ASUHAN KEPERAWATAN HOME CARE

PADA PASIEN Ny.K DENGAN ASMA BRONKHIALE

Oleh :

Ni Luh Putu Velinia Wijayanti

(P07120018130)

2.4

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

2020

1
Lampiran 3

FORM PRAKTEK HOME CARE

Form pemilihan kasus

Pemilihan kasus dilakukan dengan menggunakan format sebagai berikut:
Nama pasien :
Pertanyaan skreening Ya Tidak Catatan
1. Pasien dibawah perawatan dokter √ Dr. Tika
2. Pastikan bahwa harapan dari semua √
komponen terkait pasien sama
3. Ada tenaga yang bisa merawat sesuai √
kondisi pasien
4. Rumah aman untuk kunjungan tenaga √
home care
5. Sumber daya rumah mendukung untuk √
pemberian pelayanan home care
6. Pasien dan keluarga mungkin untuk √
bekerjasama dengan perawat dan
tenaga home care lainnya
7. Pasien sudah terlatih sebelumnya √
8. Jika perawat terbatas keluarga √
memiliki anggota keluarga atau care
giver yang siap membantu merawat
pasien
9. Pasien dan care giver akan √
bekerjasama dengan pelaksana home
care
10. Pasien/care giver tahu hak dan √
tanggungjawab mereka dalam home
care
11. Ada diagnosis dari rumah sakit √
12. Pasien/Keluarga perlu edukasi √
13. Pasien dan keluarga perlu advokasi √
14. Kondisi pasien memerlukan pelayanan √
multidisiplin
15. Pasien/keluarga perlu kebutuhan √
spriritual

Dari data tersebut selanjutnya dibawa ke administratator home care untuk dilakukan tindakan selanjutnya
sesuai dengan langkah-langkah pembuatan perjanjian dan asuhan keperawatan

2
 Form Perjajian Home Care
1.
LEMBAR PERSETUJUAN HOME CARE

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :Tn.P

Tempat/tanggal lahir : Denpasar, 17 Juli 1970

Identitas : No 081246735476

Hubungan dengan pasien : Suami

Memang benar telah diberikan penjelasan terkait pelayanan home care serta tindakan yang akan
dilakukan pada pasien.

Dengan ketentuan

1. Pelayanan yang diberikan adalah total care (24 jam )

2. Biaya yang dikenakan
a. Jaga pagi jam 08.00-14.00 biaya : Rp.100.000,-
b. Jaga siang jam 14.00- 21.00 biaya : Rp. 125.000,
c. Jaga malam jam 21.00 – 08.00 biaya : Rp. 150.000,-
d. Biaya administrasi kali selama perawatan : Rp. 250.000,-
e. Biaya visite dokter : Rp. 250.000,-
f. Dll
3. Semua alat dan bahan habis pakai ditanggung oleh pasien/keluarga
Saya telah mengerti dan setuju untuk dilakukan home care dimaksud, dan tidak akan menuntut
jika terjadi hal-hal yang terjadi sebagai akibat dari risiko akibat home care yang terjadi diluar
kemampuan tenaga home care dan keluarga.

Demikian pernyataan persetujuan ini dibuat sebagai bukti jika dikemudian hari ada hal-hal yang
berkaitan dengan tuntutan hukum.

……………………..,…………………..

Dokter/Perawat Pasien/Keluarga

Ni Luh Putu Velinia Wijayanti Amd.Kep. I Wayan Pasna

Saksi

3
 FORM PENGKAJIAN HOME CARE LEMBAR 1
PUSAT PELAYANAN HOME CARE MEDIKA HUSADA BADUNG

Alamat: Jl. Kesambi Kerobokan, Kuta Utara- Badung Telp (0361)8056842

Nama pasien :Ny. K No Register : 234562 Tanggal mulai home care :4 Mei 2020

Tekanan darah :100/ 70 mmHg Nadi : 85x/menit Respirasi :24xmenit Suhu: 36 Berat Badan: 62
Tinggi Badan :162

Kondisi pasien saat dikunjungi : Tidur √ : duduk : bias berdiri

Diagnosemedis : Asma Dokter penanggungjawab: Dr. Tika Perawat penangungjawab :Ns.Veli

Keluhan Utama/Alasan mencari home care :

Pasien tidak ada yang menjaga dan merawat dirumah
Riwayat penyakit

Pasien memiliki penyakit asma sudah 8 tahun dan pada saat penyakit asmanya kambuh pasien pasien merasakan sesak napas, batuk, nyeri pada dada,
pusing, dan badannya terasa lemas. Pada 30 april 2020 pasien mengatakan sesak, nyeri pada bagian dada, batuk, pusing, dan lemas dan di bawa ke
puskesmas oleh keluarganya pada pukul 10.00 . Pada tanggal 1 Mei 2020 pasien merasa tidak ada perubahan dan masih tetap merasakan sesak napas,
batuk, nyeri pada dada, pusing dan lemas, kemudian pasien dibawa ke Rumah Sakit untuk mendapatkan penanganan yang lebih intensif. Pada tanggal 3
Mei pasien diijinkan untuk pulang ke rumah. Pasien masih merasakan badannya lemas, pasien bisa berjalan namun hati-hati dan dibantu keluarga karena
masih merasa pusing . Pasien tidak memiliki riwayat penyakit menular, dan pasien memiliki alergi terhadap udara dingin dan debu.

Pemenuhan kebutuhan dasar :

Makan/minum : Pasien mengatakan makan 3 kali sehari, habis setengah porsi dengan komposisi nasi, lauk, sayur dan minum kira-kira
4 gelas dalam sehari.
Eliminasi BAB/BAK :Pasien mengatakan untuk BAK dan BAB dibantu oleh keluarganya. Suami pasien mengatakan BAB hanya 1 kali
sehari pada pagi hari dengan konsistensi lembek, warna kekuningan. Keluarga pasien mengatakan BAK 4-5 kali
dalam sehari. Dengan karakteristik urin warna kuning pekat.

