LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

DI RUANG…..RSUD…..

OLEH :

NAMA :

TINGKAT 1.2 D-III KEPERAWATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2016
 LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

DANGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

A. Masalah Keperawatan
Gangguan pemenuhan kebutuhan oksigenasi

B. Pengertian
Oksigenasi adalah pemenuhan akan kebutuhan oksigen (O²). Kebutuhan
fisiologis oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk
kelangsungan metabolisme sel tubuh, untuk mempertahankan hidupnya, dan
untuk aktivitas berbagai organ atau sel.Oksigenasi adalah memberikan aliran gas
oksigen (O2) lebih dari 21 % pada tekanan 1 atmosfir sehingga konsentrasi
oksigen meningkat dalam tubuh. (Kozier, 210:911).Kebutuhan oksigenasi
merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk kelangsungan
metabolisme sel tubuh mempertahankan hidup dan aktivitas berbagai organ atau
sel (Aziz Alimul, 2015: 2).Seseorang biasanya mengalami masalah oksigenasi
disebabkan oleh:
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas merupakan ketidak mampuan
membersihkan sekret atau sumbatan dari saluran pernapasan untuk
mempertahankan kebersihan jalan napas(Kozier, 2010: 911).
2. Ketidakefektifan pola napas merupakan inspirasi dan atau ekspirasi yang
tidak memberikan ventilasi yang adekuat (Kozier, 2010: 911).
3. Gangguan pertukaran gas merupakan kelebihan atau defisit oksigenasi dan
atau pembuangan karbondioksida pada membran kapiler alveolus (Kozier,
2010: 911).
4. Gangguan ventilasi spontan adalah penurunan cadangan energi yang
mengakibatkan ketidakmampuan individu untuk mempertahankan
pernapasan yang adekuat untuk menyokong kehidupan. ((NANDA,
Diagnosis, 2012. hal. 325).
 5. Intoleransi aktivitas merupakan ketidak cukupan energi fisiologis atau
psikologis untuk melakukan atau melengkapi aktivitas sehari-hari yang
dibutuhkan dan diinginkan (Kozier, 2010: 911).

C. Tanda dan Gejala

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Kondisi ketika individu mengalami ancaman pada status pernafasannya
sehubungan dengan ketidakmampuan untuk batuk secara efektif.
 Data Mayor
- Batuk tak efektif atau tidakbatuk
- Ketidak mampuan untuk mengeluarkan sekresi jalan napas
 Data Minor
- Bunyinapas abnormal
- Frekuensi, irama, kedalamanpernapasan abnormal
2. Ketidakefektifan pola nafas
Kondisi ketika individu kehilangan atau berpotensi kehilangan ventilasi
yang adekuat, berhubungan dengan perubahan pola napas.
 Data Mayor
- Perubahandalamfrekuensiataupolapernapasan
(darinilaidasar)
- Perubahanpadanadi (frekuensi, irama, kualitas)
 Data Minor
- Ortopnea
- Takipnea, hiperpnea, hiperventilasi
- Pernapasandisritmik
- Pernapasansukar/berhati-hati
3. Gangguan Pertukaran gas
Kondisi ketika individu mengalami atau berpotensi mengalami penurunan
aliran gas (oksigen dan kerbondioksida) antara alveoli paru-paru dan
sistem vaskular
 Data Mayor
- Dispnea saat melakukan latihan
  Data Minor
- Konfusi/agitasi
- Kecenderungan untuk mengambil posisi 3 titik (duduk, 1
tangan pada setiap lutut, condong kedepan)
- Bernapas dengan bibir dimoyongkan dengan fase ekspirasi
yang lama
- Letargi dan keletihan
- Peningkatan tahanan vascular pulmonal
(peningkatan tahanan arteri ventrikel kanan/kiri)
- Penurunan motililitas lambung, pengosongan lambung
lama.
- Penurunan isi oksigen, penurunan saturasi oksigen,
peningkatan PCO2, seperti yang diperlihatkan oleh hasil
analisa gas darah
- Sianosis

4. Gangguan ventilasi spontan

Kondisi ketika individu tidak dapat mempertahankan pernafasan yang
adekuat untuk mendukung kehidupannya.Kondisi ini diukur berdasarkan
penurunan gas darah arteri, peningkatan kerja pernapasan, dan penurunan
energi.
 Data Mayor
- Dispnea
- Peningkatan laju metabolic
 Data Minor
- Peningkatan kegelisahan
- Ketakutan
- Penurunan volume tidal
- Peningkatan frekuensi jantung
- Penurunan kerja sama
- Peningkatan PCO2
- Peningkat meningkatnya
 - Penggunaan otot-otot
- Aksesori pernafasan
- Penurunan PO2
- Penurunan SaO2
-
5. Intoleransi aktivitas
 Data Mayor
- Kelemahan
- Pusing
- Dispnea
- Keletihan akibat aktivitas
- Frekuensi pernapasan > 24 kali/menit
- Frekuensi nadi > 95 denyut/menit

 Data Minor
- Pucat / sianosis
- Konfusi
- Vertigo
 D. Pohon Masalah

Udara di atmosfer

Paru-paru memiliki tekanan lebih

randah dan struktur dinding dada
Berhubungan dengan:
 Immobilisasi
 Infeksi saluran
Paru mengembang (inspirasi)
pernapasan
 Depresi batuk
Udara masuk melalui hidung ada  Kerusakan
infeksi patogen neuromuskuler
 Obstruksi jalan
napas
 Faring
 Laring Infeksi
 Trachea Hipersekresi mukosa
Berhubungan dengan: VentilasiParu-paru saluran pernafasan

 Kebersihan jalan  Bronkus

napas  Bronkiolus
 Alveoli Lama-lama Batuktakefektifat
 Keutuhan sistem Menumpuk pada autidakbatuk
saraf pusat dan pusat bronkus
pernapasan
Terjadi pertukaran gas
O2 dan CO2 di alveoli DX:
Statis secret
 Keutuhan Ketidakefe
/kemampuan rongga karena batuk
tidak efektif. ktifan
toraks
Terjadi bersihan
penumpu cairan jalan napas
 Keadekuatan dan di alveoli
komplians paru-paru DX:
Ketidakefektifan
pola napas DX: Gangguan
ventilasi
spontan
Mengalami DX:
penurunan
akibat keletihan Gangguan
pertukaran gas

DX:

Intoleransi
aktivitas
E. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan untuk menentukan keadekuatan sistem konduksi jantung.
Pemeriksaan ini mencangkup permeriksaan dengan menggunakan
elektrokardiogram, monitor holter, pemeriksaan stress latihan, dan
pemeriksaan elektrofisiologi.
a. Elektrokardiogram (EKG) menghasilkan rekaman grafik aktivitas
listrik jantung, mendeteksi transmisi impuls,dan posisi listrik
jantung ( aksis jantung).
b. Monitor holter merupakan peralatan yang dapat dibawa (portabel)
dan berfungsi merekam aktivitas listrik jantung dan meghasilkan
EKG yang terus menerus selama priode tertentu, misalnya selama
12 jam atau lebih lama.
c. Pemeriksaan stress latihan digunakan untuk mengevaluasi respon
jantung terhadap stress fisik.
d. Pemeriksaan elektrofisiologis (PEF) merupakan pengukuran
invasif aktivitas listrik.
2. Rongen Thoraks

Merupakan pemeriksaan yang dilakukan misalnya untuk melihat lesi

paru pada penyakit TB, adanya tumor, benda asing, pembengkakan
paru, penyakit jantung dan untuk melihat struktur abnormal.

3. Fluoroskopi , pemeriksaan ini dilakukan untuk untuk mengetahui

mekanisme kardiopulmonum, misalnya kerja jantung, diagfragma, dan
kontraksi paru.
4. Bronkografi, pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat secara visual
bronkus sampai dengan cabang bronkus pada penyakit gangguan
bronkus atau kasus displacement dari bronkus.
5. Endoskkopi, pemeriksaan ini untuk melakukan diagnostik dengan cara
mengambil sekret untuk pemeriksaan, melihat lokasi kerusakan, biopsi
jaringan, untuk pemeriksaan sitologi, mengetahui adanya tumor,
melihat letak terjadinya pendarahan; untuk terapeutik, misalnya
mengambil benda asing dan menghilangkan sekret yang menutupi lesi.
F. Penatalaksanaan Medis
- Kolaborasi perawat dengan dokter dalam pemberian oksigen.
- Monitoring kebutuhan oksigenasi pasien oleh perawat.
- Melakukan tindakan delegatif dalam pemberian medikasi oleh dokter,
misal: nebulizer, kanula nasal, masker untuk membantu pemberian
oksigen jika diperluka
- Aktivitas independen perawat dalam mempertahankan keefektifan
jalan napas.
1. Latihan batuk efektif

Merupakan cara untuk melihat pasien yang tdak memiliki kemampuan

batuk secara efektif dengan tujuan untuk membersihkan laring, trakea, dan
bronkiolus, dari sekret atau benda asing di jalan nafas.

2. Pemberian oksigen

Pemberian oksigen pada pasien merupakan tindakan keperawatan dengan

cara memberikan oksigen kedalam paru, melalui saluran pernafasan
dengan menggunakan alat bantu oksigen.

3. Fisioterapi dada

Fisioterapi dada merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan dengan

cara postural drinase, clapping dan vibrating pada pasien dengan gangguan
system pernafasan.

G. Pengkajian Keperawatan

1. Biodata pasien (umur, sex, pekerjaan, pendidikan)

Umur pasien bisa menunjukkan tahap perkembangan pasien baik
secara fisik maupun psikologis, jenis kelamin dan pekerjaan perlu
dikaji untuk mengetahui hubungan dan pengaruhnya terhadap
terjadinya masalah/penyakit, dan tingkat pendidikan dapat
 berpengaruh terhadap pengetahuan klien tentang
masalahnya/penyakitnya.
2. Keluhan utama dan riwayat keluhan utama (PQRST)
Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan mengganggu
oleh klien pada saat perawat mengkaji, dan pengkajian tentang
riwayat keluhan utama seharusnya mengandung unsur PQRST
(Paliatif/Provokatif, Quality, Regio, Skala, dan Time)
3. Riwayat perkembangan
a. Neonatus : 30 - 60 x/mnt
b. Bayi : 44 x/mnt
c. Anak : 20 - 25 x/mnt
d. Dewasa : 15 - 20 x/mnt
e. Dewasa tua : volume residu meningkat, kapasitas vital
menurun
4. Riwayat kesehatan keluarga
Dalam hal ini perlu dikaji apakah ada anggota keluarga yang
mengalami masalah / penyakit yang sama.
5. Riwayat sosial
Perlu dikaji kebiasaan-kebiasaan klien dan keluarganya, misalnya :
merokok, pekerjaan, rekreasi, keadaan lingkungan, faktor-faktor
alergen dll.
6. Riwayat Keperawatan
Pengkajain riwayat keperawatan pada masalh kebutuhan oksigen
meliputi; ada atau tidaknya riwayat gangguan pernapasan (
gangguan hidung dan tenggorokan), seperti epistaksis ( kondisi
akibat luka/kecelakaan, penyakit rematik akut, sinusitis akut,
hipertensi, gangguan pada sistem peredaran darah dan kanker),
obstruksi nasal ( akibat polip, hipertropi tulang hidung, tumor, dan
influenza), dan keadaan lain yang menyebabkan gangguan
pernapasan. Pada tahap pengkajian keluhan atau gejala, hal-hal
yang perlu diperhatikan adalah keadaan infeksi kronis dari hidung,
sakit pada daerah sinus, otitis media, keluhan nyeri pada
 tenggorokan, kenaikan suhu tubuh hingga sekitar 38,50 C, sakit
kepala, lemas, sakit perut hingga muntah-muntah (pada anak-
anak), faring berwarna merah, dan adanya edema.
7. Pola batuk dan Produksi sputum
Perlu juga dikaji batuk dan sekresinya, apakah klien mengalami

- batuk produktif yaitu batuk yang diikuti oleh sekresi,

- non produktif yaitu batuk kering dan keras tanpa sekresi
- hemoptue yaitu batuk yang mengeluarkan darah
Tahap pengkajian pla batuk dilakukan dengan cara menilai apakah
batuk termasuk batuk kering, keras, dan kuat dengan suara
mendesing, berat dan berubah-ubah seperti kondisi pasien yang
mengalami penyakit kanker. Juga dilakukan pengkajian apakah
pasien mengalami sakit pada bagian tenggorokan saat batuk kronis
dan produktif serta saat dimana pasien sedang makan, merokok,
atau saat malam hari. Pengkajian terhadap lingkungan tempat
tinggal pasien ( apakah berdebu,penuh asap, dan adanya
kecenderungan mengakibatkan alergi) perlu dilakukan. Pengkajian
sputum dilakukan dengan cara memeriksa warna, kejernihan, dan
apakah bercampur darah terhadap sputum yang dikeluarkan oleh
pasien.
8. Sakit Dada
Pengkajian terhadap sakit dada dilakukan untuk mengetahui bagian
yang sakit, luas, intensitas, faktor yang menyebabkan rasa sakit,
perubahan nyeri dada apabila posisi pasien berubah, serta ada atau
tidaknya hubungan antara waktu inspirasi dan ekspirasi dengan
rasa sakit.
9. Pengkajian Fisik
- Inspeksi, pengkajian ini meliputi:
1. Penentuan tipe jalan napas, seperti menilai apakah napas spotan
melalui hidung, mulut, oral, nasal, atau menggunakan selang
endotrakeal atau trachcostomi, kemudian menentukan status
 kondisi seperti kebersihan, ada atau tidaknya sekret, pendarahan,
bengkak, atau obstruksi mekanik;
2. Perhitungan frekuensi pernapasan dalam waktu satu menit (
umumnya wanita bernapas lebih cepat) yaitu 20 kali permenit
orang dewasa, kurang dari 30 kali permenit pada anak-anak,
pada bayi pernapasan kurang dari 50 kali per menit.
3. Pemeriksaan sifat pernapasan, yaitu torakal, abdominal dan
kombinasi dari keduanya.
4. Pengkajian irama pernapasan, yaitu menelaah masa inspirasi
dan ekspirasi. Pada keadaan normal ekspirasi lebih lama dari
inspirasi yaitu 2:1 pada orang sesak napas ekspirasi lebih
cepat. Dalam keadaan normal perbandingan frekuensi
pernapasan dan prekuensi nadi adalah 1:1 sedangkan pada
orang yang keracunan barbiturat perbandinganya adalah 1:6.
Kaji ritme/irama pernapasan yang secara normal adalah reguler
atau irreguler,
 cheyne stokes yaitu pernapasan yang cepat kemudian
menjadi lambat dan kadang diselingi apnea.
 kusmaul yaitu pernapasan yang cepat dan dalam, atau
pernapasan biot yaitu pernapasan yang ritme maupun
amplitodunya tidak teratur dan diselingi periode apnea.
5. Pengkajian terhadap dalam/ dangkalnya pernapasan. Pada
pernapasan dangkal dinding toraks hampir kelihatan tidak
bergerak ini biasanya dijumpai pada pasien penderita
emfisema.
- Palpasi
Pemeriksaan ini berguna untuk mendeteksi kelainan seperti nyeri
tekan yang dapat timbul akibat luka, peradangan setempat, metastasis
tumor ganas, pleuritis, atau pembengkakan dan benjolan pada dada.
Melalui palpasi dapat diteliti gerakan dinding toraks pada saat
ekspirasi dan inspirasi terjadi. Kelainan pada paru, seperti getaran
suara atau fremitus vokal, dapat dideteksi bila terdapat getaran
 sewaktu pemeriksa meletakkan tangannya sewaktu pasien berbicara.
Getaran yang terasa oleh tangan pemeriksa dapat juga ditimbulkan
oleh dahak dalam bronkus yang bergetar pada waktu inspirasi dan
ekspirasi atau oleh pergeseran antara membran pleura pada pleuritis.
- Perkusi

Pengkajian ini dilakukan untuk mengkaji suara normalnya suara

perkusi paru. Perawat melakukan perkusi untuk mengkaji resonansi
pulmoner, organ yang ada di sekitarnya, dan pengembangan (ekskursi)
diafragma. Jenis suara perkusi ada dua jenis yaitu:

a) Suara perkusi normal

1) Resonan (sonor): dihasilkan pada jaringan paru-paru dan

normalnya bergaung dan bersuara rendah.

2) Dullness: dihasilkan di atas bagian jantung atau paru-paru

3) Tympany: dihasilkan di atas perut yang berisi udara umumnya

bersifat musical.

b) Suara perkusi abnormal

1) Hiperresonan: bergaung lebih rendah dibandingkan dengan

resonan dan timbul pada bagian paru-paru yang abnormal berisi
udara.

2) Flatness: nadanya lebih tinggi dari dullness dan dapat didengar

pada perkusi daerah paha, dimana seluruh areanya berisi
jaringan.

- Auskultasi

Auskultasi merupakan pengkajian yang sangat bermakna

mencangkup mendengar suara napas normal dan suara tambahan
(abnormal).Suara napas normal dihasilkan dari getaran udara ketika
melalui jalan napas dari laring ke alveoli dan bersifat bersih.

a) Jenis suara napas normal adalah:

1) Bronchial: sering juga disebut tubular sound karena suara ini

dihasilkan oleh udara yang melalui suatu tube (pipa), suaranya
terdngar keras, nyaring, dengan hembusan yang lembut. Fase
ekspirasinya lebih panjang daripada inspirasi dan tidak ada
jeda di antara kedua fase tersebut (E > I).Normal terdengar di
atas trachea atau daerah lekuk suprasternal.

2) Bronkovesikular: merupakan gabungan dari suara napas

bronkhial dan vesikular. Suaranya terdengar nyaring dengan
intensitas sedang. Inspirasi sama panjang dengan ekspirasi (E
= I). Suara ini terdengar di daerah dada dimana bronkus
tertutupoleh dinding dada.

3) Vesikular: terdengar lembut, halus, seperti angin sepoi-sepoi.

Inspirasi lebih panjang dari ekspirasi, ekspirasi terdengar
seperti tiupan (E < I).

b) Jenis suara napas tambahan adalah:

1) Wheezing: terdengar selama inspirasi dan ekspirasi, dengan

karakter suara nyaring, musical, suara terus-menerus yang
disebabkan aliran udara melalui jalan napas yang menyempit.

2) Ronchi: terdengar selama fase inspirasi dan ekspirasi,

karakter suara terdengar perlahan, nyaring, dan suara
mengorok terus-menerus. Berhubungan dengan sekresi kental
dan peningkatan produksi sputum.

3) Pleural fiction rub: terdengar saat inspirasi dan ekspirasi.

Karakter suara kasar, berciut, dan suara seperti gesekan
 akibat dari inflamasi pada daerah pleura.Sering kali pasien
mengalami nyeri saat bernapas dalam.

4) Crackles, dibagi menjadi dua jenis yaitu:

1. Fine crackles: setiap fase lebih sering terdengar saat

inspirasi. Karakter suara meletup, terpatah-patah akibat
udara melewati daerah yang lembab di alveoli atau
bronkhiolus. Suara seperti rambut yang digesekkan.
2. Coarse crackles: lebih menonjol saat ekspirasi. Karakter
suara lemah, kasar, suara gesekan terpotong akibat
terdapatnya cairan atau sekresi pada jalan napas yang
besar. Mungkin akan berubah ketika pasien batuk.

H. Diagnosis
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan:
- Produksi sekresi yang kental atau berlebihan akibat penyakit
infeksi
- Immobilisasi, statis sekresi, batuk tidak efektif akibat penyakit
sistem saraf, depresi susunan saraf pusat, dan CVA
- Efek sedatif dari obat, pembedahan ( bedah toraks), trauma,
nyeri, kelelahan, gangguan kognitif dan persepsi.
- Depresi refleks batuk
- Penurunan oksigen dalam udara inspirasi
- Berkurangnya mekanisme pembersihan silia
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan:
- Penyakit infeksi pada paru-paru.
- Depresi pusat pernapasan.
- Lemahnya otot pernapasan.
- Turunnya ekspansi paru-paru.
- Obstruksi trakea.
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan:
- Perubahan suplai oksigen
 - Obstruksi saluran pernapasan
- Adanya penumpukan cairan dalam paru
- Atelektaksis
- Ada edema paru
- Tindakan pembedahan paru
4. Gangguan ventilasi spontan berhubungan dengan :
- Faktor metabolik
- Keletihan otot pernapasan
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan:
- Gangguan sistem transpor oksigen sekunder
- Peningkatan kebutuhan metabolik sekunder
- Ketidakadekuatan sumber energi sekunder
- Penurunan transpor oksigen sekunder
- Peningkatan kebutuhan metabolik sekunder
- Ketidakaktifan sekunder akibat depresi, kurang motivasi dan
gaya hidup monoton
- Penurunan ketersediaan oksigen sekunder akibat tekenan
atmosfer

I. Intervensi Keperawatan

No. Diagnosa Tujuan/ Kriteria Intervensi Rasional

Keperawatan yang hasil
mungkin muncul

1 Kebersihan jalan Setelah diberikan Intervensi NIC

napas tidak asuhan keperawatan
1) Pemantauan 1)Untuk memastikan
efektif berhubungan 3x24 jam diharapkan
pernapasan pasien , kepatenasn jalan
dengan …….. bersihan jalan napas
mengumpulkan dan napas dan
ditandai dengan klien efektif dengan
menganalisis data pertukaran gas yang
…………. kriteria hasil :
pasien ( tanda vital ) adekuat
-Menunjukan
 pembersihan jalan 2) Manajemen jalan 2)Memfasilitasi
napas yang efektif, napas dengan kepatenan jalan napas
yang dibuktikan mengatur posisi klien
oleh pencegahan
aspirasi,; status
3)Membantu jalan
pernapasan;
3)Berikan napas dan suplai
kepatenan jalan
udara/oksigen oksigen tetap adekuat
napas,; dan status
pernapasan:
ventilasi tidak
4)Instrusikan kepada
terganggu. 4)Memudahkan
pasien tentang batuk
Indicator: pengeluaran sekret
dan teknik nafas dalam
-Kemudahan
bernapas
-Frekuensi dan
5)Kolaborasi
irama
pemberian obat
pernapasan baik 5)Untuk perawatan
-Pergerakan paru
sputum keluar
dari jalan napas
-Pergerakan
sumbatan keluar
dari jalan napas

2 Pola napas tidak Setelah diberikan Intervensi NIC

efektif asuhan keperawatan
1)Memfasilitasi
berhubungan 3x24 jam diharapkan 1)Manajemen jalan
kepatenan jalan napas
dengan ………….. pola napas klien napas
ditandai dengan efektif dengan
2)Untuk menentukan
………. kriteria hasil : 2)Pemantauan tanda
dan mencegah
vital
Hasil NOC komplikasi
 3)Pantau pola 3)Mengetahui
-Menunjukan pola pernapasan, tindakan selanjutnya
pernapasan efektif , auskultasi suara yang akan dilakukan
yang dibuktikan napas serta mengetahui
oleh status adanya suara
pernapasan ; status tambahan
pentilasi pernapasan
tidak terganggu , 4) Ajarkan teknik 4)Untuk
kepatenan jalan relaksasi memperbaiki pola
napas, tidak ada pernapasan
penyimpangan
5) Ajarkan teknik 5) Mengeluarkan
tanda vital dari batuk efektif sekret
rentang normal.
6) Berikan terapi 6) Untuk membantu
-Perubahan status
nebulizer ultrasonik pola pernapasan
pernapasan :
dan udara atau oksigen
ventilasi tidak
terganggu yang
dibuktikan oleh : 7).Mengoptimalkan
7) Atur posisi pasien (
a. kedalaman pernapasan
fowler)
inspirasi dan
kemudahan nafas
b. ekspansi dada 8) Kolaborasi 8) Mengoptimalkan

simetris pemberian obat pola pernapasan

-Menunjukan tidak
ada gangguan status
pernapasan ;
a.penggunaan otot
aksesorius
b. suara napas
tambahan
c. pendek napas
 DAFTAR PUSTAKA

Alimul, Aziz.2015.Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: Salemba Medika

Alimul, Aziz.2006.Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: Salemba Medika

Carpenito-Moyet, Lynda Juall.2000. Buku Saku Diagnosis

Keperawatan.Jakarta:EGC

Kozier. 2010. Fundamental Keperawatan. Jakarta: EGC

NANDA Internasional.2012. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi.

Jakarta: EGC

Potter, Perry.2005. Fundamental Keperawatan. Jakarta: EGC

Wilkonson, Judith M. Nanci R Ahern. 2009.Diagnosa Keperawatan Edisi 9.

Jakarta:EGC.

......................, .........................2016

Mengetahui

Pembimbing Praktik Mahasiswa

(...................................) (...................................)

NIP. NIM.

Mengetahui
Pembimbing Akademik

(.........................................)
NIP.
 LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN GANGGUAN

KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

A. Pengertian

Cairan dan elektrolit adalah suatu proses dinamik karena metabolisme

tubuh membutuhkan perubahan yang tetap untuk melakukan respons terhadap
keadaan fisiologis dan lingkungan. Keseimbangan antara cairan, elektrolit, dan
asam-basa tubuh berfungsi untuk mempertahankan kesehatan dan fungsi semua
sistem tubuh. Keseimbangan ini dipertahankan melalui asupan dan keluaran
cairan dan elektrolit, penyebarannya dalam tubuh, serta diatur melalui sistem
perkemihan dan pernapasan.

Keseimbangan cairan dan elektrolit melibatkan komposisi dan

perpindahan berbagai cairan tubuh. Cairan tubuh adalah larutan yang terdiri dari
air (pelarut) dan zat tertentu (zat terlarut). Elektrolit adalah zat kimia yang
mengjasilkan partikel-partikel bermuatan listrik yang disebut ion jika berada
dalam larutan. Cairan dan elektrolit masuk ke dalam tubuh melalui makanan,
minuman, dan cairan intervena (IV) dan distribusi ke seluruh bagian tubuh.
Keseimbangan cairan dan elktrolit berarti adanya distribusi yang normal dari air
tubuh total dan elektrolit ke dalam seluruh bagian tubuh. Keseimbangan cairan
dan elektrolit saling bergantung satu dengan yang lain. Dalam keadaan normal
kebutuhan cairan adalah 35 cc/KgBB/hr. namun bila dirata-ratakan, kebutuhan
intake (masukan) air pada orang dewasa adalah ingesti liquid 1500 cc, dari
makanan 700 cc, air dari oksidasi 200 cc sehingga totalnya menjadi 2400 cc/hari.
Sistem tubuh yang berperan dalam kebutuhan cairan dan elektrolit antara lain :

1. Sistem Tubuh yang berperan antara lain :

a. Ginjal
 1) Ginjal memiliki peranan yang besar bagi tubuh karena
berfungsi sebagai pengatur air, pengatur konsentrasi garam
dalam darah, pengatur keseimbangan asam basa dalam darah,
dan pengaturan ekskresi bahan buangan atau kelebihn garam.
2) Ginjal memiliki kemampuan tersbut karena memiliki
glomerulus sebagai penyaring cairan.
3) Cairan yang tersaring (filtrat glomerulus) kemudian mengalir
melalui tubuli renalis yang sel-selnya menyerap semua bahan
yang dibutuhkan.
4) Jumlah urin yang di produksi ginjl, dipengaruhi ole ADH dan
aldosteron rata-rata 1 ml/kg/BB/jam.
b. Kulit :
1) Merupakan bagian penting dalam pengaturan cairan tubuh yang
terkait dengan proses pengaturan panas.
2) Proses ini diatur oleh pusat pengatur panas yang disarafi oleh
vasomotorik dengan kemampuan mengendalikan
antikoagulanndengan cara vasodilatasi dan vasokontriksi.
3) Jumlah keringat yang dikeluarkan dipengaruhi oleh banyaknya
darh yang menglir mellui pembuluh darah dalam kulit.
c. Paru-paru
1) Organ paru-paru berperan dalam pengeluaran cairan dengan
menghasilkan insensible water loss kurang lebih 400 ml per
hari.
2) Pengeluaran tersebut dipengaruhi perubahan frekuensi dan
kedalaman pernapasan.
3) Contohnya saat melakukan olahraga berat.
d. Gasrointestinal
1) Gastrointestinal merupakan saluran pencernaan yang berperan
dalam mengeluarkan cairan melalui proses penyerapan dan
pengeluaran air.
2) Saat kondisi normal, cairan yang hilang dalam sistem ini
sekitar 100-200 ml per hari.
 3) Selain itu pengaturan keseimbangan cairan dapat melalui
mekanisme rasa haus yang dikontrol oleh sistem endokrin
(hormonal) yitu ADH, sistem aldosteron, prostagladin, dan
glukokortikoid.

2. Sistem Hormonal
a. ADH (anti diuretik hormon), hormon yang memiliki peran
meningkatkan reabsorbsi air sehingga dapat mengendalikan
keseimbangan air dalam tubuh.
b. Sistem aldosteron
1) Hormon yang disekresi oleh kelenjar adrenal ditubulus ginjal
dan berfungsi pada absorbsi natrium.
2) Proses pengeluaran aldosteron diatur oleh adanya perubahan
konsentrasi kalium, natium dan sistem angiotensis-renin.
c. Prostagladin
1) Prostagladin merupakan asam lemak yang terdapat pada
jaringan yang berfungsi merespon radang, pengendalian
tekanan darah, kontaksi uerus, dan pengaturan pergerakan
gastrointestinal.
2) Asam lemak ini pada ginjal berperan dalam mengatur sirkulasi
ginjal.
d. Glukokorikoid
1) Hormon yang berfungsi mengatur peningkatam reabsorbsi
natrium dan air.
2) Dengan demikian menyebabkan volume darah meningkat
sehingga terjadi retensi natrium.

3. Fungsi cairan tubuh :

a. Sebagai sarana transportasi dalam tubuh

b. Sebagai pelarut elektrolit dan non elektrolit
c. Sebagai bahan dalam metabolisme
d. Untuk membentuk struktur tubuh
e. Memelihara suhu tubuh
4. Distribusi Cairan Tubuh
Cairan dalam tubuh didistribusikan dalam dua kompartemen yang
berbeda, salah satunya terdiri atas CIS (Cairan Intrasel) dan CES (Cairan
Ekstrasel).
a. CIS (Cairan Intrasel) / ICF
1) Ditemukan berada di dalam sel-sel tubuh.
2) Menyusun sekitar 2/3 cairan tubuh total pada orang dewasa.
3) Sangat penting untuk fungsi normal sel.
4) Mengandung zat terlarut seperti oksigen, elektrolit, dan
glukosa.
5) Menyediakan medium untuk tempat berlangsungnya proses
metabolisme sel.
b. CES (Cairan Ekstrasel) / ECF
1) Ditemukan berada di luar sel.
2) Menyusun sekitar 1/3 cairan tubuh total
3) Dibagi menjadi dua kompartemen utama
a) Cairan Intravaskular (plasma) : berada di dalam sistem
intravaskular
b) Cairan Interstitial : mengelilingi sel
4) Kompartemen lainnya adalah
a) Cairan Transselular : Cairan serebrospinal, biliaris,
perikardial, pankreatik, pleural, intraokular, peritoneal, dan
sinovial.
b) Cairan Limfe
5) Walaupun terbagi menjadi kompartemen yang lebih kecil, CES
merupakan sistem transpor yang membawa zat gizi ke sel dan
produk sisa dari sel (plasma membawa oksigen dari paru-paru
dan glukosa dari saluran pencernaan ke pembuluh kapiler pada
sistem pembuluh darah.
5. Pengaturan Cairan dalam Tubuh
Menurut Brunner & Suddart, 2000 didalam tubuh seorang yang
sehat volume cairan tubuh dan komponen kimia dari cairan tubuh selalu
berada dalam kondisi dan batas yang nyaman. Dalam kondisi normal intake
cairan sesuai dengan kehilangan cairan tubuh yang terjadi. Kondisi sakit
dapat menyebabkan gangguan pada keseimbangan cairan dan elektrolit
tubuh. Dalam rangka mempertahankan fungsi tubuh maka tubuh akan
kehilangan cairan antara lain melalui proses penguapan ekspirasi,
penguapan kulit, ginjal (urine), ekresi pada proses metabolisme.
a. Intake Cairan
Selama aktifitas dan temperatur yang sedang, seorang
dewasa minum kira-kira 1500 ml per hari, sedangkan kebutuhan
cairan tubuh kira-kira 2500 ml per hari sehingga kekurangan
sekitar 1000 ml per hari diperoleh dari makanan, dan oksidasi
selama proses metabolisme.
Pengatur utama intake cairan adalah melalui mekanisme
haus. Pusat haus dikendalikan berada di otak sedangkan
rangsangan haus berasal dari kondisi dehidrasi intraseluler, sekresi
angiotensin sebagai respon dari penurunan tekanan darah,
perdarahan yang mengakibatkan penurunan volume darah.
Perasaan kering di mulut biasanya terjadi bersama dengan sensasi
haus walaupun kadang terjadi secara sendiri. Sensasi haus akan
segera hilang setelah minum sebelum proses absorbsi oleh tractus
gastrointestinal. Rata-rata cairan perhari
1) Air minum : 1500-2500 ml.
2) Air dari makanan : 750 ml.
3) Air dari hasil oksidasi atau metabolisme : 200 ml.
b. Output Cairan
Cairan tubuh melalui empat rute (proses) yaitu :
1) Urine
Proses pembentukan urine oleh ginjal dan ekresi melalui
tractus urinarius merupakan proses output cairan tubuh
yang utama. Dalam kondisi normal output urine sekitar
1400-1500 ml per 24 jam, atau sekitar 30-50 ml per jam
pada orang dewasa. Pada orang yang sehat kemungkinan
produksi urine bervariasi dalam setiap harinya, bila
aktivitas kelenjar keringat meningkat maka produksi urine
akan menurun sebagai upaya tetap mempertahankan
keseimbangan dalam tubuh.
a) IWL (Invisible Water Loss)
IWL terjadi melalui paru-paru dan kulit,
Melalui kulit dengan mekanisme difusi. Pada orang
dewasa normal kehilangan cairan tubuh melalui
proses ini adalah berkisar 300-400 mL per hari, tapi
bila proses respirasi atau suhu tubuh meningkat
maka IWL dapat meningkat.
b) Keringat
Berkeringat terjadi sebagai respon terhadap
kondisi tubuh yang panas, respon ini berasal dari
anterior hypotalamus, sedangkan impulsnya
ditransfer melalui sumsum tulang belakang yang
diransang oleh susunan syaraf simpatis pada kulit.
c) Faeces
Pengeluaran air melalui feces berkisar antara
100-200 mL per hari, yang diatur melalui
mekanisme reabsorbsi di dalam mukosa usus besar
(kolon).
 c. Cara Menghitug Balance Cairan
Balance cairan = Intake Cairan – Output Cairan
Intake / Cairan Masuk = Output / Cairan Keluar + IWL (Insensible
Water Loss)
Keterangan :
1) Intake / Cairan Masuk : mulai dari cairan infus, minum,
kandungan cairan dalam makanan Klien, volume obat-obatan,
termasuk obat suntik, obat yang di drip, albumin dll.
2) Output / Cairan keluar : urine dalam 24 jam, jika klien dipasang
kateter maka hitung dalam ukuran di urinbag, jika tidak
terpasang maka klien harus menampung urinenya sendiri,
biasanya ditampung di botol air mineral dengan ukuran 1,5
liter, kemudian feses.
3) IWL (Insensible Water Loss) : jumlah cairan keluarnya tidak
disadari dan sulit dihitung, yaitu jumlah keringat, uap hawa
nafas. Berikut cara menghitung IWL. Cara menghitung IWL
pada orang dewasa
a) Teknik menghitung IWL pada orang dewasa :
15 x BB
IWL = 24 jam

b) Rumus IWL dalam kenaikan suhu :

[(10% x CM) x jumlah kenaikan suhu]
+ IWL normal
24 𝑗𝑎𝑚

Keterangan :
CM = Cairan masuk (Smeltzer& Bare, 2001).

6. Elektrolit pada tubuh :

a. Elektrolit merupakan zat yang terdisosiasi dalam cairan dan

menghantarkan arus listrik.

b. Elektrolit terdapat pada seluruh bagian tubuh.

c. Didalam tubuh manusia terdapat ikatan kimiawi non elektrolit
(glukosa, urea) dan elektolit (ikatan pembentuk ion).

d. Elektrolit dibedakan menjadi ion positif (kation) dan ion

negatif(anion). Jumlah kation dan anion dalam larutan adalah
selalu sama.

e. Dalam hal ini, cairan tubuh mengandung oksigen, nutrien, dan sisa
metabolisme seperti karbohidrat disebut ion :

1) Ion negatif disebut : Anion (klorida, bikarbonat, fosfat)

a) Anion utama dalam cairan ekstra seluler adalah klorida

(Cl-) dan bikarbonat (HCO3), sedangkan anion utama
dalam cairan intraseluler adalah ion fosfat (PO4).

b) Anion terdiri dari : Klorida, Bikarbonat dan Fosfat.

2) Ion positif disebut : Kation (Natrrium, Kalium, Kalsium,

Magnesium)

a) Kation utama dalam cairan ekstraseluler adalah sodium

(Na+), sedangkan kation utama dalam cairan
intraseluler adalah potasium (K+).

b) Suatu sistem pompa terdapat didinding sel tubuh yang

memompa keluar sodium dan potasium ini.

c) Kation terdiri dari : Natrrium, Kalium, Kalsium,

Magnesium.

f. Kadar elektolit sangat menentukan osmolalitas cairan intrasel,

ekstrasel, dan interstitial.

g. Elektolit terpenting didalam cairan ekstrasel adalah Na+, dan Cl-,

sedangkan didalam intrasel adalah K+.
7. Pengaturan Keseimbangan Elektrolit

a. Pengaturan Keseimbangan Natrium

1) Narium sebagai kation utama dalam di dalam cairan

ekstraseluler dan paling berperan di dalam mengatur
keseimbangan cairan.

2) Natrium mengatur osmolaritas dan volume cairan tubuh.

3) Kadar natrium plasma : 135-145mEq/liter.

4) Kadar natrium dalam plasma diatur lewat beberapa

mekanisme :

a) Left atrial stetch reseptor.

b) Baroreseptor sentral.

c) Baroresptor afferent ginjal.

d) Aldosteron (reabsorbsi ginjal).

e) Faktor natriutik atrial.

f) Sistem renin angiotensin.

g) Sekresi ADH.

h) Perubahan yang terjadi pada air tubuh total

(TBW=Total Body Water).

5) Ekskresi natrium dapat dilakukan oleh ginjal berupa urine,

dan sebagian kecil melalui tinja, keringat, air mata.

a. Pengturan Keseimbangan Kalium :

1) Merupakan kation utama terdapat dalam cairan intasel

berfungsi untuk mengatur keseimbangan elektrolit.

2) Keseimbangan kalium diatur oleh ginjal.

 3) Kadar kalium plasma : 3,5-5,0 mEq./liter.

4) Sistem pengaturan kalium melalui 3 langkah :

a) Peningkatan konsentrasi kalium dalam cairan ekstrasel

menyebabkan peningkatan produksi aldosteron.

b) Peningkatan jumlah aldosteron akan mempengaruhi

jumlah kalium yang dikeluarkan oleh ginjal.

c) Peningkatan pengeluaran kalium : konsentrasi dalam

cairan ekstrasel menurun.

5) Kalium berpengaruh terhadap fungsi pernapasan.

6) Partikel penting dalam kalium berfungsi untuk

menghantarkan impuls listrik ke jantung, otot lain, jaringan
paru-paru, jaringn pencernaan dengan konsentrasi H+
ekstraseluler.

7) Eksresi kalium mellui urine, feces dan keirngat.

b. Pengaturan Keseimbangan Kalsium

1) Kalsium dalam tubuh berfungsi membentuk tulang,

mengantar impuls kontraksi otot, koagulasi (pembekuan)
darah, membantu beberapa enzim pankreas.

2) Kalsium dapat dalam makanan dan minuman, terutama

susu.

3) Zat ini memiliki kadar 4-5 mEq/liter.

4) Ekskesi melalui feces, urine dan keringat.

5) Jumlah pengeluaran ini tergantung pada intake, besarnya

tulang, dan keadaan endokrin.

6) Metabolisme kalsium sangat dipengaruhi oleh kelenjar-

kelenjar paratiroid, tiroid, testis, ovarium, dan hipofisis.
 7) Kadar kalsium darah menurun : kelenjar paratiroid
merangsang pembentukan hormon paratiroid yang
meningkatkan jumlah kalsium dalam darah.

c. Pengaturan Keseimbangan Klorida

1) Klorida merupakan anion utama dalam cairan ekstrasel.

2) Membantu proses keseimbangan natrium.

3) Fungsi klorida bersatu dengan natrium : mempertahankan

keseimbangan tekanan osmotik dalam darah.

4) Komponen utama dari sekresi kelenjar gaster.

5) Sumber : garam dapur.

6) Hipokloremia : kekurangan kadar klorida dalam darah.

7) Hiperkloremia : kelebihan kadar klorida dalam darah.

8) Normal pada orang dewasa 95-108 mEq/liter.

d. Pengaturan Keseimbangan Magnesium

1) Merupakan kation dalam tubuh yang terpenting kedua

dalam cairan intrasel.

2) Magnesium ditemukan disemua jenis makanan.

3) Kadar zat ini adalah 1,5-2,5 mEq/liter.

4) Keseimbangan diatur oleh kelenjar paratiroid.

5) Diabsorpsi dari saluran pencernaan.

6) Dipengaruhi oleh konsentrasi kalsium

7) Hipomagnesium : bila konsentrasi serum turun <1,5

mEq/liter.

8) Hipermagnesium : bila konsentrasi magnesium dan

serum meningkat menjadi >2,5 mEq/liter.
 e. Pengaturan Keseimbangan Bikarbonat

1) Bikarbonat merupakan elekrolit utama larutan bufter

(penyangga) dalam tubuh.

2) Kadar bikarbonat dikontrol oleh ginjal.

3) Sedikit sekli bikarbonat yang akan dikeluarkan urine.

4) Kadar bikarbonat arteri adalah 22-26 mEq/liter, sedangkan

bikarbonat vena adalah 24-0 mEq/liter.

f. Pengaturan Keseimbangan Fosfat

1) Fosfat berfungsi untuk menjadi energi pada metabolisme

sel.

2) Fosfat bersama dengan ion kalsium meningkatkan kekuatan

dan kekerasan tulang dan pembentukan gigi.

3) Fosfat masuk dalam struktur genetik yairu DNA dan RNA.

4) Kadarnya 2,5-4,5 mEq/100 ml.

5) Fosfar diserap dari saluran pencernaan dan dikeluarkan

melalui urine.

8. Pergerakan Cairan Tubuh

a. Osmosis
Osmosis adalah proses perpindahan pelarut seperti air melalui
membran semipermeabel dari area yang memiliki konsentrasi tinggi ke
area yang memiliki konsentrasi rendah. Osmosis berfungsi untuk
menyeimbangkan konsentrasi molekut (ion) pada dua sisi membran.
Kecepatan reaksi osmosis tergantung pada konsentrasi zat terlarut dalam
cairam, suhu larutan, muatan listrik zat terlarut dan perbedaan antara
tekanan osmotik yang dihasilkan oleh larutan.
b. Difusi
Difusi merupakan perpindahan zat terlarut (gas atau padat) yang
berada dalam larutan melalui membran semipermeabel dari area yang
berkonsentrasi tinggi ke area yang berkonsentrasi rendah. Proses difusi
dapat terjadi apabila dua zat tercampur dalam sel membran. Dalam tubuh,
proses difusi air, elektrolit, dan zat-zat lain terjadi melalui membran
kapiler yang permeabel. Kecepatan proses difusi bervariasi, bergantung
pada faktor ukuran molekul, konsentrasi cairan, dan temperatur cairan. Zat
dengan molekul yang besar akan bergerak lambat dibanding molekul kecil
akan lebih mudah berpindah dari larutan dengan larutan konsentrasi tinggi
ke larutan dengan konsentrasi rendah.

c. Filtrasi
Filtrasi merupakan proses dimana cairan dan substansi yang dapat
berdifusi bergerak bersama-sama melalui membran, karena tekanan cairan,
yang bergerak dari tekanan yang lebih besar ke tekanan yang lebih kecil.
Pergerakan terjadi dari area bertekanan tinggi ke area bertekanan rendah.
Tekanan di dalam kompartemen yang menghasilkan pergerakan cairan dan
zat terlarut di dalam cairan keluar dari kompartemen disebut tekanan
filtrasi. Tekanan hidrostatik adalah tekanan yang dikleuarkan oleh cairan
di dalam sebuah sistem tertutup pada dinding wadah penampung cairan
tersebut. Tekanan hidrostatik darah adalah kekuatan tekanan yang
dikeluarkan oleh darah terhadap dinding pembuluh darah. Prinsip yang
terlibat di dalam tekanan hidrostatik adalah bahwa cairan bergerak dari
area bertekanan tinggi ke area bertekanan rendah. Dengan menggunakan
contoh pembuluh darah, plasma protein di dalam darah mengeluarkan
tekanan osmotik koloid atau tekanan onkotik yang melawan tekanan
hidrostatik dan menahan cairan di dalam kompartemen pembuluh darah
untuk mempertahankan volume pembuluh darah. Apabila tekanan
hidrostatik lebih besar dibandingkan tekanan osmotik, cairan tersaring
keluar dari pembuluh darah. Tekanan filtrasi dalam contoh ini adalah
perbedaan antara tekanan hidrostatik dan tekanan osmotik.
 d. Transpor Aktif
Proses perpindahan cairan tubuh dapat menggunakan mekanisme
transport aktif. Transport aktif merupakan gerak zat yang akan berdifusi
dan berosmosis yang memerlukan aktivitas metabolik dan pengeluaran
energi untuk menggerakkan berbagai materi guna menembus membrane
sel.

9. Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit

a. Kelebihan cairan (Hipervolemia) :
1) Disebut dengan istilah lain hipervolemia (peningkatan volume
darah) atau overhidrasi.
2) Dalam hal ini terjadi ketika tertahannya air dan natrium pada
ekstraseluler dalam jumlah sama.
3) Merupakan jumlah cairan yang berlebih pada ruang ekstrasel,
yang biasanya disebabkan oleh kadar Na+ yang tidak normal atau
gangguan pengeluaran cairan dari tubuh (bisa disebabkan oleh
penyakit gagal ginjal, payah jantung, atau pemberian cairan infus
yang berlebihan).
4) Penyebab:
a) Peningkatan intake natrium klorida
b) Pemberian natrium melalui infuse yang cepat
c) Proses penyakit yang merubah mekanisme pengaturan
seperti CHF, gagal ginjal, sirosis pada hati dan cushing
syndrome
5) Terdapat dua manifestasi yang ditimbulkan akibat kelebihan
cairan:
a) Hipervolume (peningkatan volume darah)
b) Edema (kelebihan cairan pada interstisial)
i. Normal cairan interstisial tidak terikat dengan air,
tetapi elastis dan hanya terdapat diantara jaringan.
 ii. Keadaan hipervolume dapat menyebabkan pitting
edema, merupakan edema yang berada pada darah
verifer, atau akan mencekung setelah ditekan pada
daerah yang bengkak.
iii. Nopitting edema tidak menunjukkan tanda kelebihan
cairan ekstrasel, tetapi sering karena infeksi dan
trauma yang menyebabkan pengumpulan
membekunya cairan pada permukaan jaringan.
iv. Kelebihan cairan vaskular dapat meningkatkan
hidrostatik cairan dan akan menekan cairan
kepermukaan interstisial sehingga menyebabkan
edema anasarka (edema yang terdapat di seluruh
tubuh).
v. Peningkatan tekanan hidrostatik yang besar dapat
menekan sejumlah cairan hingga ke membran kapiler
paru-paru dan dapat meningkatkan kematian.
vi. Keadaan edema ini di sebabkan oleh gagal jantung
yang mengakibatkan peningkatan penekanan pada
kapiler darah paru-paru dan perpindahan cairan ke
jaringan paru-paru.

b. Kekurangan cairan (Hipovolemia) :

1) Ulasan Singkat:
a) Bisa disebut dengan istilah lainnya hipovolemia atau
dehidrasi.
b) Biasanya pada pasien diare dan muntah.
c) Terjadi oleh karena berkurangnya total cairan tubuh.
d) Penurunan jumlah cairan ekstraseluler dapat terlihat dengan
menurunnya curah jantung dan ekskresi ginjal.
e) Dapat ditandai dengan oliguria (urine sedikit), rasa haus,
takhikardia, hipotensi, mata cekung, elastisitas kulit
berkurang, kelemahan umum dan syok.
 2) Macam-macam Dehidrasi:
Ada 3 macam kekurangan cairan, yaitu:
a) Dehidrasi isotonic: tubuh kehilangan sejumlah cairan dan
elektrolit secara seimbang
b) Dehidrasi hipertonik: tubuh kehilangan lebih banyak air
daripada elektolit
c) Dehidrasi hipotonik: tubuh kehilangan lebih banyak elektrolit
daripada cairan
3) Macam-macam Dehidrasi berdasarkan Derajatnya:
a) Dehidrasi berat:
i. Pengeluaran atau kehilangan cairan sebanyak 4-6 liter
ii. Serum natrium mencapai 159-166 mEq/lt
iii. Hipotensi
iv. Turgor kuli buruk
v. Oliguria
vi. Nadi dan pernapasan meningkat
vii. Kehilangan cairan mencapai >10% BB
b) Dehidrasi sedang, dengan ciri-ciri:
i. Kehilangan cairan 2-4 liter atau antara 5-10 % BB
ii. Serum natrium mencapai 152-158 mEq/liter
iii. Mata cekung
c) Dehidrasi ringan, dengan ciri-ciri: Kehilangan cairan
mencapai 5% BB atau 1,5-2 lt

c. Ketidakseimbangan Cairan Tubuh:

1) Ketidakseimbangan cairan merupakan defisit volume cairan
terjadi ketika proporsi kehilangan air dan elektrolit dari
ekstrasel sama, disebut juga dengan Hipovolemia.
2) Penyebab:
a) Pengeluaran cairan yang abnormal melalui kulit dan
gastrointestinal
b) Penurunan intake cairan
 c) Perdarahan
d) Pergerakan cairan kedalam 3 ruang

10. Gangguan dalam Keseimbangan Elektrolit

a. Gangguan dalam natrium:
1) Hiponatremia:
a) Hiponatremia merupakan suatu keadaan kekurangan kadar
natrium dalam plasma darah.
b) Bisa disebabkan oleh kesalahan dalam pemberian cairan
sebagai pengganti cairan yang hilang.
c) Keadaan ini dapat terjadi pada pasien dengan penyakit diare,
penggunaan diuretik, pada pasien dengan gangguan pada
saluran gastrointestinal (mual dan muntah).
2) Hipernatremia:
a) Hipernatremia merupakan suatu keadaan kelebihan kadar
natrium dalam plasma darah.
b) Keadaan ini lebih timbul karena gangguan keseimbangan
cairan, bukan semata-mata karena kelebihan natrium di dalam
darah.
c) Penderita biasanya mengalami kekurangan cairan tubuh
sehingga terjadi hiperkonsentrasi natrium.
d) Gejala klinisnya bisa berupa lemah, halusinasi, kejang sampai
koma.

b. Gangguan dalam kalium:

1) Hipokalemia:
a) Hipokalemia merupakan keadaan kekurangan kadar kalium
dalam darah.
b) Keadaan ini dapat disebabkan oleh kurang masuknya asupan
per oral maupun parenteral akibat beberapa keadaan . ( antara
 lain : muntah, diare, sesudah operasi saluran cerna, dan
pengeluaran berlebih dari ginjal ).
c) Gejala klinis berupa lemah, hipotoni, depresi, adanya rasa haus,
polyuria, dan aritmia jantung.
2) Hiperkalemia :
a) Hiperkalemia merupakan keadaan kelebihan kadar kalium
dalam darah.
b) Dapat terjadi karena pemasukan kadar kalium yang berlebih ,
misalnya pada transfuse massif ( yang terus- menerus ),
kerusakan ginjal, kerusakan jaringan yang hebat.
c) Gejala klinik berupa diare, kolik, kejang perut atau depresi otot
jantung.

c. Gangguan dalam kalsium :

1) Hipokalsemia:
a) Hipokalsemia merupakan suatu keadaan kekurangan kadar
kalsium dalam plasma darah.
b) Sering dijumpai pada pasien hipoparatiroid, dan pada pasien
yang terlihat sakit berat serta menderita sepsis , gagal ginjal
dan hipoalbuminemia.
c) Ditandai dengan peningkatan aktivitas neuromuskuler ( kram
otot dan perut) dan gangguan pada otot jantung.
2) Hiperkalsemia:
a) Hiperkalsemia merupakan suatu keadaan kelebihan kadar
kalsium dalam darah.
b) Sering dijumpai pada pasien dengan hiperparatiroid, karsinoma
metastasis atau intoksikasi vitamin D.
c) Gejala klinis tidak begitu spesifik , antara lain dapat timbul
mual, muntah dan kelemahan umum.
 d. Gangguan dalam magnesium :

1) Hipomagnesia:
a) Hipomagnesia merupakan suatu keadaan kekurangan
magnesium dalam darah.
b) Sering dijumpai pada pasien yang menerima cairan parenteral
tanpa kadar magnesium dalam waktu yang lama , pecandu
alcohol , kelainan saluran cerna ( diare, malabsorbsi, selang
nasogastric yang terpasang lama).
c) Gejala klinis dapat berupa tremor, kejang , kram pada kaki-
tangan , kesadaran menurun, dan aritmia jantung.
2) Hipermagnesia:
a) Hipermagnesia merupakan suatu keadaan kelebihan
magnesium dalam darah.
b) Sering terjadi karena pemberian kadar magnesium yang
berlebihan, misalnya : antasida, enema, penderita dengan gagal
ginjal akut atau kronis , penderita dengan diabetes ketoasidosis.

B. Tanda dan Gejala

1. Gangguan Keseimbangan Cairan

Tanda dan gejala

Keseimbangan cairan
Kekurangan volume Pemeriksaan fisik: hipotensi postural,
cairan – kehilangan air takikardia, membran mukosa kering, turgor kulit
dan elektrolit pada buruk, haus, konfusi, kehilangan berat badan
jumlah yang sama atau berlebihan, pengisian vena lambat, vena leher
isotonik datar, letargi, oliguria (<30 mL/hari), denyut
nadi lemah
Hasil laboratorium: berat jenis urine >1.030,
meningkatnya kadar hematokrit >50%, dan
meningkatnya kadar BUN >25 mg/100 ml
 (hemokonsentrasi)

Kelebihan volume Pemeriksaan fisik: berat badan meningkat,

cairan – air dan edema (terutama pada area yang bergantung
natrium ditahan pada bebas), hipertensi, poliuria (jika mekanisme
jumlah yang isotonik hinjal normal), distensi vena leher,
meningkatnya tekanan darah dan vena, bunyi
krekles pada paru, konfusi
Hasil laboratorium: menurunnya kadar
hematokrit <38%, dan menurunnya kadar BUN
<10 mg/100 ml (hemodilusi)

2. Gangguan Keseimbangan Elektrolit

Keseimbangan
Tanda dan gejala
elektrolit
Hiponatremia Pemeriksaan fisik: pemahaman, perubahan
kepribadian, hipotensi postural, pusing karena
perubahan posisi, kram abdomen, mual dan
muntah, diare, takikardia
Hasil laboratorium: kadar natrium serum di
bawah 135 mEq/L, osmolalitas serum 280
mOsm/kg, berat jenis urine di bawah 1,010.

Hipernatremia Pemeriksaan fisik: haus yang berlebihan, kulit

kering dan panas, membran mukosa dan lidah
kering dan kasar, hipotensi postural, demam,
agitasi, kejang, kelelahan, dan iritabilitas
Hasil laboratorium: kadar natrium serum di
atas 145 mEq/L, osmolalitas serum 300
 mOsm/kg, berat jenis urine 1,030.

Hipokalemia Pemeriksaan fisik: kelemahan dan keletihan,

kelemahan otot, mual dan muntah, distensi
intestinal, pergerakan usus menurun, refleks
tendon dalam menurun, disritmia ventrikular,
parastesia, dan lemah, denyut irregular
Hasil laboratorium: kadar kalium serum di
bawah 3,5 mEq/L

Hiperkalemia Pemeriksaan fisik: ansietas, disritmia,

parastesia, kelemahan, kram abdomen, dan diare
Hasil laboratorium: kadar kalium serum di atas
5 mEq/L

Hipokalsemia Pemeriksaan fisik: perasaan mati rasa dan geli

pada jari dan sirkumoral (sekitar mulut), refleks
hiperaktif, tanda Trousseau’s positif (spasme
karpopedal disertai hipoksia), tandan Chvostek’s
positif (kontraksi otot wajah ketika saraf wajah
tidak berfungsi), tetanus, kram otot, dan fraktur
patologis (hipokalsemia kronik)
Hasil laboratorium: kadar kalsium serum
terionisasi di bawah 4,5 mEq/L dan total
kalsium serum di bawah 8,5 mEq/L

Hiperkalsemia Pemeriksaan fisik: anoreksia, mual dan muntah,

kelemahan, refleks hipoaktif, letargi, nyeri
tumpul (batu ginjal), tingkat kesadaran
menurun, perubahan kepribadian, dan henti
jantung.
Hasil laboratorium: kadar kalsium serum
terionisasi di atas 5,5 mEq/L dan total kalsium
 serum di atas 10,5 mEq/L

Hipomagnesia Pemeriksaan fisik: tremor otot, refleks tendon

dalam hiperaktif, konfusi dan disorientasi,
takikardia, hipertension, disritmia, dan tanda
Trousseau’s positif (spasme karpopedal disertai
hipoksia), tandan Chvostek’s positif (kontraksi
otot wajah ketika saraf wajah tidak berfungsi)
Hasil laboratorium: kadar magnesium serum di
bawah 1,5 mEq/L

Hipermagnesia Pemeriksaan fisik: elevasi kadar magnesium

akut; refleks tendon dalam hipoaktif, kedalaman
dan kecepatan pernapasan menurun, hipotensi,
dan kemerahan (flushing)
Hasil laboratorium: kadar magnesium serum di
atas 2,5 mEq/L (Potter, Perry. 2009)
C. Pohon Masalah/Pathway

D. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan darah
Darah perifer lengkap, gas darah dan elektrolit
2. Pemeriksaan feses
Makrokospis dan mikrokospis, pH dan kadar gula
Jika diduga ada intoleransi glukosa :
 a. Pemeriksaan kadar urenum dan kreatinin darah untuk mengetahui
faal ginjal
b. Dan pemeriksaan lain pemeriksaan elektrolit, darah lengkap, pH,
berat jenis urine dan analisis gas darah, Hct, Hb, BUN, CVP, darah
vena ( sodium, potassium, klorida, kalsium, magnesium, pospat,
osmolalitas serum), pH urine.

E. Penatalaksanaan Medis

1. Pemberian cairan intravena untuk yang kehilangan cairan akut/berat.

2. Pengkajian masalah yang berat,bunyi nafas dan warna kulit.
3. Imobilisasi cairan dengan memposisikan pasien pada posisi supine.
4. Menghentikan infus bila pemberian natrium cairan berlebihan.
5. Frekuensi pemberian cairan didasarkan keparahan, kekurangan dan respon
kemodinamik pasien terhadap penggantian cairan.
6. Pemberian deuretik jika pembatasan diet natrium tidak cukup untuk
mengurangi odema dengan mencegah reabsorpsi natrium dan air oleh
ginjal.

F. Pengkajian Keperawatan
1. Riwayat Keperawatan
a. Pemasukan dan pengeluaran cairan dan makanan (oral, parentral).
b. Tanda umum masalah elektrolit.
c. Tanda kekurangan dan kelebihan cairan.
d. Proses penyakit yang menyebabkan gangguan homeostatis cairan
dan elektrolit.
e. Pengobatan tertentu yang sedang dijalani dapat mengganggu
status cairan.
f. Status perkembangan seperti usia dan situasi sosial.
g. Faktor psikologis seperti perilaku emosional yang mengganggu
pengobatan.
2. Pengukuran klinik
a. Berat badan
Kehilangan/bertambahnya berat badan menunjukkan adanya
masalah keseimbangan cairan :
1) ± 2 % : ringan
2) ± 5 % : sedang
3) ± 10 % : berat
Pengukuran berat badan dilakukan setiap hari pada waktu yang
sama.
b. Keadaan umum
1) Pengukuran tanda vital seperti suhu, tekanan darah, nadi,
dan pernapasan.
2) Tingkat kesadaran.
c. Pengukuran pemasukan cairan
1) Cairan oral : NGT dan oral.
2) Cairan parenteral termasuk obat-obatan IV.
3) Makanan yang cenderung mengandung air.
4) Irigasi kateter atau NGT.
d. Pengukuran pengeluaran cairan
1) Urine : volume, kejernihan/ kepekatan.
2) Feses : jumlah dan konsistensi.
3) Muntah.
4) Tube drainage.
5) IWL.
e. Ukur keseimbangan cairan dengan akurat: normalnya sekitar ± 200
CC.

Intake – output

Hal-hal yang perlu diperhatikan

1) Rata-rata intake cairan perhari
 Air minum 1500-2500 ml
 Air dari makanan 750 ml
  Air hasil oksidasi (metabolism) 200 ml
2) Rata-rata output cairan per hari
 Urine 1400-1500 ml
 IWL
- Paru 350-400 ml
- Kulit 350-400 ml
 Keringat 100 ml
 Feses 100-200 ml
3) Insensible Water Loss
 Dewasa 15cc/kgBB/hari
 Anak (30- usia (tahun) cc/kgBB/hari

3. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik pada kebutuhan cairan dan elektrolit difokuskan
pada :
a. Integumen : Keadaan turgor kulit, edema, kelelahan,
kelemahan otot, tetani, dan sensasi rasa.
b. Kardiovaskuler : Distensi vena jugularis, tekanan darah,
hemoglobin, dan bunyi jantung.
c. Mata: Cekung, air mata kering.
d. Neurologi : Refleks, gangguan motorik dan sensorik,
tingkat kesadaran.
e. Gastrointestinal : Keadaan mukosa mulut, mulut dan lidah,
muntah-muntah, dan bising usus.
4. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan elektrolit, darah lengkap, PH, berat janis urine, dan
analisis gas darah.
G. Daftar Masalah Keperawatan

1. Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit

 Definisi
Kerentanan mengalami perubahan kadar elektrolit serum, yang dapat
mengganggu kesehatan.
 Faktor Risiko
a. Diare
b. Disfungsi ginjal
c. Disfungsi pengaturan endokrin (mis., intoleransi glukosa,
peningkatan insulin growth factor 1 [IGF-1], androgen,
dehydroepiandrosterone [DHEA}, dan kortisol).

2. Kesiapan Meningkatkan Keseimbangan Elektrolit

 Definisi
Suatu pola keseimbangan di antara volume cairan dan komposisi kimiawi
cairan tubuh, yang dapat ditingkatkan.
 Batasan Karakteristik
Menyatakan keinginan untuk meningkatkan keseimbangan cairan.

3. Kekurangan Volume Cairan

 Definisi
Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intraseluler. Ini
mengacu pada dehidrasi, kehilangan cairan saja tanpa perubahan kadar
natrium.
 Batasan Karakteristik
a. Haus
b. Kelemahan
c. Kulit kering
d. Membrane mukosa kering
e. Peningkatan frekuensi nadi
f. Peningkatan hematokrit
 g. Peningkatan konsentrasi urine
h. Peningkatan suhu tubuh
i. Penurunan berat badan tiba-tiba
j. Penurunan haluaran urine
k. Penurunan pengisian vena
l. Penurunan tekanan darah
m. Penurunan tekanan nadi
n. Penurunan turgor kulit
o. Penurunan turgor lidah
p. Penurunan volume nadi
q. Perubahan status mental
 Faktor Yang Berhubungan
a. Kegagalan mekanisme
b. Kehilangan cairan aktif

4. Risiko Kekurangan Volume Cairan

 Definisi
Kerentanan mengalami penurunan volume cairan intravascular, interstisial,
dan/atau intraseluler, yang dapat mengganggu kesehatan.
 Faktor Risiko
a. Agens farmaseutikal
b. Barrier kelebihan cairan
c. Berat badan ekstrem
d. Faktor yang mempengaruhi kebutuhan cairan
e. Gangguan mekanisme regulasi
f. Kehilangan cairan melalui rute normal
g. Kehilangan volume cairan aktif
h. Kurang pengetahuan tentang kebutuhan cairan
i. Penyimpangan yang mempengaruhi absorpsi cairan
j. Penyimpangan yang mempengaruhi asupan cairan
k. Penyimpangan yang mempengaruhi kelebihan cairan
l. Usia ekstrem
5. Kelebihan Volume Cairan

 Definisi
Peningkatan retensi cairan isotonic.
 Batasan Karakteristik
a. Ada bunyi jantung S3
b. Anasarka
c. Ansietas
d. Asupan melebihi haluaran
e. Azotemia
f. Bunyi napas tambahan
g. Dispnea
h. Dispnea nokturnal paroksismal
i. Distensi vena jugularis
j. Edema
k. Efusi pleura
l. Gangguan pola napas
m. Gangguan tekanan darah
n. Gelisah
o. Hepatomegali
p. Ketidakseimbangan elektrolit
q. Kongesti pulmonal
r. Oliguria
s. Ortopnea
t. Penambahan berat badan dalam waktu sangat singkat
u. Peningkatan tekanan vena sentral
v. Penurunan hematokrit
w. Penurunan hemoglobin
x. Perubahan berat jenis urine
y. Perubahan status mental
z. Perubahan tekanan arteri pulmonal
aa. Refleks hepatojugularis positif
 Faktor Yang Berhubungan
 a. Gangguan mekanisme regulasi
b. Kelebihan asupan cairan
c. Kelebihan asupan natrium

6. Risiko Ketidakseimbangan Volume Cairan

 Definisi
Kerentanan terhadap penurunan, peningkatan, atau peregeseran cepat
cairan intravaskular, intrastisial, dan/atau intraseluler lain, yang dapat
mengganggu kesehatan. ini mengacu pada kehilangan, penambahan cairan
tubuh, atau keduanya.
 Faktor Risiko
a. Asites
b. Berkeringat
c. Luka bakar
d. Obstruksi intestinal
e. Pankreatitis
f. Program pengobatan
g. Sepsis
h. trauma

H. Intervensi Keperawatan
NO Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Intervensi
Hasil
1. Kekurangan volume cairan NOC NIC
Definisi : Penurunan cairan  Fluid balance Fluid management
intravaskular, interstisial, dan/  Hydration - Timbangan
intraseluler. Ini mengacu pada  Nutritional status : popok/pembalut jika
dehidrasi, kehilangan cairan Food and fluid intake diperlukan.
saat tanpa perubahan pada Kriteria hasil - Pertahankan catatan intake
natrium.  Mempertahankan dan output yang akurat.
Batas karakteristik urine output sesuai - Monitor status hidrasi
 Perubahan status mental dengan usia dan BB, (kelembaban membran
 Penurunan tekanan darah BJ urine normal, HT mukosa, nadi adekuat,
 Penurunan tekanan nadi normal. tekanan darah ortostatik),

 Penurunan volume nadi  Tekanan darah, nadi, jika diperlukan.

 Penurunan turgor kulit suhu tubuh, dalam - Monitor vital sign

 Penurunan turgor lidah batas normal. - Monitor masukan

 Tidak ada tanda-tanda makanan/cairan dan
 Penurunan haluaran urin
dehidrasi, Elastisitas hitung intakebkalori
 Penurunan pengisian vena
turgor kulit baik, harian.
 Membran mukosa kering
membran mukosa - Kolaborasikan pemberian
 Kulit kering
lembab, tidak ada rasa cairan IV
 Peningkatan hematokrit
haus yang berlebihan. - Monitor status nitrisi
 Peningkatan suhu tubuh
- Berikan cairan IV pada
 Peningkatan frekuensi nadi
suhu ruangan
 Peningkatan konsentrasi urin
- Dorong masukan oral
 Penurunan berat badan
- Berikan penggantian
 Tiba-tiba (kecuali pada
nesogatrik sesuai output
ruang ketiga)
- Dorong keluarga untuk
 Haus
membantu pasien makan
 Kelemahan - Tawarkan snack (jus buah,
Faktor yang berhubungan buah segar)
 Kehilangan cairan aktif - Kolaborasi dengan dokter
 Kegagalam mekanisme - Atur kemungkinan
regulasi tranfusi
- Persiapan untuk tranfusi
Hypovolemia Mnagement
- Monitor status cairan
termasuk intake dan
output cairan
- Pelihara IV line
- Monitor tingkat Hb dan
hematokrit

2. Kelebihan volume cairan
Definisi : Peningkatan retensi
cairan isotonik.
Batasan karakteristik
 Bunyi napas adventisius
 Gangguan elektrolit
 Anasarka
 Ansietas
 Azotemia
 Perubahan tekanan darah
 Perubahan status mental
 Perubahan pola pernapasan
 Penurunan hematokrit
 Penurunan hemoglobin
 Dispnea
 Edema
 Peningkatan tekanan vena
sentral
- Monitor tanda vital
- Monitor respon pasien
terhadap penambahan
cairan
- Monitor berat badan
- Dorong pasien untuk
menambah intake oral
- Pemberian cairan IV
monitor adanya tanda dan
gejala kelebihan volume
cairan
- Monior adanya tanda
gagal ginjal
NOC NIC
 Electrolit and acid Fluid Management
base balance - Timbang popok/pembalut
 Fluid balance jika diperlukan
 Hydration - Pertahankan catatan intake
Kriteria hasil dan output yang akurat
 Terbebas dari edema, - Pasang urin kateter jika
efusi, anasarka diperlukan
 Bunyi napas bersih, - Monitorr hasil Hb yang
tidak ada sesuai dengan retensi
dyspneu/ortopneu cairan ( BUN, Hmt,
 Terbebas dari distensi osmolalitas urin)
vena jugularis, reflek - Monitor status
hepatojugular (+) hemodinamik termasuk
 Memelihara tekanan CVP, MAP, PAP dan
vena sentral, tekanan PCWP
kapiler paru, output - Monitor Vital sign
jantung dan vital sign - Monitor indikasi
dalam batas normal retensi/kelebihan cairan
 Asupan melebihi haluaran  Terbebas dari (cracles, CVP, edema,
 Distensi vena jugularis kelelahan, kecemasan distensi vena leher, asites)
 Oliguria atau kebingungan - Kaji lokasi dan luas edema

 Ortopnea  Menjelaskan indikator - Monitor msukan

 Efusi pleura kelebihan cairan makanan/cairan dan

 Refleksi hepatojugular hitunh intake kalori

positif - Monitor status nutrisi

- Kolaborasi pemberian
 Perubahan tekanan arteri
diuretik sesuai intruksi
pulmunal
- Batasi masukan cairan
 Kongesti pulmunal
pada keadaan
 Gelisah
hiponatremia dilusi
 Perubahan berat jenis urin
dengan serum
 Bunyi jantung S3
Na<130mEq
 Penambahan berat badan
- Kolaborasi dokter jika
dalam waktu sangat singkat
tanda cairan berlebihan
Faktor-faktor yang
muncul memburuk
berhubungan
Fluid Monitring
 Gangguan mekanisme
- Tentukan riwayat jumlah
regulasi
dan tipe intake cairan dan
 Kelebihan asupan cairan
eleminasi
 Kelebihan asupan natrium
- Tentukan kemungkian
faktor resiko dari
ketidakseimbangan cairan
(Hipertermia, terapi
diuretik, kelainan renal,
gagal jantung, diaporesis,
disfungsi hati, dll)
- Monitor berta badan, BP,
HR, dan RR
- Monitor serum dan
elektrolit urine
- Monitor serum dan
osmilalitas urine
- Monitor tekanan
darahorthostatik dan
perubahan irama jantung
- Monitor parameter
hemodinamik infasif
- Catat secara akurat intake
dan output
- Monitor adanya distensi
leher, rinchi, oedem
perifer dan penmbahan
BB
- Monitorb tanda dan gejala
dari oedema
I. Referensi

Hidayat, A. Aziz Alimul.2006.Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia.Jakarta:

Penerbit Salemba Medika

Herdman, T.Heather.2015.Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2015-

2017 Edisi 10.Jakarta: EGC

Maryunani, Anik.2015.Kebutuhan Dasar Manusia.Jakarta: Penerbit IN MEDIA

Potter&Perry.2005.Buku Ajar Fundamental Keperawatan volume.2 Konsep

Proses dan Praktik Edisi 4.Jakarta:EGC

Potter&Perry.2010.Fundamental of Nursing Fundamental Keperawatan Buku 3

Edisi 7.Jakarta: Salemba Medika

Mengetahui
Pembimbing Praktik ,
Mahasiswa

( ) ( )
NIP. NIM.

Mengetahui
Pembimbing Akademik

( )
NIP.
 LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN
PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN ISTIRAHAT TIDUR

A. DEFINISI
Makna istirahat dan kebutuhan tidur berbeda pada setiap individu.
Istirahatbermakna ketenangan, relaksasi tanpa stress emosional, dan bebas
dari ansietas. Oleh karena itu istirahat tidak selalu bermakna tidak
beraktivitas; pada kenyataannya, beberapa orang menemukan ketenangan dari
beberapa aktivitas tertentu seperti berjalan di udara segar. Saat istirahat
diprogramkan untuk perawatan klien, perawat dan klien harus sama-sama
mengetahui boleh beraktivitas atau inaktivitas (Kozier;2011)
Tidur telah dianggap sebagai perubahan status kesadaran yang di
dalamnya persepsi dan reaksi individu terhadap lingkungannya mengalami
penurunan. Tidur dicirikan dengan aktivitas fisik yang menurun, tingkat
kesadaran bervariasi, perubahan fisiologis pada tubuh, dan penurunan respon
terhadap stimulus external. Beberapa faktor eksternal seperti asap,
kebisingan, dan lainnya tak akan membangunkan.
Gangguan pola tidur adalah keadaan ketika individu mengalami atau
berisiko mengalami suatu perubahan dalam kuantitas atau kualitas pola
istirahatnya yang menyebabkan rasa tidak nyaman atau mengganggu gaya
hidup yang diinginkannya (Lynda Juall, 2012:522). Gangguan pola tidur
adalah gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat faktor eksternal
(NANDA NIC-NOC,2013:603).
Insomnia adalah gangguan pada kuantitas dan kualitas tidur yang
menghambat fungsi. Deprivasi tidur adalah periode panjang tanpa tidur
(berhentinyakesadaranrelatifsecaraperiodikdanberlangsungalami). Kesiapan
meningkatkan tidur
adalahpolaberhentinyakesadaranrelatifsecaraperiodikdanberlangsungalamaiun
tukmemberiistirahatdanmelanjutkangayahidup yang diminati, yang
dapatditingkatkan.
 Gangguanpolatiduradalahinterupsijumlahwaktudankualitastidurakibatfaktorek
sternal (NANDA, 2015).

Tabel. Kebutuhan Dasar Manusia

Umur Tingkat Jumlah Kebutuhan

Perkembangan Tidur
0-1 bulan Bayi baru lahir 14-18 jam/hari
1-18 bulan Masa bayi 12-14 jam/hari
18 bulan -3 Masa anak 11-12 jam/hari
tahun
3-6 tahun Masa prasekolah 11 jam/hari
6-12 tahun Masa sekolah 10 jam/hari
12-18 tahun Masa remaja 8,5 jam/hari
18-40 tahun Masa dewasa 7-8 jam/hari
40-60 tahun Masa muda paruh baya 7 jam/hari
60 tahun ke atas Masa dewasa tua 6 jam/hari

B. GEJALA DAN TANDA

Menurut Remelda (2008), tanda dan gejala yang timbul dari pasien yang
mengalami gangguan tidur yaitu penderita mengalami kesulitan untuk tertidur
atau sering terjaga di malam hari dan sepanjang hari merasakan kelelahan.
Gangguan tidur juga bisa dialami dengan berbagai cara:

1. Sulit untuk tidur tidak ada masalah untuk tidur namun mengalami
kesulitan untuk tetap tidur (sering bangun)
2. Bangun terlalu awal

Kesulitan tidur hanyalah satu dari beberapa gejala gangguan tidur. Gejala
yang dialami waktu siang hari adalah :

1. Mengantuk
2. Resah
3. Sulit berkonsentrasi
 4. Sulit mengingat
5. Gampang tersinggung

Gejala Klinis
Pada orang normal, gangguan tidur yang berkepanjangan akan
menimbulkan gejala seperti adanya perubahan-perubahan pada siklus tidur
biologiknya, daya tahan tubuh menurun serta menurunkan prestasi kerja,
mudah tersinggung, depresi, kurang konsentrasi, kelelahan, yang pada
akhirnya dapat mempengaruhi keselamatan diri sendiri atau orang lain.
Gejala tidur REM adalah sebagai berikut :
1. Biasanya disertai dengan mimpi aktif
2. Lebih sulit dibangunkan dari pada selama tidur nyenyak NREM
3. Tonus otot selama tidur nyenyak sangat tertekan yang menunjukkan
inhibisi kuat proyeksi spinal atas sistema pengaktivasi retikularis
4. Frekuensi jantung dan pernafasan menjadi tidak teratur
5. Pada otot perifer terjadi beberapa gerakan otot yang tidak teratur
6. Mata cepat tertutup dan terbuka
C. POHON MASALAH (PATHWAY)

 KEBISINGAN  HIPNOTIK
 TEMPAT TIDUR  DIURETIK
 TINGKAT CAHAYA  ANTIDEPRESAN & STIMULAN
 ALKOHOL
 KAFEIN
 BENZODIAZEPIN
 NARKOTIKA (MORFIN/ DEMORAL)
LINGKUNGAN

OBAT-OBATAN

STRES
EMOSIONAL LATIHAN
GANGGUAN POLA TIDUR FISIK

POLA TIDUR YANG BIASA DAN ASUPAN MAKAN

MENGANTUK YANG BERLEBIHAN
PADA SIANG HARI ( EDS)  ALERGI MAKANAN
 KEHILANGAN/
KENAIKAN BERAT
GAYA HIDUP BADAN
 DIET SEMIPUASA
PENYAKIT FISIK

DEPRIVASI TIDUR

Fisiologi tidur merupakan pengaturan tidur yang melibatkan hubungan

mekanisme serebral secara bergantian agar mengaktifkan dan menekan pusat
otak untuk dapat tidur dan bangun. Salah satu aktivitas tidur ini diatur oleh
sistem pengaktivasi retikularis. Sistem tersebut mengatur seluruh tingkatan
kegiatan susunan saraf pusat, termasuk pengaturan kewaspadaan dan tidur.
Pusat pengaturan kewaspadaan dan tidur terletak dalam mesensefalon dan
bagian atas pons. Dalam keadaan sadar, neuron dalam reticular activating
sistem (RAS) akan melepaskan katekolamin seperti norepineprin. Selain itu,
RAS yang dapat memberikan rangsangan visual, pendengaran, nyeri, dan
perabaan juga dapat menerima stimulasi dari korteks serebri termasuk
rangsangan emosi dan proses pikir. Pada saat tidur, terdapat pelepasan serum
 serotonin dari sel khusus yang berada di pons dan batang otak tengah, yaitu
bulbar synchronizing regional (BSR), sedangkan saat bangun bergantung
pada keseimbangan impuls yang diterima dipusat otak dan sistem limbic.
Dengan demikian, sistem batang otak yang mengatur siklus atau perubahan
dalam tidur adalah RAS dan BSR.
Selama tidur, dalam tubuh seseorang terjadi perubahan proses fisiologis,
yaitu:
1. Penurunan tekanan darah dan denyut nadi
2. Dilatasi pembuluh darah perifer
3. Kadang-kadang terjadi peningkatan aktivitas traktus gastrointestinal
4. Relaksasi otot-otot rangka
5. Basal matabolisme rate menurun 10-30%

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Tidur dapat diukur secaran objektif dengan menggunakan alat yang
disebut polisomnografi. Alat ini dapat merekam elektroensefalogram (EEG),
elektromiogram (EMG), dan elektro-okulogram (EOG) sekaligus. Dengan
alat ini kita dapat mengkaji aktivitas klien selama tidur. Aktivitas yang klien
lakukan tanpa sadar tersebut bisa jadi merupakan penyebab seringnya klien
terjaga di malam hari.

E. PENATALAKSANAAN MEDIS
Penanganan gangguan tidur dibagi menjadi 3 tahap yaitu :
1. Penyuluhan (Health Education)
a. Pola tidur
1) Tetapkan waktu tidur dan bangun tidur yang teratur
setiap hari untuk mencegah terganggunya irama
biologis. Jangan tidur siang terlalu lama, batasi
waktunya hanya 30-45 menit dan dilakukan rutin setiap
hari.
2) Lakukan olahraga yang cukup untuk mengurangi stres
dan tidak berlebihan.
 3) Buat rutinitas teratur sebelum tidur seperti membaca,
meminum air hangat, membaca doa, mendengarkan
musik yang lembut.
4) Lakukan relaksasi sebelum tidur.
5) Apabila mengalami kesulitan tidur, maka bangun dan
lakukan aktivitas yang tidak menegangkan sampai
mengantuk kembali.
6) Gunakan tempat tidur yang nyaman.

b. Lingkungan
1) Pastikan pencahayaan, suhu, dan ventilasi udara.
2) Minimalkan suara, redam suara berisik dan bising
(distraksi lingkungan), mengurangi interupsi tidur.

c. Obat-obatan
1) Gunakan obat tidur hanya sebagai upaya terakhir
2) Konsumsi analgesik untuk mengurangi nyeri sebelum
tidur.
3) Konsultasi dengan dokter.
4) Obat-obatan yang mengganggu tidur :
a) Alkohol
b) Amfetamin
c) Antidepresan
d) Penyekat-beta
e) Bronkodilator
f) Kafein
g) Dekongestan
h) Narkotik
i) Steroid
2. Terapi non farmakologi
Merupakan pilihan utama sebelum menggunakan obat-obatan
karena penggunaan obat-obatan dapat memberikan efek
ketergantungan. Ada pun cara yang dapat dilakukan antara lain :
a. Ritual Tidur
Ritual tidur untuk membantu pasien mencapai tidur
yang adekuat melalui beberapa cara yang biasa dilakukan
pasien sebelum tidur seperti membaca buku, membaca doa,
membersihkan badan, dsb.

b. Terapi relaksasi
Terapi ini ditujukan untuk mengurangi ketegangan atau
stress yang dapat mengganggu tidur. Bisa dilakukan dengan
tidak membawa pekerjaan kantor ke rumah, teknik
pengaturan pernapasan, aromaterapi, peningkatan spiritual
dan pengendalian emosi.

c. Terapi tidur yang bersih

Terapi ini ditujukan untuk menciptakan suasana tidur
bersih dan nyaman. Dimulai dari kebersihan penderita
diikuti kebersihan tempat tidur dan suasana kamar yang
dibuat nyaman untuk tidur.

d. Terapi pengaturan tidur

Terapi ini ditujukan untuk mengatur waktu tidur
perderita mengikuti irama sirkardian tidur normal penderita.
Jadi penderita harus disiplin menjalankan waktu-waktu
tidurnya.
 e. Terapi psikologi/psikiatri
Terapi ini ditujukan untuk mengatasi gangguan jiwa
atau stress berat yang menyebabkan penderita sulit tidur.
Terapi ini dilakukan oleh tenaga ahli atau dokter psikiatri.

f. Mengubah gaya hidup

Bisa dilakukan dengan berolah raga secara teratur,
menghindari rokok dan alkohol, mengontrol beratbadan dan
meluangkan waktu untuk berekreasi ke tempat-tempat
terbuka seperti pantai dan gunung.

3. Terapi Farmakologi
Mengingat banyaknya efek samping yang ditimbulkan dari obat-
obatan seperti ketergantungan, maka terapi ini hanya boleh
dilakukan oleh dokter yang kompeten di bidangnya. Obat-obatan
untuk penanganan gangguan tidur antara lain :
a. Golongan obat hipnotik
b. Golongan obat antidepresan
c. Terapi hormone melatonin dan agonis melatonin
d. Golongan obat antihistamin.

Ada terapi khusus untuk kasus-kasus gangguan tidur tertentu selain yang
telah disebutkan di atas. Misalnya pada sleep apnea yang berat dapat dibantu
dengan pemakaian masker oksigen (Continuous positive airway pressure)
atau tindakan pembedahan jika disebabkan kelemahan otot atas
pernapasan.Pada Restless Leg Syndrome kita harus mencari penyakit dasarnya
untuk dapat memperoleh terapi yang adekuat.

F. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Identitas Pasien
2. Identitas Penanggung
3. Alasan Masuk RS
4. Riwayat Penyakit Klien dan Keluarga
5. Pola Kebutuhan Dasar
a. Mobilisasi dan transportasi
b. Seksualitas
c. Belajar
d. Istirahat Tidur
1) Mengkaji riwayat tidur pasien. Riwayat tidur klien secara umum
wajib dikaji oleh perawat. Riwayat tidur secara umum yaitu :
a) Pola tidur yang biasa, terutama waktu tidur dan bangun; jam
tidur yang tidak terganggu; kualitas atau kepauasan tidur
misalnya pengaruhnya pada energi untuk melakukan
aktivitas setiap hari; dan durasi waktu tidur siang.
b) Ritual waktu tidur yang dilakukan untuk membantu
seseorang tidur (misal minum segelas air hangat, membaca
buku, melakukan metode relaksasi, dan menggunakan
perlengkapan khusus seperti baju tidur, dsb).
c) Pemakaian obat tidur dan obat lain.
d) Lingkungan tidur (misalnya kamar yang gelap (cahaya),
suhu dingin atau hangat, tingkat suara, dan cahaya lampu).
e) Perubahan pola tidur atau kesulitan tidur baru-baru ini.

2) Mengkaji batasan karakteristik dari setiap diagnosa.

a) Insomnia
a. Bangun terlalu dini
b. Gangguan pola tidur
c. Gangguan status kesehatan
d. Gangguantidur yang berdampak pada keesokan hari
e. Kesulitan memulai tidur
f. Kesulitan tidur nyenyak
g. Kurang bergairah
h. Peningkatan terjadi kecelakaan
 i. Penurunan kualitas hidup
j. Perubahan afek
k. Perubahan konsentrasi
l. Perubahan mood
m. Pola tidur tidak menyehatkan (mis., karena
tanggungjawab menjadi pengasuh, menjadi orang tidur,
pasangan tidur)
n. Sering membolos
o. Tidur tidak memuaskan

b) Deprivasi Tidur
a. Agitasi
b. Ansietas
c. Apatis
d. Fleeting Nuystagmus
e. Gangguanpersepsi
f. Gelisah
g. Halusinaasi
h. Iritabilitas
i. Keletihan
j. Konfusi
k. Letargi
l. Malaise
m. Memberontak
n. Mengantuk
o. Paranoia sementara
p. Peningkatansensitivitasterhadapnyeri
q. Penurunankemampuanberfungsi
r. Penurunanwaktubereaksi
s. Perubahankonsentrasi
t. Reaksilambat
u. Tremor tangan
 c) Kesiapan Meningkatkan Tidur
a. Menyatakanmnatmeningkatkantidur

d) Gangguan Pola Tidur

a. Kesulitanjatuhtertidur
b. Ketidakpuasantidur
c. Menyatakantidakmerasacukupistirahat
d. Penurunankemampuanberfungsi
e. Perubahanpolatidur normal
f. Seringterjagatanpajelaspenyebabnya

e) Kebutuhan mencintai dan dicintai

f) Kebutuhan harga diri
g) Kebutuhan aktualisasi diri
h) Kebutuhan menjelang ajal
i) Kebutuhan pasien terminal

6. Pemeriksaan Fisik
Fokus kepada
a. Inspeksi wajah dan mata pasien :
Bentuk wajah, warna wajah pucat, adanya palpebrae edema (+),
kongjingtiva pucat, kantung mata (+), tampak lemas, mata sayu.

G. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Daftar Masalah Keperawatan :
1. Insomnia
a. Definisi
Gangguan pada kuantitas dan kualitas tidur yang menghambat
fungsi.
b. Batasan Karakteristik
1) Bangunterlaludini
 2) Gangguanpolatidur
3) Gangguan status kesehatan
4) Gangguantidur yang berdampakpadakeesokanhari
5) Kesulitanmemulaitidur
6) Kesulitantidurnyenyak
7) Kurangbergairah
8) Peningkatanterjadikecelakaan
9) Penurunankualitashidup
10) Perubahanafek
11) Perubahankonsentrasi
12) Perubahanmood
13) Polatidurtidakmenyehatkan (mis.,
karenatanggungjawabmenjadipengasuh, menjadi orang tidur,
pasangantidur)
14) Seringmembolos
15) Tidurtidakmemuaskan

c. Faktor yang Berhubungan

1) Agensfarmaseutikal
2) Aktivitasfisikharian rata-rata kurangdari yang
dianjurkanmenurutusiadanjeniskelamin
3) Ansietas
4) Berduka
5) Depresi
6) Faktorlingkungan )mis., kebisinganlingkungansekitar,
pajananterhadapcahaya/gelap,
suhu/kelembapanlingkungansekitar, tatanan yang tidakfamilier)
7) Higienetidurtidakadekuat
8) Ketakutan
9) Ketidaknyamananfisik
10) Konsumsialkohol
11) Perubahan hormonal
 12) Seringmengantuk
13) Stresor
2. Deprivasi Tidur
a. Definisi
Periodepanjangtanpatidur
(berhentinyakesadaranrelatifsecaraperiodikdanberlangsungalami.

b. Batasan Karakteristik
1) Agitasi
2) Ansietas
3) Apatis
4) Fleeting Nuystagmus
5) Gangguanpersepsi
6) Gelisah
7) Halusinaasi
8) Iritabilitas
9) Keletihan
10) Konfusi
11) Letargi
12) Malaise
13) Memberontak
14) Mengantuk
15) Paranoia sementara
16) Peningkatansensitivitasterhadapnyeri
17) Penurunankemampuanberfungsi
18) Penurunanwaktubereaksi
19) Perubahankonsentrasi
20) Reaksilambat
21) Tremor tangan

c. Faktor yang Berhubungan

1) Apnea tidur
 2) Demensia
3) Enuresis terkaittidur
4) Ereksinyeriterkaittidur
5) Hambatanlingkungan
6) Higienetidurtidakadekuat yang terus-menerus
7) Hipersomnolensistemsarafpusatidiopatik
8) Ketidaknyamanan lama (mis., fisik, psikologis)
9) Ketidaksinkronaniramasirkadian yang terus-menerus
10) Mimpiburuk
11) Narkolepsi
12) Paralisistidur familial
13) Pergerakanekstremitasperiodik (mis., sindromresah kaki,
mioklonusnokturnal)
14) Pergeserantahaptidurterkaitpenuaan
15) Polatidurtidakmenyehatkan (mis.,
karenatanggungjawabmenjadipengasuh, menjadi orang tua,
pasangantidur)
16) Program pengobatan
17) Rata-rata aktivitasfisikhariankurangdari yang
dianjurkansesuaiusiadanjeniskelamin
18) Sindrom Sundowner
19) Stimulasilingkungan yang terus-menerus
20) Terortidur
21) Tidurberjalan

3. Kesiapan Meningkatkan Tidur

a. Definisi
Polaberhentinyakesadaranrelatifsecaraperiodikdanberlangsungalami
untukmemberiistirahatdanmelanjutkangayahidup yang diminati,
yang dapatditingkatkan.

b. Batasan Karakteristik
 1) Menyatakanmnatmeningkatkantidur

4. Gangguan Pola Tidur

a. Definisi
Interupsijumlahwaktudankualitastidurakibatfaktoreksternal.

b. Batasan karakteristik
1) Kesulitanjatuhtertidur
2) Ketidakpuasantidur
3) Menyatakantidakmerasacukupistirahat
4) Penurunankemampuanberfungsi
5) Perubahanpolatidur normal
6) Seringterjagatanpajelaspenyebabnya

c. Faktor yang Berhubungan

1) Gangguankarenapasangantidur
2) Halanganlingkungan (mis., bising, pajangancahaya/gelap,
suhu/kelembapan, lingkungan yang tidakdikenal)
3) Imobilisasi
4) Kurangprivasi
5) Polatidurtidakmenyehatkan (mis.,
karenatanggungjawabmenjadipengasuh, menjadi orang tua,
pasangantidur)
 H. INTERVENSI

Tujuan & Kriteria

No Diagnosa Intervensi (NIC) Rasional
Hasil (NOC)
1 Insomnia Setelah diberikan 1. Kaji keadaan umum 1. Mengetahui keluhan
asuhan keperawatan dan ttv pasien dan tanda-tanda vital
selama .....x 24 jam 2. Kaji pola tidur pasien
diarapkan pasien tidak pasien 2. Mengetahui
mengalami Insomnia 3. Fasilitasi kebutuhan perkembangan waktu
dengan kriteria hasil : istirahat dan tidur tidur pasien
1. Jam tidur pasien 6- pasien 3. Membantu pasien
8 jam pada malam 4. Laksanakan ritual untuk mencapai tidur
hari dan 1-1,5 jam tidur yang adekuat seperti
di siang hari 5. Latih teknik : posisi,lingkungan
2. Pasien dapat relaksasi dalam dan (cahaya, suara,
tertidur pulas di batuk efektif aktivitas), dsb
malam hari 6. HE tidur yang 4. Membantu pasien
3. Pasien tidak adekuat menyiapkan tidur
lemas, tidak 7. Berikan terapi obat yang asekuat seperti :
pusing, lebih kolaborasi dengan membaca sebelum
bersemangat. dokter tidur dan berdoa
4. Pasien tidak pucat, 5. Mengurangi sesak
kantung mata (-), dan melatih
edema palpebrae pengeluaran dahak
(-), O2 (-), tidak 6. Mengedukasi pasien
sesak dan batuk. bagaimana tidur yang
adekuat dan
dampaknya dalam
peningkatan kualitas
penyembuhan
penyakit pasien dan
kesehatan
 selanjutnya.
7. Pemberian terapi
obat sesuai jadwal.

2 Deprivasi Setelah dilakukan 1. Manajemen Energi : 1. Menghilangkan

Tidur asuhan Mengatur pencetus deprivasi
keperawatan penggunaan energi tidur.
selama ...X24 jam untuk mengatasi atau 2. Mengurangi
diharapkan pasien mencegah keletihan gangguan tidur.
tidak mengalami dan mengoptimalkan 3. Membuat pasien
deprivasi tidur fungsi. lebih santai.
dengan kriteria 2. Manajemen 8. Agar pasien mampu
hasil : Medikasi : membangun pola
1. Menunjukkan Memfasilitasi tidur yang sesuai
Tidur, yang penggunaan obat
dibuktikan resep dan obat bebas
oleh indikator yang aman dan
berikut efektif.
(gangguan 3. Manajemen Alam
ekstrem, berat, Perasaan:
sedang, ringan, Menciptakan
atau tidak keamanan ,
mengalami kestabilan,
gangguan ) pemulihan, dan
- Perasaan pemeliharaan pasien
segar yang mengalami
setelah disfungsi alam
tidur perasaan baik
- Pola dan depresi maupun
kualitas peningkatan alam
tidur perasaan.
- Rutinitas 4. Peningkatan Tidur :
 tidur Memfasilitasi siklus
- Jumlah tidur-bangun yang
waktu tidur teratur.
yang
terobservas
i
- Terjaga
pada waktu
yang tepat.
2. Melaporkan
penurunan
gejala
Deprivasi tidur
(misalnya,
konfusi,
ansietas,
mengantuk
pada siang
hari, gangguan
perseptual, dan
kelelahan).
3. Mengidentifik
asikan dan
melakukan
tindakan yang
dapat
meningkatkan
tidur atau
istirahat.
4. Mengidentifik
asikan faktor
yang dapat
 menimbulkan
Deprivasi tidur
(misalnya,
nyeri,
ketidakadekuat
an aktivitas
pada siang
hari)
3 Kesiapan Setelah dilakukan 1. Manajemen Energi : 1. Membantu pola tidur
Meningkatkan asuhan keperawatan Mengatur yang adekuat pada
Tidur selama...x 24 jam penggunaan energy pasien.
diharapkan pasien untuk mengatasi atau 2. Kenyamanan
dapat meningkatkan mencegah keletihan membuat pasien
tidur dengan kriteria dan mengoptimalkan relaksasi dan
hasil Pasien akan : fungsi membantu pasien
1. Mengidentifikasi 2. Manajemen santai.
tindakan yang Lingkungan 3. Agar pasien mampu
akan Kenyamanan: membangun pola
meningkatkan Memanipulasi tidur yang sesuai
istirahat atau lingkungan sekitar
tidur pasien untuk
2. Mendemonstrasi meningkatkan
kan kenyamanan optimal
kesejahteraan 3. Peningkatan Tidur :
fisik dan Memfasilitasi siklus
psikologis tidur-bangun yang
3. Mencapai tidur teratur
yang adekuat
tanpa
menggunakan
obat
4 Gangguan NOC 1. Determinasi efek- 1. Mengetahui
Pola Tidur 1. Anxiety reduction efek medikasi pengaruh obat
2. Comfort level terhadap pola tidur. dengan pola tidur
3. Pain level 2. Jelaskan pentingnya pasien.
4. Rest : Extent and tidur yang adekuat. 2. Memberikan
Pattern 3. Fasilitas untuk informasi kepada
5. Sleep : Extent and mempertahankan pasien dan keluarga
Pattern aktivitas sebelum pasien.
Setelah dilakukan tidur (membaca). 3. Meningkatkan tidur.
asuhan keperawatan 4. Ciptakan lingkungan 4. Agar periode tidur
selama... x 24 jam yang nyaman. tidak terganggu dan
diharapkan px tidak 5. Kolaborasi rileks.
terganggu saat tidur pemberian obat tidur. 5. Mengurangi
dengan kriteria hasil : 6. Diskusikan dengan gangguan tidur.
1. Jumlah jam tidur pasien dan keluarga 6. Meningkatkan pola
dalam batas tentang teknik tidur tidur yang baik
normal 6-8 pasien. secara mandiri.
jam/hari. 7. Instruksikan untuk 7. Mengetahui
2. Pola tidur, kualitas memonitor tidur perkembangan pola
dalam batas pasien. tidur pasien.
normal. 8. Monitor waktu 8. Mengetahui
3. Perasaan segar makan dan minum pengaruh waktu
sesudah tidur atau dengan waktu tidur. makan dan minum
istirahat. 9. Monitor/catat terhadap pola tidur
4. Mampu kebutuhan tidur pasien.
mengidentifikasi pasien setiap hari dan 9. Mengetahui
hal-hal yang jam. perkembangan pola
meningkatkan tidur pasien.
tidur.

I. DAFTAR PUSTAKA
 Carpenito-Moyet,Lynda Juall.2012.BukuSaku Diagnosa Keperawatan Edisi
13.Jakarta:EGC

Kozier. 2011. Fundamental Keperawatan Edisi 7 Volume 2. Jakarta: EGC

NANDA International. 2015.Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi

2015-2017Edisi 10.Jakarta: EGC

NANDA Internasional. 2015.NIC-NOC. Yogyakarta:Mediaction

Potter, Patricia A., Perry, Anne G.2009.Fundamental Keperawatan, Edisi 7

Buku 3.Jakarta: Salemba Medika

Potter, Perry.2005.Buku Ajar Fundamental Keperawatan: konsep, Proses, dan

Praktik, Edisi 4, vol. 2.Jakarta: EGC.

......................, .........................2016

Mengetahui

Pembimbing Praktik Mahasiswa

(...................................) (...................................)

NIP. NIM.

Mengetahui

Pemnbimbing akademik

(..................................................)

NIP.
 LAPORAN PENDAHULUAN

PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN ELIMINASI

A. Pengertian
Eleminasi merupakan proses pembuangan sisa- sisa metabolism tubuh dapat
melalui urine ataupun bowel (Tarwoto dan Wartonah, 2010). Eliminasi merupakan
kebutuhan dalam manusia yang esensial dan berperan dalam menentukan
kelangsungan hidup manusia. Eliminasi dibutuhkan untuk mempertahankan
homeostasis melalui pembuangan sisa-sisa metabolisme ( Potter & Perry,
Fundamental Keperawatan Edisi 4 Volume 2, hal 1679, 2010 ).
Kebutuhan eleminasi terdiri dari dua, yaitu eleminasi urine (buang air kecil) dan
eleminasi alvi (buang air besar), yang merupakan bagian dari kebutuhan fisiologi
dan bertujuan untuk mengeluarkan bahan sisa (Hidayat, A. Aziz Alimul, 2010).
Secara garis besar, sisa metabolisme tersebut terbagi ke dalam dua jenis yaitu
sampah yang berasal dari saluran cerna yang dibuang sebagai feces (nondigestible
waste) serta sampah metabolisme yang dibuang baik bersama feses ataupun melalui
saluran lain seperti urine, CO2, nitrogen, dan H2O ( Potter & Perry, Fundamental
Keperawatan Edisi 4 Volume 2, hal 1679, 2010 ).
1. Gangguan Eliminasi Urine
Gangguan eliminasi urine adalah suatu keadan dimana seorang individu
mengalami gangguan dalam pola berkemih (NANDA NIC NOC 2013, Edisi
Revisi Jilid 2, hal 597.
Gangguan eliminasi urine adalah keadaan ketika seorang individu
mengalami atau berisiko mengalami disfungsi eliminasi urine (Lynda Juall
Carpenito-Moyet, hal 502).
2. Gangguan Eliminasi Fekal
 Gangguan eliminasi fekal adalah keadaan dimana seorang individu
mengalami atau berisiko tinggi mengalami statis pada usus besar, mengakibatkan
jarang buang air besar, keras, feses kering.

B. Gejala dan Tanda

1. Tanda Gangguan Eliminasi urin
a. Retensi Urin
1) Ketidak nyamanan daerah pubis.
2) Distensi dan ketidaksanggupan untuk berkemih.
3) Urine yang keluar dengan intake tidak seimbang.
4) Meningkatnya keinginan berkemih dan resah
5) Ketidaksanggupan untuk berkemih
b. Inkontinensia urin
1) pasien tidak dapat menahan keinginan BAK sebelum sampai di WC
2) pasien sering mengompol
2. Tanda Gangguan Eliminasi Fekal
a. Konstipasi
1) Menurunnya frekuensi BAB
2) Pengeluaran feses yang sulit, keras dan mengejan
3) Nyeri rectum
b. Impaction
1) Tidak BAB
2) Anoreksia
3) Kembung/kram
4) nyeri rectum
c. Diare
1) BAB sering dengan cairan dan feses yang tidak berbentuk
2) Isi intestinal melewati usus halus dan kolon sangat cepat
3) Iritasi di dalam kolon merupakan faktor tambahan yang menyebabkan
meningkatkan sekresi mukosa.
4) feses menjadi encer sehingga pasien tidak dapat mengontrol dan
menahan BAB.
d. Inkontinensia Fekal
1) Tidak mampu mengontrol BAB dan udara dari anus,
2) BAB encer dan jumlahnya banyak
3) Gangguan fungsi spingter anal, penyakit neuromuskuler, trauma spinal
cord dan tumor spingter anal eksternal
e. Flatulens
 1) Menumpuknya gas pada lumen intestinal,
2) Dinding usus meregang dan distended, merasa penuh, nyeri dan kram.
3) Biasanya gas keluar melalui mulut (sendawa) atau anus (flatus)

f. Hemoroid
1) pembengkakan vena pada dinding rectum
2) perdarahan jika dinding pembuluh darah vena meregang
3) merasa panas dan gatal jika terjadi inflamasi
4) nyeri

C. Pohon Masalah
1. Eleminasi Urine
Diet dan asupan Jumlah urin
yang dibentuk
Respon keinginan Menahan urine
awal untuk berkemih Gangguan pola
eleminasi
Gaya Hidup Fasilitas toilet urine:
inkontinensia
Stres Psikologis Meningkatkan
sensitivitas
Tingkat Aktivitas
Pengontrolan
urine menurun
Tingkat Gangguan
Kesulitan
Perkembangan Eleminasi
mengontrol
e buang air kecil
Kondisi Penyakit Urine
Produksi urine

Sosiokultur
Kultur
masyarakat
Retensi Urine
Kebiasaan Seseorang Sulit berkemih
saat sakit
Tonus Otot Kontaksi pengontrol
pengeluaran urine
 Pembedahan
Penurunan
produksi urine
Pengobatan
Penurunan
jumlah urine

D. Pemeriksaan Diagnostik
1. Eleminasi Urine
a. Pemeriksaan urine (urinalisis):
1) Warna (N: jernih kekuningan)
2) Penampilan (N: Jernih)
3) Bau (N: beraroma)
4) pH (N: 4,5- 8,0)
5) Berat jenis (N: 1,005- 1,030)
6) Glukosa (N: negatif)
7) Keton (N: negatif)
b. Kultur urine (N: kuman pathogen negatif).
2. Eleminasi Fekal
a. Endoskopi atau gastroskopi UGI
Endoskopi atau gastroskopi UGI memungkinkan visualisasi esophagus,
lambung, dan duodenum. Sebuah gastroskop memampukan dokter
mengambil specimen jaringan (biopsi), mengangkat pertumbuhan jaringan
yang abnormal (polip), dan sumber- sumber darah samar dari perdarahan.
b. Proktoskopi dan sigmoidoskopi
Proktoskopi dan sigmoidoskopi merupakan instrumen yang kaku, berbentuk
selang yang dilengkapi dengan sumber cahaya. Sigmoidoskopi
memungkinkan visualisasi anus, rectum, dan kolon sigmoid. Protoskopi
memungkinkan visualisasi anus dan rectum. Kedua tes memungkinkan
dokter mengumpulkan specimen jaringan dan membekukan sumber- sumber
perdarahan.
c. Rongen Media Kontras
Klien menelan media kontras atau media yang diberikan sebagai enema .
Salah satu media paling umum digunakan adalah barium, suatu substansi
radioopaq berwarna putih menyerupai kapur, yang diminumkan ke klien
seperti milkshake. Pemeriksaan GI bagian atas adalah pemeriksaan media
kontras yang ditelan dengan menggunakan sinar-X, yang memungkinkan
dokter melihat esophagus bagian bawah, lambung, dan duodenum.
E. Penatalaksanaan Medis
1. Eleminasi Urine
a. Pengumpulan Urine untuk Bahan Pemeriksaan
Cara pengambilan urine antara lain: pengambilan urine biasa, pengambilan
urine steril, dan pengumpulan selama 24 jam.
1) Pengambilan urine biasa merupakan pengambilan urine dengan cara
mengeluarkan urine secara biasa, yaitu buang air kecil. Pengambilan
urine biasa ini biasanya dilakukan untuk memeriksa gula atau kehamilan.
2) Pengambilan urine steril merupakan pengambilan urine dengan
menggunakan alat steril, dilakukan dengan cara kateterisasi atau pungsi
supra pubis. Pengambilan urine steril bertujuan untuk mengetahui
adanya infeksi pada utera, ginjal, atau nsaluran kemih lainnya.
3) Pengambilan urine selama 24 jam merupakan pengambilan urine yang
dikumpulkan dalam waktu 24 jam, bertujuan untuk mengetahui jumlah
urine selama 24 jam dan mengukur berat jenis, asupan dan pengeluaran,
serta mengetahui fungsi ginjal.
b. Menolong Buang Air Kecil dengan Menggunakan Urinal
Menolong buang air kecil dengan menggunakan urinal merupakan tindakan
keperawatan dengan membantu pasien yang tidak mampu buang air kecil
sendiri di kamar kecil menggunakan alat penampung (urinal) dengan tujuan
menampung urine (air kemih) dan mengetahui kelainan dari urine (warna
dan jumlah).
c. Melakukan Kateterisasi
Kateterisasi merupakan tindakan keperawatan dengan cara memasukkan
kateter ke dalam kandung kemih melalui uretra yang bertujuan
membantumemenuhi kebutuhan eleminasi dan sebagai pengambilan bahan
pemeriksaan. Pelaksanaan kateterisasi dapat dilakukan melalui dua cara:
intermiten (straight kateter) dan indwelling (foley kakteter).
d. Menggunakan Kondom Kateter
Menggunakan kondom kateter merupakan tindakan keperawatan dengan
cara memberikan kondom kateter kepada pasien yang tidak mampu
mengontrol berkemih. Cara ini bertujuan agar pasien dapat berkemih dan
mempertahankannya
2. Eleminasi Fekal
a. Menyiapkan Feses untuk Bahan Pemeriksaan
Menyiapkan feses untuk bahan pemeriksaan merupakan cara yang dilakukan
untuk mengambil feses sebagai bahan pemeriksaan, yaitu pemeriksaan
lengkap dan pemeriksaan kultur (pembiakan).
 1) Pemeriksaan feses lengkap merupakan pemeriksaan feses terdiri atas
pemeriksaan warna, bau, konsistensi, lender, darah, dan lain- lain.
2) Pemeriksaan feses kultur merupakan pemeriksaan feses melalui biakan
dengan cara toucher
b. Menolong Buang Air Besar dengan Menggunakan Pispot
Menolong buang air besar dengan menggunakan pispot merupakan tindakan
keperawatan yang dilakukan pada pasien yang tidak mampu buang air besar
secara sendiri di kamar kecil dengan membantu menggunakan pisot
(penampung) untuk buang air besar di tempat tidur dan bertujuan memenuhi
kebutuhan eliminasi fekal.
c. Memberikan Huknah Rendah
Memberikan huknah rendah merupakan tindakan keperawatan dengan cara
memasukkan cairan hangat ke dalam kolon desenden dengan menggunakan
kanula rekti melalui anus, bertujuan mengosongkan usus pada proses pra
bedah agar dapat mencegah terjadinya obstruksi makanan sebagai dampak
dari pascaoperasi dan merangsang buang air besar bagi pasien yang
mengalami kesulitan dalam buang air besar.
d. Memberikan Huknah Tinggi
Memberikan huknah tinggi merupakan tindakkan keperawatan dengan cara
memasukkan cairan hangat ke dalam kolon asenden dengan menggunakan
kanula usus, bertujuan mengosongkan usus pada pasien prabedah atau untuk
prosedur diagnostik.
e. Memberikan Gliserin
Memberikan gliserin merupakan tindakan keperawatan dengan cara
memasukkan cairan gliserin ke dalam poros usus menggunakan spuit
gliserin, bertujuan merangsang perisstaltik usus, sehingga pasien dapat
buang air besar (khususnya pada orang yang mengalami sembelit) dan juga
dapat digunakan untuk persiapan operasi.
f. Mengeluarkan Feses dengan Jari
Mengeluarkan feses dengan jari merupakan tindakan keperawatan dengan
cara memasukkan jari ke dalam rektum pasien, digunakan untuk mengambil
atau menghancurkan massa feses sekaligus mengeluarkannya. Indikasi
tindakan ini adalah apabila massa feses terlalu keras dan dalam pemberian
edema tidak berhasil, konstipasi, serta terjadi pengerasan feses yang tidak
mampu dikeluarkan pada lansia.
F. Pengkajian Keperawatan
1. Identitas Pasien dan Penanggung Jawab
Identitas pasien meliputi: nama, umur, jenis kelamin, alamat, status, agama,
suku bangsa, pendidikan, pekerjaan, no CM, diagnosa medis, sumber biaya.
 Identitas penanggung jawab meliputi: nama, umur, jenis kelamin, alamat, status,
agama, suku bangsa, pendidikan, pekerjaan, hubungan dengan pasien.
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Alasan Masuk Rumah Sakit
2) Keluhan Utama
3) Kronologi Keluhan
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
3. Kebutuhan Bio- Psiko- Sosial- Spiritual
Kebutuhan Bio- Psiko- Sosial- Spiritual meliputi: bernapas, makan, minum,
eleminasi, gerak dan aktivitas, istirahat tidur, kebersihan diri, pengaturan suhu,
rasa aman dan nyaman, sosialisasi dan komunikasi, prestasi dan produktivitas,
pengetahuan, rekreasi, dan ibadah.
4. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan Umum
Keadaan umum meliputi: kesan umum, kesadaran, postur tubuh, warna kulit,
turgor kulit, dan kebersihan diri.
b. Gejala Kardinal
Gejala cardinal meliputi: suhu, nadi, tekanan darah, dan respirasi.
c. Keadaan Fisik
Keadaan fisik meliputi pemeriksaan dari kepala sampai ekstremitas bawah.
5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang merupakan hasil pemeriksaan laboratorium.
6. Batasan Karakteristik
a. Eliminasi Urine
1) Data Mayor
Melaporkan atau mengalami masalah eliminasi urine, seperti :
a) Dorongan berkemih g) Distensi kandung kemih
b) Sering berkemih h) Inkontinensia
c) Disuria i) Volume urine residu yang banyak
d) Nokturia j) Keragu-raguan
e) Enuresia k) Retensi urine
f) Menetes

2) Data Minor
 a) Meringis, gelisah dan rasa tidak nyaman .

b. Eliminasi Fekal
1) Data Mayor
a) Feces lunak dan atau c) Peningkatan frekuensi defekasi
cair d) Defekasi kurang dari tiga kali
b) Feces keras dan seminggu
berbentuk e) Defekasi lama dan sulit
2) Data Minor
a) Nyeri abdomen
b) Frekuensi bising usus meningkat
c) Peningkatan dalam keenceran atau volume feces
d) Penurunan bising usus
e) Mengeluh rektal terasa penuh
f) Mengeluh ada tekanan pada rectum
g) Nyeri saat defekasi
h) Impaksi yang dapat diraba
i) Pengosongan terasa tidak adekuat

G. Daftar Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan Eleminasi Urine
a. Gangguan pola eleminasi urine: Inkontinensia
Definisi: Kondisi dimana seseorang tidak mampu mengendalikan
pengeluaran urine
Kemungkinan berhubungan dengan:
1) Gangguan neuromuskuler.
2) Spasme bladder.
3) Trauma pelvic.
4) Infeksi saluran kemih.
5) Trauma medulla spinalis.
Kemungkinan data yang ditemukan:
1) Inkontinensia.
2) Keinginan berkemih yang segera.
 3) Sering ke toilet.
4) Menghindari minum.
5) Spasme bladder.
6) Seriap berkemih kurang dari 100 ml atau lebih dari 550 ml
Tujuan yang diharapkan:
1) Klien dapat mengontrol pengeluaran urine setiap 4 jam.
2) Tidak ada tanda- tanda retensi dan inkontinensia urine.
3) Klien berkemih dalam keadaan rileks.
b. Retensi urine
Definisi: Kondisi dimana seseorang tidak mampu mengosongkan bladder
secara tuntas.
Kemungkinan berhubunnngan dengan:
1) Obstruksi mekanik.
2) Pembesaran prostat.
3) Trauma.
4) Pembedahan.
5) Kehamilan.
Kemungkinan data yang ditemukan:
1) Tidak tuntasnya pengeluaran urine.
2) Distensi bladder.
3) Hipertropi prostat.
4) Kanker.
5) Infeksi saluran kemih.
6) Pembedahan besar abdomen.
Tujuan yang diharapkan:
1) Pasien dapat mengontrol pengeluaran bladder setiap 4 jam.
2) Tanda dan gejala retensi urine tidak ada.
2. Gangguan Eleminasi Fekal
a. Gangguan eleminasi fekal: Konstipasi (actual/ risiko)
Definisi: Kondisi dimana seseorang mengalami perubahan pola yang normal
dalam berdefikasi dengan karakteristik menurunnya frekuensi buang air
besar dan feses yang keras.
Kemungkinan berhubungan dengan:
1) Imobilisasi.
2) Menurunnya aktivitas fisik.
3) Ileus.
4) Stres.
5) Kurang privasi.
6) Menurunnya mobilitas intestinal.
 7) Perubahan atau pembatasan diet.
Kemungkinan data yang ditemukan:
1) Menurunnya bising usus.
2) Mual.
3) Nyeri abdomen.
4) Adanya massa pada abdomen bagian kiri bawah.
5) Perubahan konsistensi feses, frekuensi buang air besar.
Tujuan yang diharapkan:
1) Pasien kembali ke pola normal dari fungsi bowel.
2) Terjadi perubahan pola hidup untuk menurunkan factor penyebab
konstipasi.
b. Gangguan eliminasi: diare
Definisi: Kondisi dimana terjadi perubahan kebiasaan buang air besar
dengan karakteristik feses cairan.
Kemungkinan berhubungan dengan:
1) Inflamasi, iritasi, dan malabsorpsi.
2) Pola makan yang salah.
3) Perubahan proses pencernaan.
4) Efek samping pengobatan.
Kemungkinan data yang ditemukan:
1) Feses berbentuk cair
2) Meningkatnya frekuensi buang air besar.
3) Meningkatnya peristaltic usus.
4) Menurunnya nafsu makan.
Tujuan yang diharapkan:
1) Pasien kembali buang air besar ke pola normal.
2) Keadaan feses berbentuk dan lebih keras.
c. Gangguan eleminasi fekal: inkotinensia
Definisi: Kondisi dimana pasien mengalami perubahan pola dalam buang air
besar dengan karakteristik tidak terkontrolnya pengeluaran feses.
Kemungkinan berhubungan dengan:
1) Menurunnya tingkat kesadaran.
2) Gangguan spinter anus.
3) Gangguan neuromukuler.
4) Fekal impaction.
Kemungkinan data yang ditemukan:
1) Tidak terkontrolnya pengeluaran feses.
2) Baju yang kotor oleh feses.
Tujuan yang diharapkan:
 1) Pasien dapat mengontrol pengeluaran feses.
2) Pasien kembali pada pola eleminasi normal.
H. Intervensi Keperawatan
1. Gangguan Eleminasi Urine
a. Gangguan pola eleminasi urine: inkontinensia
No. Intervensi Rasional
1 Monitor keadaan bladder setiap Membantu mencegah distensi
2 jam atau komplikasi
2 Tingkatkan aktivitas dengan Meningkatkan kekuatan otot
kolaborasi dokter/ fisioterapi ginjal dan fungsi bladder
3 Kolaborasi dalam bladder Mengatasi faktor penyebab
training
4 Hindari faktor pencetus Mengurangi/ menghindari
inkontinensia urine seperti inkontinensia
cemas
5 Kolaborasi dengan dokter Mengatasi faktor penyebab
dalam pengobatan dan
kateterisasi
6 Jelaskan tentang: Meningkatkan pengetahuan dan
Pengobatan, kateter, penyebab, diharapkan pasien lebih
tindakan lainnya kooperatif

b. Retensi urine
No. Intervensi Rasional
1 Monitor keadaan bladder setiap Menentukan masalah
2 jam
2 Ukur intake dan output cairan Memonitor keseimbangan cairan
setiap 4 jam
3 Berikan cairan 2000ml/ hari Menjaga deficit cairan
dengan kolaborasi
4 Kurangi minum setelah jam 6 Mencegah nokturia
malam
5 Kaji dan monitor analisis urine Membantu memonitor
elektrolit dan berat badan keseimbangan cairan
6 Lakukan latihan pergerakan Meningkatkan fungsi ginjal dan
bladder
7 Lakukan relaksasi ketika duduk Relaksasi pikiran dapat
berkemih meningkatkan kemampuan
berkemih
8 Ajarkan teknik latihan dengan Menguatkan otot pelvis
kolaborasi dokter/ fisioterapi
9 Kolaborasi dalam pemasangan Mengeluarkan urine
kateter
2. Gangguan Eleminasi Fekal
a. Gangguan eleminasi fekal: konstipasi (actual/ risiko)
No. Intervensi Rasional
1 Catat dan kaji kembali warna, Pengkajian dasar untuk
konsistensi, jumlah, dan waktu mengetahui adanya masalah
buang air besar bowel
2 Kaji dan catat pergerakan usus Deteksi dini penyebab konstipasi
3 Jika terjadi fecal impaction: Membantu mengeluarkan feses
 Lakukan pengeluaran manual
 Lakukan gliserin klisma
4 Konsultasikan dengan dokter Meningkatkan eleminasi
tentang: pemberian laksatif,
enema, pengobatan
5 Berikan cairan adekuat Membantu feses lebih lunak
6 Berikan makanan tinggi serat Menurunkan konstipasi
dan hindari makan yang banyak
mengandung gas dengan
konsultasi bagian gizi
7 Bantu klien dalam melakukan Meningkatkan pergerakan usus
aktivitas pasif dan aktif
8 Berikan pendidikan kesehatan Mengurangi/ menghindari
tentang: personal hygiene, inkontinensia
kebiasaan diet, cairan dan
makanan yang mengandung
gas, aktivitas, kebiasaan buang
air besar

b. Gangguan eleminasi: diare

No. Intervensi Rasional
1 Monitor/ kaji kembali Dasar memonitor kondisi
konsistensi, warna, bau feses,
pergerakan usus, cek berat
badan setiap hari
2 Monitor dan cek elektrolit, Mengkaji status dehidrasi
intake dan output cairan
3 Kolaborasi dengan dokter Mengurangi kerja usus
pemberian cairan IV, oral, dan
makanan lunak
4 Berikan antidiare, tingkatkan Mempertahankan status hidrasi
intake cairan
5 Cek kulit bagian perineal dan Frekuensi buang air besar yang
jaga dari gangguan integritas meningkat menyebabkan iritasi

6 Kolaborasi dengan ahli diet
tentang diet rendah serat dan
lunak
7 Hindari stres dan lakukan
istirahat cukup
8 Berikan pendidikan kesehatan
tentang: cairan, diet, obat-
obatan, perubahan gaya hidup
kulit sekitar anus
Menurunkan stimulant bowel
Stress meningkatkan stimulus
bowel
Meningkatkan pengetahuan dan
mencegah diare

c. Gangguan eleminasi fekal: inkontinensia

No. Intervensi
1 Tentukan penyebab
inkontinensia
2 Kaji penurunan masalah ADL
yang berhubungan dengan
masalah inkontinensia
3 Kaji jumlah dan karakteristik
inkontinensia
4 Atur pola makan dan sampai
berapa lama terjadi buang air
besar
5 Lakukan bowel traning dengan
kolaboorasi fisioterapi
6 Lakukan latihan otot panggul
7 Berikan pengobatan dengan
kolaborasi dengan dokter
Rasional
Memberikan deta dasar untuk
memeberikan asuhan
keperawatan
Pasien terganggu ADL karena
takut buang air besar
Menentukan pola inkontinensia
Membantu mengontrol buang
air besar
Membantu mengontrol buang
air besar
Menguatkan otot pelvis
Mengontrol frekuensi buang air
besar

I. Referensi
1. Tarwoto & Wartonah. 2010. Kebutuhan Dasar Manusia Dan Proses
Keperawatan. Edisi 4. Salemba Medika : Jakarta
2. Nanda International. 2010. Diagnosis Keperawatan: definisi & Klasifikasi.
2009-2011. Penerbit buku kedokteran EGC : Jakarta
3. Hidayat, A. Aziz Alimul. 2010. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia Aplikasi
Konsep dan Proses Keperawatan. Salemba Medika : Jakarta
4. Carpenito, Lynda Juall . 2010 . Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC
5. Potter & Perry. 2010. Fundamental Keperawatan Edisi 4 Volume 2. EGC :
Jakarta
 LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN
KEPERAWATAN AKTUALISASI DIRI

I. KONSEP DASAR
A. Definisi
Aktualisasi diri adalah kebutuhan alami dan naluriah yang di miliki
manusia untuk melakukan usaha terbaik yang ia bisa. Maslow (Schneider,K.J,
dkk, 2001 dalam Arinato, 2009,), menyatakan aktualisasi diri adalah proses
menjadi diri sendiri dan mengembangkan sifat-sifat dan potensi psikologis yang
unik. Proses Aktualisasi diri akan di bantu serta di hambat oleh pengalaman dan
proses belajar kita dalam masa kanak kanak. Aktualisasi diri akan berubah
sejalan dengan perkembangan hidup dan pengalaman seseorang.
Aktualisasi diri pada akhirnya akan merujuk pada peak
performance danpeak experience. Menurut privette (2001, dalam Schneider,K.J,
dkk, 2001), peak performance adalah kondisi terbaik seseorang, yaitu ketika
pikiran dan tubuh bekerja secara bersamaan.Sedangkan peak
experience merupakan sebuah momen yang berharga ketika manusia mencapai
kebahagiaan yang sesungguhnya. Jika aktualisasi merupakan prototype dari
kesehatan kepribadian, peak performancedan peak experience merupakan
prototype dari pengalaman yang positif.
B. Rentang Respon

Keterangan:
a. Aktualisasi diri: pernyataan diri tentang konsep diri yang positif dengan
latar belakang pengalaman nyata yang sukses dan diterima.
b. Konsep diri: apabila individu mempunyai pengalaman yang positif dalam
beraktualisasi diri
 c. Harga diri rendah: transisi antara respon konsep diri adaptif dengan konsep
diri maladiptif
d. Keracunan identitas: kegagalan aspek individu mengintergrasikan aspek-
aspek identitas masa kanak-kanak ke dalam kematang aspek psikososial,
kepribadian pada masa dewasa yang harmonis.
e. Depersonalisasi: perasaan yang tidak realistik dan asing terhadap diri
sendiri yang berhubungan dengan kecemassan, kepanikan serta tidak dapat
membedakan dirinya dnegan orang lain. ( Keliat , 1998).

C. Faktor Predisposisi
Faktor – faktor yang mempengaruhi gambaran diri, adalah munculnya stressor
yang dapat mengganggu integrasi gambaran diri. Stressor dapat berupa :
a. Operasi
Mastektomi, amputasi, luka operasi yang semuanya mengubah gambaran
diri. Demikian pula tindakan koreksi seperti operasi plastik atau protesa.
b. Kegagalan fungsi tubuh
Hemiplegi, buta, tuli dapat mengakibatkan depersonalisasi yaitu tidak
mengakui atau asing terhadap bagian tubuh, sering berkaitan dengan
fungsi syaraf.
c. Waham yang berkaitan dengan bentuk dan fungsi tubuh
Sering terjadi pada klien gangguan jiwa. Klien mempersiapkan
penampilan dan pergerakan tubuh sangat berbeda dengan kenyataan.
d. Tergantung pada mesin.
Klien intensife care yang memandang immobilisasi sebagai tantangan,
akibatnya sukar mendapatkan informasi umpan balik. Penggunaan alat –
alat intensife care dianggap sebagai gangguan.
e. Perubahan tubuh
Berkaitan dengan tumbuh kembang, dimana seseorang akan merasakan
perubahan pada dirinya seiring dengan bertambahnya usia. Tidak jarang
seseorang menanggapinya dengan respon negatif dan positif.
Ketidakpuasan juga dirasakan seseorang jika didapati perubahan tubuh
yang tidak ideal.
 f. Umpan balik interpersonal yang negatif
Adanya tanggapan yang tidak baik berupa celaan, makian sehingga
membuat seseorang menarik diri.
g. Standart sosial budaya
Berkaitan dengan kultur sosial budaya yang berbeda pada setiap orang
dan keterbatasannya serta keterbelakangan dari budaya tersebut
menyebabkan pengaruh pada gambaran diri individu, seperti adanya
perasaan minder.

D. Faktor Presipitasi
1) Trauma
Penganiayaan seksual dan psikologis atau menyaksikan kejadian yang
mengancam kehidupan.
2) Ketegangan peran
Adalah stress yang berhubungan dengan frustasi yang dialami individu
dalam peran atau posisi yang diharapkan.
1. Transisi peran perkembangan
Perubahan normative yang berkaitan dengan pertumbuhan.
Perubahan ini termasuk tahap perkembangan dalam kehidupan
individu atau keluarga dan norma – norma budaya, nilai – nilai dan
tekanan untuk penyesuaian diri. Setiap perkembangan dapat
menimbulkan ancaman pada identitas. Setiap perkembangan harus
dilalui individu dengan menjelaskan tugas perkembangan yang
berbeda – beda. Hal ini merupakan stressor bagi konsep diri.
2. Transisi peran situasi
Transisi situasi terjadi sepanjang daur kehidupan, bertambah atau
berkurangnya orang yang penting dalam kehidupan individu melalui
kelahiran atau kematian orang yang berarti. Perubahan status
menyebabkan perubahan peran yang dapat menimbulkan ketegangan
peran yaitu konflik peran, peran tidak jelas atau peran berlebihan.
3. Transisi peran sehat – sakit
 Pergeseran dari keadaaan sehat ke keadaan sakit. Stressor pada tubuh
dapat menyebabkan gangguan gambaran diri dan berakibat
perubahan konsep diri. Perubahan tubuh dapat mempengaruhi semua
komponen konsep diri. Transisi ini mungkin dicetuskan oleh :
1. Kehilangan bagian tubuh
2. Perubahan ukuran, bentuk, penampilan dan fungsi tubuh
3. Perubahan fisik berhubungan dengan tumbuh kembang normal
4. Prosedur medis dan keperawatan.

E. Mekanisme Koping

1. Jangka Pendek

 Kegiatan yang memberi dukungan sementara ( kompetisi olahraga, kontes

popularitas )
 Kegiatan yang dilakukan untuk lari sementara dari krisis identitas ( musik
keras, pemakaian obat-obatan, kerja keras, nonton TV terus-menerus )
 Kegiatan mengganti identitas sementara ( ikut kelompok sosial,
keagamaan, politik )
 Kegiatan yang mencoba menghilangkan anti identitas sementara (
penyalahgunaan obat )

2. Jangka Panjang

a. Menutup identitas dari orang – orang yang berarti, tanpa mengindahkan

hasrat, aspirasi atau potensi diri sendiri.
b. Terlalu cepat mengadopsi identitas yang disenangi dari orang lain.
c. Identitas negatif
F. Penatalaksanaan Medis

Terapi Spesialis
1. Terapi individu : Terapi Penghentian Pikiran (Thought Stopping)
2. Terapi Kelompok : Terapi Suportif
3. Terapi Keluarga : Terapi Family Psiko Edukasi
 4. Terapi Komunitas : Terapi ACT

G. Pengkajian Keperawatan
I. Identitas
1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan
klien tentang: nama perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan
klien, tujuan, waktu, tempat pertemuan, topik yang akan dibicarakan.
2. Usia dan No. RM Lihat RM
3. Alamat
4. Pekerjaan
5. Mahasiswa menuliskan sumber data / informan
II. Alasan Masuk
Tanyakan kepada klien/keluarga:
1. Apa yang menyebabkan klien/keluarga datang ke Rumah Sakit saat ini?
2. Bagaimaa gambaran gejala tersebut ?
III. Faktor Predisposisi
1. Tanyakan riwayat timbulnya gejala gangguan jiwa saat ini
2. Tanyakan penyebab munculnya gejala tersebut.
3. Apa saja yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini ?
4. Bagaimana hasilnya ?
IV. Faktor Predisposisi
 Riwayat Penyakit Masa Lalu
1. Tanyakan kepada klien/keluarga apakah klien pernah mengalami
gangguan jiwa di masa lalu, bila ya beri tanda 3 pada kotak ya dan bila
tidak beri tanda 3 pada kotak tidak
2. Apabila pada poin 1 ya, maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan
sebelumnya. Apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa ada
gejala-gejala gangguan jiwa maka beri tanda 3 pada kotak berhasil.
Apabila dia dapat beradaptasi tapi masih ada gejala-gejala sisa maka beri
tanda 3 pada kotak kurang berhasil. Apabila tidak ada kemajuan atau
gejala-gejala bertambah atau menetap maka beri tanda 3 pada kotak
tidak berhasil.
 3. Tanyakan apakah klien pernah mengalami gangguan fisik / penyakit
termasuk gangguan pertumbuhan dan perkembangan
 Riwayat Psikososial
1. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau
mengalami dan atau menyaksikan penganiayaan fisik, seksual,
penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan
kriminal. Beri tanda 3 sesuai dengan penjelasan klien / keluarga apakah
klien sebagai pelaku dan atau korban, dan atau saksi, maka beri tanda 4
pada kotak pertama. Isi usia saat kejadian pada kotak ke dua. Jika klien
pernah mengalami pelaku dan jelas tentang kejadian yang dialami klien
2. Tanyakan pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan baik bio,
psiko, sosio, kultural, spiritual seperti (kegagalan, kehilangan /
perpisahan / kematian, trauma selama tumbuh kembang) yang pernah
dialami klien pada masa lalu
3. Bagaimana kesan kepribadian klien ?
 Riwayat Penyakit Keluarga
1. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah ada anggota keluarga lainnya
yang mengalami gangguan jiwa, jika ada beri tanda 3 pada kotak ya dan
jika tidak beri tanda 3 pada kotak tidak. Apabila ada anggota keluarga
lain yang mengalami gangguan jiwa maka tanyakan bagaimana
hubungan klien dengan anggota keluarga terdekat. Tanyakan apa gejala
yang dialami serta riwayat pengobatan dan perawatan yang pernah
diberikan pada anggota keluarga tersebut. Masalah keperawatan ditulis
sesuai dengan data
V. Status Mental
Beri tanda 3 pada kotak sesuai dengan keadaan klien boleh lebih dari satu :
1. Penampilan
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a. Penampilan tidak rapi jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada
yang tidak rapi.
Misalnya : rambut acak-acakan, kancing baju tidak tepat, resleting
tidak dikunci, baju terbalik, baju tidak diganti-ganti.
 b. Penggunaan pakaian tidak sesuai. Misalnya : pakaian dalam dipakai
di luar baju
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika penggunaan pakaian
tidak tepat (waktu, tempat, identitas, situasi/kondisi)
d. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak
tercantum
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
2. Kesadaran
 Kuantitatif/penurunan kesadaran
 Compos mentis : sadarkan diri
 Apatis : individu mulai mengantuk acuh tak acuh
terhadap rangsang yang masuk,
diperlukan rangsang yang kuat untuk
menarik perhatian
 Somnolensia : jelas sudah mengantuk, diperlukan
rangsang yang kuat lagi untuk menarik
perhatian
 Sopor : ingatan, orientasi dan pertimbangan sudah
hilang
 Subkoma dan koma : tidak ada respon terhadap rangsang yang
keras
 Kualitatif
a. Tidak berubah : Mampu mengadakan hubungan dan
pembatasan dengan lingkungannya dan
dirinya (sesuai dengan kenyataan)
b. Berubah : Tidak mampu mengadakan hubungan dan
pembatasan dengan lingkungannya dan
dirinya pada taraf tidak sesuai dengan
kenyataan
c. Gangguan tidur : Dapat berupa insomnia, somnambulisme,
nightmare, narkolepsi
d. meninggi : Keadaan dengan respon yang meninggi
 terhadap rangsang seperti suara terasa
lebih keras, warna terlihat lebih tenang dll
e. Hipnosa : Kesadaran yang sengaja diubah menurun
menyempit
f. Disosiasi : Tingkah laku / kejadian yang memisahkan
dirinya secra psikologik dengan
kesadarannya contoh : trans, fugue dll
3. Aktivitas Motorik
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
Kelambatan:
a. Hipokinesa, hipoaktifitas : gerakan atau aktivitas yang
berkurang
b. Sub stupor katatonik : reaksi terhadap lingkungan sangat
berkurang gerakan dan aktivitas
menjadi lambat
c. Katalepsi : mempertahankan secara kaku
posisi badan tertentu juga bila
hendak diubah orang lain
d. Flexibilitas serea : mempertahankan posisi yang
dibuat orang lain
Peningkatan:
a. Hiperkinesa, hiperaktivitas : gerakan atau aktivitas yang
berlebihan
b. Gaduh gelisah katonik : aktivitas motorik yang tidak
bertujuan yang berkali-kali seakan
tidak dipengaruhi rangsang luar
c. Tik : gerakan involunter sekejap dan
berkali-kali mengenai sekelompok
oto yang relatif kecil
d. Grimase : gerakan otot muka yang berubah-
ubah yang tidak dapat dikontrol
e. Tremor : jari-jari yang tampak gemetar ketika klien
 menjulurkan tangan
f. Kompulsif : kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti
berulangkali mencuci tangan, mencuci muka, mandi,
mengeringkan tangan
g. Mannerism : pergerakan yang stereotipe dan testrsi (seperti
bermain sandiwara)
h. Ekhopraksia : meniru gerakan orang lain pada saat dilihatnya.
i. Verbegerasi : berkali-kali mengucapkan sebuah kata yang tidak
tercantum
Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak
tercantum
Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
4. Afek-emosi
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga

a. Adekuat : afek emosi yang sesuai dengan stimulus yang ada

b. Inadekuat : emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan
stimulus yang ada
c. Datar/dangkal : tidak ada perubahan roman muka pada saat ada
stimulus yang menyenangkan atau menyedihkan
d. Tumpul : hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat
e. Labil : emosi yang cepat berubah-ubah
f. Anhedonia : ketidak mampuan merasakan kesenangan
g. Kesepian : merasa dirinya ditinggalkan
h. Eforia : rasa gembira yang berlebihan
i. Ambivalensi : afek emosi yang berlawanan timbul bersama-sama
terhadap seseorang, obyek atau sesuatu hal.
j. Apati : berkurangnya afek emosi terhadap sesuatu atau
semua hal disertai rasa terpencil dan tidak peduli
k. Marah : sudah jelas
l. Depresif/sedih : seperti perasaan susah, tak berguna, gagal, putus
asa dsb
m. Cemas : perasaan khawatir yang tidak jelas obyeknya,
 sebutkan tingkatnya
Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
5. Persepsi
a. Apakah ada halusinasi ? kalau ada termasuk jenis apa ?
b. Apakah ada ilusi ? kalau ada deskripsikan
 Jenis-jenis halusinasi sudah jelas
 Jelaskan isi halusinasi, frekuensi gejala yang tampak pada saat
klien berhalusinasi
 Masalah keperawatan sesuai dengan data
c. Apakah ada depersonalisasi : perasaan aneh tentang dirinya atau
perasaan bahwa pribadinya tidak seperti biasanya, tidak menurut
kenyataan.
d. Derealisasi : perasaan aneh tentang lingkungannya dan tidak menurut
kenyataan
Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
6. Proses pikir
Data diperoleh dari observasi pada saat wawancara
7.1 Arus pikir
a. Koheren : kalimat / pembicaraan dapat dipahami dengan
baik
b. Inkoheren : kalimat tidak terbentuk, pembicaraan sulit
dipahami
c. Sirkumstansial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai
pada tujuan pembicaraan
d. Tangensial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak
sampai pada tujuan
e. Asosiasi longgar : pembicaraan tak ada hubungan antara satu
kalimat dengan kalimat lainnya, dan klien tidak
menyadarinya
f. Flight of Ideas : pembicaraan yang melompat dari satu
 topik ke topik lainnya masih ada
hubungan yang tidak logis dan tidak
sampai pada tujuan
g. Bloking : pembicaraan terhenti tiba0tiba tanpa
gangguan eksternal kemudian dilanjutkan
kembali
h. Perseverasi : berulang-ulang menceritakan sesuatu ide,
tema secara berlebihan
i. Logorea : pembicaraan cepat tidak terkontrol
j. Neologisme : membentuk kata-kata baru yang tidak
dipahami oleh umum
k. Irelevansi : ucapan yang tidak ada hubungannya
dengan pertanyaan atau dengan hal yang
sedang dibicarakan
l. Assosiasi bunyi : mengucapkan perkataan yang mempunyai
persamaan bunyi
m. Main kata-kata : membuat sajak secara tidak wajar
n. Afasi : bisa sensorik (tidak mengerti pembicaraan
orang lain), motorik (tidak bisa atau
sukar berbicara)
Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara
Masalah keperawatan sesuai dengan data
7.2 Isi pikir
Data didapatkan melalui wawancara

a. Obsesi : pikiran yang selalu muncul meski klien

berusaha menghilangkannya
b. Phobia : ketakutan yang phatalogis / tidak logis
terhadap obyek / situasi tertentu
c. Ekstasi : kegembiraan yang luar biasa
d. Fantasi : isi pikiran tentang sesuatu keadaan atau
kejadian yang diinginkan
e. Bunuh diri : ide bunuh diri
f. Ideas of reference : pembicaraan orang lain, benda-benda atau
sesuatu kejadian yang dihubungkan
dengan dirinya.
g. Pikiran Magis : keyakinan klien tentang kemampuannya
melakukan hal-hal yang mustahil/diluar
kemampuannya
h. Preokupasi : pikiran yang terpaku pada satu ide
i. Alienasi : perasaan bahwa dirinya sudah menjadi
lain, berbeda, asing
j. Rendah diri : merendahkan atau menghina diri sendiri,
menyalahkan diri sendiri tentang suatu hal
yang pernah atau tidak pernah dilakukan
k. Pesimisme : mempunyai pandangan yang suram
mengenai banyak hal dalam hidupnya
l. Waham
 Agama
Keyakinan terhadap suatu agama secara berlebihan dan
diucapkan secara berulang tetapi tidak sesuai dengan
kenyataan
 Somatik / hipokondrik
Klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan dikatakan
secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan
 Kebesran
Klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap
kemampuannya yang disampaikan secara berulang yang tidak
sesuai dengan kenyataan
 Curiga
Klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau
kelompok yang berusaha merugikan atau mencederai dirinya
yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan
kenyataan
 Nihilistik
 Klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia /
meninggal yang dinyatakan secara berulang yang tidak sesuai
dengan kenyataan
 Kejaran
Yakin bahwa ada orang / kelompok yang mengganggu,
dimata-matai atau kejelekan sedang dibicarakan orang
banyak
 Dosa
Keyakinan bahwa ia telah berbuat dosa atau kesalahan yang
besar yang tidak bisa diampuni
Waham bizar
 Sisip pikir
Klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disispkan di
dalam pikiran yang disampaikansecara berulang dan tidak
sesuai dengan kenyataan
 Siar pikir
Klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia
pikirkan walaupun dia tidak menyatakan kepada orang
tersebut yang dinyatakan secara berulang dan tidak sesuai
dengan kenyataan
 Kontrol pikir
Klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar
Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara
Masalah keperawatan sesuai dengan data

