LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S
DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN (NYERI) DI RUANG MARWAH
RS PKU MUHAMMADIAYAH WONOSARI

Disusun Guna Memenuhi Tugas Individu Stase Keperawatan Dasar

Program Studi Profesi Ners

Disusun Oleh:
Taufiq Kariyadi
24.21.1611

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XXIX

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SURYA GLOBAL
YOGYAKARTA
2022
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pengalaman nyeri seseorang berbeda-beda. Secara umum nyeri
adalah suatu rasa yang tidak nyaman, baik ringan maupun berat. Nyeri
didefinisikan sebagai suatu kedaan yang mempengaruhi seseorang dan
eksistensinya bila seseorang pernah mengalamninya. Nyeri adalah
Pengalaman perasaan emosional yang tidak menyenangkan akibat
terjadinya kerusakan actual maupun potensial, atau menggambarkan
kondisi terjadinya kerusakan (IASP,1999). Nyeri adalah perasaan yang
tidak nyaman dan sangat subjektif dan hanya orang yang mengalaminya
yang dapat menjelaskan dan mengevaluasi perasaan tersebut (Mubarak,
W.I., Indrawati, L.,& Susanto, J. 2015)
Nyeri adalah pengalaman sensori dan pengalaman emosional yang
tidak menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan yang aktual atau
potensial yang dirasakan dalam kejadian dimana terjadi kerusakan jaringan
tubuh (Wahyudi & Abd.Wahid, 2016).
Berdasarkan beberapa definisi tersebut, nyeri merupakan
pengalaman emosional yang tidak menyenangkan, presepsi nyeri seseorang
sangat ditentukan oleh pengalaman dan status emosionalnya. Presepsi nyeri
bersifat sangat pribadi dan subjektif. Oleh karena itu, suatu rangsang yang
sama dapat dirasakan berbeda oleh dua orang yang berbeda bahkan suatu
rangsang yang sama dapat dirasakan berbeda oleh satu orang karena
keadaan emosionalnya yang berbeda
Setiap individu pasti pernah mengalami nyeri dalam tingkat tertentu.
Nyeri merupakan alasan yang paling umum seseorang untuk mencari
perawatan kesehatan. Walaupun merupakan salah satu yang paling sedikit
dipahami. Individu yang merasakan nyeri merasa menderita dan mencari
upaya untuk menghilangkannya.
Perawat menggunakan berbagai intervensi untuk dapat
menghilangkan nyeri tersebut dan mengembalikan kenyamanan klien.
Perawat tidak dapat melihat dan merasakan nyeri yang dialami oleh klien
 karena nyeri bersifat subjektif. Tidak ada dua individu yang mengalami
nyeri yang sama dan tidak ada kejadian nyeri yang sama menghasilkan
respon yang identik pada seseorang. Nyeri dapat diekspresikan melalui
menangis, pengutaraan, atau isyarat perilaku. Nyeri yang bersifat subjektif
membuat perawat harus mampu dalam memberikan asuhan keperawatan
secara holistic dan menanganinya.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Tujuan dari penulisan ini adalah untuk mengetahui bagaimana cara
memberikan asuhan keperawatan yang maksimal pada klien dengan
kasus nyeri.
2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui teori tentang nyeri
b. Mengetahui asuhan keperawatan dengan diagnosa nyeri
 BAB II
TEORI
A. Definisi
Rasa nyaman terbebas dari rasa yang tidak menyenangkan adalah
suatu kebutuhan individu. Nyeri merupakan perasaan yang tidak
menyenangkan yang terkadang dialami individu. Kebutuhan terbebas dari
rasa nyeri itu merupakan salah satu kebutuhan dasar yang merupakan tujuan
diberikannya asuhan keperawatan pada seorang pasien di rumah sakit (Perry
& Potter, 2009).
Nyeri diartikan berbeda-beda antar individu, bergantung pada
persepsinya. Walaupun demikian, ada satu kesamaan mengenai persepsi
nyeri. Secara sederhana, nyeri dapat iartikan sebagai suatu sensasi yang
tidak menyenangkan baik secara sensori maupun emosional yang
berhubungan dengan adanya suatu kerusakan jaringan atau faktor lain,
sehingga individu merasa tersiksa, menderita yang akhirnya akan
mengganggu aktivitas sehari-hari, psikis, dll (Perry & Potter, 2009).

B. Fisiologis Nyeri
Untuk memudahkan dalam memahami nyeri, maka perlu mempelajari
3 komponen fisiologi nyeri, antara lain:
1. Resepsi : Proses perjalanan nyeri.
2. Persepsi : Kesadaran seseorang terhadap nyeri
3. Reaksi : Respon fisiologis dan perilaku setelah mempersepsikan
nyeri
Adanya stimuli yang mengenai tubuh ( mekanik, termal, kimia ) akan
menyebabkan pelepasan substansi kimia ( histamine, bradikinin, kalium ).
Substansi tersebut menyebabkan nosiseptor bereaksi, apabila nosiseptor
mencapai ambang nyeri maka akan timbul impuls saraf yang akan dibawa
menghantarkan sensasi berupa sentuhan, getaran, suhu hangat dan tekanan
halus. Reseptor terletak di struktur permukaan.
C. Klasifikasi Nyeri
Berikut ini adalah klasifikasi nyeri :
1. Berdasarkan Sumbernya
a. Cutaneus/ superficial, yaitu nyeri yang mengenai kulit atau jaringan
subkutan. Biasanya bersifat burning (seperti terbakar). Contoh:
Terkena ujung pisau atau tergunting
b. Deep somatic/ nyeri dalam, yaitu nyeri yang muncul dari ligament,
pembuluh darah, tendon dan saraf, nyeri menyebar dan lebih lama
daripada cutaneus. Contoh: Sprain sendi
c. Visceral (pada organ dalam), stimulasi reseptor nyeri dalam rongga
abdomen, cranium dan thorak. Biasanya terjadi karena spasme otot,
ischemia, regangan jaringan.
2. Berdasarkan Penyebab
a. Fisik Bisa terjadi karena stimulus. Contoh: fraktur femur
b. Psycogenik Terjadi karena sebab yang kurang jelas/ susah
diidentifikasi, bersumber dari emosi/ psikis dan biasanya tidak
disadari. Contoh: orang yang marah-marah, tiba-tiba merasa nyeri
pada dadanya.
3. Berdasarkan lama/ durasi
a. Nyeri Akut
Nyeri yang terjadi segera setelah tubuh mengalami cedera, atau
intervensi bedah dan memiliki awitan yang cepat, dengan intensitas
bervariasi dari berat sampai ringan. Fungsi nyeri ini adalah sebagai
pemberi peringatan akan adanya cedera atau penyakit yang akan
datang. Nyeri ini kadang bisa hilang sendiri tanpa adanya intervensi
medis, setelah keadaan pulih pada area yang rusak.
b. Nyeri Kronik
Nyeri kronik adalah nyeri konstan atau intermiten yang menetap
sepanjang suatu periode tertentu, berlangsung lama, intensitas
bervariasi, dan biasanya berlangsung lebih dari 6 bulan. Nyeri ini
disebabkan oleh kanker yang tidak terkontrol, karena pengobatan
kanker tersebut atau karena gangguan progresif lain. Nyeri ini dapat
 berlangsung terus sampai kematian. Klien yang mengalami kronis
akan mengalami periode remisi (gejala hilang sebagian/
keseluruhan) dan eksaserbasi (keparahan meningkat). Nyeri ini
biasanya tidak memberikan respon terhadap pengobatan yang
diarahkan pada penyebabnya.Nyeri ini merupakan penyebab utama
ketidakmampuan fisik dan psikologis.Sifat nyeri kronis yang tidak
dapat diekspresikan membuat klien menjadi frustasi dan seringkali
mengarah pada depresi psikologis. Individu yang mengalam kronik
akan timbul perasaan yang tidak aman, karena ia tidak tahu apa yang
akan dirasakan dari hari ke hari.
4. Berdasarkan Lokasi & Letak
a. Radiating pain Nyeri menyebar dari sumber nyeri ke jaringan di
dekatnya (contoh: cardiac pain).
b. Reffered pain Nyeri di rasakan pada bagian tubuh tertentu yang
diperkirakan berasal dari jaringan penyebab.
c. Intracable pain Nyeri yang sangat susah dihilangkan (contoh: nyeri
kanker maligna).
d. Phantom pain Sensasi nyeri dirasakan pada bagian tubuh yang
hilang (contoh: bagian tubuh yang di amputasi) atau bagian tubuh yang
lumpuh karena injury medulla spinalis.
5. Berdasarakan Penyebabnya
Jenis penyebab Dasar fisiologis
1. Mekanik  Kerusakan jaringan, iritasi langsung pada
 Trauma jaringan (ex: operasi). reseptor nyeri, inflamasi.
 Perubahan jaringan (ex:edema).  Penekanan pada reseptor nyeri.
 Penyumbatan pada saluran  Distensi pada lumen.
tubuh.  Penekanan pada reseptor nyeri, iritasi
 Tumor. ujung saraf.
 Spasme otot.  Stimulasi pada reseptor nyeri.
2. Termal  Kerusakan jaringan, perangsangan pada
Panas/ dingin (ex: combustio). reseptor nyeri.
3. Kimia  Perangsangan pada reseptor nyeri karena
 Iskemia jaringan karena akumulasi asam laktat atau zat kimia lain
sumbatan arteri koroner. seperti asam laktat pada jaringan.
 Spasme otot.  Sekunder terhadap stimulasi mekanik
yang menyebabkan iskemia jaringan.
D. Fase Nyeri
Menurut Meinhart dan Mc Caffery 2014 mendiskripsikan 3 fase
pengalaman nyeri:
1. Fase antisipasi, terjadi sebelum nyeri diterima
Fase ini bukan merupakan fase yang paling penting, karena fase ini
bisa mempengaruhi dua fase lain. Pada fase ini memungkinkan
seseorang belajar tentang nyeri dan upaya untuk menghilangkan nyeri
tersebut. Peran perawat dalam fase ini sangat penting , terutama dalam
memberikan informasi pada klien.
2. Fase sensasi, terjadi saat nyeri terasa
Fase ini terjadi ketika klien merasa nyeri, karena nyeri itu bersifat
subjektif, maka tiap orang dalam menyikapi nyeri juga berbeda-beda.
Toleransi terhadap nyeri juga akan berbeda antara satu orang dengan
yang lain. Orang yang mempunyai tingkat toleransi tinggi terhadap
nyeri tidak akan mengeluh nyeri dengan stimulus kecil, sebaliknya
orang yang toleransi terhadap nyerinya rendah akan mudah merasa nyeri
dengn stimulus nyeri kecil. Klien dengan tingkat toleransi tinggi
terhadap nyeri mampu menahan nyeri tanpa bantuan, sebaliknya orang
toleransi terhadap nyerinya rendah sudah mencari upaya pencegahan
nyeri, sebelum nyeri datang. Keberadaan enkefalin dan endorphin
membantu menjelaskan bagaimana orang yang berbeda merasakan
tingkat nyeri dari stimulus yang sama. Kadar endorphin tiap individu,
individu dengan endorphin tinggi sedikit merasakan nyeri dan individu
dengan sedikit endorphin merasakan nyeri lebih besar.
3. Fase akibat (aftermath)
Fase ini terjadi saat nyeri sudah berkurang atau hilang.Pada fase ini
klien masih membutuhkan kontrol dari perawat, karena nyeri bersifat
krisis, sehingga dimungkinkan klien mengalami gejala pasca
nyeri.Apabila klien mengalami episode nyeri berulang, maka respon
akibat (aftermath) dapat menjadi masalah kesehatan yang berat. Perawat
berperan dalam membantu memperoleh kontrol diri untuk
meminimalkan rasa takut akan kemungkinan nyeri berulang.
E. Tanda dan Gejala Nyeri Akut
Respon perilaku terhadap nyeri dapat mencakup:
1. Pernyataan verbal (mengaduh, menangis, sesak nafas, mendengkur)
2. Ekspresi wajah (meringis, menggeletukkan gigi, menggigit bibir)
3. Gerakan tubuh 9gelisah, imobilisasi, ketegangan otot, peningkatan
gerakan jari & tangan)
4. Kontak dengan orang lain/interaksi social (menghindari percakapan,
menghindari kontak social)
5. Penurunan rentang perhatian (fokus pada aktivitas menghilangkan
nyeri)
6. Individu yang mengalami nyeri dengan awitan mendadak dapat bereaksi
sangat berbeda terhadap nyeri yang berlangsung selama beberapa menit
atau menjadi kronis. Nyeri dapat menyebabkan keletihan dan membuat
individu terlalu letih untuk merintih atau menangis. Pasien dapat tampak
rileks dan terlibat dalam aktivitas karena menjadi mahir dalam
mengalihkan perhatian terhadap nyeri.

F. Manajemen Nyeri
Manajemen nyeri dibedakan menjadi 2:
1. Manajemen Farmakologi
a. Analgesik non opioids
Termasuk nonsteroidal anti inflamatory drugs ( NSAIDS ), seperti:
Aspirin, acetaminophen, dan ibuprofen. Menurut American Pain
Society, obat-obatan ini bekerja pada saraf perifer di daerah luka dan
menurunkan tingkat/ level inflamasi.
b. Analgesik opioids
Analgesik opioids termasuk opium derivate, seperti morfin dan
kodein. Obat-obat ini bekerja dengan cara mengubah mood, perhatian,
perasaan pasien menjadi lebih baik, dan lebih nyaman walaupun
terdapat nyeri.
 c. Analgesik adjuvant.
Analgesik adjuvant adalah terapi pengobatan selain menggunakan
analgesic, tetapi dapat mengurangi tipe-tipe nyeri kronik.Contohnya
Diazepam (Valium) yang dapat menggunakan rasa nyeri pada saat
terjadi spasme otot membantu bisa tidur nyenyak.
2. Manajemen Nonfarmakologi
a. Intervensi fisik
Tujuan dari intervensi fisik adalah:
1) Membuat nyaman.
2) Mengurangi disfungsi fisik.
3) Menormalkan respon fisiologis.
4) Mengurangi ketakutan.
b. Cutaneous Stimulation Yang termasuk cutaneous stimulation:
1) Pemijatan/massage
2) Kompres panas/dingin
3) Asupressuree
c. Immobilisasi
Biasanya korban tidur di splint yang biasanya diterapkan pada saat
kontraktur atau terjadi ketidakseimbangan otot. Splint ini harus diubah
posisinya tiap 30 menit untuk mencegah terjadinya penyakit baru
seperti dicubitus.
d. TENS
Transcutaneous electrice nerve stimulation (TENS) adalah
noninvasive, teknik control nyeri nonalgesic untuk klien dengan nyeri
akut ataupun kronik.
e. Akupuntur
Akupuntur telah diterapkan di China dan mendapat perhatian tinggi
dari Amerika Utara.Biasanya digunakan untuk nyeri akut.
f. Placebo
Placebo adalah salah satu bentuk treatment seperti medikasi atau
tindakan keperawatan ya ng menghasilkan efek pada klien, bahwa
 tindakan yang dilakukan atau yang diberikan perawat dapat
menyembuhkan penyakit.
g. Distraksi
Contoh dari distraksi adalah pada saat klien dipindahkan dari ruang
bedah mungkin tidak merasakan nyeri saat melihat pertandingan
sepak bola di televisi, tapi nyeri akan dirasakan lagi pada saat
pertandingan itu sudah selesai.
h. Hypnosis
Hypnosis digunakan untuk memfokuskan konsentrasi dan
meminimalisir distraksi.
i. Relaksasi
Macam-macam teknik relaksasi : meditasi, yoga, dan latihan
relaksasi progresif. Teknik ini tidak dilakukan pada pasien yang nyeri
akut karena ketidakmampuan berkonsentrasi. Latihan relaksasi
progresif mencakup latihan control nafas, kontraksi, dan relaksasi
otot.
G. Pathway

Sumber : Moorhead, dkk. (2012).

H. Pengkajian Fokus
P : Provokatif/paliatif
Apa kira-kira penyebab timbulnya rasa nyeri? Apakah karena
terkena ruda paksa/benturan atau akibat penyayatan? dll
Q : Qualitas/Quantitas
Seberapa berat keluhan nyeri terasa? Bagaiman rasanya? Seberapa
sering terjadinya? Ex: Seperti tertusuk-tusuk, tertekan/tertimpa benda berat
diiri-iris, dll
R : Region/radiasi
Lokasi dimana keluhan nyeri tersebut dirasakan/ditemukan? Apakah
juga menyebar ke daerah lain/area penyebarannya?
S : Skala Seviritas
 Skala kegawatan dapat dilihat menggunakan GCS untuk gangguan
kesadaran, skala nyeri/ukuran lain sebagai berikut:
a. Anak-anak

b. Dewasa

Keterangan :
0 : Tidak nyeri
1-3 : Nyeri ringan, secara obyektif klien dapat
berkomunikasi dengan baik.
4-6 : Nyeri sedang, secara obyektif klien mendesis,
menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat
mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan
baik.
7-9 : Nyeri berat, secara obyektif klien terkadang tidak dapat
mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan,
dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat
mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi
nafas panjang dan distraksi.
10 : Nyeri sangat berat, pasien sudah tidak mampu lagi
berinteraksi dengan orang lain.

I. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut
Batasan Karakteristik
- Bukti nyeri dengan menggunakan standar daftar periksa nyeri untuk pasien
yang tidak dapat mengungkapkannya
- Diaphoresis
- Dilatasi pupil
 - Ekspresi wajah nyeri
- Fokus menyempit
- Fokus pada diri sendiri
- Keluhan tentang intensitas menggunakan standar skala nyeri
- Keluhan tentang karakteristik nyeri dengan menggunakan standar
instrumen nyeri
- Laporan tentan perilaku nyeri/perubahan aktivitas
- Mengekspresikan perilaku
- Perubahan pada parmeter fisiologi
- Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
- Perubahan selera makan
- Putus asa
- Sikap melindungi area nyeri
- Sikap tubuh melindungi
Faktor yang berhubungan
- Agen cedera biologis
- Agen cedera fisik
- Agen cedera kimiawi
2. Nyeri Kronis
Batasan karakterisitik
- Anoreksia
- Bukti nyeri dengan menggunakan standar daftar periksa nyeri untuk pasien
yang tidak dapat mengungkapkannya
- Ekspresi wajah nyeri
- Fokus pada diri sendiri
- Hambatan kemampuan meneruskan aktivitas sebelumnya
- Keluhan tentang intensitas menggunakan standar skala nyeri
- Keluhan tentang karakteristik nyeri dengan menggunakan standar
instrumen nyeri
- Laporan tentang perilaku nyeri/perubahan aktivitas
- Perubahan pola tidur
Faktor yang berhubungan
 - Agen pencedera
- Cedera medula spinalis
- Cedera otot
- Cedera tabrakan
- Distress emosi
- Fraktur
- Gangguan genetic
- Gangguan imun
- Kerusakan sistem saraf
- Isolasi social
- Kontusio
- Usia >50

J. Intervensi
Diagnosa SIKI
No. SLKI
keperawatan
1 Nyeri Setelah dilakukan tindakan Manejemen nyeri

berhubungan Keperawatan selama 3 x 24 o Kaji secara komprehensif

jam, diharapkan nyeri tentang nyeri, meliputi:
dengan agen dapat teratasi. Dengan kriteria lokasi, karakteristik,
injury durasi, frekuensi,
hasil: (Kontrol nyeri)
kualitas, intensitas/beratnya
fisik, biologis, nyeri, dan faktor presipitasi.
 Mengenali faktor
penyebab (5) o Observasi isyarat non verbal
kimia, dan dari ketidaknyamanan,
 Mengenali gejala-
khususnya
psikologis. gejala nyeri (5)
ketidakmampuan untuk
 Mencari bantuan tenaga
komunikasi secara efektif
kesehatan (3)
o Gunakan komunikasi
 Melaporkan gejala pada terapeutik agar pasien
tenaga kesehatan (5) dapat mengekspresikan
 Menggunakan metode nyeri
pencegahan non o Kaji pengalaman individu
analgetik untuk terhadap nyeri
mengurangi nyeri (5) o Ajarkan penggunaan teknik
 Melaporkan nyeri yang non farmakologi untuk
sudah terkontrol (5) mengatasi nyeri (ex.
Keterangan penilaian : relaksasi, massase)
1. Tidak dilakukan sama o Berikan informasi tentang
sekali nyeri : penyebab, berapa
2. Jarang dilakukan lama terjadi.
3. Kadang dilakukan o Kontrol faktor lingkungan
4. Sering dilakukan yang mempengaruhi nyeri
5. Selalu dilakukan seperti suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan.
o Evaluasi keefektifan dari
tindakan mengontrol nyeri
o Berikan analgetik sesuai
anjuran
o Monitor kenyamanan
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, M, dkk. (2012).Nursing Intervension Clasifikasion (NIC).Edisi

Kelima.Elsevier Inc
Dermawan, D. (2012). Proses Keperawatan Penerapan Konsep dan Kerangka kerja.
Yogyakarta: Gosyen Publishing
Herlman, T. Heather, dkk. (2015). NANDA International Diagnosis Keperawatan:
Definisi dan Klasifikasi 2015-2017. Jakarta: EGC
Hidayat, A. Aziz Alimul. (20013). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia: Aplikasi
Konsep Dan Proses Keperawatan.Jakarta:Salemba Medika.
Maryunani ,A. (2010). Nyeri Dalam Persalinan Teknik dan Cara Penangananya.
Jakarta: Trans Info Media
Moorhead, dkk. (2012).Nursing Outcomes Clasifikasion (NOC).Edisi
Kelima.Elselvier Inc
Potter & Perry. (2009). Fundamental of nursing fundamental keperawatan 1, Edisi
7. Jakarta: Salemba Medika