KONSEP PENGKAJIAN

DALAM KEPERAWATAN

GEVI MELLIYA SARI, S.Kep., Ns., M.Kep

Proses keperawatan adalah suatu metode ilmiah
yang sistematis dan terorganisir dalam
memberikan asuhan keperawatan pada pasien
yang berfokus pada respon individu terhadap
gangguan kesehatan yang dialami (Manurung,
2011)
Proses Keperawatan
Pengkajian

Evaluasi Diagnosa

Impeleme
Intervensi
ntasi
 PENGKAJIAN???
WHY????

Tahap awal dari Proses Keperawatan

Proses Sistematis dalam pengumpulan data

Dasar dalam menentukan masalah klien

Dilakukan secara terus – menerus dalam memenuhi kebutuhan klien

 Definisi
Pemikiran dasar dari proses keperawatan yang
bertujuan untuk mendapatkan data klien.
 Tujuan Pengkajian Keperawatan
1. Mendapatkan data yang sesuai dengan
kondisi klien
2. Mengidentifikasi masalah kesehatan klien
secara holistik (Bio- Psiko- Sosial – Spiritual)
 KOMPONEN
1. Pengumpulan data
2. Verifikasi data
3. Pengorganisasian data
4. Interpretasi data
5. Dokumentasi data
 DATA
SUBYEKTIF • Data yang diperoleh
berupa PERNYATAAN
LISAN dari klien /
sumber data langsung
• Bisa berupa pernyataan
keluarga, teman terdekat • Berkaitan dengan
atau orng yg merawat. persepsi dan sensasi yg
dialami klien terhadap
• Biasanya hanya berupa masalah kesehatan yang
informasi tentang kondisi dialami
klien karena tidak
mampu memberikan
informasi lisan spt pd:
bayi, balita, klien dg
kesadaran menurun.
 • Data yg dpt dilihat,
diobservasi, diukur oleh
pengumpul data
(Perawat)
DATA
OBYEKTIF • Diperoleh dengan cara
mengamati, meraba/
merasakan, mendengar
atau mencium

• Membutuhkan keahlian
/ kemampuan tertentu
 SUMBER DATA
SUMBER DATA PRIMER:
KLIEN

SEKUNDER:
a. Orang terdekat
b. Catatan klien
c. Riwayat Penyakit
d. Konsultasi
e. Hasil Pemeriksaan Diagnostik
f. Catatan Medis dan Tim Kesehatan lain
g. Perawat lain
h. Kepustakaan
 TIPE FORMAT PENGKAJIAN
1. Format pernyataan terbuka
2. Format cheklist
3. Format kombinasi
4. Format khusus
 PENGUMPULAN DATA
• Pengumpulan informasi tentang klien

• Dilakukan secara sistematis dan terus menerus

• Untuk menentukan masalah-masalah, serta

kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien.

Referensi : Potter, P.A. & Perry,A.G. (2009). Fundamentals of Nursing. 7th Edition. Singapore:Elsevier Pte.Ltd.
Macam – Macam Pengumpulan data

INITIAL • Pengkajian awal

• Pengumpulan data saat pasien masuk RS
ASSESMENT dengan menggunakan format pengkajian.

• Pengkajian Berkala
ON GOING • Pengumpulan data secara terus menerus selama

ASSESMENT klien dirawat di RS  untuk memperluas data

dasar yg diperoleh saat pengkajian awal

RE • Pengkajian Ulang
• Pengkajian ulang untuk menambah/ melengkapi
ASSESMENT data
 Tujuan Pengumpulan Data
1. Memperoleh informasi tentang keadaan
kesehatan klien
2. Menilai keadaan kesehatan klien
3. Menentukan masalah keperawatan dan
kesehatan klien
4. Membuat keputusan yang tepat dalam
menentukan langkah-langkah berikutnya.
 Data
a. Kelengkapan data
b. Sistematis
c. Format yang digunakan
d. Validitas data
e. Aktualitas data
 Data Yang Diperlukan
1. Segala sesuatu tentang klien sebagai
makhluk bio-psiko-sosial & spiritual.
2. Kemampuan dalam mengatasi masalah
dalam kehidupan sehari-hari.
3. Masalah kesehatan dan keperawatan yang
mengganggu kemampuan klien
4. Keadaan sekarang yang berkaitan dengan
rencana asuhan keperawatan yang akan
dilakukan terhadap klien.
 Metode Pengumpulan Data
a. Wawancara/ anamnese (komunikasi yg efektif)

