BAB I

LANDASAN TEORI

1.1. DEFINISI CIDERA KEPALA

Cidera kepala adalah keadaan dimana struktur lapisan otak dari lapisan
kulit kepala tulang tengkorak, durameter, pembuluh darah serta otaknya
mengalami cidera baik yang trauma tertutup maupun trauma tembus.
Cidera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan
utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat
kecelakaan lalu lintas. Di samping penanganan di lokasi kejadian dan selama
transportasi korban ke rumah sakit, penilaian dan tindakan awal di ruang gawat
darurat sangat menentukan penatalaksanaan dan prognonis selanjutnya.
Tindakan resusitasi (rangsang jantung), anamnesis (riwayat orang sakit
dan penyakitnya pada masa lalu, atau mengenal sejarah suatu penyakit sampai
ke titik dimana catatan itu diambil agar dapat ditegakkan diagnosa yang tepat
untuk kepentingan terapi), dan pemeriksaan fisik umum serta neurologis harus
dilakukan secara serentak. Pendekatan yang sistematis dapat mengurangi
kemungkinan terlewatinya evaluasi unsur vital. Tingkat keparahan cidera kepala
menjadi ringan segera ditentukan saat pasien tiba di rumah sakit.
Cidera kepala dibagi menjadi tiga yaitu cidera kepala ringan, sedang dan
berat. Cidera kepala ringan adalah trauma kepala dengan skala Glasgow Coma
Scale 15 (sadar penuh) tidak ada kehilangan kesadaran, mengeluh pusing dan
nyeri kepala dapat terjadi abrasi, lacerasi, haematoma kepala dan tidak ada
kriteria cidera sedang dan berat. Sedangkan cidera berat adalah keadaan dimana
struktur lapisan otak mengalami cidera berkaitan dengan edema, hyperemia,
hipoksia dimana pasien tidak dapat mengikuti perintah, coma (GSC < 8) dan
tidak dapat membuka mata.
Cidera kepala dapat diklasifikasikan berdasarkan mekanisme, keparahan,
dan morfologi cidera:
1. Mekanisme: berdasarkan adanya penetrasi durameter
 Trauma tumpul: kecepatan tinggi (tabrakan otomobil)
Kecepatan rendah (terjatuh, dipukul)

1
  Taruma tembus: (luka tembus peluru dan cidera tembus lainnya)
2. Keparahan cidera
- Ringan : Skala koma Glasgow (Glasgow Coma Scale, GCS) 14-15
- Sedang: GCS 9 – 13
- Berat : GCS 3 – 8
3. Morfologi
- Fraktur tengkorak: kranium, linear/stelatum, depresi/non depresi,
terbuka/tertutup.
Basis: dengan / tanpa kebocoran cairan serebrospinal, dengan / tanpa
kelumpuhan nervus VII.
- Lesi Intrakranial: Fokal, Epidural, Intraserebral
Difus: konkusi ringan, konkusi klasik, cidera aksonal difus.
Dalam banyak aspek, pengelolaan cidera kepala pada anak serupa dnegan
dewasa. Namun dalam beberapa hal sedikit berbeda atau sangat khusus. Anak-
anak terutama yang berusia 2 tahun ke bawah rentan terhadap komplikasi dan
sekuele berat setelah cidera kepala berat. Banyak dari komplikasi tersbut
berkaitan dengan cidera sekunder otak seperti edema, hiperemia, hipoksia.
Mekanisme cidera kepala berat berupa dengan dewasa, namun anak yang
tertabrak kendaraan 3 kali lebih sering dari dewasa. Kecelakaan sepeda juga
sering, namun akibat jatuh tidak sesering dewasa. Walau begitu, derajat
kerusakan yang diakibatkan oleh jatuh tidak sama dengan dewasa.

1.2. TANDA DAN GEJALA CIDERA KEPALA BERAT

A. Gejala
Merasa lemah, lesu, lelah, hilang keseimbangan, perubahan tekanan
darah atau normal perubahan frekuensi jantung, perubahan tingkah laku atau
kepribadian, inkontenensia kandung kemih / khusus mengalami gangguan
fungsi, mual, muntah, dan mengalami perubahan selera makan / minum,
kehilangan kesadaran, amnesia, vertigo, syncope, tinnitus, kehilangan
pendengaran, perubahan penglihatan, gangguan pengecapan, sakit kepala
dengan intensitas dan lokasi yang berbeda, trauma baru karena kecelakaan
konfusi, sukar bicara, dan kelemahan pada salah satu sisi tubuh.

