MIND MAP CIDERA KEPALA

ETIOLOGI : KLASIFIKASI
1. Percepatan mendadak yang memungkinkan terjadinya Berdasarkan mekanisme :
DEFINISI : benturan 1. Trauma tumpul
2. Perlambatan mendadak yang terjadi jika kepala 2. Trauma tembus
Gangguan traumatik dari fungsi otak
membentur obyek yang bergerak. Berdasarkan keparahan cidera ;
disertai perdarahan interstisial dalam
1. Ringan (GCS 14-15 )
substansi otak, tanpa putusnya
2. Sedang (GCS 9 – 13 )
kontinuitas dari otak.
3. Berat ( GCS 3 – 8 )
Berdasarkan morfologi :
1. Fraktur tengkorak
CIDERA KEPALA 2. Fraktur intra kranial

MANIFESTASI KLINIS : PENATALAKSANAAN : KOMPLIKASI :

PEMERIKSAAN
1. Muntah Pencegahan komplikasi dan perawatan. Pengawasan 1. Komplikasi yang jarang terjadi :
DIAGNOSTIK :
2. Penurunan kesadaran kesadaran dan fungsi-fungsi vital seperti pernafasan, hematoma epidural, hematoma
3. Perdarahan - X-Ray tengkorak tensi, nadi, dilakukan tiap 15 menit pada 4 jam subdural dan hematoma
4. Linglung - CT-Scan pertama dan tiap 30 menit setelah itu. Tindakan intraventrikuler
5. Kejang - Angiografi yang dilakukan sebagai berikut : 2. Edema cerebral dan herniasi
6. Patah tulang tengkorak - MRI 1. Mengatasi gangguan pernafasan. 3. Defisit neurologik dan psikologik
7. Memar di wajah atau patah tulang 2. Mengatasi Gangguan Sirkulasi 4. Komplikasi lain : infeksi sistemik (
wajah 3. Pengawasan temperatur. pneumonia, ISK,septicemia),
8. Keluar cairan dari tulang, mulut atau 4. Pemberian cairan dan elektrolit. infeksi bedah neuro ( infeksi luka,
telinga (jernih maupun merah ) 5. Pemberian nutrisi osteomyelitis, meningitis,
9. Sakit kepala 6. Obat-obatan (manitol dan gliserol ) ventikulitis, abses otak ), sifikasi
10. Hipotensi 7. Kortikosteroid heterotrofik ( nyeri tulang )
11. Tampak sangat mengantuk 8. Obat anti kejang
12. Rewel 9. Profilaksis trombosis vena dalam
13. Perubahan perilaku / kepribadian 10. Profilaksis ulkus peptik
14. Gelisah, bicara ngawur, kaku kuduk 11. Antibiotik
15. Edema pada udara 12. CT Scan lanjutan
16. Penglihatan kabur, luka pada kulit
kepala
17. Perubahan pada pupil
PATHWAYS

Kecelakan lalu lintas, jatuh, peluru, pukulan, dll

Perubahan metabolism cedera kepala disfungsi hormonal dan metabolism

Peningkatan konsumsi kalori dan retensi Na

Sekresi nitrogen
Deuresis Na
Perubahan nutrisi

Mk : Defisit volume cairan

Patah tulang tengkorak konkusio kontusio serebri perdarahan intra cranial

Merusak arteri dasar tengkorak luka kebingungan, sakit kepala robekan jaringan otak cedera
Dan vena Mk : Nyeri mengantuk, pusing, sulit
akut Konsentrasi, pelupa, hematoma sub dural penurunan pere
Darah merobek Depresi, emosi dan epidural daran arteri otak
Mengalir ke jaringan kecemasan
Rongga di perdarahan kelumpuhan
Belakang jar merobek Mk : Resiko kelemahan salah satu perdarahan, vena otak Stroke
Otak meningen infeksi sisi tubuh disertai pembengkakan
Kebingungan, periode sakit kepala,
Cairan serebro spinal merembes koma tekanan tinggi kerusakan
Mk : Kerusakan
Ke hidung dan telinga ingatan, integritas fisik
Periode latergi Herniasi otak kelumpuhan
Obstruksi jalan nafas stupor