7.3 Bentuk pikir

a. Realistik : cara berpikir sesuai kenyataan / realita
yang ada
b. Nonrealistik : cara berpikir yang tidak sesuai dengan
kenyataan
c. Autistik : cara berpikir berdasarkan
 lamunan/fantasi/halusinasi/wahamnya
sendiri
d. Dereistik : cara berpikir dimana proses mentalnya
tidak ada sangkut pautnya dengan
kenyataan, logika, atau pengalaman.
7. Memori
Data diperoleh melalui wawancara
a. Gangguan daya ingat jangka panjang : Tidak dapat mengingat
kejadian yang terjadi lebih
dari satu bulan
b. Gangguan daya ingat jangka pendek : Tidak dapat mengingat
kejadian yang terjadi dalam
minggu terakhir
c. Gangguan daya ingat saat ini : Tidak dapat mengingat
kejadian yang baru saja
terjadi
d. Amnesia : Sebutkan macamnya
Amnesia retrograde /
anterograde
e. Paramnesia : Ingatan yang keliru karena
Distorsi pemanggilan
kembali
contoh :
 De javu
Seperti sudah pernah melihat sesuatu tetapi sebenarnya belum
 Jamais vu
Seperti belum pernah melihat sesuatu tetapi sebenarnya sudah
 Konfabulasi
Secara tidak sadar mengisi lubang-lubang dalam ingatannya
dengan cerita yang tidak sesuai dengan kenyataan
 Fasse reconaisance
 Pengelan kembali yang keliru, merasa bahwa itu benar tetapi
sesungguhnya tidak benar
f. Hipermnesia : Penahanan dalam ingatan
dan pemanggilan kembali
yang berlebihan
Jelaskan sesuai dengan data terkait
Masalah keperawatan sesuai dengan data
8. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Data diperoleh melalui wawancara
a. Mudah dialihkan : Perhatian klien mudah
berganti dari satu obyek ke
obyek lain
b. Tidak mampu berkonsentrasi : Klien selalu minta agar
pertanyaan diulang / tidak
dapat menjelaskan kembali
pembicaraan
c. Tidak mampu berhitung : Tidak dapat melakukan
penambahan / pengurangan
pada benda-benda nyata
Jelaskan sesuai dengan data terkait
Masalah keperawatan sesuai dengan data
9. Kemampuan penilaian
a. Gangguan kemampuan penilaian ringan : Dapat mengambil
keputusan yang sederhana dengan bantuan orang lain. Contoh :
berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu
sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi
penjelasan, klien dapat mengambil keputusan
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna : Tidak mampu
mengambil keputusan walaupun dibantu orang lain. Contoh : berikan
kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum mandi.
Jika diberi penjelasan klien masih tidak mampu mengambil
keputusan
 Jelaskan sesuai dengan data terkait
Masalah keperawatan sesuai dengan data
10. Daya Tilik Diri / insight
Data diperoleh dari wawancara
a. Mengingkari penyakit yang diderita : Tidak menyadari gejala
penyakit (perubahan fisik, emosi) pada dirinya dan merasa tidak
perlu pertolongan
b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya : Menyalahkan orang lain /
lingkungan yang menyebabkan kondisi saat ini
Jelaskan sesuai dengan data terkait
Masalah keperawatan sesuai dengan data
11. Interaksi selama wawancara
Data ini didapatkankan melalui hasil wawancara dan observasi perawat /
keluarga
a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas
b. Kontak mata kurang : tidak mau menatap lawan bicara
c. Defensif : selalu berusaha mempertahankan pendapat
dan kebenaran dirinya
d. Curiga : menunjukkan sikap/perasaan tidak percaya
pada orang lain
Jelaskan sesuai dengan data terkait
Masalah keperawatan sesuai dengan data
VI. Fisik
Pengkajian fisik difokuskan pada sistem fungsi organ :

1. Ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu,

pernapasan klien
2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien
3. Tanyakan apakah, berat badan naik atau turun dan beri tanda 3 sesuai
hasil
4. Tanyakan kepada klien / keluarga, apakah ada keluhan fisik yang
dirasakan oleh klien, bila ada beri tanda 3 di kotak ya dan bila tidak beri
tanda 3 pada kotak tidak
 5. Kaji/lakukan pemeriksaan fisik lebih lanjut sistem dan fungsi organ dan
jelaskan sesuai dengan keluhan yang ada
6. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada
VII. Psikososial
1. Konsep diri
a. Citra tubuh :
 Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang
disukai dan tidak disukai
b. Identitas diri, tanyakan tentang :
 Status dan posisi klien sebelum dirawat
 Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat
kerja, kelompok)
 Kepuasan klien sebagai laki-laki / perempuan
c. Peran : Tanyakan,
 Tugas / peran yang diemban dalam keluarga / kelompok /
masyarakat
 Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas / peran tersebut
d. Ideal diri : Tanyakan,
 Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas / peran
 Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempot
kerja, masyarakat)
 Harapan klien terhadap penyakitnya
e. Harga diri : Tanyakan,
 Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no. 2a,
b, c, d
 Penilaian / penghargaan orang lain terhadap diri dan
kehidupannya
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
2. Genogram
a. Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan
hubungan klien dan keluarga.
 Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan
keputusan dan pola asuh
b. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
3. Hubungan sosial
a. Tanyakan pada klien siapa orang terdekat dalam kehidupannya,
tempat mengadu, tempat bicara, minta bantuan atau sokongan
b. Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalam
masyarakat
c. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok di
masyarakat
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Tanyakan tentang,
 Pandangan dan keyakinan, terhadap gangguan jiwa sesuai dengan
norma budaya dan agama yang dianut
 Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jia
b. Kegiatan ibadah : Tanyakan,
 Kegiatan ibadah di rumah secara individu dan kelompok
 Pendapat klien/keluarga tentang kegiatan ibadah
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
VIII. Aktifitas Sehari-Hari (Adl)
1. Makan
a. Observasi dan tanyakan tentang : frekuensi, jumlah, variasi, macam
(suka / tidak suka / pantang) dan cara makan
b. Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan
alat makan
2. BAB/BAK
a. Observasi kemampuan klien untuk BAB/BAK
 Pergi, menggunakan dan membersihkan WC
 Membersihkan diri dan merapikan pakaian
3. Mandi
 a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat
gigi, cuci rambut, gunting kuku, cukur (kumis, jenggot dan rambut)
b. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan
4. Berpakaian
a. Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan
mengenakan pakaian dan alas kaki
b. Observasi penampilan dandanan klien
c. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian
d. Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien : mengambil, memilih
dan mengenakan pakaian
5. Istirahat dan Tidur
a. Observasi dan tanyakan tentang :
 Lama dan waktu tidur siang / malam
 Persiapan sebelum tidur seperti : menyikat gigi, cuci kaki dan
berdoa
 Aktivitas sesudah tidur seperti : merapikan tempat tidur, mandi /
cuci muka dan menyikat gigi
6. Penggunaan Obat
a. Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
 Penggunaan obat : frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara
pemberian
 Reaksi obat
7. Pemeliharaan Kesehatan
a. Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
 Apa, bagaimana, kapan dan kemana perawat lanjut
 Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman,
instituisi dan lembaga pelayanan kesehatan) dan cara
penggunaannya
8. Aktivitas di Dalam Rumah
a. Tanyakan kemampuan klien dalam :
 Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan
 Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel)
  Mencuci pakaian sendiri
 Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari
9. Aktivitas di luar Rumah
a. Tanyakan kemampuan klien
 Belanja untuk keperluan sehari-hari
 Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan berjalan kaki,
menggunakan kendaraan pribadi, kendaraan umum
 Aktivitas lain yang dilakukan di luar rumah (bayar
listrik/telepon/air, kantor pos dan bank)
Jelaskan data terkait
Masalah keperawatan ditulis sesuai data
IX. Mekanisme Koping
Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Beri tanda 3
pada kotak koping yang dimiliki klien, baik adaptif maupun maladaptif.
X. Masalah-Masalah Psikososial Dan Lingkungan
Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Pada tiap
masalah yang dimiliki klien beri uraian spesifik, singkat dan jelas.
XI. Pengetahuan
Data didapatkan melalui wawancara pada klien . Pada tiap item yang
dimiliki oleh klien simpulkan dalam masalah.
XII. Aspek Medik
Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang
merawat. Tuliskan obat-obatan klien saatini, baik obat fisik, psikofarmaka
dan terapi lain.

H. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa yang terkait dengan gangguan konsep diri yang berhubungan dengan
atau yang terkait dengan aktualisasi diri adalah sebagai berikut:
 Keputusan
 Risiko pelemahan martabat
 Risiko kesepian
 Gangguan identitas pribadi
 Risiko gangguan identitas pribadi
 Kesiapan meningkatkan konsep diri
 Gangguan citra tubuh
1. Keputusasaan
a. Definisi
Kondisi subjektif yang ditandai dengan individu memandang hanya
sedikit atau bahkan tidak ada alternatif atau pilihan pribadi dan tidak
mampu memobilisasi energi demi kepentingan sendiri.
b. Batasan Karakteristik
 Menutup mata
 Penurunan afek
 Penurunan selera makan
 Penurunan respon terhadap stimulus
 Penurunan verbalisasi
 Kurang inisiatif
 Kurang keterlibatan dalam asuhan
 Pasif
 Mengangkat bahu sebagai respon terhadap orang yang mengajak
bicara
 Gangguan pola tidur
 Meninggalkan orang yang mengajka bicara
 Isyarat verbal (misalnya : isi putus asa, “saya tidak dapat”,
menghela napas)
c. Faktor Yang Berhubungan
 Diasingkan
 Penurunan kondisi fisiologis
 Stres jangka panjang
 Kehilangan kepercayaan pada kekuatan spiritual
 Kehilangan kepercayaan pada nilai penting
 Pembatasan aktiivitas jangka panjang
 Isolasi sosial
2. Risiko Pelemahan Martabat
a. Definisi
Berisiko terhadap persepsi kehilangan rasa hormat dan kehormatan.
b. Faktor Risiko
 Keganjilan budaya
 Pengungkapan informasi rahasia
 Pemajanan tubuh
 Ketidakadekuatan partisipasi dalam pembuatan keputusan
 Kehilangan kendali fungsi tubuh
 Merasa tidak diperlakukan secara manusiawi
 Merasa terhina
 Merasa terganggua oleh praktisi
 Merasakan invasi terhadap privasinya
 Label yang menstigma
 Penggunaa istilah medis yang membingungkan
3. Risiko Kesepian
a. Definisi
Berisiko mengalami ketidaknyamanan yang berkaitan dengan keinginan
atau kebutuhan untuk melakukan lebih banyak kontak dengan orang
lain.
b. Faktor Risiko
 Deprivasi afek/kasih sayang (misalnya : kematian pasangan)
 Deprivasi katektis (misalnya : tidak ada teman bicara)
 Isolasi fisik (misalnya : isolasi karena penyakit infeksius)
 Isolasi sosial (misalnya : ditolak oleh kelompok sebaya)
4. Gangguan Identitas Pribadi
a. Definisi
Ketidakmampuan mempertahankan persepsi diri yang utuh dan
terintegrasi.
b. Batasan Karakteristik
 Sifat personal kontradiktif
 Deskripsi waham tentang diri sendiri
  Gangguan citra tubuh
 Kebingungan gender
 Ketidakefektifan koping
 Gangguan hubungan
 Ketidakefektifan performa peran
 Merasa koping
 Merasa aneh
 Perasaan yang berfluktuasi tentang diri sendiri
 Ketidakmampuan membedakan stimulus internal dan eksternal
 Ketidakpastian tentang nilai budaya (misalnya :
mempertanyakan kepercayaan, agama, dan moral)
 Ketidakpastian tentang tujuan
 Ketidakpastian tentang nilai ideologis (misalnya :
mepertanyakan kepercayaan, agama, dan moral)
c. Faktor Yang Berhubungan
 Harga diri rendah kronik
 Indoktrinasi pemujaan
 Diskontinuitas budaya
 Diskriminasi
 Disfungsi proses keluarga
 Mengonsumsi zat kimia toksik
 Inhalasi zat kimia toksik
 Kondisi manik
 Gangguan kepribadan ganda
 Sindrom otak organik
 Prasangka
 Gangguan psikiatrik (misalnya : psikosis, depresi, gangguan
disosiatif)
 Krisis situasional
 Harga diri rendah situasional
 Perubahan peran sosial
  Tahap perkembangan
 Tahap pertumbuhan
 Penggunaan obat psikoaktif
5. Risiko Gangguan Identitas Pribadi
a. Definisi
Risiko ketidkmampuan mempertahankan persepsi diri yang terintegrasi
dan komplet
b. Faktor Risiko
 Harga diri rendah kronik
 Indoktrinasi pemujaan
 Diskontinuitas budaya
 Diskriminasi
 Disfungsi proses keluarga
 Mengonsumsi zat kimia toksik
 Inhalasi zat kimia toksik
 Kondisi manik
 Gangguan kepribadan ganda
 Sindrom otak organik
 Prasangka
 Gangguan psikiatrik (misalnya : psikosis, depresi, gangguan
disosiatif)
 Krisis situasional
 Harga diri rendah situasional
 Perubahan peran sosial
 Tahap perkembangan
 Tahap pertumbuhan
 Penggunaan obat psikoaktif
6. Kesiapan Meningkatkan Konsep Diri
a. Definisi
Pola persepsi atau gagasan tentang diri yang memadai untuk
kesejahteraan dan dapat ditingkatkan.
 b. Batasan Karakterisitik
 Menerima keterbatasan
 Menerima kekuatan
 Tindakan selaras dengan ekspresi verbal
 Mengekspresikan kepercayaan diri dalam kemampuan
 Mengekspresikan kepuasan dengan citra tubuh
 Mengekspresikan kepuasan dengan identitas pribadi
 Mengekspresikan kepuasan dengan performa peran
 Mengekspresikan kepuasan dengan rasa berharga
 Mengekspresikan kepuasan dengan gagasan tentang diri sendiri
 Mengekspresikan keinginan untuk meningkatkan konsep diri
7. Gangguan Citra Tubuh
a. Definisi: konfusi dalam gambaran mental tentang diri-fisik individu
b. Batasan Karakteristik:
- Perilaku mengenali tubuh individu
- Perilaku menghindari tubuh individu
- Perilaku memantau tubuh individu
- Respon nonverbal terhadap perubahan actual pada tubuh (mis:
penampilan, struktur, fungsi)
- Respon nonverbal terhadap persepsi perubahan pada tubuh (mis:
penampilan, struktur, fungsi)
- Mengungkapkan perasaan yang mencerminkan perubahan pandangan
tentang tubuh individu (mis: perubahan, struktur, fungsi)
- Mengungkapkan persepsi yang mencerminkan perubahan individu dalam
penampilan
- Perubahan actual pada fungsi
- Perubahan actual pada struktur
- Perilaku mengenali tubuh individu
- Perilaku memantau tubuh individu
- Perubahan dalam kemampuan memperkirakan hubungan special tubuh
terhadap lingkungan
- Perubahan dalam keterlibatan social
 - Perluasan batasan tubuh untuk menggabungkan objek lingkungan
- Secara sengaja menyembunyikan bagian tubuh
- Secara sengaja menonjolkan bagian tubuh
- Kehilangan bagian tubuh
- Tidak melihat bagian tubuh
- Tidak menyentuh bagian tubuh
- Trauma pada bagian yang tidak berfungsi
- Secara tidak sengaja menonjolkan bagian tubuh

Subjektif
- Depersonalisasi kehilangan melalui kata ganti yang netral
- Depersonalisasi bagian melalui kata ganti yang netral
- Penekanan pada kekuatan yang tersisa
- Ketakutan terhadap reaksi orang lain
- Fokus pada penampilan masa lalu
- Perasaan negative tentang sesuatu
- Personalisasi kehilangan dengan menyebutkannya
- Fokus pada perubahan
- Fokus pada kehilangan
- Menolak memverifikasi perubahan actual
- Mengungkapkan perubahan gaya hidup

Faktor yang Berhubungan:

- Biofisik, kognitif
- Budaya, tahap perkembangan
- Penyakit, cedera
- Perceptual, psikososial, spiritual
- Pembedahan, trauma
- Terapi penyakit

I. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
1. Resiko gangguan NOC NIC
identitas pribadi - Distorted throught Behavior
Definisi: resiko self control Management: Self-
ketidakmampuan - Identity Harm
mempertahankan - Self mutilation - Dorong pasien
persepsi diri yang restraint untuk
terintegrasi dan komplit Kriteria Hasil mengungkapkan
Faktor Risiko: - Mengungkapkan secara verbal
- Harga diri rendah secara verbal konsekuensi dari
kronik tentang identitas perubahan fisik
- Indoktrinasi personal dan emosi yang
pemujaan - Mengungkapkan mempengaruhi
- Diskontinuitas secara verbal konsep diri
budaya penguatan tentang Family involvement
- Diskriminasi identitas personal promotion:
- Disfungsi proses - Memperlihatkan - Bina hubungan
keluarga kesesuaian perilaku dengan pasien
- Mengonsumsi zat verbal dan non sejak masuk ke
kimia toksik verbal rumah sakit
- Kondisomanic - Fasilitas
- Gangguan pengambilan
kepribadian ganda keputusan
- Sindrom otak kolaboratif
organic - Menjadi
- Prasangka penghubung
- Gangguan antara pasien dan
psikiatrik (mis: keluarga
psikosis, depresi, Self awareness
gangguan enhancement
disosiatif) - Pantau pernyataan
- Krisis situasional pasien tentang
- Harga diri rendah harga dirinya
situasional - Nilai apakah
- Perubahan peran pasien percaya
sosial diri terhadap
- Tahap penilaiannya
perkembangan - Pantau frekuensi
- Tahap pertumbuhan ungkapan verbal
- Gangguan obat yang negative
psikoatif terhadap diri
sendiri
- Dorong pasien
 untuk
mengidentifikasi
kekuatan
- Berikan
pengalaman yang
dapat
meningkatkan
otonomi pasien
jika perlu
- Hindari member
kritik negative
- Dorong pasien
untuk
mengevaluasi
perilakunya
sendiri.
2. Resiko pelemahan NOC NIC
martabat Human Dignity, Risk Patient Rights
Definisi: berisiko for Comprimise Protection
terhadap persepsi Kriteria Hasil: - berikan pasien
kehilangan rasa hormat - Pelanggaran dokumen “hak
dan kehormatan pemulohan pasien”
Batasan Karakteristik: - Penerimaan: - berikan privasi
- Keganjilan budaya kondisi kesehatan (misal: tirai
- Pengungkapan - Mampu beradaptasi tertutup penuh,
informasi rahasia dengan kecacatan selimuti pasien)
- Pemajanan tubuh fisik selama aktivitas
- Ketidakadekuatan - Citra tubuh hygiene,
partisipasi dalam - Usus kontinensia eliminasi,
pembuatan - Kepuasan klien: berpakaian dan
keputusan peduli: tingkat selama prosedur
- Kehilangan kendali persepsi positif pengobatan
fungsi tubuh perhatian perawat - lindungi
- Merasa tidak terhadap klien kerahasiaan
diperlukan secara - Kepuasan klien: informasi
manusiawi pemenuhan kesehatan pasien
- Merasa terhina kebutuhan budaya - jangan pernah
- Merasa terganggu - Kepuasan klien: mendesak atau
oleh prktisi perlingdungan hak: memaksa (missal:
- Merasa invasi tingkat persepsi menggunakan
terhadap privasinya positif teknik menakut-
- Label yang perlindungan hak nakuti pasien
 menstigma moral klien yang untuk menyetujui
- Penggunaan istilah diberikan oleh tindakan)
medis yang perawat - Harga yang
membingungkan - Mempertahankan diungkapkan
privasi dan dalam surat
kerahasiaan klien wasiat pasien
terjaga (atau arahan
- Kepuasan klien: lanjut perawatan
perawatan pasien)
psikologis - Bantu atasi situasi
- Nyaman/tenang yang melibatkan
kematian asuhan yang tidak
- Kondisi nyaman: aman atau tidak
social budaya adekuat
- Mengatasi - Bekerjasama
- Keterlibatan dalam dengan dokter dan
pengambilan tenaga
keputusan administrasi
perawatan rumah sakit untuk
- Tingkat depresi menghormati
- Akhir hidup harapan pasien
bermartabat dan keluarga
- Mengatasi keluarga - Hargai
- Fungsi keluarga permintaan
- Kondisi social tertulis DNR (Do
keluarga Not Resuscitate)
- berharap atau menolak
- Tentukan siapa
yang secara
hokum
bertanggungjawab
memberi
persetujuan terapi

3 Gangguan Citra NOC NIC

Tubuh - Body Image Body image
Definisi: konfusi dalam - Self esteem enhancement
gambaran mental Kriteria Hasil - Kaji secara verbal
tentang diri-fisik - Body image positif dan non verbal
individu - Mampu respon klien
Batasan Karakteristik: mengidentifikasi terhadap
- Perilaku mengenali kekuatan personal tubuhnya
tubuh individu - Mendeskripsikan - Monitor frekuensi
- Perilaku secara faktual mengkritik
menghindari tubuh perubahan fungsi dirinya
individu tubuh - Jelaskan tentang
- Perilaku memantau - Mempertahankan pengobatan,
tubuh individu interaksi sosial perawatan,
- Respon nonverbal kemajuan dalam
terhadap perubahan prognosis
actual pada tubuh penyakit
(mis: penampilan, - Dorong klien
struktur, fungsi) mengungkapkan
- Respon nonverbal perasaannya
terhadap persepsi - Identifikasi arti
perubahan pada pengurangan
tubuh (mis: melalui
penampilan, pemakaian alat
struktur, fungsi) bantu
- Mengungkapkan - Fasilitas kontak
perasaan yang dengan individu
mencerminkan lain dalam
perubahan kelompok kecil
pandangan tentang
tubuh individu
(mis: perubahan,
struktur, fungsi)
- Mengungkapkan
persepsi yang
mencerminkan
perubahan individu
dalam penampilan
- Perubahan actual
pada fungsi
- Perubahan actual
pada struktur
- Perilaku mengenali
tubuh individu
- Perilaku memantau
 tubuh individu
- Perubahan dalam
kemampuan
memperkirakan
hubungan special
tubuh terhadap
lingkungan
- Perubahan dalam
keterlibatan social
- Perluasan batasan
tubuh untuk
menggabungkan
objek lingkungan
- Secara sengaja
menyembunyikan
bagian tubuh
- Secara sengaja
menonjolkan
bagian tubuh
- Kehilangan bagian
tubuh
- Tidak melihat
bagian tubuh
- Tidak menyentuh
bagian tubuh
- Trauma pada
bagian yang tidak
berfungsi
- Secara tidak
sengaja
menonjolkan
bagian tubuh
Subjektif
- Depersonalisasi
kehilangan melalui
kata ganti yang
netral
- Depersonalisasi
bagian melalui kata
ganti yang netral
- Penekanan pada
kekuatan yang
 tersisa
- Ketakutan terhadap
reaksi orang lain
- Fokus pada
penampilan masa
lalu
- Perasaan negative
tentang sesuatu
- Personalisasi
kehilangan dengan
menyebutkannya
- Fokus pada
perubahan
- Fokus pada
kehilangan
- Menolak
memverifikasi
perubahan actual
- Mengungkapkan
perubahan gaya
hidup
Faktor yang
Berhubungan:
- Biofisik, kognitif
- Budaya, tahap
perkembangan
- Penyakit, cedera
- Perceptual,
psikososial,
spiritual
- Pembedahan,
trauma
- Terapi penyakit
J. REFERENSI
Kelliat. 1998. Proses Keperawatan Kesehatan jiwa. Jakarta : EGC
Kusuma,Hardhi.2015.Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa
Medis. Yogyakarta: Mediaction
Herdman, T. Heather. 2013. Diagnosis Keperawatan 2012-2014. Jakarta : EGC
Stuart and Sundeen. 1998. Buku Keperawatan (Alih Bahasa) Achir Yani S.Hamid.
Edisi 3. Jakarta : EGC
Wilkinson, Judith M. 2013. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta : EGC

......................, .........................2016

Mengetahui

Pembimbing Praktik Mahasiswa

(...................................) (...................................)

NIP. NIM.

Mengetahui
Pemimbing Akademik

(........................................)
NIP.
 LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN
PEMENUHAN KEBUTUHAN MEMILIKI DAN DIMILIKI

A. PENGERTIAN
Kebutuhan dasar manusia adalah hal-hal seperti makanan, air,
keamanan, cinta dan mencintai yang merupakan hal yang paling penting untuk
bertahan hidup dan kesehatan.walaupun setiap orang punya sifat tambahan,
kebutuhan yang unik, setiap orang mempunyai kebutuhan dasar manusia yang
sama. Besarnya kebutuhan dasar yang terpenuhi menentukan tingkat
kesehatan dan posisi pada rentang sehat-sakit.
Kebutuhan dasar mencintai dan dicintai sangat sulit untuk
didefinisikan, karna cangkupan maknanya yang terlalu luas dan tak terbatas.
Cinta berhubungan dengan emosi, bukan dengan intelektual seseorang.
Perasaan lebih berperan dalam cinta daripada proses intelektual. Walaupun
demikian cinta dapat diartikan sebagai keadaan untuk saling mengerti secara
dalam dan menerima sepenuh hati.
Kebutuhan cinta adalah kebutuhan dasar yang menggambarkan emosi
seseorang. Kebutuhan ini merupakan suatu dorongan di mana seseorang
berkeinginan untuk menjalin hubungan yang bermakna secara efektif atau
hubungan emosional dengan orang lain. Dorongan ini akan menekan
seseorang sedemikian rupa, sehingga ia akan berupaya semaksimal mungkin
untuk mendapatkan pemenuhan kebutuhan akan cinta kasih dan perasaan
memiliki. Kebutuhan akan mencintai dan dicintai ini sangat besar
pengaruhnya terhadap kepribadian seseorang terutama untuk seorang anak.
Cinta berhubungan dengan emosi, bukan dengan intelektual. Perasaan lebih
berperan dalam cinta daripada proses intelektual. Walaupun demikian, cinta
dapat diartikan sebagai keadaan untuk saling mengerti secara dalam dan
menerima sepenuh hati. Setiap individu, termasuk klien yang dirawat oleh
perawat, memerlukan terpenuhinya kebutuhan mencintai dan dicintai.Klien
merupakan individu yang berada dalam kondisi ketidakberdayaan karena sakit
yang dialaminya.Pada kondisi ini diperlukan sentuhan perawat yang dapat
memberikan kedamaian dan kenyamanan.Oleh karena itu, setiap perawat
harus memiliki pemahaman yang benar mengenai konsep dalam pemenuhan
kebutuhan mencintai dan dicintai.
Pengertian tentang cinta dikemukakan juga oleh Dr. Sarlito W.Sarwono.
Dikatakannya bahwa cinta memiliki tiga unsur yaitu keterikatan, keintiman,
dan kemesraan. Yang dimaksud dengan keterikatan padalah adanya perasaan
untuk hanya bersama dia, segala prioritas untuk dia, tidak mau pergi dengan
orang lain kecuali dengan dia. Unsur yang kedua adalah keintiman, yaitu
adanya kebiasaan-kebiasaan dan tingkah laku yang menunjukkan bahwa
antara anda dengan dia sudah tidak ada jarak lagi. Panggilan-panggilan formal
seperti bapak, ibu, saudara digantikan dengan sekedar memanggil nama atau
sebutan sayang dan sebagainya. Makan minum dari satu piring-cangkir tanpa
rasa risi, pinjam meminjam baju, saling memakai uang tanpa merasa
berhutang, tidak saling menyimpan rahasia dan lain-lainnya. Unsur yang
ketiga adalah kemesraan, yaitu adanya rasa ingin membelai atau dibelai, rasa
kangen kalu jauh atau lama tidak bertemu, adanya ucapan-ucapan yang
mengungkapkan rasa saying, dan seterusnya.
Konsep mencintai dan dicintai yang harus diketahui perawat
Ada beberapa konsep tentang mencintai dan dicintai yang harus dipahami
oleh setiap perawat, diantaranya yaitu :

1. Cinta adalah dukungan

Konsep ini memberikan makna bagi perawat bahwa klien yang dirawat
membutuhkan adanya dukungan terhadap kesembuhannya.Dukungan yang
diberikan perawat dapat dilakukan melalui intervensi keperawatan,
misalnya denga memberikan motivasi untuk membangkitkan semangat
hidupnya.Selain dukungan perawat, klien juga sangat membutuhkan
dukungan keluarga, dalam hal ini perawat dapat menjalankan perannya
sebagai fasilitator yang memfasilitasi klien dengan keluarganya. Selain itu,
perawat perlu melibatkan peran serta keluarga dalam pemberian asuhan
keperawatan terhadap klien.
 2. Cinta adalah ketulusan
Konsep ini memeberikan landasan bagi perawat bahwa perawat harus
tulus dan ikhlas tanpa mengharapkan imbalan dalam pelaksanaan asuhan
keperawatan.Ketulusan ini diwujudkan dengan sikap perawat yang tidak
membeda-bedaka dalam melayani seluruh pasien/kliennya.

3. Cinta adalah perhatian

Konsep ini selaras dengan hakikat keperawatan yaitu care, yang
artinya keperawatn merupakan profesi yang memiliki perhatian dan
kepedulian yang tinggi terhadap manusia. Klien yang dirawat akan
diberikan asuhan keperawatan dengan penuh perhatian. Bentuk dari
perhatian perawat adalah salah satunya yaitu kehadiran perawat sebagai
helper.
Menurut Sheila L. Videbeck menyatakan bahwa perubahan pervasive
emosi individu, yang ditandai dengan depresi, mania, serta isolasi diri.
Menurut Stuart Laraia dalam Psikiatric Nursing, menyatakan bahwa
keadaan emosional yang memanjang yang mempengaruhi seluruh
kepribadian individu dan fungsi kehidupannya.

B. TANDA DAN GEJALA

1. Depresi
a. Gejala Emosional dari Depresi :
Data subjektif
Batasan karakteristik :
1) Mengungkapkan rasa tidak diberikan kasih sayang atau
kurangnya kasih sayang
2) Mengungkapkan kesedihan
3) Mengungkapkan perasaan bersalah
4) Mengungkapkan tidak ada harapan
5) Mengungkapkan keinginan bunuh diri

b. Gejala Fisik dari Depresi :

 Data objektif
Batasan karakteristik :
1) Gangguan tidur
2) Kelesuan fisik
3) Hilangnya nafsu makan
4) Penyakit fisik yang ringan
5) Retardasi (perlambatan gerakan) motorik
6) Gangguan seksual atau libido menurun
7) Hilangnya kekuatan fisik
8) Hilangnya konsentrasi saat berbicara
9) Terlihat murung
10) Sering melamun
11) Kreatifitas dan produktifitas menurun.

2. Mania
a. Gejala Emosional dari Mania :
Data subjektif
Batasan karakteristik :
1) Mengungkapkan perasaan tidak berharga dan tidak berguna
2) Mengungkapkan kesedihan yang mendalam karena kehilangan
kasih sayang
3) Mengungkapkan perasaan cemas
4) Mengungkapkan keputusasaan
5) Mengungkapkan adanya keinginan untuk bunuh diri

b. Gejala Fisik dari Mania :

Data Objektif
Batasan karakteristik :
1) Gangguan tidur
2) Kelesuan fisik
3) Hilangnya nafsu makan
4) Memperlihatkan sikap banyak bicara
 5) Banyak pikiran dan cepat berpindah topiknya tetapi tidak dapat
memusatkan pada satu topik
6) Menunujukkan kegembiraan yang berlebihan, tetapi
sebenarnya pasien penuh dengan kebencian dan rasa
permusuhan terutama terhadap lingkungannya
7) Hilangnya kekuatan
8) Nutrisi tidak adekuat
9) Hilangnya konsentrasi
10) Kreatifitas dan produktifitas menurun
11) Hiperaktif
12) BB menurun
13) Bicara bertele-tele.

3. Resiko Kesepian (Isolasi Sosial)

a. Gejala emosional dari kesepian (isolasi sosial) :
Data subjektif
Batasan karakteristik :
1) Mengungkapkan perasaan kesendirian yang disebabkan oleh
orang lain
2) Mengungkapkan perasaan berbeda dari orang lain
3) Mengungkapkan perasaan penolakan
4) Minat yang tidak sesuai dengan tahap perkembangan
5) Tujuan hidup yang tidak adekuat
6) Ketidakmampuan memenuhi harapan orang lain
7) Merasa tidak aman dalam bermasyarakat
8) Mengungkapkan nilai yang tidak erterima bagi kelompok
budaya dominan.
b. Gejala fisik dari kesepian (isolasi diri) :
Data objektif
Batasan karakteristik :
1) Ketiadaan orang terdekat yang memberi dukungan (keluarga,
teman, dan keompok)
 2) Perilaku yang tidak sesuai dengan tahap perkembangan
3) Afek tumpul
4) Adanya cacat fisik atau mental
5) Termasuk golongan budaya non-dominan
6) Penyakit
7) Tindakan tidak terarah
8) Tidak ada ontak mata
9) Asyik dengan pikiran sendiri
10) Menunjukan sikap bermusuhan
11) Afek sedih
12) Memilih untuk sendiri
13) Tidak komunikatif
14) Menarik diri

C. PATOFISIOLOGI
Alam perasaan adalah kekuatan atau perasaan hati yang mempengaruhi
seseorang dalam jangka waktu yang lama setiap orang hendaknya berada
dalam afek yang tidak stabil tapi tidak berarti orang tersebut tidak pernah
sedih, kecewa, takut, cemas, marah dan sayang emosi ini terjadi sebagai kasih
sayang seseorang terhadap rangsangan yang diterimanya dan lingkungannya
baik internal maupun eksternal. Reaksi ini bervariasi dalam rentang dari reaksi
adaptif sampai maladaptif.

Rentang Respon

Respon adaptif Respon maladaptif

Responsif Reaksi Supresi Reaksi Mania atau

kehilangan kehilangan Depresi
yang wajar yangmemanjang
1. Depresi
a. Reaksi Emosi Adaptif
Merupakan reaksi emosi yang umum dari seseorang terhadap rangsangan
yang diterima dan berlangsung singkat. Ada 3 macam reaksi adaptif :
1) Respon emosi yang responsif
Keadaan individu yang terbuka mau mempengaruhi dan menyadari
perasaannya sendiri dapat beradaptasi dengan dunia internal dan
eksternal
2) Reaksi kehilangan yang wajar
Reaksi yang dialami setiap orang mempengaruhi keadaannya seperti :
(a) Bersedih
(b) Berhenti melakukan kegiatan sehari–hari
(c) Takut pada diri sendiri
(d) Berlangsung tidak lama.
3) Supresi
Supresi merupakan tahap awal dari respon maladaptif, individu
menyangkal perasaannya dan menekan atau menginternalisasi semua
aspek perasaan terhadap lingkungan. Kadang – kadang supresi
diperlukan untuk mekanisme pertahanan sementara sebagai reaksi awal
terhadap suatu tragedi. Tahap awal respon maladaptif seperti
individu menyangkal perasaannya dan menekan atau menginternalisasi
aspek perasaan terhadap lingkungan
b. Reaksi Emosi Maladaptif
Merupakan reaksi emosi yang sudah merupakan gangguan respon ini
dapat dibagi 2 tingkatan yaitu :
1) Reaksi kehilangan yang memanjang
Reaksi kehilangan yang memanjang akan mengganggu fungsi individu
secara efektif. Gejala yang terlihat adalah bermusuhan, kesedihan yang
berlebihan, tidak mampu mengekpresikan perasaannya, dan rendah
 diri. Supresi memanjang kemudian mengganggu fungsi kehidupan
individu.

2) Depresi
Depresi merupakan respon emosi yang maladaptif berat dan dapat
dikenal melalui intensitas, rembetan terus – menerus, dan pengaruhnya
terhadap fungsi sosial dan fisik individu. Gangguan alam perasaan
kesal dan dimanifestasikan dengan gangguan fungsi sosial dan fungsi
fisik yang hebat dan menetap pada individu yang bersangkutan.
a) Tingkat Depresi
1. Depresi Ringan
Sementara, alamiah, adanya rasa pedih perubahan proses pikir
komunikasi sosial dan rasa tidak nyaman.

2. Depresi Sedang
a) Afek : murung, cemas, kesal, marah, menangis
b) Proses pikir : perasaan sempit, berfikir lambat, berkurangnya
komunikasi verbal komunikasi non verbal meningkat.
c) Pola komunikasi : bicara lambat, berkurang komunikasi verbal,
komunikasi non verbal meningkat
d) Partisipasi sosial : menarik diri tak mau bekerja atau sekolah,
mudah tersinggung
3. Depresi Berat
a) Gangguan afek : pandangan kosong, perasaan hampa, murung,
inisiatif berkurang
b) Gangguan proses pikir
c) Sensasi somatik dan aktivitas motorik : diam dalam waktu lama,
tiba-tiba hiperaktif, kurang merawat diri, tak mau makan dan
minum, menarik diri, tidak peduli dengan lingkungan

2. Mania
a. Faktor Predisposisi
1) Faktor genetik : dikaitkan dengan faktor keturunan
 2) Teori agresi berbalik diri diawali dengan proses kehilangan
ambivalen menjadi tidak mampu mengekspresikan marah menjadi
marah pada diri sendiri.
3) Kehilangan objek
Pada masa anak jika terjadi kehilangan kemudian trauma
selanjutnya faktor predisposisi terjadi gangguan pada masa
remaja. Jika terjadi kehilangan kemudian trauma, faktor
predisposisi terjadi gangguan.
4) Model kognitif
Gangguan proses pikir, gangguan penilaian terhadap lingkungan
dan masa depan.
5) Model biokimia
Cathecdamin meningkat.
6) Psikososial, perkembangan ego terganggu, memberi jalan untuk
menghukum superego.

b. Faktor Presipitasi
1) Faktor biologis
Perubahan fisiologis, obat-obatan, penyakit fisik, ketidak
seimbangan metabolisme.
2) Faktor psikologi
Putus asa atau kehilangan cita-cita, fungsi tubuh, harga diri.
3) Faktor sosial budaya
Kehilangan peran, perceraian, pekerjaan, peristiwa besar dalam
hidup. (Stuart and Sundeen : 229)

Prilaku Dan Mekanisme Koping

Tingkah laku mania merupakan mekanisme pertahanan terhadap depresi
yang diakibatkan dari kurang ekeftifnya koping dalam menghadapi
kehilangan (Regresi, Supresi, Denial, Disosiasi).
Prilaku yang berhubungan dengan mania :
a. Afektif
 Gembira berlebihan (euphoria), harga diri tinggi, tidak latan
konflik.
b. Kognitif
Ambisi, mudah terpenaruh, mudah beralih perhatian, flight of ideas
c. Fisik
Dehidrasi, nutrisi yang tidak adekuat, berkurangnya kebutuhan
tidur, BB menurun.
d. Tingkah laku
Agresif, hiperaktif, aktivitas motorik tinggi, kurang bertanggung
jawab, royal, kurang merawat diri, tingkah laku seksual berlebihan,
bicara bertele-tele.

