ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN KASUS GAGAL

NAFAS

Disusun oleh:

1. Laras Sri Sayekti (1503053)

2. Achmad Yuli Wahyudi (15030
3. Konik Diana Sari (1503051)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN KELAS A

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA

SEMARANG

2017/2018
 BAB II

PEMBAHASAN

A. DEFINISI

Gagal nafas adalah ketidakmampuan sistem pernafasan untuk mempertahankan

oksigenasi darah normal (PaO2), eliminasi karbon dioksida (PaCO2) dan pH yang
adekuat disebabkan oleh masalah ventilasi difusi atau perfusi (Susan Martin T, 1997).
Gagal nafas adalah kegagalan system pernafasan untuk mempertahankan
pertukaran O2 dan CO2 dalam tubuh yang dapat mengakibatkan gangguan pada
kehidupan (Heri Rokhaeni, dkk, 2001)
Gagal nafas terjadi bilamana pertukaran oksigen terhadap karbondioksida dalam
paru-paru tidak dapat memelihara laju konsumsi oksigen dan pembentukan karbon
dioksida dalam sel-sel tubuh. Sehingga menyebabkan tegangan oksigen kurang dari 50
mmHg (Hipoksemia) dan peningkatan tekanan karbondioksida lebih besar dari 45 mmHg
(hiperkapnia). (Brunner & Sudarth, 2001).
Klasifikasi gagal nafas:
Tipe I : Disebut gagal nafas normokapnu hipoksemia : PaO2 rendah dan PCO2
normal. Gagal napas hipoksemia (tipe I) ditandai dengan menurunnya tekanan arterial
oksigen (Pa O2) hingga di bawah 60 mm Hg dengan tekanan arterial karbon dioksida
yang normal atau rendah (Pa CO2). Ini merupakan bentuk paling umum dari gagal napas
dan dapat diasosiasikan dengan segala bentuk penyakit paru yang akut, yang secara
menyeluruh melibatkan pengisian cairan pada unit alveolus atau kolaps dari unit alveolus.
Beberapa contoh dari gagal napas tipe I adalah edema paru kardiogenik atau
nonkardiogenik, pneumonia, dan perdarahan pulmoner.
Tipe II : Disebut gagal nafas Hiperkapnu hipoksemia : PaO2 rendah dan PCO2
Tinggi. Gagal napas hiperkapnia (tipe II) ditandai dengan meningkatnya PaCO2melebihi
50 mm Hg. Hipoksemia biasa terjadi pada pasien dengan gagal napas tipe ini yang
bernapas dengan udara ruangan. Keasaman atau pH bergantung pada kadar bikarbonat,
yang kembali lagi bergantung pada durasi hiperkapnia. Etiologi umum termasuk
overdosis obat, penyakit neuromuskular, abnormalitas dinding dada, dan gangguan jalan
napas berat (contohnya padaasma dan PPOK/penyakit paru obstruktif kronis).
B. ETIOLOGI
1. Depresi sistem saraf pusat
Mengakibatkan gagal nafas karena ventilasi tidak adekuat. Pusat pernafasan yang
mengendalikan pernapasan, terletak dibawah batang otak (pons dan medulla)
sehingga pernafasan lambat dan dangkal.
2. Kelainan neurologis primer
Akan memperngaruhi fungsi pernapasan. Impuls yang timbul dalam pusat pernafasan
menjalar melalui saraf yang membentang dari batang otak terus ke saraf spinal ke
reseptor pada otot-otot pernafasan. Penyakit pada saraf seperti gangguan medulla
spinalis, otot-otot pernapasan atau pertemuan neuromuslular yang terjadi pada
pernapasan akan sangat mempengaruhi ventilasi.
3. Efusi pleura, hematotoraks dan pneumothoraks
Merupakan kondisi yang mengganggu ventilasi melalui penghambatan ekspansi paru.
Kondisi ini biasanya diakibatkan penyakti paru yang mendasari, penyakit pleura atau
trauma dan cedera dan dapat menyebabkan gagal nafas.
4. Trauma
Disebabkan oleh kendaraan bermotor dapat menjadi penyebab gagal nafas.
Kecelakaan yang mengakibatkan cidera kepala, ketidaksadaran dan perdarahan dari
hidung dan mulut dapat mengarah pada obstruksi jalan nafas atas dan depresi
pernapasan. Hemothoraks, pnemothoraks dan fraktur tulang iga dapat terjadi dan
mungkin menyebabkan gagal nafas.
Flail chest dapat terjadi dan dapat mengarah pada gagal nafas. Pengobatannya adalah
untuk memperbaiki patologi yang mendasar.
5. Penyakit akut paru
Pnemonia disebabkan oleh bakteri dan virus. Pnemonia kimiawi atau pnemonia
diakibatkan oleh mengaspirasi uap yang mengritasi dan materi lambung yang bersifat
asam. Asma bronkial, atelektasis, embolisme paru dan edema paru adalah beberapa
kondisi lain yang menyababkan gagal nafas.
Penyebab gagal nafas berdasarkan lokasi adalah :
1. Penyebab sentral
 a. trauma kepala : contusio cerebri
b. radang otak : encephaliti
c. gangguan vaskuler : perdarahan otak , infark otak
d. Obat-obatan : narkotika, anestesi
2. Penyebab perifer
a. Kelainan neuromuskuler : GBS, tetanus, trauma cervical, muscle relaxans
b. Kelainan jalan nafas : obstruksi jalan nafas, asma bronchiale
c. Kelainan di paru : edema paru, atelektasis, ARDS
d. Kelainan tulang iga/thoraks: fraktur costae, pneumo thorax,
haematothoraks
e. Kelainan jantung : kegagalan jantung kiri
(harsono, 1996)

