Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Faletehan

LAPORAN PENDAHUUAN
“STROKE NON HEMORAGIC”
DI RUANG TULIP
RUMAH SAKIT dr. DRAJAT PRAWIRANEGARA SERANG-BANTEN

VIVIE IRVIANI
(5019031106)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN FALETEHAN
SERANG – BANTEN
2019

A. Definisi Stroke
Stroke adalah deficit neurologis yang mempunyai awitan tiba-tiba,
berlangsung lebih dari 24 jam dan disebabkan oleh penyakit cardiovascular.
Stroke terjadi saat terdapat gangguan aliran darah ke bagian otak. Aliran darah
terganggu karena adanya sumbatan pembuluh darah, karena thrombus ataupun
embolus, atau rupture pembuluh darah.

B. Etiologi Stroke
1. Kekurangan suplai oksigen yang menuju otak
 2. Pecahnya pembuluh darah di otak karena kerapuhan pembuluh darah otak
3. Adanya sumbatan bekuan darah di otak

C. Klasifikasi Stroke
1. Stroke hemoragik
Merupakan stroke perdarahan dan terjadi akibat pecahnya pembuluh darah
yang meuju ke otak. Stroke perdarahan dibagi menjadi dua, yaitu stroke
perdarahan intraserebral (pada jaringan otak) dan stroke perdarahan
subarachnoid ( dibawah jaringan pembungkus otak).

2. Stroke non hemoragik

Atau biasa disebut stroke iskemik karena tidak ditandai perdarahan otak.
Stroke iskemik dibagi lagi berdasarkan lokasi penggumpalan, yaitu : stroke
iskemik trombotik dan stroke iskemik embolik.

D. Manifestasi Klinis
1. Kelumpuhan wajah atau anggota badan (hemiparesis) yang timbul mendadak
2. Gangguan sensibilitas pada satu anggota badan (gangguan hemisensorik)
3. Perubahan mendadak pada status mental (konfusi, delirium, letargi, stupor,
atau koma)
4. Afasia (tidak lancar atau tidak dapat bicara)
5. Bicara pelo atau cadel
6. Ataksia (tungkai atau anggota badan tidak tepat pada sasaran)
7. Vertigo

E. Patofisiologi / Patoflow

Faktor resiko

Ateriosklerosis

Thrombosis

Iskemik jaringan
otak

edema & kongesti

jaringan perifer
 Pembuluh darah
oklusi

Stroke

Infark serebral Hemiplegi & Gangguan N.X Gangguan N.IX

hemiparesis

Risiko perfusi Disfungsi Bahasa Tersedak sebelum

Gangguan
serebral tidak efektif komunikasi menelan
mobilitas fisik

Disartria, Gangguan
dislasia/afasia, menelan
apraksia
F. Penatalaksanaan Medis
1. Pengobatan / Terapi
a. Vasodilator meningkatkan aliran darah komunikasi
Gangguan serebral (ADS) secara
verbalbelum dapat dibuktikan.
percobaan, tetapi maknanya: pada tubuh manusia
b. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra
arterial.
c. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat
reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi
alteroma.
d. Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/
memberatnya trombosis atau emboli di tempat lain di sistem
kardiovaskuler.

2. Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :
a. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu
dengan membuka arteri karotis di leher.
b. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan
manfaatnya paling dirasakan oleh pasien TIA.
 c. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
d. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma

3. Rehabilitasi
a. Terapi olahrga
b. Elektrosimulasi
c. Magnitoterapi
d. Latihan aktivitas sehari-hari (ADL) fungsi dan kemampuan kerja
e. Metode khusus : kombinasi spiritual dan blok novocain
f. Terapi wicara dan bahasa

