LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

DANGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

OLEH:

Ni Luh Putu Velinia Wijayanti

239013096

PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA BALI

DENPASAR

2024

1
 LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

A. Konsep Dasar Penyakit

1. Definisi
Oksigenasi adalah pemenuhan akan kebutuhan oksigen (O²).
Kebutuhan fisiologis oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang
digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh, untuk
mempertahankan hidupnya, dan untuk aktivitas berbagai organ atau
sel.Oksigenasi adalah memberikan aliran gas oksigen (O2) lebih dari 21 %
pada tekanan 1 atmosfir sehingga konsentrasi oksigen meningkat dalam
tubuh. (Kozier, 210:911). Kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan
dasar manusia yang digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh
mempertahankan hidup dan aktivitas berbagai organ atau sel (Aziz Alimul,
2015).
2. Penyebab/Faktor Predisposisi
a. Factor fisiologis
1) Menurunnya kapasitas pengingatan O2 seperti pada anemia
2) Menurunnya konsentrasi O2 yang diinspirasi pada obstruksi saluran
napas bagian atas.
3) Hypovolemia sehingga tekanan darah menurun mengakibatkan
transport O2 terganggu.
4) Meningatnya metabolism seperti adanya infeksi, demam, ibu hamil,
luka, dll.
5) Kondisi yang memengaruhi pergerakan dinding daad seperti pada
kehamilan, obesitas, muskulus skeleton yang abnormal, penyakit
kronik seperti TBC paru.

2
 3. Pohon Masalah
Udara di atmosfer

Paru-paru memiliki tekanan lebih Berhubungan dengan:

randah dan struktur dinding dada
 Immobilisasi
 Infeksi saluran
Paru mengembang (inspirasi) pernapasan
 Depresi batuk
 Kerusakan
Udara masuk melalui hidung ada neuromuskuler
infeksi patogen  Obstruksi jalan
napas
 Faring
 Laring Hipersekresi mukosa
Infeksi
 Trachea saluran pernafasan
Berhubungan dengan: VentilasiParu-
paru
 Kebersihan jalan  Bronkus
napas  Bronkiolus Lama-lama Batuk tak efektif
 Alveoli Menumpuk pada
atau tidak batuk
 Keutuhan sistem Terjadi pertukaran gas bronkus
saraf pusat dan pusat O2 dan CO2 di alveoli
pernapasan
Statis secret DX: bersihan
karena batuk jalan napas
 Keutuhan tidak efektif. tidak efektif
/kemampuan rongga Terjadi
toraks penumpu cairan
di alveoli DX: Pola napas
 Keadekuatan dan
komplians paru-paru tidak efektif
DX: Gangguan
ventilasi
DX: spontan

Mengalami penurunan Gangguan

akibat keletihan pertukaran
gas

DX:

Intoleransi
aktivitas
3
4. Gejala Klinis
a. Bersihan jalan napas tidak efektif
1) Data Mayor
a) Batuk tidak efektif
b) Tidak mampu batuk
c) Sputum berlebih
d) Mengi, wheezing dan/atau ronkhi kering
e) Meconium di jalan napas (pada neonatus)
2) Data minor
a) Dispneu
b) Sulit bicara
c) Ortopnea
d) Gelisah
e) Sianosis
f) Bunyi napas menurun
g) Frekuensi napas berubah
h) Pola napas berubah
b. Pola napas tidak efektif
1) Data mayor
a) Dispnea
b) Penggunaan otot bantu pernapasan
c) Fae ekspirasi memanjang
d) Pola napas abnormal (mis. Takipnea, bradypnea, hiperventilasi,
kussmaul, Cheyne-stokes)
2) Data minor
a) Pernapasan pursed-lip
b) Pernapasan cuping hidung
c) Diameter thoraks anterior-posterior meningkat
d) Ventilasi semenit menurun
e) Kapasitas vital menurun

4
 f) Tekanan ekspirasi menurun
g) Tekanan inspirasi menurun
h) Ekskursi dada berubah
c. Gangguan pertukaran gas
1) Data mayor
a) Dispneu
b) PCO2 meningkat/menuun
c) PO2 menurun
d) Takikardia
e) pH arteri meningkat/menurun
f) bunyi napas tambahan
2) data minor
a) Pusing
b) Penglihatan kabur
c) Sianosis
d) Diaphoresis
e) Gelisah
f) Napas cuping hidung
g) Pola napas abnormal
h) Warna kulit abnormal
i) Kesadaran menurun
d. Gangguan ventilasi spontan
1) Data mayor
a) Dispneu
b) Penggunaan otot bantu napas meningkat
c) Volume tidal menurun
d) PCO2 meningkat
e) PO2 menurun
f) SaO2 menurun
2) Data minor

