ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

G DENGAN CEREBRAL INFRANTION DI RS

PON JAKARTA
Disusun oleh:
Amalia desika
Anne Khairunnisa
Dwi Joko Wiratno
Indah Solihat
Sally Savitri
 STROKE ETIOLOGI
Penyebab stroke infark menurut Muttaqin (2018), adalah:

• Stroke atau serangan otak adalah suatu bentuk kerusakan 1. Trombosis Serebri
neurologis yang disebabkan oleh sumbatan atau interupsi • Aterosklerosis: mengerasnya/ berkurangnya
sirkulasi darah normal ke otak. Dua tipe stroke yaitu kelenturan dan elastisitas dinding pembuluh darah.
stroke iskemik dan stroke hemoragik. Stroke hemoragik • Hiperkoagulasi: darah yang bertambah kental yang
lebih jauh dibagi menjadi hemoragik intrasrebral dan akan menyebabkan viskositas/ hematokrit
hemoragik subaraknoid (Weaver & Terry, 2013). meningkat sehingga dapat melambatkan aliran
darah cerebral.
FAKTOR RESIKO STROKE INFARK
1. Hipertensi • Arteritis: Radang pada cerebral

2. Penyakit Kardiovaskuler 2. Emboli: terjadi karena adanya penyumbatan pada

3. Kolestrol tinggi pembuluhan darah otak oleh bekuan darah, lemak, dan
4. Obesitas udara. Biasanya emboli berasal dari thrombus di
5. Peningkatan Hematokrit jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri
6. Diabetes Melitus serebri.
7. Merokok
Manifestasi Klinis
1. Lobus Frontal 2. Lobus Parietal
a. Dominan:
a. Deficit Kognitif: kehilangan memori, rentang
1) Defisit sensori antara lain defisit visual (jaras visual terpotong sebagian
perhatian singkat, peningkatan distraktibilitas,
besar pada hemisfer serebri), hilangnya respon terhadap sensasi superfisial
penilaian buruk, tidak mampu menghitung, berfikir
(sentuhan, nyeri, tekanan, panas dan dingin), hilangnya respon terhadap
abstrak.
proprioresepsi (pengetahuan tentang posisi bagian tubuh).
b. Deficit Motorik: hemiparese, hemiplegia, distria 2) Defisit bahasa/komunikasi
(kerusakan otot-otot bicara), disfagia (kerusakan otot-  Afasia ekspresif (kesulitan dalam mengubah suara menjadi pola-pola
otot menelan). bicara yang dapat dipahami).

c. Deficit aktivitas mental dan psikologi antara lain:  Afasia reseptif (kerusakan kelengkapan kata yang diucapkan).

labilitas emosional, kehilangan kontrol diri dan  Afasia global (tidak mampu berkomunikasi pada setiap tingkat).

hambatan soaial, penurunan toleransi terhadap stres,  Aleksia (ketidakmampuan untuk mengerti kata yang dituliskan).

ketakutan, permusuhan frustasi, marah, kekacuan  Agrafasia (ketidakmampuan untuk mengekspresikan ide-ide dalam

mental dan keputusasaan, menarik diri, isolasi, tulisan).

depresi.
Manifestasi Klinis
2. Lobus Parietal 3. Lobus Occipital: Deficit lapang penglihatan
a. Non Dominan: penurunan ketajaman penglihatan, diplobia
1) Defisit perseptual (gangguan dalam merasakan dengan tepat dan (penglihatan ganda), buta.
menginterpretasi diri/lingkungan) antara lain:
 Gangguan skem/maksud tubuh (amnesia atau menyangkal terhadap 4. Lobus Temporal: Defisit Pendengaran dan
ekstremitas yang mengalami paralise). gangguan keseimbangan tubuh
 Disorientasi (waktu, tempat dan orang).
 Apraksia (kehilangan kemampuan untuk mengguanakan obyak-obyak
dengan tepat).
 Agnosia (ketidakmampuan untuk mengidentifikasi lingkungan melalui
indra).
 Kelainan dalam menemukan letak obyek dalam ruangan.
 Kerusakan memori untuk mengingat letak spasial obyek atau tempat.
 Disorientasi kanan kiri.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang neurovaskuler::

1. Pada pemeriksaan paket stroke: Viskositas darah pada apsien CVA ada peningkatan VD > 5,1 cp, Test Agresi
Trombosit (TAT), Asam Arachidonic (AA), Platelet Activating Factor (PAF), fibrinogen.