G. Pemeriksaan Penunjang
1. Angiografi serebral
Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau obstruksi
arteri.
2. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT).
Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga mendeteksi,
melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh pemindaian CT).
3. CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma,
adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.
4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar
terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi
dan infark akibat dari hemoragik.
5. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak
dari jaringan yang infark sehingga menurunya impuls listrik dalam jaringan
otak.
6. Pemeriksaan laboratorium
a. Lumbal fungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada
perdarahan yang masif, sedangkan pendarahan yang kecil biasanya warna
likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.
b. Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)
c. Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia.
d. gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian
berangsur-rangsur turun kembali.
e. Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.
H. Pengkajian Keperawatan Fokus
1. Wawancara
 Keluhan utama : umumnya mengeluh nyeri pada kepala, pusing atau
vertigo, gangguan sensasi seperti penglihatan, keseimbangan. Selain itu
ada juga yang mengeluhkan kelemaha satu sisi tubuh.
 Riwayat sekarang : serangan stroke sering kali berlangsung sangat
mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi
nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping
gejala kelumpuhan separo badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
 Riwayat dahulu : adanya riwayat hipertensi, DM, penyakit jantung,
anemia, riwayat trauma kepala, penggunaan obat - obat anti koagulan,
aspirin, vasodilator, obat – obat adiktif, dan kegemukan.
 Riwayat keluarga : apakah ada anggota keluarga terdekat yang mengalami
obesitas, hipertensi, diabetes mellitus, atau kerusakan ginjal?
 Activity Daily Living : sebelum sakit senang minum kopi, merokok. Tidak
mampu menelan, mual, muntah. Stres, susah tidur, kelemahan, hemiplegi,
hemiparesis. Inkontinensia urin, anuria, distensi kandung kemih, distensi
abdomen.

2. Pemeriksaan fisik fokus sistem (persarafan)

 Fungsi serebral. Pengkajian meliputi status mental, fungsi intelektual dan
berfikir, dan status emosional. Mungkin pasien mengalami gangguan
persepsi, kemampuan bahasa, dan perubahan fungsi peran.

Pengkajian Status Mental dan Tingkat Kesadaran

Observasi kesadaran ditentukan berdasarkan respon pasien terhadap
rangsang nyeri, taktil, verbal dan visual:
1) Koma, tidak respon terhadap rangsangan
2) Sopor atau semi koma, respon terhadap rangsangan nyrei masih ada,
reflek masih ada, belum ada gerakan motorik spontan
3) Somnolen, letargi, dengan rangsangan akan menimbulkan respon
motorik dan verbal; yang layak, akan tertidur lagi bila rangsangan
dihentikan
 4) Konfusi, tampak bengong, respon psikologik lambat, jawaban
pertanyaan sering kacau
5) Delirium, ketidak sdaran terdap sekitarnya disertai kacau motorik
6) Apatis, acuh tak acuh, malas kontak dengan sekitarnya

Glasgow Coma Scale (GCS)

Observasi Respon Skor
Eye Spontan 4
Respon dengan verbal 3
Respon dengan nyeri 2
Unrespon 1
Motorik Reaksi kepada perintah verbal 6
Reaksi terhadap stimulasi nyeri :
Identifikasi lokasi nyeri 5
Gerakan menarik 4
Postur fleksi 3
Postur ekstensi 2
Unrespon 1
Verbal Orientasi baik, mampu 5
berkomunikasi 4
Disorientasi, mampu menjawab 3
pertanyaan 2
Kata – kata tidak tepat 1
Mengeluarkan suara yang tidak jelas
Unrespon
Total 15

 Pemeriksaan Fungsi Saraf Kranial

Nervus Tipe dan Fungsi
NI Olfaktorius Sensorik : penciuman
N II Optikus Sensorik : penglihatan
N III Okulomotorius Motorik : membuka kelopak mata, pergerakan
mata ke atas, medial, dan diagonal. Konstriksi
pupil
 N IV Troklearis Motorik : pergerakan mata ke bawah dan lateral
NV Trigeminus Motorik : mengunyah dan membuka rahang
Sensorik : menghantarkan data sensorik dari
mata (kornea), hidung, mulut, gigi, rahang, dan
kulit wajah
N VI Abdusen Motorik : pergerakan bola mata ke samping
N VII Fasialis Motorik : menutup mata, menutup mulut,
menggerakan bibir, ekspresi wajah, salivasi dan
lakrimasi
Sensorik : 1/3 lidah bagian depan
NVIII Vestibukohlearis Sensorik : pendengaran dan keseimbangan
N IX Glosofaringeal Motorik : menelan, sensasi muntah, sekresi
saliva
Sensorik : sensasi 2/3 lidah bagian belakang
NX Vagus Motorik : pergerakan palatum, faring, dan
laring (berbicara dan menelan)
Sensorik : sensasi di faring dan laring
Sensomotorik : kardiovaskuler, respiratori, dan
digestif
N XI Asesoris Motorik : kontraksi otot leher dan bahu
NX II Hipoglosus Motorik : pergerakan lidah, artikulasi, dan
menelan

