LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN

GANGGUAN KEBUTUHAN KENYAMANAN (NYERI)

DISUSUN OLEH :

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2021
 1

A. Konsep Dasar
1. pengertian nyeri
Secara umum nyeri adalah suatu rasa yang tidak nyaman, baik
ringan maupun berat. Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang
mempengaruhi seseorang dan eksistensinya diketahui bila seseorang
pernah mengalaminya. Menurut International Association for Study of
Pain (IASP), nyeri adalah pengalaman perasaan emosional yang tidak
menyenangkan akibat terjadinya kerusakan aktual maupun potensial, atau
menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan.
Sedangkan menurut (Hidayat, 2006), nyeri adalah pengalaman
sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat dari kerusakan
jaringan yang aktual dan potensial, disamping itu nyeri adalah apapun
yang menyakitkan tubuh yang dikatakan individu yang mengalaminya,
yang ada kapanpun individu mengatakannya potensial.

2. Fisiologi Nyeri
Menurut Perry & Potter (2006), ada tiga jenis sel saraf dalam
proses penghantaran nyeri yaitu sel syaraf aferen atau neuron sensori,
serabut konektor atau interneuron dan sel saraf eferen atau neuron
motorik. Sel-sel syaraf ini mempunyai reseptor pada ujungnya yang
menyebabkan impuls nyeri dihantarkan ke sum-sum tulang belakang dan
otak. Reseptor-reseptor ini sangat khusus dan memulai impuls yang
merespon perubahan fisik dan kimia tubuh. Reseptor-reseptor yang
berespon terhadap stimulus nyeri disebut nosiseptor.
Stimulus pada jaringan akan merangsang nosiseptor melepaskan
zat-zat kimia, yang terdiri dari prostaglandin, histamin, bradikinin,
leukotrien, substansi p, dan enzim proteolitik. Zat-zat kimia ini akan
mensensitasi ujung syaraf dan menyampaikan impuls ke otak
Kornu dorsalis dari medula spinalis dapat dianggap sebagai
tempat memproses sensori. Serabut perifer berakhir disini dan serabut
traktus sensori asenden berawal disini. Juga terdapat interkoneksi antara
 2

sistem neural desenden dan traktus sensori asenden. Traktus asenden

berakhir pada otak bagian bawah dan bagian tengah dan impuls-impuls
dipancarkan ke korteks serebri. Agar nyeri dapat diserap secara sadar,
neuron pada sistem asenden harus diaktifkan. Aktivasi terjadi sebagai
akibat input dari reseptor nyeri yang terletak dalam kulit dan organ
internal. Terdapat interkoneksi neuron dalam kornu dorsalis yang ketika
diaktifkan, menghambat atau memutuskan taransmisi informasi yang
menyakitkan atau yang menstimulasi nyeri dalam jaras asenden.
Seringkali area ini disebut “gerbang”. Kecendrungan alamiah gerbang
adalah membiarkan semua input yang menyakitkan dari perifer untuk
mengaktifkan jaras asenden dan mengaktifkan nyeri. Namun demikian,
jika kecendrungan ini berlalu tanpa perlawanan, akibatnya sistem yang ada
akan menutup gerbang. Stimulasi dari neuron inhibitor sistem assenden
menutup gerbang untuk input nyeri dan mencegah transmisi sensasi nyeri
(Mubarak, 2007).

3. Teori Pengontrolan nyeri (Gate control theory)

Terdapat berbagai teori yang berusaha menggambarkan
bagaimana nocireseptor dapat menghasilkan rangsang nyeri. Sampai saat
ini dikenal berbagai teori yang mencoba menjelaskan bagaimana nyeri
dapat timbul, namun teori gerbang kendali nyeri dianggap paling relevan
(Asmadi, 2008).
Teori gate control mengusulkan bahwa impuls nyeri dapat diatur
atau dihambat oleh mekanisme pertahanan di sepanjang sistem saraf pusat.
Teori ini mengatakan bahwa impuls nyeri dihantarkan saat sebuah
pertahanan dibuka dan impuls dihambat saat sebuah pertahanan tertutup.
Upaya menutup pertahanan tersebut merupakan dasar teori menghilangkan
nyeri.
Suatu keseimbangan aktivitas dari neuron sensori dan serabut
kontrol desenden dari otak mengatur proses pertahanan. Neuron delta-A
dan C melepaskan substansi C melepaskan substansi P untuk mentranmisi
 3

