ASUHAN KEPERAWATAN

CEDERA KEPALA

Dosen Pembimbing :

M. Mudzakir., M.Kep

Oleh:
MUHAMMAD FRINATA ERIAN NUGRAHA
NPM : 18.2.05.01.0002

FAKULTAS ILMU KESEHATAN DAN SAINS

UNIVERSITAS NUSANTARA PGRI KEDIRI
.Kh.AchmadDahlan No.25 Kediri 64112

2021
 Laporan Pendahuluan

A. Definisi
Cedera kepala merupakan cedera yang meliputi trauma kulit kepala,
tengkorak, dan otak. Cedera kepala menjadi penyebab utama kematian
disabilitas pada usia muda. Penderita cedera kepala seringkali mengalami
edema serebri yaitu akumulasi kelebihan cairan di intraseluler atau
ekstraseluler ruang otak atau perdarahan intrakranial yang mengakibatkan
meningkatnya tekanan intrakranial. (Morton,2012).
B. Etiologi
Mekanisme cidera kepala meliputi Cedera Akselerasi, Deselersi,
Akselerasi-Deselerasi, Coup-Countre Coup, dan Cedera Rotasional.
1. Cedera Akselerasi
Tejadi jika objek bergerak menghantam kepala yang tidak bergerak,
missal, alat pemukul menghantam kepala atau peluru yang ditembakkan
ke kepala.
2. Cedera Deselerasi
Terjadi jika kepala bergerak membentur objek diam, seperti pada kasus
jatuh atau tabrakan mobil ketika kepala membentur kaca depan mobil.
3. Cedera Akselerasi-Deselerasi
Sering terjadi dalam kasus kecelakaan kendaraan bermotor dan kekerasan
fisik.
4. Cedera Coup-Countre Coup
Terjadi jika kepala terbentur yang menyebabkan otak bergerak dalam
ruang kranial dan denga kuat mengenai area tulang tengkorak yang
berlawanan serta area kepala yang pertamakali terbentur. Sebagai contoh
pasien dipukul dibagian belakang kepala.
5. Cedera Rotasional
Terjadi jika pukulan/benturan menyebabkan otak berputar di dalam
rongga tengkorak, yang mengakibatkan peregangan atau robeknya
neuron dalam substansi alba serta robeknya pembuluh darah yang
menfiksasi otak dengan bagian dalam rongga tengkorak.
C. Manifestasi Klinis
Menurut Krisanty dkk (2013), Manifestasi Klinis Cedrea Kepala terdiri dari :
1. Peningkatan TIK, dengan Manifestasi klinia sebagai berikut :
a. Trias TIK : penurunan tingkat kesadaran, gelisah / Iritable
b. Penurunan fungsi Neurologis, seperti : perubahan berbicara
c. Sakit Kepala, Mual, Pandangan kabur
2. Fraktur Tengkorak, dengan Manifestasi Klinis sebagai berikut :
a. Darah mengalir dari telinga dan hidung.
b. Pendarahan di belakang membran timpani.
c. Periorbital Ekhimosis.
d. Battle’s Sign (Memar di daerah Mastoid)
3. Kerusakan saraf Cranial dan telinga tengah dapat terjadi saat kecelakaan
terjadi atau kemudian dengan Manifestasi sebagai berikut:
a. Perubahan penglihatan akibat kerusakan Nervus Optikus.
b. Pendengaran berkurang akibat kerusakan Nervus Auditory.
c. Hilangnya daya penciuman akibat kerusakan Nervus Olfaktorius.
d. Pupil dilatasi, ketidakmapuan mata bergerak akibat kerusakan Nervus
Okulomotor.
e. Vertigo akibat kerusakan Otolith di telinga tengah.
f. Nistagmus karna kerusakan sistem Vestibular.
4. Komosio Cerebri, dengan Manifestasi sebagai berikut :
a. Sakit kepala/pusing
b. Retrograde Amnesia (hilang ingatan)
c. Tidak sadar atau sama dengan 5 menit.
D. Pathway

Trauma kepala

Ekstra kranial Tulang kranial Intra kranial

Terputusnya kontinuitas Jaringan otak rusak

Terputusnya kontinuitas jaringan
jaringan tulang
kulit, otot dan vaskuler
- Perubahan autoregulasi
NYERI AKUT - Odema serebral
Perdarahan hemastoma
kejang
Gangguan suplai darah RISIKO INFEKSI
Perubahan sirkulasi CSS
- Obstruksi jalan napas
Iskemia - Dispnea, henti napas
Peningkatan TIK

Hipoksia GANGGUAN
MEMORI BERSIHAN JALAN
Gilus media is lobus NAPAS TIDAK
temporalis tergeser EFEKTIF
NAUSEA

Herniasi unkus

GANGGUAN
Mensenfalon tertekan Gangguan kesadaran Imobilisasi MOBILITAS FISIK
E. Penatalaksanaan
Menurut Nurarif dan Kusuma (2016), Penatalaksanaan cedera kepala adalah
sebagai berikut :
1. Stabilisasi kardiopulmoner mencakup prinsip-prinsip ABC (Airway-
Breaiting-Circulation).
2. Semua cedera kepala berat memerlukan tindakan intubasi pada
kesempatan pertama.
3. Pemeriksaan umum untuk mendeteksi berbagai macam cedera atau
gangguan-gangguan di bagian tubuh lainnya.
4. Pemeriksaan neorologis mencakup respon mata, motorik, verbal,
pemeriksaan pupil, reflex okulosefalik dan reflex okulover tubuler.
Penilaian neurologis kurang bermanfaat bila tekanan darah rendah
(syok).
5. Penanganan cedera di bagian-bagian lainnya.
6. Pemberian pengobatan seperti : anti edema serebri, anti kejang dan
natrium bikarbonat.
7. Tindakan pemeriksaan diaknostik seperti : sken tomografi komputer otak,
angiografi serebral, dan lainnya.
F. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas Pasien
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, alamat, pekerjaan, suku/bangsa,
agama, status perkawinan, tanggal masuk rumah sakit, nomor register,
dan diagnosis medis.
b. Riwayat Penyakit
1) Keluhan utama
Biasanya klien akan mengalami penurunan kesadaran dan adanya
benturan serta perdarahan pada bagian kepala klien yang
disebabkan oleh kecelakaan ataupun tindaka kejahatan.
2) Riwayat penyakit sekarang
Berisikan data adanya penurunan kesadaran (GCS <15), letargi,
mual dan muntah, sakit kepala, wajah tidak simetris, lemah,
 paralysis, perdarahan, fraktur, hilang keseimbangan, sulit,
menggenggam, amnesia seputar kejadian, tidak bias beristirahat,
kesulitan mendengar, mengecap dan mencium bau, sulit
mencerna/menelan makanan.
3) Riwayat penyakit dahulu
Berisikan data pasien pernah mangalami penyakit system
persyarafan, riwayat trauma masa lalu, riwayat penyakit darah,
riwayat penyakit sistemik/pernafasan cardiovaskuler, riwayat
hipertensi, riwayat cedera kepala sebelumnya, diabetes melitus,
penyakit jantung, anemia.
4) Riwayat kesehatan keluarga
Berisikan data ada tidaknya riwayat penyakit menular seperti
hipertensi, diabetes mellitus, dan lain sebagainya.
c. Pemeriksaan fisik
1) Tingkat kesadaran
a) Kuantitatif dengan GCS (Glasgow Coma Scale)