Periode agitasi
Mk : Bersihan jalan nafas PK : Peningkatan Mk : Perubahan Mk : Defisit
tidak efektif Hipoksia, demam TIK proses pikir perawatan diri
gelisah

Kelebihan CO₂, hipoksia, Mk : Nyeri akut

Dilatasi vaso, peningkatan TIK Mk : Resiko
cedera

MIND MAP ASKEP
PENGKAJIAN FOKUS :
Data Subyektif
a. Pengertian klien tentang
kondisi dirinya
b. Terjadi perubahan visual :
diplopia/penglihatan kabur
c. Kemampuan berfikir dan
orientasi
d. Terdapat nyeri, terutama
sakit kepala
e. Kemampuan melaksanakan
aktifitas sehari-hari
f. Terjadi mual
Data obyektif
a. Tanda vital : tekanan darah,
pola nafas, nadi, suhu
CIDERA KEPALA b. Tingkat kesadaran : dinilai
dengan glascow coma scale
c. Cidera luar yang terlihat :
d. Cidera kulit kepala
e. Perdarahan pada hidung,
mulut, telinga (Hematoma
periorbita dan
retroaurikuler)
g. Tanda-tanda neurology
vokal :Ukuran pupil dan
reaksi cahaya, Gerakan
mata, Pola aktifitas
motorik, Fungsi batang otak
h. Reflek tendon
i. Pola bicara
j. Muntah atau sirgulitis
BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF
NOC : jalan nafas efektif
Bersihan jalan nafas tidak efektif Kriteria hasil
Kerusakan pusat pernafasan (medulla oblongata  Tidak ada suara nafas tambahan
Adanya obstruksi trakheobronkhial  Batuk efektif
 RR dbn (16 – 24 x/mnt)
 Tidak ada dispneu
 Mudah dalam bernafas
NIC
Defisit perawatan 1. Monitor pola, kedalaman dan ritme nafas
diri 2. Lakukan fisioterapi dada
3. Ajarkan batuk efektif
4. Auskultasi suara nafas
5. Lakukan suction endotracheal atau naso tracheal
6. Monitor pengeluaran secret
Nyeri akut 7. Anjurkan meningkatkan asupan cairan oral (hangat)
8. Beri posisi semi fowler
9. Monitor respirasi dan status oksigenasi
10. Kolaborasi : beri bronkodilator, aerosol, nebulizer
Risiko cidera sesuai indikasi
11. Kolaborasi : beri oksigen sesuai indikasi
12. Kolaborasi : RO Thorax
Ketidakefektifan perfusi
serebral
NYERI AKUT
NOC : tidak ada nyeri
Kriteria hasil :
Resiko Infeksi  Persepsi subyektif tentang nyeri menurun
 Tampak rileks
 Pasien dapat istirahat dengan cukup
NIC :
Perubahan proses pikir 1. Kaji nyeri. Catat lokasi, karakteristik nyeri
2. Pertahankan istirahat dengan posisi semi fowler
3. Dorong untuk ambulasi dini
4. Ajarkan tehnik untuk pernafasan diafragmatik lambat
Defisit volume cairan untuk membantu melepaskan otot yang tegang
5. Hindari tekanan area popliteal
6. Berikan antiemetik, analgetik sesuai program
Kerusakan integritas fisik
DEFISIT PERAWATAN DIRI
NOC : perawatan diri terpenuhi
Kriteria hasil
 Mampu keluar / masuk kamar
mandi
 Mampu membasuh bagian atau
seluruh tubuh
 Mampu mendapatkan peralatan
mandi
 Mampu mengeringkan tubuh
NIC
1. Monitor kemampuan klien untuk
merawat diri
2. Beri bantuan sampai klien mampu
merawat diri
3. Ajarkan pada keluarga untuk
membantu klien hanya saat tidak