impuls melalui mekanisme pertahanan. Selain itu, terdapat

mekanoreseptor, neuron beta-A yang lebih tebal, yang lebih cepat yang
melepaskan neurotransmiter penghambat. Apabila masukan yang dominan
berasal dari serabut beta-A, maka akan menutup mekanisme pertahanan.
Diyakini mekanisme penutupan ini dapat terlihat saat seorang perawat
menggosok punggung klien dengan lembut. Pesan yang dihasilkan akan
menstimulasi mekanoreseptor, apabila masukan yang dominan berasal dari
serabut delta A dan serabut C, maka akan membuka pertahanan tersebut
dan klien mempersepsikan sensasi nyeri. Bahkan jika impuls nyeri
dihantarkan ke otak, terdapat pusat kortek yang lebih tinggi di otak yang
memodifikasi nyeri. Alur saraf desenden melepaskan opiat endogen,
seperti endorfin dan dinorfin, suatu pembunuh nyeri alami yang berasal
dari tubuh. Neuromedulator ini menutup mekanisme pertahanan dengan
menghambat pelepasan substansi P. tehnik distraksi, konseling dan
pemberian plasebo merupakan upaya untuk melepaskan endorfin (Perry &
Potter, 2006).

4. Klasifikasi Nyeri
Menurut Hidayat (2008), nyeri diklasifikasikan berdasarkan durasinya
yaitu
a. Berdasarkan Lokasi / Letak
1) Cutaneus / superfisial
yaitu nyeri yang mengenai kulit/ jaringan subkutan. Biasanya
terasa sebagai sensasi yang tajam. Contoh : Terkena ujung pisau
atau gunting, jarum suntik.
2) Deep somatic / nyeri dalam
yaitu nyeri yang muncul dari ligament, pembuluh darah, tendon
dan syaraf, nyeri menyebar & lebih lama daripada cutaneus.
Contoh : Sensasi pukul, sensasi terbakar misalnya ulkus lambung.
 4

3) Nyeri Alih
merupakan fenomena umum dalam nyeri viseral karena banyak
organ tidak memiliki reseptor, biasanya nyeri terasa di bagian
tubuh yang terpisah dari sumber nyeri dan dapat terasa dengan
berbagai karakteristik. Contoh : Infark miokard yang menyebabkan
nyeri alih ke rahang, lengan kiri, dan bahu kiri, batu empedu yang
dapat mengalihkan nyeri ke selangkangan.
4) Radiasi
Sensasi nyeri meluas dari tempat awal cedera ke bagian tubuh yang
lain. Biasanya nyeri terasa seakan menyebatr ke bagian tubuh
bawah atau sepanjang bagian tubuh. Nyeri dapat menjadi
intermitten atau konstan.Contoh : Nyeri punggung bagian bawah
akibat diskus intravetebral yang ruptur disertai nyeri yang
meradiasi sepanjag tungkai dari iritasi saraf skiatik
b. Berdasarkan penyebabnya
1) Fisik : Bisa terjadi karena stimulus fisik (contoh: fraktur femur).
2) Psycogenic
Terjadi karena sebab yang kurang jelas/susah diidentifikasi,
bersumber dari emosi/psikis dan biasanya tidak disadari. (contoh:
orang yang marah-marah, tiba-tiba merasa nyeri pada dadanya),
Biasanya nyeri terjadi karena perpaduan 2 sebab tersebut.
c. Berdasarkan lama/durasinya
1) Nyeri akut
Nyeri akut merupakan kumpulan pengalaman yang tidak
menyenangkan yang berkaitan dengan sensori, persepsi dan emosi
serta berkaitan dengan respon autonomi psikologi dan perilaku.
Nyeri akut berlangsung seca tiba-tiba atau lambat dari intensitas
ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau
diprediksi dan berlangsung selama < 6 bulan.
 5

2) Nyeri kronik
Nyeri kronik adalah situasi atau keadaan pengalaman nyeri
yag menetap atau kontinyu selama beberapa bulan atau tahu setelah
fase penyembuhan dari suatu penyakit atau injuri.karakteristiknya
adalah nyeri dalam skala berat, dan intensitas nyeri sukar
diturunkan. Nyeri kronik terjadi secara tiba-tiba atau lambat
dengan intensitas ringan hingga berat, terjadi secara konstan atau
berulang tanpa akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan
berlangsung selama >6 bulan.