2. Analisis laboratorium standar mencakup urinalisis, HDL pasien CVA infark mengalami penurunan HDL dibawah
nilai normal 60 mg/dl, Laju endap darah (LED) pada pasien CVA bertujuan mengukur kecepatan sel darah merah
mengendap dalam tabung darah LED yang tinggi menunjukkan adanya radang. Namun LED tidak menunjukkan
apakah itu radang jangka lama, misalnya artritis, panel metabolic dasar (Natrium (135-145 nMol/L), kalium (3,6-
5,0 mMol/l), klorida,).

3. CT Scan: pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak
yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal,
kadang pemadatan terlihat di ventrikel atau menyebar ke permukaan otak.

4. Pemeriksaan sinar X toraks: dapat mendeteksi pembesaran jantung (kardiomegali) dan infiltrate paru yang berkaitan
dengan gagal jantung kongestif.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang neurovaskuler::

5. Ultrasonografi (USG) karaois: evaluasi standard untuk mendeteksi gangguan aliran darah karotis dan kemungkinan
memmperbaiki kausa stroke.

6. Angiografi serebrum: membantu menentukan penyebab dari stroke secara Spesifik seperti lesi ulseratrif, stenosis,
displosia fibraomuskular, fistula arteriovena, vaskulitis dan pembentukan thrombus di pembuluh besar.

7. Pemindaian dengan Positron Emission Tomography (PET): mengidentifikasi seberapa besar suatu daerah di otak
menerima dan memetabolisme glukosa serta luas cedera.

8. Ekokardiogram transesofagus (TEE): mendeteksi sumber kardioembolus potensial.

9. MRI: menggunakan gelombang magnetik untuk memeriksa posisi dan besar/ luasnya daerah infark.
 2. Terapi Konservatif
PENATALAKSANAAN
a. Vasodilator untuk meningkatkan aliran serebral.

Ada bebrapa penatalaksanaan b. Anti agregasi trombolis: aspirin untuk menghambat reaksi pelepasan

pada pasien dengan stroke infark: agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.

1. Untuk mengobati keadaan akut, c. Anti koagulan untuk mencegah terjadinya atau memberatnya trombosisiatau

berusaha menstabilkan TTV embolisasi dari tempat lain ke sistem kardiovaskuler.

dengan: d. Bila terjadi peningkatan TIK, hal yang dilakukan:

1) Hiperventilasi dengan ventilator sehingga PaCO2 30-35 mmHg .
a. Mempertahankan saluran nafas yang
2) Osmoterapi antara lain:
paten.
 Infus manitol 20% 100 ml atau 0,25-0,5 g/kg BB/ kali dalam waktu 15-30
b. Kontrol tekanan darah
menit, 4-6 kali/hari.
c. Merawat kandung kemih, tidak
 Infus gliserol 10% 250 ml dalam waktu 1 jam, 4 kali/hari
memakai keteter
1) Posisi kepala head up (15-30o).
d. Posisi yang tepat, posisi diubah tiap
2) Menghindari mengejan pada BAB.
2 jam, latihan gerak pasif.
3) Hindari batuk.
4) Meminimalkan lingkungan yang panas.
KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN STROKE
Pengkajian
Data Umum
• Identitas
• Keluhan Utama: Kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi, dan penurunan
kesadaran pasien.
• Riwayat Kesehatan sekarang: Stroke infark mendadak saat istirahat atau bangun pagi.
• Riwayat penyakit dahulu: Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes mellitus, penyakit jantung
(terutama aritmia), penggunaan obat-obatan anti koagulan, aspirin, vasodilator, obesitas. Adanya riwayat merokok,
penggunaan alkohol dan penyalahgunaan obat (kokain).
• Riwayat penyakit keluatga: Adanya riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes mellitus, atau adanya riwayat
stroke pada generasi terdahulu.
• Riwayat psikososial-spiritual: Biaya untuk pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan
keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga. Perubahan
hubungan dan peran terjadi karena pasien kesulitan untuk berkomunikasi akibat sulit berbicara. Rasa cemas dan takut
akan terjadinya kecacatan serta gangguan citra diri.
 PENGKAJIAN
Kebutuhan 1. Pemeriksaan Fisik
a. Nutrisi: adanya gejala nafsu makan menurun, mual muntah pada
a. Sistem Respirasi (Breathing): batuk, peningkatan
fase akut, kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah, pipi,
produksi sputum, sesak nafas, penggunaan otot bantu
tenggorokan, disfagia ditandai dengan kesulitan menelan, obesitas.
nafas, serta perubahan kecepatan dan kedalaman
b. Eliminasi: menunjukkan adanya perubahan pola berkemih seperti
pernafasan. Adanya ronchi akibat peningkatan
inkontinensia urine, anuria. Adanya distensi abdomen
(distesi bladder berlebih), bising usus negatif (ilius paralitik), produksi sekret dan penurunan kemampuan untuk
pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan batuk akibat penurunan kesadaran klien. Pada klien
peristaltik usus. yang sadar baik sering kali tidak didapati kelainan pada
c. Aktivitas: menunjukkan adanya kesukaran untuk beraktivitas pemeriksaan sistem respirasi.
karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi,
b. Sistem Cardiovaskuler (Blood): dapat terjadi hipotensi
mudah lelah, gangguan tonus otot, paralitik (hemiplegia).
atau hipertensi, denyut jantung irreguler, adanya
d. Istirahat: klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang
murmur.
otot/nyeri otot
 PENGKAJIAN 3) Pemeriksaan saraf kranial:

 Saraf I: biasanya pada klien dengan stroke tidak ada kelainan pada fungsi
Sistem Neurologi: penciuman.
1) Tingkat kesadaran: Bisa sadar baik
 Saraf II: disfungsi persepsi visual karena gangguan jarak sensorik primer diantara
sampai terjadi koma. Penilaian sudut mata dan korteks visual. Gangguan hubungan visula-spasial sering terlihat pada
GCS untuk menilai tingkat klien dengan hemiplegia kiri. Klien mungkin tidak dapat memakai pakaian tanpa
kesadaran klien. bantuan karena ketidakmampuan untuk mencocokkan pakaian ke bagian tubuh.

2) Refleks Patologis: Refleks babinski  Saraf III, IV dan VI apabila akibat stroke mengakibatkan paralisis seisi otot-otot
positif menunjukan adanya okularis didapatkan penurunan kemampuan gerakan konjugat unilateral disisi yang
perdarahan di otak/ perdarahan sakit.

intraserebri dan untuk membedakan  Saraf VII persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris, otot wajah
jenis stroke yang ada apakah tertarik ke bagian sisi yang sehat.

bleeding atau infark.  Saraf XII lidah asimetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan fasikulasi. Indera
pengecapan normal.
 PENGKAJIAN
4) Sistem perkemihan (Bladder): terjadi inkontinensia urine.
5) Sistem reproduksi: hemiparese dapat menyebabkan gangguan pemenuhan kebutuhan seksual.
6) Sistem endokrin: adanya pembesaran kelejar kelenjar tiroid.
7) Sistem Gastrointestinal ( Bowel) : adanya keluhan sulit menelan, nafsu makan menurun, mual dan muntah pada
fase akut. Mungkin mengalami inkontinensia alvi atau terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus. Adanya
gangguan pada saraf V yaitu pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis saraf trigeminus,
didapatkan penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah, penyimpangan rahang bawah
pada sisi ipsilateral dan kelumpuhan seisi otot-otot pterigoideus dan pada saraf IX dan X yaitu kemampuan
menelan kurang baik, kesukaran membuka mulut.

