LAPORAN PENDAHULUAN NYERI AKUT

PADA Tn.S USIA 57 TAHUN DI IGD

Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah
Proses Keperawatan dan Berpikir Kritis (PKDBK)

Dosen Pengampu
Ibu Sylvie Puspita Sari, S.Kep.,Ns., M.Kep

Disusun Oleh : Kelompok 5

1. A.Nurul Hidayat (2021030002)

2. Maulidhea (2021030003)
3. Selvi Meilana (2021030046)
4. Yana Talapesy (2021030047)
5. Isna Febriza (2021030049)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA JOMBANG

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
2021/2022
 LAPORAN PENDAHULUAN
NYERI AKUT

A. Konsep Teori
1. Definisi

Rasa nyaman berupa terbebas dari rasa yang tidak menyenangkan adalah
suatu kebutuhan individu. Nyeri merupakan perasaan yang tidak menyenangkan
yang terkadang dialami individu. Kebutuhan terbebas dari rasa nyeri itu merupakan
salah satu kebutuhan dasar yang merupakan tujuan diberikannya asuhan
keperawatan pada seorang pasien di rumah sakit. (Anggarini, 2018)
Menurut PPNI (2016) Nyeri Akut adalah pengalaman sensorik atau
emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan actual atau fungsional,
dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang
berlangsung kurang dari 3 bulan. (Sadiyah, 2019)
Nyeri akut dapat dideskripsikan sebagai nyeri yang terjadi setelah cedera
akut, penyakit atau intervensi bedah, dan memiliki awitan yang cepat, dengsn
intensitas yang bervariasi (ringan sampai berat) serta berlangsung singkat (kurang
dari enam bulan) dan menghilang dengan atau tanpa pengobatan setelah keadaan
pulih pada area yang rusak. Nyeri akut biasanya berlangsung singkat. Pasien yang
mengalami nyeri akut biasanya menunjukkan gejala perspirasi meningkat, denyut
jantung dan tekanan darah meningkat serta pallor.
2. Klasifikasi Nyeri Akut

Penting bagi seorang perawat untuk mengetahui tentang macam-macam tipe

nyeri. Dengan mengetahui macam-macam tipe nyeri diharapkan dapat menambah
pengetahuan dan membantu perawat ketika memberikan asuhan keperawatan pada
pasien dengan nyeri. Ada banyak jalan untuk memulai mendiskusikan tentang tipe-
tipe nyeri, antara lain melihat nyeri dari segi durasi nyeri, tingkat keparahan dan
intensitas, model transmisi, lokasi nyeri, dan kausatif dari penyebab nyeri itu
sendiri. Nyeri akut terbagi menjadi dua :
a. Nyeri Somatik,jika organ yang terkena adalah organ soma seperti kulit, otot,
sendi, tulang, atau ligament karena di sini mengandung kaya akan nosiseptor.
Terminologi nyeri muskuloskeletal diartikan sebagai nyeri somatik. Nosiseptor

1
 disini menjadi sensitif terhadap inflamasi, yang akan terjadi jika terluka atau
keseleo. Selain itu, nyeri juga bias terjadi akibat iskemik, seperti pada kram otot.
Hal inipun termasuk nyeri nosiseptif. Gejala nyeri somatik umumnya tajam dan
lokalisasinya jelas, sehingga dapat ditunjuk dengan telunjuk. Jika kita
menyentuh atau menggerakanbagian yang cedera, nyerinya akan bertambah
berat.
b. Nyeri viseral, jika yang terkena adalah organ-organ viseral atau organ dalam
yang meliputi rongga toraks (paru dan jantung), serta rongga abdomen (usus,
limpa, hati dan ginjal), rongga pelvis (ovaruim, kantung kemih dan
kandungan). Berbeda dengan organ somatik, yang nyeri kalau diinsisi,
digunting atau dibakar, organ somatik justru tidak. Organ viseral akan terasa
sakit kalau mengalami inflamasi, iskemik atau teregang. Selain itu nyeri viseral
umumnya terasa tumpul, lokalisasinya tidak jelas disertai dengan rasa mual -
muntah bahkan sering terjadi nyeri refer yang dirasakan pada kulit.
3. Anatomi Fisiologi Nyeri

Nyeri merupakan sensasi tidak menyenangkan sebagai respon dari luka baik
secara fisik maupun fisiologis. Munculnya nyeri berkaitan erat dengean reseptor dan
adanya rangsangan. Reseptor nyeri yang di maksud adalah niciceptor, merupakan
ujung-ujung saraf sangat bebas yang memiliki sedikit atau bahkan tidak memiliki
myelin yang tersebar pada kulit dan mukosa, khususnya pada visera, persendian,
dinding arteri, hati, dan kandung empedu.