5. Faktor yang mempengaruhi respon nyeri

Menurut Perry & Potter (2006), faktor yang mempengaruhi respon nyeri
adalah :
a. Usia
Usia merupakan variabel penting yang mempengaruhi nyeri,
khususnya pada anak-anak dan lansia. Perbedaan perkembangan, yang
ditemukan diantara kelompok usia ini dapat mempengaruhi bagaimana
anak-anak dan lansia bereaksi terhadap nyeri. Anak belum bisa
mengungkapkan nyeri, sehingga perawat harus mengkaji respon nyeri
pada anak. Pada orang dewasa kadang melaporkan nyeri jika sudah
patologis dan mengalami kerusakan fungsi. Pada lansia cenderung
memendam nyeri yang dialami, karena mereka menganggap nyeri
adalah hal alamiah yang harus dijalani dan mereka takut kalau
mengalami penyakit berat atau meninggal jika nyeri diperiksakan.
b. Jenis kelamin
Laki-laki dan wanita tidak berbeda secara signifikan dalam
merespon nyeri, justru lebih dipengaruhi faktor budaya (contoh: tidak
pantas kalau laki-laki mengeluh nyeri, sedangkan wanita boleh
mengeluh nyeri dalam situasi yang sama).
 6

c. Kultur
Mengenali nilai-nilai budaya yang memiliki seseorang dan
memahami mengapa nilai-nilai ini berbeda dari nilai-nilai kebudayaan
lainnya membantu untuk menghindari mengevaluasi perilaku pasien
berdasarkan harapan dan nilai budaya seseorang. Perawat yang
mengetahui perbedaan budaya akan mempunyai pemahaman yang
lebih besar tentang nyeri pasien dan akan lebih akurat dalam mengkaji
nyeri dan respon-respon perilaku terhadap nyeri juga efektif dalam
menghilangkan nyeri pasien.
d. Ansietas
Meskipun pada umumnya diyakini bahwa ansietas akan
meningkatkan nyeri, mungkin tidak seluruhnya benar dalam semua
keadaaan. Ansietas yang tidak berhubungan dengan nyeri dapat
mendistraksi pasien dan secara aktual dapat menurunkan persepsi
nyeri. Secara umum, cara yang efektif untuk menghilangkan nyeri
adalah dengan mengarahkan pengobatan nyeri ketimbang ansietas.
e. Efek plasebo
Efek plasebo terjadi ketika seseorang berespon terhadap
pengobatan atau tindakan lain karena sesuatu harapan bahwa
pengobatan tersebut benar benar bekerja. Menerima pengobatan atau
tindakan saja sudah merupakan efek positif. Harapan positif pasien
tentang pengobatan dapat meningkatkan keefektifan medikasi atau
intervensi lainnya.
f. Pengalaman masa lalu
Seringkali individu yang lebih berpengalaman dengan nyeri
yang dialaminya, makin takut individu tersebut terhadap peristiwa
menyakitkan yang akan diakibatkan. Individu ini mungkin akan lebih
sedikit mentoleransi nyeri, akibatnya ia ingin nyerinya segera reda
sebelum nyeri tersebut menjadi lebih parah.
g. Pola koping
 7

Pola koping adaptif akan mempermudah seseorang mengatasi

nyeri dan sebaliknya pola koping yang maladaptive akan menyulitkan
seseorang mengatasi nyeri.
h. Support keluarga dan sosial
Individu yang mengalami nyeri seringkali bergantung kepada
anggota keluarga atau teman dekat untuk memperoleh dukungan dan
perlindungan. Walaupun nyeri tetap klien rasakan, kehadiran orang
yang di cintai akan meminimalkan kesepian dan ketakutan.

