PENGUKURAN SKALA NYERI

DISUSUN OLEH
Doni Traeser
021911013
Fisioterapi 2019
Jalan kalibata Raya No. 25 – 30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
Daerah Khusus Ibukota Jakarta, 13630
1. Pengertian Nyeri
Nyeri adalah bentuk pengalaman sensorik dan emosional yang tidak
menyenangkan yang berhubungan dengan adanya kerusakan jaringan atau cenderung
akan terjadi kerusakan jaringan atau suatu keadaan yang menunjukkan kerusakan
jaringan. Nyeri adalah sensasi penting bagi tubuh. Provokasi saraf- saraf sensorik nyeri
menghasilkan reaksi ketidaknyamanan, distres, atau penderitaan. Nyeri harus diperiksa
dalam suatu faktor Fisiologis, Psikologis serta lingkungan. Penilian nyeri meliputi :
a. Anamnesi umum
b. Pemeriksaan fisik
c. Anamnesi spesifik nyeri dan evaluasi ketakmampuan yang ditimbulkan nyeri
2. Klasifikasi/Penggolongan Nyeri
Nyeri dapat digolongkan dalam berbagai cara yaitu :
a. Menurut jenisnya :
 Nyeri Noiseptik
Nyeri Nosiseptif adalah nyeri yang timbul bila reseptor nyeri
(nosiseptor) teraktivasi oleh rangsang mekanik, termal atau kemikal.
 Nyeri Neurogenik
Nyeri neuropatik adalah nyeri yang timbul akibat lesi atau disfungsi
primer pada susunan saraf tepi atau susunan saraf pusat.
 Nyeri Psikogenik
Nyeri idiopatik / psikogenik adalah nyeri dengan factor psikogen yang
menonjol tanpa sebab organik.
b. Menurut timbulnya :
 Nyeri akut
Nyeri yang dirasakan dalam waktu kurang dari enam bulan. Rasa
nyeri mungkin sebagai akibat dari luka, seperti luka operasi, neuralgia
herpetika, acute inflammatory demyelinating neuropathy.
 Nyeri Kronik
Nyeri yang dirasakan lebih dari enam bulan. Nyeri kronis ini
contohnya nyeri pada keganasan, CTS, dan neuropati diabetik.
c. Menurut penyebab :
 Nyeri Onkologik
 Nyeri Non-Onkologik
d. Menurut Derajat nyeri :
 Nyeri Ringan = nyeri dengan intensitas rendah
 Nyeri Sedang = nyeri yang menimbulkan reaksi.
 Nyeri Berat = nyeri dengan intensitas yang tinggi.
3. Karakteristik Nyeri
Karakteristik paling subyektif pada nyeri adalah tingkat keparahan atau intensitas
nyeri tersebut. Ada 6 Karakteristik pada nyeri, yaitu :
A. Lokasi
Pengkajian lokasi nyeri mencakup 2 dimensi :
a) Tingkat nyeri, nyeri dalam atau superficial
b) Posisi atau lokasi nyeri
c) Nyeri superfisial biasanya dapat secara akurat ditunjukkan oleh klien; sedangkan
 nyeri yang timbul dari bagian dalam (viscera) lebih dirasakan secara umum. Nyeri
dapat pula dijelaskan menjadi empat kategori, yang berhubungan dengan lokasi
d) Nyeri terlokalisir : nyeri dapat jelas terlihat pada area asalnya
e) Nyeri Terproyeksi : nyeri sepanjang saraf atau serabut saraf spesifik
f) Nyeri Radiasi : penyebaran nyeri sepanjang area asal yang tidak dapat dilokalisir
g) Reffered Pain (Nyeri alih) : nyeri dipersepsikan pada area yang jauh dari area
rangsang nyeri.
B. Itentitas
Beberapa faktor yang mempengaruhi nyeri : Distraksi atau konsentrasi dari
klien pada suatu kejadian Status kesadaran klien Nyeri dapat berupa : ringan, sedang,
berat atau tak tertahankan. Perubahan dari intensitas nyeri dapat menandakan adanya
perubahan kondisi patologis dari klien.
C. Waktu dan Lama (Time and Duraction)
Perawat perlu mengetahui/mencatat kapan nyeri mulai timbul; berapa lama;
bagaimana timbulnya dan juga interval tanpa nyeri dan kapan nyeri terakhir timbul
D. Kualitas
Deskripsi menolong orang mengkomunikasikan kualitas dari nyeri. Anjurkan
pasien menggunakan bahasa yang dia ketahui: nyeri kepala mungkin dikatakan “ada
yang membentur kepalanya”, nyeri abdominal dikatakan “seperti teriris pisau”.
E. Perilaku Non Verbal
