RM Alfian ST, M.

Si

021922008

Kelas alih jenjang

Assessment Pain for Pediatric

a. Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang

dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri,
2007).
b. Menurut International Association for Study of Pain (IASP), nyeri adalah
sensori subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang didapat
terkait dengan kerusakan jaringan actual maupun potensial, atau
menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan.
c. Teori Specificity “suggest” menyatakan bahwa nyeri adalah sensori spesifik
yang muncul karena adanya injury dan informasi ini didapat melalui
system saraf perifer dan sentral melalui reseptor nyeri di saraf nyeri perifer
dan spesifik di spinal cord.
d. Asesmen nyeri adalah suatu tindakan melakukan penilaian rasa sakit
/nyeri pada pasien di Rumah sakit, yang terdiri atas asesmen nyeri ulang.
e. Asesmen nyeri ulang adalah suatu tindakan melakukan penilaian ulang
rasa sakit / nyeri pada pasien dengan keluhan nyeri baik di rawat jalan,
UGD, rawat inap maupun rawat khusus sampai pasien terbebas dari nyeri.

Penyebab nyeri dapat diklasifikasi kedalam dua golongan yaitu penyebab

yang berhubungan dengan fisik dan berhubungan dengan psikis. Secara fisik
misalnya, penyebab adalah trauma (mekanik, thermal, kimiawi maupun
elektrik), neoplasma, peradangan, gangguan sirkulasi darah dan lain-lain.
1. Trauma mekanik menimbulkan nyeri karena ujung-ujung saraf bebas
mengalami kerusakan akibat benturan, gesekan ataupun luka.
2. Trauma thermal menimbulkan nyeri karena ujung saraf reseptor mendapat
rangsangan akibat panas atau dingin.
3. Trauma kimiawi terjadi karena tersentuh zat asam atau basa yang kuat.
4. Trauma elektrik dapat menimbulkan nyeri karena pengaruh aliran listrik
yang kuat mengenai reseptor rasa nyeri.
 5. Neoplasma menyebabkan nyeri karena terjadinya tekanan atau kerusakan
jaringan yang mengandung reseptor nyeri dan juga karena tarikan, jepitan
atau metastase.
6. Nyeri pada peradangan terjadi karena kerusakan ujung-ujung saraf
reseptor akibat adanya peradangan atau terjepit oleh pembengkakan.
Sehingga dapat disimpulkan bahwa nyeri yang disebabkan oleh faktor fisik
berkaitan dengan terganggunya serabut saraf reseptor nyeri.
7. Nyeri yang disebabkan oleh factor psikologis merupakan nyeri yang
dirasakan bukan karena penyebab organic, melainkan akibat trauma
psikologis dan pengaruhnya terhadap fisik. Nyeri karena factor ini disebut
pula psychogenic pain.

a. Klasifikasi nyeri
Nyeri dapat diklasifikasikan kedalam beberapa golongan berdasarkan pada
sumbernya, tempat, sifat, berat ringannya nyeri dan waktu lamanya serangan.
1. Nyeri berdasarkan sumbernya:
a. Nyeri nosiseptif / inflamasi
Nyeri nosiseptif adalah nyeri yang timbul bila reseptor nyeri (nosiseptor)
teraktivasi oleh rangsang mekanik, termal atau kemikal
b. Nyeri neuropatik
Nyeri neuropatik adalah nyeri yang timbul akibat lesi atau disfungsi
primer pada susunan saraf tepi atau susunan saraf pusat.
c. Nyeri idiopatik / psikogenik
Nyeri idiopatik / psikogenik adalah nyeri dengan factor psikogen yang
menonjol tanpa sebab organik.
2. Nyeri berdasarkan tempatnya;
a. Pheriperal pain, yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh
misalnya pada mukosa, kulit.
b. Deep pain, yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh yang lebih
dalam atau pada organ-organ tubuh visceral.
c. Refered pain, yaitu nyeri dalam yang disebabkan karena penyakit
organ/struktur dalam tubuh yang ditransmisikan kebagian tubuh
didaerah yang berbeda, bukan daerah asal nyeri.
d. Central pain, yaitu nyeri yang terjadi karena perangsangan pada system
saraf pusat, spinal cord, batang otak, thalamus dan lain-lain.
 3. Nyeri berdasarkan sifatnya;
a. Incidental pain, yaitu nyeri yang timbul sewaktu-waktu lalu menghilang.
b. Steady pain, yaitu nyeri yang timbul dan menetap serta dirasakan
dalam waktu yang lama.
c. Paroxysmal pain, yaitu nyeri yang dirasakan berintensitas tinggi dan
kuat sekali. Nyeri tersebut biasanya menetap sekitar 10-15 menit, lalu
menghilang, kemudian timbul lagi.
4. Nyeri berdasarkan berat-ringannya;
a. Nyeri ringan, yaitu nyeri dengan intensitas rendah
b. Nyeri sedang, yaitu nyeri yang menimbulkan reaksi.
c. Nyeri berat, yaitu nyeri dengan intensitas yang tinggi.
5. Nyeri berdasarkan waktu lamanya serangan;
a. Nyeri akut, yaitu nyeri yang dirasakan dalam waktu kurang dari enam
bulan. Rasa nyeri mungkin sebagai akibat dari luka, seperti luka
operasi, neuralgia herpetika, acute inflammatory demyelinating
neuropathy.
b. Nyeri kronis, yaitu nyeri yang dirasakan lebih dari enam bulan. Nyeri
kronis ini contohnya nyeri pada keganasan, CTS, dan neuropati
diabetik.