3. Kesepian
a. Faktor Predisposisi
Berbagai faktor bisa menimbulkan respon sosial yang maladaptif.
Walaupun banyak penelitian telah dilakukan pada gangguan yang
memengaruhi hubungan interpersonal, belum ada suatu kesimpulan
yang spesifik tentang penyebab gangguan ini. Mungkin disebabkan
oleh kombinasi dari berbagai faktor yang meliputi :
1. Faktor Perkembangan
Perkembangan manusia mencakup perubahan dan kestabilan
berbagai aspek dalam dirinya, mencakup perkembangan fisik,
kognitif dan psikososial (perubahan dan stabilitas pada kepribadian
dan relasi sosial). Bila tugas perkembangan tidak terpenuhi maka
akan menghambat fase perkembangan sosial yang nantinya akan
dapat menimbulkan masalah sosial.
2. Faktor Biologis
Faktor genetik dapat berperan dalam respon sosial maladaptif.
Penurunan aktivitas neorotransmitter akan mengakibatkan
perubahan mood dan gangguan kecemasan. Neurotransmitter yang
mempengaruhi pasien dengan isolasi sosial adalah sebagai berikut:
a) Dopamin
 Fungsi dopamin sebagai pengaturan mood dan motivasi,
sehingga apabila dopamin menurun pasien akan mengalami
penurunan mood dan motivasi.

b) Norepineprin
Norepineprin yang kurang dapat mempengaruhi kehilangan
memori, menarik diri dari masyarakat dan depresi.
c) Serotonin
Pasien dengan menarik diri atau isolasi sosial, serotonin
cenderung menurun sehingga biasanya dijumpai tanda tanda
seperti lemah, lesu dan malas melakukan aktivitas.
d) Asetokolin
Apabila terjadi penurunan asetokolin pada pasien dengan
isolasi sosial cenderung untuk menunjukkan tanda-tanda seperti
malas, lemah dan lesu.
3. Faktor Sosiokultural
Isolasi sosial dapat terjadi karena mengadopsi norma, perilaku, dan
sistem nilai yang berbeda dari yang dimiliki budaya mayoritas.
Contohnya orang yang mengalami kecacatan diasingkan dari
lingkungan.
4. Faktor Komunikasi Dalam Keluarga
Gangguan komunikasi dalam keluarga merupakan faktor
pendukung terjadinya gangguan dalam hubungan sosial (Fitria,
2010, hlm. 34).
b. Faktor presipitasi (pencetus)
Faktor presipitasi atau stresor pencetus pada umumnya mencakup
peristiwa kehidupan yang menimbulkan stres seperti kehilangan, yang
memenuhi kemampuan individu berhubungan dengan orang lain dan
menyebabkan ansietas. Faktor pencetus dapat dikelompokkan dalam
dua kategori yaitu sebagai berikut:
1) Stresor Sosiokultural. Stress dapat ditimbulkan oleh menurunnya
stabilitas unit keluarga dan berpisah dari orang yang berarti.
 2) Stresor Psikologi. Tuntutan untuk berpisah dengan orang terdekat
atau kegagalan orang lain untuk memenuhi kebutuhan.

D. POHON MASALAH
Proses terjadinya masalah

Negative perception Maladaptive

to problem coping

Stressor Accumulation of
stressor

Potential self Helplessness

destruction depretion

Keterangan:
Klien yang mengalami gangguan perasaan biasanya diawali dari
persepsinya yang negative terhadap stressor. Klien menganggap masalah
sebagai sesuatu yang 100% buruk.Tidak ada hikmah dan kebaikan dibalik
semua masalah yang diterimanya. Kondisi ini diperburuk dengan tidak
adanya dukungan yang adekuat seperti dari keluarga, sahabat, ibu,
tetangga, terutama keyakinannya kepada sang Maha Kuasa. Muncullah
fase akumulasi stressor dimana stressor yang lain turut memperburuk
keadaan klien. Klien akan merasa tidak berdaya dan akhirnya ada niat
untuk mencederai diri dan mengakhiri hidup. Hal ini menjadi pemicu
munculnya depresi, mania dan mengisolasi diri yang akan menjadi internal
stressor.
 1. Depresi

Koping keluarga tak efektif

Koping individu tak efektif

Harga diri rendah

Depresi

Resiko tinggi terjadi kekerasan

yang diarahkan pada diri sendiri

2. Mania

Kerusakan interaksi sosial

Gangguan alam perasaan: mania Core problem

Kekurangan volume cairan Peristiwa terhadap penyiksaan orang lain Rasa bermusuhan
dan diri sendiri
 3. Resiko Kesepian ( Isolasi Sosial )

Inefektif Koping Inefektif Koping

Individu Keluarga

Harga Diri
Rendah Kronis

Isolasi Sosial

Malas Perubahan
Beraktivitas presepsi sensori
(Halusinasi)

Resiko Mencederai
Defisit
Diri, Keluarga dan
Perawatan Diri
Orang ain

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS
Pemeriksaan diagnostik tidak dilakukan pada pasien dengan gangguan
kebutuhan mencintai dan dicintai.

F. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Depresi
Menurut Tomb, 2003, semua pasien depresi harus mendapatkan
psikoterapi, dan beberapa memerlukan tambahan terapi fisik. Kebutuhan
terapi khusus bergantung pada diagnosis, berat penyakit, umur pasien,
respon terhadap terapi sebelumnya.
a. Terapi Psikologik
 Psikoterapi suportif selalu diindikasikan. Berikan kehangatan, empati,
pengertian dan optimistik. Bantu pasien mengidentifikasi dan
mengekspresikan hal-hal yang membuatnya prihatin dan
melontarkannya. Identifikasi faktor pencetus dan bantulah untuk
mengoreksinya. Bantulah memecahkan masalah eksternal (misal :
pekerjaan, lingkungan sekitar tempat tinggal. Latih pasien untuk
mengenal tanda-tanda dekompensasi yang akan datang. Temui pasien
sesering mungkin (mula-mula 1-3 kali per hari) dan secara teratur,
tetapi jangan sampai tidak berakhir atau untuk selamanya. Kenalilah
bahwa beberapa pasien depresi dapat memprovokasi kemarahan anda
(melalui kemarahan, hostilitas, dan tuntutan yang tak masuk akal, dll).
b. Terapi Kognitif
Perilaku dapat sangat bermanfaat pada pasien depresi sedang dan
ringan. Diyakini oleh sebagian orang sebagai “ketidakberdayaan yang
dipelajari”, depresi diterapi dengan memberikan pasien latihan
keterampilan dan memberikan pengalaman-pengalaman sukses. Dari
perspektif kognitif, pasien dilatih untuk mengenal dan menghilangkan
pikiran-pikiran negative dan harapan-harapan negative. Terapi ini
mencegah kekambuhan. Latihan fisik (berlari, berenang) dapat
memperbaiki depresi.
c. Terapi farmakologi
1) Litium karbonat, sebuah obat antimatik, adalah obat pilihan untuk
klien yang menderita gangguan bipolar.
2) Pengobatan antipsikotik digunakan untuk klien yang menderita
hiperaktivitas hebat dan untuk menangani perilaku manik.
3) Antikonvulsan kadang-kadang diberikan karena keefektifan dalam
antimanik.
4) Pengobatan antiansietas, misalnya klonazepam (klonopin) dan
lotazepam (Antivan), kadang-kadang digunakan untuk klien yang
menderita episode panik akut dan untuk klien yang sulit ditangani.
5) Selsctive serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) berguna untuk
menangani depresi, terutama karena obat tersebut lebih sedikit
 memiliki efek antikolinergik yang merugikan, lebih sedikit
toksisitas jantung, dan reaksi lebih cepat daripada antidepresan
trisiklik dan inhibitor oksidase monoamin (MAO).
6) Trisiklik dan inhibitor MAO, generasi pertama antidepresan, jarang
digunakan sejak adanya SSRI dan SSRIs atipikal.
7) Antipsikotik kadang-kadang digunakan untuk menangani
gangguan tidur dan ansietas sedang.
8) Dokter dapat memprogramkan, terapi elektrokonvulsif (ECP) jika
terdapat depsresi hebat, klien sangat ingin mealkukan bunuh diri,
atau jika klien tidak berespon terhadap protokol pengobatan
antidepresan.
Tiga fase penatalaksanaan farmakologis yang digambarkan dalam
panel pedolaman depresi adalah fase akut, fase lanjut, dan fase
pemeliharaan. Dalam fase akut gejalanya ditangan, dosis obat
dsisesuaikan untuk mencegah efek yang merugikan, dan klien
diberikan penyuluhan. Pada fase lanjut klien dimonitor pada dosis
efektif untuk mencegah terjadinya kambuh. Pada fase pemeliharaan,
seorang klien yang berisiko kambuh seringkali tetap diberi obat
bahkan selama waktu remisi. Untuk klien yang dianggap tidak berisiko
tinggi mengalami kambuh, pengobatan dihentikan.

2. Mania
Untuk penatalaksannan pada episode mania di prioritaskan pada tehnik
pencegahan dan penangan secara cepat :
a. Pengembangan dan peningkatan tentang respon maladaptive dan
koping yang efektif.
b. Pemenuhan kebutuhan nutrisi yang adekuat
c. Pemberian obat antimanik.

3. Resiko Kesepian (Isolasi Sosial)

Metode Psikososial
 Menurut Hawari (2001, hlm. 90-97) ada beberapa terapi untuk
pasien dengan gangguan resiko kesepian (isolasi social), diantaranya
adalah sebagai berikut:
a. Psikoterapi
Psikoterapi pada penderita baru dapat diberikan apabila penderita
dengan terapi psikofarmaka sudah mencapai tahapan dimana
kemampuan menilai realitas sudah kembali pulih dan pemahaman diri
sudah baik.
b. Terapi Psikososial
Dengan terapi psikososial ini dimaksudkan agar penderita mampu
kembali beradaptasi dengan lingkungan sosial sekitarnya dan mampu
merawat diri, mampu mandiri tidak bergantung pada orang lain
sehingga tidak menjadi beban bagi keluarga dan masyarakat
c. Terapi Psikoreligius
Terapi keagamaan terhadap pasien gangguan jiwa banyak mempunyai
manfaat, diantaranya yaitu gejala-gejala klinis gangguan jiwa lebih
cepat hilang, lamanya perawatan lebih pendek, hendaknya lebih cepat
teratasi, dan lebih cepat dalam beradaptasi dengan lingkungan. Terapi
keagamaan yang dimaksud adalah berupa kegiatan ritual keagamaan
seperti sembahyang, berdoa, shalat, ceramah keagamaan, dan kajian
kitab suci.

G. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Depresi
Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses
keperawatan. Tahap pengkajian terdiri atas pengumpulan data dan
perumusan masalah klien. Menurut Keliat faktor-faktor yang perlu dikaji
pada klien dengan gangguan alam perasaan depresi dapat diuraikan
sebagai berikut :
a. Pengumpulan data
Menurut Keliat pengumpulan data yang dilakukan pada klien dengan
halusinasi dengar antara lain :
 - Identitas klien dan penanggung
- Alasan dirawat (saat masuk rumah sakit dan saat pengkajian)
- Riwayat penyakit
- Faktor predisposisi
- Faktor presipitasi atau faktor pencetus
- Aspek fisik atau biologis
- Aspek psikososial
- Status mental
- Kebutuhan persiapan pulang
- Mekanisme koping
- Masalah psikososial dan lingkungan
- Aspek medik
Beberapa data yang kita kumpulkan pada klien dengan gangguan alam
perasaan depresi, diantaranya:
1. Faktor Predisposisi
a) Faktor Genetik
Dikaitkan dengan faktor keturunan
b) Teori Agresi Berbalik pada Diri
Diawali dengan proses kehilangan → terjadi ambivalensi terhadap
objek yang hilang → tidak mampu mengekspresikan kemarahan →
marah pada diri sendiri
c) Kehilangan Objek
Pada masa kanak–kanak jika terjadi kehilangan → trauma →
faktor predisposisi terjadi gangguan pada masa remaja jika terjadi
kehilangan
d) Model Kognitif
Depresi terjadi karena gangguan proses pikir → penilaian negatif
terhadap diri, lingkungan dan masa depan
e) Teori Belajar Ketidakberdayaan
Keadaan prilaku dan ciri kepribadian seseorang yang percaya
bahkan dirinya kehilangan kontrol terhadap lingkungan. Ditandai :
 tampak pasif, tidak mampu menyatakan keinginan, opini negatif
tentang diri.
2. Faktor Presipitasi
a) Putus atau kehilangan hubungan
Kehilangan pada kehidupan dewasa → faktor predisposisi terjadi
gangguan kehilangan nyata atau samar-samar.
 Kehilangan orang yang dicintai
 Kehilangan fungsi tubuh
 Kehilangan harga diri
b) Kejadian besar dalam kehidupan
 Peristiwa tak menyenangkan
 Pengalaman negatif dari peristiwa kehidupan → depresi
c) Perubahan peran
Peran sosial yang menimbulkan stressor : bertetangga, pekerjaan,
perkawinan, pengangguran, pensiunan.
d) Sumber koping tidak adekuat
 Sosial ekonomi, pekerjaan, posisi sosial, pendidikan
 Keluarga → kurang dukungan
 Hubungan interpersonal isolasi diri atau sosial
e) Perubahan Fisiologik
Gangguan alam perasaan terjadi sebagai respon terhadap
perubahan fisik oleh karena :
 Obat-obatan
 Penyakit fisik (infeksi, virus, tumor) → timbul nyeri sehingga
membatasi fungsi individu berinteraksi → depresi
3. Perilaku
Prilaku yang berhubungan dengan depresi :
a) Afektif
Marah, anxietas, apatis, perasaan dendam, perasaan bersalah, putus
asa, kesepian, harga diri rendah, kesedihan.
b) Fisik
 Nyeri perut, anorexia, nyeri dada, konstipasi, pusing, insomnia,
perubahan menstruasi, berat badan menurun.
c) Kognitif
Ambivalen, bingung, konsentrasi berkurang motivasi menurun,
menyalahkan diri, ide merusak diri, pesimis, ragu–ragu.
d) Prilaku
Agitasi, ketergantungan, isolasi sosial, menarik diri.
4. Mekanisme Koping
Reaksi berduka yang tertunda mencerminkan penggunaan eksagregasi
dari mekanisme pertahanan penyangkal (denial) dan supresi yang
berlebihan dalam upayanya untuk menghindari distress hebat yang
berhubungan dengan berduka. Depresi adalah suatu perasaan berduka
abortif yang menggunakan mekanisme represi, supresi, denial dan
disosiasi.
b. Masalah Keperawatan
Masalah-masalah keperawatan yang muncul pada klien dengan
gangguan alam perasaan depresi :
- Resiko tinggi terhadap kekerasan yang diarahkan pada diri sendiri
- Kerusakan interaksi sosial : menarik diri
- Gangguan pola tidur
- Gangguan alam perasaan : depresi
- Gangguan konsep diri : harga diri rendah
- Gangguan citra tubuh

2. Mania
Terdiri dari pengumpulan data dan perumusan masalah klien.
a. Pengumpulan data
1) Identitas klien dan penanggung
2) Alasan dirawat
3) Riwayat penyakit
4) Faktor predisposisi, presipitasi
 5) Aspek fisik, psikososial, status mental, kebutuhan persiapan
pulang, mekanisme koping, masalah psikososial dan lingkungan.
6) Aspek medik
b. Masalah keperawatan
1) Menurut Keliat, Anna :
 Resiko tinggi terhadap cedera
 Resiko tinggi terhadap kekerasan, langsung kepada diri sendiri
atau orang lain
 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
 Perubahan proses pikir
 Perubahan sensori persepsi
 Kerusakan interaksi sosial
 Gangguan pola tidur.
2) Menurut standar asuhan keperawatan jiwa :
 Potensi terjadi cidera diri, orang lain dan lingkungan
 Gangguan istirahat tidur
 Potensial melukai diri sendiri dan orang lain
 Gangguan asuhan mandiri
 Gangguan komunikasi verbal
 Potensial gangguan nutrisi dari keturunan
 Potensial terjadi kelelahan berlebihan
3) Menurut pedoman perawatan psikiatri
 Klien nampak hiperaktif, gaduh, gelisah, gembira terus
menerus, tidak pernah merasa takut
 Arus pikir cepat, pikiran mudah dialihkan, perhatian mudah
terganggu, banyak bicara, flight of idea, cenderung
membanggakan diri, bicara dengan suara keras.
 Tidak punya pandangan ke dalam diri, tidak tidur.
 Kebersihan diri turun.

3. Resiko Kesepian ( Isolasi Sosial)

a. Pengumpulan data (Keliat, 2010).
 1) Identitas klien dan penanggung
2) Alasan dirawat
3) Riwayat penyakit
4) Faktor predisposisi, presipitasi
5) Aspek fisik, psikososial, status mental, kebutuhan persiapan
pulang, mekanisme koping, masalah psikososial dan lingkungan.
6) Aspek medik

b. Masalah keperawatan
1. Untuk umum :
b) Kaji presepsi pasien dan sistem pendukung yang aktual
c) Tentukan factor resiko terhdap kesepian (misalnya, kurang
energy yang dibutuhkan untuk interaksi social, keterampilan
komunikasi yang buruk)
d) Bandingkan kinginan pasen untuk ingin mendapatkan
kunjungan dan interaksi social dengan kunjungan dan interaksi
social actual
e) Pantau respon pasien terhadap kunjungan keluarga dan teman
f) Fasilitas kunjungan NIC :
(1) Tentukan pilihan keluarga untuk waktu kunjungan dan
sediakan informasi
(2) Tentukan kebutuhan klien terhdap kunjungan dari keluarga
dan teman yang lebih sering
g) Kaji hubungan keluarga saat ini dan dimasa lalu
2. Untuk bayi dan anak-anak
a) Kaji sikap malu dan harga diri rendah, terutama diantara remaja
b) Diskusikan engan orang tua kemungkinan memperoleh hewan
peliharaan
3. Untuk Lansia
Kaji keterbatasan fungsi yang dapat engganggu interaksi social
a) Kaji aanya depresi,rujuk ke professional kesehatan jiwa sesui
kebutuhan
 b) Kaji adanya perubahan status mental
c) Dorong partisipasi dalam klompok aktivitas fisik
d) Atur agar klien mendapat layanan pembagian makanan harian
dipusat komunitas khusus lansia.

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Depresi
a) Resiko tinggi terjadi kekerasan yang diarahkan pada diri sendiri
berhubungan dengan depresi yang ditandai dengan ide bunuh diri.
b) Depresi berhubungan dengan harga diri rendah ditandai dengan
perasaan tak berhjarga tidak ada harapan, murung dan merasa
kosong.

2. Mania
a) Resiko terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan
perubahan ekskresi natrium sekunder
b) Resiko tinggi terhadap penyiksaan orang lain berhubungan dengan
gangguan alam perasaan mania, ditandai dengan kerusakan indra
realitas, cedera, penilaian dan hiperaktif.
c) Gangguan perasaan mania berhubungan dengan kerusakan interaksi
sosial ditandai dengan rasa bermusuhan, terlalu percaya diri, atau
manipulasi orang lain. Carpenito,(2000).

3. Resiko Kesepian ( Isolasi Sosial)

a. Deprivasi kasih sayang berhubungan dengan
1) Kematian pasangan,
2) Perceraian,
b. Deprivasi katetik (hambatan interaksi sosial) berhubungan dengan
tidak ada teman bicara
Isolasi fisik (gangguan citra tubuh) berhubungan dengan
1) Penyakit infeksius,
2) Obesitas, kanker,
 3) Kecacatan fisik,
4) Kecacatan emosional (depresi, paranoia,dan fobia)
Isolasi sosial berhubungan dengan ditolak oleh kelompok sebaya
Faktor yang berhubungan
1) Perubahan status mental
2) Gangguan penampilan fisik
3) Gangguan kondisi kesehatan
4) Faktor yang berperan terhadap tidak adanya hubungan personal
yang tidak memuaskan (misal, dalam menyelesaikan tugas
perkembangan)
5) Minat atau ketertarikan yang belum mantap
6) Ketidakmampuan menjalani hubungan yang memuaskan
7) Sumber personal yang tidak adekuat
8) Perilaku sosial yang tidak diterima
9) Nilai sosial yang tidak diterima

I. RENCANA KEPERAWATAN
1. Depresi
Diagnosa : Resiko tinggi terhadap kekerasan
Tujuan Umum :
No Klien tidak menunjukkan prilaku kekerasan pada diri sendiri.

Tujuan Khusus Rasionalisasi Tindakan

1 Klien dapat - Dengan membina · - Beri salam dan panggil nama
membina hubungan saling klien, sebut nama perawat
hubungan saling percaya sebagai sambil berjabat tangan, jelaskan
percaya dengan dasar interaksi kontrak yang dibuat klien, beri
perawat terapeutik perawat rasa aman dan empati, dan
dengan klien. lakukan kontak singkat tapi
sering

2 Klien dapat -Dengan · - Beri kesempatan klien

 mengidentifikasi mengungkapkan mengungkapkan perasaannya
tanda-tanda penyebab perasaan dan bantu klien mengungkapkan
perilaku depresi sedih klien maka penyebab rasa sedihnya
beban psikologis
klien berkurang
-Dengan · - Dengar setiap ungkapan klien
mendengarkan secara baik (empati).
setiap ungkapan
klien secara baik
maka klien akan
merasa ada orang
yang
memperhatikan.
3 Klien -Dengan · - Dorong dan berikan alternatif
mampu mengenali mendorong klien klien untuk menggunakan cara
dan menggunakan baru yang lebih konstruktif
mengekspresikan prilaku yang dalam berespon dalam suatu
emosinya konstruktif kejadian
diharapkan
nantinya bisa
menanggulangi
suatu kejadian
-Dapat - Diskusikan bersama klien cara
meningkatkan berespon terhadap perasaan
pemahaman klien sedih yang dialami.
tentang cara
berespon terhadap
suatu masalah dan
mencegah dampak
yang tidak
diinginkan.
4 Klien dapat - Klien dapat - Bicarakan akibat yang
 mengidentifikasi mengetahui ditimbulkan dari cara yang
akibat dari gambaran akibat dilakukan klien dalam
perilaku depresi dari prilakunya mengatasi masalahnya dan
dalam mengatasi bersama klien menyimpulkan
masalah dan akibat dari cara yang telah
mengetahui cara digunakan
yang lebih
konstruktif dalam
berespon.
5 Klien mendapat -Untuk · - Bina hubungan saling percaya
dukungan meningkatkan dengan keluarga
keluarga dalam kerjasama dalam
penggunaan merawat klien
perilaku yang - Agar keluarga - Identifikasi kemampuan
konstruktif dan memiliki keluarga dalam merawat klien
dalam berinteraksi pengetahuan yang dan jelaskan peran serta
dengan orang lain. cukup di dalam keluarga dalam merawat klien
merawat klien
- Meningkatkan - Dorong klien untuk
motivasi dan meningkatkan komunikasi
pengetahuan dengan klien dan cara-cara
keluarga dalam melakukan pendekatan pada
merawat klien. klien.

6 Klien mau -Untuk · - Tanyakan pada klien apakah

mencari bantuan menentukan pernah mencoba untuk
pada saat timbul intervensi dalam mencederai diri sendiri atau
dorongan yang mencegah tindakan orang lain
dapat klien yang
membahayakan merugikan dirinya
dirinya sendiri dan orang
lain
 -Mencegah - Ciptakan lingkungan yang
terjadinya tindakan aman bagi klien dengan
yang dapat menyingkirkan benda – benda
mencederai klien. yang dapat membahayakan
dirinya dan lingkungan
7 Klien dan - Agar klien dan · - Jelaskan jenis obat yang
keluarga keluarga didapat oleh klien pada klien
mengetahui dan mengetahui obat dan keluarga dan cara
dapat yang didapat dan minumnya
menggunakan tidak salah dalam
obat dengan benar meminumnya
dan tepat. - Agar pengobatan - Diskusikan tentang manfaat
efektif dan minum obat, keteraturan minum
mencegah obat dan prinsip yang benar
kesalahan minum dalam minum obat
obat

Diagnosa : Depresi berhubungan dengan harga diri rendah

Tujuan Umum :
Klien dapat mengembangkan cara-cara adaptif dalam berespon terhadap
No
perasaan sedih yang dialami

Tujuan Khusus Rasionalisasi Tindakan

1 Klien dapat - Hubungan saling · - Bina hubungan saling percaya
membina percaya dapat : beri salam, panggil nama klien,
hubungan saling meningkatkan dan berjabat tangan dengan klien,
percaya membuat klien jelaskan kontrak yang dibuat
terbuka pada klien dengan klien rasa aman dan
empati
-Dapat mengurangi - Dorong dan beri kesempatan
beban perasaan klien untuk mengungkapkan
 klien perasaannya
-Dengan - Perhatikan kebutuhan klien
memperhatikan
kebutuhannya,
klien akan merasa
masih ada yang
mau peduli
terhadapnya.
2 Klien mampu - Klien mengetahui · - Diskusikan hal positif dan
mengungkapkan kelebihan dan negatif dalam diri klien
hal-hal positif kekurangannya
dalam dirinya. - Identifikasi hal- - Bantu klien
hal positif dalam mengidentifikasikan hal-hal
diri klien dapat positif dalam dirinya
meningkatkan
harga diri klien
-Diharapkan - Diskusikan tentang rencana-
dengan mengubah rencana untuk mengubah hal-hal
sifat yang negatif dalam diri klien yang bersifat
dalam diri klien negatif
sehingga dapat
meningkatkan
harga dirinya dan
mencegah dampak
yang tidak
diinginkan
-Dengan penguatan - Berikan pujian dan penguatan
yang positif dapat positif bila klien berhasil
meningkatkan melakukannya.
harga diri klien dan
klien merasa
dihargai atas
 keberhasilannya.
3 Klien dapat -Memberikan - Kaji dan diskusikan aktivitas
mengikuti kesempatan klien yang tepat untuk klien
aktivitas terapi untuk ikut
dan tugas-tugas merumuskan
sesuai sesuatu yang dapat
kemampuannya. meningkatkan
harga diri klien
- Aktivitas yang - Beri aktivitas yang sesuai
sesuai dengan dengan kemampuan klien
kemampuan klien
dapat
meningkatkan
kemungkinan
untuk berhasil
-Dapat - Beri dorongan dan dukungan
meningkatkan bila klien menghadapi rasa takut
motivasi klien terhadap kegagalan dalam
untuk mengikuti terapi dan
melaksanakan melaksanakan tugasnya
tugasnya
- Kesuksesan klien - Beri pengakuan atas kerja
dalam melakukan keras dan penguatan positif
aktivitas dapat terhadap uasaha yang
meningkatkan dilakukannya.
harga diri klien
2. Mania
Diagnosa : Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Tujuan : Klien akan mengkonsumsi makanan dan diantaranya
makanan kecil untuk memenuhi anjuran harian.

Intervensi Rasional
1. - Mengikuti atau berjalan bersama1. - Kehadiran individu yang
klien selama makanan diberikan. dipercayai dapat memeberikan rasa
aman dan menurunkan agitasi
2. - Berikan klien makanan tinggi2. - Karena keadaan hiperaktif, klien
protein, tinggi kalori, mengandung mengalimi kesukaran duduk agak
zat-zat gizi dan minuman-minuman lama untuk makan.
yang dapat dikonsumsi sambil
jalan - Kemungkinanya adalah lebih
3. Pertahankan cataan yang akurat besar bahwa ia akan mengkonsumsi
mengenai jumlah masukan, makanan dan minuman yang dapat
haluaran dan kalori dibawa-bawa dan dimakan dengan
hanya sedikit usaha.
3. - Informasi ini dibutuhkan untuk
4. - Kolaborasi dengan ahli gizi, membuat suatu pengkajian nutrisi
tentukan jumlah kalori yang yang akurat dan untuk
dibutuhkan mempertahankan keamanan klien
4. - Untuk menentukan pemberian
5. - Berikan suplemen vitamin dan nutrisi yang adekuat sesuai dengan
mineral sesuai program terapi kebutuhan klien dan untuk
pengobatan 5. meningkatkan status nutrisi.

Diagnosa : Risiko tinggi terhadap cedera

 Tujuan : Klien tidak akan terlalu lama memperlihatkan pergerakan
yang mengakibatkan potensial cidera selama 24 jam
dengan pemberian obat-obat penenang
Intervensi Rasional
1. - Singkirkan benda-benda dan zat-1. - Rasionalitas klien rusak dan
zat yang berbahaya dari pasien dapat saja secara tidak hati-
lingkungan sekitar klien. hati membahayakan dirinya
2. - Berikan jadwal kegiatan yang2. - Jadwal yang terstruktur
terstruktur yang mencakup memberikan rasa aman untuk klien
menentukan waktu istirahat dalam
tersebut. 3 keadaan hiperaktif, klien sangat
mudah bingung, dan berespon
terhadap stimulus yang sangat
sedikitpun secara berlebihan
3. - Kurangi stimulus lingkungan,4. - Kemampuan klien untuk
berikan linkungan pribadi jika berinteraksi dengan orang lain
memungkinkan sinar lampu yang rusak. Pasien merasa lebih aman
lembut, tingkat kebisingan yang dengan hubungan satu per satu yang
rendah tetap setiap saat.
4. - Batasi aktifitas-aktifitas
kelompok. Bantu klien mencoba5. - Untuk menghilangkan agitasi dan
untuk menetapkan satu atau dua hiperaktifitas dengan segera.
hubungan yang akrab
5. - Kolaborasi dengan tim kesehatan
lain untuk pemberian obat
penenang

Diagnosa : Kerusakan interaksi sosial.

 Tujuan : Menurunkan resiko menganiaya diri sendiri dan orang
lain
Intervensi Rasional
1. - Alihkan perilaku aniaya dengan1. - Latihan fisik adalah suatu cara
menyalurkan fisik secara rasa yang aman dan efektif untuk
permusuhan klien menghilangkan ketegangan yang
2. terpendam
2. - Jika klien tidak tenang dengan2. - Kegiatan ini dapat bermanfaat
cara “menghentikannya” dengan untuk mencegah klien menganiaya
suara keras dll gunakan pembatas diri sendiri atau orang lain
mekanik sesuai kebutuhan
3. - Pertahankan dan perlihatkan sikap3. - Ansietas merupakan hal yang
yang menenangkan untuk klien menular dan dapat ditransmisikan
dari staf kepada klien
4.
4. - Apa bila klien diikat observasi - Memastikan sirkulasi
setiap 15 menit (atau menurut keekstermitas tidak membahayakan
kebijakan institusi) dan meminimalkan resiko cedera
pada klien

3. Resiko Kesepian (Isolasi Sosial)

NO. INTERVENSI
1. Identifiksi faktor penyebab dan
penunjang

2. Kurangi atau singkirkan faktor

penyebab atau penunjang

3. Tingkatkan interaksi social a. Bantu individu yang mengalami

proses kehilangan ketika ia melalui
proses berduknya
 b. Validasi kenormalan berduka
c. Beri dorongan individu untuk
membicarakan perasaan
kesepiannya dan mengapa
perasaan tersebut ada
d. Kerahkan sistem pendukung
tetangga dan temna-teman individu
e. Bicarakan pentingnya kualitas
social ketimbang besarnya jumlah
interaksi
f. Rujuk pada penyuluhan
keterampilan social
g. Tawarkan umpan balik tentang
bagaimana individu menawarkan
diri pada orang lain
4. Kurangi hambatan kontak sosial a. Tentukan ketersediaan transportasi
dalam komunitas ( umum, yang
berhubungan dengan tempat
ibadah dan volunter)
b. Tentukan apakah individu harus
diajarkan bagaimana mengubah
transportasi
c. Identifikasi aktivitas yang
membantu mempertahankan
individu agar tetap sibuk terutama
selama periode tingggi resiko
kesepian
d. Bantu mengembangkan alternative
komunikasi pada individu dengan
gangguan kemampuan sensoris
(misal, memasang telepon dengan
amplifien kemudian lihat hambatan
 komunikasi)
e. Bantu penatalaksanaan masalah
estetika

J. REFERENSI

A.Aziz Alimuh H.2009.Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia Aplikasi Konsep

dan Proses Keperawatan.Jakarta:Salemba Medika
Carpenito, Lynda Jual &Moyet.2012.Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi
13.Jakarta:EGC
Keliat, Budi Anna. 2006. Proses Keperawatan Jiwa. Jakarta : Penerbit Buku
Kedokteran EGC.
Nanda Internasional.2012.Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2012-
2014.Jakarta:EGC
Stuart, G. W., dan Sundeen, S. J. 1995. Principles and Practice of Physiciatric
Nursing. St. Lois : Mosby Year Book. Inc.S.

......................, .........................2016

Mengetahui

Pembimbing Praktik Mahasiswa

(...................................) (...................................)

NIP. NIM.

Mengetahui
Pembimbing Akademik

(.........................................)
NIP.
 LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN
DANGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN HARGA DIRI

A. Definisi
Gangguan harga diri rendah digambarkan sebagai perasaan yang
negatif terhadap diri sendiri, termasuk hilangnya percaya diri dan harga
diri, merasa gagal mencapai keinginan. Gangguan harga diri atau harga
diri rendah dapat terjadi secara kronik, yaitu perasaan negatif terhadap diri
telah berlangsung lama. Gangguan harga diri rendah merupakan masalah
bagi banyak orang dan diekspresikan melalui tingkat kecemasan yang
sedang sampai berat. Umum nya disertai oleh evaluasi diri yang negatif,
membenci diri sendiri dan menolak diri sendiri (Keliat, 1998).
Evaluasi dari dan perasaan tentang diri atau kemampuan diri yang
negatif dapat secara langsung atau tidak langsung diekspresikan
(Townsend, MC, 1998). Penilaian negatif seseorang terhadap diri dan
kemampuan, yang diekspresikan secara langsung maupun tidak langsung
(Schult & Videbeck, 1998).
Gangguan harga diri yang disebut harga diri rendah dapat terjadi
secara:
1. Situasional, yaitu terjadi trauma yang tiba-tiba, misalnya harus operasi,
kecelakaan, dicerai suami, putus sekolah, putus hubungan kerja,
perasaan malu karena sesuatu (korban perkosaan, ditubuh KKN,
dipenjara tiba-tiba).
Pada klien yang dirawat dapat terjadi harga diri rendah karena:
a. Privacy yang kurang diperhatikan, misalnya: pemeriksaan fisik yang
sembarangan, pemasangan alat yang tidak sopan (pencukuran
pubis,pemasangan kateter, pemeriksaan perineal).
b. Harapan akan struktur, bentuk dan fungsi tubuh yang tidak tercapai
karena dirawat/ sakit/ penyakit.
c. Perlakuan petugas kesehatan yang tidak menghargai, misalnya
berbagai pemeriksaan dilakukan tanpa penjelasan, tanpa persetujuan.
Kondisi ini banyak ditemukan pada klien gangguan fisik.
 2. Kronik, yaitu perasaan negatif terhadap diri telah berlangsung lama,
yaitu sebelum sakit atau dirawat. Klien mempunyai cara berfikir yang
negatif. Kejadian sakit dan dirawat akan menambah persepsi negatif
terhadap dirinya. Kondisi ini mengakibatkan respon yang maladaptif.
Kondisi ini dapat ditemukan pada klien gangguan fisik yang kronis
atau pada klien gangguan jiwa.

B. Rentang Respon Konsep Diri menurut Stuart & Sundeen (1987)

Gambar 2.1 :

Respon adaptif Respon

maladaptif

Aktualisasi diri Konsep diri Harga diri rendah Keracunan

Depersonalisasi
positif Identitas

Keterangan:
1. Aktualisasi diri adalah pernyataan diri tentang konsep diri yang positif
dengan latar belakang pengalaman nyata yang sukses dan diterima.
2. Konsep diri adalah apabila individu mempunyai pengalaman yang
positif dalam beraktualisasi diri.
3. Kerancuan identitas adalah kegagalan aspek individu
mengintegrasikan aspek-aspek identitas masa kanak-kanak ke dalam
kematangan aspek psikososial, kepribadian pada masa dewasa yang
harmonis.
4. Depersonalisasi adalah perasaan yang tidak realistic dan asing
terhadap diri sendiri yang berhubungan dengan kecemasan, kepanikan
serta tidak dapat membedakan dirinya dengan orang lain. (Keliat,
1998)
C. Penyebab
Faktor yang mempengaruhi harga diri meliputi penolakan orang
tua, harapan orang tua yang tidak realistik, kegagalan yang berulang kali,
kurang mempunyai tanggung jawab personal, ketergantungan pada orang
lain dan ideal diri yang tidak realistik. Stresor pencetus mungkin
ditimbulkan dari sumber internal dan eksternal, seperti : trauma fisik
maupun psikis, ketegangan peran, transisi peran situasi dengan bertambah
atau berkurangnya anggota keluargamelalui kelahiran atau kematian, serta
transisi peran sehat sakit sebagai transisidari keadaan sehat dan keadaan
sakit. (Stuart & Sundeen, 1991)

D. Faktor Predisposisi
Faktor yang mempengaruhi harga diri rendah adalah pengalaman
masa kanak-kanak merupakan suatu faktor yang dapat menyebabkan
masalah atau gangguan konsep diri. Anak-anak sangat peka terhadap
perlakuan dan respon orang tua, lingkungan, sosial serta budaya. Orang tua
yang kasar, membenci dan tidak menerima akan mempunyai keraguan
atau ketidakpastian diri, sehingga individu tersebut kurang mengerti akan
arti dan tujuan kehidupan, gagal menerima tanggung jawab terhadap
dirinya sendiri, tergantung pada orang lain serta gagal mengembangkan
kemampuan diri. Sedangkan faktor biologis, anak dengan masalah biologis
juga bisa menyebabkan harga diri rendah. (Stuart & Sundeen, 1991)

E. Faktor Presipitasi
Masalah khusus tentang konsep diri disebabkan oleh situasi yang
dihadapi individu dan individu yang tidak mampu menyelesaikan masalah.
Situasi atau stresor dapat mempengaruhi konsep diri dan komponennya.
Stresor yang mempengaruhi harga diri dan ideal diri adalah penolakan dan
kurang penghargaan diri dari orang tua yang berarti : pola asuh anak tidak
tepat, misalnya: terlalu dilarang, dituntut, dituruti, persaingan dengan
saudara, kesalahan dan kegagalan yang terulang, cita-cita yang tidak dapat
dicapai, gagal bertanggung jawab terhadap diri sendiri (Stuart&Sundeen,
1991). Sepanjang kehidupan individu sering menghadapi transisi peran
yang dapat menimbulkan stres tersendiri bagiindividu. Stuart dan Sundeen,
1991 mengidentifikasi transisi peran menjadi 3 kategori, yaitu:
a. Transisi Perkembangan
Setiap perkembangan dapat menimbulkan ancaman pada identitas.
Setiap tahap perkembangan harus dilalui individu dengan
menyelesaikan tugas perkembangan yang berbeda-beda. Hal ini dapat
merupakan stresor bagi konsep diri.
b. Transisi Peran situasi.
Transisi peran situasi terjadi sepanjang daur kehidupan, bertambah
atau berkurang orang yang berarti melalui kelahiran atau kematian,
misalnya status sendiri menjadi berdua atau menjadi orang tua.
Perubahan status menyebabkan perubahan peran yang dapat
menimbulkan ketegangan peran, yaitu konflik peran tidak jelas atau
peran berlebihan.
c. Transisi Peran Sehat-Sakit
Stresor pada tubuh dapat menyebabkan gangguan gambaran diri dan
berakibat perubahan konsep diri. Perubahan tubuh dapat
mempengaruhi semua komponen konsep diri yaitu gambaran diri,
identitas diri, peran dan harga diri. (Stuart & Sundeen, 1991)
d. Transisi Peran situasi.
Transisi peran situasi terjadi sepanjang daur kehidupan, bertambah
atau berkurang orang yang berarti melalui kelahiran atau kematian,
misalnya status sendiri menjadi berdua atau menjadi orang tua.
Perubahan status menyebabkan perubahan peran yang dapat
menimbulkan ketegangan peran, yaitu konflik peran tidak jelas atau
peran berlebihan.
e. Transisi Peran Sehat-Sakit
Stresor pada tubuh dapat menyebabkan gangguan gambaran diri dan
berakibat perubahan konsep diri. Perubahan tubuh dapat
mempengaruhi semua komponen konsep diri yaitu gambaran diri,
identitas diri, peran dan harga diri. (Stuart & Sundeen, 1991)
f. Tanda dan Gejala
Tanda dan gejala yang dapat dikaji pada gangguan harga diri rendah
adalah:
1) Perasaan malu terhadap dirisendiri akibat penyakit dan akibat
tindakan terhadap penyakit, misalnya: malu dan sedih karena
rambut jadi rontok setelah mendapat terapi sinar pada kanker.
2) Rasa bersalah pada diri sendiri, misalnya ini tidak akan terjadi
jika saya segera ke rumah sakit, menyalahkan, mengejek, dan
mengkritik diri sendiri.
3) Merendahkan martabat, misalnya saya tidak bisa, saya tidak
mampu, saya tidak tahu apa-apa atau saya orang bodoh.
4) Gangguan hubungan sosial, seperti menarik diri. Klien tidak
ingin bertemu dengan orang lain, suka menyendiri.
5) Percaya diri kurang. Klien sukar mengambil keputusan,
misalnya memilih alternatif tindakan.
6) Mencederai diri, akibat harga diri rendah disertai harapan yang
suram, mungkin klien ingin mengakhiri kehidupan. Gangguan
perilaku pada konsep diri dapat dibagi sebagai berikut:
a) Perilaku berhubungan dengan harga diri rendah Stuart dan
Sundeen, 1991, mengemukakan sepuluh cara individu
mengekspresikan secara langsung harga diri rendah:
 Mengejek dan mengkritik diri sendiri, klien mempunyai
pandangan negatif tentang dirinya, klien sering
mengatakan dirinya bodoh dan tidak tahu apa-apa.
 Merendahkan atau mengurangi martabat, klien
menghindari, mengabaikan atau menolak kemampuan
yang nyata dimiliki.
 Rasa bersalah dan khawatir, klien menghukum dirinya
sendiri, ini dapat ditampilkan berupa : fobia, obsesi,klien
menolak dirinya sendiri.
 Manifestasi fisik : tekanan darah meningkat, penyakit
psikosomatis dan penyalahgunaan obat.
  Menunda keputusan, klien sangat ragu-ragu dalam
mengambil keputusan, rasa aman terancam, seseorang
mungkin tidak melaporkan perilaku kasar terhadap
dirinya.
 Gangguan berhubungan karena ketakutan, penolakan dan
harga diri rendah, klien menjadi kejam, merendahkan diri
atau mengeksploitasi orang lain, perilaku ini adalah
menarik diri atau isolasi sosial yang disebabkan oleh
perasaan tidak berharga.
 Menarik diri dari realitas, bila kecemasan yang
disebabkan oleh penolakan diri sendiri mencapai tingkat
berat atau panik, klien mungkin mengalami gangguan
asosiasi, halusinasi, curiga, cemburu atau paranoid.
 Merusak diri, harga diri rendah dapat mendorong klien
mengakhiri kehidupannya.
 Merusak atau melukai orang
 Menolak tekanan
b) Perilaku yang berhubungan dengan kekacauan identitas
terjadi karena kegagalan mengintegrasikan berbagai
identifikasi padamasa kanak-kanak secara selaras dan
harmonis. Perilaku yang berhubungan dengan identitas kabur
adalah hubungan interpersonal yang kacau atau masalah
hubungan intim. Klien mengalami kesukaran tampil sesuai
dengan jenis kelaminnya.
c) Perilaku berhubungan dengan depersonalisasi Jika individu
mengalami tingkat panik dan kecemasan maka respon mal
adaptif terhadap masalah identitas akan bertambah yang
mengakibatkan klien menarik diri dari realitas.
Depersonalisasi adalah perasaan yang tidak realistis dimana
klien tidak dapat membedakan stimulus dari dalam atau luar
dirinya (Stuart dan Sundeen, 1991). Ini merupakan perasaan
asing akan diri sendiri. Klien sukar membedakan dirinya
 dengan orang lain atau lingkungan. Depersonalisasi adalah
pengalaman subjektif yang dapat merusak ego.
Depersonalisasi dapat terjadipada depresi, skizofrenia,Mania
dan gangguan mental organik. ( Stuart dan Sundeen, 1991 )

F. Proses Terjadinya Masalah

Individu yang kurang mengerti akan arti dan tujuan hidup akan
gagal menerima tanggung jawab untuk diri sendiri dan orang lain. Ia akan
tergantung pada orang tua dan gagal mengembangkan kemampuan sendiri
ia mengingkari kebebasan mengekspresikan sesuatu termasuk
kemungkinan berbuat kesalahan dan menjadi tidak sabar, kasar dan
banyak menuntut diri sendiri, sehingga ideal diri yang ditetapkan tidak
tercapai. Sedangkan stresor yang mempengaruhi harga diri rendah dan
ideal diri adalah penolakan dan kurang penghargaan diri dari orang tua dan
orang yang berarti, pola asuh yang tidak tepat, misalnya terlalu dilarang,
dituntut, dituruti, persaingan dengan saudara. Kesalahan dan kegagalan
yang terulang, cita-cita yang tidak tercapai, gagal bertanggung jawab
terhadap diri sendiri. Harga diri rendah dapat terjadi karena
adanyakegagalan atau berduka disfungsional dan individu yang mengalami
gangguan ini mempunyai koping yang tidak konstruktif atau kopingnya
maladaptif. Resiko yang dapat terjadi pada individu dengan gangguan
harga diri rendah adalah isolasi sosial: menarik diri karenaadanya perasaan
malu kalau kekurangannya diketahui oleh orang lain. ( Stuart dan
Sundeen, 1991 )

G. Mekanisme Koping
Menurut Keliat (1998), mekanisme koping pada klien dengan gangguan
konsep diri dibagi dua yaitu:
1. Koping jangka pendek
 a. Aktivitas yang memberikan kesempatan lari sementara dari krisis,
misalnya : pemakaian obat, ikut musik rok, balap motor, olah raga
berat dan obsesi nonton televisi.
b. Aktivitas yang memberi kesempatan mengganti identitas, misalnya:
ikut kelompok tertentu untuk mendapat identitas yang sudah dimiliki
kelompok, memiliki kelompok tertentu, atau pengikut kelompok
tertentu.
c. Aktivitas yang memberi kekuatan ataudukungan sementara terhadap
konsep diri atau identitas diri yang kabur, misalnya: aktivitas yang
kompetitif, olah raga, prestasi akademik, kelompok anak muda.
d. Aktivitas yang memberi arti dari kehidupan, misalnya: penjelasan
tentang keisengan akan menurunnya kegairahan dan tidak berarti
pada diri sendiri dan orang lain.
2. Koping jangka panjang
Semua koping jangka pendek dapat berkembang menjadi koping
jangka panjang. Penyelesaian positif akan menghasilkan ego identitas
dan Keunikan individu. Identitas negatif merupakan rinta ngan
terhadap nilai dan harapan masyarakat. Remaja mungkin menjadi anti
sosial, ini dapat disebabkan karena ia tidak mungkin mendapatkan
identitas yang positif. Mungkin remaja ini mengatakan “Saya
mungkin lebih baik menjadi anak tidak baik”. Individu dengan
gangguan konsep diri pada usia lanjut dapat menggunakan ego-
oriented reaction(mekanisme pertahanan diri) yang bervariasi untuk
melindungi diri. Macam mekanisme kopingyang sering digunakan
adalah : fantasi, disosiasi, isolasi, proyeksi. Dalam keadaan yang
semakin berat dapat terjadi deviasi perilaku dan kegagalan
penyesuaian sebagai berikut: psikosis, neurosis, obesitas, anoreksia,
nervosa, bunuh diri kriminal, persetubuhan dengan siapa saja,
kenakalan, penganiayaan.
3. Masalah keperawatan
Masalah keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan harga
diri rendah adalah:
 a. Gangguan konsep diri : harga diri rendah situasional atau kronik
b. Gangguan citra tubuh
c. Perubahan penampilan peran
d. Ideal diri tidak realistik
e. Ketidakberdayaan
f. Isolasi sosial : menari diri (Keliat, 1998)

H. Pohon Masalah

Isolasi sosial : menarik diri

Gangguan konsep diri : harga diri rendah

Gangguan citra tubuh

I. Masalah Keperawatan dan Data yang Perlu Dikaji

1. Masalah keperawatan
a. Isolasi sosial : menarik diri
b. Gangguan konsep diri : harga diri rendah
c. Gangguan citra tubuh
(Keliat, 1998)

J. Diagnosa Keperawatan
1. Isolasi sosial : menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah
2. Gangguan konsep diri: harga diri rendah berhubungan dengan gangguan
citra Tubuh
(Keliat, 1998)

K. Rencana Tindakan Keperawatan

1. Diagnosa keperawatan: Isolasi sosial menarik diri berhubungan dengan
harga diri rendah.
a. Tujuan umum
Klien dapat berhubungan dengan orang lain secara optimal.
b. Tujuan khusus
1) Klien dapat membina hubungan saling percaya.
a) Bina hubungan saling percaya dengan menerapkan prinsip
komunikasi terapeutik:
 Sapa klien dengan ramah secara verbal dan nonverbal
 Perkenalkan diri dengan sopan
 Tanyakan nama lengkap kliendan nama panggilan yang
disukai klien
 Jelaskan tujuan pertemuan
 Jujur dan menepati janji
 Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya
 Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar
klien
2) Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang
dimiliki.
a) Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki klien.
b) Hindarkan memberi penilaian negatif setiap bertemu klien.
c) Utamakan memberi pujian yang realistik.
3) Klien dapat menilai kemampuan yang digunakan.
a) Diskusikan kemampuan yang masih dapat dilakukan.
b) Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan
penggunaannya.
4) Klien dapat merencanakan kegiatansesuai dengan kemampuan
yang dimiliki.
a) Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan
setiap hari.
b) Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien.
 c) Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang dapat klien
lakukan.
5) Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kemampuannya.
a) Beri kesempatan pada klien untuk mencoba kegiatan yang
telah direncanakan.
b) Diskusikan pelaksanaan kegiatan di rumah
6) Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada.
a) Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat
klien dengan harga diri rendah.
b) Bantu keluarga memberikan dukungan selama klien dirawat.
c) Bantu keluarga menyiapkan lingkungan rumah.

c. Hasil yang diharapkan

1) Klien mengungkapkan perasaannya terhadap penyakit yang
diderita.
2) Klien menyebutkan aspek positif dan kemampuan dirinya (fisik,
intelektual, sistem pendukung).
3) Klien berperan serta dalam perawatan dirinya.
4) Percaya diri klien menetapkan keinginan atau tujuan yang
realistik.