6. Penilaian dan Pengukuran Nyeri

Kualitas nyeri dapat dinilai sederhana yang meminta pasien
menjelaskan nyeri dengan kata-kata mereka sendiri (misalnya tumpul,
berdenyut, seperti terbakar). Evaluasi ini juga dapat didekati dengan
menggunakan penelitian yang lebih formal, seperti kuesioner nyeri MC
bill, yang merupakan salah satu alat yang digunakan untuk menilai nyeri.
Alat bantu lain yang digunakan untuk menilai intensitas atau keparahan
nyeri klien (Asmadi, 2008) :
a. Face Pain Rating Scale

b. Skala intensitas nyeri deskritif

c. Skala identitas nyeri numerik

 8

d. Skala analog visual

e. Skala nyeri menurut bourbanis

Keterangan :
0 : Tidak nyeri
1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi
dengan baik.
4-6 : Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis, menyeringai,
dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya,
dapat mengikuti perintah dengan baik.
7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat
mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan,
dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat
mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi
nafas panjang dan distraksi.
10 : Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi
berkomunikasi, memukul.

7. Managemen Nyeri
a. Managemen Farmakologi
 9

Managemen farmakologi merupakan suatu pendekatan yang

digunakan untuk menghilangkan nyeri dengan menggunakan obat-
obatan. Obat merupakan bentuk pengendalian nyeri yang paling sering
diberikan oleh perawat dengan kolaborasi dengan dokter. Terdapat tiga
kelompok obat nyeri yaitu (Tarwoto & Wartonah, 2006):
1) Analgetik non opioid – Obat Anti Inflamasi Non Steroid (OAISN)
Efektif untuk penatalaksanaan nyeri ringan sampai sedang
terutama asetomenofn (Tylenol) dan OAISN dengan ef anti peritik,
analgetik dan anti iflamasi, Asam asetilsalisilat (aspirin) dan
Ibuprofin (Morfin, Advil) merupakan OAINS yang sering
digunakan untuk mengatasi nyeri akut derajat ringan. OAINS
menghasilkan analgetik dengan bekerja ditempat cedera melalui
inhibisi sintesis prostaglandin dari prekorsor asam arokidonat. .
2) Analgesia opioid
Merupakan analgetik yang kuat yang bersedia dan digunakan
dalam penatalaksanaan nyeri dengan skala sedang sampai dengan
berat. Obat-obat ini merupakan patokan dalam pengobatan nyeri
pasca operasi dan nyeri terkait kanker. Morfin merupakan salah
satu jenis obat ini yang digunakan untuk mengobati nyeri berat.
3) Adjuvan / Koanalgetik
Merupakan obat yang memiliki efek analgetik atau efek
komplementer dalam penatalaksanaan nyeri yang semula
dikembangkan untuk kepentingan lain. Contoh obat ini adalah
Karbamazopin (Tegretol) atau Fenitoin (Dilantin).
b. Managemen Non-Farmakologi
Terapi non-farmakologis yaitu terapi yang digunakan yakni
dengan tanpa menggunakan obat-obatan, tetapi dengan memberikan
berbagai teknik yang setidaknya dapat sedikit mengurangi rasa nyeri
saat persalinan tiba. Beberapa hal yang dapat dilakukan ialah (Tarwoto
& Wartonah, 2004):
1) Distraksi
 10

Distraksi adalah memfokuskan perhatian pasien pada

sesuatu selain nyeri. Ada empat tipe distraksi, yaitu distraksi
visual, misalnya membaca atau menonton televisi, Distraksi
auditory, misalnya mendengarkan musik, Distraksi taktil, misalnya
menarik nafas dan massase, Distraksi kognitif, misalnya bermain
puzzle.
2) Hypnosis-diri
Hypnosis-diri dengan membantu merubah persepsi nyeri
melalui pengaruh sugesti positif. Hypnosis-diri menggunakan
sugesti dari dankesan tentang perasaan yang rileks dan damai.
Individu memasuki keadaan rileks dengan menggunakan bagian
ide pikiran dan kemudian kondisi-kondisi yang menghasilkan
respons tertentu bagi mereka

