LAPORAN PENDAHULUAN

KEPERAWATAN DASAR PROFESI

DIAGNOSA KEPERAWATAN NYERI

1.1 Pengertian
Nyeri bersifat sangat subjektif karena intensitas dan responnya pada setiap
orang berbeda-beda. Berikut ini adalah pendapat beberapa ahli tentang
pengertian nyeri, diantaranya adalah:
a. Long (1996): Nyeri merupakan perasaan tidak nyaman yang sangat
subjektif dan hanya orang yang mengalami yang dapat menjelaskan dan
mengevaluasi perasaan tersebut.
b. Priharjo (1992): Secara umum, nyeri merupakan perasaan tidak nyaman,
baik ringan maupun berat.
c. Arthur C. Curton (1983): Nyeri merupakan suatu mekanisme produksi
bagi tubuh, timbul ketika jaringan sedang dirusak, dan menyebabkan
individu tersebut bereaksi untuk menghilangkan rangsangaan nyeri.
d. International Association For Study of Pain (IASP): Nyeri adalah sensori
subjektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang didaapat terkait
dengan kerusakan jaringan aktual maupun potensial, atau menggambarkan
kondisi terjadinya kerusakan.
e. Aziz Alimul (2006): Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak
subjectif karena perasaan nyeri setiap orang dalam hal skala atau
tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan rasa
nyeri yang dialaminya.
f. Tamsuri, (2007): Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang
mempengaruhi seseorang dan eksistensinya diketahui bila seseorang
pernah mengalaminya.
g. Judith M Wilkinson, (2002): Nyeri adalah pengalaman sensori serta
emosional yang tidak menyenangkan dan meningkatkan akibat adanya
kerusakan jaringan yang aktual dan potensial.
1.2 Etiologi
a. Faktor Predisposisi
- Trauma
- Peradangan
- Trauma psikologis
b. Faktor Presipitasi
- Lingkungan
- Suhu yang ekstrem
- Kegiatan
- Emosi

1.3 Klasifikasi
a. Jenis Nyeri
Berdasarkan jenisnya, nyeri dapat dibedakan menjadi :
1. Nyeri Perifer
Nyeri perifer dapat dibedakan menjadi tiga jenis, yaitu sebagai berikut.
1) Nyeri superfisial : Rasa nyeri muncul akibat rangangan pada kulit dan
mukosa.
2) Nyeri viseral : Rasa nyeri timbul akibat rangsangan pada reseptor nyeri
di rongga abdomen, kranium, dan thoraks.
3) Nyeri alih : Rasa nyeri dirasakan di daerah lain yang jauh dari jaringan
penyebab nyeri.
2. Nyeri sentral
Nyeri sentral adalah nyeri yang muncul akibat rangsangan pada medula
spinalis, batang otak, dan talamus.
3. Nyeri psikogenik
Nyeri psikogenik adalah nyeri yang penyebab fisiknya tidak diketahui.
Umumnya nyeri ini disebabkan oleh faktor psikologis.
Selain jenis-jenis yang telah disebutkan sebelumnya, terdapat juga
beberapa jenis nyeri yang lain. Contohnya:
1) Nyeri somatik : nyeri yang berasal dari tendon, tulang, saraf dan
pembuluh darah.
 2) Nyeri menjalar : nyeri yang terasa di bagian tubuh yang lain, umumnya
disebabkan oleh kerusakan atau cedera pada organ viseral.
3) Nyeri neurologis : bentuk nyeri tajam yang disebabkan oleh spasme di
sepanjang atau di beberapa jalur saraf.
4) Nyeri phantom : nyeri yang dirasakan pada bagian pada bagian tubuh
yang hilang, misalnya pada bagian kaki yang sebenarnya sudah
diamputasi.
b. Bentuk Nyeri
Bentuk nyeri secara umum dapat dibedakan menjadi nyeri akut dan nyeri
kronis.
1) Nyeri Akut
Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional tidak
menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau
potensial, atau yang digambarkan sebagai kerusakan. Awitan yang tiba-
tiba atau lambat dengan intensitas ringan hingga berat, dengan
berakhirnya dapat diantisipasi atau diprediksi, dan dengan durasi
singkat kurang dari 3 bulan (NANDA, 2018).
2) Nyeri Kronik
Nyeri kronik adalah pengalaman sensori dan emosional tidak
menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau
potensial, atau yang digambarkan sebagai kerusakan. Awitan yang tiba-
tiba atau lambat dengan intensitas ringan hingga berat, terjadi secara
konstan atau berulang yang berakhirnya tidak dapat diantisipasi atau
diprediksi, dan dengan durasi singkat lebih dari 3 bulan (NANDA,
2018).