2. Diagnosa keperawatan : Gangguan konsep diri harga diri rendah

berhubungan dengan gangguan citra tubuh.
a. Tujuan umum
Klien menunjukkan peningkatan harga diri
b. Tujuan khusus
1) Klien dapat meningkatkan keterbukaan dan hubungan saling
percaya
a) Bina hubungan perawat - klien yang terapeutik
b) Salam terapeutik
c) Komunikasi terbuka, jujur dan empati
 d) Sediakan waktu untuk mendengarkan klien. Beri kesempatan
mengungkapkan perasaan klien terhadap perubahan tubuh.
e) Lakukan kontrak untuk program asuhan keperawatan
(pendidikan kesehatan, dukungan, konseling dan rujukan)
2) Klien dapat mengidentifikasi perubahan citra tubuh.
a) Diskusikan perubahan struktur, bentuk atau fungsi tubuh
b) Observasi ekspresi klien pada saat diskusi
3) Klien dapat menilai kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
a) Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
(tubuh, intelektual, keluarga) oleh klien diluar perubahan yang
terjadi
b) Beri pujian atas aspek positif dan kemampuan yang masih
dimiliki klien.
4) Klien dapat menerima realita perubahan struktur, bentuk atau
fungsi tubuh. a) Dorong klien untuk merawat diri dan berperan
serta dalam asuhan klien secara bertahap
b) Libatkan klien dalam kelompok klien dengan masalah
gangguan citra tubuh
c) Tingkat dukungan keluarga pada klien terutama pasangan.
5) Klien dapat menyusun rencana cara-cara menyelesaikan masalah
yang dihadapi.
a) Diskusikan cara-cara (booklet, leaflet sebagai sumber
informasi) yang dapat dilakukan untuk mengurangi dampak
perubahan struktur, bentuk atau fungsi tubuh
b) Dorong klien memilih cara yang sesuai
6) Klien dapat melakukan tindakan pengembalian integritas tubuh.
a) Membantu klien mengurangi perubahan citra tubuh
b) Rehabilitasi bertahap bagi klien
c. Hasil yang diharapkan
1. Klien menerima perubahan tubuh yang terjadi
2. Klien memilih beberapa cara mengatasi perubahan yang terjadi
 3. Klien adaptasi dengan cara-carayang dipilih dan digunakan.
(Keliat, 1998)

L. REFERENSI
Carpentino, Lynda juall. 2003. Buku Saku Diagnosa Keperawatan.
Jakarta:EGC
Kelliat. 1998. Proses Keperawatan Kesehatan jiwa. Jakarta : EGC
Stuart dan sundeen. 1999. Buku Saku Keperawatan Jiwa. Edisi 3. Jakarta :
EGC
Townsend, MC. 1998. Buku Saku Diagnosa Keperawatan pada
Keperawatan Psikiatri. Edisi 3. Jakarta: EGC

......................, .........................2016

Mengetahui

Pembimbing Praktik Mahasiswa

(...................................) (...................................)

NIP. NIM.

Mengetahui
Pembimbing Akademik

(.........................................)
NIP.
 LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN

KEPERAWATAN SEKSUALITAS

A. Pengertian
Istilah sex secara etimologi berasal dari bahasa latin “sexus”
kemudian diturunkan menjadi bahasa perancis kuno “sexe” istilah ini
merupakan teks bahasa inggris pertengahan yang bisa di lacak pada
periode 1150 –1500 masehi. Seks secara leksikal bisa berkedudukan
sebagai kata benda, kata sifat maupun kata kerja transitif.
Secara terminologis seks adalah nafsu syahwat, yaitu suatu
kekuatan pendorong hidup yang biasanya disebut dengan insting /naluri
yang dimiliki oleh setiap manusia baik dimiliki laki- laki maupun
perempuan yang mempertemukan mereka guna meneruskan kelanjutan
keturunan mereka.
Raharjo (1999) menjelaskan bahwa seksualitas merupakan suatu
konsep, kontruksi sosial terhadap nilai, orientasi, dan perilaku yang
berkaitan dengan seks. kesehatan seksual menurut WHO (1975) sebagai
“pengintegrasian aspek somatik, emosional, intelektual, dengan cara yang
positif, memperkaya dan meningkatkan kepribadian, komunikasi, dan
cinta”.
Seksualitas lebih luas lagi maknanya mencakup tidak hanya seks
tetapi bahkan kadang juga gender. Jika seks mendefinisikan jenis kelamin
fisik hanya pada “jenis” laki- laki dan perempuan dengan pendekatan
anatomis maka seksualitas berbicara lebih jauh lagi yakni adanya bentuk –
bentuk lain diluar itu, termasuk masalah norma.jika seks berorientasi fisik-
anatomi dan gender berorientasi sosial , maka seksualitas adalah
kompleksitas dari dua jenis orientasi sebelumnya, mulai dari fisik
,emosi,sikap, bahkan moral dan norma-norma sosial.
Seksualitas adalah bagaimana seseorang merasa tentang diri
mereka dan bagaimana mereka mengkomunikasikan perasaan tersebut
kepada orang lain melalui tindakan yang dilakukannya seperti sentuhan,
pelukan, ataupun perilaku yang lebih halus seperti isyarat gerak tubuh,
cara berpakaian, dan perbendaharaan kata, termasuk pikiran, pengalaman,
nilai, fantasi, emosi
Kebutuhan seksual adalah kebutuhan dasar manusia berupa
ekspresi perasaan dua orang individu secara pribadi yang saling
menghargai memerhatikan ,dan menyayangi sehingga terjadi sebuah
hubungan timbal balik antara kedua individu.(A. Alimul Aziz H., 2006).
Jadi kesimpulannya kebutuhan seksual adalah kebutuhan dasar manusia
yang merupakan ungkapan dari duan individu secara pribadi yang saling
memperhatikan satu sama lain sehingga menimbulkan hubungan timbal
balik ( feedback)
Tinjauan seksual dari beberapa aspek ,diantaranya :
1. Aspek biologis .Aspek ini memandang dari segi biologi seperti
pandangan anatomi dan fisiologi dari system reproduksi (seksual).
2. Aspek psikologis .Aspek ini merupakan pandangan terhadap
identitas jenis kelamin ,sebuah perasaan dari diri sendiri terhadap
kesadaran identitasnya .
Aspek social budaya.Aspek ini merupakan pandangan budaya atau
keyakinan yang berlaku di masyarakat terhadap kebutuhan seksual serta
perilakunya di masyarakat.
Perilaku seksual sangat serupa dengan perilaku social lainnya yaitu
seseorang akan berperilaku sesuai dengan mereka dihargai untuk
berperilaku .Mereka cenderung “bermain sesuai aturan “ketika memilih
seseorang untuk dinikahi .Bagaimana seseorang memahami aspek dunia
mereka bergantung pada siapa mereka secara social dan dalam lingkungan
social seperti apa mereka tinggal.
Menurut (Potter and Perry ,2010) Perkembangan seksual dibagi menjadi :
1. Infantil dan Masa kanak- kanak awal .Sejak lahir , anak- anak
dirawat secara berbeda sesuai dengan gendernya
(Andrews,2005).Tiga tahun pertama kehidupan merupakan masa
penting dalam perkembangan identitas gender (DeLemaster dan
Friedrich ,2002) .Seorang anak memihak pada orang tua yang
memiliki gender yang sama dan membangun sebuah hubungan
 yang berisi pujian- pujian dengan orang tua yng berlainan
gender.Anak- anak menyadari akan perbedaan antara jenis
kelamin , mulai merasa bahwa mereka adalah pria dan wanita ,
dan menginterpretasikan perilaku orang lain sebagai perilaku
yang sesuai untuk seorang pria dan wanita.
2. Usia sekolah. Selama usia sekolah , orang tua , guru- guru dan
kelompok teman sebaya berperan sebagai model peran dan
mengajarkan tentang bagaimana pria dan wanita bertindak dan
berhubungan dengan setiap orang. Anak - anak sekolah biasnya
mempunyai pertanyaan tentang aspek fisik dan emosional yang
berkaitan dengan seksual.Mereka memerlukan informasi yang
akurat dari rumah dan sekolah tentang perubahan pada tubuh dan
emosi mereka selama periode ini dan apa yang diharapkan saat
mereka berpindah ke tahap pubertas.(Edleman dan Mndle,2006)
3. Pubertas/Masa Remaja.Perubahan emosional selama pubertas dan
masa remaja sama dramatisnya dengan perubahan fisik.Remaja
bekerja dalam sebuah kelompok teman sebaya yang sangat kuat,
dengan kecemasan yang selalu ada. Masa remaja merupakan masa
dimana individu menggali orientasi seksual primer mereka
(King,2005;Price, 2003).
4. Masa Dewasa Muda. Meskipun individu dewasa muda telah
memiliki kematangan secara fisik, meraka harus terus menggali
dan mematangkan hubungan secara emosional.Keintiman dan
seksualitas merupakan masalah bagi semua individu dewasa
muda,apakah mereka melakukan hubungan seks, memilih untuk
menjauhkan diri dari hubungan seks, tetap memilih hidup sendiri,
menjadi homoseksual, atau menjadi janda.Individu sehat secara
seksual dalam berbagai cara.Aktivitas seksual sering didefinisikan
sebagai dasar kebutuhan , dan keinginan seksual yang sehat
disalurkan ke dalam benyuk keintiman sepanjang
kehidupan.Sebagai individu yang aktif secara seksual yang
 membangun hubungan intim, mereka mempelajari teknik simulasi
yang dapat memuaskan diri sendiri dan pasangan seksual mereka.
5. Masa dewasa menengah.Perubahan dalam penampilan fisik pada
masa dewasa menengah terkadang menimbulakn masalah dalam
ketertarikan seksual.Selain itu, perubahan fisik aktual berhubungan
dengan proses penuaan mempengaruhi fungsi seksual.
6. Masa lansia.Banyak penelitian melaporkan bahwa lansia menahan
keinginan untuk aktif secara seksual (Nusbaum et al, 2005).Faktor
faktor yang mementukan aktivitas seksual pada lansia meliputi
status kesehatan terbaru, kepuasan hidup dulu dan sekarang, dan
status pernikahan atau hubungan intim
B. Gejala dan Tanda
1. Disfungsi Seksual
- Data Mayor :
a. Mengatakan memiliki masalah fungsi seksual
b. Mengatakan keterbatasan perfoma seksual akibat penyakit atau
terapi
- Data Minor
a. Takut terhadap keterbatasan perfoma seksual di masa
mendatang
b. Mendapatkan informasi yang salah mengenai seksualitas
c. Kurang pengetahuan mengenai seksualitas dan fungsi seksual
d. Memiliki konflik nilai yang melibatkan ekspresi seksual
(cultural, agama)
e. Mengalami perubahan hubungan dengan orang terdekat
f. Tidak puas dengan peran seks (persepsi atau aktual)
2. Ketidakefektifan Pola Seksualitas
- Data Mayor
a. Perubahan negative actual atau antisipatifdalam fungsi seksual
atau identitas seksual
- Data Minor
 a. Ekspresi kekhawatiran mengenai fungsi seksual atau identitas
seksual
b. Tidak sesuainya perilaku seksual verbal dan nonverbal
c. Perubahan dalam karakteristiik seksual primer dan/atau
sekunder
3. Ketidakefektifan Proses Kehamilan – Melahirkan
Batasan Karakteristik
a. Selama Kehamilan
1) Tidak mengakses system pendukung dengan tepat
2) Tidak melaporkan ketidaktepatan persiapan fisik
3) Tidak melaporkan gaya hidup prenatal yang tepat (mis.,
nutrisi, eliminasi, tidur, gerakan tubuh, latihan fisik,
hygiene personal)
4) Tidak melaporkan ketersediaan sistem pendukung
5) Tidak melaporkan penanganan gejala tidak nyaman dalam
kehamilan
6) Tidak melaporkan rencana kelahiran yang realistic
7) Tidak mencari pengetahuan yang diperlukan (mis.,
persalinan dan melahirkan, asuhan bayi baru lahir)
8) Kegagalan menyiapkan barang yang diperlukan untuk bayi
baru lahir
9) Kunjungan ke pelayanan kesehatan prenatal tidak konsisten
10) Kurang pemeriksaan prenatal
11) Kurang menghrgai bayi yang belum lahir
b. Selama Persalinan dan Melahirkan
1) Tidak mengakses sistem pendukung dengan tepat
2) Tidak menunjukkan perilaku kelekatan dengan bayi baru
lahir
3) Tidak melaporkan ketersediaan sistem pendukung
4) Tidak melaporkan gaya hidup (mis., diet, eliminasi, tidur
gerakan tubuh, hygiene personal)
5) Tidak berespons dengan tepat pada awitan persalinan
 6) Kurang proaktif selama persalinan dan melahirkan
c. Setelah Melahirkan
1) Tidak mengakses sistem pendukung dengan tepat
2) Tidak menunjukkan teknik menyusui dengan tepat
3) Tidak menunjukkan perawatan payudara dengan tepat
4) Tidak menunjukkan perilaku kelekatan pada bayi
5) Tidak menunjukkan teknik asuhan bayi dasar
6) Tidak memberi lingkungan yang aman untuk bayi
7) Tidak melaporkan gaya hidup pascapartum yang tepat
(mis., diet, eliminasi, tidur, gerakan tubuh, latihan fisik,
hygiene personal)
8) Tidak melaporkan ketersediaan sistem pendukung
4. Kesiapan Meningkatkan Proses Kehamilan – Melahirkan
Batasan Karakteristik
a. Selama Kehamilan
1) Melakukan kunjungan prenatal secara teratur
2) Menunjukkan respek pada bayi yang dikandung
3) Menyiapkan perlengkapan penting bagi bayi baru lahir
4) Melaporkan persiapan fisik yang tepat
5) Melaporkan gaya hidup prenatal yang sehat (mis., diet,
eliminasi, tidur, gerakan tubuh, latihan fisik, hygiene
personal)
6) Melaporkan ketersediaan sistem dukungan
7) Melaporkan rencana pelahiran yang realistis
8) Melaporkan penanganan gejala kehamilan yang
mengganggu kenyamanan
9) Mencari pengetahuan yang penting (mis., tentang ersalinan
dan pelahiran, asuhan bayi baru lahir)
b. Saat Persalinan dan Pelahiran
1) Mendemonstrasikan perilaku perlekatan dengan bayi baru
lahir
2) Proaktif dalam persalinan dan pelahiran
 3) Melaporkan gaya hidup (mis., diet, eliminasi, gerakan
tubuh, latihan fisik, hygiene personal) yang sesuai dengan
kala persalinan
4) Berespons secara tepat terhadap awitan persalinan
5) Memakai teknik relaksasi yang sesuai dengan kala
persalinan
6) Menggunakan sistem dukungan secara tepat
c. Setelah Melahirkan
1) Mendemonstrasikan teknik menyususi yang tepat kepada
bayi
2) Mendemonstrasikan perawatan payudara yang tepat
3) Mendemonstrasikan teknik dasar perawatan bayi
4) Menyediakan lingkungan yang aman bagi bayi
5) Melaporkan gaya hidup pascapartum yang tepat (mis., diet,
eliminasi, tidur, gerakan tubuh, latihan fisik, hygiene
personal)
6) Menggunakan sistem dukungan yang tepat
5. Risiko Ketidakefektifan Proses Kehamilan – Melahirkan
Faktor Risko
a. Kurang pengetahuan (mis., persalinan dan melahirkan, asuhan bayi
baru lahir)
b. Kekerasan dalam rumah tangga
c. Kunjungan perawat prenatal tidak konsisten
d. Kurang model peran yang tepat untuk untuk menjadi orang tua
e. Kurang kesiapan kognitif untuk menjadi orang tua
f. Kurang kepercayaan diri ibu
g. Kurang kunjungan prenatal ke pelayanan kesehatan
h. Kurang perencanaan kelahiran yang realistic
i. Kurang system pendukung yang cukup
j. Ketidakberdayaan ibu
k. Distress psikososial ibu
l. Nutrisi ibu kurang optimal
 m. Penyalahgunaan zat
n. Kehamilan yang tidak nyaman
o. Kehamilan yang tidak diinginkan
6. Risiko Gangguan Hubungan Ibu – Janin
Faktor Risiko
a. Penyulit kehamilan (mis., ketuban pecah dini, plasenta previa atau
solusio prasenta, asuhan prenatal lambat, kehamilan kembar)
b. Gangguan transport oksigen (mis., anemia, penyakit jantung, asma,
hipertensi, kejang, persalinan premature, hemoragi)
c. Gangguan metabolism glukosa (mis., diabetes, penggunaan
steroid)
d. Peganiayaan fisik
e. Penyalahgunaan zat (mis., tembakau, alcohol, obat)
f. Efek samping terkait terapi (mis., medikasi, pembedahan)
 C. Pohon Masalah

Fisik:gangguan
hormonal & Peny. Infeksi Berhubungan sex Kontak dg darah,
Peny. Endokrin,
rendahnya yang diderita <17th, merokok, kontakseks, kontak
Genitourinarius,
tingkat Ibu higene seks yg ibu bayi
Neuromuskular
testoteron, kurang, virus HIV,
gangguan suplai & skeletal,
sering melahirjkan dg HIV masuk
darah yaitu Kardiopulmonal Bakteri& persalinan kedalam tubuh
pembuluh virus
darah di penis. bermasalah, berganti-
Gangguan reaksi ganti pasangan,
biokimia dlm HIV berikatan
Psikologis: Masuk ke herediter
berkaitan tubuh. limfosit T,
Neonatus
dengan trauma monosit, makrofag
depresi, stress Proses metaplasi
& kecemasan. Energy dlm
Masa Masa pascanatal HIV
tubuh menurun
Gaya hidup: antenatal intranatal Dysplasia servik berdifu
merokok, si dg
Penurunan Infeksi CD4
konsumsi
alcohol libido Kuman nosokomial Ca. servik
Kuman
berlebih, & virus di dariluar Inti virus
obesitas dari ibu S rahim
Ketidakefektif vagina Terapi masuk
ekstrem &
an pola & kedalam
kurangnya
olah raga seksualitas Melewati servik sitoplasma
plasenta
Obat-obatan: &
obat anti umbilikus
dpresan, anti-
psikotik, obat
penenang
 Naik
mencapai Post
kiroin & kemoterapi
amnion
Masuk RNA
Kompresi pada
kedalam Amionitis virus
RES
tubuh &
DNA
bayi korionitis
Anemia

Kelemahan Melalui Kuman melalui Melalui alat2 Leukosit Integrasi

& sirkulasi umbilicus pengisap lendir menurun DNA virus
impotensi darah masuk ke janin , selang + prot. Pd
T4
janin endotrakeal,
Resiko (provirus)
inuse, selang
Disfungsi infeksi
naso gastric,
seksual botol minuman
atau dot Ketidaksiapan RNA mRNA
meningkatkan genom ditran
proses dilepas slasi
kehamilanmel kesitopl
ahirkan asma
 sepsis Prot.
Virus

Ante, intra, postnatal

hipertermi, aktivitas Tunas virus
lemah, tampak sakit,
menyusu buruk,
Virion
peningkatan leukosit
HIV baru
darah terbentuk
(dilimfoid)

Resiko
infeksi AIDS

Risiko
Resiko Ketidakefektifan gangguan
Ketidakefekti proses hubungan
fan proses kehamilan- Ibu-Janin
kehamilan- melahirkan
melahirkan
D. Pemeriksaan Diagnostik
1. Hematologi : hitung darah lengkap dan laju sedimentasi, skrining anemia
2. Zat kimia, nitrogen urea darah (BUN), glikosa, tiroid, adrenal, fungsi hati dan ginjal.
3. Serologi, terutama skrining sifilis, HIV, hepatitis
4. Urinalis, skrining obat.
5. Pemeriksaan tinja untuk darah tersamar.
E. Penatalaksaan Medis
1. Gonorhoe (GO)
Disebabkan oleh bakteri diploccocus gram negatif yang kontank melalui eksudat
dan menyerang uretra, serviks, atau meluas ke alat reproduksi bagian atas. Eksudat
dapat menular pada bayi waktu lahir sehingga menjadi konjungtifitis neonaiorum.
Komplikasi artritis, meningitis, septikemi, endokarditis dan lain lain. Gejalan yang
mucul berupa nyeri, dispa reuni , pengeluaran cairan lewat uretra. Terapi obat yang
dapat diberikan , seperti sefrakson 250 mg/IM 1 x sehari selama tujuh hari dan
doksisiklin 100 mg, oral 2 x / hari selama tujuh hari. Untuk ibu hamil dapat di ganti
dengan eritromisin. Untuk mencegah infeksi sistemis pada neonatus diberi seftriakson
50mg /kg BB/IV atau IM 125mg.
2. Sifilis
Disebabkan oleh Spirochaeta Treponema Pallidum. Penyakit ini menempati
urutan ke tiga terbanyak di amerika serikat. Penularannya dengan cara kontak tubuh
atau kongenital dari ibu ke janin melalui plasenta. Janin yang terinfeksi sifilis melalui
ibunya dapat menyebabkan aborsi spontan, mati dalam kandungan, kebutaan, ketulian
dan kelainan pada wajah atau ekstremitas. Terapi obat yang dapat di gunakan berupa
Penisilin G Benzantin 7,2 juta unit, dibagi tiga dosis, diberikan satu minggu sekali.
Dosisiklin atau tetreasiklin adalah alternatif lain apabila ibu tak hamil. Penisilin
kristal G untuk sifilis yang menyerang SSP secara IV. Pengobatan sifilis pada wanita
hamil paling baik dengan penisilin. Apabila bayi sifilis dan ibu yang hamil sudah di
terapi dengan eritromisin, sebaiknya menggunakan penisilin benazantin 50.000 U / kg
BB / intramuskuler dosis tunggal.
 3. Kandidiasis
Disebabkan oleh jamus kandida albicans yang menyebabkan infeksi pada kulit
dan selaput lendir terutama lesi pada oral , vulvovagina, salurana gastro investinal,
kandidiasis vagiina ditandai dengan keluarnya cairan per vagina kental seperti keju
disertai rasa gatal. Dapat ditularkan pada waktu hubungan seksual terutama dalam
kondisi tubuh lemah, DM terapis steroid, terapi sitostatika dan imunodefisiensi.
Terapi obat yang dapat diberikan yaitu mikonasol 200mg intravagina , menjelang
tidur selama tiga hari. Obat lainnya seperti klottrimasol, butakonasol, per vaginam .
bayi yang menderita kandidiasis pada mulut diobati dengan nistatin yang dioleskan
dalam mulut.
4. Pedikulonis Pubis (Kutupubis)
Merupakan infeksi ektoparasit yang ditularkan saat kontak seksual. Telur menetas
dalam satu minggu dan dewasa dalam 8-10 hari. Terapi obat yang dapat diberikan
berupa cream permetrin 1 % pada daerah yang terkena dan dibilas 10 menit
kemudisn. Tempat lainnya seperti piretrin, pipironil butoksida atau sampolindane 1%
selama 4 menit. Pengobatan terhadap pasangan hubungan seksual dan lindane tidak
boleh diberikan wanita hamil dan menyusui.
G. Pengkajian Keperawatan
1. Identitas Pasien
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, agama, status, alamat,
diagnosa medis, sumber biaya dan identitas penanggung.
2. Riwayat seksual
a. Klien yang menerima perawatan kehamilan, PMS, infertility, kontrasepsi.
b. Klien yang mengalami disfungsi seksual / problem (impoten, orgasmic
dysfuntion, dll)
c. Klien yang mempunyai penyakit-penyakit yang akan mempengaruhi fungsi
seksual (peny.jantung, DM, dll)
3. Pengkajian seksual mencakup :
a. Riwayat Kesehatan seksual
1) Pertanyaan yang berkaitan dengan seks untuk menentukan apakah klien
mempunyai masalah atau kekhawatiran seksual.
 2) Merasa malu atau tidak mengetahui bagaimana cara mengajukan pertanyaan
seksual secara langsung – pertanyaan isyarat.
4. Pengkajian fisik
Pengkajian fisik paling penting dalam mengevaluasi penyebab kekuatiran atau
maslah seksual dan mungkin merupakan kesempatan terbaik untuk memberi
penyuluhan kepada klien tentang seksualitas.
a. Inspeksi dan palpasi
Teknik infeksi dan palpasi digunakan oleh perawat untuk mengaji payudara dan
genitaliainternal dan eksternal klien. Perawat juga dapat mengajarkan klien
mengenai cara sadari yaitu pemeriksaan payudara sendiri kepada klien wanita
serta melakukan latihan Kegel untuk menguatkan otot pubokoksigeus.
b. Beberapa riwayat kes. yang memerlukan pengkajian fisik misalnya riwayat
PMS, infertilitas, kehamilan, adanya sekret yang tidak normal dari genital,
perubahan warna pada genital, ggn fungsi urinaria, dll.
c. Identifikasi klien yang berisiko
Klien yang berisiko mengalami gangguan seksual misalnya : adanya ggn
struktur/fungsi tubuh akibat trauma, kehamilan, setelah melahirkan,
abnormalitas anatomi genital
d. Riwayat penganiayaan seksual, penyalahgunaan seksual
e. Kondisi yang tidak menyenangkan seperti luka bakar, tanda lahir, skar
(masektomi) dan adanya ostomi pada tubuh
f. Terapi medikasi spesifik yang dapat menyebabkan mslh seksual; kurangnya
pengetahuan/salah informasi tentang fungsi dan ekspresi seksual
g. Gangguan aktifitas fisik sementara maupun permanen ; kehilangan pasangan
h. Konflik nilai-nilai antara kepercayaan pribadi dengan aturan religi
H. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan Pola Seksualitas
Berikut ini adalah diagnose yang berhubungan dengan diagnose di atas yakni :
Patofisiologis
a. Berhubungan dengan efek biokimia pada energi dan libido sekunder akibat :
1) Endokrin
 a) Diabetes Melitus
b) Penurunan Produksi hormone
c) Akromegali
d) Hipertiroidisme
e) Penyakit Addison
f) Miksedema
2) Genitourinarius
a) Gagal Ginal kronik
3) Neuromuscular dan Skeletal
a) Arthritis
b) Multipel sklerosis
c) Sklerosis amiotrofik lateral
d) Gangguan suplai saraf ke otak, medulla spinalis, saraf sensorik,
dan saraf otonom
4) Kardiopulmonal
a) Infark miocard
b) Gagal antung kongestif
c) Gangguan vaskuar perifer
d) Gangguan pernapasan kronik
b. Berhubungan dengan ketakutan terhadap (peyakit menular seksual)
1) HIV/AIDS
2) Herpes
3) Sifilis
4) Kutil genitalia
5) Klamidia
6) Gonoroe
c. Berhubungan dengan efek alcohol terhadap performa
d. Berhubungan dengan penurunan lubrikasi vainal sekunder akibat (sebutkan)
e. Berhubungan dengan ketakutan terhada ejakulasi dini
f. Berhubungan dengan nyeri senggama

Terkait-Penanganan
 a. Berhubungan dengan efek obat atau terapi radiasi
b. Berhubungan dengan perubahan konsep diri akibat perubahan penampilan
(trauma, pembedahan radikal)

Siuasional (Personal, Lingkungan)

a. Berhubungan dengan masalah pasangan, misalnya, ketidakinginan,

ketidaktahuan, penganiayaan, ketidaktersediaan, perpisahan, perceraian
b. Berhubungan dengan tidak adanya privasi
c. Berhubungan dengan stressor sekunder akibat masalah pekerjaan, masalah
financial, atau konflik nilai, konflik agama
d. Berhubungan dengan kesalahan informasi atau kurang pengetahuan
e. Berhubungan dengan keletihan
f. Berhubungan dengan ketakutan akan penolakan sekunder akiba obesitas
g. Berhubungan dengan nyeri
h. Berhubungan dengan ketakutan akan kegagalan seksual
i. Berhubungan denan ketakutan akan kehamilan
j. Berhubungan dengan depresi
k. Berhubungan dengan ansietas
l. Berhubungan dengan rasa bersalah
m. Berhubungan dengan riwayat ketidakpuasan pengalaman seksual

Maturasional

Remaja

a. Berhubungan dengan ketidakefektifan model peran

b. Berhubungan dengan pendidikan seksual yang negative
c. Berhubungan dengan tidak adanya pendidikan seksual

Dewasa

a. Berhubungan dengan penesuaian untuk menjadi orang tua

b. Berhubungan dengan efek kehamilan pada tingkat energy dan citra tubuh
c. Berhubuungan dengan konflik nilai
2. Disfungsi seksual

Faktor yang berhubungan

a. Ketiadaan model peran

b. Perubahan fungsi tubuh (misalnya, kehamilan, pelahiran baru- baru ini, obat,
pembedahan, anomali, proses penyakit, trauma, radiasi)
c. Perubahan biopsikososial seksualitas
d. Defisiensi pengetahuan
e. Model peran kurang dapat memengaruhi
f. Kurang privasi
g. Kurang orang terdekat
h. Salah informasi
i. Penganiayaan psikososial (misalanya, hubungan penuh kekerasan)
j. Konflik nilai
k. Penganiayaan fisik
l. Kerentaan

3. Ketidakefektifan Proses Kehamilan – Melahirkan

a. Kurang pengetahuan (mis., persalinan dan melahirkan, asuhan bayi baru lahir)
b. Kekerasan dalam rumah tangga
c. Kunjungan ke pelayanan kesehatan prenatal tidak konsisten
d. Kurang model peran yang tepat untuk menjadi orang tua
e. Kurang kesiapan kognitif untuk menadi orang tua
f. Kurang kepercayaan diri ibu
g. Kurang kunjungan prenatal ke pelayanan kesehatan
h. Kurang perencanaan kelahiran yang realisti
i. Kurang sistem pendukung yang cukup
j. Ketidakberdayaan ibu
k. Distress psikososial ibu
l. Nutrisi ibu kurang optimal
m. Penyalahgunaan zat
 n. Kehamilan yang tidak nyaman
o. Lingkungan tidak aman
p. Kehamilan yang tidak diinginkan
4. Kesiapan Meningkatkan Proses Kehamilan – Melahirkan
Batasan Karakteristik
a. Selama Kehamilan
1) Melakukan kunjungan prenatal secara teratur
2) Menunjukkan respek pada bayi yang dikandung
3) Menyiapkan perlengkapan penting bagi bayi baru lahir
4) Melaporkan persiapan fisik yang tepat
5) Melaporkan gaya hidup prenatal yang sehat (mis., diet, eliminasi, tidur,
gerakan tubuh, latihan fisik, hygiene personal)
6) Melaporkan ketersediaan sistem dukungan
7) Melaporkan rencana pelahiran yang realistis
8) Melaporkan penanganan gejala kehamilan yang mengganggu kenyamanan
9) Mencari pengetahuan yang penting (mis., tentang ersalinan dan pelahiran,
asuhan bayi baru lahir)
b. Saat Persalinan dan Pelahiran
1) Mendemonstrasikan perilaku perlekatan dengan bayi baru lahir
2) Proaktif dalam persalinan dan pelahiran
3) Melaporkan gaya hidup (mis., diet, eliminasi, gerakan tubuh, latihan fisik,
hygiene personal) yang sesuai dengan kala persalinan
4) Berespons secara tepat terhadap awitan persalinan
5) Memakai teknik relaksasi yang sesuai dengan kala persalinan
6) Menggunakan sistem dukungan secara tepat
c. Setelah Melahirkan
1) Mendemonstrasikan teknik menyususi yang tepat kepada
bayi
2) Mendemonstrasikan perawatan payudara yang tepat
3) Mendemonstrasikan teknik dasar perawatan bayi
4) Menyediakan lingkungan yang aman bagi bayi
 5) Melaporkan gaya hidup pascapartum yang tepat (mis., diet, eliminasi,
tidur, gerakan tubuh, latihan fisik, hygiene personal)
6) Menggunakan sistem dukungan yang tepat
5. Risiko Ketidakefektifan Proses Kehamilan – Melahirkan
Faktor Risko
a. Kurang pengetahuan (mis., persalinan dan melahirkan, asuhan bayi baru lahir)
b. Kekerasan dalam rumah tangga
c. Kunjungan perawat prenatal tidak konsisten
d. Kurang model peran yang tepat untuk untuk menjadi orang tua
e. Kurang kesiapan kognitif untuk menjadi orang tua
f. Kurang kepercayaan diri ibu
g. Kurang kunjungan prenatal ke pelayanan kesehatan
h. Kurang perencanaan kelahiran yang realistic
i. Kurang sistem pendukung yang cukup
j. Ketidakberdayaan ibu
k. Distress psikososial ibu
l. Nutrisi ibu kurang optimal
m. Penyalahgunaan zat
n. Kehamilan yang tidak nyaman
o. Kehamilan yang tidak diinginkan
6. Risiko Gangguan Hubungan Ibu – Janin
Faktor Risiko
a. Penyulit kehamilan (mis., ketuban pecah dini, plasenta previa atau solusio
prasenta, asuhan prenatal lambat, kehamilan kembar)
b. Gangguan transport oksigen (mis., anemia, penyakit jantung, asma, hipertensi,
kejang, persalinan premature, hemoragi)
c. Gangguan metabolism glukosa (mis., diabetes, penggunaan steroid)
d. Peganiayaan fisik
e. Penyalahgunaan zat (mis., tembakau, alcohol, obat)
f. Efek samping terkait terapi (mis., medikasi, pembedahan)
 I. Intervensi

DIAGNOSA
No. TUJUAN INTERVENSI
KEPERAWATAN
1 Disfungsi seksual Label NOC : Label NIC :
berhubungan  Sexuality Pattern,  konseling seksual
dengan.........ditandai ineffective a. Membangun hubungan
dengan...................  Self-esteem Situasional terapeutik, berdasarkan
Low kepercayaan dan rasa
 Rape Trauma Syndrome hormat.
Silent b. Menetapkan panjang
 Reaction hubungan konseling.

 Knowledge : Sexual c. Menyediakan privasi dan

Functioning menjamin kerahasiaan.

Setelah dilakukan asuhan d. Menginformaikan pasien di

keperawatan selama ....x 24 awal bahwa hubungan

jam diharapkan klien seksual adalah bagian

mampu untuk mengatasi penting dari kehidupan

disfungsi seksual dengan danbahwa penyakit, obat-

kriteria hasil: obatan dan stres sering

 Pemulihan dan merubah fungsi seksual.

penganiyaan seksualitas. e. Mmeberi informasi tentang

 Perubahan fidik dengan fungsi seksual.

penuaan. f. Diskusikan efek dari suatau

 Wanita dan pria. penyakit, efek obat tentang

 Pengenalan dan seksualitas, dan efek dari

penerimaan identitas prubahan seksualitas pada

seksual pribadi. orang lain yang signifikan.

 Mengetahui masalah g. Diskusikan tingkat

reproduksi. penegtahuan pasien tentang

 Kontrol risiko penyakit seksualitas pada umumnya.

menular seksual (PMS). h. Dorong pasien untuk

 Fungsi seksual: integritas verbalisasi ketakutan dan
aspek fsik, sosio emosi, mengajukan pertanyaan.
dan intelektual ekspresi i. Diskusikan modifiksi dalam
dan performa seksual. aktivitas seksual.
 Menunjukkkan dapat j. Membantu pasien untyk
beradaptasi dengan mengekpresikan kesedihan
ketidakmampuan fisik. dan kemarahan tentang
 Menunjukkan pemulihan perubahan dalam fungsi
dari penganiayaan tubuh/ penampilan.
seksual. k. Hindari menampilkan
 Menunjukkan keinginan keengganan untuk bagian
untuk mendiskusikan tubuh yang berubah.
perubahan disfungsi l. Perkenalkan pasien untuk
seksual. model peran positif yang
 Mengungkapkan secara telah berhasil menaklukan
verbal pemahaman masalah yang sama.
tentang pembatasan m. Berikan informasi faktual
indikasi medis. tentang mitos seksual
 Meminta informasi yang misinformasi yang pasien
dibutuhkan fungsi dapat verbalisasi.
seksual. n. Diskusikan bentuk-bentuk
 Penggunaan kontrasepsi alternatif dari ekspresi
yang efektif. seksual yang diterima
pasien.
o. Anjurkan pasien hanya pada
teknik yang kompatibel
dengan nilai-nilai/
keyakinan.
p. Anjurkan pasien tentang
penggunaan obat-obatan
untuk meningkatkan
 kemampuan untuk
melakukan hubungan
seksual.
q. Tentukan jumlah bersalah
seksual yang berhubungan
dengan persepsi pasien dari
faktor-faktor penyebab
penyakit.
r. Sertakan pasangan/
pasanhgan seksual dalam
konseling sebanyak
mungkin.
s. Gunakan humor dan
mendorong pasien untuk
menggunakan humor untuk
meringankan kecemasan
atau rasa malu.
t. Memberikan jaminan
bahwa praktik seksual saat
ini dan baru sehat.
u. Memberikan jaminan dan
ijin untuk bereksperimen
dengan bentuk-bentuk
alternatif dari eksperi
seksual.
v. Memberikan arahan/
konsultasi dengan anggota
lain dari tim perawatan
kesehatan .
w. Merujuk pasien ke seorang
terapis seks.
2 Ketidakefektifan Label NOC : Label NIC :
Pola Seksual  Pemulihan dari a. Peningkatan Citra Tubuh:
berhubungan Penganiayaaan Seksual meningkatnya persepsi
dengan..... ditandai  Citra Tubuh sadar dan persepsi bawah
dengan......  Maturasi Fisik pada sadar serta sikap pasien
Wanita terhadap tubuhnya

 Maturasi Fisik pada Pria b. Peningkatan Koping:

 Penampilan peran membantu pasien

 Harga Diri menyesuaikan diri dengan

persepsi stresor, perubahan,
 Identitas Seksual
atas ancaman, yang
Setelah dilakukan asuhan
menghambat pemenuhan
keperawatan selama ....x
tuntutan hidup dan peran
24 jam diharapkan klien
c. Peningkatan Peran :
mampu mengatasi
membantu pasien, oramg
gangguan pola seksual
terdekat, atau keluarga
tersebut dengan kriteria
untuk meningkatkan
hasil:
hubungan dengan
 Menunjukkan
mengklarifikasi dan
Pemulihan dari
menambah perilaku peran
Penganiayaan
tertentu
Seksual, yang
d. Peningkata Harga Diri:
dibuktikan oleh
menbantu pasien
indikator berikut
meningkatkan penilaian
(sebutkan 1-5: tidak
pribadi tentang harga diri
ada, terbatas,
e. Konseling Seksual:
sedang, banyak atau
enggunaan proses
sangat banyak.) :
pertolongan interaktif yang
1. Bukti hubungan
berfokus pada kebutuhan
yang sesuai
untuk membuat untuk
dengan individu
membuat penyesuaian pada
 sesama jenis praktik seksual atau
2. Bukti hubungan meningkatkan koping
yang sesuai terhadap gangguan atau
dengan lawan peristiwa seksual
jenis f. Penyuluhan Seks yang
3. Ekspresi Aman: memberi arahan
kenyamanan tentang perlindungan
dengan identitas seksual selama melakukan
gender dan aktivitas seksual
orientasi seksual g. Penyuluhan Seksualitas :
 Menunjukkan Harga membantu individu
Diri, yang memahami dimensi fisik
dibuktikan oleh dan psikologis pertumbuhan
indikator berikut dan perkembangan seksual.
(sebutkan 1-5: tidak
pernah, jarang,
kadang-kadang,
sering, atau selalu
positif) :
1. Pernyataan
tentang
penerimaan diri
2. Perasaan tentang
harga diri
3. Respons yang
diharapkan dari
orang lain
3 Resiko gangguan Label NOC: Label NOC : Label NIC :
hubungan ibu dan  Parent-Infant attachment  Enviromental Management
janin berhubungan  Parenting, impaired  Parenting Promotion
dengan..... ditandai
dengan......  Role Perfomance  Role Enhancement
Ineffective  Parent Educatoin-Infant
Setelah dilakukan asuhan h. Kaji kebutuhan
keperawatan selama ....x pembelajaran orang tua.
24 jam diharapkan klien i. Kaji untuk faktor yang
mampu mengatasi dapat menyebabkan
gangguan tersebut dengan munculnya masalah
kriteria hasil: perlekatan.
 Mempraktikkan j. Amati adanya indikator
perilaku sehat perlekatan orang tua bayi.
selama kehamilan. k. Identifikasi kesiapan orang
 Menyebutkan tua untuk belajar mengenai
karakteristik spesifik perawatan bayi.
janin. l. Kaji kemampuan orang tua
 Mempersiapkan untuk belajar mengenali
janin sebelum kebutuhan fisiologis bayi.
kelahiran. m. Jelaskan peralatan yang
 Menggendong, digunakan untuk memantau
menyentuh, bayi diruang perawatan.
menepuk, n. Demonstrasikan cara
mengusap-usap, menyentuh bayi saat berada
mencium dan di mesin incubator.
tersenyum kepada o. Dorong orang tua untuk
bayi. memasase atau memijat
 Berbicara dengan bayi.
bayi. p. Dorong orang tua untuk
 Menggunakan posisi menyentuh dan berbicara
wajah sejajar dan dengan bayi baru lahir.
kontak mata.
 Bermain dengan
bayi.
 Memberi respon
terhadap isyarat
bayi.
 Menghibur dan
menenangkan bayi.
 Menjaga bayi tetap
kering, bersih dan
hangat.
 Bayi melihat orang
tuanya.
 Bayi merespon
isyarat orang tua.
 REFERENSI
Carpenito. Monyet, Lynda Juall. 2012. Buku saku Diagnosa Keperawatan Edisi 13.
Jakarta : EGC
Hidayat, Aziz Alimul. 2006. Penghantar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta : Salemba
Medika
Huda, Amin., Kusuma, Hardhi. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Yogyakarta : MediAction
NANDA International. 2012. Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 2012-
2014. Jakarta : EGC
Potter, Perry. 2010.Buku AjarFundametal Keperawatan: Konsep, proses, dan Praktik,
Edisi 7.Jakarta : Salemba Medika
Sturt, Gail W. 2002. Buku Saku Keperawatan Jiwa Edisi 5. Jakarta : EGC
Sutedjo, AY. 2008.Mengenal Obat-Obatan Secara Mudah.Yogyakarta: Gramedia
Wilkinson, Judith M. 2013. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC

..................,.......................2016

Mengetahui Mahasiswa

Pembimbing Praktik

(.........................................) (......................................)