Personal Hygiene : Pasien mengatakan biasanya mandi 2x sehari, dengan dibantu oleh suaminya
Tidur/Istirahat : Pasien mengatakan tidurnya tidak nyenyak pada malam hari, karena kadang sering terbangun tiba tiba pada malam
hari karena merasa sesak

Gerak dan Aktivitas :Aktivitas pasien dibantu keluarganya karena pasien masih merasa lemas dan sedikit pusing .

Bernafas : pasien masih merasa sedikit sesak, dan frekuensi nafas pasien 24x/menit
Berpakaian : Keluarga pasien mengatakan pasien tidak bisa menggunakan pakaian
sendiri. Klien mengganti pakaian 1x dalam sehari dan dibantu dengan suami.
Sexualitas : Pasien berjenis kelamin perempuan, pasien memiliki 2 orang anak laki laki dan kedua anaknya sudah bekerja.
Rekreasi : Pasien mengatakan berekreasi 1 bulan sekali bersama suami dan kedua anaknya pada setiap hari libur.
Spiritual : Pasien beragama hindu dan selalu berdoa si merajan dirumahnya
Harga diri :Pasien mengatakan selalu dihargai dikeluarga dan sekitarnya
Rasa nyaman : Pasien mengatakan merasa nyaman mendapatkan perawatan dirumah dan Dibantu oleh keluarganya
Rasa aman : Pasien mengatakan merasa aman jika dirawat dirumah
Kebutuhan belajar : Pasien sudah
Data lain sesuai sosial budaya pasien dan keluarga :Pasien biasanya bersosialisasi dengan lingkungan sekitar rumah, dan aktif
melakukan kegiatan di Banjar.
Pengkajian keperawatan lanjutan

4
 a. FORM PENGKAJIAN HOME CARE LEMBAR 2
PUSAT PELAYANAN HOME CARE LATU MEDIKA HUSADA BADUNG

Alamat: Jl. Kesambi Kerobokan, Kuta Utara- Badung Telp (0361)8056842

Nama pasien :Ny.K No Register : 234562 Tanggal mulai home care :4 Mei 2020

Tekanan darah :100/70 mmHg Nadi :85x/menit Respirasi :24x/menit Suhu : 36 Berat Badan:62 Tinggi Badan :162

Kondisi pasien saat dikunjungi : Tidur : duduk : bias berdiri

Diagnosemedis : Asma Bronkhiale : Dokter penanggungjawab:Dr.Tika Perawat penangungjawab :Ns. Veli

HASIL PENGKAJIAN

Jantung dan paru Penggunaan akses

Emosional/mental
o Aritmia (-) o Type (-)
o Kesadaran (CM) o Chest pain (-) o Letak (-)
o Orientasi (-) o Distensi vena jugularis (-) o Nyeri/kemerahan/cairan (-)
o Disorientasi (-) o Sesak (-) o Aklusi/sumbatanm (-)
o Bingung (-) o Whezing/Rhonci/Rales (+) o Ektravasasi (-)
o Lupa (-) o Batuk (+) o Pompa (-)
o Cemas (-) o Sputum (+) o Program yg didapat (-)
o ___________ o O2 lt/mnt (-) o Penggantian penutup (-)
o Pulse kanan /kiri (-) o Injeksi yang didapat dan dosis (-)
o Odem kaki (-) o Rotasi pemasangan (-)
Neurologi o Odem periper (-)
o ______________________
o Pusing (+)
Data penunjang
o Sakit kepala (-)
o Kejang/tremor (-) Sistem sex dan perkencingan Lab (-)
o Kekuatan otot ( lemah )
o Respon pupil (ishokor) o Disuri (-) X-Ray (-)
o _____________ o Hematuri (-)
o Frequensi (-) MRI (-)
o Inkotinensi (-)
Pencernaan o Ukuran kateter (-) CT-Scan (-)
o Ostomi (-)
o Nafsu makan (3x sehari) o Kotoran dalam alat kelamin (-) Instruksi medis
o Jumlah air yang diminum (-1500 ml) o ________________________
o Status nutrisi (gizi baik) Melatih batuk efektif, istirahat yang cukup, minum
o Mual/muntah (-) banyak air putih 2000ml / hari, serta teratur
o Nyeri perut (-) Telinga hidung tenggorokan mengonsumsi obat
o Meilena (-)
o Flatus (-) o Gangguan menelan (-) Intruksi perawatan luka (-)
o Distensi perut (-) o Kehilangan pendengaran (-)
o Ada cairan (-) Instruksi keamanan pasien
o Ostomi (-)
o Diare (-) o Kemerahan (-)
o Miring kanan/miring kiri (-)
o Nutrisi yang digunakan saat ini o ___________________
o Perawatan punggung (-)
o NGT (-)
o ROM (-)
o Kondisi NGT (-)
Nyeri dada (+) o _______________________________________
o _______________________

Otot dan tulang

o Keseimbangan (+)
o Penurunan ROM (-)
o Atropi otot (-)
o Fraktur (-)
o Dislokasi (-)
o _____________________ 5
Form Lembar diagnose, rencana dan implementasi home
Nama :Ny. K Umur :50 tahun Perawatan hari ke :1
Perawat penanggung jawab :Ns. Veli
Dr penanggungjawab : Dr. Tika
Diagnose Medis :Asma Bronkhiale
Diagnose keperawatan :Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif berhubungan dengan penumpukan secret ditandai dengan
pasien batuk , merasa sesak napas, nyeri pada dada, terdapat suara tambahan (wheezing),
frekuensi dan pola napas pasien berubah