Beberapa perilaku nonverbal yang dapat kita amati antara lain : ekspresi
wajah, gemeretak gigi, menggigit bibir bawah dan lain-lain.
F. Faktor Prespitasi
Beberapa faktor presipitasi yang akan meningkatkan nyeri : lingkungan, suhu
ekstrim, kegiatan yang tiba-tiba, stressor fisik dan emosi.
4. Pengukuran Derajat Nyeri Mandiri
Ada beberapa cara untuk membantu mengetahui akibat nyeri menggunakan skala
assessment nyeri unidimensional (tunggal) atau multidimensi.
A. Unidimensional:
a) Hanya mengukur intensitas nyeri
b) Cocok (appropriate) untuk nyeri akut
c) Skala yang biasa digunakan untuk evaluasi pemberian analgetik
d) Skala assessment nyeri unidimensional ini meliputi:
 Visual Analog Scale (VAS)
Visual analog scale (VAS) adalah cara yang paling banyak digunakan
untuk menilai nyeri. Skala linier ini menggambarkan secara visual gradasi
tingkat nyeri yang mungkin dialami seorang pasien. Rentang nyeri diwakili
sebagai garis sepanjang 10 cm. Ujung yang satu mewakili tidak ada nyeri,
sedangkan ujung yang lain mewakili rasa nyeri terparah yang mungkin terjadi.
Skala dapat dibuat vertikal atau horizontal. VAS juga dapat diadaptasi
menjadi skala hilangnya/reda rasa nyeri. Digunakan pada pasien anak >8
tahun dan dewasa. Manfaat utama VAS adalah penggunaannya sangat mudah
dan sederhana. Namun, untuk periode pasca bedah, VAS tidak banyak
bermanfaat karena VAS memerlukan koordinasi visual dan motorik serta
kemampuan konsentrasi.
No Worst
Pain Possible
Pain
Gambar 1. Visual Analog Scale (VAS)
 NIPS (Neonatal – infant painscale), digunakan untuk bayi usia 0-1 tahun
No Parameter Skor
1 Ekspresi wajah
Wajah tenang, ekspresi netral 0
Otot wajah tegang, alis berkerut, dagu dan rahang tegang 1
(ekspresi wajah negatif – hidung, mulut dan alis)
2 Menangis
Tenang, tidak menangis 0
Merengek ringan, kadang – kadang 1
Berteriak kencang, menarik, melengking terus – terusan 2
(catatan: menangis lirih mungkin dinilai jika bayi diintubasi
yang dibuktikan melalui gerakan mulut dan wajah yang jelas)
3 Pola pernapasan
Pola pernapasan bayi normal 0
Tidak teratur, lebih cepat dari biasanya, tersedak, nafas 1
tertahan
4 Lengan
Tidak ada kekuatan otot, gerakan tangan acak sekali – sekali 0
Tegang, kaki lurus, kaku, dan atau ekstensi, ekstensi cepat, 1
fleksi.
5 Kaki
Tidak ada kekuatan otot, gerak kaki acak sekali - sekali 0
 Tegang, kaki lurus, kaku, dan atau ekstensi cepat, fleksi 1
6 Kesadaran
Tenang, tidur damai atau gerakan kaki acak yang terjaga 0
Terjaga, gelisah, dan meronta – ronta 1
TOTAL SKOR
Keterangan :
0-2 : Nyeri ringan – tidak nyeri = Intervensi tidak ada
3-4 : Nyeri sedang – Nyeri rungan = Intervensi tanpa obat divaluasi selama 30
menit
>4 : Nyeri berat = Intervensi tanpa obat, bila masih nyeri bisa diberikan
analgesik dan dievaluasi selama 30 menit
 Verbal Rating Scale (VRS)
Skala ini menggunakan angka-angka 0 sampai 10 untuk
menggambarkan tingkat nyeri. Dua ujung ekstrem juga digunakan pada skala
ini, sama seperti pada VAS atau skala reda nyeri (Gambar 2). Skala numerik
verbal ini lebih bermanfaat pada periode pascabedah, karena secara alami
verbal / kata-kata tidak terlalu mengandalkan koordinasi visual dan motorik.
Skala verbal menggunakan kata - kata dan bukan garis atau angka untuk
menggambarkan tingkat nyeri. Skala yang digunakan dapat berupa tidak ada
nyeri, sedang, parah. Hilang/redanya nyeri dapat dinyatakan sebagai sama
sekali tidak hilang, sedikit berkurang, cukup berkurang, baik/ nyeri hilang
sama sekali. Karena skala ini membatasi pilihan kata pasien, skala ini tidak
dapat membedakan berbagai tipe nyeri.

Gambar 2. Verbal Rating Scale (VRS)

 Numeric Rating Scale (NRS)
Dianggap sederhana dan mudah dimengerti, sensitif terhadap dosis,
jenis kelamin, dan perbedaan etnis. Lebih baik daripada VAS terutama untuk
menilai nyeri akut. Namun, kekurangannya adalah keterbatasan pilihan kata
untuk menggambarkan rasa nyeri, tidak memungkinkan untuk membedakan
tingkat nyeri dengan lebih teliti dan dianggap terdapat jarak yang sama antar
kata yang menggambarkan efek analgesik.
Gambar 3. Numeric Rating Scale (NRS)

 Wong Baker Pain Rating Scale (Skala nyeri 0 -10)

Digunakan pada pasien dewasa dan anak >3 tahun yang tidak dapat
menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka (Gambar 4).
 Gambar 4 (Wong Baker Pain Rating Scale (skalanyeri 0 -10)
Keterangan :
0-1 : Tidak Nyeri
2-3 : Sedikit Nyeri
4-5 : Sedikit Lebih Nyeri
6-7 : Lebih Nyeri
8-9 : Sangat Nyeri

 FLACC Pain Scale

Digunakan untuk anak – anak usia >1 tahun – 7 tahun
Parameter Skor Keterangan
Face/wajah 0 Tidak ada ekspresi tertentu atau senyuman
1 Seringai sekali kali atau kerutkan dahi, muram,
ogah – ogahan
2 Dagu bergetar dan rahang diketap berulang
Legs/kaki 0 posisi normal atau santai
1 gelisah, resah, tegang
2 penendangan atau kaki ke atas
Activity/aktifitas 0 Rebahan dengan tenang, posisi normal, bergerak
dengan mudah
1 Menggeliat, maju mundur, tegang
2 Menekuk, kaku atau hentak
Cry/tangisan 0 Tidak ada tangisan ( terjaga atau tertidur )
1 Erangan atau rengek, gerutuan sekali – kali
2 Menangis dengan mantap, jerit atau isak, gerutu
berulang
Consolability/ 0 Konten, santai
1 Dipastikan dengan sentuhan sesekali, pelukan
kemampuan
atau diajak bicara/diganggu
konsol
2 Sulit melakukan konsol atau nyaman
 COMPORT Scale
Digunakan untuk bayi, anak – anak dan dewasa di kritikal area
Parameter Skor Keterangan
Alertness/kesiagaan 1 Tertidur dalam
 2 Tertidur tidak dalam
3 Mengantuk
4 Sepenuhnya terjaga dan siaga
5 Siaga penuh
Calmless/ketenangan 1 Tenang
2 Sedikit cemas
3 Cemas
4 Sangat cemas
5 Gugup/panik
Respiratory 1 Tidak ada batuk dan tidak ada pernafasan
distress/gangguan spontan
2 Pernafasan spontan dengan sedikit respon atau
pernafasan
tanpa responpada ventilasi
3 Batuk sesekali atau resisten pada ventilasi
4 Dengan aktif bernafas melawanventilator atau
batuk regular
5 Melawan ventilator, batuk atau tersedak
Crying/tangis 1 Nafas hening, tidak ada tangis
2 Tersedu sedan
3 Merintih
4 Tangisan
5 Jeritan
Physical 1 Tidak ada gerakan
2 Sekali – kali, gerakan ringan
movement/gerakan fisik
3 Berulang, gerakan ringan
4 Gerakan bertenaga
5 Gerakan bertenaga termasuk batang tubuh dan
kepala
Muscle tone/kekuatan 1 Otot secara total relaks, tidak ada kekuatan
otot tonus otot
2 Kekuatan tonus otot berkurang
3 Kekuatan tonus otot normal
4 Kekuatan tonus otot meningkat dan fleksi
dari jari tangan dan jari kaki
5 Kekuatan otot rigid/kaku dan fleksi dari jari
tangan dan jari kaki
Facial 1 Otot muka secara total relaks
2 Tonus otot muka normal ada, jelas tidak ada
tension/ketegangan
ketegangan otot muka
wajah
3 Ketegangan jelas di beberapa otot muka
4 Jelas ketegangan sepanjang otot muka
 5 Otot muka menggeliat dan menyeringai
Blood Pressure/tekanan 1 Tekanan darah dibawah baseline
2 Tekanan darah secara konsistendi baseline
darah baseline
3 Peningkatan tekanan darah 15 % atau lebih di
atas baseline ( 1-3 selama 2 menit observasi )
4 Peningkatan darah berulang 15% atau lebih di
atas baseline (>3 semasa 2 menit observasi)
5 Peningkatan tekanan darah menetap sebesar
15% atau lebih
Heart line/detak jantung 1 Detak jantung dibawah baseline
2 Detak jantung secara konsistendi baseline
baseline
3 Peningkatan detak jantung 15 % atau lebih di
atas baseline ( 1-3 selama 2 menit observasi )
4 Peningkatan detak jantung berulang 15% atau
lebih di atas baseline (>3 semasa 2 menit
observasi)
5 Peningkatan detak jantung menetap sebesar
15% atau lebih
Keterangan
Total score :
9-18 : nyeri terkontrol
19-26 : nyeri ringan
27-35 : nyeri sedang
>35 : nyeri berat
B. Multidimensional
a) Mengukur intensitas dan afektif (unpleasantness) nyeri
b) Diaplikasikan untuk nyeri kronis
c) Dapat dipakai untuk penilaian klinis
d) Skala multidimensional ini meliputi:
 McGill Pain Questionnaire (MPQ)
Ada 4 bagian dari MPQ yaitu :
- Gambar nyeri
- Indeks Nyeri (PRI)
- Pertanyaan-pertanyaan mengenai nyeri terdahulu dan lokasinya
- indeks intensitas nyeri yang dialami saat ini
 The Brief Pain Inventory (BPI)
Adalah kuesioner medis yang digunakan untuk menilai nyeri. Awalnya
digunakan untuk mengassess nyeri kanker, namun sudah divalidasi juga untuk
assessment nyeri kronik.
 Memorial Pain Assessment Card
 Merupakan instrumen yang cukup valid untuk evaluasi efektivitas dan
pengobatan nyeri kronis secara subjektif. Terdiri atas 4 komponen penilaian
tentang nyeri meliputi intensitas nyeri, deskripsi nyeri, pengurangan nyeri dan
mood. (Gambar 5)

 Catatan harian nyeri (Pain diary)

Catatan tertulis atau lisan mengenai pengalaman pasien dan
perilakunya. Jenis laporan ini sangat membantu untuk memantau variasi status
penyakit sehari- hari dan respons pasien terhadap terapi. Pasien mencatat
intensitas nyerinya dan kaitan dengan perilakunya, misalnya aktivitas harian,
tidur, aktivitas seksual.