Mengetahui

Pembimbing akademik

(..............................................)
 LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN
PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN KEBUTUHAN AKTIVITAS

A. MASALAH KEPERAWATAN
 Intoleransi Aktivitas
 Hambatan Mobilitas Fisik
B. PENGERTIAN
Aktivitas adalah suatu energy atau keadaan bergerak dimana manusia memerlukan
untuk dapat memenuhi kebutuhan hidup. Salah satu tanda kesehatan adalah adanya
kemampuan seseorang melakukan aktivitas seperti berdiri, berjalan, dan bekerja. Dengan
beraktivitas tubuh akan menjadi sehat, sistem pernafasan dan sirkulasi tubuh akan
berfungsi dengan baik, dan metabolism tubuh dapat optimal. Kemampuan aktivitas
seseorang tidak lepas dari keadekuatan sistem persarafan dan musculoskeletal. Aktivitas
fisik yang kurang memadai dapat menyebabkan berbagai gangguan pada muskuloskletal
seperti atrofi otot, sendi menjadi kaku dan juga menyebabkan ketidakefektifan fungsi
organ internal lainnya.
Latihan merupakan suatu gerakan tubuh secara aktif yang dibutuhkan untuk menjaga
kinerja otot dan mempertahankan postur tubuh. Latihan dapat memelihara pergerakan dan
fungsi sendi sehingga kondisinya dapat setara dengan dengan kekuatan dan fleksibilitas
otot. Selain itu, latihan fisik dapat membuat fungsi gastrointestinal dapat bekerja lebih
optimal dengan meningkatkan selera makan orang tersebut dan melancarkan eliminasinya
karena apabila seseorang tidak dapat melakukan aktifitas fisik secara adekuat maka hal
tersebut dapat mebuat otot abdomen menjadi menjadi lemah sehingga fungsi
eleminasinya kurang efektif. Aktifitas sehari-hari (ADL) merupakan
salah satu bentuk latihan aktif pada seseorang termasuk didalamnya adalah
makan/minum, mandi, toileting, berpakaian, mobilsasi tempat tidur, berpindah dan
ambulansi/ROM. Pemenuhan terhadap ADL ini dapat meningkatkan harga diri serta
gambaran diri pada seseorang, selain itu ADL merupakan aktivitas dasar yang dapat
mencegah individu tersebut dari suatu penyakit sehingga tindakan yang menyangkut
pemenuhan dalam mendukung pemenuhan ADL pada klien intoleransi aktivitas harus
diprioritaskan.
 Mobilitas atau mobilisasi merupakan kemampuan individu untuk bergerak secara
bebas, mudah dan teratur dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan aktivitas guna
mempertahankan kesehatannya ( Aziz AA, 2006)
Imobilisasi adalah suatu keadaan dimana penderita harus istirahat di tempat tidur,
tidak bergerak secara aktif akibat berbagai penyakit atau gangguan pada alat/organ tubuh
yang bersifat fisik atau mental. Dapat juga diartikan sebagai suatu keadaan tidak
bergerak/tirah baring yang terus-menerus selama 5 hari atau lebih akibat perubahan
fungsi fisiologis ( Bimoariotejo, 2009)

Tujuan Mobilitas
 Memenuhi kebutuhan dasar manusia
 Mencegah terjadinya trauma
 Mempertahankan tingkat kesehatan
 Mempertahankan interaksi sosial dan peran sehari - hari
 Mencegah hilangnya kemampuan fungsi tubuh
Jenis Mobilitas dan Imobilitas
 Jenis Mobilitas :
1. Mobilitas penuh, merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak secara penuh
dan bebas sehingga dapat melakukan interaksi sosial dan menjalankan peran
sehari-hari. Mobilitas penuh ini merupakan fungsi saraf motorik volunteer dan
sensorik untuk dapat mengontrol seluruh area tubuh seseorang.
2. Mobilitas sebagian, merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak dengan
batasan jelas dan tidak mam.pu bergerak secara bebas karena dipengaruhi oleh
gangguan saraf motorik dan sesnsorik pada area tubuhnya. Hal ini dapat dijumpai
pada kasus cedera atau patah tulang dengan pemasangan traksi. Pada pasien
paraplegi dapat mengalami mobilitas sebagian pada ekstremitas bawah karena
kehilangan kontrol motorik dan sensorik. Mobilitas sebagian ini dibagi menjadi
dua jenis, yaitu:
a. Mobilitas sebagian temporer, merupakan kemampuan individu untuk
bergerak dengan batasan yang sifatnya sementara. Hal tersebut dapat
 disebabkan oleh trauma reversibel pada system musculoskeletal,
contohnya adalah adanya dislokasi sendi dan tulang.
b. Mobilitas permanen, merupakan kemampuan individu untuk bergerak
dengan batasan yang sifatnya menetap. Hal tersebut disebabkan oleh
rusaknya system saraf yang reversibel, contohnya terjadinya hemiplegia
karena stroke, paraplegi karena cedera tulang belakang, poliomilitis karena
terganggunya system saraf motorik dan sensorik.
 Rentang Gerak dalam mobilisasi
Dalam mobilisasi terdapat tiga rentang gerak yaitu :
1. Rentang gerak pasif
Rentang gerak pasif ini berguna untuk menjaga kelenturan otot-otot dan
persendian dengan menggerakkan otot orang lain secara pasif misalnya
perawat mengangkat dan menggerakkan kaki pasien.
2. Rentang gerak aktif
Hal ini untuk melatih kelenturan dan kekuatan otot serta sendi dengan cara
menggunakan otot-ototnya secara aktif misalnya berbaring pasien
menggerakkan kakinya.
3. Rentang gerak fungsional
Berguna untuk memperkuat otot-otot dan sendi dengan melakukan aktifitas
yang diperlukan
 Jenis Imobilitas :
1. Imobilisasi fisik,
merupakan pembatasan untuk bergerak secara fisik dengan tujuan mencegah
terjadinya gangguan komplikasi pergerakan.
2. Mobilisasi intelektual,
merupakan keadaan ketika seseorang mengalami keterbatasan daya pikir.
3. Imobilitas emosional,
merupakan keadaan ketika seseorang mengalami pembatasan secara
emosional karena adanya perubahan secara tiba-tiba dalam menyesuaikan
diri.
4. Imobilitas sosial,
 merupakan keadaan individu yang mengalami hambatan dalam melakukan
interaksi sosial karena keadaan penyakitnya, sehingga dapat mempengaruhi
perannya dalam kehidupan sosial.
 Faktor-faktor yang mempengaruhi mobilisasi
1. Gaya hidup
Gaya hidup sesorang sangat tergantung dari tingkat pendidikannya. Makin
tinggi tingkat pendidikan seseorang akan di ikuti oleh perilaku yang dapat
meningkatkan kesehatannya. Demikian halnya dengan pengetahuan
kesehatan tetang mobilitas seseorang akan senantiasa melakukan mobilisasi
dengan cara yang sehat misalnya; seorang ABRI akan berjalan dengan gaya
berbeda dengan seorang pramugari atau seorang pemambuk.
2. Proses penyakit dan injuri
Adanya penyakit tertentu yang di derita seseorang akan mempengaruhi
mobilitasnya misalnya; seorang yang patah tulang akan kesulitan
untukobilisasi secara bebas. Demikian pula orang yang baru menjalani
operasi. Karena adanya nyeri mereka cenderung untuk bergerak lebih
lamban. Ada kalanya klien harus istirahat di tempat tidurkarena mederita
penyakit tertentu misallya; CVA yang berakibat kelumpuhan, typoid dan
penyakit kardiovaskuler.
3. Kebudayaan
Kebudayaan dapat mempengarumi poa dan sikap dalam melakukan aktifitas
misalnya; seorang anak desa yang biasa jalan kaki setiap hari akan berebda
mobilitasnya dengan anak kota yang biasa pakai mobil dalam segala
keperluannya. Wanita kraton akan berbeda mobilitasnya dibandingkan
dengan seorang wanita madura dan sebagainya.
4. Tingkat energy
Setiap orang mobilisasi jelas memerlukan tenaga atau energi, orang yang
lagi sakit akan berbeda mobilitasnya di bandingkan dengan orang sehat
apalagi dengan seorang pelari.
5. Usia dan status perkembangan
 Seorang anak akan berbeda tingkat kemampuan mobilitasny dibandingkan
dengan seorang remaja. Anak yang selalu sakit dalam masa
pertumbuhannya akan berbeda pula tingkat kelincahannya dibandingkan
dengan anak yang sering sakit.
C. GEJALA DAN TANDA
Data Mayor (Magnan, 1995)
 Selama Aktivitas
- Kelemahan
- Pusing
- Dispnea
 Tiga menit setelah aktivitas
- Pusing
- Dispnea
- Keletihan akibat aktivitas
- Frekuensi pernapasan >24 kali/menit
- Frekuensi nadi >95 denyut/menit
Data Minor
- Pucat atau sianosis
- Konfusi
- Vertigo
D. POHON MASALAH
Mobilisasi sangat dipengaruhi oleh sistem neuromuskular, meliputi sistem otot,
skeletal, sendi, ligament, tendon, kartilago dan saraf. Otot skeletal mengatur gerakan
tulang karena adanya kemampuan otot berkontraksi dan relaksasi yang bekerja sebagai
sistem pengungkit. Ada dua tipe kontraksi otot yaitu isotonik dan isometrik. Pada
kontraksi isotonik, peningkatan tekanan otot menyebabkan otot memendek. Kontraksi
isometrik menyebabkan peningkatan tekanan otot atu kerja otot tetapi tidak ada
pemendekan atau gerakan aktif dari otot, misalnya menganjurkan klien untuk latihan
kuadrisep. Gerakan volunter adalah kombinasi dari kontraksi isotonik dan kontraksi
isometrik. Meskipun kontraksi isometrik tidak menyebabkan otot memendek, namun
pemakaian energi meningkat. Adanya peningkatan energi (peningkatan kecepatan
 pernafasan, fluktuasi irama jantung, tekanan darah) karena latihan isometrik akan
menyebabkan kontraindikasi pada klien yang sakit (infark miokard atau penyakit
obtruksi paru kronik). Postur dan gerakan otot merefleksi kepribadian dan suasana hati
sesorang dan tergantung pada ukuran skeletal dan perkembangan otot skeletal.
Koordinasi dan pengaturan dari kelompok otot tergantung dari tonus otot dan aktivitas
dari otot yang berlawanan, sinergis, dan otot yang melawan gravitasi. Tonus otot adalah
suatu keadaan tegangan otot seimbang. Ketegangan dapat dipertahankan dengan adanya
kontraksi dan relaksasi yang bergantian melalui kerja otot. Tonus otot mempertahankan
posisi fungsional tubuh dan mendukung kembalinya aliran darah ke jantung.
Immobilisasi menyebabkan aktivitas dan tonus otot menjadi berkurang.

Faktor pencetus ( Trauma,

Stroke, Infeksi agen
biologis)

Kontraksi Isotonik & Atrophy otot

Kontraksi Isometrik (Muskuluskeletal)
Peristaltik dan
Mobilisasi

Intoleransi Aktivitas

Gangguan mobilisasi fisik

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 Pemeriksaan Rongten
Menentukan lokasi / luasnya fraktur / trauma.
 Scan tulang, tomogram, scan CT/MRI
 Memperlihatkan fraktur juga dapatdigunakan untuk mengidentifikasi kerusakan
jaringan lunak.
 Arteriogram
Dilakukan bila kerusakan vaskuler dicurigai.
 Hitung darah lengkap
Ht mungkin meningkat (hemokonsentrasi) atau menurun(perdarahan
bermakna pada sisi fraktur atau organ jauh pada trauma multipel).
Peningkatan jumlah SDP adalah respon stres normal setelah trauma.
 Kreatinin
Trauma otot meningkatkan beban kreatinin untuk klirens ginjal.
 Profil koagulasi
Perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah, trafusi mutipes,atau cedera
hati.
F. PENATALAKSANAAN MEDIS
a. Terapi
1) Penatalaksana Umum
- Kerjasama tim medis interdisiplin dengan partisipasi pasien, keluarga, dan
pramuwerdha.
- Edukasi pada pasien dan keluarga mengenai bahaya tirah baring lama,
pentingnya latihan bertahap dan ambulasi dini, serta mencegah
ketergantungan pasien dengan melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari
sendiri, semampu pasien.
- Dilakukan pengkajian geriatri paripurna, perumusan target fungsional, dan
pembuatan rencana terapi yang mencakup pula perkiraan waktu yang
diperlukan untuk mencapai target terapi.
- Temu dan kenali tatalaksana infeksi, malnutrisi, anemia, gangguan cairan dan
elektrolit yang mungkin terjadi pada kasus imobilisasi, serta penyakit/ kondisi
penyetara lainnya.
- Evaluasi seluruh obat-obatan yang dikonsumsi; obat-obatan yang dapat
menyebabkan kelemahan atau kelelahan harus diturunkan dosisnya atau
dihentkan bila memungkinkan.
 - Berikan nutrisi yang adekuat, asupan cairan dan makanan yang mengandung
serat, serta suplementasi vitamin dan mineral.
- Program latihan dan remobilisasi dimulai ketika kestabilan kondisi medis
terjadi meliputi latihan mobilitas di tempat tidur, latihan gerak sendi (pasif,
aktif, dan aktif dengan bantuan), latihan penguat otot-otot (isotonik,
isometrik, isokinetik), latihan koordinasi/ keseimbangan, dan ambulasi
terbatas.
- Bila diperlukan, sediakan dan ajarkan cara penggunaan alat-alat bantu berdiri
dan ambulasi.
- Manajemen miksi dan defekasi, termasuk penggunaan komod atau toilet.
2) Penatalaksanaan Khusus
- Tatalaksana faktor risiko imobilisasi.
- Tatalaksana komplikasi akibat imobilisasi.
- Pada keadaan-keadaan khusus, konsultasikan kondisi medik kepada dokter
spesialis yang kompeten.
- Lakukan remobilisasi segera dan bertahap pada pasien–pasien yang
mengalami sakit atau dirawat di rumah sakit dan panti werdha untuk
mobilitas yang adekuat bagi usia lanjut yang mengalami disabilitas permanen.
b. Penatalaksanaan lain
1) Pengaturan Posisi Tubuh sesuai Kebutuhan Pasien
Pengaturan posisi dalam mengatasi masalah kebutuhan mobilitas, digunakan
untuk meningkatkan kekuatan, ketahanan otot, dan fleksibilitas sendi. Posisi-
posisi tersebut, yaitu :
- Posisi fowler (setengah duduk)
- Posisi litotomi
- Posisi dorsal recumbent
- Posisi supinasi (terlentang)
- Posisi pronasi (tengkurap)
- Posisi lateral (miring)
- Posisi sim
- Posisi trendelenbeg (kepala lebih rendah dari kaki)
2) Ambulasi dini
Cara ini adalah salah satu tindakan yang dapat meningkatkan kekuatan dan
ketahanan otot serta meningkatkan fungsi kardiovaskular.. Tindakan ini bisa
dilakukan dengan cara melatih posisi duduk di tempat tidur, turun dari tempat
tidur, bergerak ke kursi roda, dan lain-lain.
3) Melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri juga dilakukan untuk melatih
kekuatan, ketahanan, kemampuan sendi agar mudah bergerak, serta
meningkatkan fungsi kardiovaskular.
4) Latihan isotonik dan isometric
Latihan ini juga dapat dilakukan untuk melatih kekuatan dan ketahanan otot
dengan cara mengangkat beban ringan, lalu beban yang berat. Latihan isotonik
(dynamic exercise) dapat dilakukan dengan rentang gerak (ROM) secara aktif,
sedangkan latihan isometrik (static exercise) dapat dilakukan dengan
meningkatkan curah jantung dan denyut nadi.
5) Latihan ROM Pasif dan Aktif
Latihan ini baik ROM aktif maupun pasif merupakan tindakan pelatihan untuk
mengurangi kekakuan pada sendi dan kelemahan otot.
Latihan-latihan itu, yaitu :
 Fleksi dan ekstensi pergelangan tangan
 Fleksi dan ekstensi siku
 Pronasi dan supinasi lengan bawah
 Pronasi fleksi bahu
 Abduksi dan adduksi
 Rotasi bahu
 Fleksi dan ekstensi jari-jari
 Infersi dan efersi kaki
 Fleksi dan ekstensi pergelangan kaki
 Fleksi dan ekstensi lutut
 Rotasi pangkal paha
 Abduksi dan adduksi pangkal paha
6) Latihan Napas Dalam dan Batuk Efektif
 Latihan ini dilakukan untuk meningkatkan fungsi respirasi sebagai dampak
terjadinya imobilitas.
7) Melakukan Postural Drainase
Postural drainase merupakan cara klasik untuk mengeluarkan sekret dari paru
dengan menggunakan gaya berat (gravitasi) dari sekret itu sendiri. Postural
drainase dilakukan untuk mencegah terkumpulnya sekret dalam saluran napas
tetapi juga mempercepat pengeluaran sekret sehingga tidak terjadi atelektasis,
sehingga dapat meningkatkan fungsi respirasi. Pada penderita dengan produksi
sputum yang banyak, postural drainase lebih efektif bila diikuti dengan perkusi
dan vibrasi dada.
8) Melakukan komunikasi terapeutik
Cara ini dilakukan untuk memperbaiki gangguan psikologis yaitu dengan cara
berbagi perasaan dengan pasien, membantu pasien untuk mengekspresikan
kecemasannya, memberikan dukungan moril, dan lain-lain.
G. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses
yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber, untuk mengevaluasi dan
mengidentifikasi status kesehatan klien (Nursalam, 2001).
a. Identitas
- Mencakup identitas klien, meliputi nama, umur, jenis kelamin, status
perkawinan, agama, bangsa, pekerjaan, pendidikan, alamat, no Dx medis, Dx
medis, sumber biaya. tanggal masuk, dan tanggal pengkajian.
- Mencakup indentitas penanggung jawab, meliputi nama, umur, jenis kelamin,
status perkawinan, agama, bangsa, pekerjaan, pendidikan, alamat,hubungan
dengan pasien.
b. Riwayat Keperawatan,
- Riwayat kesehatan sekarang, meliputi alasan masuk rumah sakit, keluhan
utama, kronologi keluhan.
- Riwayat kesehatan masa lalu, Pengkajian riwayat penyakit di masa lalu,
meliputi riwayat imunisasi(untuk anak), riwayat alergi, riwayat kecelakaan,
riwayat di rawat dirumah sakit, riwayat pemakaian obat.
 - Riwayat kesehatan keluarga. Pengkajian riwayat penyakit keluarga, misalnya
tentang ada atau tidaknya riwayat alergi, stroke, penyakit jantung, diabetes
melitus.
c. Data Bio – Psiko – Sosial – Spiritual
- Mencakup, bernafas, makan dan minum, eliminasi, gerak dan aktivitas,
istirahat dan tidur, rasa nyaman, rasa aman, melakukan ibadah, komunikasi
dan sosialisasi, pola berpakaian, pemeliharaan kesehatan diri, prestasi,
rekreasi, kebutuhan belajar.
d. Kemampuan fungsi motorik
Pengkajian fungsi motorik antara lain pada tangan kanan dan kiri, kaki kanan dan kiri
untuk menilai ada tidaknya kelemahan, kekuatan dan spastic.
e. Kemampuan mobilitas
Pengkajian kemampuan mobilitas dilakukan dengan tujuan menilai kemampuan
gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun dan berpindah
 Kemampuan mobilitas (ADL).

Tingkat Kategori
Aktivitas/Mobilitas

Tingkat 0 Mampu merawat diri secara penuh

Tingkat 1 Memerlukan penggunaan alat

Tingkat 2 Memerlukan bantuan atau pengawasan orang

lain
Tingkat 3
Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain,
dan peralatan
Tingkat 4
Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan
atau berpartisipasi dalam perawatan

 Kemampuan rentang gerak (ROM).

 Pengkajian rentang gerak (ROM) dilakukan pada daerah seperti bahu, siku,
lengan, panggul, dan kaki dengan derajat rentang gerak normal yang berbeda
pada setiap gerakan (Abduksi, adduksi, fleksi, ekstensi, hiperekstensi)
 Kekuatan otot dan Gangguan Koordinasi.
Dalam mengkaji kekuatan otot dapat ditentukan kekuatan secara bilateral atau
tidak.

Skala Procentase Kekuatan Karakteristik

Normal
0 0 Paralisis sempurna

1 10 Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat

dipalpasi atau dilihat

2 25 Gerakan otot penuh melawan gravitasi

dengan topangan

3 50 Gerakan yang normal melawan gravitasi

4 75 Gerakan penuh yang normal melawan

gravitasi dan melawan tahan minimal

5 100 Kekuatan normal, gerakan penuh yang

normal melawan gravitasi dan tahanan
penuh

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
 Intoleransi aktivitas
- Definisi : ketidakcukupan energy psikologis atau fisiologis untuk
melanjutkan atau menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari-hari yang
harus atau yang ingin dilakukan
- Batasan karakteristik
- Respon tekanan darah abnormal terhadap aktivitas
- Respon frekuensi jantung abnormal terhadap aktivitas
- Perubahan EKG yang mencerminkan aritmia
- Perubahan EKG yang mencerminkan iskemia
- Ketidaknyamanan setelah beraktivitas
 - Menyatakan merasa letih
- Menyatakan merasa lemah
- Faktor yang berhubungan
- Tirah baring atau imobilisasi
- Kelemahan umum
- Ketidakseimbangan antara suplei dan kebutuhan oksigen
- Imobilitas
- Gaya hidup monoton
 Hambatan mobilitas fisik
- Definisi : keterbatasan dalam pergerakan fisik atau satu atau lebih
ekstremitas secara mandiri dan terarah
- Batasan karakteristik
- Dispnea setelah beraktivitas
- Gangguan sikap jalan
- Gerakan lambat
- Gerakan spastic
- Gerakan tidak terkoordinasi
- Instsbilitas postur
- Kesuloitan membolak balik posisi
- Keterbatasan rentan gerak
- Ketidaknyamanan
- Penurunan kemampuan melakukan keterampilan motorik halus
- Penurunan kemampuan melakukan keterampilan motorik halus
- Penurunan waktu reaksi
- Tremor akibat bergerak
- Faktor yang berhubungan
- Agens farmaseutikal
- Ansietas
- Depresi
- Disuse
- Fisik tidak bugar
 - Gangguan fungsi kognitif
- Gangguan metabolism
- Gangguan musculoskeletal
- Gangguan neuromuscular
- Gangguan sensoriperseptual
- Gaya hidup kurang gerak
- Kaku sendi
- Kerusakan integritas struktur tulang
- Kepercayaan budaya terhadap aktivitas yang tepat
- Nyeri
- Malnutrisi
- Penurunan kekuatan otot
- Penurunan masa otot
- Program pembatasan gerak

I. INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Diagnosa Rencana Keperawatan

Dx keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
hasil
1 Intoleransi Setelah diberikan 8. Kolaborasi 1. Meningkatka
aktivitas asuhan keperawatan dengan n kerja sama
yang selama …. x 24 jam Tenaga tim dan
berhubungan diarapkan pasien tidak Rehabilitasi perawatan
dengan mengalami Intoleransi Medik holistik
…….. yang aktivitas dengan dalam 2. Mengetahui
ditandai kriteria hasil : merencanaka kemampuan
dengan ……. - Berpartisipasi n program yang
dalam aktivitas terapi yang dimiliki
fisik tanpa tepat klien
disertai 9. Bantu klien 3. Pasien dapat
 peningkatan untuk memilih dan
tekanan darah, mengidentifi merencanaka
nadi dan RR kasi aktivitas nnya sendiri
- Mampu yang mampu sesuai
melakukan dilakukan kemampuan
aktivitas 10. Bantu untuk 4. Mengetahui
sehari- hari memilih keperluan
(ADLs) secara aktivitas klien untuk
mandiri konsisten melakukan
- TTV normal yang sesuai aktivitas
- Energy dengan 5. Mengetahui
psikomotor kemampuan peralatan
- Level fisik,psikolo penunjang
kelemahan gi dan social yang
- Mampu 11. Bantu untuk diperlukan
berpindah : mengidentifi 6. Meningkatka
dengan atau kasi dan n
tanpa bantuan mendapatka kemampuan
alat n sumber pasien,
- Status yang sesuai
kardiopulmuna diperlukan rencananya
ri adekuat untuk sendiri
- Sirkulasi status aktivitas 7. Perancanaan
baik yang yang matang
- Status respirasi diinginkan dalam
: pertukaran 12. Bantu untuk melakukan
gas dan mendapatka kegiatan
ventilasi n alat sehari – hari
adekuat bantuan 8. Meneruskan
aktivitas perawatan
seperti kursi setelah klien
 roda, krek pulang
13. Bantu untuk 9. Memberikan
mengidentifi sebuah
kasi aktivitas motivasi
yang disukai 10. Membantu
14. Bantu klien meningkatka
untuk n
membuat kepercayaan
jadwal diri pasien
latihan 11. Mengetahui
diwaktu perkembang
luang an respon
15. Bantu fisik, emosi,
klien/keluar sosial dan
ga untuk spiritual
mengidentifi
kasi
kekurangan
dalam
beraktivitas
16. Sediakan
penguatan
positif bagi
yang aktif
beraktivitas
17. Bantu pasien
untuk
mengemban
gkan
motivasi diri
dan
 penguatan
18. Monitor
respon fisik,
emosi, sosial
dan spiritual

2. Hambatan Setelah diberikan 1. Monitoring 1. Mengetahui

mobilitas asuhan keperawatan vitas sign perkembang
fisik yang selama …. x 24 jam sebelum/sesu an vitas sign
berhubungan diarapkan pasien tidak dah latihan dan respon
dengan …… mengalami Hambatan dan lihat klien
yang mobilitas fisik dengan respon 2. Kerjasama
ditandai kriteria hasil : pasien saat dalam
dengan ……. - Klien latihan perawatan
meningkat 2. Konsultasi holistik
dalam aktivitas dengan terapi 3. Meningkatka
fisik fisik tentang n
- Mengerti rencana kemampuan
tujuan dari ambulansi pasien
peningkatan sesuai 4. Imobilisasi
mobilitas dengan yang lama
- Meverbalisasik kebutuhan dapat
an perasaan 3. Bantu klien menimbulka
dalam menggunaka n dekubitus
meningkatkan n tongkat 5. Memberikan
kekuatan dan saat berjalan informasi
kemampuan dan cegah dasar dalam
berpindah terhadap menentukan
- Memperagaka cedera rencana
n kekuatan alat 4. Ajarkan perawatan
- Bantu untuk pasien atau 6. Meningkatka
mobilisasi tenaga n
(walker) kesehatan kemampuan
tentang pasien secara
teknik bertahap
ambulansi 7. Membantu
5. Kaji meningkatka
kemampuan n
pasien dalam kemampuan
mobilisasi pasien
6. Latih pasien 8. Membantu
dalam klien dalam
pemenuhan latihan saat
kebutuhan mengalami
ADLs secara kesulitan
mandiri 9. Meneruskan
sesuai perawatan
kemampuan setelah
7. Damping dan pasien
bantu pasien pulang
saat
mobilisasi
dan bantu
penuhi
kebutuhan
ADLs ps
8. Berikan alat
bantu jika
klien
memerlukan
9. Ajarkan
 pasien
bagaimana
merubah
posisi dan
berikan
bantuan jika
diperlukan

J. REFERENSI
Asmadi. 2008. Konsep dan aplikasi kebutuhan dasar klien. Jakarta : Salemba
Medika.
Carpenito,Lynda Juall. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta : EGC
Hidayat, A.Aziz Alimul. 2015. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia edisi 2. Jakarta
: Salemba Medika
NANDA. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan berdasarkan Diagnosa Medis dan
NANDA Jilid 1. Yogyakarta: Medi Action
NANDA Internasional. 2015. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi.
Jakarta: EGC
Potter and Perry.2006. Fundamental Keperawatan.Jakarta : EGC
Tarwono dan Wartondi.2001. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan :
Salemba
 ..................,.......................2016

Mengetahui Mahasiswa

Pembimbing Praktik

(.........................................) (......................................)

Mengetahui

Pembimbing akademik

(..............................................)
 LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN
DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI

A. MASALAH KEPERAWATAN
Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi

B. PENGERTIAN NUTRISI
Nutrisi merupakan proses pemasukan dan pengolahan zat makanan oleh tubuh
yang bertujuan menghasilkan energi dan digunakan dalam aktivitas tubuh (Alimul H, A.
Aziz. 2012).
Nutrisi merupakan suatu kebutuhan yang diperlukan oleh tubuh untuk
mempertahankan kelangsungan fungsinya. Pemenuhan kebutuhan nutrisi bukan hanya
sekedar untuk menghilangkan rasa lapar, melainkan mempunyai banyak fungsi. Adapun
fungsi umum dari nutrisi diantaranya adalah sebagai suber energi, memelihara jaringan
tubuh, mengganti sel yang rusak, serta mempertahankan vitalitas tubuh ( Asmadi, 2008).
Nutrisi adalah zat-zat gizi dan zat lain yang berhubungan dengan kesehatan dab
penyakit, termasuk keseluruhan proses dalam tubuh manusia untuk menerima makanan
atau bahan-bahan dari lingkungan hidupnya dan menggunakan bahan-bahan tersebut
untuk aktivitas penting dalam tubuh serta mengeluarkan sisanya ( Tarwoto,Wartonah,
2006).

C. TANDA DAN GEJALA

1. Ketidakseimbangan nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh
a. Data mayor (Harus ada, satu atau lebih)
1) Klien yang tidak puasa mengeluhkan atau mendapat: asupan makanan
yang tidak adekuat, kurang dari angka kecukupan gizi (recommended
daily allowance, RDA), dengan atau tanpa disertai penurunan berat
badan atau
2) Kebutuhan metabolik aktual atau potensial dalam asupan yang
berlebihan.
b. Data minor (mungkin ada)
 1) Berat badan 10% sampai 20% atau lebih bawah berat badan ideal
berdasarkan tinggi dan kerangka tubuh
2) Lipatan kulit trisep, lingkar lengan, dan lingkar otot lengan kurang
dari 60% ukuran standar
3) Kelemahan otot dan nyeri tekan
4) Konfusi atau iritabilitas mental
5) Penurunan albumin serum
6) Penurunan transferin serum atau penurunan kapasitas ikatan-besi
7) Fontanel bayi cekung

2. Ketidakseimbangan nutrisi: Lebih dari Kebutuhan Tubuh

a. Data mayor (harus ada, satu atau lebih)
1) Kelebihan berat badan (berat badan 10% di atas berat badan ideal
berdasarkan tinggi dan kerangka tubuh) atau
2) Obesitas (berat badan 20% atau lebih di atas berat badan ideal
berdasarkan tinggi dan kerangka tubuh)
3) Lipatan kulit trisep lebih besar dari 15 mm pada pria dan 25 mm pada
wanita
b. Data minor (mungkin ada)
1) Keluhan tentang pola makan yang tidak diinginkan
2) Asupan melebihi kebutuhan metabolik
3) Pola aktivitas pasif

3. Risiko ketidakseimbangan nutrisi: Lebih dari Kebutuhan Tubuh

a. Batasan karakteristik
1) Laporan atau observasi adanya obesitas pada salah satu atau kedua
orang tua
2) Peralihan persentil pertumbuhan yang cepat pada bayi atau anak-anak
3) Laporan tentang penggunaan makanan padat sebagai sumber makanan
utama bayi sebelum usia 5 bulan
4) Observasi tentang penggunaan makanan sebagai imbalan atau upaya
menenangkan
5) Laporan atau observasi adanya nilai berat badan dasar yang lebih
tinggi di awal setiap kehamilan
6) Disfungsi pola makanan
D. POHON MASALAH

E. PEMERIKSAAN DIASNOGTIK
Pemeriksaan yang biasa dilakukan untuk mengetahui adanya perubahan nutrisi adalah
sebagai berikut:
 Kadar total limfosit
 Albumin serum
 Zat Besi
 Transferin serum
 Kreatinin
 Hemoglobin
 Hematokirit
 Keseimbangan nitrogen
 Tes antigen kulit

Hasil pemeriksaan laboratorium yang menunjukkan risiko status nutrisi buruk meliputi
penurunanhemoglobin dan hematokrit, peneurunan nilai limfosit, penurunan albumin
serum < 3,5 gr/dl, danpeningkatan/penurunan kadar kolesterol (Mubarak, 2008).

a. Pemeriksaan Laboratorium dan Biokimia

Pemeriksaan laboratorium umum digunakan untuk mempelajari status nutrisi

meliputi mengukurprotein plasma seperti albumin, transferin, prealbumin, protein
pengikat retinol, kapasitas pengikat zatbesi total, dan haemoglobin. Setelah makan, waktu
respon untuk perubahan pada rentang protein darijam ke minggu. Masa hidup
metabolisme albumin adalah 21 hari, transferin 8 hari, prealbumin 2 hari,dan protein
pengikat retinol adalah 12 hari. Faktor yang mempengaruhi kadar albumin serum
meliputihidrasi, perdarahan, penyakit ginjal dan hepatik, jumlah drainase yang besar
untuk luka, drain lukabakar, atau traktus gastrointestinal, pemberian steroid, infus
albumin eksogenus, umur, trauma, lukabakar, stres, atau pembedahan. Kadar albumin
adalah indikator penyakit kronis yang lebih baik,sedangkan kadar prealbumin dianggap
sebagai keadaan akut.

Keseimbangan nitrogen penting untuk menyatakan status protein serum. Hitung

keseimbangannitrogen dengan membagi 6,25 ke dalam gram total protein yang dimakan
dalam satu hari (24jam). Ukur keluaran nitrogen melalui analisis laboratorium 24 jam
urea nitrogen urinari (UUN).Untuk klien dengan diare dan drainase fistula, perkirakan
 tambahan 2-4 gram keluaan nitrogenyang lebih lanjut. Keseimbangan nitrogen
didapatkan dengan membagi keluaran nitrogen yangdibutuhan untuk anabolisme.
Sebaliknya, keseimbangan nitrogen negatif terjadi saat katabolismeterjadi. (Potter &
Perry, 2010).

F. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Nutrisi enteral
Metode pemberian makanan alternative untuk memastikan kecukupan nutrisi
meliputi metode enteral (melalui sistem pencernaan). Nutrisi enteral juga disebut sebagai
nutrisi enteral total (TEN) diberikan apabila klien tidak mampu menelan makanan atau
mengalami gangguan pada saluran pencernaan atas dan transport makanan ke usus halus
terganggu. Pemberian makanan lewat enteral diberikan melalui slang nasogastrik dan
slang pemberian makan berukuran kecil atau melalui slang gastrostomi atau
yeyunostomi.

2. Nutrisi parenteral
Nutrisi parenteral (PN) juga disebut sebagai nutrisi parenteral total (TPN) atau
hiperalimentasi intravena (IV H), diberikan jika saluran gastrointestinal tidak berfungsi
karena terdapat gangguan dalam kontinuitas fungsinya atau karena kemampuan
penyerapannya terganggu. Nutrisi parenteral diberikan secara intravena seperti melalui
kateter vena sentral ke vena kava superior.
Makanan parenteral adalah larutan dekstrosa, air, lemak, protein, elektrolit, vitamin dan
unsur renik, semuanya ini memberikan semua kalori yang dibutuhkan. Karena larutan
TPN bersifat hipertonik larutan hanya dimasukkan ke vena sentral yang beraliran tinggi,
tempat larutan dilarutkan oleh darah klien. (Nurjanah, 2011)

G. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Pengkajian nutrisi penting khususnya bagi klien yang berisiko masalah nutrisi yang
berhubungan dengan stress, penyakit, hospitalisasi, kebiasaan gaya hidup, dan faktor –
faktor lain. Pusat pengkajian nutrisi sekitar empat area pokok :
1. Pengukuran Fisik Dan Antropometri
Pengukuran fisik meliputi, tinggi badan dan berat berat badan. Pengukuran
antropometri sistem pengukuran ukran dan ssunan tubuh dan bagian khusus tubuh.
Pengukuran antropometri yang membantu dalam mengidentifikasi masalah nutrisi
termasuk perbandingan ketinggian untuk lingkar pergelangan tangan, lingkar lengan
bagian tengah atas.
2. Tes Laboratorium Dan Biokimia
Tes – tes dipengaruhi oleh banyak faktor seperti keseimbangan cairan, fungsi hati,
fungsi ginjal, dan adanya penyakit. Tes biasanya diguakan untuk mempelajari status
nutrisi termasuk ukuran protein plasma seperti albumin, transferin, retinol yang
mengikat protein, total kapasitas ikatan zat besi, dan hemoglobin. Tes – tes lain
digunakan untuk menentukan status nutrisi termasuk ukuran imunitas, seperti
penundaan sensitivitas kutaneus, dan ukuran metabolism protein.
3. Riwayat Diet Dan Kesehatan
Riwayat diet berfokus pada kebiasaan asupan makanan dan cairan klien, sebaik
informasi tentang pilihan, alergi, masalah dan area yang berhubungan lainnya, seperti
kemampuan klien untuk memperoleh makanan. Selama mengkaji riwayat
keperawatan perawat juga menggabungkan informasi tentang tingkat aktivitas klien
untuk menentukan kebutuhan energy dan membandingkannya dengan asupan
makanan.
Faktor yang mempengaruhi pola diet :
a Status Kesehatan
b Kultur Dan Agama
c Status Sosioekonomi
d Pilihan Pribadi
e Faktor Psikologis
f Alcohol Dan Obat
g Kesalahan Informasi Dan Keyakinan Terhadap Makanan

4. Observasi Klinis
Seperti pada bentuk pengkajian keperawatan lain, perawat mengobservasi klien tanda
 tanda perubahan nutrisi. Karena nutrisi yang tidak tepat mempengaruhi semua system
tubuh, petunjuk malnutrisi dapat diobservasi selama pengkajian fisik.

H. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. KetidakseimbanganNutrisi: KurangdariKebutuhanTubuh
Asupannutrisitidakcukupuntukmemenuhikebutuhanmetabolik.

a. Berhubungandengan:

1) Faktorbiologis

2) Faktorekonomi

3) Ketidakmampuanuntukmengabsorpsinutrien

4) Ketidakmampuanuntukmencernamakanan

5)Ketidakmampuanmenelanmakanan

6) Faktorpsikolososial

b. Ditandaidengan:

1) Beratbadan 20% ataulebihdibawahrentangberatbadan ideal.

2)Bisingusushiperaktif

3)Cepatkenyangsetelahmakan

4)Diare

5)Gangguansensasi rasa

6)Kehilanganrambutberlebihan

7)Kelemahanototpengunyah

8)Kelemahanototuntukmenelan

9)Kerapuhankapiler
 10) Kesalahaninformasi

11) Kesalahanpersepsi

12) Ketidakmampuanmemakanmakanan

13) Kram abdomen

14) Kuranginformasi

15) Kurangminatpadamakanan

16) Membrane mukosapucat

17) Nyeri abdomen

18) Penurunanberatbadandenganasupanmakananadekuat

19) Sariawanronggamulut

20) Tonus ototmenurun

2. GangguanMenelan

Abnormal fungsimekanismemenelan yang dikaitkandenganstrukturataufungsi

oral, faring, atauesofagus

a. Berhubungandengan:

1). DefisitKongenital

 Abnormalitasjalannapasatas
 Gagalbertumbuh
 Gangguandenganhipotoniayngsignifikan
 Gangguanneuromuscular
 Gangguanperilakumencederaidiri
 Gangguanpernafasan
 Malnutrisienergi-protein
  Masalahperilakumakan
 Obstruksimekanis
 Penyakitjantungcongenital
 Riwayatmakandengan slang

2). MasalahNeurologis

 Abnormalitaslaring
 Abnormalitaorofaring
 Akalsia
 Anomaly jalannapasatasaotak (mis,gangguan
 Cederaotak (misalnyagangguanserebrovaskular, penyakitneurologis, trauma dan
tumor)
 Defek anatomic didapat
 Defeklaring
 Defeknasal
 Defekrongganasofaring
 Defektrachea
 Gangguanneurologis
 Gangguansarafcranial
 Keterlambatanperkembangan
 Paralisisserebral
 Penyakitrefluksgastroesofagus
 Prematuritas
 Trauma

b.Ditandaidengan:

1) TahapPertama: Oral

 Abnormalitas pad fase oral padapemeriksaanmenelan

  Batuksebelummenelan
 Bibirtidakmenutuprapat
 Bolus masukterlalucepat
 Kerjalidahtidaknefektifpadapembentukanbolus
 Ketidakmampuanmembersihkanronggamulut
 Makananjatuhdarimulut
 Makananterdorongkeluardarimulut
 Makananterkumpul di sulkuslateral
 Mengatup putting susutidakefisien
 Menghisap putting susutidakefesien
 Mengunyahtidakefesien
 Muntahsebelummenelan
 Ngiler
 Pembentukan bolus terlalulambat
 Piecemeal deglutition
 Refluks nasal
 Tersedaksebelummenelan
 Waktumakan lama dengankonsumsi yang tidakadekuat
2) TahapKedua: Faring
 Abnormalitaspadafase faring padapemeriksaanmenelan
 Batuk
 Demamdenganetiologitidakjelas
 Gangguanposisikepala
 Infeksiparuberulang
 Keterlambatanmenelan
 Ketidakadekuatanelevasilaring
 Menelanberulang
  Menolakmakan
 Muntah
 Refluks nasal\
 Suarasepertikumur
 Tersedak
3) TahapKetiga: Esofagus
 Abnormalitaspadafase esophagus padapemeriksaanmenelan
 Bangunmalamhari
 Batukmalamhari
 Bruksisme
 Hematemesis
 Hiperekstensikepala
 Kegelisahan yang tidakjelasseputaranwaktumakan
 Keluhanada yang menyangkut
 Kesulitanmenelan
 Menelanberulang
 Menolakmakan
 Muntah
 Muntahan di bantal
 Nyeriepigastrik
 Nyeriuluhati
 Odinofagia
 Pembatasanvolume
 Pernafasanbauasam
 Regurgitasi
3. KesiapanMenikatkanNutrisi
Suatupolaasupannutrisi yang
cukupuntukmemenuhikebutuhanmetabolikdandapatditingkatkan
a. Ditandaidengan
1) Menyatakankeinginanuntukmeningkatkannutrisi

4. KetidakseimbanganNutrisi: LebihdariKebutuhanTubu
Asupannutrien yang melebihikebutuhantubuh
a. Berhubungandengan:
1) Asupanberlebihdalamkaitannyadengankebutuhanmetaboli
2) Asupanberlebihdalamkaitannyadenganaktivitasfisik(konsumsikalori).
b. Ditandaidengan:
1) Mengosentrasikanasupanmakananpadaakhirhari
2) Disfungsipolamakan (mis; membarengimakandenganaktivitas lain)
3) Makansebagairesponsterhadappetunjukeksternal(mis; sianghari, situasisosial)
4) Makansebagairesponsterhadappetunjuk internal bukan rasa lapar (mis:
ansietas)
5) Aktivitasmonoton
6) Lipatanotottrisep> 15mm padapria
7) Lipatanotottrisep> 25mm padawanita
8) Beratbadan 20% di atastinggidankerangkatubuh ideal

5. ResikoKetidakseimbanganNutrisi: LebihdariKebutuhanTubuh
Berisikopadaasupannutrienmelebihikebutuhanmetabolic
a. Faktorresiko:
1) Mengonsentrasikanasupanmakananpadamalamhari.
2) Disfungsipolamakan
3) Makansebagairesponsterhadappetunjukeksternal (mis; sianghari, situasisosial)
4) Makansebagairesponspadapetunjuk internal bukan rasa lapar (mis; ansietas)
5) Beratbadanlebihtinggidarinilaidasarpadaawalsetiapkehamilan
6) Terlihatpenggunaanmakansebagaitindakanmenyenangkan
 7) Terlihatmenggunakanmakanansebagaipenghargaan
8) Membarengimakandenganaktivitas lain
9) Obesitas parental
10) Transisicepatmelewatipersentilpertumbuhanpadaanak
11) Melaporkanpenggunaanmakananpadatsebagaisumbermakananutamasebelumu
sia 5 bulan
12) Gaya hidupmonoton.