Reseptor nyeri dapat memberikan respon akibat adanya stimulasi atau

rangsangan. Stimulasi tersebut dapat berubah zat kimiawi seperti histamine, bradikinin,
prostaglandin, dan macam-macam asam yang di lepas apabila terdapat kerusakan pada
jaringan akibat kekurangan oksigenasi. Stimulasi yang lain dapat berupa termal, listrik
atau mekanis.

2
4. Faktor Predisposisi dan Presipitasi
1) Faktor predisposisi
a. Trauma
b. Peradangan
c. Trauma psikologis
2) Faktor presipitasi
a. Lingkungan
b. Suhu ekstrim
c. Kegiatan
d. Emosi
5. Gangguan terkait nyeri
A. Etilogi

Menurut PPNI penyebab dari nyeri akut bisa didapatkan dari agen
pencedera fisiologis (mis. Inflamasi, iskemia, neoplasma), agen pencedera
kimiawi (mis. Terbakar, bahan kimia iritan) dan agen pencedera fisik (mis.
Abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat berat, prosedur operasi,
trauma, latihan fisik berlebihan.

B. Patofisiologi

Nyeri merupakan campuran reaksi fisik, emosi, perilaku. Cara yang paling
baik untuk memahami pengalaman nyeri, akan membantu untuk menjelaskan
tiga komponen fisiologis berikut yakni: resepsi, persepsi, dan reaksi.

➢ Resepsi : Proses perjalanan nyeri.

➢ Persepsi : Kesadaran seseorang terhadap nyeri. Adanya stimuli yang
mengenai tubuh ( mekanik, termal, kimia ) akan menyebabkan pelepasan
substansi kimia ( histamine, bradikinin, kalium ). Substansi tersebut
menyebabkan nosiseptor bereaksi, apabila nosiseptor mencapai ambang
nyeri maka akan timbul impuls saraf yang akan dibawa menghantarkan
sensasi berupa sentuhan, getaran, suhu hangat dan tekanan halus.
➢ Reaksi : Respon fisiologis dan perilaku setelah mempersepsikan nyeri.

3
 Stimulus penghasil nyeri mengirim impuls melalui serabut saraf perifer.
Serabut nyeri memasuki medulla spinalis dan menjalani salah satu dari
beberapa rute saraf dan akhirnya sampai kedalam masa berwarna abu -abu di
medulla spinalis.

Terdapat pesan nyeri dan berinteraksi dengan sel-sel saraf inhibitor,

mencegah stimulus nyeri mencapai otak atau trasmisi tanpa hambatan ke
korteks serebral. Maka otak menginterpretasi kualitas nyeri dan memproses
informasi tentang pengalaman dan pengetahuan yang lalu serta asosiasi
kebudayaan dalam upaya mengekspresikan nyeri.

C. Manifestasi klinik

Berdasarkan PPNI, tanda dan gejala mayor dan minor pada pasien dengan
diagnosa keperawatan nyeri akut ialah :

a. Gejala dan tanda mayor

1) Subjektif

a) Mengeluh nyeri

2) Objektif

a) Tampak meringis

b) Bersikap protektif (mis. waspada, posisi menghindari nyeri)

c) Gelisah

d) Frekuensi nadi meningkat

e) Sulit tidur

b. Gejala dan tanda minor

1) Subjektif

Tidak ada

2) Objektif

a) Tekanan darah meningkat

4
b) Pola napas berubah

c) Nafsu makan berubah

d) Proses berpikir terganggu

e) Menarik diri

f) Berfokus pada diri sendiri

g) Diaforesis

D. Komplikasi
1. Edema Pulmonal
2. Kejang
3. Masalah Mobilisasi
4. Hipertensi
5. Hipertermi
6. Gangguan pola istirahat dan tidur

E. Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan diagnostik sangat penting dilakukan agar dapat mengetahui

apakah ada perubahan bentuk atau fungsi dari bagian tubuh pasien yang dapat
menyebabkan timbulnya rasa nyeri seperti :