mampu saja
4. Siapkan peralatan mandi disamping
klien atau di kamar mandi
5. Bantu saat sikat gigi jika perlu
6. Bantu klien mandi jika perlu
7. Monitor kebersihan kuku
8. Motivasi keluarga untuk
berpartisipasi dalam aktivitas klien
9. Monitor kondisi kulit
10. Beri pengering pada lipatan tubuh
11. Keringkan badan setelah mandi
RESIKO INJURI
NOC : bebas dari cidera
Kriteria hasil :
- Menunjukan homeostatis
- Tidak ada perdarahan mukosa
- Bebas dari komplikasi lain
NIC :
1. Kaji tanda-tanda komplikasi
lanjut
2. Kaji status kardiopulmonar
3. Kolaborasi untuk pemantauan
laboratorium: monitor darah
rutin
4. Kolaborasi untuk pembereian
antibiotik
RISIKO/KURANG VOLUME CAIRAN
NOC : kekurangan volume cairan dapat
diatasi
Kriteria hasil :
- Tanda vital dalam batas normal
- Intake dan output seimbang dalam 24
jam
- Status mental baik
- Turgor kulit baik
- Membran mukosa lembab
- Pengisian kapiler normal
NIC :
1. Oservasi tanda-tanda vital (suhu
tubuh) paling sedikit setiap 4 jam
2. Monitor tanda-tanda meningkatnya
kekurangan cairan: turgor tidak
elastis, ubun-ubun cekung, produksi
urin menurun, memberan mukosa
kering, bibir pecah-pecah
3. Beri cairan oral sesuai toleransi
4. Ukur balance cairan
5. Monitor jumlah dan warna urine
6. Kolaburasi pemberian cairan melalui
intravena
7. Kolaburasi pemberian produk darah
8. Kolaburasi pemeriksaan laborat (
Hmt, Albumin, PP total, osmoralitas
urine)
9. Kolaburasi pemberian antibiotik
10. Kolaburasi dokter apabila ada tanda
dan gejala dehidrasi memburuk
RISIKO INFEKSI
NOC : tidak terjadi infeksi
Krieria hasil :
 Penyembuhan luka berjalan baik
 Tidak ada tanda infeksi seperti
eritema, demam, drainase purulen
 Tekanan darah >90/60 mmHg
 Nadi < 100x/menit dengan pola dan
kedalaman normal
 Abdomen lunak, tidak ada distensi
 Bising usus 5-34 x/menit
NIC :
1. Kaji dan catat kualitas, lokasi dan
durasi nyeri. Waspadai nyeri yang
menjadi hebat
2. Awasi dan catat tanda vital terhadap
peningkatan suhu, nadi, adanya
pernapasan cepat dan dangkal
3. Kaji abdomen terhadap kekakuan dan
distensi, penurunan bising usus
4. Lakukan perawatan luka dengan
tehnik aseptik
5. Lihat insisi dan balutan. Catat
karakteristik drainase luka/drain,
eriitema
6. Kolaborasi: antibiotik
GANGGUAN PROSES PIKIR
NOC : mempertahankan orientasi mental dan
realitas budaya

NIC :
1. kaji rentang perhatian
2. Pastikan keluarga untuk membandingkan
kepribadian sebelum mengalami trauma
dengan respon klien sekarang
3. Pertahankan bantuan yang konsisten oleh
staf, keberadaan staf sebanyak mungkin
4. Jelaskan pentingnya pemeriksaan
neurologis
5. Kurangi stimulus yang merangsang, kritik
yang negatif
6. Dengarkan klieen dengan penuh perhatian
semua hal yang diungkapkan
klien/keluarga
7. Instruksikan untuk melakukan rileksasi
8. Hindari meninggalkan klien sendiri