEE)  Lakukan perawatan mulut (mis.
 Depresi system saraf Dengan sikat gigi, kasa, plembab
pusat bbir)
 Cedera kepala  Lakukan perawatan stoma
 Stroke trakeostomi
 Kuadriplegia Kolaborasi

 Sindrom aspirasi  Jelaksan pasien dana/atau keluarga

mekonium tujuan dan prosedur pemasangan

15
  Infeksi saluran nafas jalan nafas buatan.
 Kolaborasi intubasi ulang jika
terbentuk mucous plug yang tidak
dapat dilakuikan penghisapan

Pemantaun Respirasi

Observasi
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman
dan upaya nafas
 Monitor pola nafas (seperti
bradipnea. Takipnea, hiperventilasi,
kussmaul, Cheyne-Stoke,Biot, atasik)
 Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor adanya produksi sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan nafas
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Auskultasi bunyi nafas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray toraks

Terapeutik
 Atur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan

Kolaborasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 Informaskan hasil pemantauan, jika
perlu

2 Pola Napas Tidak Efektif Setelah dilakukan Manajemen Jalan Napas

16
Definisi :
Inspirasi dan/atau ekspirasi
yang tidak memberikan
ventilasi adekuat.
Penyebab :
 Depresi pusat pernapasan
 Hambatan upaya napas (mis.
nyeri saat bernapas,
kelemahan otot pernapasan)
 Deformitas dinding dada
 Deformitas tulang dada
 Gangguan neuromuscular
 Gangguan neurologis (mis.
elektroensefalogram [EEG]
positif, cedera kepala,
gangguan kejang)
 Imaturitas neurologis
 Penurunan energy
 Obesitas
 Posisi tubuh yang
menghambat ekspansi paru
 Sindrom hipoventilasi
 Kerusakan inervasi diafragma  Kedalaman napas (5) Edukasi :
(kerusakan saraf C5 ke atas)
 Cedera pada medulla spinalis
 Efek agen farmakologis
 Kecemasan
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif :
 Dispnea
Objektif :
 Penggunaan otot bantu
pernapasan
intervensi selama ... x... Observasi :
menit, maka pola napas  Monitor pola napas (frekuensi,
membaik dengan kedalaman, usaha napas)
kriteria hasil :  Monitor bunyi napas tambahan (mis.
 Ventilasi semenit (5) gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
 Kapasitas vital (5) kering)
 Diameter thoraks  Monitor sputum (jumlah, warna,
anterior aroma)
posterior (5) Terapeutik :
 Tekanan ekspirasi (5)  Pertahankan kepatenan jalan napas
dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-
 Tekanan inspirasi (5)
thrust jika curiga trauma cervical)
 Dispnea (5)
 Posisikan semi-Fowler atau Fowler
 Penggunaan otot
 Berikan minum hangat
bantu napas (5)
 Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
 Pemanjangan fase
 Lakukan penghisapan lendir kurang
ekspirasi (5)
dari 15 detik
 Ortopnea (5)
 Lakukan hiperoksigenasi sebelum
 Pernapasan pursed-tip
penghisapan endotrakeal
(5)
 Keluarkan sumbatan benda padat
 Pernapasan cuping
dengan forsep McGill
hidung (5)
 Berikan oksigen, jika perlu
 Frekuensi napas (5)
 Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari,
 Ekskursi dada (5)
jika tidak kontraindikasi
 Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
Pemantauan Respirasi
Observasi :
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman
17
  Fase ekspirasi memanjang
 Pola napas abnormal (mis.
takipnea, bradipnea,
hiperventilasi, kusmaul,
cneyne-stokes)
Gejalan dan Tanda Minor
Subjektif :
 Ortopnea
Objektif :
 Pernapasan pursed-lip
 Pernapasan cuping hidung
 Diameter thoraks anterior-
posterior meningkat
 Ventilasi semenit menurun
 Kapasitas vital menurun
 Tekanan ekspirasi menurun
 Tekanan inspirasi menurun
 Ekskursi dada berubah