Verbal 1 Tidak ada respon

2 Suara tidak jelas, rintihan
3 Bicara ngawur/tidak nyambung
4 Bingung
5 Orientasi baik
Motorik 1 Tidak merespon
2 Ekstensi abnormal
3 Fleksi abnormal
4 Melokalisir nyeri
5 Menarik diri terhadap nyeri
6 Mengikut perintah
Reaksi membuka 1 Tidak merespon
mata (Eye) 2 Dengan rangsangan nyeri
3 Dengan perintah
4 Spontan
 b) Kualitatif
(1) Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar
sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang
keadaan sekelilingnya, nilai GCS: 15 - 14.
(2) Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk
berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh,
nilai GCS: 13 - 12.
(3) Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu),
memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang
berhayal, nilai GCS: 11-10.
(4) Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun,
respon psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun
kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan)
tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal,
nilai GCS: 9 – 7.
(5) Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap,
tetapi ada respon terhadap nyeri, nilai GCS: 6 – 4.
(6) Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada
respon terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon
kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada
respon pupil terhadap cahaya), nilai GCS: ≤ 3.
2) Sistem pernapasan
Perubahan pola napas, baik irama, kedalaman maupun frekuensi,
nafas bunyi ronchi.
3) Sistem kardiovaskuler
Apabila terjadi peningkatan TIK, tekanan darah meningkat, denyut
nadi bradikardi kemuadian takikardi
4) Sistem perkemihan
Inkotenensia, distensi kandung kemih.
5) Sistem gastrointestinal
 Usus mengalami gangguan fungsi, mual/muntah dan mengalami
perubahan selera
6) Sistem muskuloskletal
Kelemahan otot, deformasi
2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik
b. Nausea b.d peningkatan tekanan intrakranial
c. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d disfungsi neuromuskuler
d. Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri
e. Gangguan memori b.d gangguan neurologis (cedera kepala)
f. Risiko infeksi
 3. Intervensi Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan
1. Diagnosis :
Nyeri akut b.d agen pencedera fisik
Definisi :
Pengalaman sensorik atau emosional
yang berkaitan dengan kerusakan
iaringan aktual atau fungsional,
dengan onset mendadak atau lambat
dan berintensitas ringan hingga berat
yang berlangsung kurang dari 3
bulan.
Penyebab
1. Agen pencedera fisiologis (mis.
inflamasi, iskemia, neoplasma)
2. Agen pencedera kimiawi (mis.
terbakar, bahan kimia iritan)
3. Agen pencedera fisik (mis. abses,
amputasi, terbakar, terpotong,
Luaran Keperawatan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 2x24 jam maka tingkat nyeri menurun
dengan kriteria hasil :
- Kemampuan menuntaskan aktivitas
meningkat
- Keluhan nyeri menurun
- Meringis menurun
- Sikap protektif menurun
- Gelisah menurun
- Kesulitan tidur menurun
- Menarik diri menurun
- Berfokus pada diri sendiri menurun
- Diaforesis menurun
- Perasaan depresi (tertekan) menurun
- Perasaan takut mengalami menurun
- cedera berulang Anoreksia menurun
- Perineum terasa tertekan menurun
- Uterus teraba membulat menurun
Intervensi
MANAJEMEN NYERI
Definisi :
Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman
sensorik atau emosional yang berkaitar dengan
kerusakan jaringan atau fungsional dengan
onset mendadak atau lambat dan berintensitas
ringan hingga berat dan konstan.
Tindakan :
Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kuaiitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respons nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri
5. Identifikasi pengetahuan dan keyaninan
mengangkat berat, prosedur operasi,
trauma, latihan fisik berlebihan).
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
1. Mengeluh nyeri
Objektif
1. Tampak meringis
2. Bersikap protektif (mis. waspada
posisi menghindari nyeri)
3. Gelisah
4. Frekuensi nadi meningkat
5. Sulit tidur
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
1. Tekanan darah meningkat
2. Pola napas berubah
3. Nafsu makan berubah
- Ketegangan otot menurun
- Pupil dilatasi menurun
- Muntah menurun
- Mual menurun
- Frekuensi nadi membaik
- Pola napas membaik
- Tekanan-darah membaik
- Proses berpikir membaik
- Fokus membaik
- Fungsi berkemih membaik
- Perilaku membaik
- Nafsu makan membaik
- Pola tidur membaik
tentang nyeri
6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap
respon nyeri
7. Identifikasi pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
8. Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan
9. Monitor efek samping penggunaan
analgetik
Terapeutik
10. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
hipnosis, akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
11. Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri (mis. suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
 4. Proses berpikir terganggu 12. Fasilitasi Istirahat dan tidur
5. Menarik diri 13. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
6. Berfokus pada diri sendiri dalam pemilihan strategi meredakan
7. Diaforesis nyeri
Kondisi Klinis Terkait Edukasi
1. Kondisi pembedahan 14. Jelaskan penyebab, periode, dan
2.. Cedera traumatis pemicu nyeri
3. Infeksi 15. Jelaskan strategi meredakan nyeri
4. Sindrom koroner akut 16. Anjurkan memonitor nyeri secara
5. Glaukoma mandiri
17. Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
18. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
19. Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
2. Diagnosis : Setelah dilakukan tindakan keperawatan MANAJEMEN MUAL
Nausea b.d peningkatan tekanan selama 2x24 jam maka tingkat nausea Definisi :
intrakranial
Definisi :
Perasaan tidak nyaman pada bagian
belakang tenggorok atau lambung
yang dapat mengakibatkan muntah.
Penyebab :
1. Gangguan biokimiawi (mis.
uremia, ketoasidosis diabetik)
2. Gangguan pada esofagus
3. Distensi lambung
4. Iritasi lambung
5. Gangguan pankreas
6. Peregangan kapsul limpa
7. Tumor terlokalisasi (mis. neuroma
akustik, tumor otak primer atau
sekunder, metastasis tulang di dasar
tengkorak)
8. Peningkatan tekanan
intraabdominal (mis. keganasan
menurun dengan kriteria hasil :
- Nafsu makan meningkat
- Keluhan mual menurun
- Perasaan ingin muntah menurun
- Perasaan asam di mulut menurun
- Sensasi panas menurun
- Sensasi dingin menurun
- Frekuensi menelan menurun
- Diaforesis menurun
- Jumlah saliva menurun
- Pucat membaik
- Takikardia membaik
- Dilatasi pupil membaik
Mengidentifikasi dan mengelola perasaan tidak
enak pada bagian tenggorok atau ambung yang
dapat menyebabkan muntah.
Tindakan :
Observasi
1. Identifikasi pengalaman mual
2. Identifikasi isyarat nonverbal
ketidaknyamanan (mis. bayi, anak-
anak, dan mereka yang tidak dapat
berkomunikasl secara efektif
3. Identifikasi dampak mual terhadap