1.4 Patofisiologi
Pada saat sel saraf rusak akibat adanya trauma jaringan, maka terbentuklah
zat-zat kimia seperti Bradikinin, Serotonin, dan enzim Proteotik. Kemudian zat-
zat tersebut merangsang dan merusak ujung saraf reseptor nyeri dan rangsangan
tersebut akan dihantarkan ke hipotalamus melalui saraf-saraf asenden.
Sedangkan korteks nyeri akan dipersepsikan sehingga individu mengalami nyeri.
 Selain dihantarkan ke hipotalamus nyeri dapat menurunkan stimulasi terhadap
reseptor mekanik sensitif pada termosensitif sehingga dapat juga menyebabkan
atau mengalami nyeri (Wahit Chayatin, N. Mubarak, 2007).
Cara nyeri merambat dan dipresepsikan oleh individu masih belum
sepenuhnya dimengerti. Namun, bisa tidaknya nyeri dirasakan dan derajat nyeri
tersebut menggangu dipengaruhi oleh sistem algesia tubuh dan transmisi sistem
saraf serta interpretasi stimulus. Proses perjalanan nyeri, yaitu transduksi,
transmisi, modulasi dan persepsi.
1) Tranduksi
Rangsangan (stimulus) yang membahayakan memicu pelepasan mediator
biokimia (misalnya histamin, bradikinin, prostaglandin, dan substansi P).
Mediator ini kemudian merangsang nosiseptor.
2) Transmisi
Proses penyaluran impuls listrik yang dihasilkan oleh proses transduksi
sepanjang jalur nyeri, dimana molekul-molekul dicelah sinaptik mentrasmisi
informasi dari satu neuron ke neuron berikutnya.
3) Modulasi atau sistem desenden
Neuron dibatang otak mengirimkan sinyal-sinyal kembali ke tanduk dorsal
medula spinalis yang terkonduksi dengan nosiseptor impuls supresif.
4) Persepsi
Individu mulai menyadari adanya nyeri dan tampaknya persepsi nyeri
tersebut terjadi di struktur korteks sehingga memungkinkan timbulnya
berbagai strategi perilaku kognitif untuk mengurangi komponen sensorik
dan afektif nyeri.
- Reticular Activating System (RAS): RAS merupakan bagian dari Formasio
Reticularis. Formasio Reticularis menghubungkan semua jenis informasi melalui
korteralnya. Disini berbagai masukan diterima dan kemudian disebarluaskan serta
dilakukan organisasi dari responnya.
- Sistem Limbik: Merupakan keseluruhan neuronal yang mengatur tingkah laku
emosional dan dorongan motivasional. Bagian utama dari sistem limbik adalah
hipotalamus.
1.5 Manifestasi klinis
a. Tanda dan Gejala
1. Gangguan tidur
2. Posisi menghindari nyeri
3. Gerakan menghindari nyeri
4. Raut wajah yang menunjukkan kesakitan (menangis, merintih)
5. Perubahan nafsu makan
6. Tekanan darah meningkat
7. Pernafasan meningkat
8. Nadi meningkat
9. Depresi
b. Faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri
- Arti nyeri
Nyeri bagi beberapa orang bisa dipersepsikan seperti hal yang bersifat
negatif, seperti membahayakan, merusak, dan lain-lain. Keadaan ini
biasanya dipengaruhi oleh lingkungan dan pengalaman.
- Persepsi nyeri
Persepsi nyeri merupakan penilaian yang sangat subjektif dari seseorang
yang merasakan nyeri. Dikarenakan hanya pasien yang mampu
menjelaskan tentang nyeri yang dirasakannya dan perawat tidak bisa
merasakan nyeri yang dialami oleh pasien.
- Toleransi nyeri
Toleransi nyeri ini mempunyai hubungan yang sangat erat dengan
intensitas nyeri yang dapat mempengaruhi kemampuan seseorang untuk
menahan nyeri. Karrena ambang batas nyeri setiap orang berbeda-beda.
- Reaksi terhadap nyeri
Reaksi terhadap nyeri merupakan bentuk respon seseorang terhadap nyeri,
seperti ketakutan, gelisah, cemas, menangis, dan menjerit. Reaksi nyeri
setiap seseorang biasanya dipengaruhi oleh nilai budaya, tingkat persepsi
nyeri, arti nyeri, pengalaman masa lalu, harapan sosial, kesehatan fisik
dan mental, rasa takut, cemas, usia, dan lain-lain.
1.6 Pengukuran Intensitas Nyeri