1. Melakukan pemeriksaan laboratorium dan radiologi

2. Menggunakan skala nyeri

Pengkajian nyeri secara komprehensif menggunakan mnemonik

PQRST. Mnemonik PQRST terdiri dari P paliatif atau penyebab nyeri Q
quality/kualitas nyeri R regio (daerah) lokasi atau penyebaran nyeri S
subjektif deskripsi oleh pasien mengenai tingkat nyerinya T temporal atau
periode/waktu yang berkaitan dengan nyeri. Penilaian skala nyeri pada
nyeri akut menggunakan skala assessment nyeri uni-dimensional. Skala
ukur uni-dimensional hanya untuk mengukur intensitas nyeri, cocok untuk

5
nyeri akut, dan skala ini juga biasa digunakan dalam evaluasi outcome
pemberian analgetik. Skala assessment nyeri uni-dimensional ini meliputi:

a. Visual Analog Scale (VAS) Skala analog visual (VAS) adalah cara
yang paling banyak digunakan untuk menilai nyeri. Skala linier ini
menggambarkan secara visual gradasi tingkat nyeri yang mungkin
dialami seorang pasien. Rentang nyeri diwakili sebagai garis
sepanjang 10 cm, dengan atau tanpa tanda pada tiap sentimeter. Tanda
pada kedua ujung garis ini dapat berupa angka atau pernyataan
deskriptif. Ujung yang satu mewakili tidak ada nyeri, sedangkan
ujung yang lain mewakili rasa nyeri terparah yang mungkin terjadi.
Skala dapat dibuat vertikal atau horizontal. VAS juga dapat diadaptasi
menjadi skala hilangnya/ reda rasa nyeri. Digunakan pada pasien
anak >8 tahun dan dewasa. Manfaat utama VAS adalah
penggunaannya sangat mudah dan sederhana. Namun, untuk periode
pascabedah, VAS tidak banyak bermanfaat karena VAS memerlukan
koordinasi visual dan motorik serta kemampuan konsentrasi.
b. Verbal Rating Scale (VRS) Skala ini menggunakan angka-angka 0
sampai 10 untuk menggambarkan tingkat nyeri. Dua ujung ekstrem
juga digunakan pada skala ini, sama seperti pada VAS atau skala reda
nyeri.. Skala verbal menggunakan kata-kata dan bukan garis atau
angka untuk menggambarkan tingkat nyeri. Skala yang digunakan
dapat berupa tidak ada nyeri, sedang, parah. Hilang/redanya nyeri
dapat dinyatakan sebagai sama sekali tidak hilang, sedikit berkurang,
cukup berkurang, baik/ nyeri hilang sama sekali. Karena skala ini
membatasi pilihan kata pasien, skala ini tidak dapat membedakan
berbagai tipe nyeri.
c. Numeric Rating Scale (NRS) Skala ini dianggap sederhana dan
mudah dimengerti, sensitif terhadap dosis, jenis kelamin, dan
perbedaan etnis. Lebih baik daripada VAS terutama untuk menilai
nyeri akut. Skala numerik verbal ini lebih bermanfaat pada periode
pascabedah, karena secara alami verbal/kata-kata tidak terlalu
mengandalkan koordinasi visual dan motorik Skala nyeri akut dengan

6
 NRS memiliki rentang penilaian nyeri dari skala 0-10. Dengan
keriteria penilaian skalan 0 tidak nyeri, 1-3 nyeri ringan, 4-6 nyeri
sedang dan 7-10 nyeri berat.

d. Wong Baker Pain Rating Scale

Skala ini digunakan pada pasien dewasa dan anak >3 tahun yang tidak
dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka .

F. Penatalaksanaan

Menurut PPNI penatalaksanaan (intervensi) keperawatan yang dapat

diberikan pada penderita dengan nyeri akut yaitu manajemen nyeri.
Manajemen nyeri adalah prosedur tindakan yang dilakukan untuk
menghilangkan atau mengontrol rasa nyeri. Berikut dijabarkan tindakan-
tindakan yang dapat dilakukan dalam manajemen nyeri antara lain :

