LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS
NIM : 01.2.18.00648
Mengetahui,
Ketua Program Studi
Keperawatan Program Sarjana
KETIDAKEFEKTIFAN PERFUSI
Pemasangan Ventilasi mekanik JARINGAN PERIFER
b. Hiperkapnia
Ringan : PaCO2 45 — 60 mmHg
Sedang : PaCO2 60 — 70 mmHg
Berat : PaCO2 70 — 80 mmHg
2. Pemeriksaan Rontgen Dada
Melihat keadaan patologik dan atau kemajuan proses penyakit yang
tidak diketahui. Terdapat gambaran akumulasi udara/cairan, dapat
terlihat perpindahan letak mediastinum. Berdasarkan pada foto thoraks
dan fluoroskopi akan banyak data yang diperoleh seperti terjadinya
hiperinflasi, pneumothoraks, efusi pleura, hidropneumothoraks,
sembab paru, dan tumor paru.
3. Pengukuran Fungsi Paru
Penggunaan spirometer dapat membuat kita mengetahui ada tidaknya
gangguan obstruksi dan restriksi paru. Nilai normal atau FEV 1> 83%
prediksi. Ada obstruksi bila FEV 1< 70% dan FEV1/FVC lebih rendah
dari nilai normal. Jika FEV1 normal, tetapi FEV1/FVC sama atau lebih
besar dari nilai normal, keadaan ini menunjukkan ada restriksi.
4. Elektrokardiogram (EKG)
Adanya hipertensi pulmonal dapat dilihat pada EKG yang ditandai
dengan perubahan gelombang P meninggi di sadapan II, III dan aVF,
serta jantung yang mengalami hipertrofi ventrikel kanan. Iskemia dan
aritmia jantung sering dijumpai pada gangguan ventilasi dan
oksigenasi.
5. Pemeriksaan Sputum
Yang perlu diperhatikan ialah warna, bau, dan kekentalan. Jika perlu
lakukan kultur dan uji kepekaan terhadap kuman penyebab. Jika
dijumpai ada garis-garis darah pada sputum (blood streaked),
kemungkinan disebabkan oleh bronkhitis, bronkhiektasis, pneumonia,
TB paru, dan keganasan. Sputum yang berwarna merah jambu dan
berbuih (pink frothy), kemungkinan disebabkan edema paru. Untuk
sputum yang mengandung banyak sekali darah (grossy bloody), lebih
sering merupakan tanda dari TB paru atau adanya keganasan paru.
1.1.7. Komplikasi Gagal Nafas
1. Paru: emboli paru, fibrosis dan komplikasisekunderpenggunaan
ventilator (seperti, emfisema kutis dan pneumothoraks).
2. Breathing
a.Distress pernapasan:pernapasan cuping hidung, takipneu/bradipneu,
retraksi.
b. Menggunakan otot aksesori pernapasan
c.Kesulitan bernafas : lapar udara, diaforesis, sianosis
Circulation
3.
a. Penurunan curah jantung : gelisah, letargi, takikardia
Sakit kepala
b.
c. Gangguan tingkat kesadaran : ansietas, gelisah, kacau mental,
mengantuk
d. Papiledema
e. Penurunan haluaran urine
4. Pemeriksaan fisik
a.System pernafasaan
Inpeksi: kembang kembis dada dan jalan nafasnya
Palpasi:simetristidaknyadadasaatparuekspansidan
pernafasaan tertinggal
b. System Kardiovaskuler
Inspeksi: adakah perdarahan aktif atau pasif yang keluar dari
daerah trauma
Palpasi: bagaimana mengenai kulit, suhu daerah akral
c. System neurologis
Inpeksi: gelisah atau tidak gelisah, adakah jejas di kepala
Palpasi:kelumpuhanataulaterarisasipadaanggotagerak.
Bagaimana tingkat kesadaran yang dialami dengan menggunakan Glasgow Coma Scale
Pemeriksaan sekunder
Aktifitas
Gejala:kelemahan,kelelahan,tidakdapattidur,polahidup
menetap.
normal , penuh atau tidak kuat atau lemah / kuat kualitasnya dengan
pengisian kapiler lambat, tidak teratus (disritmia), bunyi jantung
i. Pernafasan
Gejala : dispnea tanpa atau dengan kerja, dispnea nocturnal, batuk
j. Interkasi social
Gejala : stress, kesulitan koping dengan stressor yang ada missal :
penyakit, perawatan di RS
Tanda: kesulitan istirahat dengan tenang, respon terlalu emosi
1.2.2. Diagnosa Keperawatan
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan imaturitas neurologis
Pola Napas Tidak Efektif D.0005
Definisi : Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat.
Gejala dan Tanda Mayor Penyebab
Subjektif 1. Depresi pusat pernapasan
posterior meningkat
4. Ventilasi semenit menurun Kondisi Klinis Terkait
5. Multiple sclerosis
6. Myasthenia gravis
7. Stroke
8. Kuadriplegia
9. Intoksikasi alkohol
2. Bersihan jalan napas berhubungan dengan hipersekresi jalan napas
Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif D.0001
Definisi : Ketidakmampuan membersihkan secret atau obstruksi jalan napas untuk
mempertahankan jalan napas tetap paten.
