MIND MAP CIDERA KEPALA

ETIOLOGI : KLASIFIKASI
1. Percepatan mendadak yang memungkinkan Berdasarkan mekanisme :
DEFINISI : terjadinya benturan 1. Trauma tumpul
2. Perlambatan mendadak yang terjadi jika 2. Trauma tembus
G angguan traumatik dari fungsi kepala membentur obyek yang bergerak. Berdasarkan keparahan cidera
otak disertai perdarahan ;
interstisial dalam substansi 1. Ringan (GCS 14-15 )
otak, tanpa putusnya 2. Sedang (GCS 9 – 13 )
kontinuitas dari otak. 3. Berat ( GCS 3 – 8 )
Berdasarkan morfologi :
CIDERA 1. Fraktur tengkorak
MANIFESTASI KLINIS :
KEPALA PENATALAKSANAAN : KOMPLIKASI
2. Fraktur intra kranial :
1. Muntah PEMERIKSAAN Pencegahan komplikasi dan perawatan. 1. Komplikasi yang jarang
2. Penurunan kesadaran DIAGNOSTIK : Pengawasan kesadaran dan fungsi-fungsi terjadi : hematoma
3. Perdarahan vital seperti pernafasan, tensi, nadi, epidural, hematoma

4. Linglung - X-Raytengkorak dilakukan tiap 15 menit pada 4 jam subdural dan hematoma
5. Kejang pertama dan tiap 30 menit setelah itu. intraventrikuler

6. Patah tulang tengkorak - CT-Scan Angiograf Tindakan yang dilakukan sebagai berikut : 2. Edema cerebral dan

7. Memar di wajah atau patah - 1. Mengatasi gangguan pernafasan. herniasi tulang wajah - MRI 2. Mengatasi Gangguan Sirkulasi 3. Defsit neurologik dan

8. Keluar cairan dari tulang, 3. Pengawasan temperatur. psikologik

mulut atau telinga (jernih 4. Pemberian cairan dan elektrolit. 4. Komplikasi lain : infeksi
maupun merah ) 5. Pemberian nutrisi sistemik ( pneumonia,
9. Sakit kepala 6. Obat-obatan (manitol dan gliserol ) ISK,septicemia), infeksi
10.Hipotensi 7. Kortikosteroid bedah neuro ( infeksi luka,
11.Tampak sangat mengantuk 8. Obat anti kejang osteomyelitis, meningitis,
12.Rewel 9. Proflaksis trombosis vena dalam ventikulitis, abses otak ),
13.Perubahan perilaku / 10.Proflaksis ulkus peptik kepribadian 11.Antibiotik
14.Gelisah, bicara ngawur, kaku 12.CT Scan lanjutan kuduk
15.Edema pada udara
16.Penglihatan kabur, luka pada kulit kepala
 Mk : Ajarkan batuk Mk : Defsit
efektifPerubahan Mk :
perawatan
Kerusakan

BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF

NOC : jalan nafas efektifperdarahankelumpuhan
Kriteria hasilvena otak Stroke  Tidak
ada suara nafas tambahan
• Batuk efektifsakit kepala,
kerusakan
• RR dbn (16 – 24 x/mnt)
Cairan serebro spinal merembes koma tekanan tinggi
Ke hidung dan telinga • Tidak ada dispneuingatan, kelumpuhan integritas
Periode latergi Herniasi otak
fsik
Obstruksi jalan nafas stupor
• Mudah dalam bernafas
Periode agitasi NIC
Mk : Bersihan jalan PK : 1. Monitor pola, kedalaman dan ritme
nafas tidak efektif Hipoksia, demam Peningkatan nafas
2. Lakukan fsioterapi dada 3.
gelisah 4. Auskultasi suara nafas
5. Lakukan suction endotracheal atau naso diri tracheal
Kelebihan CO₂, hipoksia, Mk : Nyeri
Dilatasi vaso, peningkatan TIK 6. Monitor pengeluaran secret
akut Mk : Resiko
7. Anjurkan meningkatkan asupan cairan oral (hangat)
cedera
Bersihan jalan nafas tidak efektif 8. Beri posisi semi fowler
Kerusakan pusat pernafasan (medulla 9. Monitor respirasi dan status oksigenasi
oblongata 10.Kolaborasi : beri bronkodilator, aerosol, nebulizer
Adanya obstruksi trakheobronkhial sesuai indikasi
11.Kolaborasi : beri oksigen sesuai indikasi
PATHWAYS

Kecelakan lalu lintas, jatuh, peluru, pukulan, dll

Perubahan metabolism cedera kepala disfungsi hormonal dan metabolism

Peningkatan konsumsi kalori dan retensi Na

Sekresi nitrogen
Deuresis Na
Perubahan nutrisi

Mk : Defsit volume
cairan

Patah tulang tengkorak konkusio kontusio serebri perdarahan intra cranial

Merusak arteri dasar tengkorak luka kebingungan, sakit kepala robekan jaringan otak cedera
Dan vena Mk : mengantuk, pusing, sulit
Nyeri Konsentrasi, pelupa, hematoma sub d ura l penurunan pere
Darah merobek akut Depresi, emosi dan epidural daran
arteri otak
Mengalir ke jaringan kecemasan
Rongga di
Belakang jar merobek Mk : Resiko kelemahan salah satu perdarahan,
Otak meningen infeksi sisi tubuh disertai pembengkakan