a. Skala nyeri menurut Hayward

1) Ringan = Skala nyeri 1-3 : Secara objektif pasien masih dapat
berkomunikasi dengan baik
2) Sedang = Skala nyeri 4-6 : Secara objektif pasien dapat menunjukkan
lokasi nyeri, masih merespon dan dapat mengikuti instruksi yang
diberikan
3) Berat = Skala nyeri 7-9 : Sangat nyeri, tetapi pasien masih bisa
dikendalikan dengan aktivitas yang biasa dilakukan
4) Sangat berat = Skala 10 : Sangat nyeri dan tidak bisa dikendalikan.

b. Skala nyeri menurut McGill

Skala nyeri menurut McGill dapat ditulis sebagai berikut.
0 = tidak nyeri
1 = nyeri ringan
2 = nyeri sedang
3 = nyeri berat atau parah
4 = nyeri sangat berat
5 = nyeri hebat

c. Skala wajah atau Wong-Baker FACES Rating Scale

Skala wajah dapat digambarkan sebagai berikut:
1.7 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan yang biasanya diberikan pada pasien dengan diagnosa
keperawatan nyeri, antara lain adalah:
a. Penatalaksanaan Keperawatan
- Monitor TTV pasien
- Kaji adanya tanda – tanda infeksi atau peradangan yang
menyebabkan nyeri
- Distraksi (mengalihkan perhatian terhadap nyeri, efektif untuk
mengatasi nyeri ringan sampai sedang)
- Kompres hangat
- Mengajarkan teknik relaksasi
b. Penatalaksanaan Medis
- Pemberian analgesic
Analgesic akan lebih efektif untuk mengatasi nyeri pasien yang
berada pada nyeri berat.
- Pemberian placebo
Placebo merupakan obat yang tidak mengandung komponen obat
analgesik seperti gula, garam, atau air. Tetapi ini berguna untuk
mengatasi nyeri, hal ini berkaitan dengan faktor persepsi
kepercayaan pasien.