5
 a) Gelisah
b) Takikardia

5. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang
a. Pemeriksaan untuk menentukan keadekuatan sistem konduksi jantung.
Pemeriksaan ini mencangkup permeriksaan dengan menggunakan
elektrokardiogram, monitor holter, pemeriksaan stress latihan, dan
pemeriksaan elektrofisiologi.
1) Elektrokardiogram (EKG) menghasilkan rekaman grafik aktivitas listrik
jantung, mendeteksi transmisi impuls,dan posisi listrik jantung ( aksis
jantung).
2) Monitor holter merupakan peralatan yang dapat dibawa (portabel) dan
berfungsi merekam aktivitas listrik jantung dan meghasilkan EKG yang
terus menerus selama priode tertentu, misalnya selama 12 jam atau lebih
lama.
3) Pemeriksaan stress latihan digunakan untuk mengevaluasi respon
jantung terhadap stress fisik.
4) Pemeriksaan elektrofisiologis (PEF) merupakan pengukuran invasif
aktivitas listrik.
b. Rongen Thoraks
Merupakan pemeriksaan yang dilakukan misalnya untuk melihat lesi
paru pada penyakit TB, adanya tumor, benda asing, pembengkakan
paru, penyakit jantung dan untuk melihat struktur abnormal.
c. Fluoroskopi , pemeriksaan ini dilakukan untuk untuk mengetahui
mekanisme kardiopulmonum, misalnya kerja jantung, diagfragma, dan
kontraksi paru.
d. Bronkografi, pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat secara visual
bronkus sampai dengan cabang bronkus pada penyakit gangguan
bronkus atau kasus displacement dari bronkus.

6
 Endoskkopi, pemeriksaan ini untuk melakukan diagnostik dengan cara
mengambil sekret untuk pemeriksaan, melihat lokasi kerusakan, biopsi
jaringan, untuk pemeriksaan sitologi, mengetahui adanya tumor, melihat
letak terjadinya pendarahan; untuk terapeutik, misalnya mengambil
benda asing dan menghilangkan sekret yang menutupi lesi.
6. Penatalaksanaan Medis
- Kolaborasi perawat dengan dokter dalam pemberian oksigen.
- Monitoring kebutuhan oksigenasi pasien oleh perawat.
- Aktivitas independen perawat dalam mempertahankan keefektifan
jalan napas.
a. Latihan batuk efektif
Merupakan cara untuk melihat pasien yang tidak memiliki kemampuan
batuk secara efektif dengan tujuan untuk membersihkan laring, trakea,
dan bronkiolus, dari sekret atau benda asing di jalan nafas.
b. Pemberianoksigen
Pemberian oksigen pada pasien merupakan tindakan keperawatan
dengan cara memberikan oksigen kedalam paru, melalui saluran
pernafasan dengan menggunakan alat bantu oksigen.
c. Fisioterapi dada
Fisioterapi dada merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan
dengancara postural drinase, clapping dan vibrating pada pasien dengan
gangguan system pernafasan.

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian Keperawatan
a) Biodata pasien (umur, sex, pekerjaan, pendidikan)
Umur pasien bisa menunjukkan tahap perkembangan pasien baik secara
fisik maupun psikologis, jenis kelamin dan pekerjaan perlu dikaji untuk
mengetahui hubungan dan pengaruhnya terhadap terjadinya

7
 masalah/penyakit, dan tingkat pendidikan dapat berpengaruh terhadap
pengetahuan klien tentang masalahnya/penyakitnya.
b) Keluhan utama dan riwayat keluhan utama (PQRST)
Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan mengganggu oleh
klien pada saat perawat mengkaji, dan pengkajian tentang riwayat keluhan
utama seharusnya mengandung unsur PQRST (Paliatif/Provokatif, Quality,
Regio, Skala, dan Time)
c) Riwayat perkembangan
1) Neonatus : 30 - 60 x/mnt
2) Bayi : 44 x/mnt
3) Anak : 20 - 25 x/mnt
4) Dewasa : 15 - 20 x/mnt
5) Dewasa tua : volume residu meningkat, kapasitas vital menurun
d) Riwayat kesehatan keluarga
Dalam hal ini perlu dikaji apakah ada anggota keluarga yang mengalami
masalah / penyakit yang sama.
e) Riwayat sosial
Perlu dikaji kebiasaan-kebiasaan klien dan keluarganya, misalnya:
merokok, pekerjaan, rekreasi, keadaan lingkungan, faktor-faktor alergen
dll.
f) 11 Pola Fungsional
1) Pola Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan : Pasien yang memiliki
masalah disfungsi system pernafasannya pada umunya menyadari tentang
keadaanya setelah penyakit/masalah yang dideritanya sudah cukup berat.
2) Pola Nutrisi: Pasien yang memiliki masalah disfungsi system pernafasan
pada umunya memiliki pola nutrisi yang kurang baik bila pasien tersebut
memiliki gaya hidup yang kuran baik misalnya merokok.
3) Pola Eliminasi: Pasien yang memiliki masalah disfungsi system
pernafasan umunya memiliki masalah pada pola eliminasi oksigen atau
pertukaran gas yang kurang baik.