8) Sistem muskuloskeletal dan integument: kehilangan kontrol volenter gerakan motorik. Terdapat hemiplegia atau
hemiparesis atau hemiparese ekstremitas. Kaji adanya dekubitus akibat immobilisasi fisik.
 DIAGNOSA
KEPERAWATAN
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
b. Gangguan menelan berhubungan dengan gangguan neuromuskular penurunan atau hilangnya
refleks muntah
c. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mencerna makanan, penurunan fungsi
nerfus hipoglosus
d. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparesis, kehilangan keseimbangan dan koordinasi,
spastisitas dan cedera otak.
e. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan hemiparesis /hemiplegia, penurunan mobilitas.
f. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan fungsi otot facial/oral.
g. Resiko jatuh berhubungan dengan penurunan ketajaman penglihatan.
h. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengn penurunan aliran darah ke
otak (aterosklerosis, embolisme).
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. G DENGAN CEREBRAL
INFRANTION DI RS PON JAKARTA

A. Identitas Diri Sumber Informasi : Keluarga

Nama : Tn. G Status Perkawinan : Menikah
Tempat/Tgl Lahir : Jakarta, 21 Mei 1958
Diagnosa Medik : Cerebral Infraction
Umur : 65 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki Alamat : Depok

Pendidikan : Diploma
Suku : Sunda
Pekerjaan : Wiraswasta
Tanggal Masuk RS : 15-10-23
B. Riwayat Keperawatan

Pasien datang ke IGD RS PON tgl 15-10-2023

Riwayat penyakit dahulu: Hipertensi (sejak
pukul 09.45 diantar keluarga menggunakan mobil
2015), DM tipe 2 (sejak 2020), CVDSH tahun 2020
pribadi dengan keluhan tidak bisa menelan dan
dan 2022
bicara, lemah pada sisi kiri sejak kemarin (14-10-
2023) pukul 10.00, kesadaran compos mentis, Riwayat pengobatan (SMRS): Metformin 2x500