Kondisi Klinis Terkait :
 Depresi sistem saraf pusat
 Cedera kepala
 Trauma thoraks
 Gullian barre syndrome
 Multiple sclerosis
 Myastenial gravis
 Stroke
 Kuadriplegia
 Intoksikasi alcohol
3 Gangguan Pertukaran Gas
(D.0003)
Definisi :
Kelebihan atau kekurangan
oksigenasi dan/atau eleminasi
dan upaya napas
 Monitor pola napas (seperti :
bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
kussmaul, cheyne-stokes, biot,
ataksik)
 Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor adanya produksi sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan napas
 Paplasi kesimetrisan ekspansi paru
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil X-ray thoraks
Terapeutik :
 Atur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi :
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu
Setelah dilakukan Pemantauan respirasi Observasi
asuhan keperawatan  Monitor frekuensi ,irama ,kedalaman
selama ………x…….. dan upaya napas
maka pertukaran gas  Monitor pola napas ( seperti
meningkat dengan
18
karbondioksida pada membrane kriteria hasil : bradipnea,takipnea,hiperventilasi
alveolus-kaplier  Dispnea menurun ,kussmaul,cheyne-stokes,
Penyebab : (5) biot,ataksik)
 Ketidakseimbangan  Bunyi napas  Monitor kemampuan batuk efektif
ventilasi-perfusi tambahan menurun  Monitor adanya produksi spuntum
 Perubahan membrane (5)  Monitor adanya sumbatan jalan
alveolus-kaplier  Pusing menurun (5) napas
 Penglihatan kabur  Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
menurun (5)  Auskultasi bunyi napas
Gejala dan Tanda Mayor  Diaforesis menurun  Monitor saturasi oksigen
Subjektif : (5)  Monitor nilai AGD
 Dispnea  Gelisah menurun (5)  Monitor hasil x-ray toraks
 Napas cuping
Terapeutik
Objektif : hidung menurun (5)
 Atur interval pemantauan respirasi
 PCO2  PCO2 membaik (5)
sesuai kondisi pasien
meningkat/menurun  PO2 membaik (5)
 Dokumetasi hasil pemantauan
 PO2 menurun  Takikardia membaik
 Takikardia (5) Edukasi
 pH arteri  PH arteri membaik  Jelaskan tujuan dan prosedur
meningkat/menurun (5) pemantauan
 Bunyi napas tambahan  Sianosis membaik  Informasi hasi pemantauan ,jika
(5) perlu
 Pola napas membaik
Gejala dan Tanda Minor Terapi oksigen
(5)
Subjektif : Observasi
 Warna kulit
 Pusing  Monitor kecepatan aliran oksigen
membaik (5)
 Penglihatan kabur  Monitor posisi alat terapi oksigen
 Monitor aliran terapi oksigen secara
Objektif :
periodic dan pastikan fraksi yang
 Sianosis
diberikan cukup
 Diaforesis
 Monitor efektifitas terapi oksigen
 Gelisah
(mis. Oksimetri, analisa gas darah)
 Napas cuping hidung
,jika perlu

19
  Pola napas abnormal  Monitor kemampuan melepaskan
( cepat/lambat, oksigen saat makan
regular/ireguler,  Monitor tanda-tanda hipoventilasi
dalam/dangkal)  Monitor tanda dan gejala toksikasi
 Warna kulit abnormal oksigen dan atelectasis
(mis. Pucat ,kebiruan)  Monitor tingkat kecemasan akibat
 Kesadaran menurun terapi oksigen
 Monitor integritas mukosa hidung
akibat pemasangan oksigen
Kondisi Klinis Terkait :
 Penyakit paru obstruktif Terapeutik
kronis (PPOK)  Bersikan secret pada mulut, hidung
 Gagal jantung dan trakea, jika perlu
kongestif  Pertahankan kepatenan jalan napas
 Asma  Siapkan dan atur peralatan
 Pneumonia pemberian oksigen
 Tuberkulosis paru  Berikan oksigen tambahan ,jika
 Penyakit membrane perlu
hialin  Tetap berikan oksigen saat pasien
 Asfiksia ditransportasi
 Persistent pulmonary  Gunakan prangkat oksigen yang
hypertension of sesuai dengan tingkat mobilisasi
newborn (PPHN) pasien
 Prematuritas
Edukasi
 Infeksi saluran napas
 Ajarkan pasien dan keluarga cara
menggunakan oksigen di rumah