I. INTERVENSI KEPERAWATAN

N Rencana Keperawatan
o
Diagnosa
.
Keperawatan
D Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
x
1 DisfungsiMotili NOC NIC
. tas  Gastrointestinal Function Tube Care
Gastrointestina  Bowel Continence Gastrointestinal
l Kriteriahasil : − Monitor TTV
Definisi : 1. Tidakadadistensi abdomen − Monitor status
Peningkatan, 2. Tidakadakram abdomen cairandanelektrolit
penurunan, 3. Tidakadanyeri abdomen − Monitor bisingusus
ketidakefektifan, 4. Peristaltic ususdalambatas − Monitor iramajantung
ataukurangaktivi normal 15-30 x/menit − Catat intake dan output
tas peristaltic 5. Frekuensi, warna, konsustensi, secaraakurat
didalamsistem banyaknyafesesdalambatas − Kajitanda-
gastrointestinal. normal tandagangguankeseimb
Batasankarakte 6. Tidakadadarah di feses angancairandanelektrol
ristik : 7. Tidakadadiare it
 Kram 8. Tidakadamualdanmuntah (membranmukosakerin
abdomen 9. Nafsumakanmeningkat g, sianosis, jaundie)
 Distensi − Kelolapemberiansuple
abdomen menelektrolitsesuaiinst
 Nyeri ruksidokter
abdomen − Kolaborasidenganahlig
 Tidakflaktu izijumlahkaloridanjuml
s ahzatgizi yang

 Akselerasip dibutuhkan

engosongan − Pasang NGT

lambung jikadiperlukan

 Residulamb − Monitor

ungberwarn warnadankonsistensida

aempedu rinaso gastric output

 Perubahanb − Monitor diare

isingusus Bowel Inkontinence Care

(mls. − Perkiraanpenyebabfisik

tidakada, danpsikologidariinkont

hipoaktif, imensiafekal

hiperaktif) − Jelaskanpenyebabmasa
lahdanrasionaldaritinda
 Diare
kan
 Kesulitanm
− Jelaskantujuandariman
engeluarka
agemen bowel
nfeses
padapasien/keluarga
 Feseskering
− Diskusikanprosedurdn
 Feseskeras
criteria hasil yang
 Peningkata
diharapkanbersamapasi
nresidulam
en
bung
− Instruksikanpasien/kel
 Mual
uargauntukmencatatkel
 Regurgitas
uaranfeses
 Muntah
− Cuci area perianal
Faktor yang dengansabundan air
berhubungan : lalukeringkan
 Penurunan − Jagakebersihanbajudan
 Ansietas tempattidur
 Pemberian − Lakukan program
makanan latihan BAB
enteral − Monitor

 Intoleransi efeksampingpengobata

makanan n

(mls. − Bowel Training

gluten, − Rencanakan program

laktosa) BAB denganventilasi

 Imobilitas − Identifikasiperlunyape

 Makankont masanganalatjalannafa

aminan sbuatan

(mls. − Pasang mayo jikaperlu

makanan, − Keluarkan secret

air) denganbatukatau
suction
 Malnutrisi
− Berikanbronkodilatorji
 Mediaksil
kaperlu
(mis.
− Atur intake
makanan,
untukcairanmengoptim
air)
alkankeseimbangan
 Prematurita
− Monitor respirasidan
s
status O2
 Gaya
hidupmono
ton
 Pembedaha
n
2 Gangguan NOC NIC
. Menelan  Pencegahanaspirasi Apriration Precautios
Definisi :  Ketidakefektifanpolamenyusu − Memantau
Abnormal fungsi i tingkatkesadaran,
mekanisme  Status menelan : refleks batuk, refleks
menelan yang tindakanpribadiuntukmencega muntah, dan
dikaitkan hpengeluarancairandanpartike kemampuan menelan
dengan defisit lpadatkedalamparu − Memonitor status paru
struktur/fungsi  Status menelan : faseesofagus menjaga/mempertahan
oral, faring, atau : kan jalan nafas
esophagus. penyalurancairantauapertikelp − Posisi tegak 90 derajat
Batasan adatdari faring kelambung atau sejauh mungkin
Karakteristik :  Status menelan : fase oral : − Jauhkan manset trakea
 Gangguan persiapan, penahanan, meningkat
fase danpergerakancairanatauparti − Jauhkan pengaturan
esofagus kelpadatkearah posterior di hisap yang tersedia
 Abnormalit mulut − Menyuapkan makanan
as pada fase  Status menelan : fase faring : dalam jumlah kecil
esofagus penyalurancairanataupartikelp − Periksa penempatan
pada adatdarimulutkeesofagus tabung NG atau
pemeriksaa Kriteria Hasil : gastrostomy sebelum
n menelan 1. Dapat mempertahankan menyusui
 Pernapasan makanan dalam mulut − Periksa penempatan
bau asam 2. Kemampuan menelan adekuat tabung NG atau

 Bruksisme 3. Pengiriman bolus ke hipofaring gastrostomy sisa

 Nyeri selaras dengan refleks menelan sebelum makan

epigastrik, 4. Kemampuan untuk − Hindari makan, jika

nyeri ulu mengosongkan rongga mulut residu tinggi tempat

hati 5. Mampu mengontrol mual dan "pewarna" dalam

 Menolak muntah tabung pengisi NG

6. Imobilitas konsekuensi : − Hindari cairan atau
 makan fisiologis menggunakan zat
 Hematemesi 7. Pengetahuan tentang prosedur pengental
s pengobatan − Penawaran makanan
 Hipereksten 8. Tidak ada kerusakan otot atau cairan yang dapat
si kepala tenggorong atau otot wajah, dibentuk menjadi bolus
(mis. menelan, menggerakkan lidah sebelum menelan
Membungk atau refleks muntah − Potong makanan
uk pada saat 9. Pemulihan pasca prosedur menjadi potongan-
atau setelah pengobatan potongan kecil
makan) 10. Kondisi pernapasan, ventilasi − Permintaan obat dalam
 Bangun adekuat bentuk obat mujarab
malam 11. Mampu melakukan perawatan − Istirahat atau
karena terhadap non pengobatan menghancurkan pil
mimpi parenteral sebelum pemberian
buruk 12. Mengidentifikasi faktor emosi − Jauhkan kepala tempat

 Batuk atau psikologis yang tidur ditinggikan 30

malam hari menghambat menelan sampai 45 menit

 Terlihat 13. Dapat mentoleransi ingesti setelah makan

bukti makanan tanpa tersedak − Sarankan

kesulitan atauaspirasi pidato/berbicara

menelan 14. Menyusui adekuat patologi berkonsultasi,

(mis, statis 15. Kondisi menelan bayi sesuai

makanan 16. Memelihara kondisi gizi : − Sarankan barium

pada rongga makanan dan asupan cairan ibu menelan kue atau

mulut, dan bayi video fluoroskopi,

batuk/tersed 17. Hidrasi tidak ditemukan sesuai

ak) 18. Pengetahuan mengenai cara

 Odinofagia menyusui

 Regurgitasi 19. Kondisi pernafasan adekuat

isi lambung 20. Tidak terjadi gangguan
neurologis
 (sendawaba
wah)
 Menelan
berulang
 Keluhan
"ada yang
menyangkut
"
 Kegelisahan
yang tidak
jelas seputar
waktu
makan
 Pembatasan
volume
 Muntah,
muntahan di
bantal
Gangguan Fase
Oral
 Abnormalit
as fase oral
pada
pemeriksaa
n menelan
 Tersedak
sebelum
menelan
 Batuk
sebelum
 menelan
 Ngiler
 Makanan
jatuh dari
mulut
 Makanan
terdorong
keluar dari
mulut
 Muntah
sebelum
menelan
 Ketidakma
mpuan
membersihk
an rongga
mulut
 Masuknya
bolus terlalu
dini
 Bibir tidak
menutup
rapat
 Kurang
mengunyah
 Kurang
kerja lidah
untuk
membentuk
bolus
  Makan lama
dengan
konsumsi
sedikit
 Refluks
sedikit
 Piecemeal
deglutition
 Makanan
terkumpul
di sulkus
lateral
 Sialorea
 Pembentuka
n bolus
terlalu
lambat
 Kelemahan
menghisap
yang
mengakibat
kan
ketidakcuku
pan
mengatur
putting
Gangguan Fase
Faring
 Abnormalit
as pada fase
 faring pada
pemeriksaa
n menelan
 Gangguan
posisi
kepala
 Tersedak,
batuk
 Keterlambat
an menelan
 Menolak
makan,
muntah
 Suara
seperti
kumur
 Keadekuata
n elevasi
laring
 Menelan
berkali-kali
 Refluks
nasal
 Infeksi paru
berulang
 Demam
yang tidak
jelas
penyebabny
a
Faktor yang
berhubungan :
Defisit
kongenital
 Masalah
perilaku
makan
 Gangguan
dengan
hipotonia
signifikan
 Penyakit
jantung
kongenital
 Gagal
bertumbuh
 Riwayat
makan
dengan
slang
 Obstruksi
mekanis
(mis,
edema,
slang
trakeostomi,
tumor)
 Gangguan
neuromuscu
lar (mis:
 penurunan
atau
hilangnya
reflex
muntah,
penurunan
kekuatan
atau
ekskursi
otot yang
terlibat
dalam
mastikasi,
gangguan
persepsi,
paralisis
parsial)
 Malnutrisi
energy
protein
 Gangguan
pernafasan
 Anomali
saluran
nafas atas
Masalah
Neurologis
 Akalasia
 Defek
anatomi
 didapat
 Paralisis
serebral
 Gangguan
saraf kranial
 Keterlambat
an
perkembang
an
 Abnormalit
as orofaring
 Prematurita
s
 Penyakit
refluks
gastroesofa
gus
 Abnormalit
as laring
 Defek
laring,
nasal,
rongga
nasofaring,
trakea,
esophagus
 Trauma,
cedera
kepala
traumatic
  Anomali
jalan napas
atas
3 Kesiapan untuk NOC NIC
. meningkatkan Setelah dilakukan asuhan 1. Managemen nutrisi:
nutrisi keperawatan … x 24 jam membantu atau
Definisi : diharapkan kesiapan untuk menyediakan asupan
Pola asupan meningkatkan nutrisi dapat makanan dan cairan
nutrisi yang tercapai dengan Kriteria Hasil : dengan diet seimbang
mencukupi 1. Mampu mempertahankan berat 2. Konseling nutrisi :
untuk memenuhi badan yang ideal member bantuan
kebutuhan 2. Mengonsumsi diet yang dengan proses interaktif
metabolic dan seimbang yang berfokus pada
dapat di 3. Melaporkan peningkatan nilai kebutuhan terhadap
tingkatkan. gizi makanan yang dikonsumsi modifikasi diet
Batasan (mis; lebih banyak 3. Penyuluhan individu :
karakteristik : mengonsumsi makanan non membuat perencanaan.,
Subjektif olahan, dengan sedikit implementasi, dan
 Perilaku kandungan lemak jenuh) evaluasi program
terhadap penyuluhan yang
makanan dan dirancang untuk
minuman memenuhi kebutuhan
sesuai dengan khusus pasien
tujuan 4. Penyuluhan : Program
kesehatan Diet : mempersiapkan
 Mengungkapka pasien untuk benar-
n pengetahuan benar mematuhi pola
mengenai diet yang diprogramkan
pilihan
makanan dan
 minuman yang
sehat
 Mengungkapka
n keinginan
untuk
meningkatkan
status gizi
Objektif
 Mengonsumsi
makanan dan
cairan yang
adekuat
 Makan secara
teratur
 Mengikuti
standar asupan
yang sesuai
(mis: panduan
piramida
makanan atau
asosiasi
diabetes
amerika)
 Mempersiapka
n dan
menyiapkan
makanan dan
minuman
secara aman
Faktor yang
 berhubungan :
Diagnosis ini
merupakan
diagnosis
kesejahteraan
sehingga tidak
memerlukan
etiologi
4 Ketidakseimba NOC NIC
. ngan Nutrisi: Setelah dilakukan asuhan 1. Managemen Nutrisi :
Lebih dari keperawatan … x 24 jam a. Berikan informasi
Kebutuhan diharapkan masalah keperawatan yang sesuai tentang
Tubuh ketidakseimbangan nutrisi lebih kebutuhan nutrisi dan
Definisi : dari kebutuhan tubuh dapat cara memenuhi
Asupan nutrisi teratasi dengan kebutuhan tersebut
yang melebihi Kriteria Hasil : b. Lakukan kolaborasi
kebutuhan 1. Pasien menyadari masalah dengan ahli diet untuk
metabolic berat badan menentukan jumlah
Batasan 2. Pasien mengungkapkan kalori dan jenis zat
Karakteristik : secara verbal keinginan untuk gizi yang dibutuhkan
 Mengkonsent menurunkan berat badan untuk memenuhi
rasikan 3. Berpartisipasi dalam program kebutuhan nutrisi
asupan penurunan berat badan 2. Bantuan menurunkan
makanan 4. Berpartisipasi dalam program berat badan :
pada akhir latihan yang teratur a. Bantu pasien untuk
hari 5. Menahan diri untuk tidak mengidentifikasi
 Disfungsi makan banyak dalam satu motivasi untuk makan
pola waktu tertentu dan isyarat internal
makanan 6. Mengalami asupan kalori, dan eksternal yang
(mis; lemak, karbohidrat, vitamin, dikaitkan dengan
membarengi mineral, zat besi dan kalsium makan
 makan yang adekuat, tetapi tidak b. Tentukan bersama
dengan berlebihan pasien tentang jumlah
aktivitas lain penurunan berat
 Makan badan yang
sebagai diinginkan
respons c. Bantu pasien
terhadap menyesuaikan diet
petunjuk dengan gaya hidup
eksternal dan tingkat aktivitas
 Makan d. Susun rencana yang
sebagai realistis dengan
respons pasien untuk
terhadap mengurangi asupan
petunjuk makanan dan
internal meningkatkan
bukan rasa penggunaan energy
lapar e. Anjurkan untuk
 Aktivitas mengganti kebiasaan
monoton yang tidak diinginkan

 Lipatan otot dengan aktivitas yang

trisep > 15 disukai

mm pada pria f. Rencanakan program

 Lipatan otot latihan fisik,

trisep > 25 pertimbangkan

mm pada keterbatasan pasien

wanita g. Anjurkan pasien

 Berat badan untuk hadir dalam

20% diatas kelompok pendukung

tinggi dan penurunan berat

kerangka badan
 tubuh yang
ideal
Faktor yang
berhubungan :
 Asupan yang
berlebihan
dalam
kaitannya
dengan
kebutuhan
metabolic
 Asupan yang
berlebihan
dalam
kaitannya
dengan
aktivitas fisik
(konsumsi
kalori)
5 Resiko NOC NIC
. Ketidakseimba Setelah dilakukan asuhan 1. Managemen Nutrisi :
ngan Nutrisi : keperawatan … x 24 jam a. Membantu atau
Lebih dari diharapkan masalah keperawatan menyediakan
Kebutuhan resiko ketidakseimbangan nutrisi asupan makanan
Tubuh lebih dari kebutuhan tubuh dapat dan cairan dengan
Definisi : teratasi dengan diet seimbang
Beresiko untuk Kriteria Hasil : b. Timbang berat
mengalami 1. Mengetahui adanya faktor badan pasien dalam
asupan nutrisi resiko interval yang sesuai
yang melebihi 2. Turut serta dalam program 2. Managemen Berat
kebutuhan latihan fisik yang teratur Badan
metabolic 3. Mampu mempertahankan a. Memfasilitasi
Faktor Resiko : berat badan ideal pemeliharaan berat
 Mengonsums 4. Mampu mengonsumsi diet badan yang optimal
i asupan yang ideal dan lemak tubuh
makanan yang ada
pada malam b. Diskusikan bersama
hari pasien mengenai
 Disfungsi hubungan antara
pola makan asupan makanan,
 Makan latihan fisik,
sebagai kenaikan berat
respons badan, dan
terhadap penurunan berat
petunjuk badan
eksternal c. Menetukan berat

 Makan badan dan

sebagai presentase lemak

respons tubuh ideal pasien

terhadap d. Diskusikan bersama

petunjuk individu mengenai

internal kebiasaan, adat

bukan rasa istiadat, budaya, dan

lapar faktor keturunan

 Berat badan yang dapat

lebih tinggi mempengaruhi berat

dari nilai badan

dasar pada e. Bantu pasien dalam

awal setiap mengembangkan

kehamilan rencana makan yang

 Terlihat konsisten sesuai

dengan tingkat
 penggunaan penggunaan energi
makanan
sebagai
tindakan
menyenangka
n
 Terlihat
menggunaka
n makanan
sebagai
penghargaan
 Membarengi
makan
dengan
aktivitas lain
 Obesitas
parental
 Transisi
cepat
melewati
persentil
pertumbuhan
pada anak
 Melaporkan
penggunaan
makanan
padat sebagai
sumber
makanan
utama
 sebelum usia
5 bulan
 Gaya hidup
monoton
J. REFERENSI

Alimul H , A. Aziz. 2012. Buku Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia Edisi 2. Jakarta :
Salemba Medika
Asmadi. 2008. Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika
Barbara, Kozier. 2011. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep, Proses & Praktik Edisi
7 Volume 2. Jakarta : EGC
Carpenito-Moyet,Lynda Juall.2012.BukuSaku Diagnosa Keperawatan Edisi 13.Jakarta:EGC
NANDA International. 2012.Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2012-
2014.Jakarta: EGC
Nurjanah, Eka. 2011. Laporan Pendahuluan Kebutuhan Dasar Manusia Gangguan
Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi. (Online). Available :
https://id.scribd.com/doc/71772037/LP-nutrisi (Diakses pada tanggal 24 Agustus 2015
pukul)
Nurarif, A.H, Kusuma, Hardhi. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosis
Medis & NANDA NIC-NOC. Yogyakarta: Media Action Publishing
Mubarak, Wahit Iqbal.2008. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia : teori dan alikasi dalam
praktik. Jakarta: EGC
Potter, Patricia A., Perry, Anne G.2010.Fundamental Keperawatan, Edisi 7 Buku 3.Jakarta:
Salemba Medika
Potter, Perry.2005.Buku Ajar Fundamental Keperawatan: konsep, Proses, dan Praktik, Edisi
4.Jakarta: EGC
Tarwoto, Wartonah.2006.Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: Salemba Medika.
Wilkinson, Judith M. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 9. Jakarta : EGC

LAPORAN PENDAHULUAN PASIEN DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN

KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN (NYERI)

A. Pengertian
1. Pengertian Aman dan Nyaman
a. Nyaman adalah keadaan ketika individu mengalami sensasi yang tidak
menyenangkan dalam berespons terhadap suatu rangsangan yang berbahaya.
(Lynda Juall Carpenito-Moyet edisi 10).
b. Kolcaba (1992, dalam Potter & Perry, 2006) megungkapkan kenyamanan/rasa
nyaman adalah suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan dasar manusia yaitu
kebutuhan akan ketentraman (suatu kepuasan yang meningkatkan penampilan
sehari-hari), kelegaan (kebutuhan telah terpenuhi), dan transenden (keadaan tentang
sesuatu yang melebihi masalah dan nyeri). Kenyamanan mesti dipandang secara
holistik yang mencakup empat aspek yaitu:
a) Fisik, berhubungan dengan sensasi tubuh.
b) Sosial, berhubungan dengan hubungan interpersonal, keluarga, dan sosial.
c) Psikospiritual, berhubungan dengan kewaspadaan internal dalam diri sendiri
yang meliputi harga diri, seksualitas, dan makna kehidupan).
d) Lingkungan, berhubungan dengan latar belakang pengalaman eksternal
manusia seperti cahaya, bunyi, temperatur, warna, dan unsur alamiah lainnya.
Secara umum dalam aplikasinya pemenuhan kebutuhan rasa nyaman adalah
kebutuhan rasa nyaman bebas dari rasa nyeri, dan hipo/hipertermia. Hal ini disebabkan
karena kondisi nyeri dan hipo/hipertermia merupakan kondisi yang mempengaruhi
perasaan tidak nyaman pasien yang ditunjukan dengan timbulnya gejala dan tanda pada
pasien.

c. Keamanan adalah kondisi bebas dari cedera fisik dan psikologis atau bisa juga
keadaan aman dan tentram yang merupakan salah satu kebutuhan dasar manusia
yang harus dipenuhi. Lingkungan pelayanan kesehatan dan komunitas yang aman
merupakan hal yang penting untuk kelangsungan hidup klien. (Potter&Perry edisi 4
volume 2, 2006)
d. Keselamatan adalah suatu keadaan seseorang atau lebih yang terhindar dari
ancaman bahaya/kecelakaan. Pemenuhan kebutuhan keamanan dan keselamatan
dilakukan untuk menjaga tubuh bebas dari kecelakaan baik pada pasien, perawat,
 atau petugas lainnya yang bekerja untuk pemenuhan kebutuhan tersebut. (Potter &
Perry, 2006).

2. Gangguan Rasa Nyaman Akibat Nyeri

a. Pengertian Nyeri

Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan

akibat dari kerusakan jaringan yang aktual atau potensial (Smatzler & Bare, 2002).
Nyeri adalah suatu sensori subyektif dan pengalaman emosional yang tidak
menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau
yang dirasakan dalam kejadian-kejadian dimana terjadi kerusakan IASP (dalam Potter
& Perry, 2006). Nyeri adalah segala sesuatu yang dikatakan seseorang tentang nyeri
tersebut dan terjadi kapan saja seseorang mengatakan bahwa ia merasa nyeri (Mc
Caffery dalam Potter & Perry, 2006).

Nyeri adalah nyeri sangat tidak menyenangkan dan merupakan sensasi yang
sangat personal yang tidak dapat dibagi dengan orang lain. Nyeri dapat memenuhi
pikiran seseorang. Namun nyeri adalah konsep yang sulit untuk dikomunikasikan
oleh seorang klien. Nyeri lebih dari sekedar sebuah gejala:nyeri merupakan masalah
yang memiliki prioritas tinggi. Nyeri menandakan bahaya fisiologis dan psikologis
bagi kesehatan dan pemulihan. Nyeri berat dianggap sebagai situasi darurat yang
patut mendapat perhatian dan penanganan yang tepat.

Nyeri dapat diklasifikasikan menjadi nyeri akut dan nyeri kronis. Nyeri
akut adalah nyeri yang terjadi setelah cedera akut, penyakit atau intervensi bedah dan
memiliki awitan yang cepat, dengan intensitas yang bervariasi ( ringan sampai berat)
dan berlangsung singkat ( kurang dari enam bulan dan menghilang dengan atau tanpa
pengobatan setelah keadaan pulih pada area yang rusak. Nyeri kronis adalah nyeri
konstan atau intermiten yang menetap sepanjang suatu periode waktu. Nyeri yang
disebabkan oleh adanya kausa keganasan seperti kanker yang tidak terkontrol atau
non keganasan. Nyeri kronik berlangsung lama (lebih dari enam bulan ) dan akan
berlanjut walaupun pasien diberi pengobatan atau penyakit tampak sembuh.
Karakteristik nyeri kronis adalah area nyeri tidak mudah diidentifikasi, intensitas
 nyeri sukar untuk diturunkan, rasa nyeri biasanya meningkat, sifat nyeri kurang jelas,
dan kemungkinan kecil untuk sembuh atau hilang. Nyeri kronis non maligna biasanya
dikaitkan dengan nyeri akibat kerusakan jaringan yang non progresif atau telah
mengalami penyembuhan.

b. Sifat Nyeri
Walaupun nyeri merupakan sebuah pengalaman universal,sifat pastinya tetap
menjadi sebuah misteri. Diketahui bahwa nyeri sangat bersifat subjektif dan
individual dan bahwa nyeri merupakan salah satu mekanisme pertahanan tubuh yang
menandakan adanya masalah. Nyeri yang tidak ditangani menyebabkan bahaya
fisiologis dan psikologis bagi kesehatan dan penyembuhannya.
c. Fisiologi Nyeri
Menurut Potter & Perry (2006), terdapat tiga komponen fisiologis dalam nyeri
yaitu resepsi, persepsi, dan reaksi. Stimulus penghasil nyeri mengirimkan impuls
melalui serabut saraf perifer. Serabut nyeri memasuki medula spinalis dan menjalani
salah satu dari beberapa rute saraf dan akhirnya sampai di dalam masa berwarna abu-
abu di medula spinalis. Terdapat pesan nyeri dapat berinteraksi dengan sel-sel saraf
inhibitor, mencegah stimulus nyeri sehingga tidak mencapai otak atau ditransmisi
tanpa hambatan ke korteks serebral, maka otak menginterpretasi kualitas nyeri dan
memproses informasi tentang pengalaman dan pengetahuan yang dimiliki serta
asosiasi kebudayaan dalam upaya mempersiapkan nyeri.

d. Teori Pengontrolan Nyeri (Gate Kontrol)

Teori Gate Kontrol dari Melzack dan Wall (1965), mengusulkan bahwa impuls
nyeri dapat diatur atau bahkan dihambat oleh mekanisme pertahanan disepanjang
sistem saraf pusat. Mekanisme pertahanan dapat ditemukan di sel-sel gelatinosa
substansia di dalam kornu dorsalis pada medula spinalis, talamus, dan sistem limbik.
Suatu keseimbangan aktivitas dari neuron sensori dan serabut kontrol desenden dari
otak mengatur proses pertahanan. Neuron delta-A dan C melepaskan substansi P
untuk menstransmisikan impuls melalui mekanisme petahanan. Neuron beta-A yang
lebih tebal, yang lebih cepat yang melepaskan neurotransmiter penghambat. Apabila
masukan yang dominan berasal dari serabut beta-A, maka akan menutup mekanisme
 pertahanan. Apabila masukan yang dominan berasal dari serabut delta-A dan serabut
C, maka akan membuka pertahanan tersebut dan klien akan mempersepsikan nyeri.
Saat impuls diantarkan ke otak, terdapat pusat korteks yang lebih tinggi di otak
yang memodifikasi persepsi nyeri. Alur saraf desenden melepaskan opiat endogen,
seperti endorfin dan dinorfin, suatu pembunuh nyeri alami yang berasal dari tubuh.
Neuromodulator ini menutup mekanisme pertahanan dengan menghambat pelepasan
substansi P.

e. Faktor Yang Mempengaruhi Nyeri

1) Usia
Usia merupakan variabel penting yang mempengaruhi nyeri, khususnya pada
anak-anak dan lansia. Anak kecil mempunyai kesulitan memahami nyeri dan
prosedur yang dilakukan perawat yang menyebabkan nyeri. Anak-anak juga
mengalami kesulitan secara verbal dalam mengungkapkan dan mengekspresikan
nyeri. Sedangkan pasien yang berusia lanjut, memiliki resiko tinggi mengalami
situasi yang membuat mereka merasakan nyeri akibat adanya komplikasi penyakit
dan degeneratif.
2) Jenis kelamin
Beberapa kebudayaan yang mempengaruhi jenis kelamin misalnya
menganggap bahwa seorang anak laki-laki harus berani dan tidak boleh menangis,
sedangkan anak perempuan boleh menangis dalam situasi yang sama. Namun
secara umum, pria dan wanita tidak berbeda secara bermakna dalam berespon
terhadap nyeri.
3) Kebudayaan
Beberapa kebudayaan yakin bahwa memperlihatkan nyeri adalah sesuatu
yang alamiah. Kebudayaan lain cenderung untuk melatih perilaku yang tertutup
(introvert). Sosialisasi budaya menentukan perilaku psikologis seseorang. Dengan
demikian hal ini dapat mempengaruhi pengeluaran fisiologis opial endogen
sehingga terjadilah persepsi nyeri.
4) Makna nyeri
 Individu akan mempersepsikan nyeri berbeda-beda apabila nyeri tersebut
memberi kesan ancaman, suatu kehilangan, hukuman dan tantangan. Makna nyeri
mempengaruhi pengalaman nyeri dan cara seseorang beradaptasi terhadap nyeri.
5) Perhatian
Tingkat seorang pasien memfokuskan perhatiannya pada nyeri dapat
mempengaruhi persepsi nyeri. Perhatian yang meningkat dihubungkan dengan
nyeri yang meningkat sedangkan upaya pengalihan (distraksi) dihubungkan
dengan respon nyeri yang menurun.
6) Ansietas
Ansietas seringkali meningkatkan persepsi nyeri tetapi nyeri juga dapat
menimbulkan suatu perasaan ansietas. Apabila rasa cemas tidak mendapat
perhatian dapat menimbulkan suatu masalah penatalaksanaan nyeri yang serius.
7) Keletihan
Rasa kelelahan menyebabkan sensasi nyeri semakin intensif dan
menurunkan kemampuan koping sehingga meningkatkan persepsi nyeri.
8) Pengalaman sebelumnya
Setiap individu belajar dari pengalaman nyeri sebelumnya namun tidak
selalu berarti bahwa individu tersebut akan menerima nyeri dengan lebih mudah
di masa datang.
9) Gaya koping
Individu yang memiiiki lokus kendali internal mempersepsikan diri mereka
sebagai individu yang dapat mengendalikan lingkungan mereka dan hasil akhir
suatu peristiwa seperti nyeri. Sebaliknya, individu yang memiliki lokus kendali
eksternal mempersepsikan faktor lain di dalam lingkungan mereka seperti perawat
sebagai individu yang bertanggung jawab terhadap hasil akhir suatu peristiwa.
10) Dukungan keluarga dan sosial
Kehadiran orang-orang terdekat pasien dan bagaimana sikap mereka
terhadap pasien mempengaruhi respon nyeri. Pasien dengan nyeri memerlukan
dukungan, bantuan dan perlindungan walaupun nyeri tetap dirasakan namun
kehadiran orang yang dicintai akan meminimalkan kesepian dan ketakutan.

f. Perbedaan nyeri akut dan nyeri kronis

NYERI AKUT NYERI KRONIS

1. Ringan sampai berat 1. Ringan sampai berat

2. Respons sistem saraf simpatik : 2. Respons sistem saraf
- Peningkatan denyut nadi parasimpatik :
- Peningkatan frekuensi - Tanda-tanda vital normal
pernapasan - Kulit kering,hangat
- Peningkatan tekanan darah - Pupil normal atau dilatasi
3. Klien tampak gelisah dan cemas - Terus berlanjut setelah
4. Klien menunjukkan perilaku yang penyembuhan
mengindikasikan rasa nyeri : 3. Klien tampak depresi dan
menangis,menggosok area menarik diri
nyeri,memegang area nyeri 4. Klien sering kali tidak
5. Terlokalisasi menyebutkan rasa nyeri kecuali
6. Tajam : seperti ditusuk, disayat, di ditanya
cubit, dll 5. Menyebar
6. Tumpul : ngilu,linu,nyeri,dll

g. Pengukuran Nyeri
a. Skala Deskriptif

Skala pendeskripsi verbal (Verbal Descriptor Scale, VDS) merupakan

sebuah garis yang terdiri dari tiga sampai lima kata pendeskripsian yang tersusun
dengan jarak yang sama di sepanjang garis. Pendeskripsi ini dirangking dari
“tidak terasa nyeri” sampai “nyeri yang tidak tertahankan”.

b. Skala penilaian numerik

Numerical Rating Scale (NRS) menilai nyeri dengan menggunakan skala 0-

10. Skala ini sangat efektif untuk digunakan saat mengkaji intensitas nyeri
sebelum dan setelah intervensi terapeutik.
 c. Skala Analog Visual

Visual Analog Scale (VAS) merupakan suatu garis lurus yang mewakili
intensitas nyeri yang terus menerus dan memiliki alat pendeskripsi verbal pada
setiap ujungnya. Skala ini memberikan kebebasan penuh pada pasien untuk
mengidentifikasi keparahan nyeri.
Untuk mengukur skala nyeri pada pasien pra operasi apendisitis, peneliti
menggunakan skala nyeri numerik. Karena skala nyeri numerik paling efektif
digunakan saat mengkaji intensitas nyeri sebelum dan sesudah diberikan teknik
relaksasi progresif. Selain itu selisih antara penurunan dan peningkatan nyeri
lebih mudah diketahui dibanding skala yang lain.

B. TANDA DAN GEJALA

1. Nyeri akut

Batasan karakteristik

 Perubahan selera makan lain dan/ aktivitas lain, aktivitas

 Perubahan tekanan darah yang berulang)
 Perubahan frekuensi jantung  Mengekpresikan perilaku (mis.,
 Perubahan frekuensi pernapasan gelisah, merengek, menangis,

 Laporan isyarat waspada, iritabilitas, mendesah)

 Diaphoresis  Masker wajah (mis., mata kurang

 Perilaku distraksi (mis., berjalan bercahaya, tampak kacau,

mondar mandir, mencari orang gerakan mata berpencar atau

tetap pada satu focus, meringis)
  Sikap melindungi area nyeri  Perubahan posisi untuk
 Fokus menyempit (mis., menghindari nyeri
gangguan persepsi nyeri,  Sikap tubuh melindungi
hambatan proses berpikir,  Dilatasi pupil
penurunan interaksi dengan  Melaporkan nyeri secara verbal
orang dan lingkungan)  Fokus pada diri sendiri
 Indikasi nyeri yang dapat  Gangguan tidur
diamati
2. Nyeri kronis

Batasan karakteristik

 Hambatan kemampuan  Takut terjadi cedera berulang

meneruskan aktivitas sebelumnya  Sikap melindungi area nyeri
 Anoreksia  Iritabilitas
 Atrofi kelompok otot yang  Perilaku protektif yang dapat
terserang diamati
 Perubahan pola tidur  Penurunan interaksi dengan
 Skala keluhan (mis., penggunaan orang lain
skala nyeri)  Keluhan nyeri
 Dedresi  Gelisah
 Masker wajah (mis., mata kurang  Berfokus pada diri sendiri
bercahaya, tampak kacau,  Respon yang diperantarai saraf
gerakan mata terpencar atau tetap simpatis (mis., suhu dingin,
meringis) perubahan posisi tubuh,
 Letih hipersensitivitas)
 C. POHON MASALAH BERDASARKAN PATOFISIOLOGI

er
Mekanik Stimulus Nyeri Kram abdomen,
1. Kerusakan diare, muntah
integumen
2. trauma jaringan
3. perubahan Tumor/kanker Termal Dingin
Spasme otot

Impuls Nyeri Panas

0-1 : Tidak Nyeri

Konsus dorsalis
2-3 : Nyeri Ringan
Saraf Perifer
4-5 : Nyeri Yang Menggangu
Medulla spinalis
6-7 : Nyeri Yang Menyusahkan

Thalamus 8-9 : Nyeri Yang Hebat

10 : Nyeri Sangat Hebat

Korteks serebri
Resistensi ketidakseimbangan Skala nyeri
nutrisi
Timbul nyeri
Krisis situasi
Gangguan tidur
Akibat nyeri
Keterbatasan Ruang

Defisit perawatan
Perubahan nafsu Gangguan
diri (ADL)
makan mobilitas

256
D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. farmakologi
1. Distraksi : mengalihkan perhatian klien terhadap sesuatu sehingga
fokus klien dapat berkurang pada nyeri yang dialami.
Contoh : membaca, menonton tv, mendengarkan musik dan bermain.
2. Stimulasi kulit, beberapa teknik untuk stimulasi kulit antara lain :
a) Kompres dingin
b) Counteriritan, seperti plester hangat.
c) Contralateral Stimulation, yaitu massage kulit pada area yang
berlawanan dengan area yang nyeri.
b. Farmakologi
1. Analgesik Narkotik
Analgesik narkotik terdiri dari berbagai derivate opium seperti
morfin dan kodein. Narkotik dapat memberikan efek penurunan nyeri dan
kegembiraan karena obat ini mengadakan ikatan dengan reseptor opiat dan
mengaktifkan penekan nyeri endogen pada susunan saraf pusat (Tamsuri,
2007). Namun, penggunaan obat ini menimbulkan efek menekan pusat
pernafasan di medulla batang otak sehingga perlu pengkajian secara teratur
terhadap perubahan dalam status pernafasan jika menggunakan analgesik
jenis ini (Smeltzer & Bare, 2001).

2. Analgesik Non Narkotik

Analgesik non narkotik seperti aspirin, asetaminofen, dan ibuprofen
selain memiliki efek anti nyeri juga memiliki efek anti inflamasi dan anti
piretik. Obat golongan ini menyebabkan penurunan nyeri dengan
menghambat produksi prostalglandin dari jaringan yang mengalami
trauma atau inflamasi (Smeltzer & Bare, 2001). Efek samping yang paling
umum terjadi adalah gangguan pencernaan seperti adanya ulkus gaster dan
perdarahan gaster.

257
E. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Respon yang mungkin muncul :
a) DS
 Pasien mengeluh tidak nyaman
 Pasien mengeluh nyeri
b) DO
 Respon otonom pada nyeri akut
 Wajah menahan nyeri
 Perut kembung
 Mual, muntah
 Malaise / anoreksia
Riwayat pengkajian nyeri :
a. Provoking ( pencetus )
b. Quality ( kualitas )
c. Region ( lokasi )
d. Severe ( derajat beratnya )
e. Timing ( durasi )
Hal yang perlu dikaji :
1) Lokasi untuk menentukan lokasi nyeri yang spesifik, minta klien
untuk menunjukkan area nyerinya
2) Intensitas nyeri, metode ini mudah dan terpercaya untuk
menentukan intensitas nyeri pasien
3) Kualitas nyeri, perawat perlu mencatat kata-kata pasien untuk
menggunakan pasien untuk menggambarkan nyerinya
4) Pola perawat perlu mengkaji kapan nyeri dimulai, berapa lama
nyeri berlangsung, apakah nyeri berulang, dan kapan nyeri terakhir
muncul
Faktor presipitasi, terkadang aktivitas tertentu dapat memicu munculnya nyeri,
contohnya aktivitas fisik yang berat dapat menimbulkan nyeri dada selain itu,
faktor lingkungan sangat dingin atau panas, stressor fisik dan emosional juga
dapat memicu munculnya nyeri.

258
F. DAFTAR MASALAH

No
Nyeri ( kronis & Normal Abnormal
akut )
1 Diaphoresis Kondisi pasien dengan Kondisi pasien berkeringat
keringat berlebih sedikit atau bahkan tidak

2 Ekspresi wajah Mata pasien kurang Tidak memiliki ekspresi

nyeri bercahaya dan tampak adanya nyeri
kacau
3 Keluhan tentang Skala analog visual Skala analog visual
intensitas menunjukan nomor 2-10 menunjukan nomor 0-1
menggunakan
standar skala nyeri
4 Perubahan pola Kondisi pasien mengalami Tidur nyenyak
tidur gelisah dan susah tidur

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ansietas yang berhubungan dengan :
 Nyeri yang tidak hilang; perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran
yang samar disertai respons autonom (sumber seringkali tidak spesifik
atau tidak diketahui oleh individu); perasaan takut yang disebabkan
oleh antisipasi terhadap bahaya. Hal ini merupakan isyarat
kewaspadaan yang memperingatkan individu akan adanya bahaya dan
memampukan undividu untuk bertindak menghadapi ancaman.
2. Nyeri Akut yang berhubungan dengan :
 Cedera fisik atau trauma
 Penurunan suplai darah ke jaringan

259
  Proses melahirkan normal
3. Nyeri Kronik yang berhubungan dengan :
 Jaringan parut
 Kontrol nyeri yang tidak adekuat
4. Ketidakberdayaan yang berhubungan dengan :
 Nyeri maligna kronik; perasaan tidak berdaya dalam berbagai
tingkatan di sejumlah situasi berbeda; berespon terhadap hilangnya
kendali dengan menunjukkan sikap apati, marah atau depresi; status
ketidakberdayaan yang berkepanjangan dapat mengarah pada
keputusasaan.
5. Ketidakefektifan koping individu yang berhubungan dengan :
 Nyeri kronik; ketidakmampuan untuk membentuk penilaian valid
tentang stressor; ketidakadekuatan pilihan respons yang dilakukan;
ketidakmampuan untuk menggunakan sumber daya yang tersedia.
6. Hambatan mobilisasi fisik yang berhubungan dengan :
 Nyeri muskuloskeletal
 Nyeri insisi
 Keterbatasan pada pergerakan fisik tubuh atau satu atau lebih
ekstremitas secara mandiri dan terarah.
7. Risiko Cedera yang berhubungan dengan :
 Penurunan resepsi nyeri; berisiko mengalami cedera sebagai akibat
kondisi lingkungan yang berinteraksi dengan sumber adaptif dan
sumber defensive individu.
8. Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan :
 Nyeri muskuloskeletal; hambatan kemampuan untuk melakukan atau
menyelesaikan aktivitas.
9. Disfungsi seksual yang berhubungan dengan :
 Nyeri artritis panggul; individu mengalami perubahan fungsi seksual
selama fase respons seksual hasrat, terangsang dan/atau orgasme, yang
dipandang tidak memuaskan, tidak berharga atau tidak adekuat.
10. Gangguan pola tidur yang berhubungan dengan :

260
  Nyeri punggung bagian bawah; gangguan kualitas dan kuantitas waktu
tidur akibat faktor eksternal.

H. RENCANA KEPERAWATAN (INTERVENSI)

No Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional

keperawatan Kriteria Hasil
1 Nyeri akut Setelah dilakukan Lakukan Untuk mempermudah
berhubungan tindakan pengkajian nyeri melakukan intervensi
dengan agen keperawatan selama secara komperensif
injuri (biologi, 3x24 jam, pasien termasuk lokasi,
kimia, fisik, tidak mengalami karakteristik,
psikologi) nyeri dengan kriteria durasi, frekuensi,
kerusakan hasil kualitas, dan faktor
jaringan 1. Mampu presipitasi
mengontrol nyeri Observasi reaksi Mempermudah
2. Mampu nonverbal dan menentukan derajat
mengenali nyeri ketidaknyamanan nyeri yang dialami
3. Menyatakan rasa Berikan HE tentang Pemahaman pasien
nyaman setelah nyeri tentang nyeri akan
nyeri berkurang mengurangi
4. Tanda vital dalam ketegangan dan
rentang normal memudahkan pasien
5. Tidak mengalami untuk diajak
gangguan tidur bekerjasama dalam
melakukan tindakan
Bantu pasien dan Untuk mengurangi
keluarga untuk tingkat stres dan
mencari dan cemas pasien dengan
menemukan memperoleh
dukungan dukungan dari orag

261
 lain.
Kontrol lingkungan Rangsang berlebihan
yang dapat dari lingkungan dapat
mempengaruhi memperberat rasa
nyeri nyeri
Ajarkan teknik Teknik relaksasi pada
nonformakologi penanganan stres,
(nafas dalam, meningkatkan rasa
relaksasi, distraksi, sehat, dapat
kompres menurunkan
panas/dingin) kebutuhan alagesik,
dan meningkatkan
penyembuhan.
Kolaborasi dengan Obat analgesik dapat
dokter untuk membantu
pemberian mengurangi nyeri
analgenik pada pasien
Monitor vital sign Mengetahui respon
pasien fisiologis tubuh
terhadap nyeri
Tingkatkan istirahat Istirahat disik dapat
menurunkan ambang
nyeri akibat ketakutan,
kecemasan dan stres.
2 Nyeri kronik Setelah melakukan Monitor kepuasan Mempermudah
berhubungan tindakan pasien terhadap menentukan derajat
dengan keperawatan 3x24 manajemen nyeri nyeri dn control rasa
ketidakmamp jam, nyeri pasien nyeri yang dialami
uan fisik berkurang dengan Tingkatkan istirahat Istirahat fisik dapat
psikososial kriteria hasil: dan tidur yang menurunkan ambang
kronik 1. Tidak ada adekuat nyeri akibat ketakutan,
gangguan tidur kecemasa, dan stres

262
 2. Tidak ada Kolaborasi dengan Obat analgesik dapat
gangguan dokter untuk membantu
konsentrasi pemberian obat mengurangi nyeri
3. Tidak ada pasien
gangguan Jelaskan pada Untuk mengurangi
hubungan pasien penyebab ketegangan dan
interpersonal nyeri memudahkan pasien
4. Tidak ada untuk bekerja sama
ekspresi dalam melakukan
menahan tindakan
nyeri dan Lakukan teknik Membantu dalam
ungkapan nonfarmakologi mengontrol dn
secara verbal mengalihkan rasa
5. Tidak ada nyeri
tegangan otot

I. IMPLEMENTASI
Implementasi dilaksanakan sesuai dengan intervensi yang telah dibuat

J. EVALUASI
Evaluasi dalam masalah nyeri dilakukan dengan menilai respon terhadap
nyeri, menurunnya intensitasnyenri, serta sesuai dengan kriteria hasil pada
implementasi

K. REFERENSI

Wilkinson, Juidith M dan Nancy R. Ahern. 2011. Buku Saku Diagnosa

Keperawatan NANDA Nic Noc Edisi 9. Jakarta : EGC

Alimul H, A.Aziz. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia. Surabaya : Salemba Medika

263
Lippincott dan Williams&Wilkins. 2012. Buku Saku Diagnosis Keperawatan
Lynda Juall Carpenito-Moyet Edisi 13. Jakarta: EGC

Potter & Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Volume 2. Jakarta :
EGC

Kozier, Erb, dkk. 2010. Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses &
Praktik Edisi 7 Volume 2. Jakarta : EGC

Google. 2012. Ukuran Skala dan Nyeri. Available :

http://mustofa2968.blogspot.com (online). Diakses pada tanggal 18 april
2016 pukul 16.24 Wita

Nanda International. 2012. Diagnosis Keperawatan NANDA 2015-2017. Jakarta :

EGC

Hidayat, AAA., Musifatul Uliyah. 2004. Buku Saku Praktikum Kebutuhan Dasar
Manusia, Jakarta: EGC.

Tarwoto, Wartonah. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan,

Jakarta: Salemba Medika.

Smeltzer, S.C., Brenda G. Bare. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah
Brunner & suddarth, Edisi 8, Jakarta: EGC

264
 ..................,........2016

Mengetahui Mahasiswa

Pembimbing Praktik

(.........................................) (..................................)

Mengetahui

Pembimbing akademik

(..............................................)

265