PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Pengertian
Tahap Awal PROSES KEPERAWATAN

PENGKAJIAN

Proses sistematis dlm kumpulkan

Data

Dasar dlm tentukan masalah

keperawatan klien

Dilakukan secara terus menerus

 Tujuan & Komponen

TUJUAN KOMPONEN

 Mendapatkan data yang  Pengumpulan data

sesuai kondisi klien 
SAAT INI & Riwayat KES.
 Analisa data/ Validitas data
SEBELUMNYA

 Penentuan masalah
 Mengidentifikasi masalah
kes klien yg HOLISTIK keperwatan (Masalah
(Fisik, Mental, Sosial, Keperawatan atau Masalah
Spiritual dll) Kolaborasi)
Beberapa Dasar Konseptual Yg Harus
Diperhatikan Dlm Pengkajian
1. Individu merupakan MULTIDIMENSIAL 
kebutuhan perkembangan, psikologis, sosial
budaya dan kebutuhan fisiologis.

2. Individu berfungsi sbg SATU KESATUAN yg utuh

 sejak konsepsi sampai kematian

3. PERUBAHAN dlm satu sistem/ dimensi akan

mempengaruhi sistem atau dimensi yang lain
4. Individu merupakan SISTEM TERBUKA  yg
secara terus menerus selalu berinteraksi dg
lingkungan internal (sub sistem) & eksternal
(suprasistem).

5. Tiap individu mengembangkan pola yang UNIK

dalam memenuhi kebutuhannya
6. Semua perilaku individu mempunyai
MAKSUD tertentu

7. Kesehatan merupakan keadaan DINAMIS

8. Kesehatan yang OPTIMAL merupakan

keadaan yang ditandai dengan tercapainya
potensi kesehatan yang maksimal.
 PENGUMPULAN DATA
• PENGUMPULAN
INFORMASI TENTANG
KLIEN

PENGUMPULAN • DILAKUKAN SECARA

DATA SISTEMATIS DAN TERUS
MENERUS

• UNTUK MENENTUKAN
MASALAH-MASALAH,
SERTA KEBUTUHAN
KEPERAWATAN DAN
KESEHATAN KLIEN.
 MACAM PENGUMPULAN DATA
INITIAL ASSESMENT=Pengkajian Awal.
Pengumpulan data saat pasien masuk RS dengan
menggunakan format pengkajian.

ONGOING ASSESMENT=Pengkajian Berkelanjutan.

Pengumpulan data secara terus menerus selama
klien dirawat di RS  untuk memperluas data dasar
yg diperoleh saat pengkajian awal
RE ASSESMENT=
Pengkajian ulang untuk menambah/ melengkapi
data
 TUJUAN PENGUMPULAN DATA
1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan
klien

2. Menilai keadaan kesehatan klien

3. Menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien

4. Membuat keputusan yang tepat dalam menentukan

langkah-langkah berikutnya.
 DALAM PENGUMPULAN DATA PERAWAT
HARUS TAHU:
 Tujuan pengumpulan data

 Data yang diperlukan

 Sumber-sumber data

 Cara/ metode pengumpulan data

 Cara mengorganisasi dan menggunakan data yang ada

 KRITERIA DALAM PENGUMPULAN DATA

a. KeLengkapan data
b. Sistematis
c. Format yang digunakan
d. Validitas data
e. Aktualitas data
 INFORMASI YANG DIPERLUKAN

1. Segala sesuatu tentang klien sebagai

makhluk bio-psiko-sosial & spiritual.
2. Kemampuan dalam mengatasi masalah
dalam kehidupan sehari-hari.
3. Masalah kesehatan dan keperawatan
yang mengganggu kemampuan klien
4. Keadaan sekarang yang berkaitan dengan
rencana asuhan keperawatan yang akan
dilakukan terhadap klien.
SUMBER DATA
PRIMER:
SUMBER DATA
KlIEN

SEKUNDER:

a. orang terdekat ? e. Hasil Pem.

diagnostik
b. catatan klien f. Catatan Medis
& Tim Kes. lain
c. Riwayat penyakit g. Perawat lain
d. Konsultasi h. Kepustakaan
 1. DATA OBYEKTIF