Rencana Tindakan Waktu perawatan

08. 09 10 11. 12 13. 14.00 15.00 Evaluasi
00 .00 .00 00 .00 00
Monitor Pola Napas √ √ S = Pasien mengatakan
masih merasakan sesak
O = pernapasan pasien
cepat
Cek tanda tanda Vital √ S = pasien mengatakan
merasa masih sesak dan
nyeri pada dada
O = respirasi pasien
24x/menit
Monitor bunyi napas √ √ S = pasien mengatakan
tambahan
merasa sesak
O = terdengar suara
wheezing pada pasien
Monitor Sputum √ √ S = pasien mengatakan
merasa batuk dan disertai
dahak
O = pasien tampak batuk
batuk
Posisikan semi-Fowler atau √ S : Pasien mengatakan tidak
Fowler nyaman dengan posisi
terlentang
O: pasien terlihat lebih
nyaman dengan posisi semi
fowler
Berikan minum air hangat √ S = pasien mengatakan
setelah diberikan air hangat
batuknya sedikit reda
O = pasien tampak lebih
nyaman
Berikan asupan cairan √ S = pasien mengatakan
2000/hari minum kurang dari 2000ml/
hari
O = Pasien tampak lemas
Ajarkan teknik batuk √ S = pasien mengatakan mau
efektif diajari teknik batuk efektif
O = pasien tampak
kooperatif
Kolaborasi pemberian obat √ S = pasien mengatakan mau
inhaler minum obat
O = Pasien mau meminum
obat

Cara penggunaan form 3

1. Format sebaiknya dibuat dalam bentuk landscape
2. Rencana dibuat oleh perawat yang sudah tersertifikasi
3. Satu form berlaku untuk 1 hari (24 lam )
4, Semua rencana dalam 1 hari dimasukkandari lembar dokumentasi

6
 5. JIka rencana sudah dilaksanakan maka pada kolom yang berisi tanda rumput sebaiknya di paraf oleh yang
melaksanakan tindakan.
6. Bagian akhir dari kolom dituliaskan keterangan yang berisi evaluasi jangka pendek dari hasil tindakan

Form Catatan Perkembangan

Nama :Ny.K Umur :50 tahun Perawatan hari ke :1

Perawat penanggung jawab :Ns.Veli
Dr penanggungjawab :Dr. Tika
Diagnose Medis :Asma Bronkhiale

DIAGNOSE KEPERAWATAN PERKEMBANGAN

Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
berhubungan dengan penumpukan
secret ditandai dengan pasien batuk ,
merasa sesak napas, nyeri pada dada,
terdapat suara tambahan (wheezing),
frekuensi dan pola napas pasien
berubah
S:pasien mengatakan dirinya masih
merasakan sesak napas, batuk, pusing,
nyeri pada dada dan lemas
O: RR = 24x/ menit, pasien tampak
bernapas cepat, batuk
A : Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
P :Lanjutkan intervensi
I :Menganjurkan pasien melakukan
teknik batuk efektif
E :Pasien masih merasakan sesak
napas, batuk, pusing, nyeri pada dada
,lemas, dan RR = 24x/ menit

Lembar dokumentasi kunjungan

Nama Pasien :Ny.K Umur :50 tahun Perawatan hari ke :1

Perawat penanggung jawab :Ns.Veli
Dr penanggungjawab :Dr. Tika
Diagnose Medis :Asma Bronkhiale

NO HARI/ NAMA KEGIATAN TT TT

7
 TANGGAL PETUGAS PETUGA PASIEN/KLG
DURASI S
1 4 Mei 2020 Ns. Veli Monitor pola
20 Menit
napas
2 20 menit Ns. Veli Cek tanda

tanda Vital
3 20 menit Ns. Veli Monitor bunyi

napas

tambahan
4 20 menit Ns. Veli Monitor

sputum
5 20 menit Ns. Veli Posisikan

semi-Fowler

atau Fowler
6 20 menit Ns. Veli Berikan

minum hangat
7 20 menit Ns. Veli Berikan

asupan cairan

2000 ml/ hari

8 20 menit Ns. Veli Ajarkan teknik

batuk efektif
9 20 menit Ns. Veli Kolaborasi

pemberian

obat inhaler

Form Lembar diagnose, rencana dan implementasi home

Nama : Ny. K Umur : 50 tahun Perawatan hari ke : 2
Perawat penanggung jawab : Ns. Veli
Dr penanggungjawab : Dr. Tika
Diagnose Medis : Asma Bronkhiale
Diagnose keperawatan : Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif berhubungan dengan penumpukan secret ditandai dengan
pasien batuk , merasa sesak napas, nyeri pada dada, terdapat suara tambahan (wheezing),
frekuensi dan pola napas pasien berubah
Rencana Tindakan Waktu perawatan
08. 09 10 11. 12 13. 14.00 15.00 Evaluasi
00 .00 .00 00 .00 00
Monitor Pola Napas √ √ S = Pasien mengatakan
masih merasakan sedikit
sesak
O = pernapasan pasien

