LAPORAN PENDAHULUAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PERNAFASAN

Disusun untuk memenuhi salah satu tugas Stase Keperawatan Gawat Darurat

DISUSUN OLEH:
Erni Nurhidayati NIM. J.0105.20.055
Farid Usman NIM. J.0105.20.056
Vina Selfiany NIM. J.0105.20.073

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BUDI LUHUR

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS TAHAP PROFESI
CIMAHI
2020
 LAPORAN PENDAHULUAN
KEGAWATDARURATAN PERNAFASAN

A. DEFINISI
Gagal nafas merupakan keadaan dimana terjadi kegagalan tubuh memenuhi kebutuhan
oksigen kehilangan kemampuan ventilasi secara adekuat sehingga terjadi kegagalan
pertukaran gas karbondioksida dan oksigen. Gagal nafas ditandai oleh adanya peningkatan
CO2 dan penurunan O2 dalam darah secara signifikan. Gagal nafas dapat disebabkan oleh
gangguan system saraf pusat yang mengontrol system pernafasan, kelemahan
neuromuskuler, keracunan obat, gangguan metabolism, kelemahan otot pernafasan, dan
obstruksi jalan nafas (Kozier, 2011).

B. ETIOLOGI
1. Depresi sistem pernafasan
Mengakibatkan gagal nafas karena ventilasi tidak adekuat.pusat pernafasan yang
mengendalikan pernafasan, terletak dibawah batang otak (pons dan medulla) sehingga
pernafasan lambat dan dangkal.
2. Kelainan neurologis primer
Akan mempengaruhi fungsi pernafasan. Impuls yang timbul dalam pusat pernafasan
menjalar melalui saraf yang membentang dari batang otak terus ke saraf spinal ke
reseptor pada otot-otot pernafasan. Penyakit pada saraf seperti gangguan medulla
spinalis, otot-otot pernafasan atau pertemuan neuromuscular yang terjadi pada
pernafasan akan sangat mempengaruhi ventilasi.
3. Efusi Pleura
Merupakan kondisi yang mengganggu ventilasi melalui penghambatan ekspansi paru.
Kondisi ini biasanya diakibatkan penyakit paru yang mendasari, penyakit pleura atau
trauma dan cedera dan dapat menyebabkan gagal nafas
4. Trauma
Disebabkan oleh kendaraan bermotor dapat menjadi penyabab gagal nafas. Kecelakaan
yang mengakibatkan cedera kepala, ketidaksadaran dan perdarahan dari hidung dan
mulut dapat mengarah pada obstruksi jalan nafas atas dan depresi pernafasan.
Hemothoraks, pnemothoraks dan fraktur tulang iga dapat terjadi dan mungkin
menyebabkan gagal nafas. Flail chest dapat terjadi dan dapat mengarah pada gagal
nafas. Pengobatannya adalah untuk memperbaiki patologi yang mendasar.
 5. Penyakit akut paru
Pneumonia disebabkan oleh bakteri dan virus. Pneumonia kimiawi atau pneumonia
diakibatkan oleh mengaspirasi uap yang mengiritasi dan materi lambung yang bersifat
asam. Asma bronkial, ateliktasis, embolisme paru dan edema paru adalah beberapa
kondisi lain yang menyebabkan gagal nafas.
Penyebab gagal nafas berdasarkan lokasi adalah:
1. Penyebab sentral
a. Trauma kepala: contusion cerebri
b. Radang otak: enchephaliti
c. Gangguan vaskuler: perdarahan otak, infark otak
d. Obat-obatan: narkotika, anestesi
2. Penyebab perifer
a. Kelainan neuromuskuler: GBS, tetanus, trauma cervical. Muscle relaxans
b. Kelainan jalan nafas: obstruksi jalan nafas, asma bronchiale
c. Kelainan di paru: edema paru, atelectasis, ARDS
d. Kelainan tulang iga/ thoraks: fraktur costae, pneumo thorax, haematothorax
e. Kelainan jantung: kegagalan jantung kiri
(harnoso, 1996).