b. Observasi

c. Pemeriksaan Fisik (IPAP)  Head To Toe, ROS , Pola fungsi

kesehatan Gordon

d. Studi dokumentasi
 Wawancara / Anamnese
WAWANCARA/
ANAMNESE • Merupakan
serangkaian tanya
jawab/ komunikasi
dengan pasien maupun
• AUTO ANAMNESE: keluarganya untuk
Anamnese langsung menggali informasi
kepada klien tentang status
kesehatan klien.
• ALLO ANAMNESE:
Anamnese kepada
orang lain yang terkait
dengan kondisi klien
KOMPONEN PENGKAJIAN WAWANCARA

Format Pengkajian
 Observasi / Pengamatan

• Adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk

memperoleh data tentang masalah kesehatan dan
keperawatan klien.

• Cara: dengan menggunakan alat indera

- Penglihatan
- Penciuman
- Pendengaran
- Perabaan
 Pemeriksaan Fisik
– Adalah peemriksaan tubuh
pasien secara keseluruhan
atau hanya bagian tertentu
yang dianggap perlu oleh
tenaga kesehatan yang
bersangkutan.
– Cara:
* Inspeksi (MELIHAT)
* Palpasi (MERABA)
* Auskultasi
(MENDENGARKAN)
* Perkusi (MENGETUK)
 Inspeksi
• Metode pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara
melihat dari kepala s/d kaki
• Fokus pemeriksaan:
- Ukuran tubuh
- Warna
- Bentuk
- Posisi
- Simetris
- Luka
- Perubahan pada kulit
- Kelainan anatomi
- dst
 Studi Dokumentasi

Data diperoleh dengan cara melihat dan

MEMPELAJARI catatan medik klien, hasil
pemeriksaan (laboratorium, radiologi dll) dan
catatan perkembangan klien dll
 Masalah Dalam Pengumpulan Data

a. Tidak mampu melakukan anamnesis dengan tepat

b. Tidak mampu melakukan pemeriksaan fisik dengan
tepat
c. Ketidak mampuan mengorganisir data
d. Kehilangan data yg telah terkumpul
e. Data yg tidak lengkap
f. Data tidak akurat
g. Terdapat data yang saling tolak belakang
h. Duplikasi data
i. Salah interpretasi data
j. Kegagalan dalam mengambil data terbaru
 Model Dalam Pengkajian Keperawatan

1. MODEL GORDON ( 1982 )  POLA FUNGSIONAL KESEHATAN

2. MODEL ROY”S (1984)  ADAPTASI MODEL

3. MODEL OREM (1985)  SELF CARE (PERAWATAN DIRI)

 • Pola Penatalaksanaan kes/
Persepsi sehat
• Pola Nutrisi – Metabolik
• Pola Eliminasi
• Pola Aktifitas – Latihan
• Pola Tidur – Istirahat
MODEL
• Pola Kognitif – Perseptual
GORDON
• Pola Persepsi diri – Konsep
diri
• Pola Peran – Tanggung Jawab
• Pola Seksual – Reproduksi
• Pola Koping – Toleransi Stress
• Pola Nilai - Keyakinan
 • Kebutuhan Fisiologi (aktifitas,
nutrisi, eliminasi, cairan
elektrolit, oksigen, proteksi,
pengaturan suhu, pengaturan
sistem endokrin)
MODEL ROY
• Konsep diri

• Fungsi Peran

• Fungsi Interdependen
 • Pemenuhan Kebutuhan Oksigen
• Pemenuhan Kebutuhan Cairan
• Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
• Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
MODEL OREM
• Keseimabnagn aktifitas &
Istirahat
• Pencegahan
• Promosi
• Pengkajian yang sudah dilakukan dengan
berbagai cara HASILNYA kemudian
didokumentasikan pada FORMAT yang telah
ditentukan.