8
 cepat
Cek tanda tanda Vital √ S = pasien mengatakan
merasa masih sesak dan
nyeri pada dada
O = respirasi pasien
24x/menit
Monitor bunyi napas √ √ S = pasien mengatakan
tambahan
merasa sesak
O = terdengar suara
wheezing pada pasien
Monitor Sputum √ √ S = pasien mengatakan
merasa batuk dan disertai
dahak
O = pasien tampak batuk
batuk
Posisikan semi-Fowler atau √ S : Pasien mengatakan tidak
Fowler nyaman dengan posisi
terlentang
O: pasien terlihat lebih
nyaman dengan posisi semi
fowler
Berikan minum air hangat √ S = pasien mengatakan
setelah diberikan air hangat
batuknya sedikit mereda
O = pasien tampak lebih
nyaman
Berikan asupan cairan √ S = pasien mengatakan
2000/hari minum kurang dari 2000ml/
hari
O = Pasien masih tampak
lemas
Ajarkan teknik batuk √ S = pasien mengatakan mau
efektif diajari teknik batuk efektif
O = pasien tampak
kooperatif
Kolaborasi pemberian obat √ S = pasien mengatakan mau
inhaler minum obat
O = pasien tampak mau
meminum obat

Cara penggunaan form 3

1. Format sebaiknya dibuat dalam bentuk landscape
2. Rencana dibuat oleh perawat yang sudah tersertifikasi
3. Satu form berlaku untuk 1 hari (24 lam )
4, Semua rencana dalam 1 hari dimasukkandari lembar dokumentasi
5. JIka rencana sudah dilaksanakan maka pada kolom yang berisi tanda rumput sebaiknya di paraf oleh yang
melaksanakan tindakan.
6. Bagian akhir dari kolom dituliaskan keterangan yang berisi evaluasi jangka pendek dari hasil tindakan

Form Catatan Perkembangan

Nama :Ny.K Umur :50 tahun Perawatan hari ke : 2

Perawat penanggung jawab : Ns. Veli
Dr penanggungjawab :Dr. Tika
Diagnose Medis : Asma Bronkhiale
DIAGNOSE KEPERAWATAN PERKEMBANGAN

9
 Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
berhubungan dengan penumpukan
secret ditandai dengan pasien batuk ,
merasa sesak napas, nyeri pada dada,
terdapat suara tambahan (wheezing),
frekuensi dan pola napas pasien
berubah
S:pasien mengatakan dirinya masih
masih merasakan sesak napas, batuk,
pusing, lemas, dan nyeri pada dadanya
sudah sedikit berkurang
O: pasien tampak masih terlihat sesak
napas dengan RR : 24x/menit
A : Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
P :Lanjutkan intervensi
I :Menganjurkan melakukan teknik
batuk efektif
E :Pasien masih merasakan sesak
napas, batuk, pusing, lemas, dan nyeri
pada dadanya sudah sedikit berkurang
dengan respirasi 24x/menit

Lembar dokumentasi kunjungan

Nama Pasien :Ny.K Umur : 50 tahun Perawatan hari ke : 2

Perawat penanggung jawab : Ns.Veli
Dr penanggungjawab : Dr. Tiks
Diagnose Medis : Asma Bronkhiale

NO HARI/ NAMA KEGIATAN TT TT

TANGGAL PETUGAS PETUGA PASIEN/KLG
DURASI S
1 4 Mei 2020 Ns. Veli Monitor pola
20 Menit
napas
2 20 menit Ns. Veli Cek tanda

tanda Vital
3 20 menit Ns. Veli Monitor bunyi

napas

tambahan
4 20 menit Ns. Veli Monitor

sputum
5 20 menit Ns. Veli Posisikan

10
 semi-Fowler

atau Fowler
6 20 menit Ns. Veli Berikan

minum hangat
7 20 menit Ns. Veli Berikan

asupan cairan

2000 ml/ hari

8 20 menit Ns. Veli Ajarkan teknik

batuk efektif
9 20 menit Ns. Veli Kolaborasi

pemberian

obat inhaler

Form Lembar diagnose, rencana dan implementasi home

Nama : Ny. K Umur : 50 tahun Perawatan hari ke : 3
Perawat penanggung jawab : Ns. Veli
Dr penanggungjawab : Dr. Tika
Diagnose Medis : Asma Bronkhiale
Diagnose keperawatan : Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif berhubungan dengan penumpukan secret ditandai dengan
pasien batuk , merasa sesak napas, nyeri pada dada, terdapat suara tambahan (wheezing),
frekuensi dan pola napas pasien berubah
Rencana Tindakan Waktu perawatan
08. 09 10 11. 12 13. 14.00 15.00 Evaluasi
00 .00 .00 00 .00 00
Monitor Pola Napas √ √ S = Pasien mengatakan
sesaknya sudah mulai
berkurang
O = pernapasan pasien
tampak sudah tidak terlalu
cepat
Cek tanda tanda Vital √ S = pasien mengatakan
sesak dan nyeri dadany
muali berkurang
O = respirasi pasien
23x/menit
Monitor bunyi napas √ √ S = pasien mengatakan
tambahan
sesaknya mulai berkurang
O = tampak masih
terdengar suara wheezing
pada pasien
Monitor Sputum √ √ S = pasien mengatakan
masih merasa batuk dan
disertai dahak
O = pasien tampak batuk

11
 batuk
Posisikan semi-Fowler atau √ S : Pasien mengatakan lebih
Fowler nyaman dengan posisi
setengah duduk
O: pasien terlihat lebih
nyaman dengan posisinya
Berikan minum air hangat √ S = pasien mengatakan
setelah diberikan air hangat
batuknya sedikit mereda
O = pasien tampak lebih
nyaman
Berikan asupan cairan √ S = pasien mengatakan mau
2000ml/hari berusaha minum air yang
cukup yaitu 2000ml/hari
O = Pasien tampak
Ajarkan teknik batuk √ S = pasien mengatakan
efektif sudah mengerti dan mampu
melakukan teknik batuk
efektif sendiri
O = pasien tampak mencoba
melakukan teknik batuk
efektif
Kolaborasi pemberian obat √ S = Pasien mengatakan
inhaler bersedia diberikan obat
O = Pasien mau meminum
obat yang diberikan