C. MANIFESTASI KLINIS
1. Tanda
Gagal nafas total
Aliran udara di mulut, hidung tidak dapat didengar/dirasakan.
Pada gerakan nafas spontan terlihat retraksi supra klavikuladan sela iga serta
tidak ada pengembangan dada pada inspirasi
Adanya kesulitasn inflasi paru dalam usaha memberikan ventilasi buatan

Gagal nafas parsial

Terdenganr suara nafas tambahan gargling, snoring, Growing dan whizing.

Ada retraksi dada
2. Gejala
Hiperkapnia yaitu penurunan kesadaran (PCO2)
Hipoksemia yaitu takikardia, gelisah, berkeringat atau sianosis (PO2
menurun)
D. PATOFISIOLOGI
Gagal nafas ada dua macam yaitu gagal nafas akut dan gagal nafas kronik dimana
masing masing mempunyai pengertian yang bebrbeda. Gagal nafas akut adalah gagal
nafas yang timbul pada pasien yang parunyanormal secara struktural maupun fungsional
sebelum awitan penyakit timbul. Sedangkan gagal nafas kronik adalah terjadi pada pasien
dengan penyakit paru kronik seperti bronkitis kronik, emfisema dan penyakit paru hitam
(penyakit penambang batubara).Pasien mengalalmi toleransi terhadap hipoksia dan
hiperkapnia yang memburuk secara bertahap. Setelah gagal nafas akut biasanya paru-
paru kembali kekeasaan asalnya. Pada gagal nafas kronik struktur paru alami kerusakan
yang ireversibel.
Indikator gagal nafas telah frekuensi pernafasan dan kapasitas vital, frekuensi
penapasan normal ialah 16-20 x/mnt. Bila lebih dari20x/mnt tindakan yang dilakukan
memberi bantuan ventilator karena kerja pernafasan menjadi tinggi sehingga timbul
kelelahan. Kapasitasvital adalah ukuran ventilasi (normal 10-20 ml/kg).
Gagal nafas penyebab terpenting adalah ventilasi yang tidak adekuatdimana
terjadi obstruksi jalan nafas atas. Pusat pernafasan yang mengendalikan pernapasan
terletak di bawah batang otak (pons dan medulla). Pada kasus pasien dengan anestesi,
cidera kepala, stroke, tumor otak, ensefalitis, meningitis, hipoksia dan hiperkapnia
mempunyai kemampuan menekan pusat pernafasan. Sehingga pernafasan menjadi lambat
dan dangkal. Pada periode postoperatif dengan anestesi bisa terjadi pernafasan tidak
adekuat karena terdapat agen menekan pernafasan denganefek yang dikeluarkanatau
dengan meningkatkan efek dari analgetik opiood. Pnemonia atau dengan penyakit paru-
paru dapat mengarah ke gagal nafas akut.
 PHATWAY GAGAL NAFAS
- Trauma
- depresi system saraf pusat
- penyakit akut paru
- kelainan neurologis
- efusi pleura,hemotokrat dan pneumotorka

Gg saraf pernafasan dan otot pernafasan

permeabilitas membrane alveolan kafiler

Gg evitalium alveolar gg endothalium

kapiler
Odema paru
cairan masuk ke intertisial
comlain paru
tahanan jalan nafas
cairan surfaktan
kehilangan fungsi silia sal pernafasan
Gg pengembangan paru
Kolap alveoli bersihan jalan nafas
ekspansi paru tidak efektif
Ventilasi dan perfusi
Tidak seimbang pola nafas tidak efektif