Gejala dan Tanda Mayor Penyebab
Subjektif Fisiologis
4. Prosedur diagnostik
5. Depresi system saraf pusat
6. Cedera kepala
7. Stroke
8. Kuandriplegia
9. Sindrom aspirasi mekonium
10. Infeksi saluran napas
1.2.3 Intervensi Keperawatan
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan imaturitas neurologis
SKLI : Pola Napas L.01004
Ekspetasi : Membaik
Kriteria Hasil
Ventilasi semenit 1 2 3 4 5
Kapasitas vital 1 2 3 4 5
Diameter thoraks
anterior posteilor
Tekanan ekspirasi 1 2 3 4 5
Tekanan inspirasi 1 2 3 4 5
Dyspnea 1 2 3 4 5
Penggunaan otot 1 2 3 4 5
bantu napas
Pemanjangan fase 1 2 3 4 5
ekspirasi
Ortopnea 1 2 3 4 5
Pernapasan pursed- 1 2 3 4 5
tip
Pernapasan cuping 1 2 3 4 5
hidung
Frekuensi napas 1 2 3 4 5
Kedalaman napas 1 2 3 4 5
Ekskursi dada 1 2 3 4 5
2. Bersihan jalan napas berhubungan dengan hipersekresi jalan napas
Ekspetasi : Meningkat
Kriteria Hasil
Batuk efektif 1 2 3 4 5
Produksi spuntum 1 2 3 4 5
Mengi 1 2 3 4 5
Whezzing 1 2 3 4 5
Meconium 1 2 3 4 5
Dyspnea 1 2 3 4 5
Ortopnea 1 2 3 4 5
Sulit bicara 1 2 3 4 5
Sianosis 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Memburuk Membaik
Frekuensi napas 1 2 3 4 5
Pola napas 1 2 3 4 5
1.2.4 Implementasi Keperawatan
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan imaturitas neurologis
Manajemen Jalan Napas (1.01011)
penghisapan endotrakeal
7. Keluarkan sumbatan benda pata
dengan forsep McGill
8. Berikan oksigen jika perlu
Tindakan Kolaborasi
Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspetoran, mukolitik, jika perlu
2. Bersihan jalan napas berhubungan dengan hipersekresi jalan napas
Penghisapan Jalan Napas (1.01020)
suction mmHg)
9. Hentikan pengisapan dan berikan
terapi oksigen jika mengalami
kondisi-kondisi seperti bradikardi,
penurunan saturasi
1.2.5 Evaluasi Keperawatan
Evaluasi merupakan tahap akhir dalam proses keperawatan untuk
dapat menentukan keberhasilan dalam asuhan keperawatan (Wartonah,
2015). Evaluasi berfokus pada klien, baik itu individu maupun kelompok.
Evaluasi dapat berupa evaluasi tujuan/ hasil, proses, dan struktur. Evaluasi
terdiri dari evaluasi formatif yaitu menggambarkan hasil observasi dan
analisis perawat terhadap respon klien segera setelah tindakan. Sedangkan
evaluasi sumatif dilakukan setelah program selesai dan mendapatkan
informasi efektivitas pengambilan keputusan.
Perawat akan menggunakan pendokumentasian dari pengkajian
dan kriteria hasil yang diharapkan sebagi dasar untuk menulis evaluasi
sumatif (Deswani, 2011). Evaluasi asuhan keperawatan didokumentasikan
dalam bentuk SOAP (Dinarti, Aryani, Nurhaeni, Chairani, 2013).Evaluasi
yang harus dicapai pada bayi RDS yaitu dipsnea menurun, penggunaan
otot napas bantu menurun, pernapasan cuping hidung menurun, frekuensi
napas membaik, kedalaman napas membaik(Tim Pokja SLKI, 2018).
Dalam evaluasi menggunakan format SOAP, yaitu :
1. S (Subyektif) : menggambarkan pendokumentasian hasil,
mengumpulkan data klien melalui anamnesa
2. O (Obyketif) : data dari hasil observasi melalui pemeriksaan fisik
3. A (Assessment) : analisis dan interprestasi berdasarkan data yang
terkumpul kemudian dibuat kesimpulan yang meliputi diagnosis,
antisipasi diagnosis atau masalah potensial, serta perlu tidaknya
dilakukan tindakan segera
4. P (Plan) : merupakan rencana dari tindakan yang akan diberikan
termasuk asuhan mandiri, kolaborasi, diagnosis atau laboratorium, serta
konsuling untuk tindak lanjut.
DAFTAR PUSTAKA
Black dan Hawks. (2016). Keperawatan Medikal bedah Manajemen Klinis Untuk
Hasil Yang Diharapkan Edisi * Buku 3. Singapura: Elsevier
NGAN_GAGAL_NAFAS_DISUSUN_OLEH_FAUZI_DWI_PRAKOSO_A1130
0888?auto=download
Tim Pokja SLKI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan :
Dewan Pengurus Pusat PPNI.