MANAJEMEN NYERI PADA

PERAWATAN PALIATIF

Ns.Aisyah,M.Kep
 Patient has a right to
expect freedom from PAIN
Cancer
 70% pain
 80% >1-type

 25%  pain

WHO :
80-90% controlled pain
Under treatment ??
Definisi Nyeri menurut IASP
(International Association for the Study of Pain)

• Pain adalah suatu

pengalaman sensorik dan Umum :
emosional yang berkaitan
dengan kerusakan jaringan Apa yang dikatakan/
atau diduga ada kerusakan
jaringan digambarkan pasien
•Nyeri adalah pengalaman
sensorik yang berkaitan tentang sakit, dan bukan
dengan aktivasi nociceptor
dan lintasan nyeri apa yang dianggap orang

lain seharusnya
 Penilaian nyeri harus individual &
didokumentasikan sehingga semua
anggota tim (multidisiplin) yang terlibat
akan memiliki pemahaman yang sama
tentang masalah nyeri.

Nyeri bersifat unik , pribadi dan

subjektif.
 Dari definisi tersebut dapat
disimpulkan bahwa nyeri bersifat
subyektif dimana individu
mempelajari melalui pengalaman
yang langsung berhubungan dengan
luka (injuri), yang dimulai dari awal
masa kehidupannya.
PHYSICAL FACTOR :

Penyakit Fisik yang diderita

Kemampuan Fungsional
Lelah, sulit tidur
Konstipasi
Injury
PSYCHOLOGIC FACTOR
Cemas
Takut
Pengalaman masa lalu
Harapan - harapan
Kehilangan dan berduka
Sedih, depresi, marah
Mekanisme koping
SOCIAL ISSUES
Keprihatinan tempat tinggal
Keprihatinan keuangan
Support keluarga
Isolasi sosial dan merasa diabaikan
Penampilan/adanya kecacatan
CULTURAL FACTORS :
Latar belakang budaya yang mempunyai

pengaruh kuat terhadap persepsi dan

perilaku terhadap nyeri
Perbedaan toleransi nyeri ,menggambarkan

perbedaan sikap ethnik terhadap nyeri

SPIRITUAL FACTORS :
Bukan hanya agama, Tujuan, arti dan harapan
kehidupan
Apakah ada makna penguatan?
Kenapa?
- Lebih mudah bertahan dalam penderitaan jika ada
jawaban
- Apakah Tuhan ada?
- Nyeri adalah hukuman
- Kehidupan setelah kematian
 PENGKAJIAN

Vital Sign :
 JENIS NYERI
NYERI NOSISEPTIF NYERI NEUROPATIK

Akibat stimulasi reseptor nyeri NYERI Diawali adanya lesi saraf primer;
dari jaringan yang berpotensi CAMPURAN kerusakan dan/atau disfungsi
mengalami kerusakan (mis, menyebabkan proses input
inflamasi, deformitas
sensoris abnormal dari sistem
mekanik, cedera, atau Kombinasi trauma
saraf sentral atau perifer
destruksi yang sedang terjadi) primer dan efek
Biasanya rasa terbakar,
sekunder
kesetrum, perih, baal

SOMATIK VISCERAL
Bersifat nyeri tajam Dari organ visceral seperti hati,
sal cerna, pankreas, mis: karena SENTRAL PERIFER
atau menusuk;
tumor (cukup terlokalisasi) atau Neuralgia post-
terlokalisasi baik. • Post-stroke pain
obstruksi (kram intermiten dan herpetika
Berasal dari tulang, area nyeri sulit dilokalisasi) Neuralgia trigeminal
otot, kulit, atau contoh: nyeri visceral pasca Polineuropati DM
jaringan ikat operasi Neuropati pasca
mis: nyeri pada operasi/trauma
fraktur, OA Nyeri kanker
neuropatik
1. International Association for the Study of Pain. IASP Pain Terminology.
2. Raja et al. in Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. 1999.;11-57
13
 TANDA-TANDA NYERI
Ekspresi wajah dan tanda tanda:
- Tegang, mata melihat ketakutan atau erat menutup,
mengerutkan kening, alis keatas, menggigit bibir,
berkeringat
Vokal :
- Menangis, mengerang, gelisah, marah, tenang luar biasa
atau menarik diri
Gerakan tubuh:
- Menggosok, memegang area tertentu yang nyeri, kaku,
tegang, posisi tertentu
Pasien tidak sadar:
- Mengerutkan dahi, gelisah, mengerang
 Klasifikasi Berdasarkan Durasi