C. MANIFESTASI KLINIS
1. Tanda
Gagal nafas total
a. Aliran udara di mulut, hidung tidak dapat didengar/dirasakan
b. Pada Gerakan nafas spontan terlihat retraksi supra klavikula dan sela iga serta tidak
ada pengembangan dada pada inspirsi
c. Adanya kesulitan inflasi paru dalam usaha memberikan ventilasi buatan
Gagal nafas parsial
a. Terdengar suara nafas tambahan gargling, snoring, growing dan whizzing
b. Ada retraksi dada
2. Gejala
a. Hiperkapnia yaitu penurunan kesadaran (PCO2)
b. Hipoksemia yaitu takikardia, gelisah, berkeringat atau sianosis (PO2 menurun)
D. PATOFISIOLOGI
Gagal nafas ada dua macam yaitu gagal nafas akut dan aggal nafas kronik
dimana masing-masing mempunyai pengertian yang berbeda. Gagal nafas akut adalah
gagal nafas yang timbul pada pasien yang parunya normal secara structural maupun
fungsional sebelum awitan penyakit timbul. Sedangkan gagal nafas kronik adalah terjadi
pada pasien dengan penyakit paru kronik seperti bronchitis kronik, emfisema dan
penyakit paru hitam (penyakit penambang batu bara). Pasien mengalami toleransi
terhadap hipoksia dan hiperkapnia yang memburuk secara bertahap. Setelah gagal nafas
akut biasanya paru-paru Kembali ke asalnya. Pada gagal nafas kronik struktur paru alami
kerusakan yang irreversible.
Indicator gagal nafas telah frekuensi pernafasan dan kapasitas vital, frekuensi
pernafasan normal ialah 16-20 x/menit. Bila lebih dari 20 x/menit Tindakan yang
dilakukan memberi bantuan ventilator karena kerja pernafasan menjadi tinggi sehingga
timbul kelelahan. Kapasitas vital adalah ukuran ventilasi (normal 10-20 ml/kg).
Gagal nafas penyebab terpenting adalah ventilasi yang tidak adekuat dimana
terjadi obstruksi jalan nafas atas. Pusat pernafasan yang mengendalikan pernafasan
terletak dibawah batang otak (pons dan medulla). Pada kasus pasien dengan anestesi,
cedera kepala, stroke, tumor otak ensefalitis, meningitis, hipoksia dan hiperkapnia
mempunyai kemampuan menekan pusat pernafasan. Sehingga pernafasan menjadi
lambat dan dangkal. Pada periode post operatif dengan anestesi bisa terjadi pernafasan
tidak adekuat karena terdapat agen menekan pernafasan dengan efek yang dikeluarkan
atau dengan meningkatkan efek dari analgetic opioid. Pneumonia atau dengan penyakit
paru-paru dapat mengarah keg agal nafas akut.
 Trauma, depresi system saraf pusat, penyakit akut paru, kelainan
neurologis, efusi pleura, hemothorax dan pneumothorax

Gangguan saraf pernafasan dan otot pernafasan

Peningkatan permeabilitas membrane alveolar kafiler

Gg. Evitalium alveolar gg. edothalium kapiler

Hipervolemia Cairan masuk ke

Edema paru
cairan intertisial

Menurunnya complain
Cairan masuk ke
paru
intertisial

Menurunnya cairan
Peningkatan tahanan
surfaktan
jalan nafas

ggn pengembangan Peningkatan tahanan

Ekspansi paru
paru, kolap alveoli jalan nafas

Pola nafas tidak efektif

Ventilasi dan perfusi Kehilangan fungsi silia
tidak seimbang gg. pertukaran gas sal. pernafasan

Terjadi Bersihan jalan nafas

hipoksemia/hiperkapnia tidak efektif

Menurunnya O2 dan Dyspnea, Penurunan curah

PO2 sianosis jantung

Sumber: (harsono, 1996)