Terjadi hipoksemia/hiperkapnia
gg pertukaran gas

O2 dan CO2 dyspenia,sianosis curah jantung gg perfusi jaringan

Sumber : ((harsono, 1996)\
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemerikasan gas-gas darah arteri
Hipoksemia
Ringan : PaO2 < 80 mmHg
Sedang : PaO2 < 60 mmHg
Berat : PaO2 < 40 mmHg
2. Pemeriksaan rontgen dada
Melihat keadaan patologik dan atau kemajuan proses penyakit yang tidak diketahui
Hemodinamik
Tipe I : peningkatan PCWP
EKG
Mungkin memperlihatkan bukti-bukti regangan jantung di sisi kanan
Disritmia

F. PENANGANAN MEDIS DAN KEPERAWATAN

1. Terapi oksigen Pemberian oksigen kecepatan rendah : masker Venturi atau nasal
prong
2. Ventilator mekanik dengan tekanan jalan nafas positif kontinu (CPAP) atau PEEP
3. Inhalasi nebuliser
4. Fisioterapi dada
5. Pemantauan hemodinamik/jantung
6. Pengobatan Brokodilator Steroid
7. Dukungan nutrisi sesuai kebutuhan

G. ASKEP

Pengkajian

1. Airway
a. Peningkatan sekresi pernapasan
b. Bunyi nafas krekels, ronki dan mengi
2. Breathing
 a. Distress pernapasan : pernapasan cuping hidung, takipneu/bradipneu, retraksi.
b. Menggunakan otot aksesori pernapasan
c. Kesulitan bernafas : lapar udara, diaforesis, sianosis
3. Circulation
a. Penurunan curah jantung : gelisah, letargi, takikardia
b. Sakit kepala
c. Gangguan tingkat kesadaran : ansietas, gelisah, kacau mental, mengantuk
d. Papiledema
e. Penurunan haluaran urine
4. Disability
Perhatikan bagaimana tingkat kesadaran klien, dengan penilain GCS, dengan
memperhatikan refleks pupil, diameter pupil.
5. Eksposure
Penampilan umum klien seperti apa, apakah adanya udem, pucat, tampak lemah,
adanya perlukaan atau adanya kelainan yang didapat secara objektif.

Pemeriksaan fisik : ( Menurut pengumpulan data dasar oleh Doengoes, 2000)

1. Sistem kardiovaskuler
Tanda : Takikardia, irama ireguler
S3S4/Irama gallop
Daerah PMI bergeser ke daerah mediastinal
Hammans sign (bunyi udara beriringan dengan denyut jantung menandakan
udara di mediastinum)
TD : hipertensi/hipotensi
2. Sistem pernafasan
Gejala : riwayat trauma dada, penyakit paru kronis, inflamasi paru , keganasan,
lapar udara, batuk
Tanda : takipnea, peningkatan kerja pernapasan, penggunaan otot asesori,
penurunan bunyi napas, penurunan fremitus vokal, perkusi : hiperesonan di atas
area berisi udara (pneumotorak), dullnes di area berisi cairan (hemotorak); perkusi
: pergerakan dada tidak seimbang, reduksi ekskursi thorak.
3. Sistem integumen
cyanosis, pucat, krepitasi sub kutan; mental: cemas, gelisah, bingung, stupor
4. Sistem musculoskeletal
Edema pada ektremitas atas dan bawah, kekuatan otot dari 2- 4.
5. Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,
6. Sistem gastrointestinal
Adanya mual atau muntah. Kadang disertai konstipasi.
7. Sistem neurologi
Sakit kepala
8. Sistem urologi
Penurunan haluaran urine
9. Sistem reproduksi
Tidak ada masalah pada reproduksi. Tidak ada gangguan pada rahim/serviks.
10. Sistem indera
Penglihatan : penglihatan buram,diplopia, dengan atau tanpa kebutaan tiba-
tiba.
Pendengaran : telinga berdengung
Penciuman : tidak ada masalah dalam penciuman
Pengecap : tidak ada masalah dalam pengecap
Peraba : tidak ada masalah dalam peraba, sensasi terhadap panas/dingin
tajam/tumpul baik.
11. Sistem abdomen
Biasanya kondisi disertai atau tanpa demam.
12. Nyeri/Kenyamanan
Gejala : nyeri pada satu sisi, nyeri tajam saat napas dalam, dapat menjalar ke
leher, bahu dan abdomen, serangan tiba-tiba saat batuk
Tanda : Melindungi bagian nyeri, perilaku distraksi, ekspresi meringis
13. Keamanan
Gejala : riwayat terjadi fraktur, keganasan paru, riwayat radiasi/kemoterapi
 14. Penyuluhan/pembelajaran - Gejala : riwayat factor resiko keluarga dengan
tuberculosis