8
4) Aktivitas dan Latihan: Pasien yang memiliki masalah disfungsi system
pernafasan pada umunya memiliki aktivitas yang monoton dan kurang
berolahraga.
5) Tidur dan Istirahat: Pasien yang memiliki masalah disfungsi system
pernafasan umunya memiliki kebiasaan tidur yang kurang baik
(bergadang).
6) Sensori, Presepsi dan Kognitif:
Pasien yang memiliki masalah disfungsi system pernafasan pada umunya
merasa kurang nyaman dengan keadaan yang dialaminya.
7) Konsep diri
Pasien yang memiliki masalah disfungsi system pernafasan pada umunya
memiliki masalah pada keadaan sosial, keadaan fisik (khususnya organ
pernafasan), ancaman konsep diri, serta masalah psikologi.
8) Seksual dan Repruduksi:
Pasien yang memiliki masalah disfungsi system pernafasan pada umunya
memiliki tidak masalah dalam pengetahuan yang berhubungan dengan
seksualitas.
9) Pola Peran Hubungan:
Pasien yang memiliki masalah disfungsi system pernafasan pada umunya
memiliki tidak masalah tentang peran berkaitan dengan keluarga, teman,
dan lingkungan kerja.
10) Manajemen Koping Setress:
Pasien yang memiliki masalah disfungsi system pernafasan pada umunya
lebih memilih merahasiakan masalah/penyakit yang dialaminya dari orang
– orang disekitarnya.
11) Sistem Nilai Dan Keyakinan:
Latar belakang budaya / etnik, satatus ekonomi, prilaku kesehtan yang
berkaitan dengan kelompok budaya/etnik.
g) Riwayat Keperawatan

9
 Pengkajian riwayat keperawatan pada masalh kebutuhan oksigen meliputi;
ada atau tidaknya riwayat gangguan pernapasan ( gangguan hidung dan
tenggorokan), seperti epistaksis ( kondisi akibat luka/kecelakaan, penyakit
rematik akut, sinusitis akut, hipertensi, gangguan pada sistem peredaran
darah dan kanker), obstruksi nasal ( akibat polip, hipertropi tulang hidung,
tumor, dan influenza), dan keadaan lain yang menyebabkan gangguan
pernapasan. Pada tahap pengkajian keluhan atau gejala, hal-hal yang perlu
diperhatikan adalah keadaan infeksi kronis dari hidung, sakit pada daerah
sinus, otitis media, keluhan nyeri pada tenggorokan, kenaikan suhu tubuh
hingga sekitar 38,50 C, sakit kepala, lemas, sakit perut hingga muntah-
muntah (pada anak-anak), faring berwarna merah, dan adanya edema.
h) Pola batuk dan Produksi sputum
Perlu juga dikaji batuk dan sekresinya, apakah klien mengalami
1) batuk produktif yaitu batuk yang diikuti oleh sekresi,
2) non produktif yaitu batuk kering dan keras tanpa sekresi
3) hemoptue yaitu batuk yang mengeluarkan darah
Tahap pengkajian pla batuk dilakukan dengan cara menilai apakah batuk
termasuk batuk kering, keras, dan kuat dengan suara mendesing, berat dan
berubah-ubah seperti kondisi pasien yang mengalami penyakit kanker. Juga
dilakukan pengkajian apakah pasien mengalami sakit pada bagian
tenggorokan saat batuk kronis dan produktif serta saat dimana pasien
sedang makan, merokok, atau saat malam hari. Pengkajian terhadap
lingkungan tempat tinggal pasien ( apakah berdebu,penuh asap, dan adanya
kecenderungan mengakibatkan alergi) perlu dilakukan. Pengkajian sputum
dilakukan dengan cara memeriksa warna, kejernihan, dan apakah
bercampur darah terhadap sputum yang dikeluarkan oleh pasien.
i) Sakit Dada
Pengkajian terhadap sakit dada dilakukan untuk mengetahui bagian yang
sakit, luas, intensitas, faktor yang menyebabkan rasa sakit, perubahan nyeri