E. PENGKAJIAN
1. Primary Survey
Pengkajian kegawatdaruratan
a. Airway
- Peningkatan sekresi pernafasan
- Bunyi nafas krekels, ronki dan wheezing
b. Breathing
- Distress pernafasan: pernafasan cuping hidung, takipneu/bradipneu, retraksi
- Menggunakan otot aksesori pernafasan
- Kesulitan bernafas: lapar udara, diaphoresis, sianosis
c. Circulation
- Penurunan curah jantung: gelisah, letargi, takikardia
- Sakit kepala
- Gangguan tingkat kesadaran: ansietas, gelisah, kacau mental, mengantuk
- Papilledema
- Penurunan keluaran urine
d. Disability
Perhatikan bagaimana tingkat kesadaran klien, dengan penilaian GCS, dengan
memperlihatkan refleks pupil, diameter pupil.
e. Eksposure
Penampilan umum klien seperti apa, apakah adanya edema, pucat, tampak lemah,
adanya perlukaan atau adanya kelainan yang didapat secara objektif
2. Secondary Survey
a. Sistem kardiovaskuler
- takikardia, irama ireguler
- S3S4/irama gallop
- Daerah PMI bergeser ke daerah mediastinal
- Hamman’s sign (bunyi udara beriringan dengan dengan denyut jantung
menandakan udara di mediastinum)
- TD; hipertensi/hipotensi
b. Sistem pernafasan
- Gejala: Riwayat trauma dada, penyakit paru kronis, insflasi paru, keganasan,
batuk
 - Tanda: takipnea, peningkatan kerja pernafasan, penggunaan otot asesori,
penurunan bunyi nafas, penurunan fremitus vocal.
Perkusi: hiperesonan diatas area berisi udara pneumotoraks), dullnes di area
berisi cairan (hemotoraks)
Inspeksi: pergerakan dada tidak seimbang, reduksi ekskursi thorak.
c. Sistem integument
Cyanosis, pucat, krepitasi sub kutan.
d. Sistem musculoskeletal
Edema pada ekstremitas atas dan bawah, kekuatan otot dari 2-4.
e. Sistem gastrointestinal
Adanya mual atau muntah, kadang disertai konstipasi.
f. Sistem neurologi
Sakit kepala, penurunan kesadaran
g. Sistem indera
- Penglihatan: penglihatan buram, diplopia dengan atau tanpa kebutaan tiba-tiba
- Pendengaran: telinga berdengung

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan gas-gas darah arteri
a. Hipoksemia
- Ringan: PaO2 <80 mmHg
- Sedang: PaO2 <60 mmHg
- Berat: PaO2 <40 mmHg
b. Pemeriksaan rontgen dada
Melihat keadaan patologik dan atau kemajuan proses penyakit yang tidak diketahui
a. Hemodinamik
Tipe 1: peningkatan PCWP
b. EKG
Mungkin memperlihatkan bukti-bukti regangan jantung di sisi kanan disritmia
G. KOMPLIKASI
1. Hipoksia jaringan
2. Asidosis respiratori kronis: kondisi medis dimana paru-paru tidak dapat mengeluarkan
semua karbondioksida yang dihasilkan dalam tubuh. Hal ini mengakibatkan gangguan
keseimbangan asam basa dan membuat jaringan tubuh lebih asam terutama adarah
3. Henti nafas
4. Henti jantung

H. PENATALAKSANAAN
1. Terapi oksigen pemberian oksigen kecepatan: masker venturi atau nasal prong
2. Ventilator mekanik dengan tekanan jalan nafas positif kontinu (CPAP)
3. Inhalasi nebulizer
4. Fisioterapi dada
5. Pemantauan hemodinamik/jantung
6. Pengobatan bronkodilator steroid
7. Dukungan nutrisi sesuai kebutuhan