Prioritas diagnosa keperawatan

1. Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan nafas(tersedak)
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan abnormalitas ventilasi-perfusi sekunder
terhadap hipoventilasi
4. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan curah jantung
Sumber : (doengoes, 2002)

Intervensi dan rasional

No Diagnose Tujuan/KH Intervensi Rasional

1. 1. Tidak Setelah dilakukan 1. Catat perubahan 1. otot-otot

efektifnya tindakan dalam bernafas dan interkostal/abdomi
jalan nafas keperawatan pola nafasnya nal/leher dapat
berhubunga jalan nafas efektif 2. Observasi dari meningkatkan
n dengan Tujuan : penurunan usaha dalam
hilangnya - Pasien dapat pengembangan dada bernafas
fungsi jalan mempertahankan dan peningkatan 2. Pengembangan
nafas(tersed jalan nafas fremitus dada dapat
ak) dengan bunyi 3. Catat karakteristik menjadi batas dari
nafas yang jernih dari suara nafas akumulasi cairan
dan ronchi (-) 4. Catat karakteristik dan
- Pasien bebas dari batuk adanya cairan
dari dispneu - 5. Pertahankan posisi dapat
Mengeluarkan tubuh/posisi kepala meningkatkan
sekret tanpa dan gunakan jalan fremitus
kesulitan nafas tambahan bila 3.Suara nafas terjadi
perlu karena adanya
6. Kaji kemampuan aliran udara
batuk, latihan nafas melewati batang
dalam, perubahan tracheo branchial
posisi dan lakukan dan juga karena
suction bila ada adanya cairan,
indikasi mukus atau
7. Peningkatan oral sumbatan lain dari
intake jika saluran nafas
memungkinkan 4.Karakteristik
Kolaboratif batuk dapat
8. Berikan oksigen, merubah
cairan IV ; ketergantungan
tempatkan di kamar pada penyebab
humidifier sesuai dan etiologi dari
indikasi jalan nafas.
9. Berikan therapi Adanya sputum
aerosol, ultrasonik dapat dalam
nabulasasi jumlah yang
10. Berikan banyak, tebal dan
fisiotherapi dada purulent
misalnya : postural 5.Pemeliharaan jalan
drainase, perkusi nafas
dada/vibrasi jika bagian nafas
ada indikasi dengan paten
11. Berikan 6.Penimbunan sekret
bronchodilator mengganggu
misalnya : ventilasi dan
aminofilin, albuteal predisposisi
dan mukolitik perkembangan
atelektasis dan
infeksi paru
 7.Peningkatan cairan
per oral dapat
mengencerkan
sputum
8.Mengeluarkan
sekret dan
meningkatkan
transport oksigen
9.Dapat berfungsi
sebagai
bronchodilatasi
dan mengeluarkan
secret
10.Meningkatkan
drainase secret

paru, peningkatan
efisiensi
penggunaan otot

otot pernafasan
11.Diberikan untuk
mengurangi
bronchospasme,
menurunkan
viskositas sekret dan
meningkatkan