2
 B. Tanda
Cidera kepala berat mempunyai tanda yang variabel yaitu:
- Perubahan kesadaran - Depresi
- Latergi - Muntah (mungkin proyektif)
- Ataksia atau cara berjalan tidak - Gangguan menelan
- Perubahan kesadaran sampai
Tetap
- Cidera orthopedic koma
- Kehilangan tonus otot - Perubahan status mental
- Cemas - Perubahan pupil
- Mudah tersinggung - Kehilangan penginderaan
- Delirium (suatu kondisi dimana - Kejang
- Kehilangan sensasi sebagian
kesadaran menjadi kabur dan
tubuh
disertai ilusi atau halusinasi)
- Agitasi - Wajah menyeringi
- Bingung - Respon menarik pada rangsang
- Perubahan pola nafas - Nyeri yang hebat
- Nafas bunyi rochi - Gelisah
- Fraktur atau dislokasi - Gangguan rentang gerak
- Gangguan penglihatan - Gangguan dalam regulasi suhu
- Gangguan kognitif
tubuh
- Afasia motoris atau sensoris
- Bicara tanpa arti disartria
anomia

1.3. ETIOLOGI CIDERA KEPALA BERAT

Menurut Hudak dan Gallo (1996: 108) mendeskripsikan bahwa penyebab
cidera kepala adalah karena adanya trauma rudapaksa yang dibedakan menjadi 2
faktor yaitu:
1. Trauma Primer
Terjadi karena benturan langsung atau tidak langsung (akselarasi dan
deselerasi).
2. Trauma Sekunder
Terjadi akibat dari trauma saraf (melalui, akson) yang meluas, hipertensi
intrakranial, hipoksia, hiperkapnea, atau hipotensi siskemik.

1.4. PATOFISIOLOGI CIDERA KEPALA BERAT

3
 Trauma pada kepala menyebabkan tengkorak beserta isinya bergetar,
kerusakan yang terjadi tergantung pada besarnya getaran makin besar getaran
makin besar kerusakan yang timbul, getaran dari benturan akan diteruskan
menuju Galia Aponeurotika sehingga banyak energi yang diserap oleh
perlindungan otak, hal itu menyebabkan pembuluh darah robek sehingga akan
menyebabkan haematoma epidural, subdura maupun intracranial, perdarahan
tersebut juga akan mempengaruhi pada sirkulasi darah ke otak menurun
sehingga suplai oksigen berkurang dan terjadi hipoksia jaringan akan
menyebabkan edema cerebral. Akibat dari haematoma diatas akan menyebabkan
distorsi pada otak, karena isi otak terdorong ke arah yang berlawanan yang
berakibat pada kenaikan TIK (Tekanan Intrakranial) merangsang kelenjar
Pitultary dan Steroid adrenal sehingga sekresi asam lambung meningkat
akibatnya timbul rasa mual dan muntah dan anoreksia sehingga masukan nutrisi
kurang.

1.5. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. CT-Scan
Mengidentifikasi adanya hemorragic, ukuran ventrikuler, infark pada
jaringan mati.
2. Foto tengkorak atau cranium
Untuk mengetahui adanya fraktur pada tengkorak.
3. MRI (Magnetic Resonan Imaging)
Gunanya sebagai penginderaan yang mempergunakan gelombang
elektomagnetik.
4. Laboratorium
Kimia darah: mengetahui ketidakseimbangan elektrolit.

1.6. KOMPLIKASI CIDERA KEPALA BERAT

1. Kebocoran cairan cerebrospinal, dapat disebabkan oleh rusaknya
leptomeningen dan terjadi pada 2 – 6 % pasien dengan cidera kepala
tertutup. Kebocoran ini berhenti spontan dengan elevasi kepala setelah
beberapa hari pada 85 % pasien. Drainase lumbai dapat mempercepat proses