Kolaborasi
 Kolaborasi penentuan dosis oksigen
 Kolaborasi penggunaan oksigen saat
aktivitas dan/atau tidur

4 Gangguan Ventilasi Spontan Setelah dilakukan Label: Dukungan Ventilasi

tindakan keperawatan

20
Definisi: selama … x … menit Observasi
maka ventilasi spontan
Penurunan cadangan energi  Identifikasi adanya kelelahan otot
meningkat dengan
yang mengakibatkan individu bantu napas
kriteria hasil:
tidak mampu bernapas secara  Identifikasi efek perubahan posisi
adekuat.  Volume tindal terhadap status pernapasan
meningkat (1)  Monitor status respirasi dan
Penyebab
 Dyspnea menurun oksigenisasi ( mis. Frekuensi dan
 Gangguan metabolism (1) kedalaman napas, penggunaan otot
 Kelelahan otot  Penggunaan otot bantu napas, bunyi napas tambahan
pernapasan bantu napas dan saturasi oksigen)
meningkat (1)
 Gelisah menurun (1)
Gejala Mayor Terapeutik
 PCO2 meningkat (1)
Subjektif  PO2 meningkat (1)  Pertahankan kepatenan jalan
 Takikardia menurun napas
 Dyspnea
(1)  Berikan posisi semi fowler atau
Objektif
fowler
 Penggunaan otot bantu  Fasilitasi mengubah posisi
napas meningkat senyaman mungki
 Volume tindal menurun  Berikan oksigen sesuai
 PCO2 meningkat kebutuhan
 PO2 menurun  Gunakan bag value masker jika
 SaO2 menurun diperlukan

Gejala Mayor Edukasi

Subjektif  Ajarkan menggunakan Teknik

(-) relaksasi napas dalam

 Ajarkan mengubah posusu
Objektif
secara mandiri
 Gelisah  Ajarkan Teknik batuk efektif
 Takikardi Kolaborasi

21
  Kolaborasi pemberian
bronchodilator.
Kondisi Klinis Terkait

1. Penyakit paru obstruksi

Label: Pemantauan Respirasi
kronis ( PPOK )
2. Asma Observasi
3. Cedera kepala
 Monitor pola napas
4. Gagal napas
 Monitor kemampuan batuk
5. Bedah jantung
efektif
6. Adult respiratory distress
 Monitor adanya produksi sputum
syndrome ( ARDS)
7. Persistent pulmonary  Monitor adanya sumbatan jalan

hypertension of newborn napas

(PPHN)  Palpasi ke ekskremitasan patu

8. Prematuritas  Auskultasi bunyi napas

9. Infeksi saluran pernafasan  Monitor saturasi oksigen
 Monitor Nilai AGD
 Monitor hasil X-ray thoraks

Terapeutik

 Atur interval pemantauan

respirasi sesuai kondisi pasien
 Dokumentasi hasil pemantauan
Kolaborasi

 Jelaskan tujuan dan prosedur

pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan

22
 DAFTAR PUSTAKA

Aziz Alimul H. 2015. Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: Salemba Medika

Carpenito-Moyet, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta:EGC

Kozier. 2010. Fundamental Keperawatan.

Potter, Perry.2005. Fundamental Keperawatan. Jakarta: EGC

Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI). 2016. Standar Diagnosis Keperawatan

Indonesia. Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional
Indonesia.

Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI). 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia.
Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia

Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI). 2018. Standar Intervensi Keperawatan

Indonesia. Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia

Wilkonson, Judith M. Nanci R Ahern. 2009.Diagnosa Keperawatan Edisi 9. Jakarta:EGC.

23