kualitas hidup (mis. nafsu makan,
aktivitas. kinerja, tanggung jawab
peran, dan tidur)
4. Identifikasi faktor penyebab mual (mis.
pengobatan dan prosedur)
5. Identifikasi antiemetik untuk mencegah
mual (kecuali mual pada kehamilan)
6. Monitor mual (mis. frekuensi, durasi,
intraabdomen)
9. Peningkatan tekanan intrakranial
10. Peningkatan tekanan intraorbital
(mis. glaukoma)
11. Mabuk pejalanan
12. Kehamilan
13. Aroma tidak sedap
14. Rasa makanan/minuman yang
tidak enak
15. Stimulus penglihatan tidak
menyenangkan
16. Faktor psikologis (mis.
kecemasan, ketakutan, stres)
17. Efek agen farmakologis
18. Efek toksin
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
1. Mengeluh mual
2. Merasa ingin muntah
dan tingkat keparahan)
7. Monitor asupan nutrisi dan kalori
Terapeutik
8. Kendalikan faktor lingkungan
penyebab mual (mis. bau tak sedap,
suara, dar rangsangan visual yang tidak
menyenangkan)
9. Kurangi atau hilangkan keadaan
penyebab mual (mis. kecemasan,
ketakutan, kelelahan)
10. Berikan makanan dalam jumlah kecil
dan menarik
11. Berikan makanan dingin, cairan bening,
tidak berbau dan tidak berwarna, jika
perlu
Edukasi
12. Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
13. Anjurkan sering membersihkan mulut,
kecuali jika merangsang mual
3. Tidak berminat makan 14. Anjurkan makanan tinggi karbohidrat
Objektif dan rendah lemak
(tidak tersedia) 15. Ajarkan penggunaan teknik
Gejala dan Tanda Minor Subjektif nonfarmakologis untuk mengatasi mual
1. Merasa asam di mulut (mis. biofeedback, hipnosis, relaksasi,
2. Sensasi panas/dingin terapi musik, akupresur)
3. Sering menelan Kolaborasi
Objektif 16. Kolaborasi pemberian antlemetik, jika
1. Saliva meningkat perlu
2. Pucat
3. Diaforesis
4. Takikardia
5. Pupil dilatasi
Kondisi Klinis Terkait
1. Meningitis
2. Labirinitis
3. Uremia
4. Ketoasidosis diabetik
5. Ulkus peptikum
 6. Penyakit esofagus
7. Tumor intra abdomen
8. Penyakit Meniere
9. Neuroma akustik
10. Tumor otak
11. Kanker
12. Glaukoma
3. Diagnosis : Setelah dilakukan tindakan keperawatan MANAJEMEN JALAN NAPAS
Bersihan jalan napas tidak efektif b.d selama 2x24 jam maka bersihan jalan napas Definisi :
disfungsi neuromuskuler meningkat dengan kriteria hasil : Mengidentifikasi dan mengelola kepatenan
Definisi : - Batuk efektif meningkat jalan napas
Ketidakmampuan membersihkan - Produksi sputum Mengi Tindakan :
sekret atau obstruksi jalan napas Wheezing Mekonium (pada Observasi
untuk mempertahankan jalan napas neonatus) menurun 1. Monitor pola napas (frekuensi,
tetap paten. - Dispnea menurun kedalaman, usaha napas)
Penyebab : - Ortopnea menurun 2. Monitor bunyi napas tambahan (mis.
Fisiologis - Sulit bicara menurun gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
1. Spasme jalan napas - Sianosis menurun kering)
2. Hipersekresi jalan napas - Gelisah menurun 3. Monitor sputum (jumlah, wama,
3. Disfungsi neuromuskuler
4. Benda asing dalam jalan napas
5. Adanya jalan napas buatan
6. Sekresi yang tertahan
7. Hiperplasia dinding jalan napas
8. Proses infeksi
9. Respon alergi
10. Efek agen farmakologis (mis.
anastesi)
Situasional
1. Merokok aktif
2. Merokok pasif
3. Terpajan polutan
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
1. Batuk tidak efektif
2. Tidak mampu batuk
- Frekuensi napas membaik
- Pola napas membaik
aroma)
Terapeutik
4. Pertahankan kepatenan jalan napas
dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-
thrust jika curiga trauma servikal)
5. Posisikan semi-Fowler atau Fowler
6. Berikan minum hangat
7. Lakukan flsioterapi dada, jika perlu
8. Lakukan penghisapan lendir kurang
dari 15 detik
9. Lakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
10. Keluarkan sumbatan benda padat
dengan forsep McGill
11. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
12. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,
jika tidak kontraindikası
13. Ajarkan teknik batuk efektif
3. Sputum berlebih Kolaborasi
4. Mengi, wheezing dan/atau ronkhi 14. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
kering ekspektoran, mukolitik, jika perlu.
5. Mekonium di jalan napas (pada
neonatus)
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
1. Dispnea
2. Sulit bicara
3. Ortopnea
Objektif
1. Gelisah
2. Sianosis
3. Bunyi napas menurun
4. Frekuensi napas berubah
5. Pola napas berubah
Kondisi Klinis Terkait
1. Gullian barre syndrome
2. Sklerosis multipel
 3. Myasthenia gravis
4. Prosedur diagnostik (mis.
bronkoskopi, transesophageal
echocardiography [TEE])
5. Depresi sistem saraf pusat
6. Cedera kepala
7. Stroke
8. Kuadriplegia
9. Sindrom aspirasi mekonium
10. Infeksi saluran napas
4. Diagnosis : Setelah dilakukan tindakan keperawatan PEMANTAUAN NEUROLOGIS
Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri selama 2x24 jam maka status neurologis Definisi :
Definisi : membaik dengan kriteria hasil : Mengumpulkan dan menganalisis data untuk
Keterbatasan dalam gerakan fisik - Tingkat kesadaran meningkat mencegah atau meminimalkan komplikasi
dari satu atau lebih ekstremitas - Reaksi pupil meningkat neurologis.
secara mandiri. - Orientasi kognitif meningkat Tindakan :
Penyebab : - Status kognitif meningkat Observasi
1. Kerusakan integritas struktur - Kontrol motorik pusat meningkat 1. Monitor ukuran, bentuk, kesimetrisan,
tulang - Fungsi sensorik kranial meningkat dan reaktifitas pupil
2. Perubahan metabolisme
3. Ketidakbugaran fisik
4. Penurunan kendali otot
5. Penurunan massa otot
6. Penurunan kekuatan otot
7. Keterlambatan perkembangan
8. Kekakuan sendi
9. Kontraktur
10. Malnutrisi
11 .Gangguan muskuloskeletal
12 Gangguan neuromuskular
13 Indeks masa tubuh diatas
persentil ke-75 sesuai usia
14. Efek agen farmakologis
15. Program pembatasan gerak
16. Nyeri
17. Kurang terpapar informasi
tentang aktivitas fisik
18. Kecemasan
- Fungsi sensorik spinal meningkat
- Fungsi motorik kranial meningkat
- Fungsi motorik spinal meningkat
- Fungsi otonom meningkat
- Komunikasi meningkat
- Sakit kepala menurun
- Frekuensi kejang menurun
- Hipertermia menurun
- Diaforesis menurun
- Pucat menurun
- Kongesti konjungtiva menurun
- Kongesti nasal menurun
- Parastesia menurun
- Sensasi logam di mulut menurun
- Sindrom Horner menurun
- Padangan kabur menurun
- Penile erection menurun
- Tekanan darah sistolik membaik
- Frekuensi nadi membaik
2. Monitor tingkat kesadaran (mls.
menggunakan Skala Koma Glasgow)
3. Monitor tingkat orientasi
4. Monitor ingatan terakhir, rentang
perhatian, memori masa lalu, mood,
dan perilaku
5. Monitor tanda-tanda vital
6. Monitor status pemapasan: Analisa Gas
Darah, oksimetri nadi, kedalaman
napas, pola napas, dan usaha napas
7. Monitor parameter hemodinamika
invasif, jika perlu
8. Monitor ICP (Intracranial Pressum) dan
CPP (Cerebral Perfusion Pressure)
Monitor refleks kornea
9. Monitor batuk dan refleks muntah
10. Monitor irama otot, gerakan motor,
gaya berjalan, dan propnoseps Monitor
kekuatan pegangan
19. Gangguan kognitif
20. Keengganan melakukan