10
 dada apabila posisi pasien berubah, serta ada atau tidaknya hubungan
antara waktu inspirasi dan ekspirasi dengan rasa sakit.
j) Pengkajian Fisik
1) Inspeksi, pengkajian ini meliputi:
 Pertama, penentuan tipe jalan napas, seperti menilai apakah napas
spotan melalui hidung, mulut, oral, nasal, atau menggunakan selang
endotrakeal atau trachcostomi, kemudian menentukan status kondisi
seperti kebersihan, ada atau tidaknya sekret, pendarahan, bengkak, atau
obstruksi mekanik;
 Kedua, perhitungan frekuensi pernapasan dalam waktu satu menit
( umumnya wanita bernapas lebih cepat) yaitu 20 kali permenit orang
dewasa, kurang dari 30 kali permenit pada anak-anak, pada bayi
pernapasan kurang dari 50 kali per menit.
 Ketiga, pemeriksaan sifat pernapasan, yaitu torakal, abdominal dan
kombinasi dari keduanya.
 Keempat, pengkajian irama pernapasan, yaitu menelaah masa inspirasi
dan ekspirasi. Pada keadaan normal ekspirasi lebih lama dari inspirasi
yaitu 2:1 pada orang sesak napas ekspirasi lebih cepat. Dalam keadaan
normal perbandingan frekuensi pernapasan dan prekuensi nadi adalah
1:1 sedangkan pada orang yang keracunan barbiturat perbandinganya
adalah 1:6. Kaji ritme/irama pernapasan yang secara normal adalah
reguler atau irreguler,
- cheyne stokes yaitu pernapasan yang cepat kemudian menjadi
lambat dan kadang diselingi apnea.
- kusmaul yaitu pernapasan yang cepat dan dalam, atau pernapasan
biot yaitu pernapasan yang ritme maupun amplitodunya tidak
teratur dan diselingi periode apnea.
 Kelima, pengkajian terhadap dalam/ dangkalnya pernapasan. Pada
pernapasan dangkal dinding toraks hampir kelihatan tidak bergerak ini
biasanya dijumpai pada pasien penderita emfisema.

11
2) Palpasi
Pemeriksaan ini berguna untuk mendeteksi kelainan seperti nyeri
tekan yang dapat timbul akibat luka, peradangan setempat, metastasis
tumor ganas, pleuritis, atau pembengkakan dan benjolan pada dada.
Melalui palpasi dapat diteliti gerakan dinding toraks pada saat
ekspirasi dan inspirasi terjadi. Kelainan pada paru, seperti getaran
suara atau fremitus vokal, dapat dideteksi bila terdapat getaran
sewaktu pemeriksa meletakkan tangannya sewaktu pasien berbicara.
Getaran yang terasa oleh tangan pemeriksa dapat juga ditimbulkan
oleh dahak dalam bronkus yang bergetar pada waktu inspirasi dan
ekspirasi atau oleh pergeseran antara membran pleura pada pleuritis.
3) Perkusi
Pengkajian ini dilakukan untuk mengkaji suara normalnya suara
perkusi paru. Perawat melakukan perkusi untuk mengkaji resonansi
pulmoner, organ yang ada di sekitarnya, dan pengembangan (ekskursi)
diafragma. Jenis suara perkusi ada dua jenis yaitu:

 Suara perkusi normal

- Resonan (sonor): dihasilkan pada jaringan paru-paru dan

normalnya bergaung dan bersuara rendah.

- Dullness: dihasilkan di atas bagian jantung atau paru-paru

- Tympany: dihasilkan di atas perut yang berisi udara umumnya

bersifat musical.

 Suara perkusi abnormal

12
 - Hiperresonan: bergaung lebih rendah dibandingkan dengan
resonan dan timbul pada bagian paru-paru yang abnormal berisi
udara.

- Flatness: nadanya lebih tinggi dari dullness dan dapat didengar

pada perkusi daerah paha, dimana seluruh areanya berisi
jaringan.

4) Auskultasi
Auskultasi merupakan pengkajian yang sangat bermakna mencangkup
mendengar suara napas normal dan suara tambahan (abnormal).Suara
napas normal dihasilkan dari getaran udara ketika melalui jalan napas
dari laring ke alveoli dan bersifat bersih.
 Jenis suara napas normal adalah:
- Bronchial: sering juga disebut tubular sound karena suara ini
dihasilkan oleh udara yang melalui suatu tube (pipa), suaranya
terdngar keras, nyaring, dengan hembusan yang lembut. Fase
ekspirasinya lebih panjang daripada inspirasi dan tidak ada jeda di
antara kedua fase tersebut (E > I). Normal terdengar di atas
trachea atau daerah lekuk suprasternal.
- Bronkovesikular: merupakan gabungan dari suara napas bronkhial
dan vesikular. Suaranya terdengar nyaring dengan intensitas
sedang. Inspirasi sama panjang dengan ekspirasi (E = I). Suara ini
terdengar di daerah dada dimana bronkus tertutupoleh dinding
dada.
- Vesikular: terdengar lembut, halus, seperti angin sepoi-sepoi.
Inspirasi lebih panjang dari ekspirasi, ekspirasi terdengar seperti
tiupan (E < I).
 Jenis suara napas tambahan adalah:

13
 - Wheezing: terdengar selama inspirasi dan ekspirasi, dengan
karakter suara nyaring, musical, suara terus-menerus yang
disebabkan aliran udara melalui jalan napas yang menyempit.
- Ronchi: terdengar selama fase inspirasi dan ekspirasi, karakter
suara terdengar perlahan, nyaring, dan suara mengorok terus-
menerus. Berhubungan dengan sekresi kental dan peningkatan
produksi sputum.
- Pleural fiction rub: terdengar saat inspirasi dan ekspirasi. Karakter
suara kasar, berciut, dan suara seperti gesekan akibat dari
inflamasi pada daerah pleura. Sering kali pasien mengalami nyeri
saat bernapas dalam.
- Crackles, dibagi menjadi dua jenis yaitu:

Fine crackles: setiap fase lebih sering terdengar saat inspirasi.

