ASESMEN NYERI DAN

MANAJEMEN NYERI
RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH LAMONGAN
Latar Belakang

• Survey di AS : hanya 1 dari 4 pasien yang mendapat penanganan nyeri pasca operasi secara
adekuat apalagi di negara berkembang

• Tata laksana nyeri yg baik dan adekuat akan mempercepat mobilisasi, diet per oral lebih
optimal, pemulihan lebih cepat

• Populasi spesifik yang tidak terdiagnosis dengan baik karena menggunakan tools yg salah

• Tingkat pemahaman dan pengetahuan nakes yang berbeda membuat bervariasi dlm
penilaian nyeri, dibutuhkan keseragaman dalam menginterpretasikan nyeri secara objektif
karena nyeri sangat subjektif
DEFINISI

• Nyeri : Pengalaman sensorik & emosional yg diakibatkan kerusakan

jaringan yg sedang atau akan terjadi, atau pengalaman sensorik &
emosional yg seolah2 terjadi kerusakan jaringan. (International
Association for the Study of Pain).
• Nyeri akut : Nyeri dg onset < 3 bulan, berhubungan dg
cedera/penyakit.
• Nyeri kronik : Nyeri dg onset >= 3 bulan. Nyeri yg terus ada meskipun
telah terjadi proses penyembuhan. Nyeri sering tidak diketahui
penyebabnya.
Tujuan manajemen nyeri

1. Mengurangi intensitas dan durasi nyeri

2. Mencegah nyeri akut menjadi kronis
3. Mengurangi penderitaan
4. Meminimalkan ES atau intoleransi terapi.
5. Meningkatkan kualitas hidup dan
mengoptimalkan ADL.
6. Manajemen nyeri sesuai syariah.
Dokter/Perawat
Semua pasien
Kompeten dan
(Rajal/Ranap)
Berwenang
Asesmen nyeri

1. Asesmen awal

2. Asesmen ulang
• Interval disesuaikan pasien

• Konsistensi  Setiap hari

• Perubahan penting kondisi pasien.  Perubahan rencana asuhan.

• Menentukan pasien dapat dipindah atau pulang.

Asesmen Awal
 ANAMNESIS

SITE
Lokasi nyeri

Onset
Akut atau kronik,
traumatik atau non-
traumatik.

Character Time Duration

Tumpul, tajam, intermitten/
terbakar, kesetrum, kontinyus
kesemutan
Exacerbation
Faktor yg
Radiates memperberat/
Pola penjalaran memperingan

Associated Severity
symptom Keparahan
Gejala penyerta
 Asesm
Riwayat Penyakit Dahulu en sis
tem o
rgan
Riwayat
Riwayat Pengobatan
Keganasan

Sakit Sistemik
Riwayat
Mirasantika
 KLASIFIKASI
NYERI
Nyeri somatik : Nyeri visceral :
• Kerusakan jaringan  pelepasan zat kima dari sel yg
cedera  inflamasi dan nyeri melalui nosiseptor • Nosiseptor visceral lebih sedikit dari somatic 
kulit. nyeri yg kurang bisa dilokalisasi, difus, tumpul,
seperti ditekan benda berat.
• Karakteristik : onset cepat, terlokalisasi baik, dan
bersifat tajam, menusuk, atau seperti ditikam. • Penyebab : iskemi/nekrosis, inflamasi,
peregangan ligament, spasme otot polos, distensi
• Contoh : laserasi, sprain, fraktur, dislokasi. organ berongga/lumen.
• Biasanya disertai dg gejala otonom, seperti mual,
Nyeri neuropatik : muntah, hipotensi, bradikardia, berkeringat.
• Berasal dari cedera jaringan saraf.
• Sifat nyeri: rasa terbakar, nyeri menjalar,
kesemutan, alodinia (nyeri saat disentuh),
hiperalgesia.
• Gejala pada bagian distal dari tempat cedera
• Biasanya diderita pasien diabetes, multiple
sclerosis, herniasi diskus, AIDS, pasien yg
menjalani kemoterapi/radioterapi.
 Pemeriksaan Fisik
Status Mental : Kemampuan Kognitif, emosional, Tanda non-organik. :
depresi, tidak ada harapan, cemas.
1. Distribusi nyeri superfisial atau non-anatomik.
Pemeriksaan Umum :
• Tanda vital 2. Gangguan sensorik / motorik non-anatomik.