pergerakan
21 Gangguan sensoripersepsi
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
1. Mengeluh sulit menggerakkan
ekstremitas
Objektif
1. Kekuatan otot menurun
2. Rentang gerak (ROM) menurun
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
1. Nyeri saat bergerak
2. Enggan melakukan pergerakan
3. Merasa cemas saat bergerak
Objektif
1. Sendi kaku
2. Gerakan tidak terkoordinasi
- Ukuran pupil membaik
- Gerakan mata membaik
- Pola napas membaik
- Pola istirahat tidur membaik
- Frekuensi napas membaik
- Denyut jantung apikal membaik
- Denyut naai radialis membaik
- Refleks pilomotorik membaik
11. Monitor adanya tremor
12. Monitor kesimetrisan wajah
13. Monitor gangguan visual: diplopia,
nistagmus, pemotongan bidang visual,
penglihatan kabur, dan ketajaman
penglihatan
14. Monitor keluhan sakit kepala
15. Monitor karakteristik bicara:
kelancaran, kehadiran afasia, atau
kesulitan mencari kata Monitor
diskriminasi tajam /tumpul atau
panas /dingin
16. Monitor parestesi (mati rasa dan
kesemutan)
17. Monitor pola berkeringat
18. Monitor respons Babinski
19. Monitor respons Cusbing
20. Monitor balutan kraniotomi atau
laminektomi terhadap adanya crainase
 3. Gerakan terbatas 21. Monitor respons terhadap pengobatan
4. Fisik lemah Terapeutik
Kondisi Klinis Terkait 22. Tingkatkan frekuensi pemantauan
1. Stroke neurologis, jika perlu
2. Cedera medula spinalis 23. Hindari aktivitas yang dapat
3. Trauma meningkatkan tekanan intrakranial
4. Fraktur 24. Atur interval waktu pemantauan sesuai
5. Osteoarthritis dengan kondisi pasien
6. Ostemalasia 25. Dokumentasikan hasil pemantauan
7. Keganasan Edukasi
26. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
27. Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu
5. Diagnosis : Setelah dilakukan tindakan keperawatan LATIHAN MEMORI
Gangguan memori b.d gangguan selama 2x24 jam maka memori meningkat Definisi :
neurologis (cedera kepala) dengan kriteria hasil : Mengajarkan kemampuan untuk meningkatkan
Definisi : - Verbalisasi kemampuan daya ingat.
Ketidakmampuan mengingat mempeiajari hal baru meningkat Tindakan :
beberapa informasi atau perilaku.
Penyebab :
1. Ketidakadekuatan stimulasi
intelektual
2. Gangguan sirkulasi ke otak
3. Gangguan volume cairan dan/atau
elektroit
4. Proses penuaan
5. Hipoksia
6. Gangguan neurologis (mis. EEG
positif, cedera kepala, gangguan
kejang)
7. Etek agen farmakologis
8. Penyalahgunaan zat
9. Faktor psikologis (mis.
kecemasan, depresi, stres berlebihan,
berduka gangguan tidur)
10. Distraksi lingkungan
Gejala dan Tanda Mayor
- Verbalisasi kemampuan Observasi
mengingat informasi faktual 1. Identifikasi masalah memori yang
meningkat dialami
- Verbalisasi kemampuan 2. Identifikasi kesalahan terhadap orientas
mengingat perilaku tertentu yang 3. Monitor perilaku dan perubahan
pernah dilakukan meningkat memori selama terapi
- Verbalisasi kemampuan Terapeutik
mengingat peristiwa Melakukan 4. Rencanakan metode mengajar sesuai
kemampuan yang dipelajari kemampuan pasien
meningkat 5. Stimulasi memori dengan mengulang
- Verbalisasi pengalaman lupa pikiran yang terakhir kali diucapkan,
menurun jika perlu
- Verbalisasi lupa jadwal menurun 6. Koreksi kesalahan orientasi
- Verbalisasi mudah lupa menurun 7. Fasilitasi mengingat kembali
pengalaman masa lalu, jika perlu
8. Fasilitasi tugas pembelajaran (mis.
mengingat informasi verbal dan
gambar)
9. Fasilitasi kemampuan konsentrasi (mis.
Subjektif
1. Melaporkan pernah mengalami
pengalaman lupa
2. Tidak mampu mempelajari
keterampilan baru
3. Tidak mampu mengingat
informasi faktual
4. Tidak mampu mengingat perilaku
tertentu yang pernah dilakukan
5. Tidak mampu mengingat peristiwa
Objektif
1. Tidak mampu melakukan
kemampuan yang dipelajari
sebelumnya
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
1. Lupa melakukan perilaku pada
waktu yang telah dijadwalkan
2. Merasa mudah lupa
bermain kartu pasangan), jika perlu
10. Stimulasi menggunakan memori pada
peristiwa yang baru terjadi (mis.
bertanya ke mana saja ia pergi akhir-
akhir ini) jika perlu
Edukasi
11. Jelaskan tujuan dan prosedur latiha
12. Ajarkan teknik memori yang tepat (mis.
imajinasi visual, perangkat mnemonik,
permainan memori, isyarat memori,
teknik asosiasi, membuat daftar,
komputer, papan nama)
Kolaborasi
13. Rujuk pada terapi okupasi, jika perlu
 Objektif
(tidak tersedia)
Kondisi Klinis Terkait
1. Stroke
2. Cedera kepala
3. Kejang
4. Penyakit Alzheimer
5. Depresi
6. Intoksikasi alkohol
7. Penyalahgunaan obat
6. Diagnosis : Setelah dilakukan tindakan keperawatan PENCEGAHAN INFEKSI
Resiko infeksi selama 2x24 jam maka tingkat infeksi Definisi :
Definisi : menurun dengan kriteria hasil : Mengidentifikasi dan menurunkan risiko
Berisiko mengalami peningkatan - Kebersihan tangan meningkat terserang organisme patogenik.
terserang organisme patogenik. - Kebersihan badan meningkat Tindakan :
Faktor risiko : - Nafsu makan meningkat Observasi
1. Penyakit kronis (mis. diabetes - Demam menurun 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal
melitus) - Kemerahan menurun dan sistemik
2. Efek prosedur invasif - Nyeri menurun Terapeutik
3. Malnutrisi
4. Peningkatan paparan organisme
patogen lingkungan
5. Ketidakadekuatan pertahanan
tubuh primer:
1) Gangguan peristaltik
2) Kerusakan integritas kulit
3) Perubahan sekresi pH
4) Penurunan kerja siliaris
5) Ketuban pecah lama
6) Ketuban pecah sebelum waktunya
7) Merokok
8) Statis cairan tubuh
6. Ketidakadekuatan pertahanan
tubuh sekunder:
1) Penurunan hemoglobin
2) Imununosupres
3) Leukopenia
4) Supresi respon inflamasi
- Bengkak menurun 2. Batasi jumlah pengunjung
- Vesikel menurun 3. Berikan perawatan kulit pada area
- Cairan berbau busuk menurun edema
- Sputum berwarna hijau menurun 4. Cuci tangan sebelum dan sesudah
- Drainase purulen menurun kontak dengan pasien dan lingkungan
- Piuna menurun pasien
- Periode malaise menurun 5. Pertahankan teknik aseptik pada pasien
- Periode menggigil menurun berisiko tinggi
- Lelargi menurun Edukasi
- Gangguan kognitif menurun 6. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Kadar sel darah putih membaik 7. Ajarkan cara mencuci tangan dengan
- Kultur darah membaik benar
- Kultur urine membaik 8. Ajarkan etika batuk
- Kultur sputum membaik 9. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
- Kultur area luka membaik atau luka operasi
- Kultur feses membaik 10. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Kadar sel darah putih membaik 11. Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
12. Kolaborasi pemberian imunisasi, jika
5) Vaksinasi tidak adekuat perlu
Kondisi klinis terkait :
1. AIDS
2. Luka bakar
3. Penyakit paru obstruktif kronis
4. Diabetes melitus
5. Tindakan invasif
6. Kondisi penggunaan terapi steroid
7. Penyalahgunaan obat
8. Ketuban Pecah Sebelum
Waktunya (KPSW)
9. Kanker
10. Gagal ginjal
11. Imunosupresi
12. Lymphedema
13. Leukositopenia
14. Gangguan fungsi hati
 DAFTAR PUSTAKA