Karakter suara meletup, terpatah-patah akibat udara melewati
daerah yang lembab di alveoli atau bronkhiolus. Suara seperti
rambut yang digesekkan.

Coarse crackles: lebih menonjol saat ekspirasi. Karakter suara

lemah, kasar, suara gesekan terpotong akibat terdapatnya cairan
atau sekresi pada jalan napas yang besar. Mungkin akan berubah
ketika pasien batuk.

2. Diagnosis Keperawatan Yang Mungkin Muncul

a) Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan:
1) Spasme jalan anaps
2) Hipersekresi jalan napas
3) Disfungsi neuromuscular
4) Benda asing dalam jalan napas
5) Adanya jalan naaps buatan
6) Sekresi yang tertahan

14
 7) Hyperplasia dinidng jalan napas
8) Proses infeksi
9) Respon alergi
10) Efek agen farmakologis (mis. Anastesi)
b) Pola napas tidak efektif berhubungan dengan:
1) Deprsi pusat pernapasan
2) Hambatan upaya napas
3) Deformitas dinding dada
4) Deformitas tulang dada
5) Gangguan neuromuscular
6) Gangguan neurologis
7) Imaturitas neurologis
8) Penurunan energi
9) Obesitas
10) Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
11) Sindrom hipoventilasi
12) Kerusakan inervasi diafragma (kerusakan saraf C5 ke atas)
13) Cedera pada medua spinalis
14) Efek agen farmakologis
15) Kecemasan
c) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan:
1) Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
2) Perubahan membrane alveolus-kapiler
d) Gangguan ventilasi spontan berhubungan dengan:
1) Gangguan metabolisme
2) Kelelahan otot pernapasan.

15
 3. Rencana Asuhan Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Luaran Keperawatan Standar Intervensi Keperawatan

1 Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan Latihan Batuk efektif

efektif (D.0001) asuhan keperawatan
selama Observasi
Definisi : …… x …….… maka  Identifikasi kemampuan batuk
Secret ketidakmampuan bersihan jalan nafas  Monitor adanya retensi sputum
membersihkan atau obstruksi tidak efektif teratasi  Monitor tanda dan gejala infeksi
jalan nafas untuk dengan kriteria hasil : saluran nafas
mempertahankan jalan nafas  Produksi sputum  Monitor input dan output cairan
tetappaten menurun (5) ( mis. Jumlah dan karakteristik )
 Mengi menurun
Penyebab : (5) Terapeutik
Fisiologis  Wheezing  Atur posisi semi-fowler atau fowler
 Spasme jalan nafas menurun (5)  Pasang perlak dan bengkok letakan
 Hipersekresi jalan nafas  Mekonium di pangkuan pasien
 Disfungsi neuromuskular menurun (5)  Buang secret pada tempat sputum
 Benda asing dalam jalan  Dispnea menurun
nafas (5) Edukasi
 Adanya jalan nafas  Ortopnea menurn  Jelaskan tujuan dan prosedur batuk
buatan (50 efektif
 Sekrresi yang tertahan  Tidak sulit bicara  Anjurkan tarik nasaf dalam melalui
 Hyperplasia dinding jalan (5) hidung selama 4 detik, ditahan

16
 nafas  Sianosis menurun selam 2 detik, kemudian keluarkan
 Proses infeksi (5) dai mulut dengan bibir mencucu
 Respon alergi  Gelisah menurun (dibulatkan) selam 5 detik

 Efek agen farmakologias (5)  Anjurkan mengulangi tarik nafas

( mis. Anastesi  Frekuensi napas dalam hingga 3 kali
membaik (5)  Anjurkan batuk dengan kuat
Situasional  Pola nafas langsung setelah tarik nafas dalam
 Merokok aktif membaik (5) yang ke-3

 Merokok pasif Kolaborasi

 Terpajan polutan  Kolaborasi pemberian mukolitik

atau ekspektoran, jika perlu.

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif : - Manajemen Jalan Nafas

Objektif : Observasi

 Batuk tidak efektif  Monitor posisi selang endotraceal

(EET), terutama setelah mengubah
 Tidak mampu batuk
posisi
 Sputum berlebih
 Monitor tekanan balon EET setiap
 Mengi,wheezing dan/atau
4-8 jam
ronkhi kering
 Monitor kulit area stoma
trakeostomi (mis. Kemerahan,
Gejala dan Tanda Mayor
drainase, perdarahan)
Subjektif :
 Dispnea
Terapeutik
 Sulit bicara
 Kurangi tekanan balon secara
 Ortopnea
periodic setiap Shift
Objektif :
 Pasang oropharingeal airway
 Gelisah
(OPA) untuk mencegah EET
 Sianosis
tergigit
 Bunyi nafas menurun

17
  Frekuensi nafas berubah  Cegah EET terlipat (kinking)

 Pola nafas berubah  Beriak pre-oksigenasi 100% selama

30 detik (3-6 kali ventilasi) sebelum
Kondisi Klinis Terkait : dan sesudah penghisapan