4
ini. Walaupun pasien ini memiliki resiko meningitis yang meningkat
(biasanya pneumolok), pemberian antibiotik profilaksis masih kontoversial.
Otorea atau rinorea cairan cerebrospinal yang menentap atau meningitis
berulang merupakan indikasi untuk operasi reparatif.
2. Fistel Karotis-Kavernosusu, ditandai oleh trias gejala: eksolftalmos,
kemosisi dan bruit orbital dapat timbul segera atau beberapa hari setelah
cidera. Anglografi diperlukan untuk konformasi diagnosis dan terapi dengan
oklusi balon endovaskular merupakan cara yang paling efektif dan dapat
mencegah hilangnya penglihatan yang permanen.
3. Diabetes Inspicidus, dapat disebabkan oleh kerusakan traumatik pada
tangkai hipofisis, menyebabkan penghentian sekresi hormon antidiuretik.
Pasien mengekskresikan sejumlah besar volume urin encer, menimbulkan
hipernatremia dan deplesi volum. Vasopresin arginin (pitressin) 5 – 10 unit
intravena, intramuscular, atau subkutan setiap 4 – 6 jam atau desmopressin
asetat subkutan atau intravena 2 – 4 mg setiap 12 jam, diberikan untuk
mempertahankan pengeluaran urin kurang dari 200 ml/jam, dan volume
diganti dengan cairan hipotonis (0,25 5 atau 0,45 % salin) tergantung pada
berat ringannya hipernatremia.
4. Kejang Pascatrauma, dapat terjadi segera (dalam 24 jam pertama),
dini (minggu pertama) atau lanjut (setelah satu minggu). Kejang segera tidak
merupakan predesposisi untuk kejang lanjut. Kejang dini menunjukkan
resiko yang meningkat untuk kejang lanjut, dan pasien ini harus
dipertahankan dengan antikonvulsan. Insidens keseluruhan epilepsi
pascatrauma lanjut (berulang, tanpa provokasi) setelah cidera kepala tertutup
adalah 5 %; resiko mendekati 20 % pada pasien dengan perdarahan
intrakranial ayau fraktur depresi.
5. Pneumonia, radang paru-paru disertai eksudasi dan konsolidasi.
6. Meningitis Ventrikulitis
7. Infeksi saluran kemih
8. Perdarahan gastrointestinal
9. Sepsis asam negatif
10. Kebocoran CSS

5
1.7. PENATALAKSANAAN
1. Pemeriksaan Fisik
Hal penting yang pertama kali dinilai adalah status fungsi vital dan
status kesadaran pasien. Ini harus dilakukan sesegera mungkin bahkan
mendahului anamnesis yang teliti.
a. Status fungsi vital
Seperti halnya dengan kasus kedaruratan lainnya, hal terpenting yang
dinilai adalah:
- Jalan nafas
- Pernafasan
- Nadi dan tekanan darah, sirkulasi jalan nafas harus segera
dibersihkan dari benda asing, lendir atau darah, bila perlu segera
dipasang pipa naso/orofuring, diikuti dengan pemberian oksigen.
Manipulasi leher hams berhati-hati bila ada riwayat / dugaan trauma
servikal (whiplash injury), Jamb dengan kepala dibawa atau trauma
tengkuk. Gangguan yang mungkin ditemukan dapat berupa:
 Pernafasan cheyne stokes
 Pernafasan blot / hiperventilasi
 Pernafasan taksik yang menggambarkan makin memburuknya
tingkat kesadaran.
Pemantauan fungsi sirkulasi dilakukan untuk menduga adanya shock,
terutama bila terdapat juga trauma di tempat lain, misalnya trauma thorax,
trauma abdomen, fraktur ekstremitas. Selain itu peninggian tekanan darah
yang disertai dengan melambatnya frekuensi nadi dapat merupakan gejala
awal peninggian tekanan intracranial, yang biasanya dalam fase akut
disebabkan oleh hematoma epidural.
2. Status kesadaran, dewasa ini penilaian status kesadaran secara
kualitatif, terutama pada kasus cidera kepala sudah mulai ditinggalkan
karena subyektivitas pemeriksa; stulah apatik, samnolen, spoor, coma.
Sebaliknya dihindari atau disertai dengan penilaian / perbandingan secara
ketat. Cara penilaian kesadaran yang luas digunakan ialah dengan skala

6
koma Galsgow. Cara ini sederhana tanpa memerlukan alat diagnostik
sehingga dapat digunakan baik oleh dokter maupun perawat. Melalui cara
ini, perkembangan / perubahan kesadaran dari waktu ke waktu dapat diikuti
secara akurat.
Skala koma Glasgow adalah berdasarkan penilaian / pemeriksaan
atas tiga parameter, yaitu:
a. Buka Mata (E)
4 : Spontan
3 : Dengan perintah
2 : Dengan rangsang nyeri
1 : Tidak ada reaksi
b. Respon Motorik Terbaik (M)
6 : Mengikuti perintah
5 : Melokalisir nyeri
4 : Menghindari nyeri
3 : Fleksi abnormal
2 : Ekstensi abnormal
1 : Tidak ada gerakan
c. Respon Verbal Terbaik (V)
5 : Orientasi baik dan sesuai
4 : Disorientasi tempat dan waktu
3 : Bicara kacau
2 : Mengerang
1 : Tidak ada suara
3. Status Neurologik lain
Selain status kesadaran di atas pemeriksaan neurologik pada kasus
trauma kapitis trauma ditujukan untuk mendeteksi adanya tanda-tanda fokal
yang dapat menunjukkan adanya kelainan fokal, dalam hal ini perdarahan
intracranial. Tanda fokal tersebut adalah:
- Anisokori (ketidaksamaan ukuran diameter kedua pupil mata)
- Paresis / Parahisis (Paralisis ringan atau tidak lengkap)
- Reties patologik sesisi