GCS: E4M5VAfasia, pupil bulat isokor ukuran 3mm/3mm mg, simvastatin 1x20 mg, amlodipin 1x5 mg,
mecobalamin 1x500 mcg
RCL +/+ RCTL +/+, kaku kuduk tidak ada,
observasi TTV: TD: 176/116 mmHg, N: 107 x/mnt,
RR: 20 x/mnt, S: 36,5oC, kekuatan otot:
4444|1111
4444|1111
Pemeriksaan fisik
 NIHSS 13 (defisit neurologi sedang)
a. Keadaan/penampilan umum, status mental dan
 Score barthel index 15 (ketergantungan penuh)
nutrisi
 Score risiko jatuh 45 (risiko sedang)
 Kesadaran: CM
 Score norton 12 (risiko sedang)
 KU : Sakit sedang
 BB : 65 kg
 GCS : E4M5VAfasia
 TB : 165 cm
 Ekspresi wajah simetris  IMT : 23,8 kg/m2
 Mood tenang  Diit : 6x200 ml susu (1700 kkal)
 ADL dibantu keluarga
 Tanda-tanda vital:
 Pasien bedrest
 Pasien sulit menelan TD: 145/90 mmHg, N: 100x/menit, S: 36,3oC, RR: 26
x/mnt, SPO2: 96%
 Pasien afasia
Pemeriksaan fisik
3) Kepala
Kulit dan Kuku
• Inspeksi : Normochepal, simetris, tidak ada lesi/
1) Kulit
luka, tidak ada alopesia, distribusi rambut merata,
• Inspeksi : Kulit bersih, tidak pucat, tidak ada lesi,
warna rambut uban.
tidak ada sianosis
• Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada edema
• Palpasi : Tidak ada edema, tidak ada luka tekan,
5) Wajah
turgor kulit elastis
• Inspeksi : Simetris, tidak ada lesi, tidak ada
2) Kuku
bengkak
• Inspeksi : Bersih, tidak ada sianosis, bentuk kuku
• Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada dahi dan
normal
hidung, tidak ada edema
• Palpasi : Crt < 3 det, akral hangat
 3) Hidung dan Sinus
Pemeriksaan fisik
• Inspeksi : Hidung simetris, tidak ada lesi, ada
1) Mata
sumbatan jalan nafas berupa sputum
• Inspeksi : Pupil bulat isokor ukuran 3 /3
mm mm
RCL
• Palpasi : Tidak ada edema atau massa pada
+/+ RCTL +/+, konjungtiva ananemis, sklera an
hidung, tidak ada nyeri tekan pada maksilaris
ikterik, gerak bola mata baik, tidak menggunakan
5) Mulut dan bibir
kacamata.
• Inspeksi :Mukosa bibir kering, tidak ada lesi pada
• Palpasi : Tidak ada nyeri
mulut dan bibir, tidak ada stomatitis, ada beberapa
2) Telinga
gigi yang tanggal, tidak menggunakan gigi palsu,
• Inspeksi : Bentuk dan ukuran simetris, tidak ada
lidah bersih.
keluar cairan pada liang telinga, tidak
5) Leher
menggunakan alat bantu dengar
• Inspeksi : Tidak pucat, bentuk simetris, tidak ada
• Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada aurikel,
pembesaran JVP
mastoid dan tragus
• Palpasi : Pulsasi pada arteri karotis kuat, tidak ada
pembesaran KGB
Pemeriksaan fisik
Dada: pernapasan/Jantung dan Kardiovaskuler/Paru
1) Pernapasan
• Inspeksi :Dada simetris, kedua paru mengembang
simetris, tidak menggunakan otot bantu nafas, kulit
tidak pucat, tidak ada lesi
• Palpasi : Pergerakan dinding dada simetri, tidak
ada massa atau lesi, tidak ada nyeri tekan, taktil
premitus +
• Perkusi: Terdengar suara pekak pada lapang paru
• Auskultasi: Terdengar suara ronchi pada lapang
paru
2) Kardiovaskuler
• Inspeksi :Mukosa bibir kering, konjungtiva an
anemis, tidak ada pembesaran JVP
• Palpasi : Denyut nadi aorta teraba
• Perkusi: Batas kiri: ICS II midlinea midklavikula
sinistra, batas kanan: ICS III-IV linea parasitenal
kanan
• Auskultasi: BJ I dan BJ II normal, tidak ada suara
jantung tambahan
3) Dada dan Aksila
• Inspeksi :Bentuk simetris, aerola berwarna coklat,
tidak ada lesi dan luka
• Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada
pembesaran pada nodus limfe
Pemeriksaan fisik Musculoskeletal
1) Genitalia 3) Pemeriksaan ekstremitas atas (bahu, siku, tangan)
• Inspeksi : Inegritas kulit baik, BAK • Inspeksi : Lemah pada anggota gerak kiri, kekuatan otot .
spontan, tidak ada nyeri saat berkemih • Palpasi : Denyut nadi a. Brachialis dan radialis (+), reflek bisep
2) Anus dan Rectum +2/+2, reflek trisep +2/+2
• Inspeksi : Tidak ada lesi, tidak ada 5) Pemeriksaan ekstremitas bawah (panggul, lutut, pergelangan kaki
hemoroid dan telapak kaki)
• Palpasi : Tidak ada pelebaran pada • Inspeksi : Lemah pada anggota gerak kiri, kekuatan otot Palpasi
vena rectum : Denyut nadi a. Femoralis,poplitea, dan dorsalis pedis
(+), reflek pattela +2/+2, reflek archiles +2/+2

Neurologis
1. Pemeriksaan 12 saraf ktranial: terdapat gangguan pada nervus VII, X, XII
2. Kekuaran otot:
5555 | 1111
5555 | 1111
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
13-10-2023 MSCT Scan Kepala : Infark lama
Hemoglobin 13.4 g/dL 13.0-16.0
corona radiata kanan-kiri basal ganglia
Hematokrit 38 % 40-48
kanan & cerebellum kiri mild brain
Eritrosit 4.7 10 6/UL
^
4.5-5.5
Retikulo Reaktif 1.4 % 0.5-2.0
atrophy
Retikulo Absolut 6.8 10^4/UL 2.4-11.0 Thorax Ap : Tidak tampak kelainan
MCV 80 FL 82-92 pada cor paru dan pulom
MCH 29 pg 27-31
MCHC 35 % 31-36
RDW-CV 13.1 % 12.2-14.6
Leukosit 12.8 10^3/UL 5.0-10.0
Basofil 0 % 0-1
Eosinofil 1 % 1-3
Neutrofil Batang 0 % 2-6
Neutrofil Segmen 82 % 50-70
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
13-10-2023 16-10-2023
Limfosit 8 % 20-40 Trigliserida 103 mg/dL <150
Monosit 9 % 2-8 Kolesterol Total 158 mg/dL <200
Trombosit 322 % 250-400 Kolesterol LDL Direk 106 mg/dL <100
ALC 1.02 10^3/UL 1.00-4.00 Kolesterol HDL Direk 41 mg/dL ≥ 60
NLR 10.23 10^3/UL < 3.13 Glukosa Puasa 225 mg/dL 70-99
Natrium 141 136-146 Glukosa 2 Jam PP 294 mg/dL 70-139
Kalium 3.5 mmol/L 3.5-5.0 Gliko Hb (HbA1C) 9.4 % <5.7
Klorida 111 mmol/L 98-106 Asam Urat Darah 5.2 mg/dL 3.4-7.0
Ureum 27 mmol/L 16.6-48.5 SGOT 11 U/L ≤ 40
Kreatinin 0.87 mg/dL 0.67-1.17 SGPT 17 U/L ≤ 41
eGFR 90.6 mg/dL ≥ 90
  Terapi obat
IV : Ranitidin 2x50 mg
Oral :
 CPG 1x75 mg
PENATALAKSANAAN/  Simvastatin 1x20 mg
 Vit B6 2x1 tab
TERAPI  Vit B12 2x1 tab
 As. Folat 2x1 mg

 Terapi cairan NACL 0,9% 500 cc/ 8 jam

 Fisioterapi wicara
 Terpasang NGT
 Terpasang O2 binasal 3 lpm
 Terpasang DC (tgl 17-10-23)
 Data Masalah Etiologi
DS: Resiko perfise cerebral tidak Infark cerebri
Keluarga pasien mengatakan pasien masih lemah pada ekstremitas kiri efektif (D.0017)

DO:
 KU: sakit sedang

ANALISA DATA
 KS: CM
 GCS: E4M5VAfasia
 TD: 145/90 mmHg
 N: 100 x/mnt
 MAP: 115 mmHg
 NIHSS: 13 (defisit neurologis sedang)
 Tampak ada kelemahan pada ekstremitas kiri
 Hasil CT Scan:
Infark lama corona radiata kanan-kiri basal ganglia kanan & cerebellum
kiri mild brain atrophy.
DS: Bersihan jalan nafas tidak Secret yang tertahan
efektif (D.0001)
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak dapat mengeluarkan dahak
DO:
 Pasien tampak sesak
 RR: 26 x/mnt reguler
 SPO2: 96%
 Terpasang O2 binasal 3 lpm
 Terdengar suara ronchi pada paru
 ANALISA DATA
Data Masalah Etiologi
DS: Gangguan mobilitas fisik (D.0054) Penurunan kekuatan otot
Keluarga pasien mengatakan pasien masih lemah pada
ekstremitas kiri
DO:
 Tampak ada kelemahan pada ekstremitas kiri
 ADL dibantu keluarga
 Score barthel index: 15 (ketergantungan penuh)
 Kekuatan otot:
5555 1111
5555 1111