1.8 Komplikasi
Komplikasi yang biasanya akan muncul pada pasien dengan diagnosa
keperawatan nyeri, antara lain adalah:
a. Masalah dengan gangguan mobilisasi
b. Resiko ketidakstabilan tekanan darah
c. Hipertermia
d. Hambatan rasa nyaman
e. Gangguan pola tidur
f. Ansietas
g. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
1.9 Proses Keperawatan
1.12.1. Pengkajian
a. Aspek Biologis: usia, pemeriksaan fisik head to toe
b. Aspek Psikologis: respon klien terhadap gangguan aktivitas yang
dialaminya.
c. Kemunduran Kardiovaskular: hanya sedikit petunjuk diagnostik
yang dapat diandalkan pada pembentukan trombosit.
d. Kemunduran Respirasi: biasanya rasa nyeri yang sangat tinggu akan
menyebaban respirasi rate meningkat, atau bisajadi akan menurun.
e. Pengkajian keperawatan pada masalah nyeri dengan memperhatikan
tanda-tanda verbal dan non verbal, secara umum mencakup lima hal,
yaitu pemicu nyeri, kualitas nyeri, lokasi nyeri, intensitas nyeri dan
waktu serangan. Cara mudah untuk mengingatnya adalah dengan
PQRST.
P = Provoking (pemicu), yaitu faktor yang menimbulkan nyeri
Q = Quality (kualitas nyeri), misalnya rasa tajam atau tumpul
R = Region (lokasi), perjalanan ke daerah nyeri
S = Skala (keparahan), intensitas nyeri
T = Time (waktu), jangka waktu serangan dan frekuensi nyeri.

1.12.2. Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik atau trauma.
b. Nyeri kronis berhubungan dengan kontrol nyeri yang tidak adekuat.

1.12.3. Perencanaan
NOC NIC
Tujuan: Menejemen Nyeri (1400)
1. Kaji tingkat nyeri,meliputi :
Setelah dilakukan tindakan asuhan lokasi, karakteristik, dan onset,
keperawatan selama 2 x 24 jam, durasi, frekuensi, kualitas,
diharapakan nyeri teratasi. intensitas / beratnya nyeri,
 faktor-faktor presipitasi.
Kriteria Hasil: 2. Berikan informasi tentang nyeri
Tingkat Nyeri (2102) 3. Ajarkan teknik relaksasi
4. Tingkatkan tidur/istirahat yang
Kode Indikator S.A. S.T.
cukup
Nyeri yang
210201 5 5. Turunkan dan hilangkan faktor
dilaporkan
yang dapat meningkatkan nyeri
Ekspresi Nyeri
210206 5 6. Kendalikan faktor lingkungan
wajah
yang dpat memperparah nyeri
Mengeluarkan pasien
210225 5
keringat 7. Gali dengan pasien dan keluarga
Frekwensi untuk mengetahui faktor yang
210210 5
nafas memperberat nyeri
210212 Tekanan darah 5 8. Mengajarkan prisip managemen
Kehilangan nyeri
210215 5
nafsu makan 9. Kolaborasi dengan dokter
tentang pemberian analgesik
Keterangan indikator (2102):
1 = Berat Monitor tanda-tanda vital (6680)
2 = Cukup berat 1. Monitor tekanan darah, Suhu
3 = Sedang dan Nadi.
4 = Ringan
5 = Tidak ada Pemberian analgesik (2210)
1. Cek adanya riwayat alergi obat
2. Cek perintah pengobatan
meliputi obat, dosis dan
frekwensi obat yang diberikan
3. Berikan analgesik sesuai waktu
paruhnya
 DAFTAR PUSTAKA

Arif, Ranchman. Khodijah. Naret. 2006. Kebutuhan dasar manusia. Jakarta: Salemba
Medika.
Keliat, Anna Budi, dkk. 2018. NANDA-I Diagnosis Keperawatan Definisi Klasifikasi
2018-2020. Jakarta : Buku Kedokteran EGC
Ely, Nurahman. Rama, S. 2000. Buku Prosedur Keperawatan. Jakarta : EGC
Muhammad, Wahid Iqbal dkk. 2007. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta:
EGC.
Padila. 2012. Buku Ajar : Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta : Nuhmedika
Wartonah. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia Dan Proses Keperawatan. Jakarta:
Salemba Medika.