7
1.8. PENGOBATAN
1. Memperbaiki / mempertahankan fungsi vital agar jalan nafas selalu
bebas, bersihkan lendir, dan darah yang dapat menghalangi aliran udara
pernafasan. Jika perlu dipasang pipa naso / orofaring dari pemberian
oksigen. Infuse dipasang terutama untuk membuka jalur intravena: gunakan
cairan NaCl 10,9 % atau Dextose In Saline.
2. Mengurangi edema otak, yaitu:
- Hiperventilasi, bertujuan untuk menurunkan PeOH darah sehingga
mencegah vasodilatasi pembuluh darah, selain itu juga dapat membantu
menekan metabolisme anaerob, sehingga dapat mengurangi kemungkinan
asidosis.
- Cairan hiperosmoler digunakan cairan Monitol 15 % atau infuse untuk
menarik air dari ruang intrase ke dalam ruang intravaskuler lalu
dikeluarkan melalui Deuresis.
- Kortikosteroid untuk menstabilkan darah otak.
- Barbiturat untuk membius pasien sehingga metabolisme otak dapat
ditekan serendah mungkin, akibatnya kebutuhan oksigen juga akan
menurun.
3. Obat-obatan Nootropik
- Piritinol merupakan senyawa mirip perioksin (Vit-B6) mengaktivasi
metabolisme otak dan memperbaiki struktur serta fungsi membran sel.
- Piracetum merupakan senyawa mirip GABA – suatu neurotransmitter
penting di otak.
- Citicholine, merupakan koenzim pembentukan lecitin di otak untuk
sintesis membra sel dan neurotransmitter di dalam otak.
- Perawatan luka dan pencegahan dekubitus.
- Antibiotika diberikan bila terdapat luka terbuka yang luas, trauma
tembus kepala, fraktur tengkorak yang dapat menyebabkan liquarihoe.

8
 BAB II
TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY. D

DENGAN CIDERA KEPALA BERAT

9
 DI RUMAH SAKIT CINTA BUNDA

A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilaksanakan di ………………
1. BIODATA
a) Identitas Penderita
Nama : Ny. D
TTL : -
Umur : 51 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : -
Agama : -
Suku : -
Pendidikan : -
Diagnosa : Cidera Kepala Berat (CKB)
b) Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
TTL : -
Umur : -
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : -
Agama : -
Suku : -
Pendidikan : -
Hubungan dengan Klien : Suami Klien

2. RIWAYAT KESEHATAN
a) Keluhan Utama
Pasien CKB mengeluh nyeri dibagian kepala
b) Riwayat Kesehatan Sekarang

10
 Pasien dirawat selama tiga minggu dipoli penyakit dalam setelah
menderita sakit kepala yang timbul akibat pasien terjatuh dengan kepala
terbentur.
c) Riwayat Kesehatan Dahulu :
Trauma saraf, hipertensi intracranial, hipoksia, hiperkapnea, hipotensi
siskemik.
d) Riwayat Kesehatan Keluarga
Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami penyakit CKB
e) Genogram

KETERANGAN :
: Laki-laki : Meninggal
: Perempuan : Hidup dalam satu rumah
: Menikah : Klien

3. POLA FUNGSI KESEHATAN

a) Pola Persepsi Terhadap Kesehatan
Pasien tidak menyadari bahwa nyeri kepalanya tersebut merupakan
gejala penyakit yang bisa menjadi parah sehingga pasien tidak melakukan
pemeriksaan lebih lanjut.
b) Pola Aktivitas Latihan
Aktivitas latihan selama sakit
AKTIVITAS 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian/berdandan

11
Eliminasi
Mobilisasi ditempat tidur
Pindah
Makan

KETERANGAN
0 = Mandiri
1 = Dengan menggunakan alat buntu
2 = Dengan menggunakan bantuan dari orang lain
3 = Dengan bantuan orang lain dan alat bantu
4 = Tergantung total, tidak berpartisipasi dalam beraktivitas
Pasien dalam melakukan aktivitas dibantu oleh perawat/keluarga
c) Pola Istirahat Tidur
Pada pasien CKB mengalami gangguan tidur akibat cemas, gelisah
dan nyeri di kepalanya.
d) Pola Nutrisi Metabolik
Pada pasien CKB terjadi gangguan metabolik yaitu nafsu makan
klien berkurang karena tidak dapat menelan.
e) Pola Eliminasi
BAB dan BAK klien tidak normal, dalam BAK dan BAB pasien
dipasang kateter dan pispot untuk membantu klien melakukan pola
deminasi. Inkotenesia kandung kemih/usus mengalami gangguan fungsi.
f) Pola Kognitif Perseptual
Hilangnya sebagian penglihatan, dan pendengaran, gangguan
pengelapan, adanya vertigo, dan pasien merasakan nyeri berat, pasien
mengalami kehilangan kesadaran.
g) Pola Peran Hubungan
1. Status perkawinan : Sudah menikah
2. Pekerjaan : Pegawai Negri sipil
3. Kualitas bekerja : Sebelum
sakit klien bekerja disalah satu Kantor
Pemerintahan Yogyakarta