1) Observasi

a) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas , intensitas

nyeri

b) Identifikasi skala nyeri

c) Identifikasi respons nyeri non verbal

d) Identifikasi faktor yang memperberat nyeri dan memperingan nyeri

e) Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri

f) Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri

g) Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup

h) Monitor keberhasilan terapi komplementer yan sudah diberikan

i) Monitor efek samping penggunaan analgetik

7
2) Terapeutik

a) Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (terapi

humor)

b) Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,

pencahayaan, kebisingan)

c) Fasilitas istirahat dan tidur

d) Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan

nyeri

3) Edukasi

a) Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu

b) Jelaskan strategi meredakan nyeri

c) Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri

d) Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat

e) Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

4) Kolaborasi

a) Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

Nyeri post operasi dapat diatasi dengan intervensi manajemen nyeri yaitu
dengan pemberian terapi farmakologis dan non farmakologis. Terapi
farmakologis menekankan pada pemberian obat yang mampu menghilangkan
sensasi nyeri. Terapi nonfarmakologis adalah terapi untuk menghilangkan
nyeri dengan menggunakan teknik manajemen nyeri seperti: pemijatan,
kompres hangat dan dingin, terapi musik, imajinasi terbimbing, hipnosis dan
teknik distraksi. Selain itu, terapi non farmakologi lainnya yaitu terapi humor.
Terapi humor adalah sebuah tindakan untuk merangsang seseorang untuk
tertawa. Terapi humor bisa dilakukan melalui beberapa aktivitas seperti
menonton film lucu, mendengarkan komedi kelompok, menonton kartun,
membaca lucu komik dan karikatur, serta membaca kumpulan cerita lucu.

8
6. Pathways

9
 FORMAT PENGKAJIAN

I. DATA UMUM

Nama : Tn. S

Umur : 57 th

Jenis kelamin : Laki - Laki

Alamat : Jombang

Pekerjaan : Swasta

Penghasilan : Rp. 1.000.000,-

Status : Menikah
Pendidikan Terakhir : SMA
Golongan Darah :O

Tanggal MRS : 6 Juni 2022

Tanggal Pengkajian : 6 Juni 2022

Diagnosa Medis : Hipertensi

II. DATA DASAR

Keluhan Utama :

Pasien mengeluhkan nyeri pada dada.

Alasan Masuk Rumah Sakit :

Karena pasien mengeluhkan nyeri pada dada disertai sesak napas sejak
2 hari yang lalu

MRS :

➢ Dari Rumah sendirian ☐

➢ Dari Rumah dengan keluarga 
➢ Jalan ☐
➢ Emergensi ☐
➢ Lain-lain (sebutkan) ..........................................................

7
Alat yang digunakan :

➢ Kursi roda☐
➢ Ambulan ☐
➢ Brankart 
➢ Lain-lain (sebutkan) .................................................................

Masuk Rumah Sakit terakhir tanggal : 12 Januari 2022

Alasan : Sesak disertai nyeri dada serta tekanan darah tinggi

Riwayat Penyakit Sekarang :

• Provocative/palliative

Apa penyebabnya :

Tn. S mengatakan tidak rutin mengkonsumsi obat diabetes dan

hipertensi.

Hal-hal yang memperbaiki keadaan :

Tn. S mengatakan hal yang memperbaiki keadaan adalah saat ini

istirahat, minuman obat antalgin dan mengoleskan minyak angin di
dadanya.

• Quantity/ quality

Bagaimana dirasakan :

Tn. S mengatakan sesak disertai nyeri dada.

Bagaimana dilihat :

Tn. S terlihat cemas dengan keadaannya dilihat dari raut wajah dan
konstrentasi menjawab pertanyaan dan terlihat lemas diatas tempat
tidur.

8
• Region

Dimana lokasinya :

Nyeri sesak dibagian dada

Apakah menyebar :

Nyeri menyebar disekitar area dada

Skala :

7-8

• Severity

Tn. S mengatakan keadaan yang sekarang sangat mengganggu

kebiasaan sehari-hari karena sulit untuk aktivitas akibat nyeri dada.

• Time

Nyeri timbul saat sebelum makan, frekuensi nyerinya ± 1 menit,

intensitas nyeri berat.

Riwayat Penyakit Sebelumnya :

Tn. S mengatakan sudah pernah mengalami sakit hipertensi dan diabetes.

Riwayat Pengobatan Sebelumnya :

Tn. S mengatakan tidak rutin mengkonsumsi obat hipertensi dan diabetes.