Cara penggunaan form 3

1. Format sebaiknya dibuat dalam bentuk landscape
2. Rencana dibuat oleh perawat yang sudah tersertifikasi
3. Satu form berlaku untuk 1 hari (24 lam )
4, Semua rencana dalam 1 hari dimasukkandari lembar dokumentasi
5. JIka rencana sudah dilaksanakan maka pada kolom yang berisi tanda rumput sebaiknya di paraf oleh yang
melaksanakan tindakan.
6. Bagian akhir dari kolom dituliaskan keterangan yang berisi evaluasi jangka pendek dari hasil tindakan

Form Catatan Perkembangan

Nama : Ny. K Umur : 50 tahun Perawatan hari ke : 3

Perawat penanggung jawab : Ns. Veli
Dr penanggungjawab : Dr. Tika
Diagnose Medis : Asma Bronkhiale

DIAGNOSE KEPERAWATAN PERKEMBANGAN

Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
berhubungan dengan penumpukan
secret ditandai dengan pasien batuk ,
merasa sesak napas, nyeri pada dada,
terdapat suara tambahan (wheezing),
frekuensi dan pola napas pasien
berubah
S:pasien mengatakan sesaknya mulai
berkurang, nyeri dadanya mulai
berkurang , namun masih batuk
O : respirasi 23x/menit
A : Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
P :Lanjutkan intervensi
I :Menganjurkan melakukan teknik
batuk efektif
E :Pasien masih merasakan sesaknya
mulai berkurang, nyeri dadanya mulai
berkurang , namun masih batuk dan
respirasinya 23x/menit

12
Lembar dokumentasi kunjungan

Nama : Ny. K Umur : 50 tahun Perawatan hari ke : 3

Perawat penanggung jawab : Ns. Veli
Dr penanggungjawab : Dr. Tika
Diagnose Medis : Asma Bronkhiale

NO HARI/ NAMA KEGIATAN TT TT

TANGGAL PETUGAS PETUGA PASIEN/KLG
DURASI S
1 4 Mei 2020 Ns. Veli Monitor pola
20 Menit
napas
2 20 menit Ns. Veli Cek tanda

tanda Vital
3 20 menit Ns. Veli Monitor bunyi

napas

tambahan
4 20 menit Ns. Veli Monitor

sputum
5 20 menit Ns. Veli Posisikan

semi-Fowler

atau Fowler
6 20 menit Ns. Veli Berikan

minum hangat
7 20 menit Ns. Veli Berikan

asupan cairan

2000 ml/ hari

8 20 menit Ns. Veli Ajarkan teknik

batuk efektif
9 20 menit Ns. Veli Kolaborasi

pemberian

obat inhaler

13
Form Lembar diagnose, rencana dan implementasi home
Nama : Ny. K Umur : 50 tahun Perawatan hari ke : 4
Perawat penanggung jawab : Ns. Veli
Dr penanggungjawab : Dr. Tika
Diagnose Medis : Asma Bronkhiale
Diagnose keperawatan : Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif berhubungan dengan penumpukan secret ditandai dengan
pasien batuk , merasa sesak napas, nyeri pada dada, terdapat suara tambahan (wheezing),
frekuensi dan pola napas pasien berubah
Rencana Tindakan Waktu perawatan
08. 09 10 11. 12 13. 14.00 15.00 Evaluasi
00 .00 .00 00 .00 00
Monitor Pola Napas √ √ S = Pasien mengatakan
sesaknya sudah mulai
berkurang
O = pernapasan pasien
tampak sudah tidak terlalu
cepat
Cek tanda tanda Vital √ S = pasien mengatakan
sesak dan nyeri dadany
mulai berkurang
O = TD : 110/80mmHg
RR : 23x/menit
S : 36,2
N : 84 x /menit
Monitor bunyi napas √ √ S = pasien mengatakan
tambahan
sesaknya mulai berkurang
O = tampak masih
terdengar suara wheezing
pada pasien
Monitor Sputum √ √ S = pasien mengatakan
masih merasa batuknya
mulai mereda
O = pasien masih tampak
sedikit batuk
Posisikan semi-Fowler atau √ S : Pasien mengatakan lebih
Fowler nyaman dengan posisi
setengah duduk
O: pasien terlihat lebih
nyaman dengan posisinya
Berikan minum air hangat √ S = pasien mengatakan
setelah diberikan air hangat
batuknya sedikit mereda
O = pasien tampak lebih
nyaman
Berikan asupan cairan √ S = pasien mengatakan mau
2000ml/hari berusaha minum air yang
cukup yaitu 2000ml/hari
O = Pasien tampak
Ajarkan teknik batuk √ S = pasien mengatakan
efektif sudah mengerti dan mampu
melakukan teknik batuk
efektif sendiri
O = pasien tampak mencoba
melakukan teknik batuk

14
 efektif
Kolaborasi pemberian obat √ S = Pasien mengatakan
inhaler bersedia diberikan obat
O = Pasien mau meminum
obat yang diberikan

Cara penggunaan form 3

1. Format sebaiknya dibuat dalam bentuk landscape
2. Rencana dibuat oleh perawat yang sudah tersertifikasi
3. Satu form berlaku untuk 1 hari (24 lam )
4, Semua rencana dalam 1 hari dimasukkandari lembar dokumentasi
5. JIka rencana sudah dilaksanakan maka pada kolom yang berisi tanda rumput sebaiknya di paraf oleh yang
melaksanakan tindakan.
6. Bagian akhir dari kolom dituliaskan keterangan yang berisi evaluasi jangka pendek dari hasil tindakan

Form Catatan Perkembangan

Nama : Ny. K Umur : 50 tahun Perawatan hari ke : 4

Perawat penanggung jawab : Ns. Veli
Dr penanggungjawab : Dr. Tika
Diagnose Medis : Asma Bronkhiale