12
 4. Sistem dukungan : Suami dan
keluarga
h) Pola Nilai Kepercayaan
Klien beragama Islam, sembahyang/ibadah dilakukan secara rutin
i) Pola Konsep Diri
Harga diri : Terganggu karena tidak dapat melakukan
aktivitas
Ideal diri : Terganggu
Identitas diri : Terganggu, karena merasa malu akibat
penyakit yang dideritanya
Gambaran diri : Terganggu, karena tidak ada keyakinan bahwa
dirinya akan sembuh
Peran diri : Terganggu, karena tidak dapat melakukan
perannya dilingkungan masyarakat dan peran
dalam keluarga.
j) Pola Seksual Reproduksi
Pasien sudah tidak mengalami ovulasi karena telah berada pada
masa menopouse
k) Pola Koping
- Masalah utama selama masuk RS yaitu kurangnya perawatan
diri
- Pasien kehilangan rasa percaya dirinya
- Klien takut terhadap kekerasan
- Pandangan terhadap masa depan klien mengalami pesimis
untuk sembuh
4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Tanda-Tanda Vital
Suhu : < 37° C
Nadi : < 60 x/menit
TD : Sistole < 105, diastole < 60
RR : < 16 x/menit
TB/BB : ideal/menurun

13
b. Keadaan Umum
Keadaan umum tergantung berat ringannya penyakit yang dialami oleh
pasien yaitu dari samnolen/kesadaran cenderung menurun kadang pasien
mengalami koma.
c. Pemeriksaan Head to Toe
1. Kulit dan Rambut
 Inspeksi
Warna kulit : Sawo matang, tidak ada lesi
Jumlah rambut : Tipis, rontok
Warna rambut : hitam
Kebersihan rambut : kurang bersih, ada ketombe
 Palpasi
Suhu < 37° C
Warna kulit sawo matang, turgor kurang baik, kulit kering, tidak
ada adema
2. Kepala
 Inspeksi
- Bentuk simetris antara kanan dan kiri
- Bentuk kepala lonjong
 Palpasi
Ada nyeri tekan
3. Mata
 Inspeksi : Bentuk bola mata pasien
bulat, kelopak mata cekung, konjungtiva pucat,
lapang pandang pasien berkurang karena adanya
gangguan penglihatan yaitu penglihatannya kabur,
pupil mengalami perubahan
4. Telinga
 Inspeksi : Ukuran sedang, simetris
antara kanan dan kiri, ada serumen
 Palpasi : Tidak ada benjolan

14
5. Hidung
 Inspeksi : Simetris, hidung pasien
kotor
 Palpasi : Tidak ada benjolan
6. Mulut
 Inspeksi : Mukosa bibir pasien
kering, gigi, gusi dan lidah pasien kotor karena
kurang perawatan diri
7. Leher
 Inspeksi : Bentuk leher normal,
tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
 Palpasi : Leher kasar, karena kurang
perawatan
8. Paru
 Inspeksi : Pada waktu bernafas
gerakan dada kanan dan kiri tidak sama saat
dipegang
 Palpasi : Gerakan dada terlihat tidak
teratur saat inspirasi dan ekspirasi
 Auskultasi : Saat di dengar dengan
stetoskop nafas pasien terdengar tidak teratur, adanya
bunyi ronohi
 Perkusi : Saat diketuk terdengar
bunyi sonor
9. Abdomen
 Inspeksi : Perut datar, simetris
 Auskultasi : Adanya bising usus
karena peristaltik tidak teratur (5 – 35x/menit)
 Palpasi : Tidak ada benjolan
 Perkusi : Saat diketuk terdengar
bunyi sonor

15
 10. Jantung
 Inspeksi : Pasien terlihat sesak
nafas
 Palpasi : Denyut jantung tidak
teratur
 Auskultasi : Frekuensi denyut jantung
 Perkusi : Denyut jantung sonor
11. Anus dan Rectum
Hemoroid internal akibat system saraf terganggu