 Gullian Barre Syndrome  Beriak volume pre-oksigen

 Skelrosis multipel (bagging atau ventialasi mekanik)

1,5 kali volume tidal
 Myasthenia gravis
 Lakukan penghisapan lender kurang
 Prosedur diagnostik ( mis.
dari 15 detik jika diperlukan (bukan
Bonkoskopi,
secara berkala/rutin)
transesophageal,
echocardiography (TEE)  Ganti fiksasi EET setiap 24 jam

 Depresi system saraf pusat  Ubah posisi EET secara bergantian

(kiri dan kanan) setiap 24 jam
 Cedera kepala
 Lakukan perawatan mulut (mis.
 Stroke
Dengan sikat gigi, kasa, plembab
 Kuadriplegia
bbir)
 Sindrom aspirasi mekonium
 Lakukan perawatan stoma
 Infeksi saluran nafas
trakeostomi
Kolaborasi
 Jelaksan pasien dana/atau keluarga
tujuan dan prosedur pemasangan
jalan nafas buatan.
 Kolaborasi intubasi ulang jika
terbentuk mucous plug yang tidak
dapat dilakuikan penghisapan

Pemantaun Respirasi

Observasi
 Monitor frekuensi, irama,

18
 kedalaman dan upaya nafas
 Monitor pola nafas (seperti
bradipnea. Takipnea, hiperventilasi,
kussmaul, Cheyne-Stoke,Biot,
atasik)
 Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor adanya produksi sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan
nafas
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Auskultasi bunyi nafas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray toraks

Terapeutik
 Atur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan

Kolaborasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 Informaskan hasil pemantauan, jika
perlu

2 Pola Napas Tidak Efektif Setelah dilakukan Manajemen Jalan Napas

Definisi : intervensi selama ... x... Observasi :
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang menit, maka pola napas  Monitor pola napas (frekuensi,

19
tidak memberikan ventilasi
adekuat.
Penyebab :
 Depresi pusat pernapasan
 Hambatan upaya napas (mis.
nyeri saat bernapas, kelemahan
otot pernapasan)
 Deformitas dinding dada
 Deformitas tulang dada
 Gangguan neuromuscular
 Gangguan neurologis (mis.
elektroensefalogram [EEG]
positif, cedera kepala,
gangguan kejang)
 Imaturitas neurologis
 Penurunan energy
 Obesitas
 Posisi tubuh yang menghambat
ekspansi paru
 Sindrom hipoventilasi
 Kerusakan inervasi diafragma
(kerusakan saraf C5 ke atas)
 Cedera pada medulla spinalis
 Efek agen farmakologis
 Kecemasan
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif :
 Dispnea
Objektif :
membaik dengan kedalaman, usaha napas)
kriteria hasil :  Monitor bunyi napas tambahan (mis.
 Ventilasi semenit (5) gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
 Kapasitas vital (5) kering)
 Diameter thoraks  Monitor sputum (jumlah, warna,
anterior aroma)
posterior (5) Terapeutik :
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Tekanan ekspirasi
dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-
(5)
thrust jika curiga trauma cervical)
 Tekanan inspirasi (5)
 Posisikan semi-Fowler atau Fowler
 Dispnea (5)
 Berikan minum hangat
 Penggunaan otot
 Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
bantu napas (5)
 Lakukan penghisapan lendir kurang
 Pemanjangan fase
dari 15 detik
ekspirasi (5)
 Lakukan hiperoksigenasi sebelum
 Ortopnea (5)
penghisapan endotrakeal
 Pernapasan pursed-
 Keluarkan sumbatan benda padat
tip (5)
dengan forsep McGill
 Pernapasan cuping
 Berikan oksigen, jika perlu
hidung (5)
Edukasi :
 Frekuensi napas (5)
 Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari,
 Kedalaman napas (5)
jika tidak kontraindikasi
 Ekskursi dada (5)
 Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
Pemantauan Respirasi
20
 Penggunaan otot bantu
pernapasan
 Fase ekspirasi memanjang
 Pola napas abnormal (mis.
takipnea, bradipnea,
hiperventilasi, kusmaul,
cneyne-stokes)
Gejalan dan Tanda Minor
Subjektif :
 Ortopnea
Objektif :
 Pernapasan pursed-lip
 Pernapasan cuping hidung
 Diameter thoraks anterior-
posterior meningkat
 Ventilasi semenit menurun
 Kapasitas vital menurun
 Tekanan ekspirasi menurun
 Tekanan inspirasi menurun
 Ekskursi dada berubah
Kondisi Klinis Terkait :
 Depresi sistem saraf pusat
 Cedera kepala
 Trauma thoraks
 Gullian barre syndrome
 Multiple sclerosis
 Myastenial gravis
 Stroke
21
Observasi :
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman
dan upaya napas
 Monitor pola napas (seperti :
bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
kussmaul, cheyne-stokes, biot,
ataksik)
 Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor adanya produksi sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan napas
 Paplasi kesimetrisan ekspansi paru
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil X-ray thoraks
Terapeutik :
 Atur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi :
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu
  Kuadriplegia
 Intoksikasi alcohol
3 Gangguan Pertukaran Gas
(D.0003)
Definisi :
Kelebihan atau kekurangan
oksigenasi dan/atau eleminasi
karbondioksida pada membrane
alveolus-kaplier
Penyebab :
 Ketidakseimbangan
ventilasi-perfusi
 Perubahan membrane
alveolus-kaplier
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif :
 Dispnea
Objektif :
 PCO2
meningkat/menurun
 PO2 menurun
 Takikardia
 pH arteri
meningkat/menurun
 Bunyi napas tambahan
Setelah dilakukan Pemantauan respirasi Observasi
asuhan keperawatan  Monitor
selama ………x…….. frekuensi ,irama ,kedalaman dan
maka gangguan upaya napas
pertukaran gas teratasi  Monitor pola napas ( seperti
dengan kriteria hasil : bradipnea,takipnea,hiperventilasi ,k
 Dispnea menurun ussmaul,cheyne-stokes,
(5) biot,ataksik)
 Bunyi napas  Monitor kemampuan batuk efektif
tambahan menurun  Monitor adanya produksi spuntum
(5)  Monitor adanya sumbatan jalan
 Pusing menurun (5) napas
 Penglihatan kabur  Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
menurun (5)  Auskultasi bunyi napas
 Diaforesis menurun  Monitor saturasi oksigen
(5)  Monitor nilai AGD
 Gelisah menurun  Monitor hasil x-ray toraks
(5)
 Napas cuping Terapeutik
hidung menurun (5)  Atur interval pemantauan respirasi
 PCO2 membaik (5) sesuai kondisi pasien
 PO2 membaik (5)  Dokumetasi hasil pemantauan
 Takikardia Edukasi
membaik (5)  Jelaskan tujuan dan prosedur
 PH arteri membaik pemantauan
(5)  Informasi hasi pemantauan ,jika
 Sianosis membaik
22
 (5) perlu
Gejala dan Tanda Minor  Pola napas
Terapi oksigen
Subjektif : membaik (5)
Observasi
 Pusing  Warna kulit
 Monitor kecepatan aliran oksigen
 Penglihatan kabur membaik (5)
 Monitor posisi alat terapi oksigen
Objektif :  Monitor aliran terapi oksigen secara
 Sianosis periodic dan pastikan fraksi yang
 Diaforesis diberikan cukup
 Gelisah  Monitor efektifitas terapi oksigen
 Napas cuping hidung (mis. Oksimetri, analisa gas

