ASUHAN KEPERAWATAN NYERI

Oleh:HERMEKSI RAHAYU,SKp.M.Kes
 KONSEP NYERI

Nyeri adl suatu sensori subjektif & emosional yg tdk

menyenangkan disertai kerusakan jaringan
aktual/potensial

Ambang nyeri : stimulus minimal menyebabkan nyeri

Reaksi nyeri : respon perilaku & sistem syaraf otonom thd

adanya nyeri

Toleransi nyeri : jumlah dan lama nyeri yg mampu

ditahan seseorang
 1.KLASIFIKASI NYERI BERDASAR WAKTU TJD

Akut Kronis

1. Tiba2,durasi singkat 1. Menetap, lebih 6 bln

2. Respon syaraf simpatis 2. Respon syaraf parasimpatis

3. Melaporkan nyeri 3. Lebih sering ditahan

4. Ps gelisah & cemas 4. Depresi & menarik diri

5. Perilaku menunjukkan nyeri: 5. Perilaku sering tdk dimunculkan

menangis, berteriak, mengelus
area
2. BERDASAR TRANSMISI

a. Radiating pain: nyeri menjalar /

menyebar ke daerah sekitarnya
b. Reffered pain: nyeri dirasakan
pd tempat yg berbeda dg
sumbernya
 3. BERDASAR SUMBERNYA

1. Cutaneus pain 3. Viceral

- pd kulit/subcutan • Bersumber dari rongga

abdomen, cranium dan thorak
- tajam, menusuk
• Akibat teregangnya jaringan,
2. Deep Somatik Pain
iskemia, spasme
- berasal dari ligamen,
• Nyeri seperti terbakar, tertekan
tendon, tulang, pembuluh
• Nyeri dirasakan diffus
darah
- nyeri dirasakan diffus
4. Phantom Pain
- waktu lebih lama
,
4. BERDASAR STIMULUS
• Thermik
• Chemik
• Mekanik
• Psikogenik

5.Berdasar intensitasnya
• Ringan
• Sedang
• berat
 FAKTOR-FAKTOR YG MEMPENGARUHI NYERI

a. Etnik / kultural praktek ritual

b. Lingkungan & support person
c. Stress & kecemasan
d. Pengalaman nyeri di masa lalu
e. Tahap perkembangan
f. Arti nyeri
 PENGKAJIAN NYERI
1. Riwayat nyeri
P : provokatif , palliative (penyebab) Apa yang menyebabkan rasa
sakit/nyeri; apakah ada hal yang menyebabkan kondisi
memburuk/membaik; apa yang dilakukan jika sakit/nyeri timbul;
apakah nyeri ini sampai mengganggu tidur.
Q : quality (kualitas) Bisakah anda menjelaskan rasa sakit/nyeri;
apakah rasanya tajam, sakit, seperti diremas, menekan, membakar,
nyeri berat, kolik, kaku atau seperti ditusuk (biarkan pasien
menjelaskan kondisi ini dengan kata-katanya).
R : Radiates (penyebaran)Apakah rasa sakitnya menyebar atau
berfokus pada satu titik.
• S : severety (keparahan) Seperti apa sakitnya; nilai nyeri dalam
skala 1-10 dengan 0 berarti tidak sakit dan 10 yang paling sakit. Cara
lain adalah menggunakan skala FACES untuk pasien anak-anak lebih
dari 3 tahun atau pasien dengan kesulitan bicara
• T : time (waktu) Kapan sakit mulai muncul; apakah munculnya
perlahan atau tiba-tiba; apakah nyeri muncul secara terus-menerus
atau kadang-kadang; apakah pasien pernah mengalami nyeri seperti
ini sebelumnya. apabila "iya" apakah nyeri yang muncul merupakan
nyeri yang sama atau berbeda.
• O : Onset Tentukan kapan terjadinya ketidaknyamanan yang membuat pasien
mulai mencari bantuan
• P: Provocation (provokasi) Tanyakan apa yang memperburuk nyeri atau
ketidaknyamanan. Apakah posisi? Apakah memburuk dengan menarik napas dalam
atau palpasi pada dada? Apakah nyeri menetap.
• Q Quality (kualitas) Tanyakan bagaimana jenis nyerinya. Biarkan pasien
menjelaskan dengan bahasanya sendiri.
• R Radiation (radiasi) Apakah nyeri berjalan (menjalar) ke bagian tubuh yang
lain? Di mana?
• S Severity (keparahan) Gunakan perangkan penilaian nyeri (sesuai untuk pasien)
untuk pengukuran keparahan nyeri yang konsisten. Gunakan skala nyeri yang sama
untuk menilai kembali keparahan nyeri dan apakah nyeri berkurang atau memburuk.
• T Time (waktu) Berapa lama nyeri berlangsung, dan apakah hilang timbul
atau terus menerus.
SEVERITY/INTENSITAS NYERI

