ASPEK LEGAL DAN STANDARD

DOKUMENTASI KEPERAWATAN
 Pendahuluan

 Legal dalam bidang keperawatan adalah

kerangka aturan atau norma yang secara etik
dan hukum dalam bentuk fisik atau moral yang
berlaku secara wajar dalam memberikan
perlindungan pada perawat dan klien.
 …

 Aspek legal etis merupakan cara pandang tentang

proses/praktek keperawatan dari segi aturan
norma hukum yang berlaku.
 Dokumentasi keperawatan merupakan catatan
autentik yang dapat dijadikan bukti dalam
persoalan hukum dalam bidang keperawatan.
 …

Maka perlu adanya manajemen risiko

adalah proses jaminan kualitas yang
diberikan oleh pemberi pelayanan
kesehatan dalam upaya mengidentifikasi,
mengawasi, meminimalkan dan mencegah
kemungkinan kehilangan sesuatu yang
berharga dan mempunyai nilai
Dokumentasi keperawatan meliputi catatan-catatan
yang lengkap berisi kronologis suatu peristiwa,
kegiatan yang telah, sedang dan yang akan dilakukan,
kondisi klien dan orang-orang yang terlibat dalam
pelayanan kesehatan termasuk kegiatan keperawatan

Dokumentasi keperawatan dinilai mempunyai

kekuatan untuk menjadi alat manajemen risiko yang
efisien
 Dasar hukum praktik keperawatan mengacu pada
hukum nasional yang berlaku disuatu negara.
 Hukum adalah aturan tingkah laku yang ditetapkan
dan diberlakukan oleh pemerintahan dalam suatu
negara untuk mengatur perilaku rakyatnya.
 Hukum bertujuan melindungi hak publik, hukum juga
dapat dipandang sebagai standar prilaku yang
melindungi hak publik dan memungkinkan orang
banyak hidup secara damai.
ASPEK LEGAL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

o Dalam Undang-Undang RI No.23 Tahun 1992,

Tentang Kesehatan, tercantum bahwa
penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan
dilakukan dengan pengobatan dan atau perawatan
o Berdasarkan hal tersebut maka dapat ditarik
kesimpulan bahwa Pelayanan Keperawatan
memegang peranan penting dalam Penyembuhan
penyakit dan Pemulihan kesehatan

7
o Dalam pelaksanaan tugasnya, perawat
memerlukan data kesehatan klien sebagai dasar
dari penentuan intervensi keperawatan, oleh
karenanya sangat diperlukan suatu
Pendokumentasian Keperawatan
o Harus diyakini bahwa keberhasilan tujuan
keperawatan akan sangat bergantung pada
keberhasilan mekanisme pendokumentasian.
 Peraturan Pemerintah Republik Indonesia, No 32
tahun 1996, Tentang tenaga kesehatan Bab I,
pasal 11 bahwa: Tenaga Kesehatan adalah setiap
orang yang mengabdikan diri dalam bidang
kesehatan serta memiliki pengetahuan dan atau
keterampilan melalui pendidikan dibidang
kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan
kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan.

9
Menurut Permenkes No. 269/Menkes/Per III/2008:
Bahwa rekam medik adalah berkas yang berisi catatan
dan dokumen tentang: identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien.
Jelas sekali dinyatakan bahwa rekam medik berisikan
berkas catatan baik catatan medik maupun paramedik
dan atau catatan petugas kesehatan lain yang
berkolaborasi melakukan upaya pelayanan kesehatan
dimaksud. 
UU Kep Indonesia No.38 Tahun 2014 BAB
VI HAK DAN KEWAJIBAN
Pasal 37

Bagian Kesatu Hak dan Kewajiban Perawat

Perawat dalam melaksanakan Praktik
Keperawatan berkewajiban
d. Mendokumentasikan Asuhan Keperawalan
sesuai dengan standar
o Berdasar peraturan dan perundang2an tsb
diketahui bahwa perawat dalam melakukan tugas
dan kewenangannya, harus mampu membuat
keputusan berkaitan asuhan keperawatan yang
akan dilakukan.
o Proses tsb dilakukan berdasarkan ilmu
keperawatan, kemampuan mengelola masalah &
kewenangan yang melekat pada profesi
keperawatan.

12
 Proses pengelolaan masalah keperawatan tersebut
digambarkan dalam suatu lingkaran tidak terputus
ytd: Mengumpulkan data (data collecting) 
Memproses data (process) Luaran (output) 
Umpan balik (feedback).
 Untuk menunjang terlaksananya seluruh kegiatan
diatas diperlukan upaya pencatatan dan
pendokumentasian yang baik.

13
 Hal-hal yang dapat menyebabkan munculnya
masalah hukum dalam praktek kep.

1. Kelalai dalam tugas, yang dapat terjadi akibat

keterbatasan dalam tingkat keilmuan (lack of
knowledge) dan atau ketidakterampilan (lack of skill).
2. Tidak mematuhi SOP (standar operasional prosedur)
yg telah ditetapkan dalam melakukan tindakan kep.
3. Hubungan langsung yang menyebabkan keadaan
luka atau fatal, akibat kedua hal diatas shg klien
terancam jiwanya.
4. Menimbulkan kerugian baik fisik/materil maupun
psikologis/non materil.
14
 Lingkungan Resiko Tinggi

Pada hakikatnya, semua tempat di pelayanan

kesehatan berada pada lingkup potensial resiko
tinggi. Salah satu contoh tempat di rumah sakit
adalah kamar bedah, ICU, dan unit perawatan khusus.

Situasi yang berisiko dan berpotensi menimbulkan

terjadinya tuntutan :
 Kesalahan dalam pemberian obat
 Menunda pemberian asuhan
 Pengkajian yang tidak lengkap
 Kesalahan memperkirakan dalam melakukan
identifikasi klien
 Meremehkan hak privacy klien
 Kelemahan atau kelalaian memonitor atau supervisi
klien
 Ketidakmampuan dalam memberikan informasi
 Pemberian informasi yang tidak konsisten dari
beberapa sumber yang berbeda
 Menolak kehendak klien yang berkenaan dengan
pengabaian pelayanan
 Standar Hukum Dokumen Keperawatan
1. Dokumentasi keperawatan harus Memenuhi & Memahami
Dasar Hukum
2. Catatan keperawatan memberikan informasi kondisi pasien
secara tepat meliputi proses keperawatan yang diberikan,
evaluasi berkala dan mencerminkan kewaspadaan terhadap
perburukan keadaan klien.
3.Memiliki catatan singkat komunikasi perawat dengan dokter
dan intervensi perawatan yang telah dilakukan
4.Memperhatikan fakta-fakta secara tepat dan akurat mengenai
penerapan proses keperawatan.
5.Selalu memperhatikan situasi perawatan pasien dan mencatat
secara rinci masalah kesehatan pasien terutama pada pasien
yang memiliki masalah yang kompleks atau penyakit yang
serius. 17
 Kelengkapan Dalam Dokumen Keperawatan

1. Segeralah mencatat sesaat setelah selesai melaksanakan suatu

tindakan keperawatan.
2. Mulai mencatat dokumentasi dengan waktu (tanggal, bulan,
tahun ) serta diakhiri dengan tanda tangan dan nama jelas.
3. Catatlah kondisi aktual pasien.
4. Catatan harus jelas, ditulis dengan tinta dalam bahasa yang lugas
dan dapat dibaca dengan mudah.
5. Recheck & koreksi kesalahan dlm dokumentasi sesegera
mungkin.
6. Buat salinan untuk diri sendiri karena perawat harus bertanggung
jawab dan bertanggung gugat atas informasi yang ditulisnya.
18
7. Jangan menghapus atau menutup tulisan yang salah dengan
cairan tipe ex, buatlah satu garis mendatar pada bagian tengah
tulisan yang salah, tulis kata “salah” lalu diparaf kemudian tulis
catatan yang benar disebelahnya atau diatasnya sebagai
pengganti tulisan yang salah.
8. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien ataupun
tenaga kesehatan lain. Tulislah hanya uraian obyektif perilaku
klien dan tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan.
9. Hindari penulisan yang bersifat umum, diplomatis, dan tidak
terarah, akan tetapi tulislah dengan lengkap, singkat, padat dan
obyektif.
10. Bila terdapat pesanan ataupun instruksi yang meragukan berilah
catatan/tulisan: perlu klarifikasi
11. Jangan biarkan pada catatan akhir perawat kosong, tutuplah
kalimat dengan suatu tanda baca atau titik yang jelas yang
menandakan bahwa kalimat tersebut telah berakhir.
19
 Beberapa Kesalahan Yang
Dapat Memunculkan Masalah Hukum

1. Kesalahan dalam administrasi pengobatan /salah memberi

obat,
2. Kelemahan dalam supervisi diagnosis,
3. Sebagai asisten dalam tindakan bedah, perawat lalai dalam
mengevaluasi peralatan operasi maupun bahan habis pakai
yang digunakan (kasa steril),
4. Akibat kelalaian menyebabkan klien terancam perlukaan,
5. Penghentian obat oleh perawat,
6. Tidak memperhatikan teknik aseptik dan antiseptik,
7. Tidak mengikuti standar operasional prosedur yang
seharusnya. 20
Penanganan dan Penyimpanan Laporan

Pasal 10 Permenakes No. 749a

menyatakan secara tegas bahwa laporan
pelayanan kesehatan harus disimpan
sekurang-kurangnya selama 5 tahun
terhitung sejak saat pasien terakhir
berobat. Resume rekam medis paling
sedikit 25 tahun.