b. Patofisiologi nyeri

Tranduksi stimuli

(kerusakan jaringan saraf sensorik)

Ditranmisikan ke pusat nyeri melalui syaraf type A delta dan C

Disampaikan ke corda spinalis (dorsal horn)

Respon reflek spinal (vasokonriksi, Aktivasi dari aliran nyeri ke otak

vasospasme dan meningkatnya
sensitivitas)

Menyebabkan timbulnya persepsi

nyeri dan perubahan tingkah laku
c. Komponen-Komponen Nyeri
Untuk memudahkan memahami fisiologi nyeri, maka perlu mempelajari 3 (tiga)
komponen fisiologis berikut ini:
1. Resepsi : proses perjalanan nyeri
2. Persepsi : kesadaran seseorang terhadap nyeri
3. Reaksi : respon fisiologis & perilaku setelah mempersepsikan
nyeri

d. Respon nyeri
1. Respon nyeri infant ( 0-1 tahun )
Menangis, rewel, ekspresi wajah dengan mata tertutup, terbuka pada bayi
yang cukup umur, mulut terbuka ingin digendong. Gerakan tubuh
biasanya kaku, tidak kooperatif, gelisah, mekanisme koping mengisap,
menangis.
2. Toddlers ( 1-3 tahun )
Menangis, diam bila distop stimulus nyerinya, matanya tertutup. Gelisah,
menangis sampai tertidur
3. Usia sekolah ( 6-12 tahun )
 Menangis, bisa mengucapkan kualitas nyerinya, lokasi dan lama nyerinya.
Ekspresi wajah murung, gerakan tubuhnya kaku, koping mekanisme
berbicara terus tentang nyeri yang dialaminya. Distraksi dengan nonton tv,
tidur.
4. Remaja ( 13-20 tahun )
Menangis, matanya tertutup, gerakan tubuh tidak terkontrol. Koping
mekanismenya tidur, berespon bila terasa nyeri.
5. Dewasa dan tua
( 21-45 tahun ) :
Berdo’a, merintih, ekspresi wajah menggigit, gerakan tubuhnya biasanya
otot – ototnya kaku, kopingnya membatasi aktifitas
( >46 tahun ) :
Berdo’a, menangis minta tolong, ekspresi wajah mengeluarkan air mata,
mata tertutup, gerakan tubuhnya otot – otot kaku, koping minta
perlindungan

e. Karakteristik Nyeri
Karakteristik paling subyektif pada nyeri adalah tingkat keparahan atau
intensitas nyeri tersebut. Klien sering kali diminta untuk mendeskripsikan
nyeri sebagai yang ringan, sedang atau parah. Namun, makna istilah-istilah ini
berbeda bagi perawat dan klien. Dari waktu ke waktu informasi jenis ini juga
sulit untuk dipastikan.
1. Lokasi
Pengkajian lokasi nyeri mencakup 2 dimensi :
a. Tingkat nyeri, nyeri dalam atau superficial
b. Posisi atau lokasi nyeri
c. Nyeri superfisial biasanya dapat secara akurat ditunjukkan oleh klien;
sedangkan nyeri yang timbul dari bagian dalam (viscera) lebih dirasakan
secara umum. Nyeri dapat pula dijelaskan menjadi empat kategori, yang
berhubungan dengan lokasi
d. Nyeri terlokalisir : nyeri dapat jelas terlihat pada area asalnya
e. Nyeri Terproyeksi : nyeri sepanjang saraf atau serabut saraf spesifik
f. Nyeri Radiasi : penyebaran nyeri sepanjang area asal yang tidak dapat
dilokalisir
g. Reffered Pain (Nyeri alih) : nyeri dipersepsikan pada area yang jauh dari
area rangsang nyeri.
2. Intensitas
Beberapa faktor yang mempengaruhi nyeri : Distraksi atau konsentrasi
dari klien pada suatu kejadian Status kesadaran klien
Nyeri dapat berupa : ringan, sedang, berat atau tak tertahankan.
Perubahan dari intensitas nyeri dapat menandakan adanya perubahan
kondisi patologis dari klien.
3. Waktu dan Lama (Time & Duration)
Perawat perlu mengetahui/mencatat kapan nyeri mulai timbul;
berapa lama; bagaimana timbulnya dan juga interval tanpa nyeri dan kapan
nyeri terakhir timbul
4. Kualitas
Deskripsi menolong orang mengkomunikasikan kualitas dari nyeri.
Anjurkan pasien menggunakan bahasa yang dia ketahui: nyeri kepala
mungkin dikatakan “ada yang membentur kepalanya”, nyeri abdominal
dikatakan “seperti teriris pisau”.
5. Perilaku Non Verbal
Beberapa perilaku nonverbal yang dapat kita amati antara lain :
ekspresi wajah, gemeretak gigi, menggigit bibir bawah dan lain-lain.
6. Faktor Presipitasi
Beberapa faktor presipitasi yang akan meningkatkan nyeri :
lingkungan, suhu ekstrim, kegiatan yang tiba-tiba, stressor fisik dan emosi.

Format asesmen nyeri yang digunakan :

a. Wong-Baker Faces Pain Rating Scale (skalanyeri 0 -10) digunakan untuk
dewasa dan anak – anak usia lebih dari 7 tahun
Skala nyeri yang satu ini tergolong mudah untuk dilakukan karena
hanya dengan melihat ekspresi wajah pasien pada saat bertatap muka
tanpa kita menanyakan keluhannya. Berikut skala nyeri ekspresi
wajah:yang kita nilai berdasarkan ekspresi wajah:

Pengelompokkan:
 0-1 : Tidak Nyeri
2-3 : Sedikit Nyeri
4-5 : Sedikit Lebih Nyeri
6-7 : Lebih Nyeri
8-9 : Sangat Nyeri

b. NIPS (Neonatal – infant painscale), digunakan untuk bayi usia 0-1 tahun
No Parameter Skor
1 Ekspresi wajah
Wajah tenang, ekspresi netral 0
Otot wajah tegang, alis berkerut, dagu dan rahang 1
tegang (ekspresi wajah negatif – hidung, mulut dan
alis)
2 Menangis
Tenang, tidak menangis 0
Merengek ringan, kadang - kadang 1
Berteriak kencang, menarik, melengking terus – 2
terusan (catatan: menangis lirih mungkin dinilai jika
bayi diintubasi yang dibuktikan melalui gerakan mulut
dan wajah yang jelas)
3 Pola pernapasan
Pola pernapasan bayi normal 0
Tidak teratur, lebih cepat dari biasanya, tersedak, 1
nafas tertahan
4 Lengan
Tidak ada kekuatan otot, gerakan tangan acak sekali – 0
sekali
Tegang, kaki lurus, kaku, dan atau ekstensi, ekstensi 1
cepat, fleksi.
5 Kaki
Tidak ada kekuatan otot, gerak kaki acak sekali - 0
sekali
Tegang, kaki lurus, kaku, dan atau ekstensi cepat, 1
fleksi
6 Kesadaran
Tenang, tidur damai atau gerakan kaki acak yang 0
terjaga
Terjaga, gelisah, dan meronta – ronta 1
TOTAL SKOR

Keterangan :
Skala nyeri Intervensi
1 0-2 : nyeri ringan – tidak 1 Tidak ada
 nyeri
2 3-4 : nyeri sedang – nyeri 2 Intervensi tanpa obat,
ringan dievaluasi selama 30 menit
3 >4 : nyeri berat 3 Intervensi tanpa obat, bila
masih nyeri bisa diberikan
analgesik dan dievaluasi
selama 30 menit.