 Pemeriksaan Refleks Patologis :

- Tanda Rangsangan Meningeal
- Tanda Brudzinki I
- Tanda Brudzinki II tungkai kontra lateral
- Tanda Kernig
- Tanda Laseque
 Pemeriksaan Status Mental
Pemeriksaan ini terdiri dari pemeriksaan penampilan dan perilaku apakah
klien menunjukkan depresi, ansietas, perubahan mood terjadi halusinasi
visual, audiotorik, delusi, ilusi atau gangguan personaliti.
 Sensori – neurologi
Mengkaji fungsi sensori pasien menggunakan cahaya, sentuhan, nyeri,
temperatur, dan getaran.
 Pemeriksaan Refleks
 Pengkajian refleks mengevaluasi keutuhan spinal cord. Spinal cord untuk
sistem sensorik dan motorik yang utuh ditunjukkan dengan refleks normal
(fisiologis). Refleks fisiologis antara lain : deep tendon reflex dan refleks
superfisialis.
Deep Tendon Refleks : refleks brachioradialis, tricep, bicep, patela, achiles
Superfisialis Refleks : refleks abdominal, plantar reflex
 Auskultasi
Auskultasi : apeks jantung, basal kiri (pulmonik),basal kanan (aortic).
Auskultasi paru 10 titik.
 Perkusi
Perkusi batas jantung : batas atas bawah (perkusi ICS 2-5), batas lateral
(perkusi ICS 4 atau 5 medial ke lateral. Normal s.d mid klavikula.
Indikasi kardiomegali: batas bawah ICS >5, lateral > mid klavikula).
Perkusi paru 10 titik.

 Pengkajian resiko luka tekan

Kemampuan Tidak respon Respon hanya jika Respon terhadap Respon terhadap
merespon terhadap terhadap nyeri, diberi nyeri, tidak perintah verbal tapi perintah verbal.
tekanan atau penurunan mampu tidak selalu mampu Tidak memilki
ketidaknyamanan kesadaran atau mengkomunikasika mengungkapkan keterbatasan
keterbatasan n ketidaknyamanan, ketidaknyamanan, sensori
kemampuan memiliki gangguan memiliki sedikit
sensori dan keterbatasan
keterbatasan merasakan nyeri
merasakan nyeri
KELEMBABAN 1 selalu lembab 2 sangat lembab 3 kadang2 lembab 4 jarang lembab
(derajat kulit yang (kulit selalu (kulit sering (kulit kadangkala (kulit seringkali
terpapar lembab oleh lembab, tapi tidak lembab, linen diganti tidak basah.
kelembaban) keringat, urin. selalu basah. Linen setidaknya setiap Linen diganti di
Pasien selalu harus diganti setiap hari) periode rutin
terlihat basah pergantian shift) saja)
setiap kali
berpindah atau
 alih posisi)
AKTIVITAS 1 Bedfast (pasien 2 Chairfast 3 Walk occasionally 4 Walks
Derajat aktivitas
selalu berbaring (kemampuan (kadangkala mampu frequently
fisik
di tempat tidur) berjalan sangat berjalan, namun (mampu berjalan
terbata, tidak dalam jarak pendek keluar kamar
mampu menahan baik dengan bantuan setidaknya 2 kali
berat badan sendiri) atau tanpa bantuan. sehari, dan
Mampu berpindah mampu berjalan
ke kursi roda dan di sekitar
tempat tidur) ruangan
setidaknya setiap
2 jam)
MOBILITAS 1 imobilitas 2 Sangat terbatas 3 keterbatasan 4 tidak terbatas
Kemampuan untuk
komplit ( tidak (kadangkala ringan (sering (setiap saat
merubah dan
mampu sama mampu mandiri mampu merubah mampu merubah
mengontrol posisi
sekali merubah merubah posisi posisi secara posisi tubuh
tubuh
posisi tubuh tubuh namun tidak mandiri) tanpa bantuan)
tanpa bantuan) sering)
NUTRISI 1 sangat buruk 2 kemungkinan 3 adekuat (mampu 4 sangat baik
Kebiasaan pola
(tidak mampu inadekuat (jarang menghabiskan lebih (mampu
makan
menghabiskan menghabiskan porsi dari ½ porsi makan, menghabiskan
porsi makanan, makanan dan hanya makan 4 porsi porsi makan
makan kurang mampu protein, kadangkala setiap kali
dari ½ porsi, menghabiskan ½ mendapatkan makan, tidak
makan 2 porsi porsi, makan 3 suplemen, atau membutuhkan
protein, sulit porsi protein, mendapat nutrisi suplemen)
minum, tanpa kadangkala per-NGT porsi
intake oral, atau mendapat suplemen optimum)
menggunakan nutrisi, atau
nutrisi intravena mendapat nutrisi
lebih dari 5 hari) menggunakan NGT
jumlah minimal)
FRIKSI DAN 1 Bermasalah 2 potensial 3 tidak muncul
ROBEKAN (membutuhkan bermasalah masalah (bergerak
bantuan (mampu bergerak mandiri di tempat
maksimum untuk dengan sedikit tidur atau kursi roda,
bergerak, ada bantuan. Saat kekuatan otot cukup
gesekan dengan bergerak kulit tidak baik. Dapat
linen setiap kali selalu bergesekan mempertahankan
bergerak, dengan linen atau posisi duduk dengan
sebagian besar kursi roda, jika baik.
berada di tempat duduk kadangkala
tidur atau kursi merosot)
roda. Terdapat
spastisitas,
kontraktur, dan
agitasi. Jika
duduk cenderung
merosot)