DS: Gangguan komunikasi verbal (D.0119) Gangguan neuromuskuler

Keluarga pasien mengatakan pasien tidak bisa bicara

DO:
 Pasien afasia
 Komunikasi dengan bahasa isyarat
 ANALISA DATA
Data Masalah Etiologi
DS: pasien mengatakan sudah mengalami stroke Ketidakpatuhan
berulang
DO: Riw Stroke th
DS: Resiko luka tekan (D.0144) Penurunan mobilisasi
Keluarga pasien mengatakan pasien masih lemah pada
ekstremitas kiri
DO:
 Score norton: 12 (risiko sedang)
 ADL dibantu keluarga
DS: Resiko jatuh (D.0143) Kekuatan otot menurun
Keluarga pasien mengatakan pasien masih lemah pada
ekstremitas kiri
DO:
 Score morse: 45 risiko jatuh sedang
 Pasien bedrest
 RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan: Manajemen Peningkatan TIK
Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif Observasi:
- Identifikasi penyebab peningkatan TIK
Tujuan dan kriteria hasil: - Monitor tanda atau gejala peningkatan TIK
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x8 - Monitor MAP
jam diharapkan tidak terjadi risiko perfusi
serebral tidak efektif. dengan kriteria hasil: Terapeutik
- Berikan posisi semi fowler
1.TIK Menurun
- Hindari pemberian cairan IV hipotonik
2.Sakit Kepala Menurun
3.Gelisah Menurun
4.Kecemasan Menurun
5.Agitasi Menurun
RENCANA KEPERAWATAN
Manajemen Jalan napas
Manajemen Jalan Napas
Diagnosa keperawatan:
Observasi:
Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
• Monitor pola napas
Tujuan dan kiteria hasil
• Monitor bunyi napas tambahan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
• Monitor sputum (jumlah,warna,aroma)
3x24 jam oksigenasi dan/atau eliminasi
Terapeutik
karbondioksida pada membran alveolus-
• Pertahankan kepatenan jalan napas
kapiler Normal. dengan kriteria hasil:
• Posisikan semi fowler atau fowler
1. Keluhan sulit tidur menurun.
• Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
2. Batuk efektif meningkat
• Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
3. Produksi sputum menurun
• Berikan oksigen, jika perlu
4. Mengi menurun
Kolaborasi
5. Sianosis menurun
• Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
6. Gelisah menurun
mukolitik, jika perlu
7. Pola napas membaik
RENCANA KEPERAWATAN
Dukungan Mobilisasi

Diagnosa keperawatan: Observasi:

Gangguan Mobilitas Fisik • Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
• Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan

Tujuan dan kriteria hasil: • Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam mobilisasi

diharapkan mobilitas fisik meningkat dengan • Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi

kriteria hasil: Terapeutik:

1. Frekuensi nadi menurun. • Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu

2. Pergerakan ekstremitas meningkat • Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu

3. Kekuatan otot meningkat • Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan

4. Nyeri menurun pergerakan

5. Kaku sendi menurun Edukasi

6. Gerakan terbatas menurun • Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi

7. Kelemahan fisik menurun • Anjurkan melakukan mobilisasi dini

• Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis.
Duduk di tempat tidur)
RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan: Observasi

Komunikasi Verbal • Monitor proses kognitif, anatomis, dan fisiologis yang berkaitan
dengan bicara
Tujuan dan kriteria hasil: Terapeutik
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x8 jam • Gunakan metode komunikasi alternatif
diharapkan kemampuan komunikasi verbal • Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bantuan
meningkat dengan kriteria hasil: • Ulangi apa yang disampaikan pasien
1. Afasia Menurun • Gunakan juru bicara, jika perlu
2. Disfasia Menurun Edukasi
3. Apraksia Menurun • Anjurkan bicara perlahan
4. Pelo menurun. Kolaborasi
• Rujuk ke ahli patologi atau terapis
 IMPLEMENTASI
Hari /
No. Diagnosa Tanggal Implementasi keperawatan
/ jam
Gangguan perfusi Jam
1 1. Melakukan pemeriksaan GCS
jaringan serebral 15.30
2. Melakukan pengukuran Tanda - tanda Vital
3. Memberikan posisi Head Up 30 derajat

Bersihan jalan nafas Jam

2 1. Mengkaji Pola nafas pasien
tidak efektif 16.00
2. Mengauskultasi bunyi nafas
3. Memonitor pemberian oksigen Nasal kanul 3 Liter permenit
4. Memonitor produksi sputum

Gangguan Mobilitas Jam

3 1. Menanyakan apakah ada keluhan nyeri
Fisik 17.00
2. Memotivasi pasien untuk Mobilisasi, misalnya duduk, belajar berdiri, belajar
berjalan

Gangguan Jam
4 1. Menganjurkan pasien bicara perlahan
Komunikasi Verbal 18.00
2. Mengajak pasien mengobrol
3. Kolaborasi dengan terapi wicara
 IMPLEMENTASI
Hari /
No. Diagnosa Tanggal Implementasi keperawatan
/ jam
Gangguan perfusi Jam
1 1. Melakukan pemeriksaan GCS
jaringan serebral 15.30
2. Melakukan pengukuran Tanda - tanda Vital
3. Memberikan posisi Head Up 30 derajat