DATA YANG SUDAH DIKUMPULKAN KEMUDIAN

DI ANALISA
 Analisa Data
1. PENGERTIAN
- Analisa data kemampuan kognitif dalam
pengembangan daya berfikir & penalaran yg
dipengaruhi oleh latar belakang ilmu &
pengetahuan, pengalaman & pengertian
keperawatan.
- Kemampuan mengkaitkan data dg konsep, teori &
prinsip yg relevan untuk membuat kesimpulan
dalam tentukan masalah keperawatan.
• Mengolah data
• Mengidentifikasi KESENJANGAN data
• Merumuskan masalah (Masalah keperawatan
dan masalah kolaborasi)
 1. Dapat mengidentifikasi
FUNGSI data kesehatan &
ANALISA DATA keperawatan klien.
2. Sebagai proses
pengambilan keputusan
tentang masalah
keperawatan klien.
 a) Validasi data meneliti kembali
data yg terkumpul
CARA ANALISA
DATA b) Mengelompokkan data berdasarkan
kebutuhan bio-psiko-sosial- spiritual

c) Membandingkan deagan standar

d) Membuat kesimpulan ttg

ANALISA DATA kesenjangan (masalah Kep.) yang
ditemukan.
BELUM
DIPRIORITASKAN
 Form Analisa Data
Tgl/No Pengelompokan Penyebab Masalah
Data (DS,DO)/ ( Etiologi ) (Problem)
Sign-Symptom
1. DS: Pasien mengatakan Dg SDKI PAKAI ISTILAH
nyeri pada perut sebelah
kanan, nyeri muncul Atau: SDKI
ketika bergerak, nyeri
seperti ditusuk, nyeri PSMM.
muncul kurang lebih 5 P=Patofisiologi Nyeri akut
menit
2. DO: skala nyeri 7 S=Situasional
TD: 140/ 80 mmHg M=Medication
N: 90x/ mnt
RR: 22x/ mnt M=Maturasional
Dst S: 36 c
- Ekpresi wajah
menyeringai SEBAGAI DASAR SUSUN
DIAGNOSA
DS:…………..
DO:…………. KEPERAWATAN
 Latihan Soal
Seorang perempuan, 35 tahun datang ke RS Harapan Kita
dibawa oleh keluargadengan penurunan kesadaran pada jam
13.00 wib. Suaminya mengatakan bahwa Ny. L sudah tidak
sadarkan diri dirumah sejak jam 12.00 wib, ketika hendak
memanggil Ny. L untuk makan, suaminya baru menyadari
kalau Ny. L tidak bisa dibangunkan dan segera membawanya
ke rumah sakit. Saat pengkajian riwayat kesehatan Ny. L
memiliki riwayat penyakit Diabetes Mellitus sudah 2 tahun
yang lalu, suaminya mengatakan 2 hari ini Ny. L susah untuk
disuruh makan. Saat dilakukan pengkajian oleh perawat,
Tensi darah pasien 100/ 60 mmHg, Frekuensi nafas 16x/mnt,
Frekuensi nadi 70x/mnt, Suhu 36,5 C. Pemeriksaan Gula
darah pasien 60 mg/dl.
 Latihan soal
Seorang perempuan, usia 30 tahun datang ke RS Harapan Sehat dengan
keluhan nyeri perut bagian bawah sebelah kanan bawah, klien mengatakan
nyeri seperti ditusuk – tusuk, nyeri muncul ketika dibuat bergerak, nyeri hilang
timbul, kurang lebih 5 menit. Saat ditanya skala nyeri 1 – 10, pasien
mengatakan nyeri pasien skala 7. Klien mengatakan nyeri sudah 3 hari yang
lalu, sebelumnya klien masih bisa beraktifitas dan lama kelamaan makin sakit,
klien mengatakan hanya mengkompres dengan air hangat ketika nyeri muncul.
Riwayat penyakit keluarga klien mengatakan tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit seperti ini sebelumnya. Klien mengatakan tidak pernah dirawat di
rumah sakit selamat 1 tahun terakhir. Saat pengkajian tanda – tanda vital
Tekanan darah 120/80 mmHg, Nadi : 90x / menit, Respirasi Rate : 20x/menit,
Suhu : 38 C. Saat pemeriksaan fisik ditemukan konjungtiva anemis,
pemeriksaan pada area perut tidak ada luka, pada saat palpasi pasien
mengatakan nyeri pada garis merckburni, pada pemeriksaan auskultasi bising
usus normal, pemeriksaan perkusi pada perut timpani. Diagnosa medis yang
diberikan dokter adalah apendiksitis.
PERTANYAAN:

- Termasuk kedalam jenis wawancara apa pengumpulan data pada

kasus diatas?
- Data mana yang termasuk data subyektif
- Data mana yang termasuk data obyektif
- Lakukan analisa data