Huda Amin, Kusuma H. 2015. Aplikasi asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta: Medication jogja.

Tim pokja SDKI DPP PPNI.2016. Standart Diagnosa Keperawatan Indonesia.

Jakarta. DPP PPNI.

Tim pokja SIKI DPP PPNI.2018. Standart Intervensi Keperawatan Indonesia.

Jakarta. DPP PPNI

Tim pokja SLKI DPP PPNI.2019. Standart Luaran Keperawatan Indonesia.

Jakarta. DPP PPNI

Gebby Gabriella. 2019. Asuhan Keperawatan Pada Ny. A Dengan Cedera Kepala
Ringan di Ruang Ambun Suri Lantai 2 RSUD dr. Achmad Mochtar Bukit Tinggi.
Tersedia di http://repo.stikesperintis.ac.id/831/1/10%20GEBI%20GABRIELA.pdf
Di unduh tanggal 14 Mei 2021 jam 19.17 WIB.

Yasin Muh. 2018. Asuhan Keperwatan Klien yang Mengalami Cedera Kepala
Dengan Masalah Keperawatan Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial Di
Rumah Sakit Bhayangkara Makasar. Tersedia di
https://lib.akpermpd.ac.id/index.php?p=show_detail&id=1413. Di unduh tanggal
14 Mei 2021 jam 19.41 WIB.

Yozi Eka. 2017. Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Cedera Kepala di
Ruang HCU Bedah Rsup dr. M. Djamil Padang. Tersedia di
http://pustaka.poltekkes-pdg.ac.id/repository/YOZI_EKA_SAPUTRA.pdf. Di
unduh tanggal 14 Mei 2021 jam 19.21 WIB.
 FORMAT PENGKAJIAN

BIODATA
Nama : Tn. S
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 37 tahun
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat : Ds. Sonoageng, Kec. Prambon, Kab. Nganjuk
No. Regester : 0194521
Tanggal mrs : 14 Mei 2021
Tanggal pengkajian : 15 Mei 2021
RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama/alasan masuk rumah sakit
a. Saat masuk rumah sakit = Sakit kepala nyeri dan mual ..........................

b. Saat pengkajian = pasien mengatakan pusing, nyeri pada kepala dan

mual..........................................................................................................

2. Riwayat penyakit sekarang :

Hari Jum’at tanggal 14 Mei 2021 pukul 09.00 WIB pasien mengalami
kecelakaan lalu lintas, kepala membentur aspal, pukul 09.15 WIB pasien
dibawa ke rumah sakit. Kemudian pasien dipindahkan ke ruangan melati
dengan kondisi GCS 4-5-6, mengeluh pusing nyeri terus menerus seperti
ditusuk-tusuk pada kepala dan selalu mual jika dibuat bergerak, vulnus
exoriaci (luka terbuka) pada pelipis sebelah kanan dan pada tangan kanan,
dengan keadaan umum lemah........................................................................

3. Riwayat kesehatan yang lalu :

Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit..............................................
4. Riwayat kesehatan keluarga :
Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit
keturunan, penyakit kronik ataupun penyakit menular..................................
5. Genogram

Ket:

= laki- laki

= perempuan

= meninggal

= pasien laki-laki

= garis perkawinan

---------- = garis tinggal satu rumah

= garis keturunan
 POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI
A. POLA TIDUR/ISTIRAHAT
1. Waktu tidur : Saat dirumah pasien tidur 8 jam mulai pukul 22.00-
05.00.Saat di rumah sakit pasien tidur hanya 5 jam 22.00-03.00 dan
sering terbangun.......................................................................................

2. Waktu bangun : Saat di rumah pasien bangun pukul 05.00 pagi. Saat
di rumah sakit pasien bangun pukul jam 03.00 pagi................................
3. Masalah tidur : pusing dan nyeri pada kepala, limgkungan rumah sakit
yang ramai...............................................................................................

4. Hal-hal yang mempermudah tidur : Tempat tidur yang nyaman,

keadaan lingkungan yang aman...............................................................

5. Hal-hal yang mempermudah klien terbangun : suara keramaian,

lingkungan yang tidak nyaman................................................................
B. POLA ELIMINASI
1. BAB : Saat dirumah BAB 1x sehari konsistensi normal, di rumah sakit
belum BAB

2. BAK : dirumah BAK 5x sehari, di rumah sakit BAK 2x sehari jumlah

sedikit, warna kuning pekat......................................................................
3. Kesulitan BAB/BAK : pasien pusing jika dibuat bergerak......................

4. Upaya/cara mengatasi masalah tersebut : BAK dengan pot urinal .........

C. POLA MAKAN DAN MINUM

1. Jumlah dan jenis makanan : Saat dirumah makan nasi, lauk pauk, sayur
dan selalu habis. Saat di Rumah Sakit makan 3x sehari tapi tidak
pernah habis selalu sisa setengah porsi nasi dengan sayur lauk tahu
tempe bahkan tidak sampai makan karena mual-mual.............................

2. Waktu pemberian makan : Saat dirumah sarapan pukul 07.00 makan

siang pukul 13.00. dan makan sore pukul 19.00. Saat di Rumah Sakit
sarapan pukul 06.00 makan siang pukul 12.00 dan makan sore pukul
17.30.........................................................................................................

3. Jumlah dan jenis cairan : Saat dirumah pasien minum air putih
sebanyak 1500ml/hari. Saat di rumah sakit pasien minum air putih
sebanyak 2000ml/hari dan diberi cairan infus NaCL 0,9%.....................

4. Waktu pemberian cairan : Saat dirumah pasien memenuhi kebutuhan

cairan nya sewaktu-waktu. Saat dirumah sakit pasien memenuhi
kebutuhan cairan habis makan dan minum obat.
 5. Pantangan : Tidak ada
6. Masalah makan dan minum : pasien selalu mual-mual............................
a. Kesulitan mengunyah : Tidak ada......................................................

b. Kesulitan menelan : Tidak ada...........................................................

c. Mual dan muntah : Pasien mual jika dibuat bergerak........................

............................................................................................................
d. Tidak dapat makan sendiri : Dapat makan sendiri sedikit bantuan....

7. Upaya mengatasi masalah : Dengan cara makan sedikit-sedikit tapi

sering dengan menyuapi pasien

D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE

1. Pemeliharaan badan : Saat dirumah mandi 2x sehari pagi dan sore.
Saat di rumah sakit pasien mandi 2x sehari hanya diseka pagi dan sore.
2. Pemeliharaan gigi dan mulut : Saat dirumah gosok gigi 2x sehari. Saat
di rumah sakit tidak dilakukan oral hygine..............................................
3. Pemeliharaan kuku : kuku pendek...........................................................
..................................................................................................................
E. POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN
Saat dirumah pasien melakukan aktivitas bekerja sebagai buruh. Di rumah
sakit pasien tidak melakukan aktivitas apapun selain ditempat tidur...................

DATA PSIKOSOSIAL
A. Pola komunikasi : Pasien saat diajak bicara nyambung dan jelas

B. Orang yang paling dekat dengan klien : istri dan anak-anak.........................

C. Rekreasi : 1 minggu sekali
Hobby : mancing
Penggunaan waktu senggang : Nonton tv

D. Dampak dirawat dirumah sakit : Pasien tidak bisa bekerja dan melakukan
aktivitas sehari-hari. ......................................................................................
........................................................................................................................
E. Hubungan dengan orang lain/interaksi sosial : Baik dan ramah, pasien mau
menjawab dengan baik jika ditanya, dan banyak orang yang menjenguk
pasien dan diterima dengan baik.

F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan : istri.............................................