 Pola napas abnormal darah) ,jika perlu

( cepat/lambat,  Monitor kemampuan melepaskan

regular/ireguler, oksigen saat makan

dalam/dangkal)  Monitor tanda-tanda hipoventilasi

 Warna kulit abnormal  Monitor tanda dan gejala toksikasi

(mis. Pucat ,kebiruan) oksigen dan atelectasis
 Kesadaran menurun  Monitor tingkat kecemasan akibat
terapi oksigen
 Monitor integritas mukosa hidung
Kondisi Klinis Terkait :
akibat pemasangan oksigen
 Penyakit paru obstruktif
kronis (PPOK) Terapeutik

 Gagal jantung kongestif  Bersikan secret pada mulut, hidung

 Asma dan trakea, jika perlu

 Pneumonia  Pertahankan kepatenan jalan napas

 Tuberkulosis paru  Siapkan dan atur peralatan

 Penyakit membrane pemberian oksigen

hialin  Berikan oksigen tambahan ,jika

23
  Asfiksia perlu
 Persistent pulmonary  Tetap berikan oksigen saat pasien
hypertension of newborn ditransportasi
(PPHN)  Gunakan prangkat oksigen yang
 Prematuritas sesuai dengan tingkat mobilisasi
 Infeksi saluran napas pasien

Edukasi
 Ajarkan pasien dan keluarga cara
menggunakan oksigen di rumah

Kolaborasi
 Kolaborasi penentuan dosis oksigen
 Kolaborasi penggunaan oksigen
saat aktivitas dan/atau tidur

4 Gangguan Ventilasi Setelah dilakukan tindakan Label: Dukungan

Spontan keperawatan selama … x …
menit diharapkan dapat
Definisi:
mengatasi masalah
Penurunan cadangan energi gangguan ventilasi spontan
yang mengakibatkan individu dengan kriteria hasil:
tidak mampu bernapas secara
Label: Ventilasi Spontan
adekuat.
 Volume tindal
Penyebab
meningkat (1)
 Gangguan metabolism  Dyspnea menurun (1)
 Kelelahan otot  Penggunaan otot bantu
pernapasan napas meningkat (1)
 Gelisah menurun (1)
 PCO2 meningkat (1)
Ventilasi
Observasi
 Identifikasi adanya
kelelahan otot bantu
napas
 Identifikasi efek
perubahan posisi
terhadap status
pernapasan
 Monitor status respirasi
dan oksigenisasi ( mis.
Frekuensi dan
kedalaman napas,