12. Pemeriksaan Neurologi

- Kesadaran pasien samnolen/cenderung menurun
- Gerakan pasien terbatas bahkan tidak dapat bergerak karena
badrest total
- Pola pemecahan masalah pasien mau mengikuti terapi yang
dianjurkan dokter
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. CT-Scan (Computer Tomography Scan)
2. Foto tengkorak cranium
3. MRI (Magnetic Resonan Imaging)
4. Laboratorium
Kimia darah : mengetahui ketidakseimbangan elektrolit
6. OBAT-OBATAN YANG DIGUNAKAN
Obat-obatan Nootropik :
- Piritinol
- Piracetam
- Citi Choline
- Perawatan luka dan pencegahan dekubitus
- Antibiotika
- Antikonvulsan

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

16
1. Data Fokus
Data objektif :
- Klien merasa lemah
- Klien merasa lelah
- Klien tampak lesu
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak bingung
- Klien sering muntah
- Klien mudah tersinggung
- Klien mengalami kehilangan keseimbangan
- Klien mengalami perubahan tekanan darah atau normal perubahan
frekuensi jantung
- Klien mengalami perubahan tingkah laku atau kepribadian
- Klien mengalami gangguan fungsi usus/inkontenensia kandung kemih
- Klien mengalami kehilangan kesadaran
- Klien amnesia, vertigo, syncope, tinnitus
- Klien mengalami perubahan penglihatan
- Klien mengalami gangguan pengecapan
- Klien mengalami sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang
berbeda
- Klien mengalami perubahan pola pernafasan, nafas bunyi ronchi
- Klien mengalami trauma
- Klien tampak ketakutan
- Klien meringis kesakitan
- Penglihatan klien tampak kabur
- Klien terpasang infus
- Klien tidak nafsu makan
- Kulit klien kering
- Klien tidak melakukan aktivitas sehari-hari
- Mata klien tampak pucat
- Klien sering terbangun karena nyeri dikepala
- Penampilan klien tampak kumuh

17
 - Mulut klien bau
- Gigi klien kotor
- Klien mengalami keterbatasan ROM
- Turgor kulit klien jelek
- ND
- Suhu
- TD
- RR
- Mukosa tampak kering

BAB III
ANALISA DATA

ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. D
Umur : 51 tahun

NO SYMPTOM PROBLEM ETIOLOGI

1. Do : Nyeri akut Agen cidera fisik
- Klien meringis kesakitan
- Klien tampak gelisah
- Klien sakit kepala dengan
intensitas dan lokasi berbeda
2. Do : Gangguan pola tidur Nyeri
- Klien sering
terbangun
- Klien tampak pucat,
mata bengkak
- 3 kali atau lebih
bangun di malam hari
karena nyeri kepala
3. Do : Intoleransi aktivitas Immobilisasi
- Klien tampak lemah,
lelah, lesu
- Klien butuh bantuan
dalam melakukan aktivitas
sehari-hari
- TD : sistole < 105,

18
 diastole < 60 mmHg
- ND : < 60 x/menit
4. Do : Resiko Bedrest
- Klien mengalami Kerusakan integritas
keterbatasan ROM kulit
- Kulit klien tampak
memerah pada bagian
clavikula, siku, pantat dan
tumit
- Turgor kulit jelek
- Kulit tampak kering
5. Do : Kerusakan imobilitas Nyeri dan
- Klien mengalami fisik immobilisasi
keterbatasan ROM
- Klien terpasang
infuse pada lengan bagian
kanan
- Tidak ada koordinasi
gerak

NO SYMPTOM PROBLEM ETIOLOGI

6. Do : Resiko tinggi Trauma
- Terdapat luka pada kepala terhadap infeksi (kecelakaan,
- Kulit tampak tidak terawat kesengajaan)
7. Do : Ketidakseimbangan Tidak mampu
- Klien mual dan nutrisi kurang dari dalam
muntah kebutuhan tubuh memasukkan dan
- Klien tampak lemas mencerna
- Klien tidak nafsu makanan
makan
8. Do : Perubahan perfusi Penghentian
- Tidak ada respon jaringan cerebral darah oleh sel,
motorik dan odema cerebral
- Klien kehilangan
kesadaran
- Sianosis
- Klien mengalami
perubahan tingkat laku
- Klien mengalami
perubahan penglihatan dan
gangguan pengecapan.
9. Do : Kurang perawatan Kerusakan Neuro
- Penampilan klien diri Muscular
tampak kumuh
- Perineal tampak
kotor dan bau
- Rambut klien