DATA SPIRITUAL
A. Kataatan beribadah : Saat di rumah pasien menjalankan ibadah sholat 5
waktu. Saat dirumah sakit pasien menjalankan ibadah sholat 5 waktu
dengan posisi duduk.
B. Keyakinan terhadap sehat/sakit : Pasien yakin akan sembuh dengan
mengikuti semua proses tindakan penyembuhan
C. Keyakinan terhadap penyembuhan : Pasien yakin bisa sembuh total dari
sakitnya setelah proses penyembuhan selesai dan bisa melakukan aktivitas
seperti biasa lagi.............................................................................................
PEMERIKSAAN FISIK
A. Kesan umum/keadaan umum : keadaan umum pasien selalu bernampilan
rapi dan bersih.
Tinggi badan : 168 cm berat badan : 70 kg
B. Tanda-tanda vital
Suhu tubuh : 36,5ºC nadi : 95x/mnt
Tekanan darah : 130/80 mmHg respirasi : 20x/mnt
C. Pemeriksaan kepala dan leher
1. Kepala dan rambut
a. Bentuk kepala : Lonjong dan simetris................................................
Ubun-ubun : Datar..............................................................................
Kulit kepala : terdapat luka pada kepala bagian belakang, bersih,
tidak ada kotembe, tidak berbau.
b. Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut : rata...............................................
Bau : tidak berbau..............................................................................
Warna : hitam.....................................................................................
c. Wajah
Kulit wajah : pucat.............................................................................
Struktur wajah : simetris ...................................................................
2. Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan : lengkap dan simetris, vulnus
exoriaci (luka terbuka) pada pelipis sebelah kanan.
b. Kelopak mata (palpebra) : kelopak mata sipit berwarna
coklat,pertumbuhan bulu mata rata, mata cekung..............................
c. Konjungtiva dan sclera : konjungtiva berwarna merah muda, warna
sklera putih kemerahan dan tidak ada sekret......................................
d. Pupil : reflek pupil baik, besar pupil kanan lebih besar dari kiri.......
e. Kornea dan iris : kornea jernih, tidak ada peradanga, ikhterik..........
f. Ketajaman penglihatan/visus : penglihatan pasien masih baik
dalam jarak 5m...................................................................................
g. Tekanan bola mata : tidak ada nyeri tekan.........................................
............................................................................................................
3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi : terdapat luka pada batang
hidung, posisi septum nasi tepat ditengah..........................................
b. Lubang hidung : lubang hidung simetris, ada sekret, ada sumbatan..
c. Cuping hidung : tidak ada cuping hidung..........................................
4. Telinga
 a. Bentuk telinga : simetris, tidak ada lesi.............................................
Ukuran telinga : ukuran kecil dan kiri kanan sama............................
Ketegangan telinga : tegang...............................................................
b. Lubang telinga : tidak ada pendarahan, tidak ada peradangan, dan
tidak ada benda asing.........................................................................
c. Ketajaman pendengaran : pasien mampu mendegar bisikan dengan
baik
5. Mulut dan faring
a. Keadaan bibir : warna bibir pucat, simetris, kering, tidak ada
sianosis, tidak ada lesi, dan tida sumbing..........................................
b. Keadaan gigi dan gusi : warna gigi putih, bersih , tidak ada karang
gigi, tidak ada perdarahan, tidak ada abses, tidak ada
pembengkakan, gusi berwarna merah muda dan bersih.....................
c. Keadaan lidah : warna merah merata, tidak ada benda asing,
keadaan lidah bersih...........................................................................
6. Leher
a. Posisi trakhea : Simetris.....................................................................
b. Tiroid : Tidak ada pembesaran...........................................................
c. Suara : Suara jelas..............................................................................
d. Kelenjar lymphe : tidak ada pembesaran..........................................
e. Vena jugularis : Ada...........................................................................
f. Denyut nadi arteri coratis : teraba......................................................
D. Pemeriksaan integumen (kulit)
a. Kebersihan : Terdapat vulnus exoriaci (luka terbuka) pada tangan
sebelah kanan...........................................................................................
b. Kehangatan : Akral hangat.......................................................................
c. Warna : Warna kulit sawo matang..........................................................
d. Turgor : Baik < 3 detik.............................................................................
e. Tekstur : Kenyal.......................................................................................
f. Kelembapan : Kulit lembab.....................................................................
g. Kelainan pada kulit : Tidak ada...............................................................
E. Pemeriksaan payudara dan ketiak
a. Ukuran dan bentuk payudara : Dada simetris kiri dan kanan .................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
b. Warna payudara dan areola : Sawo matang ............................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
c. Kelainan-kelainan payudara dan puting : tidak ada ................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
d. Axila : Tidak ada pembengkakan dan infeksi, pigmen berwarna coklat
F. Pemeriksaan dada/thorak
1. Inspeksi thorak
a. Bentuk thorak : Simetris.....................................................................
b. Penafasan
- Frekuensi : 20x/mnt......................................................................
- Irama : Teratur..............................................................................
c. Tanda-tanda kesuitan bernafas : Tidak ada .......................................
2. Pemeriksaan paru
a. Palpasi getaran suara (vokal fremitus)
Gerakan dinding dada kanan dan kiri sama, dan tidak ada getaran
pada dinding dada..............................................................................
b. Perkusi : Redup di ICS IV dan V anterior dextra...............................
c. Auskultasi
- Suara napas : Vesikuler................................................................
- Suara ucapan : Jelas.....................................................................
- Suara tambahan : Tidak ada.........................................................
3. Pemeriksaan jantung
a. Inspeksi dan palpasi
- Pulpasi : Tidak ada.......................................................................
- Ictus cordis : Berada pada ICS V ................................................
b. Perkusi
Batas-batas jantung : Tidak ada pembesaran jantung........................
c. Auskultasi
- Bunyi jantung I : Tunggal............................................................
- Bunyi jantung II : Tunggal...........................................................
- Bising/murmur : Tidak ada..........................................................
- Frekuensi denyut jantung : 95x/mnt.............................................
G. Pemeriksaan abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk abdomen : Datar...............................................................
- Benjolan/massa : Tidak terdapat benjolan...................................
b. Auskultasi
- Peristaltik usus : 12x/mnt.............................................................
- Bunyi jantung anak/BJA : Tidak ada...........................................
c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan. .................................
......................................................................................................
.....................................................................................................
- Benjolan/massa : tidak ada benjolan/masa
- Tanda-tanda ascites : Tidak ada tanda ascites
- Hepar : Tidak ada pembesaran
- Lien : Tidak ada pembesaran
- Titik Mc. Burne : Tidak ada penyakit apendik
d. Perkusi
- Suara abdomen : timphani............................................................
- Pemeriksaan ascites : tidak ada ascites
H. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
 1. Genetalia
a. Rambut pubis : Tidak terkaji..............................................................
b. Meathus uretra : Tidak terkaji............................................................
c. Kelainan-kelainan pada genetalia eksterna dan daerah inguinal :
Tidak terkaji
2. Anus dan perineum
a. Lubang anus : Tidak terkaji................................................................
b. Kelainan-kelainan pada anus : Tidak terkaji
c. Perineum : Tidak terkaji.....................................................................
............................................................................................................
I. Pemeriksaan muskuluskeletal (ekremitas)
a. Kesimetrisan otot : Simetris.....................................................................
b. Pemeriksaan oedema: Tidak ada odema..................................................
c. Kekuatan otot :

5 5

5 5

d. Kelainan-kelainan pada ekremitas dan kuku : Tidak ada.........................

e. CRT : Kembali dalam waktu < 2 detik
J. Pemeriksaan neorologi
1. Tingkat kesadaran (secara kualitatif) : Sadar penuh (composmentis)......
2. Tanda-tanda rangsangan otak (meningeal sign) : Tidak ada tanda-tanda
rangsangan otak........................................................................................
3. Tingkat kesadaran (secar kwantitatif)/GCS : 4 5 6..................................
4. Fungsi motorik : Tidak ada gerakan tidak sadar......................................
5. Fungsi sensorik : Tingkat kepekaan baik.................................................
6. Refleks
a. Refleks fisiologis : refleks bisep+ , refleks trisep +,refleks pateela
+, refleks brakiodialis +, refleks achilles +........................................
b. Refleks patologis : refleks babinski -, refleks chaddock -, refleks
schaeffer -, refleks gordon -, refleks bing -, refleks gonda - ............
............................................................................................................
K. Pemeriksaan status mental
a. Kondisi emosi/perasaan : Pasien menunjukan suasana hati sedih,
sedikit cemas............................................................................................
b. Orientasi : pasien dapat menyebutkan hari, waktu, dan orang-orang
disekitarnya dengan sesuai.......................................................................
c. Proses berfikir (ingatan, atensi, keputusan, perhitungan) : Pasien
mampu mengingat hal yang baru terjadi, Pasien merasa kurang
nyaman di lingkungan sekitar, Pasien kurang mampu mengambil
keputusan, Pasien mampu berhitung dengan baik...................................
d. Motifikasi (kemampuan) : Tidak ada kemauan untuk makan dengan
lahab sedangkan saat dirumah selalu makan sampai habis......................
e. Perpepsi : Adanya perubahan terhadap perasaan yang tidak nyaman,
karena pasien pusing................................................................................
 f. Bahasa : Pasien menggunakan bahasa bahasa jawa dengan pengucapan
baik...........................................................................................................