9
III. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi terhadap Kesehatan–Manajemen Kesehatan

➢ Mengkonsumsi :
• Tembakau (merokok) : Ya 

Tidak ☐

Kalau ya berapa batang sehari: 10 batang/hari

• Alkohol : Ya ☐

Tidak 

Kalau ya sebutkan jenis, jumlah dan lama mengkonsumsi alkohol :

.........................................................................................................
➢ Alergi :
• Obat □
• Makanan □

Kalau ya sebutkan jenis obat dan makanan serta reaksinya :

Tidak alergi obat atau makanan

2. Pola Aktivitas dan Latihan

⮚ Kemampuan Perawatan Diri

Skor 0 : mandiri, 1 : dibantu sebagian, 2 : perlu bantuan orang lain,

3 : perlu bantuan orang lain dan alat, 4 : tergantung pada orang lain/
tidak mampu.

Aktivitas 0 1 2 3 4

Mandi 

10
Berpakaian 

Eleminasi 

Mobilisasi di tempat tidur 

Pindah 

Ambulansi 

Naik tangga 

Makan dan minum 

Gosok gigi 

Keterangan :

Pola aktivitas skor 2 atau pasien perlu bantuan orang lain.

3. Pola Istirahat dan Tidur :

a. Waktu tidur : sebelum sakit 8 jam sehari, waktu sakit

sering bangun karena sering pusing disertai nyeri dada
b. Kualitas : sebelum sakit baik, waktu sakit kurang
c. Kuantitas : sebelum sakit cukup, waktu sakit kurang
d. Frekwensi : sebelum sakit cukup, waktu sakit kurang
e. Gangguan tidur : sebelum sakit tidak pernah terjadi
gangguan tidur, waktu sakit sering bangun karena sering
pusing disertai nyeri dada
f. Tanda-tanda gangguan tidur :
Lemas, sering menguap waktu diajak anamnesa

11
4. Pola Nutrisi–Metabolik

1. Diet khusus : DASH

2. Anjuran diet sebelumnya : Tidak ada
3. Nafsu makan :
a. Normal ☐
b. Meningkat ☐
c. Menurun 
d. Mual 
e. Muntah ☐
f. Stomatitis ☐

4. BB naik turun 6 bulan terakhir : Ya  Tidak ☐

Berapa kg : 2 kg

5. Kesulitan menelan : Tidak ada kesulitan menelan atau nyeri dada

5. Pola Eliminasi

Kebiasaan BAB : 1x sehari

tgl. BAB terakhir : 5 Juni 2022

Normal :  ; Konstipasi: ☐ ; Diare ☐; Inkontinent: ☐ ; lainnya ☐

Kebiasaan BAK : Normal 

Frekwensi : 7 x sehari

Disuri ☐; Nokturi ☐; Tidak bisa ditahan ☐ ; hematuri ☐; retensi

Inkontinen: tidak  ; ya ☐, total......... siang........malam........;

kadang-kadang ☐ ; kesulitan menahan ☐; tidak sampai di toilet ☐

Penggunaan bantuan : tidak ; kateter ☐

12
6. Pola Kognitif–Perseptual

⮚ Status mental : sadar  ; afasia ☐; orientasi ☐ ; bingung ☐;

tidak ada respon ☐

⮚ Bicara : normal ; gagap ☐ ; afasia ☐; blocking ☐

Bahasa yang digunakan : Jawa ☐; Madura ☐ ; Indonesia 

⮚ Kemampuan membaca : bisa  ; tidak ☐

➢ Kemampuan mengartikan : bisa ; tidak ☐

⮚ Kemampuan interaksi : sesuai ; tidak ☐ ; sebutkan : bisa

berinteraksi dengan keluarga.

⮚Pendengaran : normal ; terganggu (kanan/kiri) ☐; tuli

(kanan/kiri) ☐ ; alat bantu pendengaran ☐ ; tinitus (nging) ☐

⮚Penglihatan : normal ; kaca mata ☐; lensa kontak ☐; terganggu

(kanan/kiri) ☐ ; buta (kana/kiri) ☐; kabur (kanan/kiri) ☐; lainnya

☐ sebutkan ........................................................................................

⮚ Vertigo : ya ☐ ; tidak 

⮚ Manajemen nyeri : 7-8

7. Pola Konsep Diri

⮚ Harga diri : tidak terganggu  ; terganggu ☐, sebutkan .............

⮚Ideal diri : tidak terganggu ; terganggu ☐, sebutkan ...............

⮚Identitas diri : tidak terganggu ; terganggu ☐, sebutkan............

⮚Gambaran diri : tidak terganggu ; terganggu ☐, sebutkan..........