I. ANALISA DATA
Masalah
NO Data Etiologi
Keperawatan
1. DS: Gangguan saraf pernafasan Bersihan jalan
- Sulit bicara nafas tidak efektif
- Dispnea
- ortopnea peningkatan permiabilitas
DO: mambran alveolar kapiler
- Batuk tidak efektif
- Tidak mampu batuk
- Sputum berlebih Peningkatan tahanan jalan
- Mengi, wheezing dan atau nafas
ronkhi kering
- Gelisah
- Sianosis bersihan jalan nafas tidak
- Bunyi nafas menurun efektif
- Frekuensi nafas berubah
- Pola nafas berubah
 Masalah
NO Data Etiologi
Keperawatan
2. DS: Peningkatan permeabilitas Gangguan
- Pusing kapiler pertukaran gas
- Penglihatan kabur
- Dipsneu
DO: menurunnya complain paru
- PCO2 meningkat/ menurun
- PO2 menurun
- Takikardia menurunnya cairan surfaktan
- pH arteri meningkat/ menurun
- bunyi nafas tambahan
- sianosis Ventilasi dan perfusi tidak
- diaphoresis seimbang
- gelisah
- Nafas cuping hidung
- Pola nafas abnormal Gangguan pertukaran gas
(cepat/lambat, regular/
ireguler, dalam/ dangkal)
- Warna kulit abnormal (misal
pucat atau kebiruan)
- Kesadaran menurun
3. DS: Peningkatan permeabilitas Pola nafas tidak
- Dispneu kapiler efektif
- Ortopnea
DO:
- Penggunaan otot bantu menurunnya complain paru
pernafasan
- Fase ekspirasi memanjang
- Pola nafas abnormal (misal: menurunnya cairan surfaktan
takipnea, bradypnea,
hiperventilasi, kussmaul,
Cheyne-stokes) ggn pengembangan paru,
- Pernafasan puesed-lip kolap alveoli
- Pernafasan cuping hidung
- Diameter toraks anterior-
posterior meningkat
Pola nafas tidak efektif
- Ventilasi semenit menurun
- Kapasitas vital menurun
- Tekanan ekspirasi dan inspirasi
menurun
- Ekskursi dada berubah
4. DS : - Peningkatan permeabilitas Penurunan curah
 Masalah
NO Data Etiologi
Keperawatan
kapiler jantung
DO :
- Pengisian kapiler >3 detik
- Nadi perifer menurun atau menurunnya complain paru
tidak teraba
- Akral teraba dingin
- Warna kulit pucat menurunnya cairan surfaktan
- Turgor kulit menurun

hipoksemia/hiperkapnia

Menurunnya O2 dan PO2

Penurunan Curah Jantung

5. DS : Gangguan saraf pernafasan Hipervolemia

- Ortopnea dan otot pernafasan
- Dipsneu
DO :
- Edema anasarka atau perifer Gangguan evitalium alveolar
- Berat badan meningkat dalam
waktu singkat
- JVP dan/atau CVP meningkat Edema paru
- Refleks hepatojungular positif
- Distensi vena jungularis
- Terdengar suara nafas Hipervolemia
tambahan
- Oliguria
- Kongesti paru

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernafasan, hambatan upaya
nafas
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan spasme jalan nafas, hipersekresi
jalan nafas
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane alveolus – kapiler
4. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas
miokardial/perubahan intropik
5. Hipervolemia berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
K. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
DIAGNOSIS TUJUAN DAN KRITERIA
NO INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN HASIL (SMART)
1. Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan Nafas (I.01011)
tidak efektif keperawatan selama 1x15 menit Observasi
berhubungan dengan 1. Monitor pola nafas (kedalaman, Mengetahui jumlah,
diharapkan bersihan jalan nafas
spasme jalan nafas, frekuensi, usaha nafas) frekuensi, kedalaman
hipersekresi jalan meningkat 2. Monitor bunyi nafas tambahan nafas untuk
nafas ditandai dengan Dengan kriteria hasil : (misalal gurgling, mengi, wheezing, mempermudah proses
sulit bicara, dispnea, ronkhi kering) pelaksanaan intervensi
 Batuk efektif meningkat
ortopnea dibuktikan 3. Monitor sputum (jumlah, warna, yang akan dilakukan
dengan:  Produksi sputum menurun aroma)
- Sulit bicara  Mengi menurun, terapeutik
- Dispnea 1. Pertahankan kepatenan jalan nafas Mencegah terjadinya
 wheezing menurun
- ortopnea dengan head tilt dan chin lift (jaw sumbatan jalan nafas,
DO:  Dispnea membaik, thrust jika curiga trauma cervical) dan membantu
- Batuk tidak efektif  Ortopnea membaik, 2. Posisikan semi fowler atau fowler memperlancar pola
- Tidak mampu  sulit bicara membaik, sianosis 3. Berikan minum hangat pernafasan
batuk 4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
membaik, 5. Lakukan penghisapan lender kurang
- Sputum berlebih
- Mengi, wheezing  gelisah membaik dari 15 detik
dan atau ronkhi  Frekuensi nafas dan pola nafas 6. Lakukan hiperoksigenasi sebelum
kering penghisapan endotrakeal
membaik
- Gelisah 7. Keluarkan sumbatan benda padat
- Sianosis dengan forcep magill
- Bunyi nafas 8. Berikan oksigen, bila perlu
menurun
 DIAGNOSIS TUJUAN DAN KRITERIA
NO INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN HASIL (SMART)
- Frekuensi nafas Edukasi Membatasi jumlah
berubah anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika cairan yang masuk dan
- Pola nafas berubah tidak kontraindikasi memonitoringnya
ajarkan Teknik batuk efektif

kolaborasi
Kolaborasi pemberian bronchodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu

2. Gangguan pertukaran Setelah dilakukan tindakan Pemantauan Respirasi (I.01014)

gas berhubungan keperawatan selama 1x8 jam Observasi
dengan perubahan 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, Mengetahui jumlah,
diharapkan pertukaran gas
membrane alveolus – dan upaya nafas frekuensi, kedalaman
kapiler dibuktikan meningkat 2. Monitor pola nafas nafas untuk
dengan: Dengan kriteria hasil : 3. Monitor kemampuan batuk efektif mempermudah proses
DS: 4. Monitor adanya produksi sputum pelaksanaan intervensi
 Tingkat kesadaran meningkat
- Pusing 5. Monitor adanya sumbatan jalan nafas yang akan dilakukan
- Penglihatan kabur  Dispnea menurun 6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
- Dipsneu  bunyi nafas tambahan menurun, 7. Auskultasi bunyi nafas
8. Monitor saturasi oksigen
 pusing menurun,
DO: 9. Monitor nilai AGD, dan hasil x-ray
- PCO2 meningkat/  penglihatan kabur menurun, thorax
menurun  diaphoresis menurun,
- PO2 menurun  gelisah menurun,
- Takikardia
 DIAGNOSIS TUJUAN DAN KRITERIA
NO INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN HASIL (SMART)
- pH arteri  nafas cuping hiudng menurun terapeutik Mempermudah proses
meningkat/  PCO2 membaik 1. Atur interval pemantauan respirasi pemantauan dan sebagai
menurun sesuai kondisi pasien data untuk mengevaluasi
 PO2 membaik,
- bunyi nafas 2. Dokumentasikan hasil pemantauan kondisi
tambahan  Takikardia membaik, Edukasi
- sianosis  pH arteri membaik, Jelaskan tujuan dan prosedur
- diaphoresis pemantauan
 sianosis membaik,
- gelisah informasikan hasil pemantauan, jika
- Nafas cuping  pola nafas membaik, diperlukan
hidung  warna kulit membaik
- Pola nafas Manajemen Asam Basa (I.02036)
abnormal Observasi Meningkatkan
(cepat/lambat, 1. Identifikasi penyebab keseimbangan asam basa
regular/ ireguler, ketidakseimbangan asam basa dan mencegah
dalam/ dangkal) 2. Monitor frekuensi dan kedalaman komplikasi akibat
- Warna kulit nafas ketidakseimbangan
abnormal (missal 3. Monitor status neurologis cairan
pucat atau 4. Monitor irama dan frekuensi jantung
kebiruan) 5. Monitor perubahan pH, PaCO2 dan
HCO3
terapeutik
1. Ambil specimen darah arteri untuk
pemeriksaan AGD
2. Berikan oksigen, sesuai indikasi
 DIAGNOSIS TUJUAN DAN KRITERIA
NO INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN HASIL (SMART)
Mengukur kadar atau
Edukasi jumlah oksigen dan
jelaskan penyebab dan manifestasi karbondioksida dalam
terjadinya gangguan asam basa darah
kolaborasi
kolaborasi pemberian ventilasi mekanik,
jika diperlukan

3. Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan Pemantauan Respirasi (I.01014)