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Diagnosa medis : Cedera kepala....................................................................
B. Pemeriksaan diagnostik/penunjang medis
1. Laboratorium :..........................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
2. Rotgen :....................................................................................................
3. ECG :........................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
4. USG :........................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
5. Lain-lain :.................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
PENATALAKSANAAN DAN TERAPI
1. Infus RL 16 tpm (500cc/24jam)
2. Inj Ambacim (iv) 2x1
3. Inj Santagesik (iv) 3x1000mg
4. Cefriaxon (iv) 2x1 gr
5. Ondansentron 3x1..........................................................................................

Kediri , 14 Mei 2021

Mahasiswa,

Muh. Frinata Erian Nugraha

NIM : 18.2.05.01.0002
 KLASIFIKASI DAN ANALISA DATA
Nama pasien : Tn. P No. Reg : 0194521
Tanggal Kelompok Data Kemungkinan Masalah Ttd
Penyebab
15 Mei 2021 D.S = pasien Trauma kepala Nyeri Akut
mengatakan
pusing, nyeri
pada kepala dan Tulang kranial
mual.

D.O = Pasien Terputusnya

tampak kontinuitas
meringis, jaringan tulang
menahan rasa
nyeri dan
NYERI AKUT
menutup mata.
P = Trauma
kepala
Q = Di tusuk-
tusuk
R = Kepala
belakang
S = Skala 4
T = Terus
menerus

Trauma kepala Nausea

DS : Pasien
Mengatakan Ekstra kranial
pusing
mual jika
banyak gerak Terputusnya
kontinuitas
DO : Wajah jaringan kulit,
pucat, terdapat otot dan vaskuler
luka pada kepala
belakang
terpasang infus Perdarahan
hemastoma

Perubahan
sirkulasi CSS
 Peningkatan TIK

NAUSEA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Daftar diagnosa keperawatan prioritas (A. Maslow)
Nama pasien : Tn. P No. Reg : 0194521
No Diagnosa Tanggal Tanggal Ttd
Keperawatan ditemukan teratasi
1. Nyeri akut b.d agen 15 Mei 2021
pencedera fisik d.d
pasien mengatakan
pusing, nyeri pada
kepala dan mual.
Pasien tampak meringis,
menahan rasa nyeri dan
menutup mata.
 P = Trauma kepala
Q = Di tusuk-tusuk
R = Kepala belakang
S = Skala 4
T = Terus menerus

2. 15 Mei 2021
Nausea b.d peningkatan
tekanan intrakranial d.d
Pasien mengatakan
pusing mual jika banyak
gerak Wajah pucat,
tidak nafsu makan,
terdapat luka pada
kepala belakang,
terpasang infus.

Nama pasien : Tn. P
Tanggal Diagnosa Keperawatan
15 Mei 2021 Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan
pencedera fisik d.d pasien keperawatan selama 2x24 jam
mengatakan pusing, nyeri
pada kepala dan mual. maka tingkat nyeri menurun
Pasien tampak meringis, dengan kriteria hasil :
menahan rasa nyeri dan
menutup mata.
P = Trauma kepala
Q = Di tusuk-tusuk
R = Kepala belakang
S = Skala 4
T = Terus menerus
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan
MANAJEMEN NYERI
Observasi
- Kemampuan
menuntaskan aktivitas
meningkat
- Keluhan nyeri
menurun
- Meringis menurun
- Sikap protektif
menurun
- Gelisah menurun
- Kesulitan tidur
menurun
- Menarik diri menurun
- Berfokus pada diri
sendiri menurun
- Diaforesis menurun
- Perasaan depresi
No. Reg : 0194521
Rasional Ttd
1. Mengetahui
tingkat keparahan
nyeri
1. Identifikasi lokasi, 2. Mengetahui skala
nyeri
karakteristik,
3. Mengetahui
durasi, frekuensi, kondisi apa yang
memperberat nyeri
kuaiitas, intensitas
4. Mengetahui terapi
nyeri yang cocok untuk
pasien
2. Identifikasi skala
5. Untuk mengurangi
nyeri rasa nyeri dengan
cara sederhana
3. Identifikasi faktor
6. Memodifikasi
yang memperberat lingkungan agar
pasien nyaman dan
dan memperingan
tidak gelisah.
nyeri 7. Membantu pasien
untuk beristirahat
4. Monitor
8. Agar pasien dapat
keberhasilan terapi melakukan teknik
dengan sendiri
komplementer
9. Agar pasien dapat
yang sudah melakukan dengan
mandiri
diberikan
10. Agar pasien dapat
melakukan dengan
 (tertekan) menurun Terapeutik mandiri
- Perasaan takut 11. Untuk membantu
5. Berikan teknik
penyembuhan
mengalami menurun nonfarmakologis dengan cepat.
- cedera berulang
untuk mengurangi
Anoreksia menurun
rasa nyeri (mis.
- Perineum terasa
TENS, hipnosis,
tertekan menurun
akupresur, terapi
- Uterus teraba
membulat menurun
musik,

- Ketegangan otot biofeedback, terapi

menurun pijat, aromaterapi,
- Pupil dilatasi menurun teknik imajinasi
- Muntah menurun terbimbing,
- Mual menurun kompres
- Frekuensi nadi hangat/dingin,
membaik
terapi bermain)
- Pola napas membaik
6. Kontrol lingkungan
- Tekanan-darah
yang memperberat
membaik
rasa nyeri (mis.
- Proses berpikir
membaik suhu ruangan,

- Fokus membaik pencahayaan,

- Fungsi berkemih kebisingan)
membaik 7. Fasilitasi Istirahat
 - Perilaku membaik dan tidur
- Nafsu makan membaik Edukasi
- Pola tidur membaik 8. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
9. Anjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
10. Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi
11. Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika
perlu