DIAGNOSE KEPERAWATAN PERKEMBANGAN

Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
berhubungan dengan penumpukan
secret ditandai dengan pasien batuk ,
merasa sesak napas, nyeri pada dada,
terdapat suara tambahan (wheezing),
frekuensi dan pola napas pasien
berubah
S:pasien mengatakan sesak napas,
nyeri pada dada nya mulai berkurang
dan batuknya sudah mulai mereda
O: pasien tampak lebih nyaman dari
yang sebelumnya, respirasi pasien
23x/menit
A : Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
P :Lanjutkan intervensi
I :Menganjurkan melakukan teknik
batuk efektif
E :Pasien mengatakan sesak napas,
nyeri pada dada nya mulai berkurang
dan batuknya sudah mulai mereda dan
pasien tampak lebih nyaman dari yang
sebelumnya, respirasi pasien 23x/menit

Lembar dokumentasi kunjungan

Nama : Ny. K Umur : 50 tahun Perawatan hari ke : 4

Perawat penanggung jawab : Ns. Veli
Dr penanggungjawab : Dr. Tika
Diagnose Medis : Asma Bronkhiale
NO HARI/ NAMA KEGIATAN TT TT

15
 TANGGAL PETUGAS PETUGA PASIEN/KLG
DURASI S
1 4 Mei 2020 Ns. Veli Monitor pola
20 Menit
napas
2 20 menit Ns. Veli Cek tanda

tanda Vital
3 20 menit Ns. Veli Monitor bunyi

napas

tambahan
4 20 menit Ns. Veli Monitor

sputum
5 20 menit Ns. Veli Posisikan

semi-Fowler

atau Fowler
6 20 menit Ns. Veli Berikan

minum hangat
7 20 menit Ns. Veli Berikan

asupan cairan

2000 ml/ hari

8 20 menit Ns. Veli Ajarkan teknik

batuk efektif
9 20 menit Ns. Veli Kolaborasi

pemberian

obat inhaler

Form Lembar diagnose, rencana dan implementasi home

Nama : Ny. K Umur : 50 tahun Perawatan hari ke : 5
Perawat penanggung jawab : Ns. Veli
Dr penanggungjawab : Dr. Tika
Diagnose Medis : Asma Bronkhiale
Diagnose keperawatan : Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif berhubungan dengan penumpukan secret ditandai dengan
pasien batuk , merasa sesak napas, nyeri pada dada, terdapat suara tambahan (wheezing),
frekuensi dan pola napas pasien berubah
Rencana Tindakan Waktu perawatan
08. 09 10 11. 12 13. 14.00 15.00 Evaluasi
00 .00 .00 00 .00 00
Monitor Pola Napas √ √ S = Pasien mengatakan
sesaknya sudah tidak sesak
lagi

16
 O = pernapasan mulai
membaik
Cek tanda tanda Vital √ S = pasien mengatakan
sudah tidak sesak lagi
O = TD : 115/80 mmHg
RR : 21x/menit
N : 82 x / menit
S : 36,4
Monitor bunyi napas √ √ S = pasien mengatakan
tambahan
sudah tidak sesak lagi
O = tampak suara wheezing
pada pasien mulai menurun
Monitor Sputum √ √ S = pasien mengatakan
batuknya sudah mulai
berkurang
O = pasien tampak lebih
tenang
Posisikan semi-Fowler atau √ S : Pasien mengatakan
Fowler sudah nyaman dengan
posisinya saat ini
O: pasien terlihat nyaman
dengan posisinya
Berikan minum air hangat √ S = pasien mengatakan
setelah diberikan air hangat
batuknya sudah mulai reda
O = pasien tampak lebih
nyaman
Berikan asupan cairan √ S = pasien mengatakan
2000/hari sudah berusaha minum air
yang banyak yaitu 2000ml/
hari
O = Pasien tampak tidak
lemas
Ajarkan teknik batuk √ S = pasien mengatakan
efektif sudah mengerti tentang
teknik batuk efektif
O = pasien tampak mencoba
melatih batuk efektif sendiri
Kolaborasi pemberian obat √ S = pasien mengatakan mau
inhaler diberikan obat
O = Pasien mau meminum
obat

Cara penggunaan form 3

1. Format sebaiknya dibuat dalam bentuk landscape
2. Rencana dibuat oleh perawat yang sudah tersertifikasi
3. Satu form berlaku untuk 1 hari (24 lam )
4, Semua rencana dalam 1 hari dimasukkandari lembar dokumentasi
5. JIka rencana sudah dilaksanakan maka pada kolom yang berisi tanda rumput sebaiknya di paraf oleh yang
melaksanakan tindakan.
6. Bagian akhir dari kolom dituliaskan keterangan yang berisi evaluasi jangka pendek dari hasil tindakan

Form Catatan Perkembangan

Nama : Ny. K Umur : 50 tahun Perawatan hari ke : 5

Perawat penanggung jawab : Ns. Veli
Dr penanggungjawab : Dr. Tika
Diagnose Medis : Asma Bronkhiale

17
 DIAGNOSE KEPERAWATAN
Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
berhubungan dengan penumpukan
secret ditandai dengan pasien batuk
, merasa sesak napas, nyeri pada
dada, terdapat suara tambahan
(wheezing), frekuensi dan pola
napas pasien berubah
PERKEMBANGAN
S: pasien mengatakan sudah tidak
sesak lagi, nyeri masih sedikit sedikit
terasa, batuk nya sudah mulai reda
O : pasien tampak lebih nyaman, dan
sudah mulai bernapas normal, respirasi
21x/menit , batuknya sudah mereda
A : Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
P: Pertahankan kondisi pasien
I : Menganjurkan melakukan teknik
batuk efektif , minum air hangat, minum
air 2000 ml/hari,
E : Pasien mengatakan mengatakan
sudah tidak sesak lagi, nyeri masih
sedikit sedikit terasa, batuk nya sudah
mulai reda pasien tampak lebih
nyaman, dan sudah mulai bernapas
normal, respirasi 21x/menit