1. Nyeri Akut: jam sampai hari

2. Nyeri Kronik: hari sampai tahun
• Nyeri persisten
• Chronic pain syndrome
Principles for the assessment of pain
 Perhatikan kondisi pasien,
 Asesmen tentang nyerinya: kapan nyeri mulai
dirasakan .
 Asesmen efek yang muncul dari penyakit pasien
 Asesmen faktor-faktor yang berpengaruh dari timbulnya
nyeri : physical, psychological, social, cultural, spiritual
 Lakukan re-asesmen
 Evaluation of Pain Intensity:

The intensity of pain can be evaluated by using one

of these scales:
VAS (Visual Analogue Scale)
NRS (Numeric Pain Scale)
Face Scale
FLACC (The Face, Legs, Activity, Cry, Consolability
Scale)
The goals of
Pain-free
pain treatment movements

Pain-free
at rest

Uninterrupted
sleep
 Peran Perawat

 Ases-analisa & observasi nyeri dan permasalahan

 Buat outcome measures & nursing intervensions
 Pemberian, monitor & evaluasi pemberian obat
 Pencegahan efek samping
 Advokasi pasien tentang pengontrolan nyeri
 Mengajari & edukasi pasien & keluarga
 Membantu pasien & keluarga dlm mengatasi masalah
 Mengkoordinasikan intervensi “holistic care”
 ASESMEN ULANG NYERI
A. IDENTITAS PASIEN:

1. Nama Pasien :
2. Tanggal Lahir :
3. No. Rekam Medik :
4. Dianosa Medik :

B. TANGGAL/JAM ASESMEN: ………………………………………………..

1. P:…………………………………………………………………………………………………………

2. Q:…………………………………………………………………………………………………………

3. R:…………………………………………………………………………………………………………

4. S:…………………………………………………………………………………………………………

5. T:…………………………………………………………………………………………………………

Keterangan:

 P= Provokatif: yang memprovokasi nyeri  apa yang menjadi penyebab nyeri, , Rudapaksa,
benturan , Apa yg membuat lebih baik atau lebih buruk .

 Q=Quality/Kualitas: seperti apa rasanya , Seperti tertusuk benda tajam, tumpul, sakit,
berdenyut, ditusuk jarum, dll

 R=Regio/Radiasi  Daerah nyeri dimana rasa sakit itu berada, Menyebar kemana ,

 S=Severity/Skala : seberapa berat  pakai skala 0 sd 10

 T=Tempo/timing: waktu yang berkaitan dengan nyeri Kapan nyeri datang, Apakah rasa
sakit itu datang dan pergi atau itu terus menerus
Perencanaan
Perawat dan klien bersama-sama mendiskusikan

harapan yang realistis dari tindakan mengatasi nyeri.

Tindakannya independen dan dependen, dengan

menggunakan farmakologi dan non farmakologi.

 PENATALAKSANAAN NYERI

Non farmakologi :
1. Distraksi Farmakologi :
2. Relaxsasi 1.NSAID : NonSteroid
3. Imagery Anti Inflamatory
4. Stimulasi kulit Drugs
5. Anticipatory guidence 2.Analgetik :
Opioids/Narcotic
6. Hypnotherapi
Non narcotik
 A. Non farmakologi
( Cognitive Behavioral interventions )

Intervensi kognitif –perilaku didisain untuk mendidik klien, memodifikasi sikap dan perilaku klien.

Pendekatan nonfarmakologi ini merupakan bagian

penting dari pendekatan multimodal untuk
manajemen nyeri dan dapat digunakan bersama obat
analgesik yang tepat
Tujuan utama intervensi ini adalah untuk menolong klien
mencapai perilaku kontrol terhadap nyeri.
 A. Non farmakologi
( Cognitive Behavioral intervention )
1. Distraksi dan relaksasi :
Distraksi merupakan strategi pengalihan nyeri yang memfokuskan
perhatian klien kepada sesuatu yang lain dari rasa nyeri dan emosi
negatif.

Distraksi meningkatkan produksi zat modulasi /endorfin

yang dapat meningkatkan efek analgetik

Contoh : musik, menonton televisi, nafas dalam,

tertawa/bercanda.
Non farmakologi : Cont’n...