15 Mei 2021 Nausea b.d peningkatan Setelah dilakukan tindakan MANAJEMEN MUAL 1. Mengetahui
tekanan intrakranial d.d keperawatan selama 2x24 jam dampak masalah.
Observasi
Pasien mengatakan 2. Mengetahui
pusing mual jika banyak maka tingkat nausea menurun 1. Identifikasi penyebab kenapa
gerak Wajah pucat, tidak dengan kriteria hasil : dampak mual pasien mual
nafsu makan, terdapat - Nafsu makan 3. Mengetahui
terhadap kualitas
luka pada kepala tingkat keparahan
belakang, terpasang infus. meningkat hidup (mis. nafsu mual pasien
- Keluhan mual 4. Untuk memenuhi
makan, aktivitas.
nutrisi pasien
menurun kinerja, tanggung 5. Memodifikasi
- Perasaan ingin lingkungan agar
jawab peran, dan
membuat pasien
muntah menurun tidur) tenang
- Perasaan asam di 6. Menganjurkan
2. Identifikasi faktor
pasien
mulut menurun penyebab mual beristirahat untuk
- Sensasi panas mengurangi
(mis. pengobatan
pusing
menurun dan prosedur) 7. Agar pasien
- Sensasi dingin nafsu makan
3. Monitor mual (mis.
8. Untuk
menurun frekuensi, durasi, mengurangi rasa
- Frekuensi menelan mual dan pusing
dan tingkat
9. Untuk membantu
menurun keparahan) mengurangi mual
- Diaforesis menurun dan pusing secara
4. Monitor asupan
sederhana
- Jumlah saliva nutrisi dan kalori 10. Untuk membantu
menurun penyembuhan
Terapeutik
secara cepat.
- Pucat membaik 5. Kendalikan faktor
- Takikardia membaik lingkungan
- Dilatasi pupil penyebab mual
membaik (mis. bau tak
 sedap, suara, dar
rangsangan visual
yang tidak
menyenangkan)
6. Kurangi atau
hilangkan keadaan
penyebab mual
(mis. kecemasan,
ketakutan,
kelelahan)
7. Berikan makanan
dalam jumlah kecil
dan menarik
Edukasi
8. Anjurkan istirahat
dan tidur yang
cukup
9. Ajarkan
penggunaan teknik
nonfarmakologis
untuk mengatasi
mual (mis.
 biofeedback,
hipnosis, relaksasi,
terapi musik,
akupresur)
Kolaborasi
10. Kolaborasi
pemberian
antlemetik, jika
perlu
 TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama pasien : Tn. P No. Reg : 0194521
Diagnosa Tanggal/jam Tindakan Keperawatan Ttd
Keperawatan
Nyeri akut b.d agen 15 Mei
pencedera fisik d.d 2021
pasien mengatakan
pusing, nyeri pada 08.00 1. Mengidentifikasi lokasi,
kepala dan mual. karakteristik, durasi, frekuensi,
Pasien tampak
meringis, menahan kuaiitas, intensitas nyeri
rasa nyeri dan 2. Mengidentifikasi skala nyeri
menutup mata.
P = Trauma kepala 3. Mengidentifikasi faktor yang
Q = Di tusuk-tusuk memperberat dan memperingan
R = Kepala belakang
S = Skala 4 nyeri
T = Terus menerus 8. Menjelaskan strategi
meredakan nyeri

09.05
6. Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
5. Memberikan teknik
nonfarmakologis
9. Menganjurkan memonitor
nyeri secara mandiri

10.00
4. Memonitor keberhasilan
terapi komplementer yang
sudah diberikan
10. Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

13.00 11. Berkolaborasi pemberian

analgetik
 7. Memfasilitasi Istirahat dan
16 Mei
2021 tidur

08.00

2. Mengidentifikasi skala nyeri

6. Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
5. Memberikan teknik

09.00 nonfarmakologis

4. Memonitor keberhasilan
terapi komplementer yang
sudah diberikan
9. Menganjurkan memonitor
12.00 nyeri secara mandiri

11. Berkolaborasi pemberian

analgetik
7. Memfasilitasi Istirahat dan
tidur

15 Mei
Nausea b.d
2021
peningkatan tekanan
intrakranial d.d 08.00
Pasien mengatakan
pusing mual jika
banyak gerak Wajah 3. Memonitor mual
pucat, tidak nafsu 2. Mengidentifikasi faktor
makan, terdapat luka
pada kepala penyebab mual
belakang, terpasang 1. Mengidentifikasi dampak
infus.
mual terhadap kualitas hidup
4. Memonitor asupan nutrisi
dan kalori
09.05
5. Mengendalikan faktor
 lingkungan penyebab mual
6. Mengurangi atau hilangkan
keadaan penyebab mual
9. Mengajarkan penggunaan
teknik nonfarmakologis untuk
mengatasi mual
11.40

9. Mengajarkan penggunaan
teknik nonfarmakologis untuk
mengatasi mual
12.30

7. Memberikan makanan dalam

jumlah kecil dan menarik
10. Berkolaborasi pemberian
antlemetik
8. Menganjurkan istirahat dan
16 Mei
2021 tidur yang cukup

08.00

3. Memonitor mual
6. Mengurangi atau hilangkan
keadaan penyebab mual
9. Mengajarkan penggunaan
teknik nonfarmakologis untuk
12.00 mengatasi mual

7. Memberikan makanan dalam

jumlah kecil dan menarik
10. Berkolaborasi pemberian
antlemetik
8. Menganjurkan istirahat dan
 tidur yang cukup

EVALUASI
Nama Pasien : Tn. P No. Reg : 0194521
Tanggal/jam Diagnosa Evaluasi Ttd
Keperawatan
15 Mei 2021 Nyeri akut b.d agen S = Pasien mengatakan masih
pencedera fisik d.d pusing nyeri pada kepala
14.00 pasien mengatakan
pusing, nyeri pada O = Pasien tampak meringis,
kepala dan mual. menahan rasa nyeri dan dapat
Pasien tampak membuka mata.
meringis, menahan P = Trauma kepala
rasa nyeri dan Q = Di tusuk-tusuk
menutup mata. R = Kepala belakang
P = Trauma kepala S = Skala 4
Q = Di tusuk-tusuk T = Terus menerus
R = Kepala
belakang A = Masalah keperawatan
S = Skala 4 nyeri akut belum teratasi
T = Terus menerus
P = implementasi dilanjutkan
pada nomor :
2. Mengidentifikasi skala nyeri
6. Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
5. Memberikan teknik
nonfarmakologis
4. Memonitor keberhasilan
terapi komplementer yang
sudah diberikan
9. Menganjurkan memonitor
 nyeri secara mandiri
11. Berkolaborasi pemberian
analgetik
7. Memfasilitasi Istirahat dan
tidur

16 Mei 2021
14.00
S = Pasien mengatakan masih
pusing nyeri pada kepala

O = Pasien tampak meringis,

menahan rasa nyeri dan
menutup mata.
P = Trauma kepala
Q = Di tusuk-tusuk
R = Kepala belakang
S = Skala 4
T = Terus menerus

A = Masalah keperawatan
nyeri akut belum teratasi

P = implementasi dilanjutkan
pada nomor :
2. Mengidentifikasi skala nyeri
6. Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
5. Memberikan teknik
nonfarmakologis
4. Memonitor keberhasilan
terapi komplementer yang
sudah diberikan
9. Menganjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
11. Berkolaborasi pemberian
analgetik
7. Memfasilitasi Istirahat dan
15 Mei 2021 tidur
14.00
Nausea b.d
peningkatan tekanan
intrakranial d.d
Pasien mengatakan S = pasien mengatakan pusing,
pusing mual jika mual jika banyak bergerak
banyak gerak wajah
pucat, tidak nafsu O = Wajah pucat, terdapat
makan, terdapat tidak nafsu makan terdapat
 luka pada kepala luka pada kepala belakang
belakang, terpasang
infus. A = masalah keperawatan
nausea belum teratasi

P = implementasi dilanjutkan
pada nomor :
3. Memonitor mual
6. Mengurangi atau hilangkan
keadaan penyebab mual
9. Mengajarkan penggunaan
teknik nonfarmakologis untuk
mengatasi mual
7. Memberikan makanan dalam
jumlah kecil dan menarik
10. Berkolaborasi pemberian
antlemetik
8. Menganjurkan istirahat dan
16 Mei 2021 tidur yang cukup
14.00

S = pasien mengatakan pusing,

mual jika banyak bergerak

O = Wajah pucat, terdapat

sudah mau makan, terdapat
luka pada kepala belakang

A = masalah keperawatan
nausea belum teratasi

P = implementasi dilanjutkan
pada nomor :
3. Memonitor mual
6. Mengurangi atau hilangkan
keadaan penyebab mual
9. Mengajarkan penggunaan
teknik nonfarmakologis untuk
mengatasi mual
7. Memberikan makanan dalam
jumlah kecil dan menarik
10. Berkolaborasi pemberian
antlemetik
8. Menganjurkan istirahat dan
tidur yang cukup