19
 tampak kotor
- Mulut klien bau
- Gigi klien tampak
kotor
10. Do : Kekurangan volume Kehilangan
- Klien tampak lemas cairan volume cairan
- Klien terpasang aktif
infuse
- Turgor kulit klien
jelek
- ND : > 100 x/menit
- TD : sstole <,
diastole < mmHg
- Suhu > 37° C
- Mukosa tampak
kering

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut berhubungan dengan cidera fisik
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan
aktif
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
tidak mampu dalam mencerna, memasukkan dan mengabsorbsi makanan.
4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri akut
5. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penghentian darah oleh
cerebral
6. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri dan imobilisasi
7. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan imobilisasi
8. Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuscular
9. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma (kecelakaan)
10. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan bed rest

20
PERENCANAAN

NODX TUJUAN TINDAKAN RASIONAL

1. Setelah dilakukan tindakan - Kaji intensitas nyeri
asuhan keperawatan selama - Kaji pengalaman klien
….. x 24 jam diharapkan terhadap nyeri
nyeri klien dapat - Evaluasi tentang
teratasi/terkurang dengan keefektifan dari
KH : tindakan mengontrol
- Nyeri klien terkontrol nyeri
- Wajah klien tidak - Kontrol faktor
meringis lingkungann yang
- Klien tidak gelisah dapat mempengaruhi
respon pasien terhadap
ketidaknyamanan

21
 - Ajarkan teknik
relaksasi
- Kolaborasi dengan
dokter pemberian
analgetik
- Cek riwayat alergi
- Monitor TTV sebelum
dan sesudah pemberian
analgetik
2. Setelah dilakukan tindakan - Kaji TTV
asuhan keperawatan selama - Monitor menekan
….. x 24 jam diharapkan makanan/cairan
volume cairan klien dapat - Dorong masukan
terpenuhi dengan KH. oral
- Klien tidak lemas - Anjurkan untuk
- ND : normal minum air banyak
- Mukosa tidak kering - Kolaborasi
- Turgor kulit baik pemberian
cairan/makanan
- Monitor hasil
laboratorium yang
sesuai dengan retensi
cairan (BUN, HMT,
Osmolalitas Urin)
- Pertahankan catatan
intake dan output yang
akurat

NODX TUJUAN TINDAKAN RASIONAL

3. Setelah dilakukan tindak - Kaji adanya alergi
asuhan keperawatan selama makanan
….. x 24 jam diharapkan - Kolaborasi dengan ahli
nutrisi klien seimbang gizi untuk menentukan
dengan KH : jumlah kalori dan
- Klien tidak lemah nutrisi yang dibutuhkan
- Nafsu makan meningkat klien
- Klien tidak mual dan - Anjurkan klien untuk
muntah meningkatkan intake
Fe, protein dan vit C
- Kaji kemampuan klien
- Monitor mual dan

22

4. Setelah dilakukan tindak
asuhan keperawatan selama
….. x 24 jam diharapkan
tidur klien tidak terganggu
dengan KH :
- Klien tidak pucat
- Mata klien tidak
bengkak
- Klien tidak sering
terbangun dimalam hari
NODX TUJUAN
5. Setelah dilakukan tindakan
asuhan keperawatan selama
….. x 24 jam diharapkan
perfusi jaringan klien efektif
dengan KH :
- Tidak ada edema perifer
- Pengin kapiler refill
- Kekuatan fungsi otot
- Nadi normal < 100 x/mnt
muntah
- Kolaborasi pemberian
obat antimual dan
muntah
- Monitor lingkungan
selama makan
- Berikan makanan
kesukaan
- Monitor adanya
penurunan berat badan
- Kaji tidur klien
- Berikan
kenyamanan pada klien
(kebersihan tempat
tidur)
- Kolaborasi dengan
dokter pemberian
analgetik
- Catat banyaknya
klien terbangun di
malam hari
- Berikan lingkungan
yang nyaman dan
kurangi kebisingan
- Berikan minum
hangat (susu) sebelum
tidur jika perlu
- Berikan musik
klasik sebagai
pengantar tidur
TINDAKAN RASIONAL
- Cek nadi perifer pada
dorsaler pedis
- Cek kapiler refill
- Monitor status cairan,
masukan dan keluaran
yang sesuai
- Monitor perdarahan
- Monitor TTV tiap 4
jam
23
 - TD
- Monitor status
- Persiapan pemberian
- Monitor status hidrasi
6. Setelah dilakukan tindakan
asuhan keperawatan selama
….. x 24 jam diharapkan
kerusakan mobilitas fisik
klien dapat teratasi dengan
KH :
- Klien dapat
melakukan rentang
gerak
- Klien dapat
melakukan ROM
7. Setelah dilakukan tindakan
asuhan keperawatan selama
…… x 24 jam diharapkan
intoleransi aktifitas klien
teratasi dengan KH :
- Klien dapat
melakukan aktivitas
sehari-hari tanpa
bantuan orang lain
- Monitor tingkat
kesadaran
pernafasan
transfuse
- Raji kemampuan
klien klasifikasi
melalui skala 0-4
- Ubah posisi setiap
2 jam
- Letakkan posisi
telungkup satu kali/
2 kali sehari jika pasien
dapat mentoleransi
- Sokong ekitremitas
dalam posisi
fungsional
- Gunakan
penyangga lengan
ketika klien dalam
posisi tegak
- Posisikan lutut dan
panggul dalam posisi
ekstensi
- Ajarkan rentang
gerak
- Tentukan penyebab
toleransi aktivitas
- Jika
memungkinkan
tingkatkan aktifitas
secara bertahap
- Kolaborasi dengan
diberikan terapi fisik
untuk membantu
peningkatan level
aktifitas

NODX TUJUAN TINDAKAN RASIONAL

- Monitor intake nutrisi
- Ajarkan klien
bagaimana
menggunakan teknik
mengontrol pernafasan
ketika beraktifitas

24
8. Setelah dilakukan tindakan - Kaji kemampuan
asuhan keperawatan selama klien
….. x 24 jam diharapkan - Hindari melakukan
kurang perawatan diri klien sesuatu untuk pasien
dapat teratasi dengan KH : yang dapat dilakukan
- Klien dapat pasien sendiri
melakukan perawatan - Berikan umpan
diri dalam tingkat balik yang positif
kemampuan untuk setiap usahanya.
- Bawa pasien ke
kamar mandi secara
teratur
9. Sesudah dilakukan tindakan - Kaji luka klien
asuhan keperawatan selama - Berikan perawatan
…… x 24 jam diharapkan dengan sering
tidak terjadi infeksi pada membersihkan daerah
klien dengan KH : luka
- Kompres hangat
daerah sekitar luka
- Kolaborasi
pemberian antiseptik
10. Setelah dilakukan tindakan - Identifikasi
asuhan keperawatan selama perkembangan alkas
…… x 24 jam diharapkan dekubitur
tidak terjadi dekubitus pada - Cuci area yang
klien dengan KH : kemerahan dengan
Klien mengidentifikasikan lembut menggunakan
rasional untuk pencegahan sabun
dan pengobatan - Masase dengan
lembut kulit sehat di
sekitar area kemerahan
- Berikan dorongan
latihan rentang gerak
- Pertahankan tempat
tidur sedatar mungkin
- Amati adanya
aritema dan kepucatan
lakukan palpasi
- Tingkatkan
masukan karbohidrat
dan protein

PENUTUP

A. KESIMPULAN

25
 Dari hasil pembahasan dapat disimpulkan bahwa cidera kepala adalah
keadaan dimana struktur lapisan otak dari lapisan kulit kepala tulang tengkorak,
durameter, pembuluh darah serta otaknya mengalami cidera baik yang trauma
tertutup maupun trauma tembus.
Cidera kepala dibagi menjadi 3 yaitu :
 Cidera kepala ringan
 Cidera kepala sedang
 Cidera kepala berat
Dari pembahasan cidera kepala berat, perawat dapat mengambil diagnosis yaitu :
1. Nyeri akut berhubungan dengan fisik
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume
cairan aktif
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan tidak mampu memasukkan, mencerna makanan
4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri akut
5. Perubahan porfusi jaringan berhubungan dengan penghentian darah
oleh cerebral
6. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri/imobilisasi
7. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan imobilisasi
8. Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuro muscular
9. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma
10. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan bed rest

B. SARAN
Seperti pepatah “Tak ada gading yang tak retak”. Dan kami menyadari,
makalah ini cukup jauh dari sempurna. Maka kami sangat mengharap dan sangat
terbuka untuk menerima kritik dan saran yang membangun dari pembaca. Untuk
itu kami ucapkan terima kasih.
DAFTAR PUSTAKA

26
- Arief, M, Suprohaitta, Wahyu, J.K, Wiewik S. 2000. Kapita Selekta Kedokteran.
Jilid 2. Media Aesculapius FKUI : Jakarta.

- Mc. Closkey, Joanne C. PHD, RN, FAAN, Bu Lechec Gloria, M, PhD, FAAN
2007. Diagnosa Keperawatan NOC-NIC INC : St. Louis

- Cedera Kepala. www.medilinux.glogspot.com 2007

- Saani, Syaiful. 2007. Cedera Kepala Pediatrik Berat Pertimbangan Khusus.

www.medilinux.glogspot.com

- Santosa, Budi. 2005-2006. Diagnosa Keperawatan NANDA. Jakarta : Prima

Medika

27