24
Gejala Mayor  PO2 meningkat (1) penggunaan otot bantu
 Takikardia menurun (1) napas, bunyi napas
Subjektif
tambahan dan saturasi
 Dyspnea oksigen)
Objektif

 Penggunaan otot Terapeutik

bantu napas
 Pertahankan
meningkat
kepatenan jalan
 Volume tindal
napas
menurun
 Berikan posisi semi
 PCO2 meningkat
fowler atau fowler
 PO2 menurun
 Fasilitasi mengubah
 SaO2 menurun
posisi senyaman
mungki
Gejala Mayor  Berikan oksigen
sesuai kebutuhan
Subjektif
 Gunakan bag value
(-) masker jika

Objektif diperlukan

 Gelisah
 Takikardi Edukasi

 Ajarkan

Kondisi Klinis Terkait menggunakan

Teknik relaksasi
1. Penyakit paru obstruksi
napas dalam
kronis ( PPOK )
 Ajarkan mengubah
2. Asma
posusu secara
3. Cedera kepala

25
4. Gagal napas mandiri
5. Bedah jantung  Ajarkan Teknik
6. Adult respiratory distress batuk efektif
syndrome ( ARDS) Kolaborasi
7. Persistent pulmonary
 Kolaborasi
hypertension of newborn
pemberian
(PPHN)
bronchodilator.
8. Prematuritas
9. Infeksi saluran pernafasan
Label: Pemantauan
Respirasi

Observasi

 Monitor pola napas

 Monitor kemampuan
batuk efektif
 Monitor adanya
produksi sputum
 Monitor adanya
sumbatan jalan
napas
 Palpasi ke
ekskremitasan patu
 Auskultasi bunyi
napas
 Monitor saturasi
oksigen
 Monitor Nilai AGD
 Monitor hasil X-ray

26
 thoraks

Terapeutik

 Atur interval
pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
 Dokumentasi hasil
pemantauan
Kolaborasi

 Jelaskan tujuan dan

prosedur
pemantauan
 Informasikan hasil
pemantauan

4. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan dilaksanakan sesuai dengan
intervensi keperawatan yang telah ditetapkan. Menurut effendy,
implementasi adalah pengolahan dan perwujudan dari rencana
keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan. Jenis
tindakan pada implementasi ini terdiri dari tindakan mandiri, saling
ketergantungan/kolaborasi, dan rujukan/ketergantungan.
Implementasi tindakan keperawatan disesuaikan dengan
rencana tindakan keperawatan. Pada situasi nyata sering
implementasi juh berbeda dengan rencana. Hal ini terjadi karena
peawat belum terbiasa menggunakan rencana tertulis dalam
melaksanakan tindakan keperawatan. Yang biasa adalah rencana
tidak tertulis yaitu apa yang dipikirkan, dirasakan, itu yang

27
 dilaksanakan. Hal ini sangat membahayakan klien dan perawat jika
berakibat fatal, dan juga tidak memenuhi aspek legal.
Sebelum melaksanakan tindakan yang sudah direncanakan,
perawat perlu memvalidasi dengan singkat apakah rencana tindakan
masih sesuai dan dibutuhkan kliensesuai dengan kondisi saat ini.
Perawat juga menilai diri sendiri, apakah mempunyai kemampuan
interpersonal, intelektual, teknik sesuai dengn tindakan yang akan
dilaksanakan. Kutipan dari taqiyyah bararah dan muhammad jauhar
(2013:13-14).

5. Evaluasi Keperawatan
Menurut Alfaro-LeFevre, evaluasi mengacu kepada penilaian,
tahapan, dan perbaikan. Pada tahap ini perawat menemukan
penyebab mengapa suatu proses keperawatan dapat berhasil atau
gagal. Evaluasi dibagi menjadi dua jenis yaitu:
a. Evaluasi Formatif : Hasil observasi dan analisa perawat terhadap
respon segera pada saat dan setelah dilakukan tindakan
keperawatan.
b. Evaluasi Sumatif : Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi
dan analisa status kesehatan sesuai waktu pada tujuan ditulis
pada catatan perkembangan.

28
 DAFTAR PUSTAKA

Aziz Alimul H. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: Salemba Medika

Carpenito-Moyet, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosis Keperawatan.

Jakarta:EGC

Kozier. 2010. Fundamental Keperawatan.

Potter, Perry.2005. Fundamental Keperawatan. Jakarta: EGC

Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI). 2016. Standar Diagnosis

Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat Persatuan
Perawat Nasional Indonesia.

Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI). 2018. Standar Luaran

Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat Persatuan
Perawat Nasional Indonesia

29
Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI). 2018. Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat Persatuan
Perawat Nasional Indonesia

Wilkonson, Judith M. Nanci R Ahern. 2009.Diagnosa Keperawatan Edisi 9.

Jakarta:EGC.

30