Bersihan jalan nafas Jam

2 1. Mengkaji Pola nafas pasien
tidak efektif 16.00
2. Mengauskultasi bunyi nafas
3. Memonitor pemberian oksigen Nasal kanul 3 Liter permenit
4. Memonitor produksi sputum

Gangguan Mobilitas Jam

3 1. Menanyakan apakah ada keluhan nyeri
Fisik 17.00
2. Memotivasi pasien untuk Mobilisasi, misalnya duduk, belajar berdiri, belajar
berjalan

Gangguan Jam
4 1. Menganjurkan pasien bicara perlahan
Komunikasi Verbal 18.00
2. Mengajak pasien mengobrol
3. Kolaborasi dengan terapi wicara
 IMPLEMENTASI
Hari /
No. Diagnosa Tanggal Implementasi keperawatan
/ jam
Gangguan perfusi Jam
1 1. Melakukan pemeriksaan GCS
jaringan serebral 15.30
2. Melakukan pengukuran Tanda - tanda Vital
3. Memberikan posisi Head Up 30 derajat

Bersihan jalan nafas Jam

2 1. Mengkaji Pola nafas pasien
tidak efektif 16.00
2. Mengauskultasi bunyi nafas
3. Memonitor pemberian oksigen Nasal kanul 3 Liter permenit
4. Memonitor produksi sputum

Gangguan Mobilitas Jam

3 1. Menanyakan apakah ada keluhan nyeri
Fisik 17.00
2. Memotivasi pasien untuk Mobilisasi, misalnya duduk, belajar berdiri, belajar
berjalan

Gangguan Jam
4 1. Menganjurkan pasien bicara perlahan
Komunikasi Verbal 18.00
2. Mengajak pasien mengobrol
3. Kolaborasi dengan terapi wicara
 EVALUASI
Hari/tgl/ No. dx Evaluasi
16.30 1 Resiko S : Keluarga Pasien mengatakan Pasien Masih lemas anggota gerak sebelah
Perfusi kiri
Serebral tidak O :
efektif • GCS: E4M5VAfasia
• TD: 145/90 mmHg
• N: 100 x/mnt
• MAP: 115 mmHg
• NIHSS: 13 (defisit neurologis sedang)
• Tampak ada kelemahan pada ekstremitas kiri
A : Masalah gangguan perfusi serebral belum teratasi
P : Intevensi keperawatan dilanjutkan
 EVALUASI
Hari/tgl/ No. dx Evaluasi
17.30 II S : Keluarga Pasien mengatakan Pasien Masih sulit mengeluarkan dahak
Bersihan O:
Jalan Napas • Pasien tampak sesak
Tidak Efektif
• RR: 26 x/mnt reguler
• SPO2: 96%
• Terpasang O2 Nasal Kanul 3 lpm• Terdengar suara ronchi pada paru
A: Masalah bersihan jalan napas tidak efektif belum teratasi
P : Intevensi keperawatan dilanjutkan
 EVALUASI
Hari/tgl/ No. dx Evaluasi
18.30 III S : Keluarga Pasien mengatakan Pasien Masih lemas anggota gerak sebelah
Gangguan kiri
Mobilitas fisik O :

• Tampak ada kelemahan pada ekstremitas kiri

• ADL dibantu keluatga
• Score Barthel index: 15 (ketergantungan penuh)
• Kekuatan Otot
• 5555|1111
• 5555|1111
A: Masalah Gangguan Mobilitas Fisik belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi, Kolaborasi dengan fisioterapi
 EVALUASI
Hari/tgl/ No. dx Evaluasi
17.30 IV S : Keluarga Pasien mengatakan pasien bicara masih pelo
Gangguan O:
Komunikasi • Pasien afasia Komunikasi dengan bahasa
Verbal
A: Masalah Gangguan komunikasi verbal belum teratasi
P : Intevensi keperawatan dilanjutkan