• 0 : tidak nyeri
• 1-3 ; nyeri ringan
• 4-6 : nyeri sedang
• 7-9 : nyeri berat dapat dikontrol
• 10 ; nyeri berat tdk dapat dikontrol
2. Faktor yg memperberat
3. Faktor yg meringankan
4. Respon thd nyeri: vokal,ekspresi wajah, gerakan
tubuh,interaksi sosial
7. Gejala yg berkaitan ;Mual,muntah,diare
8. Pengaruh thd ADL
9. Riwayat analgesik
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

• Nyeri akut b.d Cedera fisik/trauma, Penurunan suplai darah ke jaringan

• Nyeri kronik b.d Kontrol nyeri yang tidak adekuat,Kanker maligna
• Ggn mobilitas fisik b.d Nyeri muskuloskeletal, nyeri insisi
• Ansietas berhubungan dengan nyeri kronis
 NOC

• Memperlihatkan pengendalian nyeri

• Menunjukkan tingkat nyeri
• Menunjukkan tingkat kenyamanan
• Tingkat depresi
• Pengendalian diri terhadap depresi
 NIC

• Manajemen nyeri
• Manajemen medikasi
• Pemberian analgetik
• Peningkatan koping
• Modifikasi perilaku
 MANAJEMEN NYERI

• Kaji tingkat nyeri yang komprehensif : lokasi, durasi,

karakteristik, frekuensi, intensitas, factor pencetus, sesuai
dengan usia dan tingkat perkembangan.
• Monitor skala nyeri dan observasi tanda non verbal dari
ketidaknyamanan
• Gunakan tindakan pengendalian nyeri sebelum menjadi berat
• Kelola nyeri pasca operasi dengan pemberian analgesik tiap 4
jam, dan monitor keefektifan tindakan mengontrol nyeri
 MANAJ.NYERI

• Kontrol faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi

respon klien terhadap ketidaknyamanan : suhu ruangan,
cahaya, kegaduhan.
• Ajarkan tehnik non farmakologis kepada klien dan
keluarga : relaksasi, distraksi, terapi musik, terapi
bermain,terapi aktivitas, akupresur, kompres panas/
dingin, masase. imajinasi terbimbing (guided
imagery),hipnosis ( hipnoterapy ) dan pengaturan posisi.
 MANAJ.NYERI

• Informasikan kepada klien tentang prosedur yang dapat

meningkatkan nyeri
• Ajarkan pada klien dan keluarga tentang penggunaan
analgetik dan efek sampingnya
• Kolaborasi medis untuk pemberian analgetik,
fisioterapis/ akupungturis.
 EVALUASI

• Ps. Merasa tdk ada nyeri

• Ps. Napas dalam & batuk tanpa nyeri
• Ps dapat jln tanpa nyeri
• Ps . Dapat latihan relaksasi sesuai jadwal
• Dpt beraktivitas tanpa nyeri
TERIMA KASIH