13
8. Pola Koping

⮚ Masalah utama selama masuk Rumah Sakit (keuangan, perawatan

diri, lainnya) : Pasien ditanggung BPJS

⮚ Kehilangan/perubahan yang terjadi sebelumnya : tidak ; ya☐

⮚ Takut terhadap kekerasan : tidak ; ya ☐

⮚ Pandangan terhadap masa depan : 8 (rata-rata dari 1 = pesimistis

s/d optimistis).

9. Pola Seksual–Reproduksi

➢ Menstruasi Terakhir (LMP) : -

➢ Masalah Menstruasi : tidak ☐; ya☐
➢ Papsmen terakhir : normal☐ ; tidak ☐, sebutkan .....................
➢ Perawatan payudara setiap bulan : ya ☐ ; tidak 
➢ Pola seks selama masuk rumah sakit : -

10. Pola Peran Berhubungan

⮚ Status perkawinan : Kawin

➢ Pekerjaan : Swasta

⮚ Kualitas bekerja : sebulan berhenti ☐; tidak bekerja ☐ lama : -

⮚ Sistem dukungan : pasangan ; tetangga /teman ☐; tidak ☐

lainnya ☐

⮚ Dukungan keluaga selama masuk RS : Istri pasien yang

menunggu selama pasien di RS

11. Pola Nilai dan Kepercayaan

⮚ Agama: Islam

⮚ Larangan agama : tidak ; ya ☐ (sebutkan)

14
 ⮚ Permintaan rohaniawan selama masuk RS : tidak ☐; ya ☐
(sebutkan) ..............................................................................................

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum

a. Kesadaran : somnolen

b. Tanda-tanda vital :

- Tekanan darah : 180/100 MmHg

- Nadi : 100 x/m
- Suhu : 37,5 C
- Pernafasan: 28 x/m

c. Tinggi badan :170 cm

2. Kepala dan Leher

a. Kepala :

- Bentuk : Oval
- Massa : -
- Distribusi rambut : hitam
- Warna kulit kepala : sawo matang
- Keluhan : pusing

b. Mata :

- Bentuk: normal
- Kongjungtiva : putih
- Pupil : Reaksi terhadap cahaya  ; Isokor ☐; Miosis ☐ ; Pin
Point ☐ ; Midriasis ☐
- Tanda-tanda radang : tidak ada
- Fungsi penglihatan : Baik  ; Kabur ☐
- Penggunaan alat bantu : Ya ☐; Tidak 

15
- Apabila ya menggunakan : Kacamata ☐ ; Lensa
kontak Minus (ka/ki) ☐; plus (ka/ki) ☐; Silinder
(ka/ki) ☐
- Pemeriksaan mata terakhir : -
- Riwayat operasi : tidak ada

c. Hidung :

- Bentuk : normal
- Warna : sawo matang
- Pembengkakan : tidak ada
- Nyeri tekan : tidak ada
- Perdarahan : tidak ada
- Sinus : tidak ada
- Riwayat Alergi : tidak ada
- Cara mengatasinya : -
- Penyakit yang pernah terjadi : -
- Frekuensi : -
- Cara mengatasi:-

d. Mulut dan Tenggorokan :

- Warna bibir : kehitaman

- Mukosa : kemerahan
- Ulkus : tidak ada
- Lesi : tidak ada
- Massa : tidak ada
- Warna lidah: kemerahan
- Perdarahan gusi : tidak ada
- Caries : tidak ada
- Kesulitan menelan : tidak ada
- Gigi geligi : tidak ada
- Sakit tenggorok : tidak ada
- Gangguan bicara : tidak ada
- Pemeriksaan gigi terakhir : -

16
e. Telinga :

- Bentuk : normal, simetris

- Warna : sawo matang
- Lesi : tidak ada
- Massa : tidak ada
- Nyeri : tidak ada
- Fungsi pendengaran : normal
- Alat bantu pendengaran: tidak memakai alat bantu pendengaran
- Masalah yang pernah terjadi: tidak ada
- Upaya untuk mengatasi : -

f. Leher :

- Kekakuan : tidak ada

- Nyeri/ Nyeri tekan : tidak ada
- Benjolan/ massa : tidak ada
- Keterbatasan gerak : tidak ada
- Venajugularis : normal
- Tiroid : normal
- Limfe : normal
- Trakea : normal
- Keluhan : tidak ada
- Upaya untuk mengatasi : -

g. Dada :

