FORMAT PENGKAJIAN INDIVIDU

I. PENGKAJIAN
A. DATA BIOGRAFI
Nama :
Jenis kelamin :
Golongan darah :-
Tempat & tanggal lahir :
Pendidikan terakhir :
Agama :
Status perkawinan :
Tinggi badan/berat badan :
Penampilan :
Alamat :
No Rekam Medis :
Orang yang mudah dihubungi :
Alamat & telepon :

B. Status Kesehatan

1. Keluhan utama : .
Pengkajian pada nyeri
 Provokative/Paliative,
 Quality/Quantity
 Region,
 Severity scale,
 Tiime
2. Riwayat Masuk Rumah Sakit
3. Riwayat Kesehatan Terdahulu
- Penyakit yang dialami ( Kecelakaan, Operasi, Penyakit)
- Alergi Obat
- Kebiasaan (Merokok, Kopi, Alkohol)
- Obat – Obatan yang digunakan (Jenis, lama penggunaan, dosis)
4. Riwayat Keluargaa
- Deskripsi Riwayat Keluarga
- Genogram
Genogram :

Keterangan :
= meninggal
= laki-laki masih hidup
= perempuan masih hidup
= hubungan perkawinan
= pasien