• Lesi 3. Verbalisasi berlebihan akan nyeri (over-reaktif).

• Gizi
• Jaringan parut.
Status Sensorik : Kualitatif, Kuantitatif
Status Motorik : Kekuatan Otot
Pemeriksaan Sendi : Simetris, limitasi gerak
4. Reaksi nyeri yg berlebihan saat menjalani
tes/pemeriksaan nyeri.
5. Keluhan akan nyeri yg tidak konsisten
(berpindah2) saat gerakan yg sama dilakukan
pd posisi berbeda (distraksi).

hipokondriasis, histeria, dan depresi

 Penilaian Nyeri

NEONATUS, BAYI
DEWASA
NIPS
NRS
WONG BAKER
PEDIATRIK DEMENSIA
WONG BAKER
PAINAD
FLACC (AUTIS, KOGNISI BLM
TERBENTUK ATAU TERGANGGU)

ICU DG VENTILATOR
CPOT
 Numeric Rating Scale / NRS

• Indikasi : untuk dewasa dan anak berusia yg dapat

menggunakan angka untuk melambangkan
intensitas nyeri yg dirasakannya.

• Instruksi : pasien ditanya intensitas nyeri yg

dirasakan dan dilambangkan dg angka antara 0 –10.
FLACC
Untuk anak non verbal
atau pra sekolah
Wong Baker
Untuk anak verbal,
kognisi baik
• Indikasi : pada pasien (dewasa dan anak > 3 tahun) yg tidak dapat
menggambarkan intensitas nyerinya dg angka, gunakan asesmen.
• Instruksi : Pasien diminta untuk menunjuk/memilih gambar mana yg
paling sesuai dg yg ia rasakan.
• 0 – 1 = sangat bahagia karena tidak merasa nyeri sama sekali
• 2 – 3 = sedikit nyeri
• 4 – 5 = cukup nyeri
• 6 – 7 = lumayan nyeri
• 8 – 9 = sangat nyeri
• 10 = amat sangat nyeri ( tak tertahankan )
CPOT (The Critical Care Pain Observation Tool)

Untuk pasien dengan ventilator

 PAINAD
Untuk pasien demensia
NIPS
Pemeriksaan
Radiologi
Indikasi : Pemilihan Pemeriksaan Radiologi :

1. Penyakit degeneratif tulang • Bergantung lokasi dan karakteristik nyeri.

• Foto polos : skrining inisial

2. Neoplasma, infeksi tulang belakang, penyakit inflamatorik,

dan penyakit vascular. • CT-scan : evaluasi trauma tulang belakang,

herniasi diskus, stenosis spinal.
3. Defisit neurologis motorik, kolon, kandung kemih, atau
• Radionuklida bone-scan : mendeteksi perubahan
ereksi.
metabolisme tulang. belum tersedia di RSML
4. Riwayat pembedahan tulang belakang.
• MRI : gold standard. Belum tersedia di RSML.
5. Gejala nyeri yg menetap > 4 minggu.
• EMG : Mencari penyebab nyeri akut/kronik.

Mengidentifikasi area cedera otot.

 DIAGNOSIS
Akut/Kronis? ASESSMEN ULANG
• SETIAP KALI kunjungan/visite ke pasien.

Nyeri NOSISEPTIF/ • Dilakukan pada :

NEUROPATIK/
KEDUANYA (CANCER PAIN)? 1. Pasien yg mengeluh nyeri

2. 1 jam setelah tatalaksana nyeri, setiap 4 jam (pd pasien yg sadar),

3. Pasien dg prosedur menyakitkan, sebelum transfer, dan sebelum KRS.

Skor Nyeri • Pasien dg nyeri kardiak, asesmen ulang setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau
(Sesuaikan Populasi) obat2 IV.

• Pada nyeri akut/kronik, lakukan asesmen ulang tiap 30 menit – 1 jam setelah pemberian
obat nyeri.

TERAPI (DPJP) • Derajat nyeri yg meningkat hebat secara tiba-tiba, terutama bila sampai menimbulkan

TERAPI (TIM NYERI) perubahan tanda vital, merupakan tanda adanya diagnosis medis atau bedah yg baru
(misalnya komplikasi pasca-pembedahan, nyeri neuropatik).
MANAJEMEN NYERI
AKUT
Tatalaksana
Step-Ladder WHO
• NYERI AKUT : Pilihan idealnya
Opioid
• Opioid harus dititrasi.
• Opioid standar yg sering digunakan
adalah Morfin, Codein.

Berikut adalah algoritma pemberian opioid intermiten

(prn) intravena untuk nyeri akut, dg syarat :
• Hanya digunakan oleh staf yg telah mendapat
instruksi.
• Tidak sesuai untuk pemberian analgesik secara
rutin di ruang rawat inap biasa.
• Efek puncak dari dosis IV :15 menit sehingga
semua pasien harus diobservasi dg ketat selama
fase ini.
• Observasi : TTV, Skor Nyeri, Skor Sedasi, ES
Sesuaikan
populasi
Manajemen Efek Samping
Opioid
Depresi pernapasan akibat Opioid
• Mual dan muntah : Antiemetik.
• Nalokson (campur 0,4 mg Nalokson dg
• Konstipasi : Berikan stimulan buang air besar,
NaCl 0,9% shg total volume : 10 ml).
hindari laksatif yg mengandung serat karena dapat
menyebabkan produksi gas-kembung-kram perut. • Berikan 0,02 mg (0,5 ml) bolus tiap menit
hingga kecepatan pernapasan meningkat.
• Gatal : Pertimbangkan ganti opioid jenis lain, dapat
juga menggunakan antihistamin. • Diulang jika pasien mendapat terapi

• Mioklonus : Pertimbangkan untuk ganti opioid, opioid jangka panjang.

atau Benzodiazepine untuk mengatasi mioklonus.

Manajemen Efek Samping

OAINS :

• Gangguan gastrointestinal : Berikan PPI (proton pump inhibitor).

• Perdarahan akibat disfungsi platelet : pertimbangkan u/ mengganti OAINS yg tidak memiliki efek
thd agregasi platelet.

• Pembedahan : injeksi epidural, supraspinal, infiltrasi anestesi local di tempat nyeri.

• Non-farmakologi :

• Olah raga, Imobilisasi, Pijat, Relaksasi, Stimulasi saraf transkutan elektrik

Follow-up/Asesmen Ulang
Panduan umum :
• Pemberian parenteral : 30 menit
• Pemberian oral : 60 menit
• Intervensi non-farmakologi : 30 –
60 menit.
Edukasi pasien :
• Berikan informasi kondisi penyakit
& tatalaksananya.
• Diskusikan tujuan dan manfaatnya
• Beritahukan pasien dapat
mengubungi tim medis.
• Pasien dan keluarga ikut
dilibatkan (penjadwalan,
pemilihan analgesic, kontrol).
• Kepatuhan pasien
Medikasi saat pasien pulang
• Pasien dipulangkan segera setelah
nyeri dapat teratasi dan dapat
beraktivitas seperti biasa/normal.
• Pemilihan medikasi analgesik
bergantung pada kondisi pasien.
MANAJEMEN NYERI
KRONIK
 Manajemen Nyeri Kronik

Prinsip Level 1
Rencana perawatan tertulis komprehensif (Buat tujuan : Perbaiki tidur, tingkatkan aktivitas fisik,
manajemen stres, kurangi nyeri).
Level 1 Kombinasi : Farmakologi, intervensi, nonfarmakologi, dan terapi pelengkap/tambahan.
Skor DIRE : digunakan untuk menilai kesesuaian aplikasi terapi Opioid jangka panjang untuk nyeri
kronik non-kanker.

Prinsip Level 2
• Rujukan ke tim multidisiplin dalam manajemen nyeri dan rehabilitasinya atau pembedahan
Level 2 • Indikasi : pasien nyeri kronik yg gagal terapi konservatif/manajemen level 1.
• Biasanya rujukan dilakukan setelah 4 – 8 minggu tidak ada perbaikan dg manajemen level
1.
FARMAKOLOGI OBAT ANALGESIK
FARMAKOLOGI OBAT ANALGESIK
Eutectic Mixture of Local Anesthetics (EMLA) : Lidokain 2,5% + Prilokain 2,5%
• Indikasi : anestesi topikal pd kulit yg intak, membran mukosa genital untuk pembedahan minor superfisial
dan sbg pre-medikasi untuk anestesi infiltrasi.
• Mekanisme : efek anestesi dg memblok total kanal natrium saraf sensorik.
• Onset bergantung pd jumlah krim yg diberikan. Efek anestesia lokal bertahan 2 – 3 jam dg ditutupi kasa
oklusif dan menetap selama 1 – 2 jam setelah kasa dilepas.
• Kontraindikasi : methemoglobinemia idiopatik atau kongenital.
• Dosis dan cara penggunaan : oleskan krim EMLA dg tebal pada kulit dan tutuplah dg kasa oklusif.
FARMAKOLOGI OBAT ANALGESIK
Parasetamol
• Untuk nyeri ringan-sedang & antipiretik. Kombinasi dg Opioid  Efek analgesik yg lebih besar. Dosis : 10
mg/kgBB/kali, 3 – 4 kali sehari. Dewasa : 3–4 kali 500 mg perhari.
Obat Anti-Inflamasi Non-Steroid (OAINS)
• Untuk nyeri akut dan kronik dg intensitas ringan sedang, anti-piretik.
• Kontraindikasi : pasien Triad Franklin (polip hidung, angioedema, dan urtikaria)  reaksi anafilaktoid.
• Efek samping : Erosi/ulkus gaster, disfungsi renal, peningkatan enzim hati.
Antagonis kanal natrium
• Indikasi : nyeri neuropatik dan pasca-operasi.
• Lidokain : dosis 2 mg/kgBB selama 20 menit, lalu dilanjutkan dg 1 – 3 mg/kgBB/jam titrasi.
FARMAKOLOGI OBAT ANALGESIK
Antidepresan
• Mekanisme : memblok pengambilan kembali norepinefrin dan serotonin sehingga meningkatkan efek
neurotransmitter tersebut dan meningkatkan aktivasi neuron inhibisi nosiseptif.
• Indikasi : Nyeri neuropatik (neuropati DM, neuralgia pasca-herpetik, cedera saraf perifer, nyeri sentral).
• Contoh : Amitriptilin, Imipramine, Despiramin : efek antinosiseptif perifer. Dosis : 50–300 mg, sekali sehari.
Anti-konvulsan
Carbamazepine
• Efektif untuk nyeri neuropatik. Efek samping : somnolen, gangguan berjalan, pusing.
• Dosis : 400 – 1800 mg/hari (2 – 3 kali perhari). Mulai dg dosis kecil (2 x 100 mg), ditingkatkan perminggu
hingga dosis efektif.
Gabapentin
• Merupakan obat pilihan utama dalam mengobati nyeri neuropatik. Efek samping minimal dan ditoleransi dg
baik. Dosis : 100 – 4800 mg/hari (3 – 4 kali sehari).
FARMAKOLOGI OBAT
ANALGESIK
10. Tramadol
• Lebih poten dari OAINS oral, efek
samping yg lebih sedikit/ringan.
Sinergis dg OAINS.
• Indikasi : Nyeri akut & kronik sedang
• Efek samping : Pusing, mual, muntah,
letargi, konstipasi.
• Jalur : IV, epidural, rektal, oral.
• Dosis oral : 3 – 4 kali 50– 00 mg
(perhari). Maks : 400 mg / 24 jam.
• Titrasi : Meningkatkan toleransi pasien
thd medikasi
FARMAKOLOGI OBAT ANALGESIK
Opioid
• Analgesik poten (tergantung-dosis) dan
antidotumnya Nalokson. Contoh : Morfin,
Sufentanil, Meperidin.
• Dosis disesuaikan pd setiap individu,
gunakanlah titrasi. Adiksi thd opioid
sangat jarang pd nyeri akut.
• ES : Depresi napas, terjadi pd : Pemberian
dosis besar, akumulasi akibat pemberian
secara infus, opioid long acting. Sedasi
bersamaan dg benzodiazepin, antihistamin,
antiemetik tertentu. Gg elektrolit,
hipovolemia, uremia, gg respirasi dan
peningkatan TIK, OSA intermiten.
FARMAKOLOGI OBAT ANALGESIK
Toksisitas metabolit opioid:
• Petidin : takikardi, tremor, twitching, mioklonus multifokal, kejang. Tidak
boleh > 72 jam untuk post operasi.
• Morfin : Vasodiatasi, Gangguan fx ginjal (usia > 70 th).
• Efek kardiovaskular : Tergantung jenis, dosis, dan cara pemberian; status
volume; serta level aktivitas simpatetik.
• Gastrointestinal : Mual, muntah.
• Terapi mual dan muntah : hidrasi dan pantau TTV, hindari pergerakan
berlebihan pasca-bedah, atasi kecemasan pasien, obat antiemetik.
KEPUSTAKAAN
Al Qur’an.
Al Hadits.
Dewan Syariah Nasional Majelis Ulama Indonesia (DSN-MUI) &
Majelis Upaya Kesehatan Islam Seluruh Indonesia (MUKISI).
Maret 2017. Standar dan Instrumen Sertifikasi Rumah Sakit Syariah
Versi 1438 H.
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan
Republik Indonesia dg Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS).
September 2011.
Standar Akreditasi Rumah Sakit Versi 2012.
http://consultgerirn.org/uploads/File/trythis/try_this_7.pdf . Pain
assessment for older adults.
RNAO (2013). Assessment and Management of Pain. Third Edition.
http://www.caresearch.com.au/caresearch/ClinicalPractice/Physica
l/Pain/AssessmentTools . Assessment Tools.
http://pain.about.com/od/testingdiagnosis/ig/pain-scales . Pain
scales and Pain Assessment.
Joint Commission International. 2011. Joint Commission
International Accreditation Standard for Hospital, 4 th ed.
Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS). Agustus 2017. Standar
Nasional Akreditasi Rumah Sakit (SNARS). Edisi 1.
www.dhhs.tas.gov.au/_.../
Pain_Management_Final211209_PCSSubComm... Pain
Management. www.asahq.org . Practice Guidelines for Chronic
Pain Management. www.guideline.gov/content.aspx?id=9744.
National Guideline Clearinghouse / Pain Management Guidelines.
www.ncbi.nlm.nih.gov/...Evidence-Based Assessment of Pediatric
Pain.
www.painmed.org. American Academy of Pain Medicine – Clinical
Guidelines.
www.rcn.org.uk › ... Recognition & Assessment of Acute Pain in
Children.
www.who.int/medicines/areas/quality_safety/guide_on_pain/en/.
Treatment Guidelines on Pain.
www.viha.ca/NR/rdonlyres/...2D23.../
PrinciplesOfPainAssessment.pdf .
Princciples of Pain Assessment.
 a kas i h
Teri m