Lembar dokumentasi kunjungan

Nama : Ny. K Umur : 50 tahun Perawatan hari ke : 5

Perawat penanggung jawab : Ns. Veli
Dr penanggungjawab : Dr. Tika
Diagnose Medis : Asma Bronkhiale

NO HARI/ NAMA KEGIATAN TT TT

TANGGAL PETUGAS PETUGA PASIEN/KLG
DURASI S
1 4 Mei 2020 Ns. Veli Monitor pola
20 Menit
napas
2 20 menit Ns. Veli Cek tanda

tanda Vital
3 20 menit Ns. Veli Monitor bunyi

napas

tambahan
4 20 menit Ns. Veli Monitor

sputum
5 20 menit Ns. Veli Posisikan

semi-Fowler

18
 atau Fowler
6 20 menit Ns. Veli Berikan

minum hangat
7 20 menit Ns. Veli Berikan

asupan cairan

2000 ml/ hari

8 20 menit Ns. Veli Ajarkan teknik

batuk efektif
9 20 menit Ns. Veli Kolaborasi

pemberian

obat inhaler

FORMAT PRAKTIKUM MANAJEMEN KASUS DALAM HOME CARE

Form Manajemen kasus :Asma Bronkhiale
Hari/tanggal :Senin 4 Mei 2020
Penyusun : Ns. Veli

Nama pasien : Ny.K Kelamin P

Tempat/tgl lahir : Tabanan 13 April 1970
Alamat :Jl. Padonan Br. Tibubeneng, badung, kuta utara
Alamat penanggungjawab : Jl. Padonan Br. Tibubeneng, badung, kuta utara
Telp : 081353256753
Telp. Penangngjawab : 081246735476
Diagnose medis: Asma Bronkhiale
Tingkat ketergantungan : Sebagian
Waktu perawatan : 8 jam
Alat-alat perawatan yang terpasang: Tidak ada alat yang terpasang

Perawat Dokter Dokter Perawat Nutriti Care Tenaga lain

Koordinator spesialis Umum pelaksa Onis giver Fisiothe
kasus na Rapis
Ns.Veli Dr.Tika Ns.Mita
Ns.Rena
Ns.Simya
Ns.Cika

Keterangan
1. Perawat koodinator kasus : ( Nama perawat yang menjadi koordinator
kasus 1 orang)
2. Dokter spesialis : ( dokter spesialis yang menjadi konsultan pasien,
sesuai diagnose pasien bisa terdiri dari lebih dari 1 orang)

19
 3. Dokter umum : ( dokter umum yang melakukan tindakan medic 1
orang)
4. Perawat pelaksana : perawat yang sehai-hari melakukan asuhan
keperawatan minimal 4 orang yang terdiri dari shif pagi, siang, malam dan
libur. Jumlah bisa dikurangi sesuai jenis layanan yang diminta )
5. Nutrisionis : tenaga nutrisi 1 orang
6. Care giver : jumlah sesuai kebutuhan
7. Fisiotherapis atau tenaga lain sesuai kebutuhan

Perawat Koordinator

Ns. Veli

FORM CATATAN KUNJUNGAN TIM HOME CARE

Nama pasien : Ny.K Kelamin P

Tempat/tgl lahir : Tabanan 13 April 1970

Alamat :Jl. Padonan Br. Tibubeneng, badung, kuta utara

Alamat penanggungjawab : Jl. Padonan Br. Tibubeneng, badung, kuta utara

Telp : 081353256753 Telp. Penangngjawab: 081246735476

Diagnose medis: Asma Bronkhiale

Tingkat ketergantungan : Sebagian

Waktu perawatan : 8 jam

Alat-alat perawatan yang terpasang: Tidak ada alat yang terpasang

N NAM JABATAN BULAN

O A 1 2 3 4 5 6 7
dst
1 Dr R Umum *
2 Ns.D Koordinato *
r
3 St M Perawat Siang Pagi Libur Siang Siang Pagi
pelaksana
1
4 St R Perawat Siang Libur Pagi Pagi Pagi Libur

20
 pelaksana
2
5 St S Perawat Libur Siang Siang Pagi Libur Libur
pelaksana
3
6 St.C Perawat Pagi Siang Siang Libur Siang Siang
pelaksana
4

Keterangan
1. Form sebaiknya dibuat landscape 1 form untuk 1 bulan
2. Bagian yang berisi tanda bintang ditanda tangani oleh yang bersangkutan
3. Kode pagi, siang, malam dan L(libur) diisi tanda tangan perawat atau care
giver yang bersangkutan.