efektif berhubungan keperawatan selama 1x15 menit Observasi
dengan depresi pusat 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, Mengetahui jumlah,
jam diharapkan pola nafas
pernafasan, hambatan dan upaya nafas frekuensi, kedalaman
upaya nafas membaik 2. Monitor pola nafas nafas untuk
dibuktikan dengan: Dengan kriteria hasil : 3. Monitor kemampuan batuk efektif mempermudah proses
DS: 4. Monitor adanya produksi sputum pelaksanaan intervensi
 Ventilasi semenit meningkat,
- Dispneu 5. Monitor adanya sumbatan jalan nafas yang akan dilakukan
- Ortopnea  kapasitas vital meningkat, 6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
DO:  diameter thoraks anterior 7. Auskultasi bunyi nafas Mengukur kadar atau
- Penggunaan otot 8. Monitor saturasi oksigen jumlah oksigen dan
posterior meningkat,
bantu pernafasan 9. Monitor nilai AGD, dan hasil x-ray karbondioksida dalam
- Fase ekspirasi  tekanan inspirasi dan ekspirasi thorax darah
memanjang meningkat terapeutik
- Pola nafas abnormal  Dispnea, penggunaan otot bantu 1. Atur interval pemantauan respirasi
(misal: takipnea, sesuai kondisi pasien
nafas menurun, 2. Dokumentasikan hasil pemantauan
bradypnea,
 DIAGNOSIS TUJUAN DAN KRITERIA
NO INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN HASIL (SMART)
hiperventilasi,  pemanjangan fase ekspirasi
kussmaul, Cheyne- menurun, Edukasi
stokes) Jelaskan tujuan dan prosedur
 orthopnea menurun,
- Pernafasan puesed- pemantauan
lip  pernafasan pursed-lip menurun, informasikan hasil pemantauan, jika
- Pernafasan cuping  pernafasan cuping hidung diperlukan
hidung
menurun
- Diameter toraks
anterior-posterior  Frekuensi nafas membaik,
meningkat  Kedalaman membaik, Manajemen Jalan Nafas (I.01011)
- Ventilasi semenit Observasi
 ekskursi dada membaik
menurun 1. Monitor pola nafas (kedalaman, Mengetahui jumlah,
- Kapasitas vital frekuensi, usaha nafas) frekuensi, kedalaman
menurun 2. Monitor bunyi nafas tambahan nafas untuk
- Tekanan ekspirasi (misalal gurgling, mengi, wheezing, mempermudah proses
menurun ronkhi kering) pelaksanaan intervensi
- Tekanan inspirasi 3. Monitor sputum (jumlah, warn, aroma) yang akan dilakukan
menurun terapeutik
- Ekskursi dada 1. Pertahankan kepatenan jalan nafas
berubah dengan head tilt dan chin lift (jaw Mencegah terjadinya
thrust jika curiga trauma cervical) sumbatan jalan nafas,
2. Posisikan semi fowler atau fowler dan membantu
3. Berikan minum hangat memperlancar pola
4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu pernafasan
5. Lakukan penghisapan lender kurang
 DIAGNOSIS TUJUAN DAN KRITERIA
NO INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN HASIL (SMART)
dari 15 detik
6. Lakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
7. Keluarkan sumbatan benda padat
dengan forcep magill
8. Berikan oksigen, bila perlu
Edukasi
anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika
tidak kontraindikasi
ajarkan Teknik batuk efektif
kolaborasi
Kolaborasi pemberian bronchodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu

4. Penurunan curah Setelah dilakukan Asuhan Perawatan Jantung

jantung berhubungan Keperawatan selama 1x6 Jam Observasi
1) Identifikasi tanda/ gejala primer mengetahui tanda dan
dengan Perubahan diharapkan tidak ada perubahan
penurunan curah jantung (dyspnea, gejala yang terjadi untuk
kontraktilitas frekuensi jantung, curah jantung kelelahan, edema) memonitoring kondisi
miokardial/perubahan meningkat dengan kriteria hasil: 2) Monitor tekanan darah pasien
3) Monitor intake dan output cairan
inotropik.  Kekuatan nadi perifer
4) Monitor EKG melihat adanya kelainan
dibuktikan dengan: meningkat yang tergambar dalam
 Pengisian kapiler >3  Palpitasi, bradikardia, Terapeutik pemeriksaan EKG
detik Posisikan klien semi fowler/ fowler atau
takikardia, Lelah, edema,
 DIAGNOSIS TUJUAN DAN KRITERIA
NO INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN HASIL (SMART)
 Nadi perifer dipsneu, sianosis menurun posisi nyaman
menurun atau tidak  Murmur jantung menurun Edukasi
teraba Ajarkan klien dan keluarga mengukur mengatahui jumlah
 Pulmonary vascular resistance
 Akral teraba dingin intake dan output cairan harian intake output cairan
 Warna kulit pucat munurun harian
 Turgor kulit  CRT membaik Kolaborasi
menurun Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika mengurangi keluhan
perlu aritmia pada kelainan
jantung