Data yang diperoleh

melalui suatu
pengukuran dan
pemeriksaan dengan
menggunakan standar
yang berlaku.
JENIS DATA

2. DATA SUBYEKTIF

Data yang diperoleh

dari keluhan-keluhan
yang disampaikan oleh
klien.
 DATA
SUBYEKTIF
• Data yang diperoleh
berupa PERNYATAAN
LISAN dari klien / sumber
data langsung
• Bs berupa pernyataan
keluarga, teman terdekat
• Berkaitan dengan persepsi
atau orng yg merawat.
dan sensasi yg dialami klien
terhadap masalah kesehatan
•Biasanya hanya berupa
yang dialami
informasi ttg kondisi klien
krn tdk mampu memberikan
informasi lisan spt pd: bayi,
balita, klien dg kesadaran
menurun.
 KLIEN MENGATAKAN/
MENGELUH:

• “ Saya tidak enak badan “

• “Kepala saya terasa berputar-
CONTOH DATA putar”
SUBYEKTIF • Mulut saya terasa pahit saat
makan”
• Badan saya seperti melayang
–layang”
• Perut saya perih”
• Dll
 • Data yg dpt dilihat,
diobservasi, diukur oleh
pengumpul data (Perawat)
DATA
OBYEKTIF • Diperoleh dengan cara
mengamati, meraba/
merasakan, mendengr atau
mencium

• Membutuhkan keahlian /
kemampuan tertentu
 • Tekanan darah 140/90 mm
Hg
• Berat Badan : 51 Kg
• Feces berwarna kehitaman
• Terdapat pembesaran limpa
CONTOH DATA
OBYEKTIF
• Urin output 200 ml/24 jam
• Nyeri tekan pada abdomen
Kuadran kanan bawah
• Conjungtiva anemis
• Hemoglobin 12 gr/ dl
• Dll
 METODE PENGUMPULAN DATA
a. Wawancara/ anamnese (komunikasi yg efektif) 
KOMUNIKASI TERAPEUTIK

b. Observasi

c. Pemeriksaan Fisik (IAPP)  Head To Toe, ROS, Pola

fungsi kes (Gordon,82)

d. Studi dokumentasi
 WAWANCARA / ANAMNESE
WAWANCARA/ • Adl Tanya jawab/
ANAMNESE komunikasi dengan pasien
maupun keluarganya untuk
menggali informasi
Proses Anamnese: tentang status kesehatan
• AUTO ANAMNESE: klien.
Anamnese langsung kpd
klien
KOMUNIKASI
• ALLO ANAMNESE: TERAPEUTIK
Anamnese tdk langsung
kpd orang lain terkait
dengan kondisi klien
 • PRA INTERAKSI
(PERSIAPAN)

• ORIENTASI
TAHAP (PERKENALAN &
KOMUNIKASI PENJELASAN TUJUAN DLL)
TERAPEUTIK
• KERJA (MELAKUKAN
TINDAKAN)

•TERMINASI (SEMENTARA
& AKHIR)
 HAMBATAN WAWANCARA
INTERNAL EKSTERNAL
 Beda pendapat  Kurang privacy
 Penampilan berbeda  Lingkungan gaduh
 Kondisi pasien: cemas,  Ruang tdk memadahi
nyeri untuk wawancara
 Klien tdk senang perawat,
 Interupsi
tdk mau mendengar
 Perawat tdk konsentrasi
 Perawat terburu-buru,
gelisah
 OBSERVASI / PENGAMATAN
 Adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk
memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan
klien.

 Cara: dengan menggunakan alat indera

- Penglihatan
- Penciuman
- Pendengaran
- Perabaan
 PEMERIKSAAN FISIK
 Adalah melakukan pemeriksaan fisik klien
untuk menentukan masalah kesehatan klien 
dari ujung rambut sampai kaki.

 Cara:
* Inspeksi (MELIHAT)
* Palpasi (MERABA)
* Auskultasi (MENDENGARKAN)
* Perkusi (MENGEUK)
 • Metode pemeriksaan fisik yg
dilakukan dg cara melihat dr kepala
s/d kaki

• Fokus pd setiap bagian tubuh:

-Ukuran tubuh
- warna
INSPEKSI - bentuk
- posisi
- simetris
- luka
- perubahan pd kulit
- kelainan anatomi
- dll
 • Metode pemeriksaan fisik
dengan cara mendengar yg
dibantu dengan stetoskop.