- Bentuk : simetris
- Pergerakan dada : ekspirasi dan inspirasi normal
- Nyeri/ nyeri tekan : tidak ada
- Benjolan/ massa : tidak ada
- Peradangan : tidak ada
- Taktil Fremitus : tidak ada kelainan
- Pola nafas : 28 x/menit

17
 - Jantung
▪ Inspeksi : bentuk simetris
▪ Palpasi : tidak ada nyeri tekan
▪ Perkusi : sonor
▪ Auskultasi : normal
- Paru
▪ Inspeksi : pergerakan dada simetris, lesi, jejas (-)
▪ Palpasi : pergerakan simetris, nyeri tekan ()
▪ Perkusi : sonor
▪ Auskultasi : normal

h. Payudara dan Ketiak :

- Benjolan/ Massa : tidak ada

- Nyeri/ Nyeri Tekan : tidak ada
- Bengkak: tidak ada
- Kesimetrisan : simetries

i. Abdomen :

- Inspeksi : bentuk perut simetris, tidak ada luka

- Palpasi : tidak teraba massa, nyeri tekan (), hepar tidak teraba
- Perkusi : timpani
- Auskultasi : bising usus normal 8x/menit

j. Genetalia :

- Inspeksi : normal
- Palpasi : phymosis teraba massa lunak, Uretra seperti tali dan
pancaran kencing kurang
- Perempuan
▪ Siklus menstruasi : -
▪ Kontrasepsi : -
▪ Kehamilan : -
▪ Keluhan : -
- Pria
▪ Keluhan : tidak ada

18
k. Ekstremitas :

- Kekuatan otot : gerakan normal yang melawan gravitasi

- Kontraktur : normal
- Pergerakan : normal
- Deformitas : normal
- Pembengkakan : tidak ada pembengkakan
- Edema : tidak ada
- Nyeri/ Nyeri tekan : tidak ada
- Pus/ luka : tidak ada
- Refleks-refleks : Sensasi
▪ Bisep : – Raba/ sentuhan : normal
▪ Trisep : – Panas : normal
▪ Brakioradialis : – Dingin : normal
▪ Patelar : – Tekanan/tusuk : normal
▪ Achiles : normal
▪ Plantar (babinski) : normal

l. Kulit dan Kuku :

- Kulit
• Warna : sawo matang
• Jaringan Parut : tidak ada
• Lesi : tidak ada
• Suhu : 37,5 C
• Tekstur : kering
• Turgor : normal
- Kuku :
• Warna : normal
• Bentuk : oval
• Lesi : tidak ada
• Pengisian kapiler : 2 detik

19
V. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

▪ Laboratorium : -

▪ Radiologi : -

VI. PENGOBATAN

VII. PERSEPSI KLIEN TERHADAP PENYAKITNYA

Pasien tidak rutin mengkonsumsi obat hipertensi dan diabetes karena

kurangnya pengetahuan pasien terhadap penyakit yang ia derita.

VIII. KESIMPULAN

Pasien mengalami gejala nyeri akut disebabkan karena pasien tidak rutin
mengkonsumsi obat hipertensi dan diabetes yang pasien derita.

IX. PERENCANAAN PULANG

▪ Tujuan pulang : () Ke rumah ( ) Tidak

ada tujuan ( ) Lain-lain, sebutkan..............................
▪ Transportasi pulang : ( ) Mobil ( ) Taksi ( ) Ambulans
( ) Belum dapat ditentukan sekarang ( ) Lain-lain ( ),
sebutkan............................................................................
▪ Dukungan keluarga : ( ) Ada ( ) Tidak ada
▪ Antisipasi bantuan biaya setelah pulang : () Ada ( ) Tidak ada
▪ Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang : ( ) Ya ( ) Tidak
▪ Pengobatan :.................................................................................................
▪ Rawat jalan ke : Poli penyakit
Waktu : senin 13 Juni 2022
Frekuensi : 3
▪ Hal- hal yang perlu diperhatikan dirumah : makan yang bergizi, jangan
makan sembarangan, kurangi konsumsi gula dan garam serta atur pola
napas.
▪ Keterangan lain : -

20
 ANALISA DATA

NO TANGGAL SIMPTOMA ETIOLOGI PROBLEM

1. 06-06-2022 Ds : 1. Tekanan darah Nyeri akut

berlebihan
Pasien mengeluh nyeri dada
mengakibatkan
disertai sesak napas sejak 2
pembuluh darah
hari yang lalu.
mengeras,
Do: somnolen (kesadaran mengurangi aliran
menurun) darah dan oksigen
ke jantung sehingga
TTV :
pasien sesak napas.
- TD : 180/100 mmHg
- N : 100 x/ m
- S : 37,5 c
- RR: 28 x/m

Suara
abdomen :timpani

21
N TANGG DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
O AL KEPERAWATAN KRITERIA HASIL

1 06-06- Nyeri akut Setelah diberikan 1. Observasi tanda-tanda 1. Untuk

2022 berhubungan dengan asuhan keperawatan vital tiap 8 jam mengetahui
agen pencedera 2 x 24 jam, 2. Kaji keluhan nyeri perkembangan
fisiologis ditandai diharapkan nyeri termasuk lokasi, umum pasien
dengan mengeluh berkurang, dengan lamanya, dan intensitas 2. Nyeri
nyeri, tampak kiteria hasil : (skala 1-10) merupakan
meringis, gelisah, 3. Beri posisi yang pengalaman
1. Pasien menyatakan
sulit tidur, tekanan nyaman untuk pasien subjektif dan
nyeri
darah meningkat, 4. Anjurkan penggunaan harus dijelaskan
berkurang/terkontr
dan pola napas prilaku managemen oleh pasien
ol
berubah. stress, contoh : teknik identifikasi
2. Pasien tampak
relaksasi, bimbingan karakteristik
rileks
imajinasi nyeri dan faktor
3. Tekanan darah
5. Kolaborasi dalam berhubungan
membaik
pemberian terapi obat merupakan
4. Pola napas normal
analgetik. suatu hal yang
amat penting
untuk memilih
intervensi yang
cocok
3. Untuk
merelaxasikan
pasien agar nyeri
dapat berkurang
4. Meningkatkan
rasa sehat, dapat
menurunkan
kebutuhan
analgesic dan

22
 meningkatkan
penyembuhan
5. Untuk
mengurangi rasa
nyeri pasien

23
 IMPLEMENTASI

NO TANGGAL/JAM DIAGNOSA TINDAKAN TANDA

KEPERAWATAN KEPERAWATAN TANGAN

1 06-06-2022 Nyeri akut berhubungan dengan 1. Mengkaji KU (Keadaan

agen pencedera fisiologis
ditandai dengan mengeluh
nyeri, tampak meringis, gelisah,
sulit tidur, tekanan darah
meningkat, dan pola napas
berubah.
Umum) dan TTV pasien
2. Menganjurkan penggunaan
prilaku managemen stress,
contoh : teknik relaksasi,
bimbingan imajinasi
3. Mengkaji skala nyeri
4. Kolaborasi dalam pemberian
obat analgesic Keterolac 30
mg
5. Memberi posisi yang nyaman
ada pasien (supinasi)
6. Merapikan tempat tidur
pasien.
7. Mengkaji KU (Keadaan
Umum) dan TTV pasien
8. Mengkaji skala nyeri
9. Kolaborasi dalam pemberian
obat analgesic Keterolac 30
mg
10. Memberi posisi yang
nyaman pada pasien
(supinasi)
11. Mengkaji KU (Keadaan
Umum) dan TTV pasien
12. Kolaborasi dalam
pemberian obat analgesic

23
 Keterolac 30 mg
13. Menganjurkan penggunaan
prilaku managemen stress,
contoh : teknik relaksasi,
bimbingan imajinasi

EVALUASI

NO TANGGAL/JAM DIAGNOSA CATATAN TANDA

KEPERAWATAN PERKEMBANGAN TANGAN

1. 06-06-2022 Nyeri akut berhubungan dengan S :

agen pencedera fisiologis Pasien mengatakan nyeri pada
ditandai dengan mengeluh
nyeri, tampak meringis, gelisah, ulu hati
sulit tidur, tekanan darah Pasien mengatakan nyerinya
meningkat, dan pola napas
berubah. sudah mulai berkurang
menjadi skala 5 dari 1-10 skala
nyeri yang diberikan
Pasien mengatakan belum
nyaman dengan posisi yang
diberikan
O:
KU pasien sudah membaik
TD: 120/80mmHg
N: 105x/menit
S: 36,5ºC
RR: 18x/menit
Pasien tampak meringis
Tidak ada reaksi alergi pada
pasien setelah diberikan obat
analgesic

24
A:
Tujuan 1, 2, 3, 4 belum
tercapai masalah nyeri akut
belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4

25