c. FLACC pain scale

Digunakan untuk anak – anak usia >1 tahun – 7 tahun
Parameter Skor Keterangan
Face/wajah 0 Tidak ada ekspresi tertentu atau senyuman
1 Seringai sekali kali atau kerutkan dahi,
muram, ogah – ogahan
2 Dagu bergetar dan rahang diketap berulang
Legs/kaki 0 posisi normal atau santai
1 gelisah, resah, tegang
2 penendangan atau kaki ke atas
Activity/aktifita 0 Rebahan dengan tenang, posisi normal,
s bergerak dengan mudah
1 Menggeliat, maju mundur, tegang
2 Menekuk, kaku atau hentak
Cry/tangisan 0 Tidak ada tangisan ( terjaga atau tertidur )
1 Erangan atau rengek, gerutuan sekali – kali
2 Menangis dengan mantap, jerit atau isak,
gerutu berulang
Consolability/ 0 Konten, santai
1 Dipastikan dengan sentuhan sesekali,
kemampuan
pelukan atau diajak bicara/diganggu
konsol
2 Sulit melakukan konsol atau nyaman

d. COMFORT scale
Digunakan untuk bayi, anak – anak dan dewasa di kritikal area
Parameter Skor Keterangan
Alertness/kesiagaan 1 Tertidur dalam
2 Tertidur tidak dalam
3 Mengantuk
4 Sepenuhnya terjaga dan siaga
5 Siaga penuh
Calmless/ketenanga 1 Tenang
2 Sedikit cemas
n
3 Cemas
4 Sangat cemas
5 Gugup/panik
Respiratory 1 Tidak ada batuk dan tidak ada
distress/gangguan pernafasan spontan
2 Pernafasan spontan dengan sedikit
pernafasan
respon atau tanpa responpada ventilasi
3 Batuk sesekali atau resisten pada
ventilasi
4 Dengan aktif bernafas melawanventilator
atau batuk regular
5 Melawan ventilator, batuk atau tersedak
Crying/tangis 1 Nafas hening, tidak ada tangis
2 Tersedu sedan
3 Merintih
4 Tangisan
5 Jeritan
Physical 1 Tidak ada gerakan
2 Sekali – kali, gerakan ringan
movement/gerakan
3 Berulang, gerakan ringan
fisik 4 Gerakan bertenaga
5 Gerakan bertenaga termasuk batang
tubuh dan kepala
Muscle 1 Otot secara total relaks, tidak ada
tone/kekuatan otot kekuatan tonus otot
2 Kekuatan tonus otot berkurang
3 Kekuatan tonus otot normal
4 Kekuatan tonus otot meningkat dan
fleksi dari jari tangan dan jari kaki
5 Kekuatan otot rigid/kaku dan fleksi dari
jari tangan dan jari kaki
Facial 1 Otot muka secara total relaks
2 Tonus otot muka normal ada, jelas tidak
tension/ketegangan
ada ketegangan otot muka
wajah
3 Ketegangan jelas di beberapa otot muka
4 Jelas ketegangan sepanjang otot muka
5 Otot muka menggeliat dan menyeringai
Blood 1 Tekanan darah dibawah baseline
2 Tekanan darah secara konsistendi
Pressure/tekanan
baseline
darah baseline
3 Peningkatan tekanan darah 15 % atau
lebih di atas baseline ( 1-3 selama 2
menit observasi )
4 Peningkatan darah berulang 15% atau
lebih di atas baseline (>3 semasa 2 menit
observasi)
5 Peningkatan tekanan darah menetap
sebesar 15% atau lebih
Heart line/detak 1 Detak jantung dibawah baseline
2 Detak jantung secara konsistendi
jantung baseline
baseline
3 Peningkatan detak jantung 15 % atau
lebih di atas baseline ( 1-3 selama 2
menit observasi )
4 Peningkatan detak jantung berulang 15%
atau lebih di atas baseline (>3 semasa 2
menit observasi)
5 Peningkatan detak jantung menetap
sebesar 15% atau lebih
Total score :
9-18 : nyeri terkontrol
19-26 : nyeri ringan
27-35 : nyeri sedang
>35 : nyeri berat