I. Analisa Data

No Data Analisa Data & Patoflow Diagnosa Keperawatan

1 Faktor resiko : Faktor resiko Risiko perfusi serebral
Ateriosklerosis
Hipertensi tidak efektif
Thrombosis serebral
Pembuluh darah oklusi
Iskemik jaringan otak
Stroke
Infark serebral
Risiko perfusi serebral tidak
efektif
2 - Data mayor Ateriosklerosis Gangguan menelan
DS : sulit menelan Thrombosis serebral
DO : Tersedak Pembuluh darah oklusi
- Data minor Iskemik jaringan otak
DS : menolak
 makan Stroke
DO : Gangguan N.IX
Makanan terdorong Tersedak sebelum menelan
Gangguan menelan
keluar dari mulut.
Sulit mengunyah
Muntah
3 - Data mayor Ateriosklerosis Gangguan mobilitas
DS : mengeluh sulit Thrombosis serebral
fisik
Pembuluh darah oklusi
menggerakan
Iskemik jaringan otak
ekstremitas Stroke
DO : hemiplegi dan hemiparesis
Kekuatan otot Gangguan mobilitas fisik
menurun
ROM menurun
- Data minor
DS : Nyeri saat
bergerak
DO :
Sendi kaku
Fisik lemah
- Data mayor Ateriosklerosis Gangguan komunikasi
DS : - Thrombosis serebral
verbal
DO : tidak mampu Pembuluh darah oklusi
Iskemik jaringan otak
berbicara atau
Stroke
mendengar Gangguan N.X
- Data minor
DS : - Disartria, dislasia/afasia, apraksia
DO :
Afasia Gangguan komunikasi verbal
Apraksia
Disartria
Pelo
 J. Rencana Asuhan Keperawatan

Perencanaan
Diagnosa
No Tujuan dan Kriteria Hasil
Keperawatan Intervensi (SIKI) Tindakan (SIKI)
(SLKI)
1 Risiko perfusi serebral Setelah dilakukan asuhan Monitor neurologi Observasi
- Monitor tingkat kesadaran (GCS)
tidak efektif keperawatan selama 3x24
- Monitor tanda-tanda vital
dibuktikan dengan jam, perfusi serebral - Monitor kesimetrisan wajah
- Monitor keluhan sakit kepala
hipertensi meningkat dengan kriteria
- Monitor pola berkeringat
hasil: - Monitor respon babinski
- Monitor respon cushing
1. Sakit kepala
menurun Terapeutik
2. Gelisah menurun - Tingkatkan frekuensi pemantauan neurologis
3. Kecemasan menurun - Hindari aktivitas yang dapat meningkatkan tekanan
4. Tekanan darah
intrakranial
systole dan diastole
dalam rentang
normal 120/80
mmHg
5. Refleks saraf
membaik
2 Gangguan menelan Setelah dilakukan asuhan Terapi menelan Observasi
- monitor tanda dan gejala aspirasi
b.d gangguan saraf keperawatan selama 3x24
- monitor tanda kelelahan saat makan, minum dan
kranial (N.IX) d.d jam, status menelan
menelan
pasien sulit menelan, membaik dengan kriteria
Terapeutik
tersedak saat diberi hasil:
- gunakan alat bantu, jika perlu
makanan, minuman, 1. Reflek menelan - hindari penggunaan sedotan
- posisikan duduk
menolak makanan dan meningkat
- berikan permen lollipop untuk meningkatkan
2. Kemampuan
sulit mengunyah.
kekuatan lidah
mengunyah
meningkat Edukasi
3. penerimaan - informasikan manfaat terapi menelan kepada pasien
makanan membaik dan keluarga
- anjurkan tidak bicara saat makan

kolaborasi
- kolaborasi dengan anggota tim perawatan kesehatan
dalam memberikan terapi (mis.terapis okupasi, ahli
patologi bicara, dan ahli gizi) dalam mengatur
program rehabilitasi pasien.
3 Gangguan mobilitas Setelah dilakukan asuhan Latihan rentang Observasi
- identifikasi keterbatasan pergerakan sendi
fisik b.d penurunan keperawatan selama 3x24 gerak
- monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri pada saat
 kekuatan otot d.d jam, mobilitas fisik bergerak
pasien mengeluh sulit meningkat dengan kriteria
Terapeutik
mengerakkan hasil : - cegah trauma selama latihan rentang gerak dilakukan
- bantu mengoptimalkan posisi tubuh untuk pergerakan
ekstremitas, kekuatan 1. pergerakan
sendi yang aktif dan pasif
otot dan ROM ekstremitas
- anjurkan pasien untuk melakukan rentang gerak pasif
menurun, fisik lemah. meningkat
dan aktif secara sistematis
2. kekuatan otot
- anjurkan pasien untuk duduk di tempat tidur atau
meningkat
kursi, jika perlu
3. rentang gerak
(ROM) meningkat Edukasi
4. gerakan terbatas - ajarkan rentang gerak aktif sesuai dengan program
menurun latihan
5. kelemahan fisik - informasikan tujuan dari latihan
menurun
Kolaborasi
- kolaborasi dengan fisioterapis mengembangkan
program latihan, jika perlu
- berikan dukungan positif pada saat melakukan
latihan gerak sendi
4 Gangguan komunikasi Setelah dilakukan asuhan Promosi komunikasi : Observasi
- Monitor proses kognitif, anatomis, dan fisiologis
verbal b.d penurunan keperawatan selama 3x24 defisit bicara
yang berkaitan dengan bicara (mis. Memori,
sirkulasi ke otak d.d jam, komunikasi verbal
pasien tidak mampu meningkat dengan kriteria pendengaran, dan bahasa)
- Monitor frustasi, marah, depresi, atau hal lain yang
berbicara atau hasil :
mengganggu bicara
mendengar, afasia, 1. Kemampuan
apraksia, disartria, dan berbicara meningkat Terapeutik
2. Kemampuan - Gunakan metode komunikasi alternatif
bicara pelo.
- Sesuiakan gaya komunikasi dengan kebutuhan
mendengar
- Berikan dukungan psikologis
meningkat - Gunakan juru bicara, jika perlu
3. Afasia menurun
4. Apraksia menurun Edukasi
5. Disatria menurun - Ajarkan pasien dan keluarga proses kognitif,
6. Bicara pelo menurun
anatomis, dan fisiologis yang berhubungan dengan
kemampuan bicara
- Anjurkan berbicara perlahan

Kolaborasi
- Rujuk ke ahli patologi bicara atau terapis
 DAFTAR PUSTAKA

1. Batticaca, Fransisca B. (2008). Asuhan Keperawatan pada Klien dengan

Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta : Salemba Medika

2. Morton, G Patricia [Et Al]. (2011). Keperawatan Kritis : Pendekatan Asuhan

Holistic. Jakarta : EGC.

3. Muttaqin, Arif. (2008). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan

Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta : Salemba Medika.

4. Sutrisno, Alfred. STROKE? You must know before you get it! : sebaiknya anda
mencari tahu sebelum anda terserang stroke. Jakarta : Gramedia.

5. Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan

Indonesia (SDKI) Definisi dan Indikator Diagnosis. Jakarta : DPP PPNI

6. Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan

Indonesia (SIKI) Definisi dan Tindakan Keperawatan. Jakarta : DPP PPNI

7. Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia
(SDKI) Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan. Jakarta : DPP PPNI