Kebingungan, periode
MIND MAP ASKEP

PENGKAJIAN FOKUS :
Data Subyektif Defsit
a. Pengertian klien perawatan diri tentang kondisi dirinya
b. Terjadi perubahan visual : c. Kemampuan berfkir dan orientasi
diplopia/penglihatan kabur
 d. Terdapat nyeri, terutama RISIKO/KURANG VOLUME
sakit kepala DEFISIT CAIRAN
PERAWATAN DIRIe. Risiko cidera NOC : kekurangan volume cairan dapat diatasi
Kemampuan Kriteria hasil :
melaksanakan -Tanda vital dalam batas normal RISIKO INFEKSI
NOC : perawatan diri terpenuhi
-Intake dan output seimbang NOC : tidak terjadi infeksi Ketidakefektifan dalam 24 jam
Kriteria hasil aktiftas sehari-hari Krieria hasil :
• Mampu keluar / masuk f. Terjadi mual
perfusi serebral-Status mental baik  Penyembuhan luka berjalan
CIDERA kamar mandi Data obyektif -Turgor kulit baik NYERI AKUT baik
• Mampu membasuh bagian a. Tanda vital : tekanan darah, pola

nafas, atau seluruh tubuh nadi, suhu

- Membran mukosa lembab NIC :
- Pengisian kapiler normal 1. Oservasi tanda-tanda vital NOC : tidak ada nyeriKriteria
Mampu mendapatkan
• b. Tingkat kesadaran : hasil : Persepsi subyektif tentang nyeri menurun Tidak ada tanda infeksi sepertieritema, demam,
peralatan mandi dinilai dengan glascow drainasepurulen
• Mampu mengeringkan tubuhcoma scale Resiko Infeksi
NIC c. Cidera luar yang
1. Monitor kemampuan klien terlihat : (suhu tubuh) paling sedikit Tampak rileks Tekanan darah >90/60 mmHg setiap 4 jam 
Pasien dap Nadi < 100x/menit dengant istirahat denga cukup
2. untuk merawat diriBeri bantuan sampai klien d. Cidera kulit Perubahan proses pikir2. Monitor tanda-tandaNIC : pola dan kedalaman normal
kepalaRESIKO INJURI Nyeri akut
3.4.5. Ajarkan pada keluarga untukSiapkan peralatan mandi Bantu saat sikat gigi jika kamar mandiperlumampu merawat diritidak 8. Motivasi keluarga untuk pemantauan 6.
e. Perdarahan pada Kolaburasi pemberian cairan berpartisipasi dalam
mampu sajadisamping klien atau di membantu klien hanya saat g. Gerakan mata, Pola hidung, mulut, telinga
aktiftas motorik, (dan retroaurikuler)vokal :Ukuran pupil dan reaksi cahaya, Tanda-tanda neurologyHematoma periorbita 1.---Bebas laboratorium: monitor melalui intravena aktivitas
dari komplikasi lainKriteria hasil :Menunjukan homeostatisNICNOCTidak ada perdarahan mukosakomplikasi lanjutKaji : : bebas dari klien darah rutin 7. Kolaburasi pemberian produk 9.
cidera tanda-tandaDefsit volume cairan3.4. pecahmukosa kering, bibir pecah-ubun-ubun cekung, produksiBeri cairan oral sesuaiurin
menurun, memberancairan: turgor tidak elastis,toleransimeningkatnyaUkur balance cairan kekurangan4.3.2.5.6.1. Monitor kondisi kulit 4. Kolaborasi untuk darah
10.Beri pengering pada lipatan pembereian antibiotik 8. Kolaburasi pemeriksaan laborat ( Hmt, Albumin, PP
Kaji nyeri. Catat lokasi, karak Abdomen lunak, tidak
adaeristik nyeri
Pertahankan istirahat dengan posisi semidistensi
fowler Bising usus 5-34 x/menit Dorong untuk
ambulasi diniNIC :
Ajarkan tehnik untuk pernafasan1. Kaji dan catat
6. Bantu klien mandi jika perlu 2. Kaji status kardiopulmonar 5. Monitor jumlah dan warna 7. Monitor kebersihan kuku kualitas, lokasi diafragmatik lambat untuk
3. Kolaborasi Kerusakan integritas fsik untuk urine membantudan durasi nyeri. Waspadai melepaskan
otot yang tegangnyeri yang menjadi hebat Hindari
tekanan area popliteal2. Awasi dan catat tanda vital
Berikan antiemetik, analgetik sesuaiterhadap peningkatan suhu, nadi, adanya pernapasan cepat dan dangkal 4. Lakukan perawatan luka dengan tehnik
3. Kaji abdomen terhadap kekakuan dan distensi, aseptik
penurunan bising usus 5. Lihat insisi dan balutan. Catat
GANGGUAN PROSES PIKIR
NOC : mempertahankan orientasi mental dan
realitas budaya

NIC :
1. kaji rentang perhatian
2. Pastikan keluarga untuk membandingkan
kepribadian sebelum mengalami trauma
dengan respon klien sekarang
3. Pertahankan bantuan yang konsisten oleh
staf, keberadaan staf sebanyak mungkin
4. Jelaskan pentingnya pemeriksaan
neurologis
5. Kurangi stimulus yang merangsang, kritik
yang negatif
6. Dengarkan klieen dengan penuh perhatian
semua hal yang
diungkapkan klien/keluarga
7. Instruksikan untuk melakukan
rileksasi