Perawat Koordinator

Ns. Veli
CATATAN KOORDINASI HOME CARE

Nama pasien :Ny.K Kelamin P Tempat/tgl lahir: Tabanan, 13 April 1970

Alamat : Jl. Padonan Br. Tibubeneng, badung, kuta utara

Alamat penanggungjawab : Jl. Padonan Br. Tibubeneng, badung, kuta utara
Telp : 081353256753 Telp. Penangngjawab : 081246735476
Diagnose medis: Asma Bronkhiale
Tingkat ketergantungan : Sebagian
Waktu perawatan : 8 jam
Alat-alat perawatan yang terpasang:Tidak ada

WAK MASALAH INISIA TUJUAN HASIL

TU YANG TOR
DIKOMUNIKA
SIKAN
4 Mei Kepada Yth, Ns.Veli Dr.Tika Jawaban
2020 Dr. Tika Konsultasi :
mohon izin Kepada Yth,
konsultasi Ns.Tika
mengenai ditempat.
dosis Berikan obat
pemberian Ventolin
obat dengan Inhaler
pasien Asma Salbutamol
Bronkhiale dengan waktu
konsumsi 1-2
Hasil TTV : x hirup, 4 x

21
 TD:100/70mm sehari
N : 85x/menit
RR : 24xmenit
S : 36 Dr. Tika

Keterangan
Catatan ini dibuat untuk mendokumentasikan jenis dan topic masalah
yang pemecahannya memerlukan koordinasi beberap pihak
1. Waktu : Hari/tangal/jam/durasi dari komunikasi dilakukan
2. Masalah dan topik yang dikomunikasikan tercatat
3. Inisiator : orang yang memulai komunikasi
4. Tujuan :orang/tim yang diajak berkoordinasi
5. Hasil : kesepakatan dari koordinasi

Perawat Koordinator

Ns.Veli

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN SAFETY PADA PASIEN

YANG DIRAWAT DI RUMAH

Nama pasien :Ny.K Kelamin P Tempat/tgl lahir :Tabanan, 13 april 1970

Alamat : Jl. Padonan Br. Tibubeneng, badung, kuta utara
penanggungjawab : Jl. Padonan Br. Tibubeneng, badung, kuta utara
Telp : 083116051901 Telp. Penangngjawab : 081246735476
Diagnose medis : Asma Bronkhiale
Tingkat ketergantungan : Sebagian
Waktu perawatan : 8 jam
Alat-alat perawatan yang terpasang: tidak ada alat yang terpasang
Masalah yang diedukasi : Edukasi latihan Batuk Efektif

PENGKAJIAN PATIENT SAFETY DI RUMAH

Isilah tanda rumput (v) pada kolom yang (ya) atau (tidak).Setiap jawaban ya bernilai 1
(satu) selanjutnya jumlahkan semua. Semakin tinggi jumlah point semakin tinggi
ancaman terhadap safety patient

NO KOMPONEN PATIEN SAFETY YA TIDAK

1 Pasien lansia V
2 Pasien kurus V
3 Tetra parese V
4 Tidak mampu bergerak V

22
 5 Tidak mampu berpindah V
6 Riwayat dengan infeksi V
7 Diabetes mellitus V
8 Tempat tidur lembab V
9 Tempat tidur kotor V
10 Pasien tidak sadar V
11 Inkotinensia uri V
12 Inkontinensia alvi V
13 Ketidakmampuan mengeluarkan secret V
14 Menggunakan kateter V
15 Menggunakan IV line V
16 Gelisah V
17 Gangguan penglihatan V
18 Tempat tidur tidak berisi pengaman V
19 Pasien gelisah V
20 Tinggal sendiri V
21 Pasien penyakit kronis V
22 Punya riwayat percobaan bunuh diri V
25 Post op operasi tulang belakang V
26 Memiliki masalah imuno compromise V
27 Memiliki gangguan sirkulasi darah V
28 Kulit kotor V
29 Kuku tangan panjang V
31 Riwayat alergi pada kulit V

Jumlahkan item yang bernilai (1) lalu :……………………………………..

Jelaskan jenis risiko yang berhubungan dengan patient safety yang ditemukan pada
pasien…..

23
 LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : I Wayan Pasna

Tempat/tanggal lahir : Denpasar, 17 Juli 1970

Identitas : No 081246735476
FORMAT PENGUMPULAN DATA HOME CARE
Hubungan dengan pasien : Suami

Memang benar telah diberikan penjelasan terkait tindakan perawatan Home Care yang akan
dilakukan pada pasien Ny.K oleh Ns. Veli

Saya telah mengerti dan setuju untuk dilakukan tindakan yang dimaksud, dan tidak akan
menuntut jika terjadi hal-hal sebagai akibat dari risiko tindakan yang dilakukan,

Demikian pernyataan persetujuan ini dibuat sebagai bukti jika dikemudian hari ada hal-hal yang
berkaitan dengan tuntutan hukum.

……………………..,…………………..

Dokter/Perawat Pasien/Keluarga

Ni Luh Putu Velinia Wijayanti Amd.Kep I Wayan Pasna

Saksi
24

___________________________
Lampiran 4

LOG BOOK

NO HARI/TGL KEGIATAN HASIL FOTO KEGIATAN

KEGIATAN
1 Senin 4 Monitor Pola Pasien
Mei 2020 Napas mengatakan
merasa sesak
napas, nyeri
pada bagian
dada

Monitor Bunyi Pasien

Napas mengatakan
Tambahan merasa sesak
dan batuk

2 Selasa 5 Cek tanda- Pasien

25
 Mei 2020 tanda vital mengatakan
merasa pusing
dan sesak

Monitor Pasien
Sputum
mengatakan
batuk disertai
dahak

3 Rabu 6 Mei Posisikan semi Pasien

2010 fowler atau mengatakan
fowler lebih nyaman
dengan posisi
setengah
duduk

Berikan minum Pasien

air hangat mengatakan
mau diberikan

26
 air hangat dan
setelah
diberikan air
hangat
batuknya mulai
mereda

4 Kamis 7 Berikan asupan Pasien

Mei 2020 cairan 2000 mengatakan
ml/hari akan berusaha
untuk minum
air 2000 ml/
harinya

Ajarkan teknik Pasien

batuk efektik mengatakan
mau diajari
teknik batuk
efektif

5 Jumat 8 Kolaborasi Pasien

Mei 2020 pemberian obat mengatakan
bersedia

27
 diberikan obat

Evaluasi
tindakan

PJMK

Pembimbing,

28