2. Pola nafas tidak Setelah dilakukan 1. Kaji frekuensi,

efektif b.d tindakan kedalaman dan
keperawatan kualitas pernapasan
penurunan pasien dapat serta pola
ekspansi paru mempertahankan pernapasan.
pola 2. Kaji tanda vital dan
pernapasan yang tingkat kesasdaran
efektif setaiap jam dan prn
Kriteria Hasil : 3. Monitor pemberian
Pasien trakeostomi bila
menunjukkan PaCo2 50 mmHg
Frekuensi, irama atau PaO2< 60
dan mmHg
kedalaman 4. Berikan oksigen
pernapasan dalam bantuan
normal ventilasi dan
Adanya humidifier sesuai
penurunan dengan pesanan
dispneu 5. Pantau dan catat
Gas-gas darah gas-gas darah sesuai
dalam batas indikasi : kaji
normal kecenderungan
kenaikan PaCO2
atau kecendurungan
penurunan PaO2
6. Auskultasi dada
untuk
mendengarkan
bunyi nafas setiap 1
jam
7. Pertahankan tirah
baring dengan
kepala tempat tidur
ditinggikan 30
 sampai 45 derajat
untuk
mengoptimalkan
pernapasan
8. Berikan dorongan
utnuk batuk dan
napas dalam, bantu
pasien untuk
mebebat dada
selama batuk
9. Instruksikan pasien
untuk melakukan
pernapasan
diagpragma atau
bibir
10. Berikan bantuan
ventilasi mekanik
bila PaCO > 60
mmHg. PaO2 dan
PCO2 meningkat
dengan frekuensi 5
mmHg/jam. PaO2
tidak dapat
dipertahankan pada
60 mmHg atau
lebih, atau pasien
memperlihatkan
keletihan atau
depresi mental atau
sekresi menjadi
sulit untuk diatasi.
3. Gangguan Setelah diberikan 1. Kaji terhadap tanda 1. Takipneu adalah
pertukaran gas tindakan dan gejala hipoksia mekanisme
keperawatan dan hiperkapnia kompensasi untuk
berhubungan
pasien dapat 2. Kaji TD, nadi apikal hipoksemia dan
dengan
mempertahankan dan tingkat peningkatan
abnormalitas
pertukaran gas kesadaran setiap[ usaha nafas
ventilasi-perfusi
yang jam dan prn, 2. Suara nafas
sekunder terhadap
adekuat laporkan perubahan mungkin tidak
hipoventilasi
Kriteria Hasil : tingkat kesadaran sama atau tidak
Pasien mampu pada dokter. ada ditemukan.
menunjukkan : 3. Pantau dan catat Crakles terjadi
Bunyi paru pemeriksaan gas karena
bersih darah, kaji adanya peningkatan
Warna kulit kecenderungan cairan di
normal kenaikan dalam permukaan
Gas-gas darah PaCO2 atau jaringan yang
dalam batas penurunan dalam disebabkan oleh
normal untuk PaO2 peningkatan
usia yang 4. Bantu dengan permeabilitas
diperkirakan pemberian ventilasi membran alveoli,
mekanik sesuai kapiler.
indikasi, kaji 3. Wheezing terjadi
perlunya CPAP atau karena
PEEP. bronchokontriksi
5. Auskultasi dada atau adanya
untuk mukus pada jalan
mendengarkan nafas
bunyi nafas setiap 4. Selalu berarti bila
jam diberikan oksigen
6. Tinjau kembali (desaturas 5 gr
pemeriksaan sinar dari Hb)
X dada harian, sebelum cyanosis
perhatikan muncul. Tanda
peningkatan atau cyanosis dapat
penyimpangan dinilai pada
7. Pantau irama mulut, bibir
jantung yang indikasi
8. Berikan cairan adanya
parenteral sesuai hipoksemia
pesanan sistemik,
9. Berikan obat-obatan cyanosis perifer
sesuai pesanan : seperti pada kuku
bronkodilator, dan ekstremitas
antibiotik, steroid. adalah
vasokontriksi
5. Hipoksemia dapat
menyebabkan
iritabilitas dari
miokardium
6. Menyimpan
tenaga pasien,
mengurangi
penggunaan
oksigen
7. Memaksimalkan
pertukaran
oksigen secara
terus menerus
dengan tekanan
yang sesuai
 8. Peningkatan
ekspansi paru
meningkatkan
oksigenasi
9. Memperlihatkan
kongesti paru
yang progresif

4. Gangguan perfusi Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat 1. Untuk

jaringan b.d tindakan kesadaran mengetahui
keperawatan 2. Kaji penurunan tingkat
penurunan curah
pasien mampu perfusi jaringan kesadaran klien
jantung
mempertahankan 3. Kaji status 2. Mengetahui
perfusi hemodinamik keadaan perfusi
jaringan. 4. Kaji irama EKG jaringan
Kriteria Hasil : 5. Kaji system tercukupi apa
Pasien mampu Gastrointestinal tidaknya
menunjukkan 3. Untuk
Status memantau cairan
hemodinamik dalam tubuh
dalam bata 4. Untuk
normal mengetahui
TTV normal kelainan di
jantung
5. Untuk
mengetahui
adanya kelainan
di
gastrointestinal
 Daftar Pustaka

Hudak and Gallo, (1994), Critical Care Nursing, A Holistic Approach, JB Lippincott company,
Philadelpia.

Marilynn E Doengoes, et all, alih bahasa Kariasa IM, (2000), Rencana Asuhan Keperawatan,
pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien, EGC, Jakarta.

Reksoprodjo Soelarto, (1995), Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Binarupa Aksara, Jakarta.
Suddarth Doris Smith, (1991), The lippincott Manual of Nursing Practice, fifth edition, JB
Lippincott Company, Philadelphia