5. Hipervolemia Setelah dilakukan Asuhan Manajemen Hipervolemia (I.03114)

berhubungan dengan Keperawatan selama 1x6 Jam Observasi
gangguan mekanisme  periksa tanda dan gejala mencegah terjadinya
diharapkan keseimbangan asam
regulasi hypervolemia perubahan kondisi yang
dibuktikan dengan basa meningkat dengan kriteria  identifikasi penyabab hypervolemia akan terjadi
DS : hasil:  monitor status hemodinamik, tekanan
- Ortopnea darah, MAP, CVP, MAP, PAP,
 Tingkat kesadaran istirahat
- Dipsneu PCWP, CO jika tersedia mengetahui jumlah
DO : meningkat  monitor intake dan output cairan intake output cairan
- Edema anasarka  Frekuensi nafas membaik  monitor tanda hemokonsentrasi harian klien
atau perifer (kadar natrium, BUN, hematokrit,
 Irama nafas membaik
- Berat badan berat jenis urine)
meningkat dalam  pH, kadar CO2, kadar  monitor peningkatan tanda tekanan mencegah terjadinya
waktu singkat bikarbonat membaik osmotic plasma penumpukan cairan yang
- JVP dan/atau CVP  monitor kecepatan infus secara ketat tidak diinginkan
 DIAGNOSIS TUJUAN DAN KRITERIA
NO INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN HASIL (SMART)
meningkat  monitor efek samping diuretic
- Refleks Terapeutik
hepatojungular  timbang berat badan setiap hari pada mengetahui adanya
positif waktu yang sama peningkatan atau tanda-
- Distensi vena  batasi asupan cairan dan garam tanda terjadinya
jungularis  tinggikan kepala tempat tidur 30-400 penumpukan cairan
- Terdengar suara Edukasi
nafas tambahan  Anjurkan melapor bila keluaran urine
- Oliguria 0,5ml/kb/jam dalam 6 jam mencegah terjadinya
- Kongesti paru  Anjurkan melapor bila BB bertambah jumlah urine pasien
1kg dalam sehari
 Ajarkan cara mengukur dan mencatat agar tercatat dan dapat
asupan cairan mengetahui gambaran
 Ajarkan cara membatasi cairan cairan sehari-hari
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian diuretic
 Kolaborasi penggantian kehilangan mengurangi
kalium akibat diuretik penumpukan cairan yang
akan terjadi

Pemantauan Cairan (I.03121)

Observasi
 Monitor frekuensi dan kekuatan nadi memonitoring kondisi
 Monitor frekuensi nafas yang ada khususnya
 DIAGNOSIS TUJUAN DAN KRITERIA
NO INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN HASIL (SMART)
 Monitor tekanan darah tanda vital
 Monitor berat badan
 Monitor waktu pengisian kapiler
 Monitor elastisitas atau turgor kulit mengutahui tanda
 Monitor jumlah, waktu dan berat adanya penurunan atau
jenis urine kelebihan cairan
 Monitor hasil pemeriksaan serum
 Identifikasi tanda-tanda mengidentifikasi
hypervolemia (dypsneu, adema komplikasi yang akan
perifer, JVP meningkat, CVp terjadi
meninglkat)
 Identifikasi factor resiko
ketidakseimbangan cairan
Terapeutik
 Atur interval waktu pemantauan memonitoring terjadinya
sesuai dengan kondisi pasien perburukan kondisi dan
 Dokumentasi hasil pemantauan menilai perawatan
Edukasi berikutnya
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan agar pemahaman akan
 Informasikan hasil pemantauan tindakan yang dilakukan
L. DAFTAR PUSTAKA

Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi Edisi Revisi 3. Jakarta: EGC

Elliott, doug dkk. 2007. Critical Care Nursing. Australia: Elsevier.

Jevon Philip, Ewen Beverley. 2008. Pemamntauan Pasien Kritis Edisi kedua. Jakarta: Erlangga.

Mansjoer, arif. Dkk.2001. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media aesculapius.

Shirley A.Jones. 2014. Seri Panduan Klinis BLS, ACLS dan PALS. Jakarta: Erlangga

Tm Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Edisi I. Jakarta : PPNI

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Edisi I. Jakarta : PPNI

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Edisi 1. Jakarta : PPNI

TIM PPGD. 2010. Penanggulangan Penderita Gawat Darurat Basic Trauma & Cardiac Life
Support. Bukittinggi.

Kurniati. A, Trisyani. Y, dkk. 2018. Keperawatan Gawat Darurat dan Bencana Sheehy Edisi Indonesia Pertama. Elsevier Singapura