• Tujuan: untuk
AUSKULTASI mendengarkan bunyi
jantung, suara nafas, suara
usus, suara pembuluh
darah, denyut jantung
janin, tekanan darah dll
 • Metode pemeriksaan dengan cara
perabaan

• Tangan dan jari adl instrumen

yang sensitif untuk merasakan
adanya suatu perubahan yg terjadi
pd tubuh.
PALPASI
• Digunakan untuk kumpulkan
data:
-Temperatur
- Turgor
- Bentuk dan ukuran
- Massa
- Kelembaban
 • Metode pemeriksaan fisik
dengan cara mengetuk

•Tujuan: untuk menentukan batas-

batas organ atau bagian tubuh dengan
PERKUSI cara merasakan vibrasi yg ditimbulkan
akibat gerakan yg diberikan ke
jaringan.

• Bisa bedakan apa yg ada dibawah

jaringan: udara, cairan atau zat padat
 STUDY DOKUMENTASI
 Data diperoleh dengan cara melihat dan
MEMPELAJARI catatan medik klien,
hasil pemeriksaan (laboratorium,
radiologi dll), program pengobatan dan
catatan perkembangan klien dll
MASALAH DLM PENGUMPULAN DATA
a. Tidak mampu melakukan anamnesis dg tepat
b. Tidak mampu melakukan pemeriksaan fisik dg
tepat
c. Ketidak mampuan mengorganisir data
d. Kehilangan data yg telah terkumpul
e. Data yg tidak lengkap
d. Data tidak akurat
f. Terdapat data yang saling tolak belakang
g. Duplikasi data
h. Salah interpretasi data
i. Kegagalan dalam mengambil data terbaru
 PENGKAJIAN FOKUS
 Adl pemilihan data tertentu / spesifik yg
ditentukan oleh perawat, klien, keluarga atau
berdasar keadaan klien.

 Tujuan: MEMASTIKAN adanya masalah

keperawatan.

 Cara: -Wawancara
- Studi Dokumentasi
- Observasi
- Pemeriksaan Fisik
 Pengkajian yang sudah dilakukan dengan berbagai cara
HASILNYA kemudian didokumentasikan pada FORMAT
yang telah ditentukan.

DATA YG SDH DIKUMPULKAN KMD DI ANALISA

 Analisa Data
1. PENGERTIAN
 ADL kemampuan kognitif dlm pengembang
an daya berfikir & penalaran yg dipengaruhi
oleh latar belakang ilmu & penget, pengalamn &
pengertian keperawatan
 Kemampuan mengkaitkan data dg konsep, teori &
prinsip yg relevan u/ membuat kesimpulan dlm
tentukan masalah `keperawatan.
 Mengolah data
 Mengidentifikasi KESENJANGAN data
 Merumuskan masalah (Masalah keperawatan dan masalah
kolaborasi)
 • Dpt mengidentifikasi data
kes & kep klien.
FUNGSI
ANALISA DATA • Sbg proses pengambilan
keputusan tentang
masalah keperawatan klien.
 -Anatomi & fisiologi
- Patofisiologi penyakit
- Mikrobiologi &
parasitologi
- Farmakologi
DASAR ANALISA - Ilmu perilaku
DATA - Konsep manusia , sehat
sakit, strees
adaptasi, etika kep.
- Tindakan & prosedur
keperawatan
 a. Validasi data meneliti
kembali data yg terkumpul

b. Mengelompokkan data
CARA ANALISA berdasarkan kebutuhan
DATA biopsikososial-spiritual

c. Membandingkan dg standar

d. Membuat kesimpulan ttg

kesenjangan (mslh Kep.) yg
ANALISA DATA
ditemukan.
BELUM
DPRIORITASKAN
 FORM ANALISA DATA
Tgl/N Pengelompokan Masalah Penyebab
o Data (DS,DO)/ S-S (Problem) / P ( Etiologi ) / E
1. DS: ………….. PAKAI ISTILAH Dg NANDA
DO:………….. NANDA atau SDKI atau SDKI

2. DS:………….. PSMM.
DO:…………. P=Patofisiologi
S=Situasional
M=Medication
Dst M=Maturasional