3) Stimulas Kutaneus
Terapi stimulasi kutaneus adalah stimulasi kulit yang
dilakukan untuk menghilangkan nyeri massase, mandi air hangat,
kompres panas atau dingin dan stimulasi saraf elektrik transkutan
(TENS) merupakan langkah-langkah sederhana dalam upaya
menurunkan persepsi nyeri.
4) Massase
Masasse adalah melakukan tekanan tangan pada jaringan
lunak, biasanya otot, atau ligamentum, tanpa menyebabkan
gerakan atau perubahan posisi sendi untuk meredakan nyeri,
menghasilkan relaksasi, dan / atau memperbaiki sirkulasi. Masase
adalah terapi nyeri yang paling primitive dan menggunakan refleks
lembut manusia untuk menahan, menggosok, atau meremas
bagian tubuh yang nyeri.
5) Terapi Hangat dan Dingin
Terapi hangat dan dingin bekerja dengan menstimulasi
reseptor tidak nyeri (non-nosiseptor). Terapi dingin dapat
 11

menurunkan prostaglandin yang memperkuat sensitifitas reseptor

nyeri. Agar efektif es harus diletakkan di area sekitar pembedahan.
Penggunaan panas dapat meningkatkan aliran darah yang dapat
mempercepat penyembuhan dan penurunan nyeri.
6) Relaksasi pernafasan
Relaksasi pernafasan yang merupakan suatu bentuk
asuhan keperawatan, yang dalam hal ini perawat mengajakan pada
klien bagaimana cara melakukan pernafasan, nafas lambat
(menahan inspirasi secara maksimal) dan bagaimana
menghembuskan nafas secara perlahan. Selain dapat menurunkan
intensitas nyeri, teknik relaksasi pernafasan juga dapat
meningkatkan ventilasi paru dan meningkatkan oksigenasi darah

B. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
pengkajian nyeri difokuskn pda PQRST
P (Pemicu) yaitu faktor yang mempengaruhi berat ringanny nyeri.
Q (Quality) yaitu kualitas dari nyeri, apakah rasa tajam,tumpul, atau
terayat
R(Region) yaitu daerahperjalanan nyeri
S (Severty) yaiu keprahan atau intensitas nyeri
T (time) lama/ waktu serangan atau fekuensi nyeri
2. Diagnosa
a. Nyeri akut b.d invasi jaringan
b. Ansietas b.d nyeri yang tidak hilang
3. Intervensi
No Dx Tujuan Kriteria Intervensi Rasional
hasil
1 Ansietas Setelah Klien 1. Ajarkan klien 1. Tehnik relaksasi
dilakukan mampu tekhnik dapat
tindakan mengatasi relaksasi menguranginyeri
keperawatan rasa cemas. 2. Alihkan rasa 2. Pengalihan
 12

selama 2x 24 nyeri perhatian dapat

jam ansietas 3. Berikan penkes mengurangi rasa
berkurang tentang nyeri
penatalaksanaan 3. Penkes
nyeri meningkatkan
pengetahuan
2 Nyeri Setelah Klien 1. Implementasika 1.Obat ini
kronik dilakukan mengawali n diindikasikan bagi
tindakan terapi penatalaksanaan klien yang
keperawatan pengontrolan obat fentanyl mengalami nyeri
selama 2 x 24 nyeri transdermal.
jam klien secara Jelaskan pada
aktif klien tentang
berpartisipasi efek samping
dalam rencana yang
penatalaksanaan diharapkan
nyeri 2. Minta klien 2.Kontrol diri
untuk memilih menunjukkan
terapi yang kemampuan
mampu seseorang untuk
mengatasi menentukan
nyerina keadaan dengan
misalnya tepat melalui
distraksi, tindakan.
tekhnik napas
dalam.
 13

DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. (2008). Teknik Prosedural Keperawatan : Konsep dan Aplikasi

Kebutuhan. Jakarta : Salemba Medika.

Hidayat, A.A. (2006). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta : Salemba

Medika.

Hidayat, A.A. (2008). Pengantar Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta : Salemba

Medika.

Mubarak, Iqbal, & Cahyatin. (2007). Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia :
Teori dan Aplikasi dan Praktik. Jakarta : EGC.

Perry & Potter. (2006). Fundamental Keperawatan. Edisi 4. Jakarta : EGC.

Tarwoto & Wartonah. (2004). Kebutuhan Dasar Manusia dan Prosedur

Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika.

Tarwoto & Wartonah. (2006). Kebutuhan Dasar Manusia dan Prosedur

Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika.