Gagal napas adalah ketidakmampuan tubuh dalam memenuhi

NAMA : AGUSSINARTI kebutuhan oksigen dan mengeluarkan karbondioksida

NIM : P07220419078

WOC (WEB OF CAUTION) GAGAL NAPAS

Trauma Depresi Sistem Penyakit Akut Kelainan Efusi Pleura, Hemothoraks,
Saraf Pusat Paru Neurologis dan Pneumothoraks

Gangguan saraf pernapasan dan otot pernapasan

GAGAL NAPAS

Mengeluarkan substansi vasoaktif (serotonin, histamin, bradykinin)

Permeabilitas membran alveolar kapiler meningkat

Gangguan epitelium alveolar Gangguan endothelium kapiler

Penumpukan cairan di alveoli Cairan masuk ke interstitial

Hipervolemia Edema pulmonal Peningkatan tahanan jalan napas

(D.0022)

Penurunan compliance paru Kehilangan fungsi silia saluran

pernapasan

Penurunan cairan surfaktan

 Gangguan pengembangan paru (atelektasis) / kolaps paru
Ventilasi dan perfusi tidak seimbang
Hipoventilasi alveoli
Gangguan difusi
dan retensi CO2
Hipoksia jaringan
Hipoksemia dan Hiperkapnea
O2 menurun, CO2
meningkat, SaO2 menurun,
volume tidal menurun
Dispnea, sianosis, pernapasan
pendek, penggunaan otot
bantu pernapasan
Gangguan Ventilasi
Spontan (D.0004)
Peningkatan produksi sekret
Bersihan Jalan Napas Tidak
Penurunan kemampuan Efektif (D.0001)
ekspansi paru
Pola Napas Tidak
Efektif (D.0005)
Gangguan Pertukaran
Gas (D.0003)
Perfusi Perifer Tidak Efektif (D.0009)
Otak Kardiovaskuler
Hipoksia otak Peningkatan tekanan darah dan heart rate
Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif (D.0017) Dekompensasi (Penurunan
tekanan darah dan heart rate)
Penurunan tingkat kesadaran
Penurunan Curah
Jantung (D.0008)
Gangguan Sirkulasi Gagal Jantung
Spontan (D.0007)
 INTERVENSI

Diagnosa Perencanaan Keperawatan

Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan Pertukaran Gas (L.01003) Pemantauan Respirasi (I.01014)
Pertukaran Gas Observasi:
D.0003 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam  Monitor pola nafas, monitor saturasi oksigen
diharapkan gangguan pertukaran gas teratasi  Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
 Monitor adanya sumbatan jalan nafas
Pengertian : Kriteria Hasil: Terapeutik
Kelebihan atau Cukup Cukup  Atur Interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
Menurun Sedang Meningkat Edukasi
kekurangan Menurun Meningkat
oksigenasi dan/atau 1 Tingkat Kesadaran  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
eliminasi 1 2 3 4 5  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
karbondioksida Cukup Cukup
pada membran Meningkat Sedang Menurun Terapi Oksigen (I.01026)
Meningkat Menurun
alveolus-kapiler Observasi:
2 Dispneu
 Monitor kecepatan aliran oksigen
1 2 3 4 5
 Monitor posisi alat terapi oksigen
3 Bunyi napas tambahan  Monitor tanda-tanda hipoventilasi
1 2 3 4 5  Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen
4 Gelisah Terapeutik:
1 2 3 4 5  Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan trakea, jika perlu
Cukup Cukup  Pertahankan kepatenan jalan napas
Memburuk Sedang Membaik  Berikan oksigen jika perlu
Memburuk Membaik
5 PCO2 Edukasi
 Ajarkan keluarga cara menggunakan O2 di rumah
1 2 3 4 5
Kolaborasi
6 PO2  Kolaborasi penentuan dosis oksigen
1 2 3 4 5
7 Sianosis
1 2 3 4 5
 INTERVENSI

Diagnosa Perencanaan Keperawatan

Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Bersihan Jalan Pertukaran Gas (L.01003) Manajemen Jalan Napas (I.01012)
Napas Tidak Efektif Observasi:
D.0001 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam  Monitor pola napas
diharapkan bersihan jalan napas efektif  Monitor bunyi napas tambahan
Pengertian : Kriteria Hasil:  Monitor sputum (jumlah,warna,aroma)
Ketidakmampuan Cukup Cukup Terapeutik
Menurun Sedang Meningkat  Pertahankan kepatenan jalan napas
membersihkan Menurun Meningkat
sekret atau 1 Batuk Efektif  Posisikan semi fowler atau fowler
obstruksi jalan 1 2 3 4 5  Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
napas untuk Cukup Cukup  Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
mempertahankan Meningkat Sedang Menurun  Berikan oksigen, jika perlu
Meningkat Menurun
jalan napas tetap 2 Produksi Sputum Edukasi
paten 1 2 3 4 5  Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika tidak kontraindikasi
3 Mengi Kolaborasi
1 2 3 4 5  Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik,
4 Sianosis jika perlu
1 2 3 4 5
Pemantauan Respirasi (I.01014)
5 Gelisah
Observasi:
1 2 3 4 5
 Monitor pola nafas
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
Memburuk Membaik
 Monitor saturasi oksigen, monitor nilai AGD
6 Pola Nafas  Monitor adanya sumbatan jalan nafas
1 2 3 4 5  Monitor produksi sputum
Terapeutik
 Atur Interval pemantauan respirasi sesuai kondisi ps
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
 INTERVENSI

Diagnosa Perencanaan Keperawatan

Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Pola nafas tidak Pola Napas (L.01004) Pemantauan Respirasi (I. 01014)
efektif Observasi:
D.0005 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam  Monitor pola nafas, monitor saturasi oksigen
diharapkan pola napas efektif  Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
Pengertian : Kriteria Hasil:  Monitor adanya sumbatan jalan nafas
Inspirasi dan/atau Cukup Cukup Terapeutik
ekspirisasi yang Menurun Sedang Meningkat  Atur Interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
Menurun Meningkat
tidak memberikan Edukasi
1 Dipsnea  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
ventilasi adekuat
1 2 3 4 5  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
2 Penggunaan otot bantu napas
1 2 3 4 5 Terapi Oksigen (I.01026)
Cukup Cukup Observasi:
Memburuk Sedang Membaik  Monitor kecepatan aliran oksigen
Memburuk Membaik
3 Frekuensi napas  Monitor posisi alat terapi oksigen
1 2 3 4 5  Monitor tanda-tanda hipoventilasi
 Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen
4 Kedalaman napas
Terapeutik:
1 2 3 4 5
 Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan trakea, jika perlu
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Berikan oksigen jika perlu
Edukasi
 Ajarkan keluarga cara menggunakan O2 di rumah
Kolaborasi
 Kolaborasi penentuan dosis oksigen
 INTERVENSI

Diagnosa Perencanaan Keperawatan

Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan Ventilasi Ventilasi Spontan (L.01007) Dukungan Ventilasi (I.01002)
Spontan Observasi:
D.0004 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam  Identifikasi adanya kelelahan otot bantu napas
diharapkan gangguan ventilasi spontan teratasi.  Monitor status respirasi dan oksigenasi (mis. frekuensi dan
Pengertian : Kriteria Hasil: kedalaman napas, penggunaan otot bantu napas, bunyi napas
Penurunan Cukup Cukup tambahan, saturasi oksigen)
Menurun Sedang Meningkat Terapeutik
cadangan energi Menurun Meningkat
yang 1 Volume tidal  Pertahankan kepatenan jalan napas
mengakibatkan 1 2 3 4 5  Berikan posisi semi fowler atau fowler
individu tidak Cukup Cukup  Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan (mis. nasal kanul, masker
mampu bernapas Meningkat Sedang Menurun wajah, masker rebreathing atau non rebreathing)
Meningkat Menurun
secara adekuat 2 Dispnea  Gunakan bag-valve mask, jika perlu
1 2 3 4 5 Edukasi
3 Penggunaan otot bantu napas  Ajarkan melakukan relaksasi napas dalam
1 2 3 4 5  Ajarkan teknik batuk efektif
4 Gelisah Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator, jika perlu
1 2 3 4 5
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
Memburuk Membaik
5 PCO2
1 2 3 4 5
6 PO2
1 2 3 4 5
7 SaO2
1 2 3 4 5
8 Takikardia
1 2 3 4 5
 INTERVENSI

Diagnosa Perencan Perencanaan Keperawatan aan Keperawatan

Keperawatanwatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Penurunan Curah Curah Jantung (L.02008) Perawatan Jantung (I.02075)
Jantung Observasi:
D.0008 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24  Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung
jam diharapkan ketidakadekuatan jantung memompa darah  Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah jantung
meningkat  Monitor tekanan darah
Pengertian : Kriteria Hasil:  Monitor intake dan output cairan
Ketidakadekuatan Cukup Cukup  Monitor saturasi oksigen dan keluhan nyeri dada
Memburuk Sedang Menurun  Monitor EKG 12 Sandapan
jantung memompa Memburuk Menurun
Terapeutik:
darah untuk 1 Tekanan Darah
 Posisikan pasien semi fowler atau fowler dengan kaki ke
memenuhi kebutuhan 1 2 3 4 5 bawah atau posisi nyaman
metabolisme tubuh 2 CRT  Berikan diet jantung yang sesuai
1 2 3 4 5  Fasilitasi pasien dan keluarga untuk memotivasi gaya hidup
Cukup Cukup sehat
Meningkat Sedang Menurun  Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stres, jika perlu
Meningkat Menurun
 Berian dukungan emosional dan spiritual
3 Palpitasi
 Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen
1 2 3 4 5 >94%
4 Distensi Vena Jugularis Edukasi
1 2 3 4 5  Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
5 Gambaran EKG Aritmia  Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
1 2 3 4 5  Anjurkan berhenti merokok
 Anjurkan pasien dan keluarga mengukur berat badan
6 Lelah
 Anjurkan pasien dan keluarga mengukur intake dan output
1 2 3 4 5 cairan harian
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
 Rujuk ke program rehabilitasi jantung
 INTERVENSI

Diagnosa Perencanaan Keperawatan

Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan Sirkulasi Sirkulasi Spontan (L.02015) Dukungan Ventilasi (I.01002)
Spontan Observasi:
D.0007 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam  Identifikasi adanya kelelahan otot bantu napas
diharapkan gangguan sirkulasi spontan teratasi.  Monitor status respirasi dan oksigenasi (mis. frekuensi dan
Pengertian : Kriteria Hasil: kedalaman napas, penggunaan otot bantu napas, bunyi napas
Ketidakmampuan Cukup Cukup tambahan, saturasi oksigen)
Menurun Sedang Meningkat Terapeutik
untuk Menurun Meningkat
mempertahankan 1 Tingkat kesadaran  Pertahankan kepatenan jalan napas
sirkulasi yang 1 2 3 4 5  Berikan posisi semi fowler atau fowler
adekuat untuk Cukup Cukup  Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan (mis. nasal kanul, masker
menunjang Meningkat Sedang Menurun wajah, masker rebreathing atau non rebreathing)
Meningkat Menurun
kehidupan 2 Frekuensi nadi  Gunakan bag-valve mask, jika perlu
1 2 3 4 5 Edukasi
3 Tekanan darah  Ajarkan melakukan relaksasi napas dalam
1 2 3 4 5  Ajarkan teknik batuk efektif
4 Frekuensi napas Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator, jika perlu
1 2 3 4 5
5 Saturasi oksigen
1 2 3 4 5
6 Gambaran EKG aritmia
1 2 3 4 5
 INTERVENSI

Diagnosa Perencanaan Keperawatan

Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Perfusi Perifer Tidak Perfusi Perifer (L.02011) Perawatan Sirkulasi (L.02079)
Efektif Observasi:
D.0009 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam  Periksa sirkulasi perifer
diharapkan perfusi perifer meningkat  Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi
Pengertian : Kriteria Hasil:  Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada ekstremitas
Penurunan sirkulasi Terapeutik
Cukup Cukup
darah pada level Meningkat Sedang Menurun  Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area
Meningkat Menurun
kapiler yang dapat keterbatasan perfusi
1 Warna kulit pucat  Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas dengan
mengganggu 1 2 3 4 5 keterbatasan perfusi
metabolisme tubuh 2 Edema perifer  Hindari penekanan dan pemasangan torniquet pada area yang
1 2 3 4 5 cedera
3 Kelemahan otot  Lakukan pencegahan infeksi
Cukup Cukup  Lakukan hidrasi
Memburuk Sedang Membaik Edukasi
Memburuk Membaik
4 Pengisian kapiler  Anjurkan berhenti merokok
 Anjurkan berolahraga rutin
1 2 3 4 5
 Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah,
5 Akral
antikoagulan, dan penurun kolestrol, jika perlu
1 2 3 4 5  Anjurkan untuk melakukan perawatan kulit yang tepat
6 Turgor Kulit  Anjurkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi
1 2 3 4 5  Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan
 INTERVENSI

Diagnosa Perencanaan Keperawatan

Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Hipervolemia Keseimbangan Cairan (L.03020) Manajemen Hipervolemia (I.03116)
D.0022 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Observasi:
diharapkan hipervolemia teratasi  Periksa tanda dan gejala hipervolemia
Pengertian : Kriteria Hasil:  Identifikasi penyebab hipervolemia
Peningkatan Cukup Cukup  Monitor status hemodinamik
Menurun Sedang Meningkat  Monitor intake dan output cairan
volume cairan Menurun Meningkat
intravaskuler, 1 Asupan cairan  Monitor tanda hemokonsentrasi
interstisial, dan/atau 1 2 3 4 5 Terapeutik
intraselular 2 Haluaran urine  Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama
1 2 3 4 5  Batasi asupan cairan dan garam
 Tinggikan kepala 30-400
Cukup Cukup
Meningkat Sedang Menurun Edukasi
Meningkat Menurun
 Anjurkan melapor jika haluaran urine < 0,5 mL/kg/jam dalam 6
3 Edema
jam
1 2 3 4 5  Anjurkan melapor jika BB bertambah >1 kg dalam sehari
4 Asites  Ajarkan cara membatasi cairan
1 2 3 4 5 Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian diuretik
 INTERVENSI

Diagnosa Perencanaan Keperawatan

Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Risiko Perfusi Perfusi Serebral (L.02014) Manajemen Peningkatan TIK (I.06198)
Serebral Tidak Observasi
Efektif  Identifikasi penyebab peningkatan TIK
D.0017 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam  Monitor tanda atau gejala peningkatan TIK
diharapkan tidak terjadi risiko perfusi serebral tidak efektif  Monitor MAP
Pengertian : Kriteria Hasil: Terapeutik
Berisiko mengalami Cukup Cukup  Berikan posisi semi fowler
Meningkat Sedang Menurun  Hindari pemberian cairan IV hipotonik
penurunan sirkulasi Meningkat Menurun
darah ke otak 1 Tekanan intrakranial  Cegah terjadinya kejang
1 2 3 4 5 Kolaborasi
2 Sakit kepala  Kolaborasi dalam pemberian sedasi dan anti konvulsan, jika
perlu
1 2 3 4 5
 Kolaborasi pemberian diuretik osmosis, jika perlu
3 Gelisah
1 2 3 4 5
4 Kecemasan
1 2 3 4 5