2. Imagery/ membayangkan

Merubah persepsi rangsang nyeri, meningkatkan

produksi endorfin.

Klien dapat berimaginasi sendiri atau dengan bantuan

perawat, anggota keluarga, atau teman untuk
membantu memberi petunjuk pasien dalam
berimaginasi saat melukis seperti pemandangan.
Non farmakologi : Cont’n...

3. Stimulasi kulit
Stimulasi kulit menghasilkan efek analgetik yang
merubah secara konduksi impuls sensory,sehingga bisa
memblok stimulasi nyeri.
Cara stimulasi kulit :
o Massage
o Mandi air hangat
o Kompres dengan kantong es
o TENS (Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation)
Merupakan stimulasi pada kulit dengan menggunakan
arus listrik ringan yang dihantarkan dengan elektroda.
TENS
(TRANSCUNTANEOUS
ELECTRICAL NERVE
STIMULATION )
Keuntungan Kekurangan

Mengurangi nyeri tanpa efek Membutuhkan seorang terapi

samping yang ahli
ditimbulkan obat anti
Resiko infeksi dan perdarahan
nyeri
Dapat digunakan sebagai
terapi tambahan
(adjuvanty teraphy)
bersama dengan terapi
modalitas lainnya.
Memberikan kemampuan
kepada klien untuk
mengontrol nyeri
Non farmakologi : Cont’n...

5. Anticipatory guidence

Memodifikasi secara langsung cemas yang berhubungan

dengan nyeri.

Contoh tindakan : sebelum klien menjalani pembedahan, Klien

diberikan penjelasan/informasi tentang pembedahan,
sehingga klien punya gambaran dan lebih siap dalam
menghadapi nyeri.
B. Farmakologi :
1.NSAID
Targetnya adalah periperal nociceptor.
Efek NSAID menghambat jumlah produksi prostaglandin, mencegah
pembentukan enzym cyclooxygenase yang merusak asam arachidonic
dan membentuk neurotransmitter prostaglandin.
Contohnya adalah ketorolac tromethamin ( toradol ).

2. Analgetik
Analgetik akan merubah persepsi dan interpretasi nyeri dengan jalan
mendepresi sistem saraf pusat pada thalamus dan cortex cerebri.
Analgetik akan lebih efektif diberikan sebelum merasa nyeri datang.
Klasifikasi Analgetik :

A. Analgetik narkotik/opioid :

Opioid menghilangkan nyeri dengan merubah aspek

emosional dari pengalaman nyeri (persepsi nyeri)

contoh : derivat opioid dan codein.

B. Analgetik non narkotik

Mencakup derivat asam salisilat, paraaminophenol,

pyrazolon dll
 PRINSIP FARMAKOTERAPI
PADA PENATALAKSANAAN NYERI
1. Melakukan asesmen penilaian nyeri secara lengkap
2. Memilih analgesik berdasarkan penyebab/mekanisme nyeri
3. Mempertimbangkan langkah-langkah non-farmakologis/non-
sistemik atau terapi adjuvan terlebih dahulu
4. Menggunakan prinsip 3-step ladder WHO dan/atau modifikasi
5. Memonitor efek pengobatan secara teratur, disesuaikan
dengan kondisi klinis, fungsional, kognitif, dan sosial pasien
6. Mentitrasi dosis berdasarkan reaksi dan efek samping, baik
subyektif dan obyektif.
7. Individually-tailored dose
 Faktor yang harus dipertimbangkan
 Riwayat paparan opioid sebelumnya
 Derajat nyeri
 Usia pasien
 Penyebaran kanker, khususnya pada hati dan ginjal
 Penyakit lain yang diderita
 STEP 1 (Nyeri ringan):
NON-OPIOID ± Adjuvan

• Asetaminofen (Parasetamol)
• Aspirin (asam asetilsalisilat)
• NSAIDs
• COX-2 inhibitors
• Terapi Non-sistemik
• Modalitas non-farmakologis
• ± Adjuvan lainnya
Analgesic classification adapted
from WHO Ladder WORST POSSIBLE PAIN

No need to start
from 1st step if the
pain is already - Fentanyl
severe

Tramadol +
Paracetamol

Move to the next

-COX-2
step if there is no
inhibitor/NSAID
response or the
-Aspirin
pain score doesn’t
-Paracetamol
decreased
 ANALGETIK OPIOID
Opioid Lemah Opioid Kuat

•Untuk nyeri sedang •Untuk nyeri berat

•Codein : •Morfin :
30-60 mg / 4-6 jam + Immediate Release/IR tablet 10 mg /4 jam
kombinasi Slow Release tablet/ 12 jam : sediaan
ES : konstipasi, toleransi 10,15,30 mg
Parenteral: konversi dosis 10 mg ~30 mg
morfin oral
•Tramadol : •Fentanyl
oral, injeksi, kombinasi Transdermal patch 12,25,50ug/ 3hr
50–100 mg/ 4-6 jam, max Onset lambat, durasi panjang
400 mg
Efek Samping : Efek Samping :
ggn.GIT, mual, dizziness Konstipasi, urtikaria, depresi sentral,
depresi pernafasan
Fentanyl Patch :
o Transdermal system; continuous controlled released
 u 3 hari / 72 jam
o Lipofilik  tempel pada dada, perut dan paha
o Dosis I efektif setelah 12- 18 jam penempelan  perlu
morfin lain
o 16 jam pasca pelepasan patch, konsentrasi serum ↓
50%
o Breakthrough pain dengan obat oral rescue dose
o Durogesic / Fentanyl patch: 12.5, 25, 50 mcg
o Konversi :
Fentanyl patch 25 mcg = 60 (45-134) mg MOIR
Fentanyl patch 50 mcg ≈ 120 mg MOIR
Efek Samping Manajemen
Umum Terjadi
Konstipasi R/ Laxan profilaksis
Mual dan Muntah R/ anti mual
Sedasi - Stop obat lain pengaruhi SSP
- Stop opioid 1-4jam, lanjut dosis rendah↓ 50%
- Konversi ke opioid lain dgn dosis rendah
- + Psycho-stimulant

Mental Clouding
Jarang Terjadi
Depresi Sistem Pernapasan • Ps dibangunkan
•Naloxone hydrochloride (opiate antagonis),
dosis 0,4 mg+10 ml saline(20 microgr/2
minutes) , inj lambat + kontrol ketat; bila perlu
dapat diulang tiap30-60menit

Kejang, Pruritus, Xerostomia,

Myoclonus
Rescue Dose/ Breakthrough dose
 Dosis tambahan / renjatan yang diberi sesuai keperluan
untuk atasi nyeri kambuhan yang muncul
(breakthrough) diantara waktu pengobatan regular
yang sudah mendekati stabil (reguler schedulled dose)
 Pemberian : oral
MOIR dapat diulang setiap 60-90’
parenteral dapat diulang setiap15-30’
 Rescue dose : 1/6 dari dosis 24 jam (10-20% dosis 24jam)
= 50-100% dosis opioid MOIR setiap 4 jam
Incidentil pain -> bagian breakthrough pain : nyeri berhubungan dengan aktivitas
 TITRASI PEMAKAIAN OPIOID
Pasien On-Opioid / Sebelumnya dgn Opioid Lemah
• Hitung jumlah pemakaian opioid sebelumnya
• Konversi ke dosis equivalent (lihat tabel konversi)*
• Persiapkan dosis rescue bila nyeri(+) dosis rescue/ prn: 50-
100% dari dosis per 4 jam
• Hitung semua pemakaian obat 24jam → R/ dosis baru
• Selanjutnya, pemberian sesuai jadwal dosis baru / by the clock
• Persiapkan dosis rescue baru bila nyeri / breakthrough pain
(+) prn dosis rescue MOIR: 1/6 atau 10-20% dari jumlah total
dosis harian
• Evaluasi setiap hari sampai nyeri terkontrol
• Bila nyeri terkontrol dengan dosis stabil : konversi obat bila
perlu
Catatan Harian Pasien / Pain Control
Record
waktu, skala nyeri, obat & dosis, efek samping, metode lain pengontrol nyeri, renjatan nyeri
 

Dampak Nyeri Pemberian Obat Morfin Obat Ajuvan Obat Renjatan Nyeri

Efek Samping
Skala Nyeri

Aktifitas

Tgl Jam
Tidur

Istrht

Nama Dosis Rute Nama Dosis Rute Nama Dosis Rute

Terima Kasih